2022-09-24 醫聲.領袖開講
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2022-09-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／疫情與教學、病人與安全
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難，而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等，而更學會如何與病人溝通，以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人，慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整，學會適當地表達同理心，一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下，醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難，非常感謝老師與病人願意給自己機會學習，也提醒自己，好好記住由病人身上所學到的知識技巧，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人。延伸閱讀：醫病平台／病人為何抗拒醫學生？延伸閱讀：醫病平台／病人與家屬的苦痛引起的人文省思剪不斷、理還亂，輾轉反側、細思極恐，是我上完這堂醫學人文課後最深的感受。我躺在宿舍床上，看著天花板，宿舍的靜、落針可聞，雜亂的思緒與強烈的衝突撕扯著夜的寧，儘管已然是凌晨時分，我毅然決然下床泡了杯咖啡，記錄下此刻的心情。咖啡的香似乎能讓我稍稍冷靜，回想起這件事情的始末，病人車禍受傷後，因為家人在和信工作的關係，輾轉前來醫院求診，在診間評估需要進行清創手術，後來因為PCR檢測出陽性而引發出後續一系列的醫學人文議題……COVID-19疫情衝擊著各行各業，人人自危，擔心的不一定是自己成為確診者，有許多人，更多的，是擔心自己是否會成為無形的傳播者，傷害到親人、朋友，甚至不認識的陌生人。對於醫療工作人員也不例外，我們可以義無反顧的衝上火線救火，卻不得不思量，是否間接的讓身邊的親朋好友暴露在風險之中。今天病人來到一家「癌症治療中心」處理「車禍」的傷口，對於病人及醫院來說，都並非最適切的選擇，但因為家人在醫院工作的關係，相信醫院的醫療品質，又能就近照顧，對病人而言，反而成為了最好的選擇。問題就出在，病人不幸染疫，如果要開刀，因為是全麻刀，必須要住院，對於刀房、隔離病房及醫療照顧者都會是不小的負擔，如果不開刀，是否就能直接放病人回家，即使明知病人可能因為壞死性組織殘留在傷口，有壞死性筋膜炎的風險？對於醫學人文，我原本是有點嗤之以鼻的，事理的爭辯、正反的論述，對於醫學生而言，再熟悉不過了，我們可以站在正方的立場論的頭頭是道，更可以站在反方的立場義正辭嚴，玩轉醫學人文的議題後，丟出「no answer」的答案，畢竟正方無法完全駁斥反方，而反方也無法完全推翻正方。然而，細思極恐，一直以來對於醫學人文問題，我都回以「no answer」，一個看似中庸圓融的回答，我卻忘了「No answer is also an answer.」，事情已然發生，即使我們爭辯不出個所以然，時間在流逝、傷口在變化，所謂的no answer不過是包裝後的未爆彈，給出no answer的答案，不過是逃避、不負責的表現。回到原本的問題，和信是否應該要收治該名病人呢？想必我們不能再給出「no answer」的答案了。以經濟學的賽局理論來看，最佳的納許均衡點或許會落在「請病人去別家醫院求診」，癌症治療中心的醫護人員沒有額外的負擔與風險，病人也能在其他專責醫院得到不錯的治療。然而，老師卻選擇了「go the extra mile」，在聯絡了刀房及隔離病房，確認資源充備的情況下，讓病人收治入院，透過密切觀察、反覆換藥的方式清創，如果病人的情況惡化，也隨時備有刀房幫病人做更進一步的處理。收治病人住院，對老師來說，需要承擔的是這個病人的安全，還要顧慮醫護人員的負荷程度及染疫風險，即使損己利人，依舊毅然決然、捨我其誰，心中所信奉的，不過是「以病人安全為第一」的處事原則。「如果病人沒有小心照顧，他的傷口可能會變壞。」老師語帶擔心的說道。不過老師也說道，如果我們醫院沒有能力負擔這個病人，就要趕快轉院，否則就是害了這個病人！「無德不貴，無能不官」，想來也就是這個道理。綜觀整個過程，我認為能夠讓納許均衡解更進一步「go the extra mile」的關鍵，在於「溝通與信任」，透過溝通的方式，建立醫護人員間的信任關係，彼此都能夠有共同的目標，為了病人而努力，即使勞力上會有額外的負擔，但心靈上的滿足與收穫卻是不可估量的。在整個事件當中，也有一點值得討論，是否醫學生能夠進入隔離病房照顧病人？另一位老師分享了之前SARS與台灣醫學教育訓練的經驗。SARS期間，一位醫學生的父親跑到醫學院院長的前面痛訴醫院將醫學生暴露在風險之下，和現今的情況似乎不謀而合。醫學教育的理念為何？到底應不應該讓醫學生暴露在染疫的風險下學習？到底應不應該讓醫學生練習摸腹股溝淋巴結？到底應不應該讓醫學生練習乳房觸診？又或者，到底應不應該讓醫學生練習肛門指診？以上種種，之所以兩難，不外乎，我們是「醫學生」，而非「醫生」，而這些行為，也確實會增加醫療的負擔或病人的尷尬不適。就我的觀點而言，我認為，醫學教育的最終目的在於「幫助病人」，沒有摸過腫大淋巴結、觸診乳房或是肛門指診的經驗，對於醫學生而言，實則無傷大雅，我們依舊能考過國考、依舊能在模型上練習N百遍、依舊能順利的通過醫學臨床技能測驗(OSCE)，然後，成為一名「合格」的住院醫師。然而，我們卻從不知道模型跟真人的差距有多大，更可能的是，我們在未來行醫的過程中得過且過，未能及早轉介病人求醫。台北榮總陳威明院長曾說過：「病人是最好的老師！」我深以為然，沒有病人願意讓我學習，我就永遠不可能會進步，每每有病人願意耐心的讓我問診，有病人願意將身體交給我做身體診察，我都會覺得很感動，非常非常感謝他們願意讓我這個菜鳥學習！我也告訴自己，一定要好好記住每一個病灶的模樣，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人！ 反覆思量此事，我欲將「go the extra mile」的心念擴大討論，或許多做一些、設想更遠的堅持，不僅止於個人的行為選擇，更可延伸至醫療體系如何看待對未來的投資、如何解讀醫學教育。 可以理解在這樣緊繃繁雜的時局，減少風險再增、避免醫療資源的消耗，固有其必要性。但身為醫學生的我不禁省思，我所受的醫學教育，是否必須建立於一定程度的風險與成本之上？又我如何面對醫學其實必經失誤、浪費、造成他人困擾、受監督指導的歷程，才能具有資格真正獨當一面、不愧對患者？醫療現場是否也願意為醫學教育「go the extra mile」？即使可能讓團隊業務暫不便、即使有必然承擔的風險成本，也願意對未來進行必須的投資，鞏固醫學的可靠與專業。很感激老師們願意藉此機會，爭取讓我們「在監督下」，實際學習疫情現場的醫療應如何保護自己、照護病人，當我們步入未來、立於我的病人面前，我才能是個不貳過的醫者，以不顫抖的雙手提供無愧於心的服務。 醫學人文的基石是溝通，除了醫病溝通，業務上的相互磨合、求取平衡，更是在尊重彼此專業的前提下坦誠溝通才可達成。在此事件中我有幸參與了醫師與刀房、隔離病房專責醫師及隔離病房護理師的溝通，溝通的過程以工作的角色出發，坦誠所屬專業立場下的見解，未由自我或情緒主導，不將溝通淪為征服，建立起彼此信任的橋樑，在艱險的環境下，也能肩並肩的為病人奮不顧身，彼此都是彼此最堅強的後盾，屬實令人感動！
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2022-09-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／病人為何抗拒醫學生？
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難，而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等，而更學會如何與病人溝通，以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人，慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整，學會適當地表達同理心，一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下，醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難，非常感謝老師與病人願意給自己機會學習，也提醒自己，好好記住由病人身上所學到的知識技巧，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人。「什麼！你們會跟著去手術室噢？可以不要嗎？我覺得很不安全欸！」病人一反上一秒的和顏悅色，神情開始緊繃起來。「我們只是在旁見習，並不會做什麼處置啦，主要都是站在旁邊看老師開刀而已。」我試圖緩頰。然而，病人無法接受這樣的解釋，臉色越來越鐵青。「開刀還旁邊一堆人，感覺就很不舒服啊！」病人越來越生氣地說。「這裡是教學醫院，所以都會有學生在旁見習，之前有人跟您提過嗎？」我試著用另一種方式詢問。「都沒有人跟我說會有學生的這件事情啊！」病人氣憤地說道，「要開刀都已經很緊張、很不舒服了，然後今天又叫兩個學生來這裡給我問東問西，做有的沒的檢查！」「很抱歉造成您困擾……」「現在才跟我說開刀是這樣開的，你們醫院怎麼這樣？」病人十分激動地說。「我懂您的疑慮。不過其實從學生立場來看，會覺得開刀時，老師願意讓學生在旁見習的話，表示整台手術應該是十分安全、有把握的……」我保持冷靜的語氣，希望病人能夠理解。「請叫主治醫師來說明，不要跟我說這些有的沒的，讓我清靜一下！」病人呈現快抓狂的狀態，並發出怒吼，「馬上去找你們老師(主治醫師)過來！」進入外科見習的第二天，我和同學兩人一起去探望明天要手術的病人，並進行簡單問診與身體診察。就在身體診察快要結束時，病人突然問起：「明天該不會是你們開刀吧？」我們提及只會在旁跟刀，卻就此引發了上述的對話衝突。醫學人文討論會上，我將「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察乃至於跟刀、上刀等，提出來與同學、老師們進行討論。病人為何抗拒醫學生？就每天主治醫師查房前，醫學生先去問診、身體診察的情境來說，我們討論到病人拒絕醫學生的原因可能有：同樣的問題被問過太多次；認為醫學生不夠專業、容易犯錯；當下狀況不舒服或是沒有動機進行身體診察，例如：聽肺音時，原本躺著的病人還必須特別坐起來接受檢查。有同學提及，如果病人僅是表現出不耐，而沒有明言拒絕的話，便會硬著頭皮，保持平和的態度將該做的事情完成，即便有些熱臉貼冷屁股的排斥感。如果真的遭到拒絕，再去找住院醫師幫忙。背後抱持的心態是：「既然受過醫學教育，應該是有能力可以幫到病人。」我們討論到一些方法，包含：避免冗長的問診，除了確認重要問題外，將詳細的問診著重在可能遺漏的細節上；一開始接觸病人時，就可以表明自己雖然還只是學生，不過很願意花時間，聽病人訴說各種問題，也能夠幫忙傳達問題、尋找解決辦法；多做幾項身體診察，也能夠幫助病人達到更完善的照護。另外，不必執著於一次就要求所有資訊、檢查都完備，反而可以透過多次拜訪病人逐步達成，同時也能建立雙方的熟悉感。至於醫學生跟刀、上刀這件事情，確實很少主動向病人說明細節。僅提到「醫學生會參與團隊照護」，會不會病人在知道實際狀況後，反而會傾向拒絕醫學生的參與呢？「沒有人喜歡被當學習的材料」「你們認為醫學生是來向病人學習的嗎？」極富教學熱忱的陳醫師，向我們提問道。陳醫師開始說起，以前帶過的學生，也面臨過相似被病人拒絕的情形而不知所措。陳醫師在之後查房，都會當著病人的面，將該做的事情交代給學生，所有病人提出的問題，都請學生先向病人回答。學生也確實努力地去完成這些任務，並且花費很多時間與病人相處。直到後來快出院了，病人說話時已不看向陳醫師，目光反而都落在那位學生，想問的問題、想做的決定都先與那位學生訴說。「所以重點在於主治醫師願不願意放手讓學生做囉？」「只說對了一點點，」陳醫師炯炯有神地說道，「重點在於，病人能否感覺到你是來幫忙的。」「如果你的心態只是來學習，那麼病人看到你就討厭，因為沒有人喜歡被當學習的材料！」「遇到病人的問題，你也就只會想著要回去念書，對病人感到虧欠，同時又覺得自己像路障。」提到「路障」一詞，陳醫師簡直說出了醫學生當clerk的心聲啊。「自己都覺得像路障，表現起來就會是路障的樣子，病人自然也不想接受你。」陳醫師順勢說下去，「然而，如果你的心態是『幫忙』，就算被病人拒絕，依然不會感到氣餒與愧疚！」至於跟刀上刀的部分，會放手讓學生參與許多醫療處置的陳醫師，則分享到病人常問他：「陳醫師，開刀是你自己開嗎？」 「重要的事都由我來做，剩下會交給學生，但我從頭到尾會都在旁邊保護您的安全。」另外，讓學生第一次執行某些處置時，陳醫師也會向病人說明：「這是學生第一次做這件事。」不僅是對病人誠實，也是給予學生做事要一次到位的壓力。凡事都有第一次，但要怎麼樣才有資格在病人身上做事呢？與同學們討論出兩個條件：看過別人做很多次、私下練習過很多次。實際執行時，並非把病人當做練習對象，而是在嘗試幫助病人。雖然有失誤的時候，但至少問心無愧，同時也敦促自己下次一定要更進步。當然，病人絕對有權利要求醫學生不要參與。不過，以陳醫師的經驗來看，只要說明清楚，給予病人足夠的安全感，幾乎沒有病人最後會拒絕學生的幫忙。主動幫忙，像小王子接近狐狸那樣回想那次衝突，我們即刻讓老師(主治醫師)與病人通上電話。我們並未聽到詳細的對話內容，只依稀知道老師為先前沒有說明清楚而向病人道歉，病人後來也同意讓我們繼續參與手術以及後續照護。雖然如此，在手術後照顧這位病人時，我總感覺有疙瘩在，隱約感覺病人仍然不太情願由我們照顧。原本我心想，既然病人不想要我們醫學生來，那我們就別太勉強，保持距離即可。我也不禁回想起家人住院的經驗，負責照顧長輩的爸爸，見到醫學生、住院醫師等每天三番兩次前來探視，又常提問重複的問題，爸爸感到疑惑，也十分困擾。「有必要這樣一直問嗎？感覺沒什麼幫助，反而讓病人不得安寧啊！」面對爸爸的質疑，當時尚未進醫院見習的我也不知道該如何回答。經過這次討論，我才發覺自己可以試著改變心態，從原本的「主動學習」，轉變為願意「主動幫忙」。過往容易感到退卻，常源自於懷疑自己的能力，怕自己學得不夠，怕叨擾到病人。如今，若是秉持想要幫助病人的心態，就算還有許多不會的事物，依然可以找到自己能夠幫助病人的地方。不會因為病人一時的拒絕而退縮，因為認知到可以試著花費更多時間，慢慢與病人建立起關係。小王子的故事中，狐狸教導小王子透過每天一點點地靠近，讓小王子馴養牠，與牠建立關係。最終，小王子了解要對馴養的對象負責任，投注的心力使這份關係顯得獨特而珍貴。即使病人想要拒絕還未成為醫師的我們，透過不同的途徑，逐漸盤旋接近，讓病人感受到我們始終在旁，是願意關心與幫忙的。
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2022-09-18 名人.傅志遠
傅志遠／醫病關係的最大寬容
同事有個病人，在住院期間發生非預期死亡，經過病情與治療過程說明後，家屬可以接受這個結果。但是幾天後病房收到投訴：抱怨病房的整潔不佳、有人偷抽煙、伙食難吃、住院期間照護人員態度不佳……回覆了幾次投訴內容，家屬還是有諸多不滿，同事跟我抱怨：「來醫院看病，又不是住飯店，怎麼會有這麼多抱怨？」「根本的原因是對醫療結果不滿意。」我表達了我的看法。「會嗎？之前病情說明會的時候，家屬都接受了這個結果。」「接受歸接受，但畢竟跟自己預期的結果不一樣。會有這些附加在醫療的抱怨，就是對結果不滿。可能是不好意思跟主治醫師鬧翻，或者講道理他說不過你，知道醫療面沒有錯，但就是不滿意！」對於病人用拐彎抹角地表達不滿，我聽過太多也自己遇到過，找不到醫療上可以挑惕的點，就在其他地方上找麻煩。有些疾病的治療，其實是須要時間，或許醫師提供了手術、提供了藥物，但未必會有立竿見影的效果。在等待恢復的過程中，病人很難熬，醫師也很難熬。病人的煎熬當然來自於身體的病痛，與對是否能夠痊癒的不安全感；醫師的煎熬來自於病人的壓力，治療不如預期（甚至更糟）的質疑或責難。無獨有偶，類似的事也發生在我身上。照理說，出院代表疾病治療告一段落，可以開始下一階段的復原與復健，醫病雙方是樂於見到這個結果的。然而前陣子我有個病人，經過治療後仍然恢復得不如預期，在我還在替他想辦法的時候，他就要求出院。我雖然沒有說破，但心裡清楚他對治療的結果不滿意。不同於一般病患出院時的寒暄，在提醒了出院後該注意的事項，也告知可以去其他醫療院所尋求其他意見後，醫病雙方都沒有其他話可以說。或許，保持著好聚好散的最後一份平和，已是這份醫病關係最大的寬容。巡房後住院醫師問我意見，「其實，我們應該感謝病患，他沒跟我們翻臉，應該已經是最好的修養了。」我這麼告訴住院醫師，這些年來我看過太多跟醫護人員惡言相向的場面。「為什麼？醫療上該做的都有做，我們又沒有做錯什麼？也沒有對不起病人！」住院醫師有點不解。「就是因為我們『該做的都有做』，也都有『持續的溝通與說明』，所以病人雖然不滿意，但也沒有明確可以發脾氣的地方，這也是到目前可以維持表面和平的原因。不過確實病人的恢復不如預期，對這個結果不滿意也是人之常情，等待恢復的過程常會失去耐心與對醫療團隊的信任，所以不能怪病人有這樣的反應。」病人還是出院了，雖然幫他預約回診，不過想當然耳他沒有再回來。不論他接下來在哪邊接受治療，我都希望病人能夠慢慢恢復，若有其他醫者能解決病人的問題，我也覺得是很棒的事。同事都告訴我，只要問心無愧就不必放在心上，更不用擔心後續問題。雖不至於擔心，但對於醫病關係走到這一步，心情不會太好。醫師常必須揹負著病人對健康與生命的期待，然而當期待落空之時，醫師是否也必須揹負「辜負期待」的罪惡感？
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2022-09-11 醫療.消化系統
嘴乾口臭、容易疲勞跟肝不好有關？破解保肝產品3大迷思
在台灣被稱為「國病」的肝病，一直是民眾在意的疾病。許多民眾只要一聽到能「保肝」，不管是什麼保健產品都願意嘗試，我的門診就有不少病患承認吃過。大家都這麼重視肝臟，但從國健署公布的數據看來，肝癌卻是男女性死因第二，僅次於肺癌，怎麼會這樣？ 保肝產品真的保肝嗎？ 保肝產品常宣稱能治療口臭、嘴乾口苦、皮膚癢、消除疲勞精神好等功效，以下我們就來分析看看，真的是如此嗎？ 1. 消除疲勞：在急性肝炎發作，肝臟細胞大量受損時，確實會引起身體疲倦感，這是因為肝臟負責的合成、轉化、解毒、排泄及儲存的功能出了問題，這時候多半還會合併食慾不振、噁心等情況，嚴重一點時臉色還會蠟黃。然而，一般人的疲勞大都不是肝病引起的，大部分是因為工作時間長、壓力大、睡眠不足、運動量不足、體耐力差所造成，應從調整工作腳步、改變日常生活作息與習慣來改善。 2. 嘴乾口臭：臨床上，幾乎90%的口臭都是口鼻腔的問題，其餘10%與腸胃毛病有關。肝硬化患者嚴重肝昏迷時，可能會出現阿摩尼亞的味道，這是因為肝臟已經沒辦法執行解毒功能，無法代謝氨，使氨經由體循環進入腦部，造成肝昏迷。至於嘴乾口苦或肝火旺，跟肝關係也不大，反而跟口腔疾病、失眠及自律神經失調有關。 3. 皮膚癢：肝病會引起的皮膚癢最常見的原因是黃疸，這常見於嚴重肝硬化或是膽道阻塞的患者。但這種皮膚癢並不會出現疹子，這是因血中含有大量膽汁酸，刺激了皮膚的神經，引起搔癢感。另一種肝病引起的皮膚癢是原發性膽汁性肝硬化，屬於自體免疫疾病，通常是手掌及腳掌較癢。許多人都有過敏皮膚癢的症狀，這通常會伴隨起疹，千萬不要直接跟肝病做聯想。 結論是，若出現疲倦、嘴乾口臭、皮膚癢等情況，這時候的肝已經在生病了，該去看醫師找出病因並治療，而不是去藥房買保肝產品吃啊！ 既然如此，如何從簡單的觀察，遠離「肝炎、肝硬化、肝癌」三部曲呢？由於肝是沉默的器官，初期肝病真的不容易察覺，但若出現倦怠、食慾不振、噁心、皮膚變黃、茶色尿、肚子變大等情況，就要警覺肝可能出問題了！ 通常在急性肝炎及嚴重肝硬化時，會因產生腹水看起來有顆大肚子。這種大肚子跟一般脂肪累積的肥胖肚也有差別，可以從觸摸來比較，脂肪累積的大肚子摸起來軟軟的，嚴重肝病引起的大肚子是硬梆梆的，有時腹水還可能造成肚臍鼓起來，這是因肝臟白蛋白製造不夠及門脈高壓所造成，有時還會合併腳腫。 既然初期肝炎沒有明顯症狀，那到底要如何保肝呢？在台灣，急性肝炎有三大原因，病毒性肝炎、藥物與酒精，其中病毒引發的肝炎佔大宗。 因此，愛肝第一步，先去抽血確定自己有沒有B、C型肝炎吧！若是慢性B、C型肝炎，就需要定期抽血及超音波檢查，並評估是否需要抗病毒藥物治療。其次就是不要亂服藥物，有些人吃太多藥物及保肝保健食品，花錢事小，若傷了身反而得不償失，最後當然是不要過度飲酒。我們的肝臟，日以繼夜任勞任怨地為我們工作，一定要好好寶貝它喔！ 作者簡介_梁程超 醫師專長：肝膽胃腸疾病、內視鏡檢查及治療、超音波現職：北市北投健康管理醫院 副院長學歷：台灣大學醫學院臨床醫學研究所碩士成功大學醫學院醫學士經歷：台大醫院內科部住院醫師台大醫院肝膽胃腸科總醫師亞東紀念醫院超音波暨內視鏡中心主任亞東紀念醫院肝膽胃腸科主任台灣消化系及消化系內視鏡專科醫師暨指導醫師部定助理教授健檢報告沒寫的人生故事北投健康管理醫院，係國內唯一命名「健康管理」之健檢醫院，為建立特色及市場區隔，強化健康管理之品牌形象，提供您及家人量身訂作、獨一無二之專屬健康管理服務。http://www.tpehealth.com/延伸閱讀：擺脫身體慢性發炎！美國糖尿病協會：多吃10種食物「抗糖化」，預防糖尿病
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2022-09-03 癌症.乳癌
不生小孩、沒餵母乳，容易得乳癌？醫：乳房長腫瘤，最大的2個兇手是...
