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2022-10-06 養生.心理學解密

破解「愛自己」的迷思：不是盲目自滿、無視缺點！專家傳授接納自己的5方法

大多數人之所以無法接納自己，是因為他們誤以為接納自己，就會讓自己變得懶惰、自滿。在他們看來，所謂「自我接納」就表示：相信自己已經夠好，所以會使人失去想要改善自我、努力工作、追求成就和做出改變的動機。但事實上，研究顯示，能接納自己、疼惜自己的人，比較不會害怕失敗，在失敗後也比較可能會堅持下去、再度嘗試，而且通常也更有自信(Neff et al., 2005)。「自我接納」和「自我疼惜」並不代表「不在意外界的看法」，也不表示在遇到困難時要認命接受失敗，而是要無條件地愛自己。有時這意味著，你要選擇一條比較困難的道路，因為那才是對你最好的，也意味著：當你已經倒在地上的時候，不要再踢自己一腳，或者沉溺於自我厭惡的情緒中，而是要用盡全身每一分力氣，讓自己能夠再度站起來。而且當你這麼做的時候，心中所懷抱的是愛與滿足，而非恐懼與匱乏。如果我們不學會自我接納，就可能終其一生都需要別人的肯定、被困在自己不喜歡的工作中、和會傷害我們的人在一起，或者過著怨天尤人的生活。那麼，我們該如何學習自我接納？1.瞭解自己這個概念聽起來很簡單，但許多人終其一生都不曾檢視自己的行為模式，以及這些模式對他們的生命經驗所造成的影響。要接納自己，就必須先瞭解自己的特質，明白自己想成為一個什麼樣的人。要瞭解這些，就需要進行自我覺察，而自我覺察的方法便是內省。無論寫日記、找心理治療師諮商，或者和朋友談談，都可以幫助我們省視自己以及自己的人生經驗，讓我們更加瞭解自己是個什麼樣的人、為何會有那樣的行為舉止。要接納自己，就必須先聆聽自己的需求，並設法滿足這些需求。如果不注意聆聽，有時就無法接收到我們內心所發出來的訊號。在覺察自我的過程中，我們一方面要省思自己身上有哪些讓我們感到自豪的特質，同時也要覺察那些我們可能不願意想起的部份，也就是那些連我們自己都不喜歡，且為之擔心、懊悔或想要改變的特質。不過，我們在省思這個部份時，要像旁觀者，抱持著一種善意、同情的態度。唯有如此，我們才能從中學習。如果我們在想到生命中的困難情境會產生強烈的情緒，以致於很難清楚的思考，則不妨找治療師幫忙。2.何謂自我接納假設你在闔上這本書之後，開始過著無條件接納自己的生活，那將是怎樣的一個光景？你的行為會有哪些改變？你會接納哪些事情？又有哪些無法接受？你會更努力去做哪些事情？又會放下哪些？你會如何對自己說話？又會如何對別人說話？請你試著把你對以上這些問題的答案仔仔細細地寫下來，並在腦海中想像，當你開始接納自己後，你的行為會有怎樣的改變？當你要做出改變時，大多時候都必須先改變自己的行為，才能改變自己的感受。因此，如果你希望感受到自己是個有價值的人，就必須日復一日、永無休止地練習，才能在生活中做到無條件接納自己的地步。3.接納自己的所有面向我們雖然擁有某種終生不變的自我意識，但在不同時刻卻會產生不同的情緒，也在不同的情境扮演不同的角色，表現出不同的行為。許多人認為這些角色和行為，是他們自身幾個不同的部份。我們可能因為早年的生活經驗以及他人對那些情緒的反應，而比較無法接受自己的某些部份。比方，如果你在成長期間，大人不容許你生氣，你可能就很難接受並疼惜生氣的自己。這樣一來，你能否接納自我就取決於你當時的感受。試試看你可以試著做下面這個用於「慈悲焦點治療」(Irons & Beaumont, 2017)中的練習，以便覺察你對各種不同情緒的反應、練習和那些情緒保持距離，並以善意、慈悲的態度看待它們。請你花一點時間回想，最近某個讓你產生若干情緒的事件。最好從某個不太痛苦的事件開始，以免你在練習時無法承受。1.寫下你對那個事件的一些想法。2.寫下它讓你產生的一些情緒。例如：氣憤、哀傷、焦慮等等。3.逐一和那幾種情緒連結，並且想一想你會如何回答以下問題。⑴你在你身體上的哪個部位感受到那種情緒？你是怎麼發現的？⑵那種情緒是由你哪個想法導致的？如果它能說話，它會怎麼說？⑶在那種情緒之下，你產生了什麼衝動？如果你真的按照那種衝動行事，會做出什麼事來？(例如，焦慮可能會使你想要跑開，憤怒可能會使你想要對著某人大吼大叫)。⑷你的那個部份需要什麼？要怎麼做才能讓那種情緒平靜下來？一旦你針對你當時的每一種情緒都做了練習，就可以替你那個慈悲的自我(那個想要無條件愛自己、接納自己的部份)，回答以上這四個問題。當你針對每一種情緒做這個練習時，要讓自己有時間從一個情緒當中抽離，然後再進入下一個情緒(如果你有很多種不同的情緒的話)。這樣的練習能增強你緩和自身情緒的能力，並讓你得以深入瞭解它們，但又不致於被它們所淹沒。透過這個練習，我們可以檢視那些情緒，並從而看出：即使是我們自己無法接受的那些情緒，也只不過是很正常的感受罷了。每一種情緒都反映出我們解讀當下情境、決定下一步該怎麼做的一種方式。如果我們能像這樣花點時間，以超然的角度來觀察自己的情緒，就會比較能夠接受自己的負面情緒，從而得以疼惜自己，不致於對自己太過嚴厲。4.改掉批評自己的習慣●你都怎麼批評自己？會使用哪些字眼？●批評的焦點是什麼？●你會為了哪些事情批評自己？是外貌？工作表現？人格特質？還是因為自己比不上別人？●有些形式的自我批評所造成的傷害，可能會比其他幾種更大。●如果你因為自己沒把事情做好就認為自己不夠好，那也是自我批評的一種形式。●如果你除了認為自己不夠好之外，還厭惡自己、痛恨自己，這樣的自我批評對你的影響就更大，也會更讓你感到羞愧。試試看這是一個快速的練習，可以幫助我們拉開和自己內在批評者之間的距離，並看清它的本質。在省思了你批評自己的各種方式之後，請將那個內在批評者想成是一個人。●他看起來是什麼模樣？●他對你講話時，面部的表情如何？聲音聽起來是什麼樣子？●他想表達什麼情緒？●你看到他有什麼感覺？你認為他的目的何在？●他之所以批評你，是因為他想保護你，只是用錯了方法？●你想和這樣的人在一起嗎？他能幫助你過著快樂的生活嗎？最後，再問問你自己：●每天二十四小時都跟這樣的人在一起，會對你造成什麼影響？5.發現自己慈悲的那一面如果你的內在批評者已經跟了你大半輩子，你是不可能立刻就把他攆走的。由於你經常自我批評，因此你大腦中的相關迴路已經變得很暢通了，所以你會不時聽到那個批評者的聲音。我們要做的是：開始練習用一種比較健康、有益的方式對自己說話。就像你之前聆聽那個內在批評者說話一樣，你也可以邀請你那個慈悲的自我和你對話。它不但會為你著想，也瞭解那些自我批評對你造成的傷害。它就像你內在的批評者一樣，希望你能成長並有所成就，但它會感受到愛，而非羞愧。請花一點時間想像，這種慈悲的自我對話是什麼樣子。請記住，這和正向思考不同。一個慈悲的人是誠實而和藹的。他會鼓勵你、支持你，為你著想。請想像一下：你對他人表示同情時，會使用什麼字眼？之前別人向你表示同情時說過哪些話？請試著回想，之前某個人對你表示同情的情景。他的眼睛怎樣注視著你？他說了什麼話？那些話讓你有何感覺？如果你隨時都能聽到這樣的話語，那將是怎樣的一種光景？試試看我們必須經常練習，才能增強我們自身慈悲的那一面。請試著寫一封信給你自己，表達你的同情之意。不需要打草稿，想到什麼就寫什麼，就像寫給一位正在受苦或者極力想要改變自己的好朋友一樣。你會如何告訴他，你將永遠支持他，並且希望他不要這麼痛苦？你不需要把這封信拿給任何人看。但在寫信過程中，你將會接觸到你那個慈悲的自我，並且思考你可以透過哪些方式來表達那樣的慈悲。這將可幫助你鍛鍊相關的心智肌肉，讓你在你最需要的時候可以用得上。如果你很難體會那種對自己慈悲的感覺，可以想像你寫信的對象是某個你無條件愛著的人，或使用過去你心愛的人對你說的話。如何自我接納Tip：●有人以為我們如果接納了自己，就會變得懶惰、自滿、失去動力。但這是一種誤解。●事實上，研究顯示：能夠接納自己、疼惜自己的人，比較不害怕失敗，在失敗之後也比較願意再試一次。●自我接納並非消極地接受自己的挫敗。●如果你疼惜自己，你往往會選擇走一條雖然困難、但對自己最為有益的道路。 ※本文摘自遠流出版社《為什麼沒人告訴過我》
2022-09-25 焦點.用藥停看聽