「唉，我一定是生你們的時候，沒有好好哺乳才會得乳癌。」這是當我媽知道自己罹患乳癌時所講的話。 乳癌議題再受注目，舉凡女人才有的懷孕、哺乳、月經，常被視為罹癌發生率的高低指標，問題是少子化、奶粉比餵母奶方便，不婚族那麼多，到底生過小孩沒、哺乳頻率、停經了沒，是不是乳癌風險評估項目？ 不生小孩、沒餵母乳，容易得乳癌？乳房細胞的增生主要受雌激素影響，會導致雌激素改變的兩個重要生理因素，是月經與生產，這兩個因素會引發動情激素與黃體激素的變化，也同時改變了荷爾蒙的平衡。 女人一懷孕，確實會引發體內雌激素改變，卻不表示懷孕會比沒懷孕的女人不易罹患乳癌；至於月經本身並不是罹患乳癌的風險因素，而是初經發生太早或者太晚停經這個問題，使累積暴露於雌激素的總量相對較多，乳癌發生率當然相對較高。 初經年齡影響乳癌的罹患率有數據顯示，初經年齡每晚一年，乳癌的罹患率約可減少20%，對年輕婦女而言，不僅要注意初經的時間，也要留心月經開始規則的年齡，以同一初經年齡婦女群的統計研究，初經來臨在12歲以前而且很快就規則的女孩，其乳癌的患率幾乎為初經晚於13歲而且很久才變規則者的4倍，而45歲以前停經的婦女，乳癌發生率為55歲停經者的一半。 至於哺乳引發的泌乳激素，也不是乳癌的主要禍首，泌乳激素只是協助雌激素使細胞有絲分裂增加，哺乳尚未被證實對乳癌有正面或負面的效果，但長時間哺乳會延後月經與排卵發生，單這部分是有助於減少乳癌發生。餵母乳的好處已無庸置疑，但若真的能回到從前，我的母親若有好好哺乳就不會得乳癌嗎？身為醫生女兒的我回答不出來，但我寧願提早幫母親做乳房篩檢，所謂「早早測，便宜治」 ，早期發現早期治療，才是我們照顧家人最好的方法。 女人真辛苦，除了照顧一家大小的食衣住行育樂，也像母雞保護小雞一樣，總是想辦法降低全家人的各種風險。就如成功的投資理財經營事業得不斷管控風險，我們也應找出人生不同階段的各種風險，並依照那些風險的重要性，和自身的負擔能力，做好避險的工作。我想人生首要處理的便是「健康」這個破局風險 ，但我們常只急著處理一些營養或環境或情緒的風險，如燒香拜佛、吃保健品、休閒旅遊等，卻忘記了先處理關鍵風險。乳癌的風險因子太多了，非刻意避免單一風險的發生就能完全隔絕。 「乳癌篩檢」是防治乳癌最好的風險控管國內衛福部提供45歲以上婦女每2年一次乳房攝影，至今到檢率不到4成，可以看出台灣人對篩檢意識仍低，事實上它確是防治乳癌最好的風險控管。除了自我檢測之外，乳房攝影、乳房超音波或者乳房磁振造影，都是眼見為憑的驗證工具，也是科學方法管控身體風險的首選，女人們千萬別忘了照顧自己，這個會永遠支持妳的人。 作者簡介_許慧貞 醫師 許慧貞 醫師 專長：放射診斷科現職：臺北市北投健康管理醫院 影像醫學部醫師 經歷：振興醫院 健康管理影像醫學科主任臺安醫院 影像醫學科主任國泰綜合醫院 高階影像健康檢查中心主治醫師和信治癌中心醫院 放射診斷科主治醫師台北榮民總醫院 放射線部住院醫師 總醫師台北馬偕醫院 婦產科住院醫師延伸閱讀： 「我從沒掉過一滴眼淚！」為躲家暴半夜逃家、帶2千元到香港拍三級片...看舒淇的人生如戲
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2022-09-02 焦點.杏林．診間
名醫與疾病的對話／血壓高、脾氣暴躁…睡眠專家杭良文罹呼吸中止症，做這幾件事改善
我在2001年赴美國史丹佛大學進修睡眠醫學，才了解阻塞型睡眠呼吸中止症會有家族史，因此發現自己是睡眠呼吸中止症中度患者，原來我的血壓高、白天睡不飽、扁桃腺發炎、脾氣暴躁等症狀，都是阻塞型呼吸中止症惹的禍。同事抱怨我打呼聲很吵我父親28歲時即罹患高血壓，有吃藥卻控制不佳，睡覺會打呼，但當時並不知道血壓高、打呼等都與睡眠呼吸中止症有關。我高中時就有打呼、睡不飽的困擾，醫學院畢業後，體重過重不用當兵，血壓偏高，住院醫師第一年，體重破百，一起值班同事抱怨我打呼聲很吵，住院醫師第三年，扁桃腺反覆感染、發炎，接受扁桃腺手術，打呼聲變小了。主治醫師期間，依舊睡眠不足，工作壓力大，脾氣暴躁，直到第四年赴美進修睡眠醫學，才解開謎團。原來肥胖、高血壓，老是睡不飽、打呼、暴躁，都和呼吸中止症有關。戴單相陽壓呼吸器改善睡眠呼吸中止症會遺傳，檢測發現我的呼吸中止指數（AHI）為16.24，屬於中度患者，因此開始戴單相陽壓呼吸器（CPAP）治療。一般來說，若AHI超過30，則屬重度患者必須積極治療。控制體重盡量採側睡單相陽壓呼吸器為鼻罩式，睡覺時戴，第二天會精神好，效果明顯，當時單相陽壓呼吸器重達2.6公斤，我天天戴，出國、旅遊等也帶著機器出門。睡眠呼吸中止症要如何改善？我曾經測試過，睡覺平躺，AHI超過30，側睡則幾乎正常，因此我盡量採側睡；更重要的是「體重控制」，我曾重達123公斤，花了10年時間，透過少吃多運動，少喝酒、少吃助眠劑，合併側睡，體重曾減至最輕75公斤，維持在80公斤左右，AHI降到3。患者間歇性缺氧加速老化目前我的作息規律，早上5時起床，中午稍作休息，晚上9時30分到10時之間就寢，也持續進行減重，不僅天天量體重，飲食採總量管制，不喝珍奶，甜點照吃，但下一餐就不吃飯，管住自己嘴，今天應酬多了，隔天就減量，肚子餓就喝水，不要太晚睡。我穿運動鞋上班，盡量採快走穿梭在辦公室、診間，找時間運動，我的辦公室在7樓，就走樓梯、不搭電梯，讓自己走到有點喘。由於生活規律、體重控制，我的呼吸中止症獲得改善，脾氣就變好了。阻塞型睡眠呼吸中止症會造成間歇性缺氧，加速老化，增加動脈粥狀硬化、高血壓、冠狀動脈疾病、缺血性心臟病、心律不整、心臟衰竭、腦中風等心血管疾病風險，女性患者因缺氧耐受度高，恐有神經退化、失智、失能，甚至死亡風險，透過天天戴單相陽壓呼吸器，可減緩老化、失能速度。我父親有高血壓、睡覺會打呼，是呼吸中止症患者，我曾建議他戴單相陽壓呼吸器，但他認為症狀輕微而不願意戴，在72歲猝死，有點可惜，但父親同事也因呼吸中止症求診，至今90多歲還在戴單相陽壓呼吸器。所以，患者應該與醫師好好討論治療方式，正向面對，可以走出抗老慢活的人生。醫學辭典／阻塞型呼吸中止症阻塞型睡眠呼吸中止症，簡稱呼吸中止症，指的是睡覺時呼吸有暫停現象。每個人睡眠過程或多或少有呼吸暫停情況，正常人每小時5次以下。研究顯示，呼吸暫停超過10秒算一次，嚴重程度以頻率計算。呼吸中止指數（AHI），指的是每小時出現呼吸停止次數，介於5到15次之間為輕度、介於15到30次為中度，30次以上為重度，需積極治療，例如經評估使用單相陽壓呼吸器（CPAP）、配合減重等。杭良文小檔案現職：●中國醫藥大學附設醫院睡眠醫學中心主任●中國醫藥大學教授●台灣胸腔暨重症醫學會理事●台灣睡眠醫學學會理事學歷：亞洲大學健康學院健康產業管理學系博士班博士、中國醫藥學院醫學研究所碩士、中國醫藥學院醫學系專長：●呼吸道疾病●睡眠障礙疾患●重症醫學及肺癌治療經歷：台灣睡眠醫學學會理事長、中國醫藥大學呼吸治療學系系主任興趣：醫學研究、攝影、旅遊、品嚐咖啡
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2022-08-29 焦點.杏林．診間
醫病平台／強制住院與否？精神科醫師的兩難
【編者按】本週的主題是「探討精神醫學的難題」。一位精神科醫師透過情緒激動想要自殺急需住院的個案，與年輕醫師探討精神醫學如何幫忙這種病人的緊急措施，我們也邀請到兩位資深精神科醫師，討論「失智老人的住院及其家屬所遭遇的困難」以及「完善精神醫學尚缺什麼？」。希望這些探討可以幫忙社會大眾以及其他臨床科醫師更了解精神醫學的工作性質及其重要性。「林醫師，總院急診說有個病人自殺風險高，但他不願意住院，等一下他們會打針鎮定後送過來分院，辦理強制住院。」一問之下，初步知道病人只是憂鬱症，最近一個情感事件後的自殺企圖與行為，似乎不符合精神衛生法中嚴重病人的定義，而病人又拒絕住院，這樣打針讓他睡著送來強制住院實在不妥。總醫師說，他也知道病人不符合嚴重病人，但會診醫師認為病人這幾天已經連續因為自殺來急診數次，自殺風險很高，家屬實在照顧不來，也一直拜託讓他住院，擔心回去後病人又去尋短……上述案件是精神科急診偶而會遇到的難題。依據精神衛生法規定，對於某些精神病患，在某些情況下，專科醫師可以在病人不願意住院下，予以申請強制住院。當然住院最後的准否，仍然必須由強制住院審查會決定。強制住院的要件是，病人必須是嚴重病人（指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者），有自傷、傷人或傷害之虞，專科醫師診斷必須全日住院，病人拒絕。臨床上，申請強制住院的病人，通常都是精神病患（如思覺失調症患者），病人有明顯妄想（符合嚴重病人定義），因無病識感、不願意住院，又有自傷傷人風險。此時，專科醫師都會申請強制住院，且審查會也應都會核准，給病人一個接受完善治療的機會。但是實務上，申請強制住院否，臨床醫師會遇到前述自殺個案的難題。一個憂鬱症的病人，如果沒有合併精神病症狀（如妄想），只有自殺的想法一直存在，算不算精神衛生法嚴重病人定義中的「與現實脫節之怪異思想及奇特行為」？這其實是有爭論的。把自殺想法當作怪異思考，是有點牽強。但是，病人自殺意念強、數次救回又自殺，又不願意住院，如果沒辦法讓他住院，從急診離院後，後果難料。過去也有不少例子，病人後來自殺身亡（最近一個新聞事件： 2022/7/28，成大生，「昨燒炭救回，今墜樓身亡」）。後來，我跟總醫師說，請急診醫師千萬不要在急診把病人打針打到睡著，先送過來，讓我評估後再決定是否需要啟動強制住院？病人來後，很生氣說，「你們都騙我，打針後就可以回家，為什麼又送來住院？」（原來在急診時，病人很激動不願意上救護車，於是醫師有類似哄騙病人打針的話語。）我只好一直跟病人道歉，可能沒說明清楚，急診是要我再幫忙看看你的狀況。後來病人談到，因為最近的壓力事件很想一死百了。看起來他的情緒仍非常激動強烈，自殺意圖明顯，且不願住院。家屬說，他這樣已經兩個禮拜了，全家一直看著他，但大家不僅愛莫能助、也都精疲力竭了。於是再花了一些時間，聽病人描述「被分手」的痛苦，以及無助、無望的感覺，建議他住院靜一靜，讓醫療團隊幫忙，讓自己情緒先緩和下來，再決定接下來怎麼做。病人似乎有所鬆動，但是還是對於住進精神科病房有所顧慮，拒絕住院。實在沒辦法說服病人，但是其自殺風險也真是很高，只好對病人說，「我們為了你的安全，依據精神衛生法，可能要勉強你留在醫院幾天，把資料送給強制住院審查會去決定住院與否，你也可以填寫意見書一併送給審查會，審查會會在3-5天內做出決定，這幾天你留在醫院，我們也會盡量幫忙你。」病人在半勉強下進到病房，後來在病房護理師勸說下，簽署住院同意書。所以，當然就免除送強制住院的困擾了。還好順利收場。後來跟住院醫師討論這個個案處理過程，住院醫師問：「這個強制住院會過嗎？」答：「應該不會。」 「那為何還要送？」確實，這個案件送到審查會，專科醫師大概會被審查委員「電」：「他是嚴重病人嗎？」我跟住院醫師說，這個個案處理當然是例外，如果你評估他自殺風險很高很高，讓他離開急診會非常非常不放心，又很努力說服他住院卻仍不可得，這是一個可以避免遺憾的方式。因為，啟動強制住院流程後，病人必須留在醫院3-5天，這幾天我們仍可以努力治療、幫忙病人解除、減少其憂鬱症狀、痛苦情緒、苦惱煩心。說不定在強制住院審查結果出來前，病人因為我們的專業照顧，而願意接受住院治療；或者，即使強制住院不通過，病人選擇回家，但這幾天的治療也可能讓病人自殺風險比在急診時下降許多。「那會不會，病人因為被勉強留下住這幾天，反而對精神醫療不信任？」住院醫師問。這當然也有可能。只是，留下這幾天，治療關係是變好還是不好，關鍵在於我們對待病人的方式。如果團隊成員都能秉諸專業，用「以病人為中心」去同理病人，給予支持與尊重，我想我們應該有把握，會讓病人感受到我們的用心的。
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2022-08-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何減少生不如死的醫療困境
【編者按】本週繼續回應上週畢柳鶯醫師與其團隊介紹「斷食善終」的經驗。編者本人藉此呼籲「如何減少生不如死的醫療困境」，並邀請兩位具有虔誠宗教信仰的資深精神科醫師分別探討基督教與佛教對「斷食善終」的看法。超過半世紀前我剛從醫學院剛畢業，我是一個把「病人不治身亡」當作是「醫師的失敗」的血氣方剛年輕醫師。在各種機緣下，在台大醫院接受住院醫師訓練，而後成為老師，之後到美國再接受訓練、再成為老師，每當到內、外科加護病房看昏迷不醒的病人的神經科照會，走出病房時，外面焦慮等候的家屬問的都是：「他會醒過來嗎？」 「他生命會有問題嗎？」對這殷切的眼神，我嘗試以神經內科醫師的專長由腦幹功能，判斷生命是否有即時的危險。但很遺憾的，不管科技如何發達，我們還是無法正確預估病人如果存活下來後，是怎麼樣的生命品質。因此在一兩個星期或更久以後，我再回去加護病房時，家屬所問的不再是親人的「生命存活」，而是病人「所受的苦」。「他有意識嗎？」 「他會很痛苦嗎？」再下來是充滿哀怨的：「他會這樣繼續多久？」「會恢復正常嗎？」似乎後悔當初沒有讓病人平靜的過去。這就是醫療團隊、病人、家屬經常面臨的生命故事。隨著臨床經驗以及自己親友的病、死，我發現在與年輕醫師或醫學生討論到生命末期的病人時，都提醒自己要主動與他們談「生的品質」不會比「死的避免」不重要。也因為這種態度的轉變，我才更意識到我們很少人對這種遲早都會面臨的問題有心理準備，才警覺到每個人都應該好好思考這重要的人生課題，並且在此以野人獻曝之心，分享我在這方面受到的啟發。我非常感謝我的大哥賴其鵬先生告訴我他對生命的看法時，我才有機會陪他以親屬的身份參與醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的兩位專業人員，一位社工師及一位身心科醫師，幫忙他走完簽署這文件的全程，並在我們的邀請下，他們三人在「醫病平台」分別寫出他們以「由預立醫囑談如何面對生、老、病、死」、「執行『病主法——預立醫療決定』的我見我思」、「生死自在——談預立醫療決定」，希望可以幫忙社會大眾更瞭解「病人自主權利法」。接著因為這些因緣際會，一篇個人有感而發的「如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」與「病人自主權利法」的推手前立委楊玉欣女士結緣，有機會參加了「病人自主研究中心」出版「如果還有明天」的新書發表會，接觸到更多有關這方面的經驗。「醫病平台」並且有機會邀請這團隊撰寫三篇介紹病人自主權利法的好文章，「看見困境，啟動改變：《病人自主權利法》的誕生與成長」、「談《病主法》：我們能對生命坦然到何種程度？」、「為自己做好善終的決定」。幾個月前畢醫師與我分享她的新書「斷食善終：送母遠行，學習面對死亡的生命課程」的文稿。記得我一打開電腦，就深深地被他母親的生命故事所吸引，而以「幫忙摯愛的母親 達成生命的自主決定，『真情、勇氣、智慧』的結合」為題，寫出我的推薦序。最近畢醫師與我分享在這本書出版之後，她在臉書上敘述她成功地幫忙了三個病人與其家屬如願地以「斷食善終」的方式圓滿結束「生不如死」的困境。感動之餘，我邀請她與病人家屬以及她的醫師朋友在上星期共同介紹了「斷食善終」如何幫忙病人透過對自己病情的了解，「未知死，焉知生」、「陪伴母親斷食善終的心路歷程」、「『自主停止飲食，Voluntarily stopping eating and drinking』的臨床與倫理思考」表達希望能即提早結束的意願下，圓滿結束這種「生不如死」的困境。值得一提的是我本身並沒有宗教信仰，但我不是「無神論者」（atheist），我不否定神的存在，只是對我而言，「來世」、「神」的存在，我還是認為這是「無法知道的」，所以到目前我只是「不可知論者」（agnostic）。也因為這樣，這星期我邀請的兩位醫師都有深厚的不同宗教背景，希望這可以彌補我的不足。很高興能邀請到我的同學，台大醫學院退休後全心進修基督神學的精神科林信男教授，以及我非常佩服、篤信佛教的資深精神科醫師兼緩和醫療科醫師的木人醫師，在本週共同發表他們對上週畢醫師介紹她的「斷食善終」的看法。希望這種討論可以使台灣社會更尊重生命末期的病人對生命的看法，同時更希望台灣能夠有更多人願意在身心健康的狀態下，未雨綢繆，好好思考這任何人都無法逃避死亡的事實。當自己的生命到了怎麼樣的地步時，對自己而言，就是「生不如死」。如果每個人都有機會與摯愛的親友討論你對生命的看法，將來萬一面臨生命末期時，因為有你明確的交代，才不會因為家人的「不捨」，而使自己淪為三管齊下（氣管內管、導尿管、鼻胃管）「不知為誰而戰」的活死人。
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2022-08-21 名人.洪惠風
洪惠風／量血壓的眉眉角角
我是台北榮總訓練的住院醫師，那時（民國七十幾年）的榮總，內科住院醫師報到後馬上就要開始看門診，一個禮拜三個半天。資淺住院醫師最常被分配到的是最簡單的－－診斷幾乎都是高血壓的榮民心臟科門診。在那裡，醫師的工作就是量血壓開30天藥後送客，那時病歷上寫的除了血壓數值外，常常不是Ditto（照樣）、Do（Ditto的縮寫），就是1D+2S，這幾個字代表開立這兩種超級便宜，現在幾乎已經沒人使用，一天一顆的利尿劑D（Dichlortride），加上兩次降壓藥S（Serpasil Reserpine）藥物。甚至於診間還出現了這兩個藥名的印章，連手寫都省了，用蓋章的，就能省下更多時間，如果血壓還是太高，最多再加上也很便宜一天3次的3A（Apresoline）血管擴張劑。那時住院醫師看門診最主要的工作就是量血壓跟開藥，看病的速度，取決於量血壓的速度，有人幾秒鐘就量好了血壓，也有人量出來的數值全都是準確堪慮的130/80。量血壓越快的醫師，就越能早點回病房幹活，那時很羨慕那些看診飛快的醫師，但又內心掙扎，覺得不該如此草率。多年以後，才發現在這些門診中量到的血壓數值，也沒那麼重要。隨著時代變遷，家用血壓計風行了起來，先水銀，後電子，沒多久，大家就發現家中量到的血壓數值跟醫院不太一樣，有研究說醫院的血壓數值會比家裡平均高22，也就是說醫院量160mmHg，家中可能只有138mmHg。很多原因會引起家中和醫院血壓不同，有人是醫院高的「白袍現象」；有人是醫院低的「隱匿型高血壓」；有時是家中血壓計壞了不準確；有時是家中測量細節錯誤（如洗澡、飲食後量血壓）；有時是因為醫院與家中量的正好不同手所致（要以高的那手為準）；有時是測量時間不同所產生的差異（醫院量上午下午，家中卻是清晨晚上）。量血壓的講究要從挑血壓計開始，要選認證過的血壓計，而且最好是手臂式（會比手腕式準確）。因為有人左手血壓高，有人右手高，剛剛開始測量的前幾十次為了找出自己哪隻手高，要兩手都量，知道哪隻手高後，日後就可以只量高的那一邊，另一手就不必量了。測量時，要在安靜而溫暖的環境；測量前三十分鐘內不可飲食、不能喝茶、咖啡、酒，禁止運動、洗澡，也不可以使用鼻噴劑，測量前五分鐘必須安靜的坐著，還要先清空大號小號。量的時候要手臂裸露，避免捲袖，測量時輕鬆的坐著，背要有依靠，手要有依托，腳要平放於地面上，不可以交叉或是翹腳。血壓脈帶需與心臟同高，成人或小孩需依照手上臂臂圍的粗細，選擇不同尺寸的壓脈帶。至於該什麼時候量呢？有人血壓早上高，有人中午高，有人下午高，有人晚上高，每個人的規律都不盡相同，但依照治療指引，最重要的時間點，是起床後一小時內跟睡前一小時內。（要是清晨血壓高，除了找原因，有時有些藥物需移到睡前服用。）2022年5月台灣新的高血壓治療指引出爐，最重要的改變，就是強調在家中測量血壓的重要性，降低門診血壓的位階。另外，還提出722法則，建議連續7天，睡前一小時內及起床一小時內，分別隔一分鐘各量兩次平均。而且無論年齡疾病，除少數例外，家中血壓都以不超過130/80為原則。
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2022-08-20 醫聲.領袖開講
院長講堂／陳威明對待病人將心比心！養生享受爬山及攝影樂趣，帶著「斑比」上山下海
台北榮總院長陳威明今年1月16日接任院長，上任後不僅要管理醫院，還要對抗新冠疫情，如今不僅醫院管理妥當，更完成國家交付防疫任務，分別在中正紀念堂設立「車來速」篩檢站與兒童疫苗接種站，共服務超過3萬名民眾及兒童。陳威明說，上任後每一天努力落實與人共好、把病人及同仁照顧好、把學生教好、把醫院環境及軟硬體做好，以及把防疫做好的「五好」理念。創立3D列印中心及輔具租賃服務 把病患照顧好陳威明從年輕到現在，心中理念就是把病患照顧好，從沒有改變過，未擔任院長前，曾擔任北榮身障重建中心主任，他創立了3D列印中心及輔具租賃服務，時時刻刻站在病患角度思考，提供優質的醫療服務，但他從不居功，抱持與人共好的理念，隨時做好自己。陳威明說，「每隻公雞都認為太陽是自己叫起來的，其實不是」，因此要保持謙虛，努力去做。陳威明上任前，曾有某媒體報導，他都幫有錢的患者穿脫鞋子。陳威明笑說，「他是幫行動不便，單身前來的長輩患者穿鞋」，因身為骨科醫師檢查患者雙腳，一定要脫鞋子檢查才能檢查清楚，同時可以摸下肢的脈搏，排除腳痛是血液循環不好所造成，檢查後當然要將鞋子穿回，通常經濟情況較好的患者身邊常有人會協助穿鞋，但行動不便、單身前來的長輩患者，他總不能請護理人員或跟診的年輕醫師幫他們穿，他只好親自幫忙穿鞋，這是基於對患者及同仁的尊重。陳威明回想，有名70多歲阿伯從南部北上看病，返家後在自己的孩子面前哭，說他的腳很臭，醫生沒有露出任何不悅表情幫他穿脫鞋子，孩子寄信給他述說在北榮受到的照顧，讓他十分感動。對待病人「將心比心、以病人為中心」陳威明說，他要求院內醫師對待病人就是「將心比心、以病人為中心」，如開任何一顆藥、執行任何檢查或手術，選擇醫材時，雖然視病猶親十分困難，但仍應把病人想作是家人，選擇最合適的治療方式。如果自費醫材功能差異性不大，鼓勵讓病患使用健保醫材即可，更有了「陳健保」的稱號。陳威明於民國77年從陽明大學醫學系畢業後，身為公費生的他，原希望下鄉結束後回北榮血液腫瘤科擔任住院醫師，但下鄉至花蓮服務時，內科沒有缺額而走向外科，常常跟隨泌尿外科的主任醫師為跌倒骨折的老榮民進行手術，但他深感應該可以把手術更精進及幫助病患早日恢復功能，他主動提出申請回北榮骨科訓練，經4個月受訓後再回到花蓮，全力投入骨科手術幫助高齡榮民及花東民眾，想不到因此改變他的一生。公費下鄉結束後，當時北榮骨科主任、也是陳威明的恩師羅惠熙醫師，讓他回到北榮接受骨科住院醫師訓練，隨後升主治醫師時，正好有位骨腫瘤的主治醫師轉換跑道，讓他順利接下骨腫瘤主治醫師的任務，並在國內外骨腫瘤領域做出口碑，成為病童口中的「陳爸爸」，更當選亞太骨骼肌肉系統腫瘤學會的主席。陳威明說，他的理念是「把眼前的事做好」順著命運安排，之後擔任副院長及院長也是一個意外。陳威明擔任院長公務繁忙，但還是會利用公務空擋幫病人手術，他說，這是對病人的承諾，「病人已經等那麼久，如果不幫忙，會對不起自己的良心」。陳威明從擔任主治醫師開始為北榮培育新人，個性要求完美的他，無法容忍患者手術結果不好，所以細節都盯的非常緊，現在已培養第四代人才，不怕沒有年輕人可以接棒，只要學生手術火侯達到一定的水準，就讓醫師自行執刀，獨當一面，目前許多學生已在台灣各地開枝散葉，同時也幫許多國家培養了人才。秉持母親家訓「有量才有福」全力協助北榮發展陳威明家訓是「有量才有福」，他說，這是從媽媽傳承下來，做什麼事都是採取包容的心，「海納百川、有容乃大」就是容納別人、與人共好，他最討厭不團結、內鬥、吵架，還記得今年農曆初三祭拜母親時，吿訴母親他會努力秉持家訓，全力協助台北榮總的發展。他回想這輩子只打過一次小孩，就是因為兩個小孩打架，可見家庭及團隊和諧十分重要，擔任院長後，就是凝聚北榮員工的向心力，讓大家充滿熱忱團結工作。陳威明接任院長後任命科部主任、分院院長，行政主管是以「正直、清廉、能幹」並能讓單位團結為遴選原則，和幾位副院長投票得到共識後，懇請同仁承擔重任。他說身為院長要為醫院負責，「他選的人，他負責」，如果選擇的人不認真，3年後任期到了就換掉，這樣醫院才能向上提升，雖然不能讓百分之百的人滿意，但應能讓九成以上的同仁支持。現在院內員工團結一心，士氣非常高昂，相信可以共創台北榮總的榮景。對北榮採走動式管理 一步步進行改革對於北榮的未來，陳威明將採走動式管理，一步一步進行改革。陳威明說，上任後已將創新及教學列入主治醫師、主任升遷的必要項目，這是對醫院品質有幫助的事情，資源要用在照顧病人、同仁及醫院發展等刀口上，而不是從營運業績考量。另如過去北榮拍照時，員工常喊「院長讚」，但他禁止同仁這麼喊，現在請大家改說「北榮讚」，希望每位員工都以身為「北榮人」為榮。北榮目前已規劃在院內興建18層樓、1200床套房員工宿舍、53戶眷舍及九戶學人宿舍，預計下半年動工。陳威明語重心長說，與同仁一起在醫院並肩作戰是他的緣分，一定會信守承諾利用在北榮最後幾年的公職時間，用最大的力量、用心奉獻，好好照顧可敬又可愛的同仁。陳威明養生祕訣/享受爬山的樂趣 帶著寵物狗「斑比」上山下海「北榮在，不遠遊，遊必有方。」台北榮總院長陳威明擔任院長前，最大的興趣就是攝影及爬山，但出門爬大山往往需要2、3天的時間，山上手機收訊不好，如果院內有緊急事情聯絡不上，他會對不起醫院和同仁，因此就任院長後，先打消了爬大山的念頭，他說，如果要登大山，就是等待退休後，再好好享受爬山的樂趣。在攝影上，令陳威明最感動的其中一張照片，是「斑比」在海邊玩耍，一個海浪打上來，「斑比」全身被海水淋濕的照片。陳威明回想，當時完全沉浸在拍攝的過程，完全不在意浪花打了上來，拍完後全身濕透，也留下了最珍貴的照片。陳威明說，「斑比」是家中養的「非純種」米克斯的狗，現在已經14歲了，名字叫「斑比」，主要是牠的身形很像小鹿，名字由來就是「小鹿斑比」，但原先他要領養的不是「斑比」，但約2009年時，那時牠才3個月大，楚楚可憐，但牠已被之前的多位領養人接續退回，每次認養都不超過5天，原來是台灣民間習俗「養白腳蹄的狗，會帶來不吉利」。此時，陳威明對太太林佩玉開玩笑說，「我們八字比較重，就帶回家養了。」往後就帶著「斑比」上山下海，就像家人一樣。曾有路人看到斑比的「白腳蹄」問，為何要養這隻狗？陳威明回說，不然要讓牠死掉嗎？就如同他無微不至照顧患者的心情。陳威明公務繁忙之餘，對於維持健康有他的一套哲學，就是每天盡量保持心情愉快，以前沒有擔任行政職的時候，開刀拿鐵槌可以訓練上肢，查房快速走路可以訓練下肢，他笑說，他吃東西不講究，能不餓就好，但生活很滿足，不希望浪費太多時間在吃飯上面，平時在醫院上班，就是吃醫院便當，而醫院便當菜色都是由專業營養師配置，營養均衡，如果回家時間晚了，太太就會煮一碗麵，麵裡有蛋、青菜、豆腐，「這是最大的幸福。」現在防疫期間，陳威明每天工作回家，常已接近深夜了，但回家後看到可愛的8個月小孫女，即便是看一眼已經入睡的她，一天的疲憊也都消失了。說到這裡，陳威明頓時化身成慈祥的爺爺說，「我的孫女可愛到不行。」前一陣子，眼尖的民眾也發現，北榮推出新的口罩款式，盒子背後有一行字「不具名旅居瑞典設計師無償設計」。其實這是陳威明愛女設計的，她現為瑞典知名設計公司的部門首席設計師。陳威明說，女兒是北榮永遠的義工，設計口罩圖樣及建物指標等提升北榮形象的作品，無償提供給北榮使用，家人對北榮只有奉獻，不會有利益的糾葛，這是他心中擔任公務人員基本的信念。陳威明小檔案現職：台北榮民總醫院院長學歷：國立陽明醫學院醫學士經歷：台北榮總副院長、中華民國骨科醫學會理事長、台北榮總身障重建中心主任、國立陽明大學醫學院副院長、台北榮總骨科部關節重建科主任專長：骨骼肌肉系統腫瘤治療、複雜關節重建手術及微創人工關節手術、股骨頭缺血性壞死研究給病人的一句話我以病人為中心，將心比心的態度來診治病人，並以同樣的原則要求全院員工
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2022-08-12 焦點.杏林．診間
每天6:05準時查房，30年沒漏一天…心臟權威邱冠明執刀逾6千例，「外科天才」不是偶然！