控制壞膽固醇的史他汀怎麼吃？藥師詳解他汀類藥物差異及其副作用

控制高血脂的重要性高血脂是動脈硬化最重要的風險因子，過多的血脂肪堆積在血管壁，造成動脈硬化。動脈硬化發生在腦部會造成中風、發生在心臟會造成心肌梗塞、發生在四肢會造成周邊血管阻塞。其中，心臟疾病（包含心肌梗塞）與腦血管疾病（包含中風）在台灣110年十大死因中高居第二名及第四名[1]。因此，從根源控制血脂肪，才是最有效預防心腦併發症的方法。最需要注意的血脂肪—低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）a.k.a.壞膽固醇血脂肪分成兩種，一是三酸甘油脂（Triglyceride，簡稱TG），一是膽固醇（Cholesterol）。根據攜帶膽固醇的脂蛋白密度不同，膽固醇又分成低密度脂蛋白膽固醇（簡稱LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（簡稱HDL-C）。高密度脂蛋白（HDL）會把組織及血管壁的膽固醇帶回肝臟代謝，數值越高越好，通常稱之為「好」的膽固醇；低密度脂蛋白（LDL）會鑽到受傷的血管內皮下面，氧化後形成動脈硬化斑塊，是造成動脈硬化的元兇，數值越低越好，因此被稱之為「壞」的膽固醇。臨床上，上述三種血脂肪的數值通常是連動的。當進食的脂肪過多，體內的TG會升高，造成LDL和HDL也升高，接著LDL會卡在血管內壁造成動脈硬化、而HDL會經由腎臟排泄，因此臨床上最常看到TG高、LDL高、HDL低的情形。我們最在意的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的數值，因為他才是造成動脈硬化的元兇。因此，臨床上決定高血脂是否要開始治療、用藥後效果是否顯著、血脂肪控制的情況如何，大部分都是看低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。除非三酸甘油脂（TG）太高，才會特別針對三酸甘油脂治療。最常見的降膽固醇藥物—Statin（史他汀）要把膽固醇降下來，首選藥物就是鼎鼎大名的Statin類藥物，這是一群學名以statin結尾的藥物。Statin類藥物的機轉是，透過抑制膽固醇合成的關鍵酵素HMG-CoA還原酶，達到減少體內膽固醇的效果。Statin類藥物非常有效，可以大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的量，也因此降低心血管疾病與腦中風的風險。研究指出，在急性冠心症發生的1~4天內服用Statin，跟對照組比起來，可以降低病人在16週內再發生一次急性冠心症的比例[2]。另外一篇研究指出，使用高強度Statin藥物，與中強度Statin藥物相比，Statin強度越高，減少急性冠心症再發作的效果更好[3]。除此之外，研究也發現，在已經中風過的病人中，服用Statin可以有效減低日後再度中風及心血管事件的發生率[4]。不同史他汀的差異常見的史他汀類藥物有Rosuvastatin（Crestor®冠脂妥）、Atorvastatin（Lipitor®立普妥）、Fluvastatin（Lescol®益脂可）、Simvastatin（Vytorin®維妥力）、Pravastatin（Mevalotin®美百樂鎮）。根據藥物劑量及效價強度（potency）的不同，不同劑量、種類的statin可以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的幅度也有高低的差異。舉例來說，Atorvastatin 40-80mg與Rosuvastatin 20-40mg可以減少LDL-C的數值50%以上，屬於高強度Statin，Fluvastatin 80mg、Simvastatin 20-40mg、Pravastatin 40-80mg則是約可降低30-50% LDL-C的數值，屬於中強度statin。而目前已有研究指出，亞洲人相對於西方人，可以用較少的劑量達到相同的降LDL-C的效果，雖然原因還不是很清楚，但目前歸因於基因上的差異[5]。因此在台灣，常常可以看到醫生開立的劑量大概只在中強度，而不是高強度，這就是原因喔！並不能因此認為自己吃的劑量只是中強度，而認為自己的高血脂相對來說不嚴重喔！常與史他汀併用的降血脂藥物除了Statin以外，降血脂藥物還有許多種。其中有兩種藥物被研究證實與史他汀併用的效益更大，因此時常與之併用。以下分別說明：1. Ezetimibe（怡妥錠）：降低LDL-C為主，與Statin併用可以把LDL-C數值降得更低，並減少心血管疾病再發生的風險[6]。膽固醇約3/4來自肝臟合成，約1/4來自食物攝取。Statin主要是抑制體內膽固醇的合成，而Ezetimibe的機轉則是抑制體外攝取的膽固醇，因此兩者合併使用可以把降低膽固醇的效益最大化。2. PCSK9抑制劑：PCSK9會代謝LDL受體，使LDL受體無法回到肝臟表面回收LDL，導致血液中的LDL上升。PCSK9抑制劑則是藉由抑制PCSK9的作用，減少血液中的LDL的數值。研究顯示，PCSK9抑制劑與statin併用，一樣可以把LDL-C數值降得更低，且降低心血管疾病風險[7]。值得注意的是，有另一種主要降低三酸甘油脂（TG）的Fibrates類藥物，也很常與Statin併用，原因是很多人同時TG及LDL-C都高。然而，Fibrates類藥物和Statin類藥物併用雖然更能有效降低TG和LDL-C，但Firates類藥物會降低Statin類藥物的代謝，導致體內的Statin類藥物濃度升高，增加肌肉病變的副作用可能性[8]，所以若是併用，病患必須更加注意相關副作用症狀，一旦發現，請立即回診告知醫生。史他汀類藥物的副作用根據大量的研究與臨床上使用的經驗，大部分人都認同長期使用Statin是安全的，但Statin仍然有些副作用，需要我們注意觀察。比較常見的副作用有皮膚疹、腸胃不適，最有名且危險的副作用則是「肌肉病變」及「肝功能指數上升」。在肌肉病變的部分，有些人會出現肌肉疼痛、僵硬、痙攣的症狀，有些人血中肌酸激酶（CK）數值會升高。最嚴重的情形，可能導致橫紋肌溶解症的發生，橫紋肌溶解症的症狀包含肌肉疼痛、無力、茶色尿，若沒有及時處理，可能會產生嚴重併發症。若肌肉不適的副作用症狀太嚴重，則會考慮換一種降血脂藥物使用。史他汀類藥物與飲食的交互作用服用史他汀類藥物之後，飲食上要特別注意，避免食用會與Statin產生交互作用的「柑橘類」，如中秋佳節台灣人常吃的柚子，就是必須避免的食物！「柑橘類」食物會減少史他汀在體內的代謝，進而使Statin在體內濃度大幅上升，增加發生副作用的風險，嚴重者可能出現橫紋肌溶解症與肝炎。另外，市面上常見的紅麴相關保健食品，也不建議和史他汀類藥物一起服用，因紅麴降血脂的作用方式和史他汀藥物相似，因此若兩者併用，也會大幅增加副作用發生的機率，所以千萬不要擅自使用紅麴相關保健食品！身為高血脂病患，我該做什麼呢？本篇文章介紹了高血脂最常開的藥物—Statin（史他汀）。身為高血脂病患，最重要的是了解史他汀是一種非常有效的降低膽固醇藥物種類，需要注意服用後有沒有發生肌肉不適的副作用。若無法忍受肌肉不適的症狀，可與醫師討論換藥；若發現有肌肉疼痛、無力、茶色尿等情形，要儘速就醫，檢查是否有橫紋肌溶解症的可能。另外也要注意避免服用「柑橘類」食物，會增加史他汀產生副作用的風險。雖然史他汀藥物非常有效，但高血脂也可以透過非藥物治療改善，包含飲食控制、戒菸、減肥、運動等等。藥物治療和非藥物治療雙管齊下，更能有效降低LDL-C的數值，LDL-C數值越低，動脈硬化風險越低，發生心、腦、四肢併發症的機率也越低。配合規律服藥，並進行飲食控制及運動，準備跟心肌梗塞、腦中風說掰掰！參考資料：1.110年國人死因統計結果. (2022, June 30). 衛生福利部2.Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(13):1711-1718.3.Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes [published correction appears in N Engl J Med. 2006 Feb 16;354(7):778]. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-1504.4.Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack [published correction appears in N Engl J Med. 2018 Jun 13;:null]. N Engl J Med. 2006;355(6):549-559.5.Naito R, Miyauchi K, Daida H. Racial Differences in the Cholesterol-Lowering Effect of Statin. J Atheroscler Thromb. 2017;24(1):19-25.6.Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.7.Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.8.Backman JT, Kyrklund C, Kivistö KT, Wang JS, Neuvonen PJ. Plasma concentrations of active simvastatin acid are increased by gemfibrozil. Clin Pharmacol Ther. 2000;68(2):122-129.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【李承翰藥師】我吃的Statin到底是什麼藥？常見降血脂、降膽固醇用藥報乎你知】
2022-09-23 養生.運動健身

別再說沒時間，每天15分鐘就有成效！這類運動最能預防憂鬱及失智

依據「世界衛生組織媒體中心」於2021年9月的報導文章指出，憂鬱症是常見的疾病，預估全球約有3.8%的人們受到憂鬱症的影響。在全世界約有2.8億的人口罹患憂鬱症，其中，成年人約有5%、60歲以上的成年人則約有5.7%罹患憂鬱症。憂鬱症不同於「日常情緒波動」或「生活之中短暫的情緒反應」，當憂鬱症反覆發作且發作強度漸增時，憂鬱症將會嚴重地影響健康狀況。憂鬱症會導致患者在工作、學業及家庭上表現不佳，致使蒙受巨大的打擊。在最糟的情況下，憂鬱症更可能導致自殺的發生；自殺是15至29歲族群中的第四大死因，在全世界每年有超過七十萬人死於自殺。儘管目前對精神疾病有已知且有效的治療方式，但在低收入與中等收入國家仍有超過百分之七十五的人沒有獲得適當的治療。阻礙有效的精神疾病照護原因包括：缺乏資源、缺少訓練有素的醫療衛生醫事人員與社會對精神疾病的汙名化等；此外，在不同收入水平的所有國家之中，憂鬱症患者常常沒有獲得正確診斷，而那些沒有憂鬱症的人卻經常被誤診且開具抗憂鬱藥物。少量的身體活動也能降低憂鬱風險近年來台灣都市發展為高密精巧的混合使用型態，生活便利性造成身體活動減少。根據英國倫敦衛生與熱帶醫學院James教授的研究指出，都市化導致每日熱量減少300至400大卡的消耗。以車代步的交通方式，亦造成身體活動減少，研究指出以車代步導致每日熱量減少200大卡的消耗。台灣的非都會地區由於交通不方便，以車代步的交通方式更為普遍，交通方式改變以及城市化是導致身體活動日益減少的原因。根據發表在《美國醫學會精神病學》（JAMA Psychiatry）雜誌上的一份系統性文獻回顧（systematic review, SR）與統合分析（meta-analysis, MA）研究指出，即使是少量的身體活動（physical activity）也可顯著降低成年人罹患憂鬱症的風險。研究指出與沒有身體活動的成年人相比，達到身體活動建議量（相當於每週快走2.5小時）的成年人罹患憂鬱症的風險較低。如果活動力較差的成年人達到了身體活動建議量，則可以預防11.5%的憂鬱症病例發生；至於更高強度的身體活動對於降低憂鬱症的風險僅有非常小的額外好處。這項對身體活動與憂鬱症之間關聯的系統性文獻回顧與統合分析指出，即使是低於公共衛生建議指標的身體活動，仍對心理健康有著明顯的益處。研究作者寫到，醫生可以鼓勵患者增加身體運動，因為儘管只是少量的運動，也能有助於降低他們憂鬱症的風險[5]。「走路」是很好的入門運動新冠疫情改變了人的生活型態，不外乎減少外出運動或因害怕疫情感到內心不安。靜態的生活習慣可能提升罹患心血管疾病、糖尿病、癌症與憂鬱症的風險，研究顯示，運動對於緩解壓力有正向的回饋。世界衛生組織（WHO）建議成年人每週必須從事150分鐘以上的中度身體活動，兒童及青少年每日都應至少達到60分鐘以上的中度身體活動。前國民健康署署長王英偉表示，對於沒有運動習慣的人，「走路」是很好的入門運動，建議民眾把走路融入生活中。研究發現，每日走路15分鐘可改善各項身體機能，運動會促使大腦分泌「腦內啡」，使心情愉快，提升專注力及記憶力，緩解壓力並增強免疫力[6]。運動一刻值千金本院群體健康科學研究所温啟邦名譽研究員曾在國際知名醫學期刊《Lancet》發表[7]每天少量運動可延壽三年的研究論文，該篇文章迄今被論文引用次數已超過二千次，是台灣文獻中最有重要性的指標文章。一般正規運動的建議為每日運動30分鐘，每週150分鐘，但很多人總有許多理由藉口沒時間運動！研究論文提出「每日運動15分鐘、每週90分運動」就能治百病，減少憂鬱，就不能再繼續使用沒時間作為不運動的藉口了！如温博士提供圖片所示，開始的第一個15分鐘運動效果最好，斜度最大，比第二個15分鐘好，而第二又比第三好（斜率漸減），依此類推。蘇軾的《春宵》詩中有云：「春宵一刻值千金」，「一刻鐘」為15分鐘，指出時光的寶貴，同樣重要的是，運動一刻值千金，每日保持15分鐘運動，不但值千金，也值萬金。運動是萬靈藥美國運動醫學會給醫師箴言「Exercise is medicine（運動是萬靈藥，是良師良藥）。」很多人半信半疑，其實運動賽過萬靈藥！最好的高血壓藥，只能治高血壓，糖尿病藥只能治糖尿病，哪有像運動，什麼病都好，消除百病，包括憂鬱症，有病治病、沒病強身，而且沒有副作用。在長照患者當中，憂鬱症、失智病症是較難照顧的疾病，曾有新聞報導關於長期照顧者面對長期照護的巨大壓力，動手了結自己親人生命的憾事。對付憂鬱和失智症要靠積極預防，不是等病入膏肓才依靠藥物脫身。華爾街日報報導，美國有一千萬人罹患憂鬱症、失智症，依此比例，台灣至少應有七十萬的患者。華爾街日報指出，當今沒有藥物治失智[7]，最重要是靠運動，尤其在年輕時期就要養成運動習慣。台灣教育從小一到高三，每週只有二節體育課，是製造憂鬱症、失智症的遠因。沒有天天運動，就沒有運動習慣，沒有體育課，就沒有運動技巧。球類運動最能預防憂鬱症、失智症，因為球賽時，與隊友有親密的協調合作，而要打敗對方，比賽時要機智、要瞬間反應、要思考制敵先機、要能聲東擊西，為了輸贏而興奮緊張，一掃憂鬱於腦後。很多憂鬱患者就是靠運動走出憂鬱，例如：名運動家歐陽靖，戰勝重度憂鬱，成功她的人生。所以年輕時就要養成天天運動的習慣，15分鐘不算少，一小時不算多，未雨綢繆、儲糧備戰。參考文獻：1.(WHO)Depression: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression2.國民健康署《肥胖防治白皮書》3.James WP. The fundamental drivers of the obesity epidemic. Obes Rev 2008; 9( Suppl 1): 6-13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18307693/4.Pearce M, Garcia L, Abbas A, et al. Association Between Physical Activity and Risk of Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022;79(6):550–559. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.06095.(JAMA) Even Low Amounts of Physical Activity Reduce Depression Risk6.衛生福利部-國民健康署：從「心」出發，走進安心的健康生活7.Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 2011;378(9798):1244-1253. doi:10.1016/S0140-6736(11)60749-68.The Wall Street Journal: https://www.wsj.com/articles/alzheimers-disease-cure-funding-pharmaceutical-research-foundation-judy-fund-congress-part-the-cloud-drug-11656261539 （本文轉載自：國衛院論壇科普新知）
2022-09-20 醫療.新陳代謝