2022年5月9日，亞東醫院院長邱冠明在防疫記者會上，精準說明人類與病毒此刻的狀態：「當我們無法殲滅它時候⋯⋯我們應該怎樣文明有序地共存。」114字金句鏗鏘有力，讓「邱冠明」瞬間成為Google Trend的熱門搜尋關鍵字。 邱冠明在42歲成為全台醫學中心最年輕的副院長，曾經3次前進北韓的朝鮮紅十字綜合醫院示範開心手術，至今執行超過6千例心臟手術…。儘管早被視為醫界傳奇，但清晨6點5分，他一如既往，準時出現在病房開始查房。30年了，他依舊踏實地做好基本功。 醫龍非天生，長期訓練磨出醫技 早在學生時代，住院醫師到主治醫師，邱冠明在外科修煉許久，現在是享譽國際的心臟外科權威醫師。他曾帶領整個團隊以「內視鏡微創心臟手術」拿下第15屆國家新創獎的臨床新創獎，亦成立全台唯一結合心臟內外科的「微創瓣膜中心」。 有人說邱冠明是外科天才、是「醫龍」，但「一步一腳印」，邱冠明身體力行。他回憶，1992年到哈佛醫學院見習，在血管外科磨練4週，每天6點半前到病房查房，7點半準時開會，8點半進開刀房，爾後再查房…，離開醫院總是晚上7點以後的事。 在醫院的時數越來越長，見習的最後一天，上班時間是在清晨的5點半。「哇靠！我選錯科系，當時我才大六，」邱冠明笑說，「縱使這樣的訓練是帶點人性上的扭曲，卻讓我在見習結束時充滿了自信。」也開拓他的外科生涯。 打破規則，從零開始 台大醫學院畢業後，他參與台大醫院外科招考醫師面試，當時台大醫院外科主任朱樹勳只對他說了一句：「歡迎你來，我們等你很久了。」便直接錄取，卻因此被貼上「邱冠明是主任的人」標籤。 住院醫師前兩年，有三分之一時間在心臟外科受訓，對他來說，自己的科別竟由他人決定，「那就太溫順了」。於是，他想改走「整形外科」。 邱冠明解釋，「整形外科和心臟外科最大的相似處在於reconstruction（重建），整形外科的原文是Plastic and Reconstructive Surgery（整形與重建外科），我相信透過我的雙手可以改變病人的命運，讓病人擁有更好的生活品質。」 但師長沒人理會，說句：「來亂的！」他只能繼續走心臟外科，符合長官期待。對此，邱冠明笑道：「古代名門閨秀嫁娶不也是這樣。」但愈管他，他就愈想打破規則。 完成住院醫師訓練後，他知道自己留在台大醫院，可以如期升為主治醫師，渴望平等競爭的邱冠明企圖說服當時的心臟外科主任林芳郁，推薦他到長庚醫院。 恰巧，朱樹勳要離開台大到亞東醫院開疆闢土，需要一群年輕有能力的子弟兵，邱冠明理所當然又成為大家的共識。「老實說，從台大醫院出使西邊到亞東醫院，我沒有太多的掙扎，有機會站在巨人的肩榜上，去完成所有的工作，」他心滿意足說：「可以start from nothing（從零做起），我很幸運。」 挺過院內感染危機，負重前行 帶領亞東醫院走過COVID-19院內感染危機，收治新冠重症病人數全國第一。「將帥無能、累死三軍，」邱冠明知道策略的重要性，先後成立戶外急診室、戶外藥局、戶外門診篩檢站等等，在疫情高峰階段，對專業的亞東人而言，「病人的健康為首要的顧念，」邱冠明說：「我們人員流動率是低的。」 談到心臟與人心，他說：「醫學上要如何處理心臟問題，對我來說相對好掌握。」而人心是盛裝隱喻的容器，是人類行為與思想的中心，「我只能努力溝通、瞭解。」這幾年他迷上潛水，「海底超安靜，耳朵只聽到氣泡聲，那是一種心境上的修煉。」 問及未來目標，他說是「好好當院長」。邱冠明笑地像個大男孩：「我最有骨氣的是對方授權給我，我會努力證實我的價值，但哪天因為某種理由收回，我還是位專業的心臟外科醫師。」 再不濟，還是財富、生活相對自由的人，可以回家陪老婆，「或許她會想趕我出家門，日本不是稱退休丈夫像大型垃圾。」他又笑了。 可他終究是個工作狂，坦言在還沒停下來之前，油門還是「催很凶！」台灣的醫學中心有19家，亞東醫院是最年輕的醫學中心，但絕對不是最後一名，就醫院評鑑、營收等各方面評比，亞東屬於中段班，這是20年歷練出來的結晶。 【邱冠明小檔案】出生：1969年現職：亞東醫院院長學歷：台大醫學院臨床醫學研究所博士、台大醫學院醫學系、台大EMBA經歷：亞東醫院醫療副院長●原文刊載網址●延伸閱讀：．錢夠用就好？英調查：年薪超過「這數字」就無感！名醫揭快樂指數「跟財富都無關」．她罹精神病、善忘，卻60多歲看起來像30歲！擁有忘記智慧，活在自己快樂裡，好過活在別人眼裡．單身即地獄，但失和的婚姻才像十八層地獄！雪兒：熟齡後當個驕傲單身狗，好過硬湊做堆前世冤家
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2022-08-09 新冠肺炎.預防自保
撤社區篩檢站！ 莊人祥：和疫情降級無關
本土新冠肺炎疫情趨緩，指揮中心發函給地方政府要求社區篩檢站退場。對此，指揮中心發言人莊人祥表示，因社區篩檢站退場主要是因需求不在，且耗費醫療院所人、物力，和疫情是否降級無關。莊人祥表示，社區篩檢站目前全國共114站，由於前兩個月就實行快篩陽性可判定確診陽性，只要醫師跟病患沒有疑義就可以確診，PCR需求下降。社區篩檢站需耗費大量人力，很多縣市也反應降低設置需求，國健署經過一個多月跟各縣市討論，決定8月10日退場。但各地方政府若還有需求的話可以再提出申請，縣市也可以跟國健署溝通。至於BA.5變異株疫情恐再起，社區篩檢站裁撤後如何監測？莊人祥表示，民眾若快篩驗出陰性，或醫師對這結果不是很有信心，可以再做PCR。而監測則是採抽樣，指揮中心與幾個合約醫院合作，針對住院病人，或認為有需要PCR病人都會採檢，並將檢體送到實驗室做後續定序。醫療應變組副組長羅一鈞則補充表示，監測BA.5是用抽樣方式偵測，驗到的都是冰山一角。但指揮中心以比例估計新變異株社區感染規模，並針對有限的家庭成員調查以了解傳播鏈及速度，不會像以前做職場或社區擴大採檢。他表示，目前不可能透過疫調阻絕疫情擴散，抽樣監測是為了風險評估，每周做定序評估後續疫情走向、疫情在區域的分佈，以及疫情翻轉時間點等。另針對社區篩檢站裁撤後，民眾PCR採檢費用是否降低，羅一鈞表示，PCR採檢除入境機場唾液篩檢為公費篩檢外，防疫調查也是公費支出。其餘則回歸醫療專業評估，若有症狀或住院醫師評估有需要，仍可公費提供PCR採檢；若民眾無症狀想要篩檢或因出國要求篩檢，因不屬於常規醫療需求，因此不會公費給付。
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2022-08-09 焦點.杏林．診間
大疫醫奉/台大愛滋病房團隊洪健清 親身試藥
無論是在台大醫院愛滋篩檢諮商室，或在台大醫院內科部感染科主治醫師洪健清的診間，每當民眾得知感染愛滋病毒，多數有如晴天霹靂，腦袋一片空白，內心充滿茫然、徬徨與不安情緒，不斷自我懷疑，有些人甚至動了輕生的念頭。不過，在得知確診訊息後，多數病患在台大愛滋病房醫療團隊的暖心陪伴與詳細解說下，心情逐漸穩定下來，並開始規律用藥。「我曾為了體驗藥物副作用強弱，以身試藥。」洪健清現為台大愛滋病房醫療團隊的領導者，透露多年前他踏入愛滋防治領域之初的一個舉動，令人感佩。當病患知道醫師有親自服用抗愛滋病毒藥物的經驗，對醫師的說明便更加信服。在台大醫院目前收治的3200名愛滋病患中，高達99%的人正穩定、持續用藥。即使曾面臨SARS、Covid-19疫情嚴峻階段，台大愛滋病房團隊還是努力讓病患用藥不中斷，確保藥物治療效果不會功虧一簣。SARS期間 返家被迫爬樓梯從投身愛滋病防治領域至今，洪健清觀察到，不管是愛滋病、SARS或Covid-19疫情，在人類對抗新興傳染病的過程中，感染者或高風險族群常受到排擠、汙名化委屈。從事感染防治工作的他，也遭遇過旁人不理解的眼光。社會上太多對傳染病的誤會，連醫護人員也無力。洪健清在SARS疫情期間，鄰居得知他是感染科醫師，可能需要醫治SARS病患，表明不希望他搭電梯，要求他只能走樓梯，他只好妥協，回家都走樓梯，他苦笑說：「還好我住的公寓只有6層樓。」當日確診 當日就能給藥治療台大愛滋病房醫療團隊由已故台大醫院前副院長、「台灣愛滋病之父」莊哲彥教授一手創立，從愛滋病被稱為「20世紀黑死病」的1980年代，到2022年的現在，愛滋病的用藥、治療與防治觀念上已有許多突破性進展。1992年，洪健清時任住院醫師，採納莊哲彥教授建議而赴美接受短期愛滋病治療訓練，從此便投入愛滋病患醫療、照護的行列，至今已30年。洪健清分析，從2021年開始，台大團隊展開愛滋病治療計畫時，幾乎已可達到「當日診斷、當日治療」目標，由於引進新型檢驗試劑，有感染疑慮的民眾在接受篩檢後，多數可在半小時到一小時內知道篩檢結果，了解自己有無確診。只要一確診，馬上進入門診，醫師當下就能提供藥物治療，「讓已經確診的人早點開始治療，病毒量就會控制得很好，病毒不會傳染出去，這是非常重要的！」洪健清說。用藥變革 一天只要吃一顆洪健清指出，過去治療愛滋病，病患常需服用多種藥物，「每天要吃一大把藥！」還會出現腹瀉、惡心、嘔吐、皮膚起疹子等副作用。2016年，台灣愛滋病治療方式產生重大變革，隨著新型抗愛滋病毒藥物引進，現在病患一天只要服用一顆藥即可，副作用也減少許多，多數病患便願意規律用藥。台大愛滋病房團隊曾榮獲第5屆醫療奉獻獎團體獎，現在由洪健清領導的團隊傳承專業服務的火苗，不僅持續優化民眾篩檢程序，推行更細膩貼心的愛滋病防治計畫與病患臨床照護流程，也花費不少心思在臨床研究的扎根上。時至今日，台灣和全世界皆面臨Covid-19疫情威脅，在公衛與感染醫學界多篇研究顯示，像愛滋病患等免疫缺損或低下的族群接種Covid-19疫苗，常規劑量的保護效果常大打折扣。針對這項議題，台大愛滋病房團隊也著手進行臨床本土研究，目前約有1590人參與研究計畫，不久後會有初步結果。追蹤C肝影響 病患受惠多近年台灣如火如荼地推展C型肝炎根除計畫，台大愛滋病房團隊特別針對愛滋病毒合併C肝感染的流行病學現狀、病患用藥效果等進行追蹤觀察，這讓愛滋病毒感染合併C肝的病患受惠甚多。B肝防治是另一項值得關注議題。洪健清表示，B肝病毒常藉由刺青、性行為或共用針具等管道傳播，這代表B肝病毒隨時可能威脅到成年愛滋病患，因此建議即使年幼曾注射B肝疫苗，成年後仍應考慮補打疫苗，才能維持有效防護力。「穿梭古今大疫身影」精彩內容：https://bit.ly/3bokMHY
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2022-08-02 醫療.耳鼻喉
耳垢到底需不需要清？耳鼻喉科醫教你安全的清理方式
許多民眾都會使用棉花棒、掏耳棒來清潔耳朵；洗完澡後，也會因為耳朵進水，拿棉花棒挖耳朵，這些看似稀鬆平常的事，可能會對耳朵造成傷害。雙和醫院耳鼻喉科巫承融主任建議，若民眾擔心自己的耳垢很多，可以前往耳鼻喉科診所，醫師會用專門器械幫助民眾清理耳垢，避免自己使用棉花棒、鑷子、衛生紙挖耳朵。耳垢分為：濕型、乾型巫承融指出，人體的耳垢分為兩種，濕的耳垢與乾的耳垢。皮膚每天都會有新陳代謝，耳垢也是，乾耳垢的組成就是一些表皮的皮屑、肉屑；至於濕耳垢的生成原因，主要是外耳道上腺體的分泌物所形成，通常會比較黃一點、黏稠一些。大部份的耳垢不用清理 用棉花棒反而造成耳朵傷害大部份的耳垢不用清理比較好，巫承融解釋，許多民眾會使用棉花棒、鑷子、衛生紙等器具挖耳朵，但這些都可能會造成耳朵的傷害。以棉花棒為例，雖然會挖出一些耳垢，但大部分的耳垢都會被推到更裡面，讓耳垢更不容易自然掉落；假使是使用鑷子的話，由於器具較硬，若夾不對位置、夾太深恐怕會造成耳膜破洞、外耳道的皮膚脫皮或流血。巫承融強調，耳道裡的皮膚不像手、腳上的表皮一樣，挖一挖、摳一摳都不會受傷，耳道皮膚很脆弱，只要稍微一挖就很容易流血，不建議放東西進去耳道，若外耳道有一些液體流出來的話，可以用衛生紙擦乾淨，耳垢不清不會造成什麼症狀、疾病，大部分的耳垢都會隨著時間掉出來，不需要特別清理。「清理耳垢」為耳鼻喉科診所醫療服務之一若民眾擔心自己的耳垢很多或是家人幫忙清理時有一些流血的狀況，巫承融建議，要選擇耳鼻喉科的診所，那邊才有清耳垢的專門器械會比較安全，一般內科診所診所的器械不是那麼完全，只能幫忙夾出小部分的耳垢。對於大多民眾到診所掛號時，要說出「挖耳屎」會感到不好意思，巫承融坦言，耳鼻喉科珍所本來就有這項醫療服務，從實習醫師、住院醫師到主治醫師都有做這套訓練，也都清楚許多病人會來清理耳垢，民眾不需要感到害羞。若到其他診所，像是內科、小兒科等他們可能就不知道該怎麼幫忙清理，畢竟他們的醫療訓練沒有這一塊。最後，巫承融補充，若遇到比較硬的耳垢，第一次可能會清不乾淨，醫師會幫患者滴一些耳垢軟化劑，讓一些耳垢自然流出來，若有較硬的耳垢則要滴個2至3天後再去回診，醫師會再用設備幫民眾清理乾淨。（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／健康醫療網）延伸閱讀： ·耳屎愈挖愈多？ 原因出在你「太常清了」 ·耳朵有異物怎麼辦？ 醫授「緊急自救原則」：2件事勿做
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2022-07-29 焦點.杏林．診間
醫病平台／教我生命多點自主、少些缺憾的病人
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。【延伸閱讀：醫病平台／我也覺得很幸運能認識您】【延伸閱讀：醫病平台／雖然沒有答案，但我會繼續努力】之一當我還在住院醫師階段、於安寧緩和醫療病房受訓時，我照顧了一位癌末合併腦轉移的病人。這位病人腦部受到腫瘤侵襲，身體活動、發聲跟吞嚥都有困難，還不時地會癲癇發作，意識跟生命徵象不太穩定。病人因此不太能表達，子女與醫療人員無法了解病人病情跟生命的想法。轉到安寧病房時，原治療團隊評估大概兩到三週內病人就會往生。這位病人有著幾位愛她的子女，大家都希望病人不要受苦，拒絕有侵入性的各種急救措施如壓胸、插管或電擊，但對於用藥部分則意見不一。有些子女認為可以放手，在最後階段能緩解症狀、讓病人不要太痛苦就好；但有子女要求即便在安寧病房，也要盡最大可能給予各種藥物治療，期待病人狀況可以穩定甚至稍微好轉。記得有一天早上，護理站緊急求救鈴的聲音響起，原來是子女發現病人癲癇大發作，全身抽搐不已、嘴唇膚色發紫。我們先給了點藥物，期望能穩定病人，但效果不甚明顯。眼見病人血氧濃度大幅下降、脈搏也微弱到快摸不到，大限之期將至，一旁捨不得的子女落淚叫喊，催促醫護人員想想辦法。當下我的想法是，若病人這樣往生，對子女來說恐怕不是個安祥的善終場景。於是，我們接連用了多種針劑抗癲癇藥，才壓制住癲癇發作。事後調藥觀察了好幾天，病人穩定才出院。後續我赴美進修，未有機會再接觸這位病人及其家屬。數年後，我在美國舊金山機場轉機，在走廊上迎面遇到一位面孔有些熟悉的旅客。第一時間我還不確定對方是誰，但猛然想起來他是上述病人的其中一位子女，於是我跟他揮手致意、向前問安。對方也還記得我以及那時我們在病房的遭遇。他說在那次處置之後，病人未再有嚴重的癲癇發作，穩定了超過半年以上的時間，但最後還是因身體機能衰敗離世。在我們道別前，對方跟我提到：「劉醫師，我有時候會想，如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。聽到這段話，我當下覺得頗為慚愧。自己身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，在非刻意的情況下穩定病人病情、增加存活時間，卻在無形中造成部分病人家屬的心理負擔。我同時理解到，生命末期的經驗有太多的樣態，無法悉數掌握，每位病人跟家屬面對同樣的結果也可能會有不同的解讀。不過，如果病人能在意識清楚的時候就明確表達自己希望在生命末期獲得的醫療處置，家屬也能及早理解跟充分支持，應該會減少許多因意見不明或不一致而起的困擾。這樣的想法，也促成了我這些年來對預立醫療照護諮商的關注與投入。之二「劉醫師，今天要來做諮商的個案會比較特別，之前有被急救氣切過。」當負責預立醫療照護諮商的個管師跟我講這句話的時候，那時還不是很有諮商經驗的我心頭驚了一下。個管師提到個案罹患了一種相對少見的疾病，導致他的關節攣縮，也影響到呼吸功能，一度心肺衰竭，命危時又被急救回來。個案雖然簽署了預立安寧緩和醫療意願書，但還是想跟我們多了解病人自主權利法(簡稱病主法)，並簽署預立醫療決定。接著，我看見一位坐在輪椅上，活動要倚賴著氧氣瓶、瘦骨如柴的年輕人，由他的家人推進診間。我跟個案打過招呼，他要說話並不輕鬆，堵著氣切孔要費好一些勁才能發聲。我照著一般的程序為他及他的家人進行解說病主法的意涵，卻冷不防地接到他的提問：「醫師，我的病沒有列入第五款公告的項目(其他經政府公告之重症)，這樣我要怎麼適用病主法？」個案解釋他很積極看待他的生命，但他真的不想要重複經歷被急救的過程。他的家人在一旁雖然不捨，但也表示要尊重他的想法。明明知道這位個案已經經歷過插管急救、長期使用呼吸器的痛苦，我當下只能回應說在某些可預見的疾病狀況下，病主法第一款的末期病人會有裁量空間，屆時個案可能也有適用的機會。不過，我跟個案心底都知道，這樣的承諾很空泛，大部分醫師在沒有明確疾病條件的情況下，還是會為他進行急救。我當下不知那裡來的勇氣，跟他說：「好，我會試著幫你，把你的疾病申請列為第五款公告項目，讓你未來可以自己作主。」諮商結束後，我三五時就會想起這件事。幾個月後，個管師提醒說衛生福利部會有一年一度的第五款疾病提案徵詢，我也跟該部的專員詢問了申請流程。當然，我既不是病主法的學者，也不是罕見疾病的專家，只能大量查詢相關文獻，勉強寫了一份提案上去。後來COVID-19疫情蔓延，很多事情都被擱置了，直到2020年底我接到提案的審查意見，到衛生福利部進行開會報告。會中一度因為提案內容有待商榷之處，各界代表爭辯了許久。好在多位委員給了正面的支持意見跟修正建議，最終我的提案順利通過。2021年4月，衛福部公告了第五款修正內容。該項疾病已被刊登在公報上，成為病主法上路以來第一項被新納入第五款的疾病。個管師轉達這項消息時，個案及他的家人都表示開心跟謝意。我鬆了一口氣，慶幸自己沒有成為一個食言的醫師。相信未來個案在生命的重要決策點，無論做了怎麼樣的選擇，不會因此受到阻礙。我也相信，基於尊重病人自主的理念，身為醫療人員的我們還有很多可以做的事。
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2022-07-28 焦點.元氣新聞
醫療院所醫務收入衰退 醫界呼籲政府給予彈性經營空間
健保署公布2020年227家醫療院所財報及醫療服務申報情形。林口長庚醫院連續5年登上全國最賺錢醫院，整體結餘金額為43.47億元，最賠錢醫院為嘉義長庚醫院虧損10.33億元，成為全國最賺錢及最賠錢的醫院均是長庚醫療體系。健保署表示，2020年為受新冠疫情衝擊的第一年，各醫療院於醫療和非醫療收入均受影響。專家表示，綜觀近年來醫療院所於醫務收入均呈衰退趨勢，呼籲政府應適度給予醫院彈性的經營空間，吸引優秀人才朝醫療領域發展。陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授、新光醫院副院長洪子仁指出，醫務收入是醫院本業，但綜觀醫院財報，近年來醫務收入均呈現衰退趨勢，多數是仍靠非醫務收入支撐，尤其近年推動住院醫師納「勞基法」、防疫期間防護裝備費用，以及調漲電價等都使得醫院營運成本增加，健保點值又未提升，可說是「雙頭夾擊」，迫使醫院可能壓縮醫護調薪空間、延後設備更新年限、阻礙智慧醫療的轉型及發展等。洪子仁表示，醫院如同所有機構與企業，必須取得一定利潤，以進行中長期投資，提升經營體質、研發尖端醫療、培育未來人才、獎賞績效優良的員工，這些都是在醫院經營層次的結構，必須仰賴每年的經營獲利來支應，也是政府應該留給醫院的空間。洪子仁指出，醫院作為全體國民健康的守護者，當然不應該存在暴利，也必須能夠讓底層財務困難的民眾能夠獲得基本的醫療照顧，但是，如果醫院連續多年都無法獲利，而且不是個別醫療院所的單一現象，那麼，下一個27年健保體系所能夠提供的醫療品質，肯定是要江河日下，而全體國人都將是醫院虧損的受害者，這是我們不能忽視的強烈警訊。洪子仁說，要扭轉醫療院所本業長期盈餘向下趨勢，設法提升醫院收入已成為當務之急，唯有擴大醫院自主經營空間的才能解決這個結構性問題，建議政府應適度給予醫院彈性經營空間，如鬆綁自付差額特材規定、健保病床比例等，擬定政策加緊投資健康等，吸引優秀人才朝醫療領域發展，而對於調升費率、保費也必須嚴肅思考。
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2022-07-27 焦點.杏林．診間
醫病平台／雖然沒有答案，但我會繼續努力
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。【延伸閱讀：醫病平台／我也覺得很幸運能認識您】在精神科住院醫師的訓練過程中，反覆學習到的是診斷性會談的重要。儘管生物精神醫學已有長足的進展，精神科醫師要做出診斷，主要仰賴的仍是會談，也就是透過與病人的互動來收集資訊、仔細推敲，並按照最有可能的診斷擬定後續的治療計畫。這是一個動態的過程。換言之，雖然有診斷準則的存在，但診斷的「工具」，正是精神科醫師本身；而雖然有精神藥物的存在，但談到治療的「工具」，精神科醫師本身也是關鍵的一環。那麼，兼有診斷與治療功能的精神科醫師，又要如何琢磨自己呢？儘管知識的拓展可以靠進修，但對他人的真誠好奇、對自我的深度探索，以及對世界的開放包容，要如何維持或深化，則似乎沒有簡單的答案。以下，是幾位教我人生的病人們（皆作過一定程度的改寫，以維護隱私）。是他們讓我深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。有一位口語表達能力優秀、聰慧的高中少女，過去曾多次被送來急診，原因不外乎吞藥或是割腕。每次在急診相遇的時候，她總是用她那有點古靈精怪的眼精盯著我看。我記得，我們好幾次除了討論造成她情緒起伏的事件以及可行的因應方式之外，還談了她的困擾，以及她的志向。儘管有無法改變的家庭環境，或是在學校一時還不知怎麼辦的人際困擾，但她也時常真切地談起自己也想當一位醫師，或是心理師。常常談完之後，我覺得自己好像真的做了些什麼，甚至感覺還不錯；畢竟，在急診這種急迫的情境下，能多談一些什麼，讓人感到自己是在關心一個人，而不只是看她的病，往往是一種可遇不可求的經驗。然而，在有陣子她比較頻繁地來急診之後的某一天，從家屬那邊聽聞，她真的永遠地離開了。至今我依然不時會想起她。有時候不免覺得，自以為還算瞭解她的我，或許其實還離得很遠。又或者，即使當下似乎已經盡力了，但有些事情可能就是沒辦法。有一位就讀於頂尖大學的大學生，卻同時也是一位罕病患者。急診醫師敏銳地發現，她反覆來診的身體狀況，可能是病人的自殺行為。經過一陣辛苦的建立治療同盟的過程，終於有機會多了解她一點。到了會談的末尾，我印象最深刻的是，她對我說，「如果再過幾年，我的眼睛就會瞎掉，身體就會撐不住，那這一切到底有什麼意義？」我已經忘記當下具體說了什麼，但記得的是，那時的自己其實也不知道要怎麼回答這個問題。還有一位因身體病況住院、將近九十歲的老人家，他的另一半早就不在，好友多半往生，僅存的兒女也剛過世不久，並且沒有孫輩。他對病房主責照顧他的醫師說他不想活了，因為牽掛的人都不在了。主責醫師請我們去協助評估，病人透露想死的念頭，這是憂鬱症嗎？精神科醫師考慮要鑑別的是，這是憂鬱症、適應障礙、哀慟，或甚至是最新入診斷準則的延續性哀傷（Prolonged Grief Disorder）？但好像沒有任何一個診斷，可以很好地解釋這位老先生的情境。我還記得，當時幾位三十歲上下的年輕醫師同事們，聚在一起討論，不知該如何是好的光景。面對上述這些超乎自身經驗範圍的臨床情境，是從事精神科醫師這一行之前沒能好好深思熟慮過的。而我仍在修煉中，並沒有很好的答案。但我期許自己，能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在；如此一來，才更有餘裕可跳脫「自動駕駛」般的模式，努力而誠懇地投入日常、留心生活。往後，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。
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2022-07-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／我也覺得很幸運能認識您
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。這世界上跟你有緣的人有多少？幾個？十幾個？多到數不清？每次門診都有第一次見面的病人和家屬，有些人是為了尋找一個身體毛病的答案，有的人是為了聽聽醫師的看法，或者今天我不過是他找下一位醫生的轉介站。但就是有很少數、很少數的人，曾經讓你留下深刻的印象，你們之間沒有特別發生什麼事情，每次見面就是從一個平凡卻愉悅的幾秒鐘開始，不會特別要解決甚麼天大的問題，他很可能、我猜想，真的只是散步去車站、坐一小時的車來看我而已，然後順便抽抽血、拿一些藥控制病情，約好三個月後再來。其中有一個她就是這樣的一個人，她會為了來這一趟，吹好一頭美麗的頭髮，甚至前一週她會去染上最愛的深褐色，不是純黑的、也不是紅的或淺褐的，就是那種溫柔又恰到好處的褐色；在我腦海的印象裡，她的皮膚是東方美人那種白白的、臉有點圓圓肉肉的樣子，嘴唇有點飽滿，有點內雙的眼睛笑起來彎彎的，化的妝是略施脂粉的那種，不會聞到胭脂或香水的味道，但不知為什麼，感覺她身上應該是淡淡的香氣。也許是長年的風濕病，讓她總是肩膀痠痛，但吃過藥就緩解了，她的生活過得很舒服平靜，也沒甚麼其他的病痛或特別煩心的事，關節也控制得很好、沒有變形。一個再平凡不過的一天，她臨時來到我門診，我看到她臉色不大對，皮膚是黃疸的色澤，我心裡一驚，她說這樣子有幾天了，糞便顏色也變得灰白，我馬上安排了一個腹部影像的檢查，結果竟是胰臟癌，這對我們倆來說是一個晴天霹靂的消息，因為太突然了……我把她轉給腫瘤科的同事。她猶豫了一個月，最終因為捨她唯一的兒子的不捨 (你懂我在說甚麼對吧？)，下定決心後，放棄了最後一年的自由，讓親愛的家人輪流陪伴她在我們醫院接受積極的治療。她經歷了化療後，可以想見的，美麗的秀髮一把把的掉落了、圓圓的雙頰漸漸凹陷了，我去看她的時候，她會掬起一抹溫柔的笑容，讓我們可以像以往在門診那樣，好好聊聊，她最喜歡我去握住她的手，她會笑、還是那雙彎彎的水汪汪的眼睛。罹患胰臟癌起的一年裡，她有大約一半的時間是無法從嘴部吃東西，因為胰臟癌導致胰管和膽管在十二指腸的共同開口阻塞，要靠一個金屬管子撐開，以防止黃疸太嚴重，麻煩的是任何食物的微量渣渣、像清雞湯的渣渣，都不行，她的情況也變得越來越頻繁住院。到了這一個時期，我的心脆弱了，剛開始我胸懷大志要三天兩頭一有空就要去看她，後來我屢屢經過她的病房，卻無法鼓起勇氣走進去看她，我怕我假裝不了樂觀的樣子，我怕她如果哭我該怎麼辦，很快的我錯過了一天又一天。有一天，我去看她，她跟家人在看電視，我走進隔離病房時她沒見著我，我叫了她一聲，她疲倦的眼神看過來，頓時像一隻慵懶的樹懶一樣笑了開來，我心頭瞬間情緒上來，沒敢把眼神移開一寸，我相信天底下沒有人拒絕的了那個笑容，那是一個心胸多麼寬大的笑容啊！你要有多好的人品，才能在那樣的時刻有那麼美的表情。她總是告訴家人，我是她最喜歡的醫師；她指示家人打開櫃子拿了一箱溫泉番茄給我，跟我說，這番茄是有機的，很好吃、直接吃都不用洗。我拿回辦公室，看著飽滿又紅通通的番茄，樣子真是好看極了、吃起來真的很甜，我想到她早就不能從嘴巴嚐食物滋味多久了，心裡頭除了溫暖、也有慚愧。一年了，她每天開始陷入較長的昏迷。有一天，我遇到她的腫瘤科主治醫師，我很佩服他的堅強，他從來沒有放棄過任何方法，不管是治療還是緩解的醫療方式。原來主治醫師默默扛起了重責大任，病人的大哥曾經在她離世的那段時間對主治醫師有情緒非常不穩定的發言。我蠻常想念她的，有時候是看診的時候，一個似曾相似的笑容或眼神出現的一瞬間，有時候是路過醫院走廊當陽光灑在地上，當然理性解決病人的問題，是我最重要的使命，不過，我永遠不會忘記這個教我人生很重要一件事的病人，她曾在病房對我說過的一句話，而我在心裡也想跟她說： 「我也覺得很幸運能認識您。」
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2022-07-23 醫聲.領袖開講
院長講堂／退休部桃醫院院長徐永年 行醫40年推動醫病共享，讓病人得到最好幫助
「醫師是天命，感謝老天給我當醫師幫助人的機會。」甫自衛福部桃園醫院院長退休的徐永年，行醫40年，對於台灣醫療制度和醫院行政管理也相當了解。為減少醫病糾紛問題，他還推動現在醫界流行的「醫病共享」制度。徐永年從省立桃園醫院當住院醫師開始行醫，最後擔任部桃醫院院長，但「桃園醫院升格醫學中心評鑑延後2年，無法在手中完成醫學中心的夢」，成為他心中最大的遺憾。感受當醫師的天命徐永年說，當醫師是可以幫助人的行業，在行醫生涯裡，印象最深刻是在雲林沿海地區當醫師，因為偏鄉醫師少，每每對病人多一點關心，病人的回報是10倍，常有病人看診時，帶上特產、在地海產表達感謝，讓他感受當醫師的天命，也感謝珍惜老天讓他有幫助病人的機會。在行醫之外，徐永年有一半以上時間做醫院行政工作，不同於醫師為病人看診治療，尤其面對影響醫病關係重大的醫療糾紛，處理的感想很多，他認為，醫療糾紛大都是醫病溝通不良所致，「醫病如果能多花一些時間溝通，很多醫療糾紛就不會發生。」讓病人得到最好幫助徐永年說，很多病人對醫療期待很高，但醫療有其局限性，很多醫師能診斷卻難治療，甚至無法治療，很多病況要一直觀察到最後才知道診斷結果，相信每一個醫護人員都是用心照顧病人，有時是時間不夠、有時是醫師在沒有確定前不會講，他因此推動「醫病共享」制度。現在醫療體制讓醫師變很忙碌，醫師在忙碌過程中，如何給病人最好的說明和服務，必須透過體制上去檢討，現行醫療體制下，醫師是團隊的領導者，要用好的方法、態度把團隊變成最大助力，讓病人得到最好幫助，醫院發展「醫病共享」，就是希望提供一個方法，讓醫師告訴病人所有的可能。複雜的病要說清楚「醫師不是神」，面對病人複雜、千變萬化的病情，桃園醫院每一科會挑一到三個困難、複雜的病情與病人說明，讓病人了解複雜的病情演化，有些病人能了解，有些病人不能接受，即便最好的準確率百分之九十幾，還是有百分之幾是不準確率，醫病共享就是醫師說明讓病人清楚。現今醫療一直改變，需要與時俱進，但醫師對病人的關心和熱情，仍是醫者最重要的初衷。徐永年養生祕訣/愛爬山攝影 一周三次慢跑7月16日屆齡退休的衛福部桃園醫院院長徐永年，常勸病人、朋友維持運動及健康飲食的重要。他的養生方法很簡單，即是飲食少油、少鹽、多運動，尤其喜愛攝影、爬山、旅遊活動。65歲的徐永年出身桃園市客家村，他從就讀醫學院、負笈英國，行醫到醫院行政管理、擔任衛福部立醫院院長，長期在外飄泊，最後回到家鄉的衛福部桃園醫院當院長，他雖愛吃客家料理，但晚上盡量少吃較油膩的客家菜。徐永年的養生沒有非常特別，就是維持少油、少鹽、多運動，早上要吃得好、中午吃得一般，晚上吃得少，要多吃有飽足感、熱量低、高維生素C水果，像土芭樂。運動是健康的必要，他持續慢跑10幾年了，家裡備有跑步機，維持一周三次慢跑。喜愛攝影、爬山的他，喜歡走在山野林道，拍攝自然生態動植物，常與妻子野外旅遊、攝影，拍下很多景點少見的蘭花、雉鳥類照片，他還收藏一幅加拿大樹攝影師在宜蘭明池拍攝合成的台灣杉「姊妹樹」，筆直呈現台灣杉的樹型，十分特別。徐永年也愛爬山，有空與妻子走訪各地林道、山區，爬山欣賞大自然，也是可以強健體力的運動，從爬山體會促進醫護團隊凝聚力的好方法，因此，他喜歡帶同仁爬山，擔任台中醫院院長時帶同仁爬過玉山、雪山各兩次，在桃園醫院院長任內也帶領同仁爬玉山一次。爬山過程比結果更重要，爬山的精神是會走的人走後面，不希望團隊落單，走在前面的人，希望後面跟上，拉著團隊往前走，過程很多互動、互相照顧的精神特別明顯，團隊合作在醫療工作上很重要，每次爬山回來，看到醫護團隊同仁互動關係變好，凝聚了醫護團隊的向心力。徐永年小檔案●學歷：國立陽明大學醫學系、英國里茲大學碩士●經歷：衛生署醫政處副處長、衛生署豐原醫院院長、台中醫院院長、台中市衛生局局長、衛福部醫福會執行長、衛福部桃園醫院院長給病人的一句話●尊重專業、好好照顧自己