糖尿病前期還有救嗎？醫師教你控制血糖關鍵和預防方式

「我的血糖、糖化血色素好像偏高，是不是要得糖尿病了？」你也有這樣的問題嗎？做了健康檢查之後，發現糖尿病相關的檢驗數值偏高，擔心自己未來會罹患糖尿病。但是事實上，不用太擔心，只要早期發現、早期控制、早期治療，就可以逆轉逐漸下滑的健康狀態哦！什麼是糖尿病前期？「糖尿病前期」是指血糖數值比正常值高，但沒有高到可以被診斷為糖尿病的狀態。根據美國疾病管制與預防中心的資料[1]，每三位成年美國人就有一位處於糖尿病前期，不過這些人多半沒有意識到自己的問題。而糖尿病前期若置之不理，在五年內，將有很高的風險演變為第二型糖尿病、心臟疾病、中風等。我是不是符合糖尿病前期呢？「健檢報告上一排檢驗數值看得霧煞煞，我有沒有罹患糖尿病前期？」其實判斷糖尿病前期最重要的兩個數值就是糖化血色素及血糖值。根據美國糖尿病學會的標準[2]，糖尿病前期的定義為：・糖化血色素（HbA1c）：5.7~6.4%・空腹血糖值（Fasting plasma glucose）：100~125mg/dl・口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖：140~199mg/dl趕快看一下健檢報告，確認自己有沒有符合上面幾項吧！糖尿病前期有什麼危險性？「我還沒罹患糖尿病，應該不會有什麼危險吧？」雖然只是糖尿病前期，但也不能輕忽其嚴重性哦！糖尿病前期除了演變為第二型糖尿病以外，經研究證實如腦中風、心臟病、慢性神經病變都是有可能產生的併發症[1]。糖尿病前期不僅會造成巨觀下的心血管疾病，也會造成微觀下的微血管病變，包括視網膜病變、神經病變、腎絲球病變等[3]。這些病變相對於心血管疾病較不易察覺，但也會對身體帶來慢性且不可逆的傷害，因此不容忽視。另外，根據一篇研究[4]，排除多項干擾因素後，糖化血色素數值每增加1%，會顯著地增加心血管疾病的死亡率，且結果不限於糖尿病患者。故在糖尿病前期儘早控制糖化血色素及血糖的數值，是必要且重要的。糖尿病前期可以做什麼？「那前面講了這麼多併發症，我還有救嗎？」若已經罹患糖尿病前期，也不要過度擔心，千萬不能灰心喪志，只要及早介入，就可以將血糖值降回正常範圍內，能延緩、甚至預防第二型糖尿病的發生。那要怎麼做呢？・改變飲食習慣針對糖尿病前期或是糖尿病的預防，研究顯示[5]，其實有多種飲食方式能有效地達到效果，像是地中海飲食、低油飲食、低醣飲食、蔬食等。病患可以在評估後，選擇最適合自己的飲食方式。其中，地中海飲食是目前較常見、有效的飲食方式。根據研究[5]，地中海飲食可顯著地降低病人的糖化血色素、體重、脂肪等，更能有效預防第二型糖尿病的發生。「所以什麼是地中海飲食呢？」其核心內容為：食用大量的蔬菜、水果、全穀類、堅果類，使用橄欖油，輔以適當的魚類、家禽類，少吃紅肉、甜食等。聽起來很複雜，但只要持之以恆，就能逐漸遠離第二型糖尿病哦！・改變生活習慣發現自己坐太久了嗎？站起來走一走吧！根據美國糖尿病學會的建議，每週運動五天、每次30分鐘以上，同時減輕體重，就能有效的降低糖尿病發生的機率。不管是從飲食還是生活習慣開始著手，每天改變一點，長期下來就能一步一步達成控制哦！同場加映：「家族中有糖尿病患者，我會得糖尿病嗎？該怎麼預防呢？」研究發現，若有親人罹患糖尿病，自己罹患糖尿病的機會就會比其他人高出許多。當然，也同時有較高的機會罹患糖尿病前期。如果你現在尚未罹患糖尿病前期或糖尿病，也不用對著未知的將來空擔心，你可以做的事情就是維持良好的飲食習慣及生活習慣、保持正面的心態，如上面所述。事先杜絕其他可能造成糖尿病的危險因子，就不怕疾病找上門來！基因確實對於第二型糖尿病影響很大，但是飲食及生活習慣是我們可以掌控的部分，因此不要沈浸在不可改變的事實中，而應該要透過後天的努力，扭轉先天的劣勢！參考資料：[1] 美國疾病管制與預防中心https://www.cdc.gov/diabetes/prevention/about-prediabetes.html (2022.08.26)[2] 美國糖尿病學會https://diabetes.org/diabetes/a1c/diagnosis (2022.08.26)[3] Brannick B, Wynn A, Dagogo-Jack S. Prediabetes as a toxic environment for the initiation of microvascular and macrovascular complications. Exp Biol Med (Maywood). 2016;241(12):1323-1331. doi:10.1177/1535370216654227[4] Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med. 2004;141(6):413-420. doi:10.7326/0003-4819-141-6-200409210-00006[5] Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-754. doi:10.2337/dci19-0014【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃彗倫醫師】糖尿病前期還有救！醫師教你戰勝血糖問題】
2022-09-06 焦點.用藥停看聽