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2022-07-18 癌症.攝護腺癌
肚子脹痛、食慾差、照X光沒異狀，沒想到竟是攝護腺癌！健檢醫師：3個飲食習慣提高罹癌風險
一位67歲的父親，這幾個月來感覺肚子脹痛，食慾也變差，近半年瘦了5公斤，全家人都十分擔心，就帶父親到醫院檢查。沒想到腹部X光沒發現異狀，做了腸胃鏡檢查也無異常，但是爸爸仍然吃不下飯，於是來到我們醫院安排了全腹部磁振造影（MRI），進一步詳細檢查腹腔及骨盆腔，希望能為父親的不適找到答案。 令人難過的是，清晰的磁振造影（MRI）影像立刻看到消瘦的身軀，下腹部的淋巴結竟腫大成10幾公分像成串葡萄，骨盆腔內的攝護腺明顯有彌漫性的惡性腫瘤，且癌細胞已轉移至骨頭…。家人才驚覺，原來父親這幾個月的腹脹不適，是因為攝護腺癌轉移至腹部淋巴結所導致，堅毅且愛家的父親，竟是攝護腺癌四期…。 67歲男性攝護腺癌合併鄰近構造蔓延(圈處)與骨頭轉移(箭頭)67歲男性攝護腺癌腹腔淋巴結轉移(超過20公分) 之前藝人余天向媒體透露去年健康檢查發現罹患攝護腺癌，確診已第三期卻毫無身體異狀！這樣的情況在臨床上其實並不少見，因為攝護腺位處於膀胱下方、骨盆最深處，除非腫瘤影響了尿道或膀胱而造成排尿異常或血尿的症狀，否則實在不易察覺。 攝護腺癌好發於60歲後男性，隨著年齡增長發生率越高，有不少案例指出因中風、慢性病老去的病人，離開後才發現原來他也患有攝護腺癌。台灣因為許多民眾偏好油炸或高脂食物，飲食也逐漸西化，罹患攝護腺癌的風險也逐漸提高，50歲後的男性都必須注意攝護腺的問題。 攝護腺癌雖然有些長得慢，並不代表不會致命，2017年男性十大癌症死亡率中，攝護腺癌排名第7位，相較於其他癌症，雖然攝護腺癌的腫瘤進展較緩慢，有些人在晚年得到攝護腺癌，可能終生都沒有發現，但仍有許多攝護腺癌因侵犯或轉移到身體其他部位，造成健康的危害，是目前泌尿科癌症的第一殺手。 50歲男性的正常超音波攝護腺影像50歲男性正常MRI攝護腺影像 攝護腺位在膀胱下方，大小形狀就像顆栗子。攝護腺可大致分為(1)中央腺體區及(2)周邊區，就像雞蛋的蛋黃與蛋白，2大區的特性也不相同，攝護腺肥大增生是發生在蛋黃區（中央腺體區），而蛋白區（周邊區）則好發攝護腺癌。由於尿道從攝護腺的中央穿過，因此當中央腺體區的攝護腺肥大時，便會壓迫尿道造成排尿不順暢等症狀。蛋黃區出現的攝護腺癌也容易與攝護腺肥大症狀混淆。 然而，大部分（約7、8成）的攝護腺癌是發生在蛋白區（周邊區），往往是沒有症狀幾乎無法察覺，若真有症狀出現，可能是已侵犯到鄰近構造或有轉移的第3期或第四期癌症，如同上面這位67歲父親的狀況。因此，建議50歲後的男性要定期健檢，才能夠及早發現攝護腺的異常。 常見的篩檢方式，可透過檢測血液中的攝護腺特異抗原(PSA, prostate specific antigen)濃度做為第一關卡，PSA可做為攝護腺癌的腫瘤指標，正常值小於4 ng/ml，若PSA界於4到10 ng/ml，約有1/4至1/3可能患有攝護腺癌，若PSA大於10 ng/ml，則有一半甚至2/3以上可能有攝護腺癌。 雖然PSA數值升高不代表一定患有攝護腺癌，但濃度若升高，必須配合醫師的專業建議，安排切片或磁振造影（MRI）檢查進一步確認PSA上升的原因和攝護腺的狀況。 攝護腺常見的重要問題，包括攝護腺肥大和攝護腺癌，建議50歲以上的男性就需定期追蹤攝護腺的狀況，若有攝護腺癌的家族史，應提早至45歲開始。檢查方式包括：檢測血液的PSA濃度、肛門指診（醫師觸診攝護腺）、攝護腺超音波（初步影像）、攝護腺磁振造影（MRI）檢查（進階影像）等，才能掌握早期發現、及早治療的先機。 作者簡介_沈彥君 主任醫師 專長：放射診斷科現職：臺北市北投健康管理醫院 影像醫學部放射科主任學歷：陽明大學醫學系畢業經歷：桃園榮民醫院 外科部住院醫師、台北榮民總醫院 放射線部總醫師、台北榮民總醫院 放射線部主治醫師 健檢報告沒寫的人生故事北投健康管理醫院，係國內唯一命名「健康管理」之健檢醫院，為建立特色及市場區隔，強化健康管理之品牌形象，提供您及家人量身訂作、獨一無二之專屬健康管理服務。http://www.tpehealth.com/ 延伸閱讀： Novavax疫苗開打！它適合當第四劑嗎？為何專家說Novavax疫苗比莫德納、BNT安全？六都預約管道一次看
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2022-07-16 養生.健康瘦身
減肥一定是愈瘦愈好嗎？醫：少醣吃好油多吃蛋白質，增肌減脂健康瘦不顯老
炎炎夏日又是減肥的熱門季節，但減肥一定是愈瘦愈好嗎？恐非如此，馬偕紀念醫院精神醫學部主任方俊凱，剛邁入50歲時想到「挺」著肥大肚，衣櫃裡找不到一件適合的衣服來穿，才發現這是身體給他的警訊，覺得不減不行，由於在臨床上看到很多長輩過瘦無法抵抗老來病痛，因此，在決定減肥時，就設下目標：要健康的瘦不追求低體重，增肌減脂不顯老，身體才有本錢可以對抗疾病。少醣吃好油 多吃蛋白質方俊凱將畢生所學的健康知識都應用在這次的減重身上，想要一次就成功，果然，他8個月減了19公斤，三年多來體重也一直維持不復胖，他將這些減肥經驗，全收集在「類生酮+宅運動方式瘦身法」一書中。他的減肥經驗最關鍵在於減少醣、多蛋白質，吃好油避免身體發炎，每天固定搖呼拉圈15分鐘，加強減重效果。幾年前台灣曾經流行生酮飲食法，採取高油脂及幾乎不吃醣類食物的方式，方俊凱也曾經嘗試，但是對於一位三餐不定時的臨床醫師而言，幾乎沒有辦法執行，也太痛苦了。類生酮飲食 餐餐魚肉蛋因此，他就將生酮飲食改為類生酮方式，營養素的攝取比率，碳水化合物約占兩成、蛋白質六成、油脂兩成。醣類攝取一周吃三到四次的米飯麵等主食，若有吃到甜點或甜品也算一餐，一天中增加蛋白質的攝取量，餐餐都有魚肉蛋，也可以增加飽足感。另外，把家中所有油換成好油，例如橄欖油、苦茶油、亞麻仁油等，每天早上會攝取約10西西的橄欖油或一湯匙的堅果。為何要增加蛋白質的攝取，方俊凱覺得，過了50歲才想要減肥，為老後生活打算。減肥當然是減少慢性病發生，但為了應付未來可能的疾病，要有好的體力就不能減肥減到變成肌少症，因此，他從89公斤減到住院醫師時期的70公斤，身體質量指數BMI維持在正常的26就好。早餐水煮蛋 勤搖呼拉圈蛋白質的選擇其實很簡單，早上會吃一顆水煮蛋，午晚餐外食的時候，就多點魚類肉類，方俊凱最常去小吃攤，他會點牛肉湯不加麵，再點燙青菜及滷味（豆干、海帶、豆皮等）。若發現一天中蛋白質吃得不夠，就會吃上一罐水煮鮪魚罐頭。至於運動，也因為職業的關係，平常不是在看診就是在開會的路上，連假日都不得閒，為了能夠持續運動，方俊凱試過了好多種室內簡易的運動器材，最後是選擇從小就會的搖呼拉圈，他買了一個智能呼拉圈，不只能計算圈數還能顯示消耗的熱量，讓他非常有成就感。補膠質食物 下巴不鬆垮至於很多人減肥完會顯得老氣，臉上膠原蛋白嚴重流失，方俊凱減肥為了減完後不能老態，他除了一周會吃一到兩次的豬頭皮等含膠質食物外，也買了一款便宜的瘦臉神器，每天咬在嘴巴一到三分鐘，能維持下巴肌肉不下垂。方俊凱的健康瘦不復胖，養成飲食好習慣，加上在宅運動，都很適合在疫情期間跟著做，讓自己愈活愈年輕。
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2022-07-13 養生.人生智慧
陪伴的力量！林思偕：面對被預告死期的病人與家屬，「陪伴」是醫師所能做最好的事
在被醫師宣告預測了死期後，病人與病人家屬往往內心都會感到十分徬徨無助，他們需要嚮導。這時，若有醫師陪伴在身邊，會讓他們安心許多。林口長庚醫院醫師林思偕在臉書分享他的經歷，感嘆儘管在病人臨終之際，醫師無法幫助什麼，此時默默的「陪伴」也是醫師所能做最好的事。家屬想知道，病人是不是快走了？一位值班住院醫師， 在半夜三點打電話向他報告一位「危急」病人的狀況。那個癌末臨終的案例是他的病人。 他在醫學中心當腫瘤科醫師已經二十年了。他早已告知家屬要有心理準備， 病人也已簽DNR（病人事先簽署意願書或家屬簽署同意書）。 有什麼好恐慌的？ 半夜叫他， 最好是有什麼重要的事。 「家屬想知道，病人是不是快走了？」 住院醫師囁嚅的說。出乎意料的，他竟然語氣平靜， 要住院醫師別緊張。慢慢說。「謝謝你通知我。」他說：「我立刻就到……」在蕭瑟的寒夜中開車，街道空無一人。他的思緒回到三十年前。三十年前還是醫學系學生，遇到房東先生心臟病病發那時，他唸醫學系二年級時，很窮，在學校附近找不到便宜的地方住。最後，一對好心的房東夫婦收留了他。這對夫婦沒有孩子，對他很好，房租隨便算。房東先生身體不太好，太太無怨無悔，辛苦照顧。某夜，房東先生心臟病病發，他在現場，但才大三，醫學知識不足，幫不上什麼忙。平常看診的家庭醫師，來看了一下，宣判病情嚴重，說「只是遲早問題」。幫病人打了一針嗎啡就走了。只留下房東太太和他一起啜泣。房東先生是不痛了，但過幾個小時後，轉為昏迷。此時已是深夜2點， 他不知道如何安慰房東太太，只好硬著頭皮，再聯絡家庭醫師，問問看。「他這是心臟衰竭末期 。不是告訴你他沒救了嗎？」睡意濃厚的醫師語氣有點不悦，說没兩句，就掛了電話。他愀然回到了房東太太身邊，只說醫師明早會來看。不久老先生便斷氣了。兩人毫無睡意，於是就一起坐在房東先生旁邊，共同回憶房東先生的種種往事，直到天明。後來他畢業，當醫師，成家；每年都會去探望房東太太，直到她93歲逝世……面對被預測了死期的病人 「陪伴」是醫師所能做最好的事回到現場，他安慰驚慌失色的值班醫：「這是你的第一次？」 年輕人點點頭。「對最親近的人而言， 這確實是最困難的時候。他們 在醫院走廊前後走動 ， 被等待所折磨 ，想絕望的抓緊一些正在永遠失去的事物。 他們需要嚮導。」「只要靜靜的坐在瀕死病人的身旁， 就會知道這一刻既不痛苦也不嚇人。 只是人體功能一個和平的停止。」「就像一顆流星， 浩瀚夜空裡百萬光亮中的一點， 短暫的閃爍 ， 終必消失卻那麼獨特， 讓我們體會有限的人生。」在這樣的時刻， 話語是太遲了。即使病人早被宣告没救，被預測了死期，「陪伴」，以一種超越語言的靜默，是醫師所能做最好的事。對於林思偕醫師的分享，許多人表示非常感動，留言回應說「好感動！家屬要的真的就是慌亂中的指引。」、「對病者或家屬來說陪伴就是最大的安慰」、「醫師除了醫術要精進，在心理層面也要給家屬支持，我覺得醫師真是難。」、「醫師的同理心對病人家屬也是種無言的安慰」、「每每看完林醫師的文章，總會不自主眼角泛淚，有溫度的醫德傳承，是由自身感悟才能散發，慈，悲，喜，捨，就是最好的能量寫照～」也有醫師在留言回應說「我在芝加哥當了三十幾年的麻醉醫師，看了這遍文章非常感動！我們當醫師最重要的是有同情心，當病人危急時，只要稍微留意病人及家屬給他們安慰可以有很大的效果！」。而台大醫院婦產科醫師施景中也分享自己的經驗：「今天碰到無預期胎死腹中的孕婦，我能了解她的感受。只要能夠，我也希望可以陪伴她們度過這個關卡。林教授的溫馨分享，我覺得他已經了悟生死，沒什麼可以擔心，沒什麼需要害怕，需要的只是陪伴。」
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2022-07-07 新冠肺炎.台灣疫情
周玉蔻曝陳時中下周參選 李秉穎：下任指揮官層級要高
衛福部長陳時中參選台北市長呼之欲出。資深媒體人周玉蔻今天於寶島聯播網「新聞放鞭炮」節目表示，下周將出現政治風潮，因若本周末民進黨選對會再不通過陳時中參選，就來不及了。對此，衛福部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）召集人李秉穎表示，即便指揮官換人，對於防疫政策大方向不會有影響，但作法可能會不一樣。對於下周指揮中心的指揮官可能換人，李秉穎說，指揮官換人後的不同作法，如邊境管制可能從3+4變成0+7，但原有指揮系統會持續運作，這段防疫期間，他很感謝疾管署的防疫醫師，每次協助防疫會議準備的資料、相關見解等，對國家整體防疫有很大的貢獻，「好的架構是不會變的」。周玉寇問，陳時中參選後，部長與指揮官還需要是同一人嗎？李秉穎說，指揮官應有相當行政權責，可以命令所有部會首長做事，如SARS期間，主管台大醫院的是台北市衛生局，但當時所有病人湧入台大急診室，當時請住院醫師向衛生局表達，如果病人太多可否轉到其他醫院，但經住院醫師轉述，衛生局人員只關心專責及加護病房數字，對於病人轉院無法幫助。李秉穎說，因此若指揮官行政層級不夠高，連醫院院長都叫不動，他於SARS疫情後曾參與國際會議，當時一名俄羅斯官員指出，疫情指揮官必須是行政院長或總理階層，當2009年國內爆發新流感（H1N1）疫情時，當時由行政院副院長朱立倫擔任指揮官，但他認為接任指揮官人選，還是應有衛生專業。周玉寇說，如果是行政院長蘇貞昌接任指揮官？李秉穎回說，蘇院長太忙。周玉蔻說，那行政院副院長沈榮津？李秉穎說，沈榮津都有參加疫苗採購等指揮中心會議，也可以接任。不過，據了解，沈榮津因較缺乏公衛專業，目前仍在討論中。對於，指揮中心是否要解散或由疾管署長擔任指揮官，以及新冠肺炎從法定傳染病第五類是否要降為第四類？李秉穎直言，目前就是要看疫情走向，指揮中心解散或降級，必須是新冠疫情已走向感冒化或常態化，不需要把所有病人都通報為法定傳染病，而僅需要通報重症個案，但現在新冠肺炎的重症率及死亡率仍高於流感，因此，現在還無法取消法定傳染病的管制。李秉穎說，由此研判，最近幾個月指揮中心位階不會有所變動，以及新冠肺炎不會從法定傳染病第五類降為第四類，若降為第四類，將無法源依據可以對輕症確診者進行居家隔離等防疫措施，但現在新冠肺炎對民眾健康威脅仍大，因此還不可降級。過去這兩年半對於陳時中的防疫評價如何？李秉穎說，對於全球橫空出世的保持社交距離1.5公尺，有一些不太贊成 ，如便利商店有腳印圖案維持距離，但開會的時候又聚集在一起，最重要防疫是戴口罩，不要摸眼鼻口，另不可在火車上吃東西，可是疫情不緊張後還不取消，此政策較不便民。李秉穎說，其實防疫成績單最重要的是，有沒有顧好民生，減少重症、死亡率，如2020年各國GDP比較，台灣是衰退最少的，而重症、死亡率前兩年也比其他國家低，而解封後疫情上升後的情形，也較其他國家低。李說，陳時中若要離開參選隨時都可以，最好時機是在解封前，但他沒有逃走，值得嘉許。