使用抗凝血劑預防中風、血栓？藥師揭出現2副作用就該回診

Warfarin是一種抗凝血劑，簡而言之，他的作用是抑制體內的不活化維生素K (inactive vitamin K)轉變為活化維生素K (active vitamin K)，而活化維生素K又是合成凝血因子的重要原物料，因此當體內的活化維生素K減少就會影響體內凝血因子的合成，因此使體內的凝血功能降低，所以能夠發揮抗血栓的作用。然而它的藥理作用十分複雜，和很多食物、藥物都有交互作用，因此在使用上要很注意，本篇文章將介紹Warfarin有關的小知識，以及一些重要的注意事項，如果你是因為各種原因正在使用這個藥物，請務必看看這篇文章！誰需要服用warfarin有哪些人會使用到warfarin這個藥物呢？由名可知，Warfarin就是用來預防血栓的形成，進而降低中風，心肌梗塞等血栓併發症，所以使用的對象通常是易血栓的族群，像是曾經發生過深層靜脈栓塞的人、罹患心房顫動的病患、或是有裝人工心臟瓣膜的病人等，過去許多研究都證實這些族群使用Warfarin預防血栓的形成很有效。儘管目前市面上已有更新更方便的抗凝血藥物，但Warfarin仍有其不可替代性，例如Warfarin可以用在腎功能不佳的病人上，因此若是腎功能不好的病人需要使用抗凝血劑，那麼Warfarin將是一個很好的選擇。然而水能載舟亦能覆舟，Warfarin雖然能夠減少中風、血栓的發生機率；但若不當使用，如同時服用其他與Warfarin有交互作用的食物或藥物，將增加出血的風險，嚴重甚至可能會造成腦出血、消化道出血等嚴重的副作用。因此這個藥物在使用上務必遵照醫師藥師的指示服用、定期回診檢查，才不會引發無法挽回的災難。定期回診抽血的重要性服用Warfarin的病人一定都會被要求要定期回診抽血，尤其是服用初期可能每周都要回醫院抽血，到底是為什麼呢？都按照醫生藥師的指示吃了，那可以不要這麼麻煩一直回醫院抽血嗎？答案是不行的喔！建議還是要按照醫生指示回診抽血喔！理由是Warfarin的治療範圍較小，且每位個案對藥物的反應都不一樣，所以藥物的控制必須非常精準。若劑量太少，就無法有效阻止血栓的形成；反之若劑量太大，可能會造成嚴重出血的副作用。因此在服藥期間，定期回診抽血是有其必要性的，這樣才能依據抽血檢驗結果調整藥物使用的劑量，達到最好的效果。那抽血檢驗主要是檢查甚麼呢？一般最重要的是看一個數值－國際標準凝血時間比（International normalized ratio,簡稱INR），這是用於評估凝血功能的指標。而INR的數值要怎麼看呢？簡單來說，數值為１時代表凝血速度和標準的凝血時間一樣，大於１則是凝血速度較慢，小於１則是凝血速度較快。而一般使用Ｗarfarin的病人，INR的目標數值在2-3之間，當然也會跟病人的身體狀況，疾病狀況等等而有所不同。服藥期間注意事項Warfarin會和許多食物及藥物有交互作用，因為它的作用和維生素Ｋ有關，所以任何含有維生素Ｋ的食物都會影響到Warfarin的效果。那麼日常有哪些食物含有維生素K呢？一般來說，只要是深綠色的蔬菜，像是波菜，地瓜葉等等，都是維生素K高含量的食物。以下為食物維生素K含量表，供大家參考：・高含量：菠菜、地瓜葉、芥藍菜、青花菜(綠花椰)、高麗菜、蕪菁、黑棗乾等・中含量：秋葵、香菜、酪梨、萵苣、蘆筍、胡蘿蔔、青紅椒、奇異果、葡萄等・低含量：地瓜、南瓜、苦瓜、馬鈴薯、玉米、竹筍、芭樂、蘋果、草莓、香蕉、西瓜等而是不是服藥期間都不能吃以上食物呢？其實是不用的喔！因為這些食物都是健康飲食的一部份，只要維持均衡的飲食，每天食用的量都相對固定，那麼就不用擔心了，所以重點在於：不可以突然增加或減少上述食物的食用量！除了日常飲食之外，其他包含保健食品、中草藥等等也都會影響Warfarin的效果，所以當要開始使用或停止使用等改變保健食品、中草藥的食用量時，最好都要主動告知醫生和藥師，千萬不能擅自增加或減少食用量，不然會大大影響Warfarin的效果喔！以下為會影響Warfarin藥效的保健食品和中草藥，若需食用請先告知醫生和藥師喔！・健康食品：魚油、蜂王乳、葡萄糖胺、紅麴酵素、甲殼素、木瓜酵素、銀杏、輔酶Q10・中/草藥：人參、丹蔘、西洋蔘、枸杞、當歸、紅花、芍藥、貫葉連翹、甘草、丁香、茴香(八角) （詳見註3~7）而在藥品上，也有許多藥品會影響Warfarin的效果，像是降膽固醇藥物、抗生素、安眠藥、消炎解熱鎮痛劑、抗黴菌劑、阿司匹靈 (Aspirin)、胃藥等等都會產生交互作用，所以若是有在服用這些藥物，請務必告知醫生或藥師喔！除了這些之外，還有什麼事情需要注意呢？1.手術：若病人準備進行手術(包含拔牙等可能引起出血之牙科手術)，請務必告知醫生有在服用Warfarin，讓醫生完整評估後再決定是否調整用藥，切勿自行調整！2.受傷：服藥期間盡量避免容易引起挫傷、扭傷的運動(例如：籃球等)。若受傷後嚴重流血不止，請盡速就醫。3.服藥過量：若不小心服用過量，請立刻就醫，並告知醫生。4.懷孕、哺乳：懷孕時服用Warfarin可能會對胎兒造成傷害，若計畫懷孕或是已經懷孕，請立即告訴醫生或藥師。而哺乳期間則可以安心服用Warfarin，若仍有疑慮可和醫生或藥師討論。（詳見註8~11）5.副作用：每個藥品都會有副作用，因每個人的體質不同，副作用不一定會發生，嚴重程度也視個人體質有所不同。若是出現以下副作用，則請盡快回診讓醫師評估：・出血：劇烈頭痛不止、無原因眼球、牙齦出血、無原因鼻血不止、咳血、尿液呈紅色或深褐色、黑便、傷口流血不止、不明原因大片瘀青・血栓：頭昏眼花、突然說話不順、臉歪、流口水、突然胸痛、突然呼吸困難或劇烈咳嗽、突然手腳無力、四肢腫脹或劇痛、身體任何地方麻痺或刺痛且惡化忘記吃藥時該怎麼辦如果忘記吃藥先別緊張，只要按照以下原則即可：如果距離原本的服藥時間：12小時以內：立即服用原本需要服用的劑量超過12小時：就不要吃了，等到下次服藥時間，吃當次需要服用的劑量就好。千萬不要補吃上次的劑量喔！這樣可能會增加出血的風險！舉例：原本固定每天要在早上8:00吃Warfarin 5mg 一顆，但是不小心忘記了20：00之前發現：趕快吃Warfarin 5mg 一顆20：00之後發現：今天的藥就不要吃囉！等到明天早上8：00再吃Warfarin 5mg 一顆！因此，如果可以將自己服用的狀況記錄下來會更好喔！例如將忘記吃藥的次數和時間都記錄下來，等到下次回診時再告知醫師，這樣醫師能更好的評估病人的狀況喔！Warfarin重點整理・依照醫生藥師指示服用藥物，不可自行調整劑量，並配合定時抽血回診・日常飲食，包含保健食品和中草藥，請穩定食用，切勿突然增加或減少食用量・若有手術、懷孕等狀況請先告知醫生・盡量避免造成任何傷口・若有出現血栓/出血症狀，請立刻就醫那以上就是今天的用藥小教室，長期服用Warfarin的病患記得時常注意哦！參考資料：1.Tan CSS, Lee SWH. Warfarin and food, herbal or dietary supplement interactions: A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2021;87:352-74.2.Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2019;76:1457-65.3.Lip GY, Hart RG, Conway DS. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. BMJ 2002;325:1022-5.4.Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000;355:134-8.5.Rowin J, Lewis SL. Spontaneous bilateral subdural hematomas associated with chronic Ginkgo biloba ingestion. Neurology 1996;46:1775-6.6.Yu CM, Chan JC, Sanderson JE. Chinese herbs and warfarin potentiation by 'danshen'. J Intern Med 1997;241:337-9.7.Rose KD, Croissant PD, Parliament CF, Levin MB. Spontaneous spinal epidural hematoma with associated platelet dysfunction from excessive garlic ingestion: a case report. Neurosurgery 1990;26:880-2.8.Backon J. Ginger: inhibition of thromboxane synthetase and stimulation of prostacyclin: relevance for medicine and psychiatry. Med Hypotheses 1986;20:271-8.9.Yurdakok M. Fetal and neonatal effects of anticoagulants used in pregnancy: a review. Turk J Pediatr 2012;54:207-15.10.Hou JW. Fetal warfarin syndrome. Chang Gung Med J 2004;27:691-5.11.Xu Z, Fan J, Luo X, et al. Anticoagulation Regimens During Pregnancy in Patients With Mechanical Heart Valves: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32:1248 e1- e9.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【李承翰藥師】用藥大解密！Warfarin小教室】
2022-09-01 醫療.消化系統

共用筷子會得C肝嗎？這樣做陽性率高達九成！醫解析C肝傳染途徑

C型肝炎病毒 (Hepatitis C virus, HCV)所造成的感染，是全世界常見的慢性肝臟疾病之一，也是台灣僅次於B型肝炎病毒的第二號殺手。雖然大部分感染C型肝炎病毒的患者沒有症狀，猛爆性肝炎也很少肇因於C型肝炎病毒，但是仍有可觀的患者會進展成肝硬化，甚至發展為肝癌。共用筷子會得到C肝嗎？世界衛生組織 (World Health Organization, WHO)曾估計在2015年，全球有將近一億人驗出抗C型肝炎抗體(Anti-HCV Antibody陽性，代表可能感染C型肝炎病毒，以下簡稱anti-HCV)，當中約有7100萬人進展成慢性C型肝炎；WHO宣示2030年前要將C型肝炎病毒根除。此病毒的傳染主要來自帶原者的血液，透過被感染者的皮膚及黏膜進入體內，因此與C型肝炎帶原者發生性行為，或共用沾血之器具（如：針具、注射器、刮鬍刀、牙刷、指甲剪、刮痧板等）、接受感染者的血液、血液製劑等，都有可能被感染。而坊間流傳共用餐具可能感染B、C型肝炎，因為接觸到的是對方的口水而非血液，因此感染機率很低。但是為了衛生及避免其他細菌感染，仍建議大家勿共用餐具。另外，母子垂直感染機率約6%，若產婦為C型肝炎合併愛滋病毒 (HIV)帶原者，新生兒感染C型肝炎的風險也會升高。這邊我們參考衛福部疾管署的網站 [1]，列出具有感染風險的族群：(一) 過去或現在是靜脈注射藥癮者 (people who inject drugs, 以下簡稱PWID)(二) 接受未經篩檢anti-HCV的血液製劑或器官移植者(三) 洗腎患者(四) 醫療工作人員暴露於已知C型肝炎病毒感染的針扎者(五) HIV感染者(六) C型肝炎感染者所生的子女、性伴侶我們轉回台灣，根據衛生福利部的統計，2017年時國內約有40萬名慢性C型肝炎病人。行政院在2018年成立國家消除C肝辦公室，並在同年制定「2018-2025國家消除C肝政策綱領」，目標是在2025年前以口服抗病毒新藥 (direct-acting antiviral agent, DAA)治療25萬名C型肝炎患者，提前達到WHO設定的目標 [2]。截至2020年12月，已有11萬人接受治療，同年9月更擴大普篩範圍：只要是45-79歲的國民都可以免費接受B、C型肝病毒篩檢 (原住民則提早至40歲)。其中，又綜合七項與C型肝炎感染的相關指標，以感染高風險族群 (如上述)為優先推廣對象。上面提到的七項指標包含：成人預防保健Anti-HCV陽性率較高的地區、捐血中心首捐Anti-HCV篩檢陽性率較高的地區、肝癌年齡標準化發生率較高的鄉鎮 (詳見衛生福利部之台灣C肝風險潛勢地圖 [3])。高達九成C型肝炎抗體陽性的恐怖場所與NG行為研究顯示約有2.5%的台灣人口曾經使用娛樂藥物 (如：海洛因、安非他命等)，相當於近60萬人接觸過娛樂藥物，這些PWID除了有10%的人篩檢HIV病毒呈現陽性，更有高達90%的人anti-HCV為陽性，可說是C型肝炎病毒主要的感染對象 [4,5]。PWID分佈的族群由於年齡普遍較輕，少有藥物交互反應，治療效果非常好。歷年來國內外有相當多的統計針對矯正機關收容人抽血檢驗有Anti-HCV的比率，如：1985年曾統計台北煙毒勒戒所的靜脈毒癮者，其Anti-HCV盛行率為53%；又2008-2010年曾統計南部某監獄之藥癮者，其Anti-HCV盛行率為91.3%；另2004-2005年曾統計臺北監獄、土城看守所、臺中監獄、南投看守所、雲林第二監獄、臺南看守所中感染HIV病毒且為PWID，發現其Anti-HCV陽性率為97.1% [2] 。由上面數據可以知道，在有藥癮的收容人中，感染C型肝炎病毒的比率相當地高！值得一提的是，澎湖監獄從2020年1月試行C型肝炎防治計畫，當時的1722位收容人中，1138人願意參與計畫並完成抽血，最終有397人驗出Anti-HCV陽性，209人證實C型肝炎感染 (HCV RNA陽性)，有187人接受DAA治療，最終184人完成治療；而一開始不願意參與計畫的人，也有25人在後續的門診證實C型肝炎感染，23人完成治療。總計207位完成治療的患者中，全部都治療成功 [6]。防堵C肝就靠這個計畫！包含WHO等國際公共衛生單位呼籲，各國政府應展現政策決心、解決結構性障礙，如：污名化或歧視等，並透過整合、分散任務、分工合作等方式提供適當的篩檢與治療；因應世界潮流，我國政府也制定「矯正機關C型肝炎篩檢與治療計畫」。此計畫以澎湖監獄的經驗為依據 [6]，此計畫目標有三，首先是Anti-HCV篩檢率要≧90%，接著是Anti-HCV陽性個案的HCV RNA檢驗率要≧95%，最後則是HCV RNA檢驗陽性者，接受C型肝炎DAA治療率≧90%。政策希望達到收容人進入矯正機關就能進行篩檢、正確診斷、確實治療。澎湖監獄的C型肝炎防治計畫只是個開始，未來還需要中央與地方政府、矯正機關的配合、與民眾對於計劃的重視。若您為45-79歲的民眾，居住地在台灣C型肝炎風險潛勢地圖上的高風險地區 (LV.6-LV.7)，建議您至各地區衛生所或醫院進行篩檢，若確實感染C型肝炎病毒也應儘早接受治療，降低後續肝硬化、肝癌發生的風險。若各層級皆能配合，相信能更快達到台灣「消除 C 肝、超越世衛」的願景。現在政策少了什麼？最後筆者在台中監獄、台中看守所、台中女子監獄 (二監一所)協助執行「台中市收容人C型肝炎微根除計畫」，針對執行計畫過程遇到的困難，嘗試提出解決的辦法。台灣目前所有矯正機關共有5萬4千餘位收容人，其中PWID有近2萬7千人 (大約一半)，但根據筆者在台中二監一所C型肝炎病毒的篩檢經驗，收容人僅有約不到四成參與篩檢，還有很大的改善空間，篩檢率低的原因包含：(一) 多數收容人與矯正機關執行單位不了解C型肝炎的重要性。(二) 目前篩檢策略尚未系統化：筆者建議收容人剛進矯正機關接受體檢時可以新增B、C型肝炎的篩檢項目 (HBsAg, anti-HCV)，若現階段已經待在矯正機關且尚未篩檢的收容人可以配合每年的體檢來檢測有無B、C型肝炎感染。(三) B、C型肝炎的篩檢經費來源尚不明確，各醫院或矯正機關可自行募集經費或向台灣肝臟學術文教基金會申請補助是一個可以考慮的辦法。(四) 執行大規模的C型肝炎病毒篩檢、治療的人力缺乏：大規模的篩檢需要矯正機關的配合 (如戒護、安排大量收容人進行有序的篩檢)、檢驗人員 (短時間大量人力抽血)、檢驗設備 (矯正機關所屬醫療單位沒有備存大量的檢驗試劑)、護理師、醫師 (矯正機關醫師多屬於支援性質，能協助計畫時間有限)等。根據筆者經驗，大規模篩檢C型肝炎的執行成效差，或許可以回到 (二)：系統性地於收容人剛進矯正機關時篩檢有無感染B、C型肝炎，就可以避免上述四個問題，讓矯正機關施行篩檢與C型肝炎根治計畫更順暢地實現。參考資料：1.衛生福利部疾病管制署-傳染病與防疫專題-傳染病介紹-第三類法定傳染病-急性病毒性C型肝炎-疾病介紹2.Taiwan Hepatitis C Policy Guideline 2018–2025. Ministry of Health and Welfare, Executive Yuan ROC (Taiwan), Taipei City 2019.3.衛生福利部疾病管制署-國家消除C肝辦公室(Taiwan National Hepatitis C Program Office, TWNHCP)-政策專區(Policy)-台灣C肝風險潛勢地圖：4.Szu-Hsien Lee, Hsi-Che Shen, Wei-Hsin Wu, Chun-Wei Huang, Muh-Yong Yen, Bo-En Wang , et al. Clinical characteristics and risk behavior as a function of HIV status among heroin users enrolled in methadone treatment in northern Taiwan. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2011;6:6. doi: 10.1186/1747-597X-6-6.5.Meng-Hsuan Hsieh, Jih-Jin Tsai, Ming-Yen Hsieh, Chung-Feng Huang, Ming-Lun Yeh, Jeng-Fu Yang, et al. Hepatitis C virus infection among injection drug users with and without human immunodeficiency virus co-infection. PLoS One 2014;9:e94791.6.Chun-Ting Chen, Ming-Ying Lu, Meng-Hsuan Hsieh, Pei-Chien Tsai, Tsai-Yuan Hsieh, Ming-Lun Yeh, et al. Outreach onsite treatment with a simplified pangenotypic direct-acting anti-viral regimen for hepatitis C virus micro-elimination in a prison. World J Gastroenterol. 2022;28:263-274.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【許偉帆醫師】全面解析C肝傳染途徑！肝膽腸胃科醫師警告：這樣做「陽性比例高達九成」】
2022-09-01 養生.運動健身

健身動作做錯了反傷身！復健科醫師教六重點「健身運動入門準則」

復健門診中健身運動受傷個案不勝枚舉! 林先生因「卧推」傷到手腕韌帶；張小姐因「硬舉」引發急性腰痛。近年健身運動的風潮與健身房的普及，健身運動的民眾日益增加，尤其「肌少症」近年來成為一個重要的議題，50 +的健身運動廣受政府單位及名間的重視與推廣。研究指出，約有20-30% 的健身民眾都曾經在健身房受過傷，而平均受傷的次數為2.13次，因為姿勢不正確受傷而來復健科門診求診的患者也是與日俱增，常見的受傷部位以肩膀最多(26-40.5%)、其次是背部(24%)與膝蓋(18%)，最常見的受傷機轉以「過度使用」佔大宗，受傷的個案有58%患者因受傷而就醫，甚至有11%的個案因受傷而接受手術治療，進而影響到生活及運動功能。健身運動傷害中，以最常見的肩膀關節受傷為例，最常見的受傷原因是不正確的姿勢與先前受傷未妥善治療而造成進一步惡化。研究顯示若是有專業的人員在旁指導，受傷的機率會顯著降低。另外若是長時間未運動，剛開始恢復運動時也是容易受傷的高風險。其他健身運動受傷的高風險還包括了年紀 ( 年長者更容易受傷 ) 與體重較高的個案。在健身運動傷害中，以肌肉與關節關節受傷最為常見，所以當大家從事健身運動，出現不當的關節腫脹、肌肉拉傷與關節扭傷時都應該要立即暫停運動，並且接受妥善的評估與治療，確定受傷部位已穩定或癒合，並找出導致運動傷害可能的原因。除了「治標」即症狀緩解; 更要「治本」即糾正不正當姿勢，甚至是調整強度與頻率!筆者同時也是美國國家體能協會肌力訓練師，深刻認知對於一些剛入門的初學者中，重量 (阻力)訓練的入門知識是預防受傷的不二法門，至為重要。在此為大家整理正確姿勢、健身進程等根本解:重點一、穩定的軀幹-坐姿與躺姿訓練何謂穩定的軀幹? 在重量訓練的過程中必須要保持穩定的軀幹，才可以藉由身體傳遞力量到啞鈴或是槓鈴上，可以達到安全的最佳化運動表現。若軀幹不穩定，會導致槓鈴容易搖晃或是力氣沒辦法順利傳遞出去，還有可能用到不適當的肌群增加受傷的風險。除了平常可以訓練核心肌群，直接訓練軀幹的穩定度之外，以下一個簡單的法則可以幫助維持正確的姿勢-「五點接觸法則」:1.頭部牢牢地放在長凳或背墊上。2.肩膀和上背部牢固而均勻地靠在長凳或背墊上。3.臀部均勻地坐在座椅上。(不要左右不一致)4.右足平放在地面上5.左足平放在地面上以上五個點 ”頭、肩背、臀、左腳、右腳”，在起始和整個運動階段穩定並保持這五個身體接觸點的位置，可促進最大的軀幹穩定度和脊柱支撐，進而減少可能的運動傷害。「臥推」示範五點式接觸法則: 頭部.肩膀(上背部).臀部.左腳與右腳，以上五點保持接觸以增加軀幹穩定性。重點二、穩定的軀幹-站姿訓練與躺坐的訓練一樣，站姿的阻力訓練同樣需樣穩定的軀幹，站姿訓練通常要求雙腳的位置略寬於臀部寬度，腳跟和腳掌與地板接觸(不可墊腳尖)，可達最佳化的運動表現，並可減少軀幹不穩定所導致的運動傷害。「硬舉」示範站姿的穩定：雙腳的位置略寬於臀部，腳與地面接觸，不墊腳尖重點三、呼吸的控制呼吸的控制與阻力訓練密切相關，運動有分「向心收縮」與「離心收縮」，一般建議在離心收縮時吸氣( 此時出力較多，人體吸氣是被動動作，將更多力氣在訓練肌肉上 )，向心收縮時吐氣( 此時肌肉出力較少 )。舉例來說在二頭肌彎舉時，手肘伸直過程中配合吸氣動作，手肘彎曲的過程中做吐氣的動作。這樣的呼吸控制可以應用在大部分的阻力訓練中。重點四、腰帶的使用有人會在重量訓練時會使用腰帶，在診間剛開始運動的民眾看到健身房內有人使用時，常常會詢問她是否需要健身腰帶，它的功用又是什麼呢?健身腰帶的功用是在重量訓練時維持穩定的腹內壓力，它的適用性取決於運動類型和重量訓練的強度。一般建議在對下背部施加壓力的鍛煉與使用接近最大或最大負荷的訓練中佩戴腰帶。所以對於非下背運動( 二頭肌、腿部肌群訓練 )並不需要負重腰帶，或是對於中低重量的下背運動也不建議配戴腰帶。重點五、運動的順序性許多人在剛運動時，會疑問這麼多種阻力訓練可以做，要先做哪一種呢? 根據美國運動醫學會指引，針對順序性的建議如下:1.阻力訓練原則為先訓練大肌群再訓練小肌群(大肌群比較不容易疲乏，小肌群容易疲乏)2.多關節再單關節運動3.高強度再低強度運動重點六、建議強度與強度的進展針對一般族群，強度不宜太強，以可以做8-15下為基準，太重容易運動傷害，太輕對肌肉的肌力增加效果不大。何時可以增加重量？重量增加可以遵從『2-for-2 Rule』(二二法則)，這是美國運動醫學會與美國國家體能協會建議增加負荷的法則：若連續2次的訓練課(Session)中，某動作能夠完成的次數皆超過預定的目標次數2次(含)以上時，在下一次的訓練中，該動作就可以增加重量 (2%-10%)。以上是針對剛入門重量訓練的健身族群的基本知識，除了以上這些準則外，每個運動在第一次開始時都建議有專業人員在旁邊教導姿勢，必須能對該訓練的姿勢與動作有充分了解再開始訓練，漸進式地增加健身運動強度，也要避免突然從事高強度的健身活動，這些都可以有效降地相關運動傷害的風險。參考資料Alnasser et al. Prevalence and type of injuries among gym members in Saudi Arabia. Suhad Saudi Journal of Sports Medicine. 2022; 22(1):30-37Summitt et al.. Shoulder Injuries in Individuals Who Participate in CrossFit Training. Sports Health. 2016;8(6):541-546.Ángel Rodríguez et al. Injury in CrossFit: A Systematic Review of Epidemiology and Risk Factors. Phys Sportsmed. 2022;50(1):3-10.Weisenthal et al.. Injury Rate and Patterns Among CrossFit Athletes. Orthop J Sports Med. 2014;2(4)American College of Sports Medicine: Progression models in resistance training for healthy adults.National Strength and Conditioning Association: Essentials of Strength Training and Conditioning本文為台灣復健醫學會官網原創文章(本文轉載自台灣復健醫學會，原文網址：只要健身不要傷身-健身運動入門準則)
2022-08-27 新冠肺炎.專家觀點