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2022-06-30 新冠肺炎.周邊故事
當醫師確診時／絕大部分確診病人是輕症 風濕免疫科醫師翁國益提醒2類人應積極就醫
「5月23日確診後，我從醫師變成病人的角色，這是很有趣的經驗。」桃園市天晟醫院風濕免疫科主治醫師翁國益說，以前是為病人看診或視訊問診，但成為染疫一族後，變成由同事幫他做PCR採檢及拿藥，經驗蠻特別的。翁國益在SARS期間是住院醫師，此次面對新冠肺炎疫情，他則全心投入防疫診，為一般病人、確診病人看診及做PCR採檢。他認為，新冠疫情與SARS並不相同難以比較，抗SARS時更緊張，但「做好防疫」的態度都一樣。在確診之前幾周，有非常多的快篩陽病人湧入醫院進行PCR採檢，翁國益那時看防疫診，並為快篩陽病人採檢PCR，三小時門診看了100多人，直至5月23日身體感覺不舒服，經快篩陽性，再做PCR確診。翁國益依規定居家隔離七天，未料二天後太太也確診，夫妻倆在家裡主臥室隔離，使用新冠症狀治療藥物，他們僅在前四天出現疲倦不適、肌肉痠痛、喉嚨痛等症狀，自第五天到隔離結束，他的作息就已恢復正常。染疫後，他最擔心的是家人會不會確診，雖然夫妻確診隔離，幸好就讀國二、小六的兩個孩子沒有確診，心情壓力就沒那麼大。當時兩個孩子因為疫情居家線上教學，夫妻倆也是第一次由孩子來供餐照顧，孩子做得不錯，讓他頗感意外和感動。在翁國益染疫前，醫院已有四分之一醫護同事確診，確診、隔離、回來上班一直在循環中。他也認為自己隨時會確診，染疫後覺得醫院同事真的很辛苦，因此確診後第八天解隔，他在自主健康管理下就回到醫院看診。「染疫後從醫師變成病人，交給同事做PCR、太太也由同學視訊問診及拿藥，角色轉變是很有趣的經驗。」喜歡從事耐力運動的翁國益，長期以來都在做跑步及游泳運動，確診後，他擔心會不會出現「長新冠」症狀，若有症狀會持續多久，是否影響運動表現？後來恢復正常做運動，從記錄來看，的確與染疫前有段差距，心律較快、表現較差。他也研究很多運動選手資料，發現有的運動員疫後恢復與染疫前相同，也有人無法恢復如前，幸好他逐步恢復正常。疫情已邁入第三年，翁國益長期為病人看診、做PCR的經驗豐富。他分析說，醫師在看診的使命感下，染疫的比例較高，過去清零作法，確診者不多，採檢幾百人只有幾個人確診，直到今年五月疫情管控放寬幾周，快篩陽到醫院做PCR的病人激增，只要做PCR的人幾乎百分之百都確診，帶給醫護很大的壓力，也導致醫師確診風險增加，「醫師確診、隔離、回來上班」的情況一再重演。翁國益站在第一線來看，中央流行疫情指揮中心的政策都OK，唯一遭詬病的是「快篩即確診」公布的時機太慢，如果早幾周實施，就可以減少很多醫護人員被感染確診。他說，因為PCR採檢不是醫療行為而是行政工作，只是病人需要保險等證明，卻造成醫護人員相當忙碌，增加染疫的風險。翁國益以自己染疫經驗提醒其他確診者，絕大部分確診病人是輕症，在家好好休養，做好衛生防疫不要傳染別人，大多數人是可以恢復到確診前的健康狀況。但如果是慢性病人和年長者，應積極就醫，使用藥物治療症狀，降低中重症發生率。此次染疫居隔，翁國益很謝謝兩個孩子，學會供餐照顧爸媽，也感謝醫院同事在他確診後相互支援，「天晟醫院上班氣氛很好，疫情以來，醫護都是自動自發負起責任感，相互支持，服務病人。」讓他很感動。醫師小檔案姓名：翁國益 頭銜：天晟醫院風濕免疫科主治醫師確診時間：5月23日如何感染：看防疫診、為快篩陽病人採檢PCR症狀：疲倦不適、肌肉痠痛、喉嚨痛治療：使用抗病毒症狀治療藥物給確診者一句話：輕症病人好好在家休養，做好衛生防疫勿傳染別人，慢性病人及年長病人要積極就醫，降低中重症。
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2022-06-10 焦點.杏林．診間
大疫醫奉/台大愛滋病房團隊洪健清 親身試藥
「我怎麼可能得這種病？你們是不是驗錯了？」「得這種病，我會不會很快就Say Goodbye？」「吃藥會不會有副作用？我能不能照常工作？」無論是在台大醫院愛滋篩檢諮商室，或在台大醫院內科部感染科主治醫師洪健清的診間，每當民眾得知自己感染愛滋病毒，多數有如晴天霹靂，腦袋一片空白，內心充滿茫然、徬徨與不安情緒，不斷自我懷疑，有些人甚至動了輕生的念頭。洪健清親身試藥 台大力抗愛滋名列前茅不過，在得知確診訊息後，多數病患在台大愛滋病房醫療團隊的暖心陪伴與詳細解說下，心情逐漸穩定下來，並開始規律用藥。「我曾為了體驗藥物副作用強弱，以身試藥。」洪健清目前身為台大愛滋病房醫療團隊的領導者，透露多年前他踏入愛滋防治領域之初的一個舉動，令人感佩。當病患知道醫師有親自服用抗愛滋病毒藥物的經驗，對醫師的說明便更加信服。因此，在台大醫院目前收治的3200名愛滋病患中，高達99%的人正穩定、持續用藥。當病患願意穩定用藥，體內病毒量就會逐步下滑、疾病傳染力也會大減，而在亞洲或在全世界，這項成績皆名列前茅。即使曾面臨SARS、Covid-19疫情嚴峻階段，台大愛滋病房團隊還是努力讓病患用藥不中斷，確保藥物治療效果不會功虧一簣。疫病汙名化委屈 醫師無法搭電梯回家從投身愛滋病防治領域至今，洪健清觀察到，不管是愛滋病、SARS或Covid-19疫情，在人類對抗新興傳染病的過程中，感染者或高風險族群常受到排擠、汙名化委屈。從事感染防治工作的他，也遭遇過旁人不理解的眼光。洪健清在SARS疫情期間，住家鄰居得知他是感染科醫師，可能需要醫治SARS病患，表明不希望他搭電梯，要求他只能走樓梯，即使他認真解釋，鄰居還是無法接受，最後他只好妥協，回家都走樓梯，他苦笑說：「還好我住的公寓只有6層樓，不是60層樓……」洪健清也回憶起家族對疾病不了解的往事。在SARS時期，他的奶奶因腸缺血重症，住進家鄉的醫學中心加護病房，與奶奶感情深厚的他很想前往探望，但家族有人堅決反對，歷經很多阻礙，他才終於與奶奶見上一面。奶奶後來仍重病過世，也因家人反對，他無法送奶奶最後一程，談到這裡，他的語氣帶著一絲遺憾。社會上太多對傳染病的誤會，連醫護人員也無力。然而，台大愛滋病房醫療團隊在疫情艱困時刻仍堅守崗位，很少護理師、醫療人員主動求去，洪健清深受感動，從不後悔投身感染科領域。從SARS到Covid-19，洪健清都選擇在對抗疫疾的戰役中衝鋒陷陣，搶救更多人命，也因為他熱情、專業的態度，讓更多醫護人員願意情義相挺，和他站在第一線服務更多病患。代代傳承 愛滋治療照護30年台大愛滋病房醫療團隊由已故台大醫院前副院長、「台灣愛滋病之父」莊哲彥教授一手創立，從愛滋病被稱為「20世紀黑死病」的1980年代，到2022年的現在，愛滋病的用藥、治療與防治觀念上已有許多突破性進展。1992年，洪健清時任住院醫師，採納莊哲彥教授建議而赴美接受短期愛滋病治療訓練，從此便投入愛滋病患醫療、照護的行列，至今已歷經30年歲月。一談起愛滋病防治觀念的演進，洪健清馬上化身為一座精準的資料庫，許多數據信手捻來，毫不遲疑。洪健清分析，從2021年開始，台大團隊展開愛滋病治療計畫時，幾乎已可達到「當日診斷、當日治療」目標，由於引進新型檢驗試劑，有感染疑慮的民眾在接受篩檢後，多數可在半小時到一小時內知道篩檢結果，並了解自己有無確診。只要一確診，馬上進入門診，醫師當下就提供藥物治療，「讓已經確診的人早點開始治療，病毒量就會控制得很好，即使和別人發生性關係，至少病毒不會傳染出去，這是非常重要的！」洪健清說。愛滋用藥重大變革 病患一天一顆即可在篩檢愛滋病毒的過程中，台大團隊不僅需要和時間賽跑，也深深了解病患的身心狀態必須受到關照。洪健清解釋，在台大醫院，「任何人來篩檢前，我們會讓他先做篩檢前諮商。」在這階段，「愛滋個案管理師」（簡稱愛滋個管師）仔細向民眾解釋篩檢結果為陽性、陰性代表的意義，讓民眾充分理解，預做心理準備。當疑似感染的民眾確診、開始接受治療，確保病患能後續規律用藥，便成為另一項挑戰。此時，台大愛滋病房醫療團隊的愛滋個管師，常扮演關鍵「領航員」（Navigator）角色，除了主動帶領當下可能手足無措、神情茫然的初診病患掛號、引領進入醫師診間，病患如果需要回診，個管師會透過Line、電話等親切叮嚀提醒。若病患忘記或沒時間回診，個管師也會想辦法追蹤、幫忙約診，並確保病患有充足的藥量可持續接受治療。不只如此，愛滋個管師對病患可能面臨的各項家庭、工作與保險難題，也會設法傾聽與協助，讓病患了解醫護團隊可提供哪些幫助。而醫師面對初診病患時，會傳達「雖然您不幸被傳染，但請相信我們，我們一定和您並肩作戰，共同對抗這個疾病！」激勵病患接受治療時的信心，用藥也更能持之以恆。洪健清指出，過去治療愛滋病，病患常需服用多種藥物，「每天要吃一大把藥！」還會出現腹瀉、噁心、嘔吐、皮膚起疹子等副作用。在2016年的台灣，愛滋病治療方式產生重大變革，隨著新型抗愛滋病毒藥物引進，現在病患一天只要服用一顆藥即可，副作用也減少許多，多數病患便願意規律用藥。致力於臨床研究 交出亮眼成績台大愛滋病房團隊曾榮獲第5屆醫療奉獻獎團體獎，現在由洪健清領導的團隊傳承專業服務的火苗，不僅持續優化民眾篩檢程序，推行更細膩貼心的愛滋病防治計畫與病患臨床照護流程，也花費不少心思在臨床研究的扎根上。舉例，像針對愛滋病患接受肺炎鏈球菌疫苗後的抗體產生情況，過去台大愛滋病房團隊曾進行長期追蹤研究。另外，對愛滋病毒合併肝炎病毒感染的流行病學調查、防治策略擬定與抗愛滋病毒藥物的療效研究、藥物基因學研究等領域，該團隊都交出亮眼成績。時至今日，台灣和全世界一樣，皆面臨Covid-19疫情的威脅，在公衛與感染醫學界，已有多篇研究顯示，像愛滋病患等免疫缺損或低下的族群接種Covid-19疫苗，常規劑量的保護效果常大打折扣。針對這項議題，台大愛滋病房團隊也著手進行臨床本土研究，目前約有1590人參與研究計畫，像哪種疫苗組合的保護力較佳？病患注射疫苗後的抗體變化等，皆納入研究範疇，預計在2022年夏天會有初步結果。愛滋病患之C肝、B肝防治 受惠甚多近年來，在台灣各地，正如火如荼地推展C型肝炎根除計畫，原本C肝全口服抗病毒藥物，一個療程動輒上百萬新台幣，經政府和藥廠協商後降價。台大愛滋病房團隊特別針對愛滋病毒合併C肝感染的流行病學現狀、病患用藥效果等進行追蹤觀察，這也讓愛滋病毒感染合併C肝的病患受惠甚多。對台灣愛滋病患而言，B肝防治是另一項值得關注議題。洪健清表示，自1986年7月，B肝疫苗納入新生兒常規疫苗接種清單，到了現在，這群一出生就注射B肝疫苗的孩子已進入35、36歲階段。國內外許多研究顯示，隨著年齡成長，B肝疫苗的保護效果會逐漸消退，在這個階段，約50%成年人面臨B肝疫苗抗體消失窘境。另一方面，B肝病毒可透過血液、體液傳染，因此病毒常藉由刺青、性行為或共用針具等管道傳播，這也代表B肝病毒隨時可能威脅到成年愛滋病患，因此醫界建議，即使年幼曾注射B肝疫苗，成年後，還是必須考慮補打疫苗，才能維持有效防護力。為了全方位守護愛滋病患健康，針對上述議題，台大愛滋病房團隊自2017年開始展開臨床實驗，進一步想了解，如果愛滋病患必須重新注射B肝疫苗，需要單劑疫苗注射三次即可？或疫苗劑量必須加倍，才會產生足夠抗體？這項研究計畫成果預計在2023年底出爐。前輩立下美好典範 啟發後輩熱情今年，醫療奉獻獎已邁入第32年，洪健清說，他因為莊哲彥教授身教、言教的啟發，投入愛滋病醫療照護領域。「有些典範可以啟發年輕人、後輩的熱情，年輕醫師一進入臨床領域，看到典範在身邊，就會是很好的傳承、啟發！」洪健清期許自己也能立下一些典範，並吸引更多年輕醫師、護理師投入，不僅讓臨床經驗代代傳承，熱情的火炬也可以傳遞下去，未來面對新興疾病，才有本錢克敵致勝，寫下更多勝利篇章。全球對抗疫情兩年多，厚生會、聯合報系與吉立亞醫藥共同製作「穿梭古今大疫的身影─新冠疫情下的醫奉獎得主」報導，聚焦努力消除傳染病的醫奉獎守護神，他們再度把熱情投注百年大疫，當年守護台灣公衛及民眾健康，如今不忘初衷，在新冠疫情之下接受新挑戰。「穿梭古今大疫身影」精彩內容：https://bit.ly/3bokMHY
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2022-06-09 癌症.乳癌
把硬塊當粉刺，竟變9公分腫瘤！一位乳癌患者的教訓：「怕痛」，最後可能才要命
「早就發現不對勁，跟她說家裡已經有先例就一定要來檢查，她又推說檢查很痛一直說不要，拖到現在才肯面對！」在我面前的婦人已淚流滿面，陪同她前來檢查的女兒又焦慮又氣憤的一邊說道。 54歲吳太太，今年初才開心迎接家中第二個孫子，但心中有個疙瘩一直困擾著她。去年就已發現胸部有一小塊約BB彈大小硬塊，原以為只是粉刺而不以為意，伴隨媳婦的孕肚變大，自己的胸部硬塊也逐漸明顯增大，但由於沒有痛癢不適感，加上害怕傳統乳房攝影的擠壓疼痛，遲遲不願面對問題。在兒女的說服陪同下，前來進行透過零輻射磁振造影（MRI）檢查，從電腦螢幕看到乳房動態磁振造影影像，左側乳房有約 9 公分大小的浸潤性腫瘤，確診為第2B期乳癌。「我的阿姨在前年就是乳癌過世，所以我才會這麼氣她都不聽我的話，家人有乳癌病史，我們自己也要小心！」吳太太的女兒說出前年才因乳癌痛失親友，所以才對於母親面對乳癌問題拖延逃避感到氣憤。的確，有家族病史、肥胖、初經早、停經晚、高齡生產、有抽菸喝酒習慣、高油高糖飲食或長期外食等，都是乳癌的危險因子，其中家族病史，為一等親（母親或姊妹）其親人罹患乳癌的機率比一般人更高。幾年前，吳太太曾做過傳統乳房攝影，當時報告結果無異常，加上檢查過程疼痛不適的陰影，導致她極度排斥再次接受乳房篩檢。這次透過乳房動態磁振造影檢查，零輻射、舒適無痛的環境，是兒女成功說服她前來的關鍵。在我們的迅速安排轉診後，吳太太確診為乳癌第二期，幸運地病理檢查確認淋巴尚未轉移，也非三陰性乳癌。乳癌家族史，是重要且確定的危險因子。一期乳癌5年存活率高達96％；二期乳癌5年存活率為90％；三期乳癌5年存活率約74％，乳癌第三及第四期存活率確實較第一、二期要低。每位女性朋友，特別是具有危險因子，建議為自己與家人安排定期乳房檢查（包括超音波、乳房攝影及動態磁振造影等），才能夠掌握早期診斷的先機。現代醫療科技日益發達，乳癌並非絕症，乳房篩檢方式也絕非只有一種，定期乳房檢查非常重要，勿因擔憂害怕而延誤治療時間。作者簡介_沈彥君 主任醫師 專長：放射診斷科現職：臺北市北投健康管理醫院 影像醫學部放射科主任學歷：陽明大學醫學系畢業經歷：桃園榮民醫院 外科部住院醫師、台北榮民總醫院 放射線部總醫師、台北榮民總醫院 放射線部主治醫師健檢報告沒寫的人生故事北投健康管理醫院，係國內唯一命名「健康管理」之健檢醫院，為建立特色及市場區隔，強化健康管理之品牌形象，提供您及家人量身訂作、獨一無二之專屬健康管理服務。http://www.tpehealth.com/延伸閱讀： 「發炎」就是大腦病變的開始！聽手機、吃麵包...劉博仁醫師點名「6大促發炎習慣」你可能天天都在做