感染過Omicron BA1/BA2 可預防BA5？何美鄉引述國際研究給答案

全台感染Omicron變異株者已逾500萬人，幾乎都是BA.1、BA.2，但BA.5已進入社區，且免疫逃脫特性更強，中研院生醫研究所兼任研究員何美鄉在臉書援引國際研究表示，BA.1／BA.2染疫者有二成左右可能被BA.5重複感染，若之前從未染疫，被BA.5感染的可能性也比較高。「Omicron BA1/BA2 感染可預防BA5？」何美鄉分析，這是近日年熱門議題，一是今秋就要出現的次世代疫苗，就是以BA1為抗原標的，要問這次世代疫苗（BA1）能否預防BA5感染，是很合理的事。另一個當然是BA5已經開始在台灣傳播了，那500萬人已被Omicron（BA1/BA2）感染過的人還會不會再被感染一次？總共有三篇文獻可以參考。葡萄牙是歐洲較早被BA1入侵的國家，接著當然也被BA5入侵。他們的研究針對在不同期間被不同變異種感染的人，再次被感染BA5的機率為何（Malato et al, Risk of BA.5 infection in individuals exposed to prior SARS-CoV-2 variants. medRxiv preprint, 仍未同儕評審）。在全民高疫苗接種情況下，其實是綜合免疫對Omicron突破性感染的保護性如何？結果顯示BA.1/BA.2 是80.0% (79.7 – 80.2%)；也就是感染過BA1/BA2的人，只有20％會重複被感染。原始武漢-Hu-1株的感染的有保護性為52.9%（95% CI, 51.9 – 53.9%０）， Alpha 為54.9% (51.2 – 58.3%)；Delta 62.3% (61.4 – 63.3%)。兩篇論文為卡達研究，來自同一研究團隊。（ Altarawneh et al. Protection of SARS-CoV-2 natural infection against reinfection with the Omicron BA.4 or BA.5 subvariants, medRxiv preprint仍未同儕評審；Chemaitelly, et al. Protection of Omicron sub-lineage infection against reinfection with another Omicron sub-lineage. Nat Commun 13, 4675 (2022). ）先前被 Omicron（BA1/BA2) 感染對預防有症狀的 BA.4/BA.5 感染的有效性為 76.1%（95% CI：54.9-87.3%）。所以感染過BA1/BA2的人只有24％會重複被BA5感染。另外，BA1與BA2在短期內，互相具有相當程度的保護性（下圖）。既然BA5是由BA2演變而來的，此文對BA5仍具有參考價值。綜合以上結論，給你一點概念，何美鄉分析，未來台灣感染是如何？假如在未來2至3個月台灣有140萬人感染，那重複感染的人約只有14分之一。預先警告你，沒有感染過的人，被BA5感染的機率一定是比有被BA1/BA2感染過的人高，高很多。只是要強調，大部份的我們無法避免。面對BA5，什麼人要特別小心，指揮中心指引已很明確，還是那些高風險族群，老的、小的、不健康的。原則上若是有重複感染，症狀只會更輕微。但有一些人還是要特別注意，那些第一次感染就是重症的人，重複感染也還是會比別人嚴重。有些人感染過後，沒有產生抗體反應，他下次再感染的情況很可能會更嚴重。
2022-08-19 焦點.杏林．診間

醫病平台／「自主停止飲食，Voluntarily stopping eating and drinking」的臨床與倫理思考

【編者按】本週的主題是「斷食善終」。最近出了一本新書「斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題」的畢柳鶯醫師分享她與家人在罹患不治之症的母親要求下，如何圓滿地達到到「愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活」。一位頌缽師寫出家人不忍母親因為長年巴金森症的折磨而生不如死，受到畢醫師的啟發與幫忙，得以讓母親走完這段艱苦的人生。一位照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師，透過「醫學倫理」、「病人自主權利法」、「預立醫療照護諮商」的經驗，累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點，以及處理倫理困境的經驗，嘗試分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注的原因。【延伸閱讀：醫病平台／未知死，焉知生】【延伸閱讀：醫病平台／陪伴母親斷食善終的心路歷程】2020年底，初次在50+(Fifty Plus)網路媒體裡看到畢柳鶯醫師「陪83歲媽媽在家斷食善終！醫師畢柳鶯：愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活」，內容就吸引了我的注意。畢醫師在文章中詳細描述了罹患小腦萎縮症的母親，逐漸退化進入了生活無法自理、進食容易嗆咳、睡覺不能翻身的狀態，在家人陪伴照料下，自主決定漸進式停止飲食，還舉辦了生前告別式四道人生；斷食三週後，在睡夢中安詳離世的過程。「斷食善終」為何受到台灣社會關注？畢醫師的一篇文章，在短時間內引起廣大的迴響，被許多媒體轉載，乃至在今年三月底「斷食善終」出書。值得探討的是，這背後的驅力到底是什麼？筆者從一個照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師開始，因緣際會接觸了醫學倫理，後來又成為「病人自主權利法(以下簡稱病主法)核心講師，開設「預立醫療照護諮商」門診，因而累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點，以及處理倫理困境的經驗。初步分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注，有以下原因：首先，台灣社會開始思考什麼樣的生命是值得活著，而不是只有會呼吸，有心跳就好。眾所周知，台灣已進入高齡化社會，雖然醫學進步使平均壽命延長，卻有不少人是處於臥床、失智或失能、生活品質低落的狀態。另一方面，婦女生育數目降低，自2020年起總人口轉為負成長，工作人口的扶養負擔加重。這些反應在參與「預立醫療照護諮商」民眾的主要動機上：預作生命末期安排，避免身心痛苦(「我不要成為昏迷不醒、植物人、被綁在床上的失智者…)，並減少晚輩的決策壓力與經濟負擔。其次，雖然我國有「安寧緩和醫療條例」(以下簡稱安寧條例)及「病主法」的立法，所謂的「善終」仍然是鳳毛麟角，受到許多主客觀條件的干擾。比如除了個人的意願及簽署相關文件外，「末期病人」必須經過兩位相關專科醫師診斷，依據安寧條例及病主法簽署的文件才算生效。目前仍有許多醫師堅持「我的字典裡沒有末期兩個字」，或「我是醫『生』，不醫死」，堅持繼續治療到病人生命只剩最後幾天，才願意讓病人轉安寧病房。也有加護病房醫師說：「病人雖然簽過DNR，只有不要插管、壓胸和電擊，其他治療都要！」可見，各醫療專業的學校教育以及在職醫療人員的再教育，真是刻不容緩。就算遇到願意診斷「末期病人」的主治醫師，目前安寧病房及居家安寧照顧的量能，普遍不足且有城鄉差距。尤其，今年6月1日起，中央健康保險署終於通過擴大安寧療護收案對象，增列末期衰弱老人、末期骨髓增生不良症候群、符合病人自主權利法第十四條第一項第二至五款條件病人、罕見疾病或其他預估生命受限者；然而其他內外科醫師並不具備安寧療護的知識與能力，常常連最基本的疼痛控制都做不好。最後，目前稀少的在宅醫療團隊，多是被預約滿滿或疲於奔命，那自然不會有家屬願意選擇將生命末期病人帶回家，在熟悉的家裡在宅善終。此外，臨床上偶有身心痛苦不堪的病人想要安樂死，在現在的台灣是不合法的。安寧條例無法處理眾多昏迷不醒、植物人、被綁在床上的失智者等「非末期」病人，且如果沒有事先本人簽署病主法的「預立醫療決定書」，即使家屬要求拔管，所有醫療人員皆是愛莫能助。更何況目前接受「預立醫療照護諮商」的民眾，因為政府宣導不足、諮商費全額自費、疫情以及諮商門診不普及等因素，病主法實施第四年來，僅有36839人簽署(統計至111年7月31日下午15:30止，衛福部網頁)。綜合以上各種因素，能夠操之在我的「斷食善終」，成為國人善終之路的候選自力救濟方法，被台灣社會各階層關注，也就可以理解。「自主停止飲食」的醫學倫理思考所謂斷食善終，正式醫學說法是「自主停止飲食，Voluntarily stopping eating and drinking」，定義是因持續而無法接受的痛苦，有決策能力的人採取主動停止進食及水分的行動，以達到加速死亡的目的。以下將使用「自主停止飲食」繼續討論。由於不需要病人自己服用致死藥物(如傅達仁先生在瑞士的方式)，或醫師採取加工手段，因此「自主停止飲食」沒有協助死亡(medical aid in dying)或安樂死(euthanasia)的法律與倫理爭議。自主停止飲食通常時間需要數週，期間需要專業的緩和醫療照顧處理症狀，及支持壓力如山大的照顧者。回顧醫學文獻就會發現，「自主停止飲食」早已普遍出現在歐美、日本的臨床實務中，並不是新概念。我國在病人多半死於醫院之前，也是有一些生命末期者，採取這個方式；包括一些宗教修行者。推薦專業讀者閱讀英國蘭開斯特大學Lowers等人2021年在Annals of Palliative Medicine發表的回顧文章，出處為Ann Palliat Med 2021;10(3):3611-3616，可以綜覽全貌。以下文章即是摘錄翻譯於這篇回顧文章。根據上述文獻，目前少有公認的「自主停止飲食」臨床指引可供參考，整理各學者建議如下：(Royal Dutch Medical Association, 2014; Wax et al., 2018)一、務必及時與本人及家屬討論，尤其是失智症等認知功能缺損，將隨時間惡化者。二、需要排除被強迫的可能性，及可以治療的憂鬱症、厭食症等身心科疾病。三、事先或在剛開始停止飲食時，簽署預立醫療指示(advanced directive, 如我國的預立醫療決定書)及DNR(如我國預立安寧緩和醫療及維生醫療抉擇意願書，或不施行心肺復甦術或維生醫療同意書)，並進入安寧照顧體系。四、不建議於小於60歲非重症患者，因乾渴感強烈，腎臟功能仍可保留水分而延長過程。五、建議給予本人及家屬充足的社會支持，以應對過程中的狀況。六、建議本人及家屬事先討論在最後幾天，本人因發生譫妄(delirium)而要求飲食的應對方法。畢柳鶯醫師另建議採取漸進式停止飲食，以適應過程中的症狀，缺點是會延長過程的時間；若是採取直接停止所有飲食，需要病人有極大的決心與意志力，否則容易失敗，本院已有類似失敗案例。「自主停止飲食」與「自殺」的關係根據上述Lowers等人2021年在Annals of Palliative Medicine發表的文獻，美國學者普遍認為拒絕飲食是病人自我決定的權利(Pope et al., 2014)。美國憲法及判例保障個人經過知情同意後，有拒絕治療的權利；若將飲食視為治療(medical treatment)，自然也保障拒絕飲食。爭議在於長照機構可能視提供飲食為基本照顧(basic care)，若配合住民停止飲食，可能被視為虐待(abuse)或忽略(neglect) (Pope et al., 2011)。澳洲法院認為拒絕飲食不是自殺，而是加速死亡，應尊重有決策能力者的決定(Pope et al., 2014)。加拿大有兩個判例亦是尊重有決策能力者拒絕飲食的決定(Pope et al., 2014)。在荷蘭，自殺不是犯罪；荷蘭法律認為拒絕飲食不等同於自殺，因自殺是一個主動採取暴力、孤寂而衝動的行為(Royal Dutch Medical Association, 2014)。關於自主停止飲食的新興議題目前美國紐約州倡議允許在預立醫療指示中，書面表示在失智症患者無法自行進食及做決策時，拒絕被照顧者協助經口餵食(End of Life Choices New York)。內華達州則首開先例，於2019年5月立法，允許住民在嚴重失智症的預立醫療指示中載明，照顧者應停止自口的餵食與餵水。(筆者認為，內華達州的法律保障住民可以拒絕在嚴重失智症時被餵食，其目的與自主停止飲食一致：加速死亡並減少痛苦。)結論「自主停止飲食」為本人於意識清楚時，可以預先與家人討論與決定的一種加速死亡，與減少痛苦的方式；這種方式考驗本人的決心與意志力，需要專業的在宅醫療團隊處理症狀，及支持照顧者。雖然「自主停止飲食」沒有協助死亡或安樂死的法律與倫理爭議，筆者強烈建議本人及家屬事前接受預立醫療照護諮商，進行充分的溝通，並簽署生命末期時，可拒絕維持生命治療與人工營養及流體餵養的預立醫療決定書。在目前醫療環境下，「自主停止飲食」受限於在宅醫療的資源，以及醫療人員的觀念，預期短期內難有突破性的成長。此外，在與我國醫療人員及民眾討論「自主停止飲食」時，一部分人有是否等同於自殺的疑慮，推測可能影響醫療人員協助處理過程中症狀的意願。筆者建議進行「自主停止飲食」的本土學術研究與社會對話，以回應社會大眾對「善終的渴望。
2022-08-12 焦點.健康知識+

4大關鍵因素吸引蚊子叮咬中醫師教你製作無毒防蚊包

我們都有被蚊子叮的經驗，也聽過各種有關蚊子叮人的都市傳說，像是體溫偏高、酸性體質、只愛吃肉，不喜歡吃菜、O型血的人比較容易被叮等等，究竟蚊子「叮」上的獵物，都具備什麼樣的特質呢？吸引蚊子叮咬的4大關鍵因素：二氧化碳、體溫、體味和顏色那麼，就要從蚊子觸鬚的構造說起啦！蚊子的觸鬚附有感覺毛，毛上化學感受器的神經細胞，能偵測空氣中分子濃度的細微變化。2015年加州理工學院（California Institute of Technology）研究團隊發表在《當代生物學(Current Biology)》的論文中提到：蚊子遠在100公尺外，就能偵測到人體產生的二氧化碳，人類呼出二氧化碳的濃度約為4％，比空氣中二氧化碳的濃度高出一百多倍。經由感受器，蚊子很容易能夠找到發出二氧化碳的位置。一旦與目標距離拉近到20公分，牠們則會主動接近攝氏37度、具有體味，像是汗液成分中有乳酸、尿酸、胺基酸，腳臭會散發出戊酸，甚至是芳香劑、香水，以及顏色深色的物體。因此「新陳代謝高的兒童、體溫高的孕婦，易出汗、愛喝酒或碳酸飲料，有腳臭以及有特殊氣味的人」較容易成為蚊子的「獵物」。破解迷思：愛吃肉，真的比較容易被蚊子叮嗎？「體質酸鹼理論」捏造者Robert O. Young，已在2018年被美國法院判賠1.05億元美金，宣告終結這場十多年來的騙局。事實是：只要你的腎臟和肺臟功能正常，血液pH值就會永遠恆定在7.35~7.45，飲食並不會改變人體酸鹼質的恆定，所以下次別再說被蚊子叮，是因為體質太酸啦！從中醫角度來看，「濕熱體質」和「陰虛內熱」體質，最容易招蚊子叮。愛吃辛辣、油膩、重口味，以及常喝手搖飲、菸酒過多的人，體內容易生濕、鬱而化熱，濕和熱結合在脾胃中，會阻礙氣機運行，形成濕熱體質。• 濕熱體質的人大多怕熱、易出汗、舌苔黃膩，常口苦口乾、口臭、眼乾目赤、四肢常感沉重，睡多久都感覺不夠，而小便量少偏黃、大便偏軟，容易黏馬桶，便後肛門有灼熱感。另外，濕熱體質的女性，臉部出油較多，容易長暗瘡及粉刺，私密處白帶則偏黃、味道重。有上述濕熱情況的人，飲食宜清淡，少吃燒烤炸辣、重口味、甜膩、滋補及偏熱型食物，如奶茶、咖啡、冰啤酒等，水果類亦要避免荔枝、芒果及榴槤，以免加重濕熱症狀，增加被蚊叮的機會。若要加強清熱利濕方面，則可食用具清熱祛濕功效的食物，如薏苡仁、綠豆、赤小豆、土茯苓及冬瓜等。 • 陰虛內熱體質的人容易流汗、體溫相對偏高，面部時常有烘熱感、咽乾頰紅，並有手腳掌心、胸口煩熱等，潮熱盜汗症狀，平時不喜歡喝水、長期熬夜，且容易緊張、思慮多，偶爾伴隨頭暈耳鳴、失眠多夢，而且尿少色黃、大便乾結。出現陰虛內熱症狀者，飲食亦宜清淡，尤其切忌晚睡熬夜，平時則可補充滋陰潤燥的食物，如銀耳、百合、雪梨及蜂蜜等，有助清熱滋陰，讓體質變得平和，減少被蚊子叮咬的機會。O型血的人，最容易被蚊蟲叮咬對此，日本與歐美都有相關實驗與統計，其中《醫學昆蟲學雜誌（Journal of Medical Entomology）》刊登過一項研究，比較O、B、AB、A等4種血型的受試者，哪一種人的血液較為吸引白線斑蚊？結果顯示，O型人的血液較受蚊子的青睞，其次是B型和AB型，最少被咬的則是A型。不過，究竟蚊子為何更愛O型血，詳細原因至今仍不明確。動手自製天然無毒的驅蚊中藥香包為了避免成為蚊子的盤中飧，採取防蚊措施，除了把汗擦乾，保持身體乾爽、無異味，穿著淺色長袖衣物、避免噴香味太濃的香水之外，也可動手製做天然驅蚊的中藥香包。 • 材料：丁香、艾葉、白芷、紫蘇葉、石菖蒲、藿香、金銀花、薄荷、薄荷腦、檸檬草，各5公克。• 製作方式：將藥材打碎、混合，放進紗袋或布包中，可以掛在包包、室內、門窗等通風處，讓草本植物的天然味道散發出來，也可以利用自然風或電風扇，將自然系的味道傳遞得更遠，驅蚊的效果會更好唷！ ※使用中藥包的注意事項：1.藥材新鮮：藥材若放置太久，導致精油揮發，便失去驅蚊效果，選購時應避免購買受潮、發黴，或腐爛的藥材。2. 打碎藥材：製作時才把藥材打碎，讓精油釋放出來，達到驅蚊蟲效果。3. 製做防蚊液：一旦藥材沒味道，就要更換。建議把汰換下來的藥材，製成防蚊液，利用75%酒精與水1：1浸泡藥材後，就可拿來噴灑，天然無毒又好用。不過，不建議當成藥浴浸泡身體使用，因為性辛的藥材，對孕婦、小孩都會造成刺激。4. 內容物含薄荷腦，孕婦及嬰幼兒慎用，過敏體質避免使用。參考文獻：Kripena, K. (2020, May 13). How Do Mosquitoes Bite? INSECT COP. van Breugel et al., Mosquitoes Use Vision to Associate Odor Plumes with Thermal Targets, Current Biology (2015)郭世文，〈關於蚊子的一些事〉，《科學發展》，2011 年 5 月。
2022-07-16 養生.聰明飲食

減肥計算卡路里很重要？研究：減少碳水攝取更是關鍵

1名67歲的氣象主播Al Roker透露，他透過步行與低碳水化合物飲食結合，在過去幾個月內減掉了大約45磅（約20公斤），每天大約只吃100克的碳水化合物。限制卡路里會減緩代謝讓人更飢餓Al Roker主播是很好的證明：減肥的關鍵並不是計算卡路里，而是在於減少碳水化合物的量，發表在《美國臨床營養學雜誌》（Clinical Nutrition）上的一項新研究也支持了這個說法。Harvard醫學院的內分泌學家和兒科和營養學教授David Ludwig表示，身體會反擊限制卡路里這件事，限制卡路里會減緩人體的新陳代謝，並且會讓人感覺更肌餓。David Ludwig指出，與其說攝取過多的卡路里會導致體重增加，不如說是某些碳水化合物的高糖含量，會觸發胰臟釋放胰島素並儲存過多的能量。他說，當我們的身體產生過多的胰島素時，脂肪細胞就會囤積成卡路里。在David Ludwig的研究中，參與者吃的低碳水化合物飲食，包括20%的碳水化合物、60%的脂肪和20%的蛋白質。減少攝取碳水化合物身體更能燃燒脂肪美國俄亥俄州立大學Jeff Vollek博士對低碳水化合物飲食進行了25年的研究，表示研究證明，遵循低碳水化合物飲食的人，可以減掉10%的體重並保持著。根據Fox新聞報導，當你限制碳水化合物的量時，身體就會燃燒自己的脂肪，因為它沒有大量的糖來燃燒作為燃料。同時有大量的研究表明，減少碳水化合物的攝取量，是改善體重和代謝健康的一種安全、有效和可持續的方法。★本文經《NOW健康》授權刊登，原文刊載於此★關心健康生活大小事，點此進入【NOW健康】
2022-07-11 醫療.新陳代謝