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2022-06-07 醫療.皮膚
不理會視力恐受損 眼周冒紅點竟是類肉瘤病
一名婦女左眼周圍出現一塊凸起紅點，且持續變大，就醫檢查診斷為「血管瘤樣類肉瘤病」，經治療一個多月才康復。花蓮慈濟醫院皮膚醫學中心主任張中興指出，患者的淚腺、唾液腺、肺周圍的組織淋巴腺都被類肉瘤侵犯，若不予理會，視力可能會受損，進而導致失明或肺功能缺損、肺衰竭等嚴重併發症。張中興表示，類肉瘤病會在人體各器官產生肉芽腫瘤，並影響器官功能，一般分為感染性及非感染性兩大類，其中感染性的類肉瘤，常見於肺結核及痲瘋病的病患。在經過病理組織切片檢查後，確認這名病患為非感染性的肉芽腫瘤，因此以低劑量的口服類固醇進行治療。「皮膚是健康之窗」，張中興說，皮膚與人體內所有臟器有關，接收臟器發出的訊息，並透過皮膚來表現，雖然這位病患病灶表現很微小，也沒有不適，但從細小之處找出病因，讓病人早期接受治療，可避免後續發生嚴重併發症等問題。這名病患的血管瘤樣類肉瘤病從發現到治療的過程，張中興與住院醫師陳彥婷寫成論文，並刊登在「英國醫學期刊」。陳彥婷說，從一開始投稿不順利，到被接受，真的很開心，鼓勵所有臨床醫師都可試著投稿。
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2022-05-30 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 病人的「代言人」——家人在醫療決策中的角色
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位醫學系五年級學生在教學醫院內、外科實習各三個月後，寫出他們由病人與家屬學習到的心得。一位醫學生敘述一位家屬過度關心病人造成許多醫病之間溝通的困擾，最後經過社工以及醫療人員的勸說，家屬改變態度後，病人病情好轉，使他領悟到自己過去在家人生病時，也曾犯下同樣的錯誤；透過「同理心」使他了解如何做個好醫師。一位醫學生追憶一位瀕死的病人，因為眷戀幸福的人生而無法接受死別的來臨，最後在病人過世後，學生寫出她對病人與家人願意與她分享他們的內心感受，使她更了解疾病與死亡而深表感激。一位醫學生敘述癌症病人在生病之後，才後悔當初因為事業忙碌而忽略了家人，直到生病之後才懂得珍惜與家人相聚的時光，深感這場大病無異「塞翁失馬」，給學生上了一堂重要的「人生的課」。我們也在此謹向這些願意讓醫學生參與照護的病人與家人致謝，因為他們使醫學教育增加了愛與關懷，激發學生習醫的熱情，而病人也因此得到更有品質的照護，希望能夠有更多的病人接受醫學生的參與照護，讓這「雙贏」的醫學教育更上一層樓，我們的孩子、孫子將來才有好醫師照顧。在寒冬的某個星期一下午，病房狹小的會客室裡因為坐滿了人變得格外溫暖。而接下來這個故事，就在年末時節由內科教學團隊、社工師和我，與病人家屬們的談話中展開……年過古稀的洪先生罹患有肺腺癌合併骨骼與腎上腺轉移，並在過去六年來陸續接受肺葉切除手術、標靶治療和多次放射化學治療。我初次見到洪先生時是在12月初，每回探訪時他總會緩慢地從淺眠中醒過來和我問好，對於身體狀態的答覆也幾乎都是除了吃不太下東西、手腳有些無力外一切正常，虛弱的嗓音中隱隱帶有一絲興奮，盼望醫師們能儘快查明病因。詢問同樣是實習醫學生的朋友後才知道洪先生在一週前就曾因食慾差、手腳無力的問題來住過院，由於抽血發現有鈉、鉀等電解質流失合併有低濃度的皮質醇與促腎上腺皮質素，但心肺與神經檢查皆無異常，因此懷疑病人症狀為癌症惡病體質加上促食慾藥物的副作用導致，並在補充點滴兩三天後恢復體力與經口進食而出院。高度相似的症狀不禁讓我懷疑洪先生是否還有其他潛藏的問題。「醫師，會使請恁檢查一下，阮翁的病是不是頷胿腺(甲狀腺)的問題？」這是無論主治蔡醫師、住院醫師或我在洪先生住院期間每天都會面對的請求，提出的人正是病人的太太。和病人相比之下洪太太顯得活力十足且非常健談，對於丈夫的症狀變化乃至檢查數值甚至比醫師們還要清楚；洪太太自述去年曾被診斷甲狀腺癌並且動過刀，覺得先生食慾差與無力的情形與過去的她相符而一直希望我們能讓先生延長住院時間，同時安排甲狀腺穿刺檢查。這回病人接受了更全面的血液、磁振造影與內視鏡檢查，但結果除了輕微胃潰瘍外並無新的發現，腎上腺與甲狀腺功能也均正常；且病人在補充點滴與鈣、磷離子後體力食慾恢復極快，因此最後洪太太在蔡醫師積極勸說與病人反對下同意不做穿刺，帶著胃藥與電解質補充品一同回家。然而不到一週，我又在住院病人清單裡發現洪先生的名字，除了走路時變喘外，在症狀與檢查結果都與前兩次入院相差無幾。查房時洪太太繼續認真地和我討論先生食慾差的問題是否出在甲狀腺；洪先生則依舊會虛弱地和我問候，然而當初充滿期待的眼神已被不安與憂鬱取代，也開始妥協於太太提出的檢查。這次蔡醫師在洪太太的強烈要求下為病人安排了自費甲狀腺穿刺檢查。雖然結果發現有良性結節且經評估後不構成病因，但夫婦二人在得知結果後仍積極地詢問能否手術切除。情景轉眼間回到了一開始的會客室。此時面對我們的是洪先生的兩位女兒。考慮到洪先生快速進展的肺癌已成屬實，但一個月來反覆住院的現象似乎透露出病人吃不好的問題不僅僅只是癌症所致，加上先前和洪太太解釋的成效有限，因此蔡醫師與社工師一同邀請病人的女兒們參與家庭會議，欲了解病人在家中的照護以及夫婦兩人的心理狀態。有幸與會的我也透過兩位女兒的對白，逐漸還原出故事的全貌：得知洪先生長期只和太太兩人同住，自從罹患肺癌後無論住院或居家照護、乃至每次門診陪同的任務都是由洪太太一肩扛起。洪太太除了甲狀腺癌外也有輕微的焦慮症，多年來盡心盡力支撐起家庭、丈夫事業與健康使得洪太太經常對細微瑣碎的變化敏感。然而夫婦兩人皆不清楚這段期間肺癌的進程與治療相關的副作用，而洪太太用自身的經驗將問題歸咎於甲狀腺異常，想陪伴先生在醫院住久一點以利後續檢查治療；追尋一個既不存在又非關鍵的疾病，同時反而忽略了調整飲食作息、讓洪先生盡快恢復元氣接受癌症治療才是當務之急。所幸病人的兩位女兒對於我們的想法皆表示理解，並在會後與我們一同前往病房與夫婦兩人討論治療方向。最終使我驚豔的不僅是洪先生在聆聽完解釋的當晚，就恢復食慾並於隔天順利出院；以及洪先生解開心結後的那份笑容，氣色甚至比初次見面時還要神采奕奕；還有病解過程中，洪太太不斷對我們點頭表示感激，同時分別緊握洪先生與大女兒的手，家人們的關懷與獨自肩負的壓力彷彿正透過彼此的掌心傳遞調和。我想我永遠都不會忘記這天。後來我將這個故事與內心的感觸在醫學人文討論會中和大家分享。醫學生陳同學作為洪先生最初住院時的照顧者，提到病人太太幾乎在每次見面時會代替先生回答所有問題，猶如病人的「代言人」；蔡醫師補充道病人對於檢查、治療也有自己的想法，但礙於太太較為強勢的話語權加上多年來接受的照顧，使病人認為太太懂得比較多，而選擇隱瞞心中的話；陳社工師也發表與病人一家互動後的心得，認為太太在擔憂丈夫疾病同時卻因不願給女兒們添加負擔，而鮮少告知她們病情，甚至會阻止其陪同門診或住院，得知這次家庭會議之初也一度感到焦慮。 如果我們站在醫療人員的立場，可能會認為家屬的作法充滿矛盾且缺乏理性；但如果今天為病人發聲的角色是我們的家人，或是我們自己呢？醫學生賴同學分享小時候感冒時，母親會在看醫師前囑咐她要把症狀描述地嚴重一些，好讓醫師給予比較有效的藥；住院醫師陳醫師也表示她的爺爺在被診斷肺癌後，父母親一輩擔心父親會難以承受，所以一直以來都要求家族成員與醫師不能告訴爺爺病情，直到爺爺過世前兩個月才告知真相。我自己即使早已進入臨床實習，也曾為了一張腰椎滑脫的影像而不斷追問神外醫師為何不為我父親安排手術或血小板增生治療(PRP)。我們或多或少都有過相似的經驗，在為親人作出醫療決策時常建構出一套準則，並在輩分或知識差異的潛移默化下使這套準則變得不容質疑或改變。然而，如此堅持的初衷大多數也都是盼望親人的身心能早日恢復健康，不再為疾病所苦，那股迫切想幫助病人的心情對家屬而言，絕對比要醫師更為強烈。 家人，一直是每個人歷經生老病死最重要的情感連結。好的家人可以照應病人生活的不便，也能夠即時給予病人心靈的慰藉，陪伴病人走過病痛；陪伴洪先生夫婦的日子使我深刻體會到家屬作為病人照護中重要的一環，為病人身心健康帶來的影響更甚於醫療人員。然而家屬可能出於急切或無助，而在無形中過度干預病人的自主權，同時給醫護人員帶來治療照護上的困擾。如同賴教授在討論結束時給大家的勉勵：「醫師應該以一種縱向研究 (longitudinal study) 的思維來建立與病人、家屬之間的關係。」了解病人家庭背後的故事，不僅有助於醫師在同理家屬的想法和心境下說服成功；也讓醫師有機會找到能夠代表病人家庭的關鍵人物，解決家人間的問題同時也為最適合病人的醫療決策達成家庭共識。 醫師與家屬就猶如茫茫大霧中牽緊病人的兩隻手，唯有相互依靠才能引領病人朝同一個方向前行；也唯有雙方充分地溝通與信任，才能讓每一位病人無論何時都能得到正確且妥善的照顧。
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2022-05-30 養生.保健食品瘋
即便知道毫無益處仍會吃 知名醫師揭自身服用營養補充劑原因
▌維生素多多益善？根據約翰霍普金斯大學的說法，這筆錢最好花在維生素的真實來源上，如水果、蔬菜、健康的碳水化合物和乳製品等。2013年國際期刊《內科醫學年鑑》發表了一篇社論，標題為〈適可而止：別再浪費錢購買維生素和礦物質補給品〉，文中約翰霍普金斯大學研究人員回顧了三項特定研究的驚人數據。首先，研究人員針對一項涉及四十五萬人的研究進行分析，發現綜合維生素無助於降低罹患癌症或心臟病的風險。另一項研究追蹤了五千九百四十七名男性，在十二年間使用綜合維生素的情況及其心智功能，結果發現綜合維生素並未減低思考緩慢或記憶力衰退等心智衰弱的風險。第三項研究主要針對一千七百零八名心臟病發的倖存者，他們被隨機分為兩組，長達五年期間，一組服用高劑量的綜合維生素和礦物質，另一組則服用安慰劑。（病人、負責照護的醫師及研究人員，皆不曉得服用安慰劑或綜合維生素和礦物質的病人是哪些人。）後來發現，兩組人在心臟病發、心臟手術和死亡的發生率結果類似。此外，另有兩項1995年完成的著名研究，橫跨十多年追蹤了數十萬人，結果顯示：補充β- 胡蘿蔔素和維生素E對人體尤其有害，會大幅提高罹癌風險。其中的研究引發了後來深具里程碑意義的美國「佛明罕心臟研究」（Framingham Heart Study），該研究原先以為補充β-胡蘿蔔素有助於防癌，後來研究人員發現：服用過多的β-胡蘿蔔素，與癌症相關的死亡人數大幅增加有關，因而必須提早結束。上述所有研究在媒體報導上時有所聞，但似乎並未改變大眾服用營養補品的習慣，甚至連我都動搖不了。我每天服用綜合維生素和維生素C。如果感冒了，還會狂吞兩顆維生素C；心情好時，我還會多補充維生素D和鈣片。我丈夫既是醫師又是研究人員，同樣也會服用營養補給品；還有，我的孩子每天早上都會吃兒童綜合維生素軟糖，直到牙醫懇請我們停止為止。我之所以服用維生素，主要原因在於安慰劑作用。正如第9章〈輔助性另類療法〉中會進一步解釋，若人認為某項事物有所幫助，便確實會產生助益。服用維生素讓我感覺「更健康」；若我的孩子某天吃了口味很重的炸物而沒吃青豆，我感覺他們可能得從維生素補充一些必須的營養。但是，我從不服用任何特大劑量的營養補給品（雙倍劑量、三倍劑量、或甚至高達一千毫克的維生素C，統統毫無用處，但若不常服用，就無安全疑慮），而且我從不仰賴維生素補給品來提供真正的營養和健康。加在飲料中的強化維生素粉，其實是浪費時間和金錢，但有危險嗎？或許不會。是否有證據顯示它們有助於改善健康狀況？並沒有！我與科學界及醫學界一群受過高等教育、且十分注重健康的護理師和醫師共事，他們定期運動，並經常在鍛煉後，補充高劑量的蛋白質奶昔和富含維生素強化的果汁。這些飲品有助於肌肉增長嗎？不會。這些強化飲料會危害他們的健康嗎？也不會。他們的肌肉之所以壯大，是因為做重訓、游泳或跑步。但是，我又再次吃了這一套。身為一名忙碌不堪的外科醫師，我的當月主打午餐經常就是蛋白棒。我常定期對醫務人員（包括外科醫師、護理師、住院醫師和醫師助理）進行完全未經科學驗證、但是趣味十足的民意測驗，調查大家的維生素攝取情況。我的問題很簡單：「您有在補充維生素嗎？」結果獲得了各異奇趣且截然不同的答案：「我沒有，但應該要。」「沒有，我該這麼做嗎？」「沒有，但我母親是藥師，經常從亞馬遜會員網站訂購鈣片寄給我。」「我吃完了，所以就停止服用綜合維生素了。」「我會經常補充維生素E、C、D、B12、綜合維生素、葡萄糖胺、鈣片和魚油。」「不太會，為什麼問我？好吧，不，我沒有。」「每天都吃。」「沒有，但我的孩子有。」關於維生素和其他營養補給品的使用，爭辯永無休止，通常話題還會延伸至含維生素和礦物質的強化食品和飲品。冰沙加入高劑量維生素C等免疫強化營養品，是否有任何科學根據？上飛機前能否服用什麼補品，以避免在機上髒汙且重複循環的空氣中感冒？鋸棕櫚（saw palmetto）真的有益前列腺健康嗎？回答這些問題時，涉及了服用維生素和營養補給品的心理。本人便是絕佳範例：我知道所有科學研究都說這些營養補給品並無益處，但我依然會服用。原因為何？為什麼比起美國食品藥物管理局核准的藥物，一般人更信賴維生素公司呢？無論是傳統維生素、還是順勢療法的草本補給品，關於營養含量的規定極少，因此難以確定內容物的實際含量。2012年，美國衛生及公共服務部（HHS）建議食品藥物管理局新增更多關於營養補給品含量的規定。儘管如此，食品藥物管理局依舊未做控管。2015年一項針對連鎖藥局沃爾格林（Walgreens）和塔吉特（Target）等幾家大型零售商店的調查發現，銀杏和鋸棕櫚等草本補給品的內容物根本不含這些成分。大約同一期間，消費者實驗室（ConsumerLabs.com）網路公司分析了數種主要維生素的實際維生素含量，發現每種維生素的實際含量與標示所聲稱相比，差距甚遠。因此，我們除了煩惱是否該補充維生素、礦物質或順勢療法草本補品外，還必須質疑吃下肚的營養補給品是否真如所想的那般營養？※ 本文摘自《誇大不實的醫療迷思：醫師教您如何分辨虛與實》。《誇大不實的醫療迷思：醫師教您如何分辨虛與實》作者：妮娜‧夏皮羅 , 克莉絲汀‧羅伯格 譯者：張嘉倫出版社：天下文化出版日期：2022/03/31
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