遠離糖尿病腎病變醫師解析糖尿病患者應該了解的藥物－SGLT2抑制劑

淺談糖尿病治療藥物選擇根據2022年糖尿病學會所訂定的第2型糖尿病照護指引，糖尿病的第一線治療是以病人為中心，思考病人本身相關共病、年齡、認知、高低血糖的風險，去做生活型態的調整，或是以Metformin口服藥物給予血糖控制。因為先前的研究大多認為Metformin可有效控制糖分外，亦可以降低心血管疾病的發生。而在接受這樣的第一線治療後，經評估後病患若還是有高血糖相關的症狀，或是糖化血色素依舊高於個人化目標值的1.5%以上時，此時臨床醫師就會思考是否要加入第二線治療。若高血糖症狀還是存在，建議先以Insulin胰島素治療。若是病人糖化血色素依舊高於個別化目標值的1.5%以上，則會建議使用第二種抗糖尿病藥物，於此同時考量病人是否存在其他糖尿病併發症風險，如：動脈硬化心血管疾病、心衰竭、糖尿病腎病變等，並依此選擇病人所需有器官保護功能的抗糖尿病藥物。而本文所要介紹的藥物，就是上述有器官保護實證的藥物之一，SGLT2抑制劑，也就是鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。糖尿病腎病變的機制糖尿病腎病變牽涉到許多分子層級的變化，也是許多新興研究的熱門議題。本文以大方向解釋糖尿病腎病變產生的機制。其中大原則是以腎絲球硬化為病理機制的核心，腎臟大約含有數十萬個腎絲球，這些腎絲球會受到生理機制調控去過濾血液中的代謝廢物及多餘的水分。糖尿病腎病變通常是一個長久累積下來所產生的疾病，從一剛開始腎絲球結構出現變化至微量蛋白尿出現就可能需要10年以上的時間。糖尿病病患血液中的血糖長期過高，會使腎臟血管擴張導致腎絲球血管血流增加、腎絲球內壓力升高，過濾率上升。於此同時，腎絲球血管內皮細胞所分泌的一氧化氮減少、對血管收縮素敏感度上升，血管收縮素又會再使腎絲球內的壓力上升。長久下來，腎絲球會逐漸增大，臨床上也會觀察到腎臟體積增加。而這樣不正常的腎絲球內壓力長久下來會使腎絲球逐漸受損、纖維化、硬化，最後腎臟過濾率也逐漸下降且腎功能開始變差，甚至出現蛋白尿症狀。另一方面，血糖的代謝產物也會傷害腎絲球，它們與腎臟細胞結合後，細胞會產生一系列的結構變化，如：纖維化、基底膜增。因此高血糖不僅會使腎臟血流調節機制出現問題，其糖分代謝物也會對直接對腎絲球造成傷害，導致腎絲球硬化，腎臟功能失去代償而無法回復。統整糖尿病腎病變的病程，臨床上可以分為五個階段：1.高過濾期(Hyperfiltration): 此時期腎臟過濾率會上升，腎臟會變大。2.沈默期(Silent): 腎臟過濾率維持在最高點，可能持續數年。3.微量白蛋白尿期(Microalbuminuria)：腎臟過濾率開始下降，並回到基準值，同時尿中會開始有微量蛋白尿出現。4.明顯白蛋白尿期(Macroalbuminuria): 隨著過濾率開始顯著下降，蛋白尿也更加嚴重。5.末期腎病變(End Stage Renal Disease)一般而言，大多的病人需要在第三階段前控制，避免往更不好的方向發展。因此在診斷出糖尿病後，往往需要定期去做血液和尿液生化檢查篩檢，盡可能追蹤腎臟功能變化，並且提前預防。糖尿病腎病變的危險因子當罹患糖尿病的時間越長，腎臟病變的風險也會越高，若患者同時有高血壓家族病史，或是本身就有高血壓時，也更容易出現腎病變，主要是因為高血壓會加劇腎絲球所受到的傷害。遺傳因素也是其中之一，若是家族有糖尿病腎病變的病史，這些人比起一般的糖尿病患者也有更高的風險。糖尿病腎病變的預防方式血糖控制為首要目標，因此飲食的生活調控是第一線需要做好的部分。另外，在糖尿病腎病變中病患應嚴格控制血壓，誠如腎病變機制中所提到的，血壓是導致腎病變很重要的因素。目前藥物有ACEI(血管張力素轉化酶抑制劑)、ARBS(第二型血管收縮素受體阻斷劑)，都是常被使用的藥物。SGLT2抑制劑首先，我們來談談藥物的作用機制。一般生理狀況下，正常成人每天腎絲球約過濾180克的葡萄糖至腎小管，其中90%會由近曲腎小管SGLT2再吸收至循環當中。SGLT2抑制劑可以抑制這個在腎臟內再吸收葡萄糖的過程，而這些糖分就可以藉由尿液排出體外，不過它的副作用就包含了泌尿道感染等。心臟、腎臟保護的利器目前口服藥物除了希望可以有效降血糖之外，另一方面也希望可以有效降低糖尿病可能產生的併發症。而國際有許多大型研究證明SGLT2的器官保護功效，而結果著實讓人振奮。在2015年一篇刊登於頂級醫學期刊NEJM的研究指出，其中一種SGLT2藥物Empagliflozin，於EMPA-REG OUTCOME試驗中，其可以讓第二型糖尿病合併心血管疾病的患者，比起對照組可顯著減少14%的不良心血管事件的發生，減少38%心因性死亡和35%的心衰竭住院率。同一篇研究也在隔年於NEJM上發表另一項成果，相較於對照組，還可以顯著減少39%糖尿病腎病變惡化的風險。後續，此種藥物類別的其他成員如：Canagliflozin、Dapagliflozin、Ertugliflozin的相關研究，也都陸續於NEJM中發表很棒的結果。像是以canagliflozin治療有心血管疾病高風險的第2型糖尿病患3至4年後，相較於安慰劑組別，可以有顯著減少14%心血管事件的風險、因心衰竭住院之風險顯著減少33%，而因腎功能惡化或因腎臟疾病死亡的風險也減少40%。也因為這些研究結果的問世，讓病人在被診斷後，能有一個好的藥物選擇去延緩腎功能惡化及保護腎臟的效果。台灣FDA也已經核可針對不同類別的SGLT2 抑制劑用於心臟衰竭或是腎臟疾病的適應症，未來隨著更多的研究發展，SGLT2 抑制劑會持續在糖尿病用藥佔有一席之位。實際上目前針對其可以延緩腎功能惡化的療效原理，被認為是SGLT2抑制劑與腎臟間的直接或間接作用所達成的結果，可能背後的原因不僅僅是靠穩定血糖這麼單純，這部份依舊值得研究去探索。但是可以肯定的是，在心血管與腎功能保護上面，它確實是非常值得信賴的藥物選擇。參考資料：1.中華民國糖尿病學會 2022第2型糖尿病臨床照護指引2.Zinman, Bernard, et al. "Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes." New England Journal of Medicine 373.22 (2015): 2117-2128.3.Wanner, Christoph, et al. "Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes." New England Journal of Medicine 375.4 (2016): 323-334.4.Neal, Bruce, et al. "Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes." New England Journal of Medicine377.7 (2017): 644-657【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃彗倫醫師】遠離糖尿病腎病變。糖尿病患者應該了解的藥物－SGLT2抑制劑】
2022-07-04 醫療.骨科．復健

骨質疏鬆症族群男女有別醫師曝為何男性發作晚且骨折更易嚴重

「每天起床到平均磨損膝蓋3千次，你的骨骼健康還好嗎？」這句耳熟能詳的廣告詞道出了現代人的通病，由於都市生活缺乏陽光的滋養，加上國人普遍鈣質攝取不足，骨質疏鬆症成為了台灣人大宗的隱形疾病。女性骨鬆比例高達3成研究顯示[1]台灣50歲以上女性，約有高達1/3人口罹患骨質疏鬆症，但大眾對骨質疏鬆診斷及治療的認知卻相對薄弱，導致潛在罹患族群被忽略，直到有一天因為跌倒、骨折才被診斷出有骨質疏鬆症，這時骨質密度多半已經大幅降低，僅能依靠鈣補充劑及維生素D來維持密度，減緩骨本流失。為什麼女性容易出現骨質疏鬆呢？骨骼生長的奧妙平衡我們先從骨骼的「平衡機制」說起。你知道都市更新嗎？當一座建築過於老舊，我們必須將舊有的結構拆除、重新建起新的建物，這就是大眾所知的都更。而人體的骨頭也是如此，骨骼當中有兩種細胞負責骨骼的都更：成骨細胞（osteoblast）與蝕骨細胞（osteoclast）。蝕骨細胞將骨骼分解成鈣與磷酸根離子、而成骨細胞則將鈣與磷酸根重組成新的骨頭；一般狀況下，兩相消長的速率達成平衡，使人體骨骼保持強健[2]。到了25-30歲，人體的骨質密度達到一生的高峰，接著會開始下降。性激素影響骨質密度然而骨骼的成長不只牽涉成骨細胞與蝕骨細胞，還有「性激素」哦！女性體內的雌激素與男性體內的睪固酮，都肩負著阻擋蝕骨細胞過於強盛的任務。不過到了更年期，人體內的性激素濃度會自然下降，這時蝕骨細胞受到的阻擋較少，於是消滅骨骼的速度也加快。以女性為例，停經後骨質密度下降的速率達到1~3%/年！這是什麼概念呢？請想像有棟海砂屋，每年隨著風化，鋼筋漸漸外漏、致使氧化愈發嚴重，最後建物結構完全毀壞。更年期後的骨頭就像逐漸外漏的鋼筋，沒有性激素阻擋蝕骨細胞的作用，快速崩解。停經五年後的婦女體內雌激素濃度，比一個中年男子體內的還低，趨近於零。當心！男性也有更年期而這樣的更年期症狀不只發生在女性身上，男性的睪固酮濃度也會隨著年歲增長消逝。大概到65~70歲，男性的骨質流失速度與同齡女性差不多，甚至因為男性的骨質疏鬆症通常發作得較晚，所以骨折的情形更為嚴重、難以復原。（美國國衛院，2018）預防骨鬆，從補充鈣質與規律運動開始幸好骨質疏鬆是一種十分容易預防的疾病。建議50歲以上女性及70歲以上男性每日補充鈣質1千毫克、維生素D8百毫克，隨餐服用鈣片是最簡便的方式，因為胃酸的分泌可以幫助鈣質的吸收。除了飲食，負重運動也有助於維持骨骼強壯，因為可以加速成骨細胞與蝕骨細胞的平衡進行。最後也呼籲國民，將篩檢骨質密度視為每年定期健檢項目之一，透過早期的追蹤及適當的補充鈣質，避免快速崩解的骨骼，影響老後的生活品質。參考資料：[1] Yang, Nan-Ping et al. “Estimated prevalence of osteoporosis from a Nationwide Health Insurance database in Taiwan.” Health policy (Amsterdam, Netherlands) vol. 75,3 (2006): 329-37. doi:10.1016/j.healthpol.2005.04.009[2] Bain, Barbara Jane. “Blood Cells: a Practical Guide.” John Wiley & Sons Ltd. (New Jersey, U.S), 2015.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【鄭崇佑醫師】骨鬆族群男女有別、為什麼更年期後女性的鈣質大幅流失呢？】
2022-06-28 醫療.心臟血管

白天常常想睡覺？醫提醒當心可能與三高、心血管疾病有關

白天工作到一半，突然瞌睡蟲上身，這種情況大家多少都有經驗吧？如果偶爾發生倒是還好，但若是常常如此，可能就要小心了！過度的日間嗜睡（Excessive Daytime Sleepiness）和某些疾病有著意想不到的關聯性。日間嗜睡的定義與盛行率根據國外文獻[1]的統計，約有三分之一美國成人有「日間嗜睡」的情形，這個情況在青少年身上更為嚴重，將近有42%的青少年都認為他們白天時常常會想睡覺，日間嗜睡的盛行率之高，讓公衛學家也開始研究這個議題。儘管「白天想睡覺」對於大多數人來說，都有過經驗。不過對於研究人員而言，一個精準的定義是必要的，我們會需要一個標準工具來量化一個人白天的嗜睡程度，而大多數研究日間嗜睡的文獻會以「Epworth嗜睡量表（ESS）」來判定受試者有多嗜睡。正在看這篇文章的你，不妨看看以下問題，你會得到幾分。每個問題的答案分成：從未發生過（0分）、偶爾發生（1分）、常發生（一半以上的時間，2分），一直發生為（3分）。請盡量圈選出以下不同情況下打瞌睡（不只是覺得累）的頻率：坐著閱讀書報時、看電視時、在公共場所安靜地坐著，沒有活動（戲院或會議）、坐車連續超過一個小時（不是自己開車）、下午躺下來休息時、坐著與人交談時、沒有喝酒的情況下在午餐後安靜地坐著時、開車中遇到交通問題而停下來數分鐘時。如果你的累積分數超過十分，便極有可能符合過度日間嗜睡(Excessive Daytime Sleepiness)的定義，本文就更建議繼續看下去！造成日間嗜睡的原因是什麼呢？如果做完嗜睡量表得到了異常的高分，你可能會好奇是什麼原因導致白天會想睡覺。很直觀的，最常見的原因就是晚上睡眠不足所造成的[2]，根據美國睡眠醫學會的建議[3]，18到60歲的成年人，一天最少要睡七個小時以上，檢視一下自己的睡眠時間，也許睡眠不足就是你白天打瞌睡的元兇！如果你的睡眠時間充足，但白天還是昏昏沈沈，這時候可能是你的睡眠效率出了問題，例如阻塞型睡眠呼吸中止症（OSA），這是一個常見影響睡眠的疾病，常見的表現是睡覺時會有打鼾聲，而且時常會出現鼾聲突然中斷的情形。其他會影響睡眠效率的生理因素，像是氣喘或胃食道逆流，這些病人在經過醫師診斷和治療，可重新改善睡眠效率，新的一天或許可再恢復神采奕奕。其他像是憂鬱症、嗜睡症…等，都有可能是日間嗜睡的原因。日間嗜睡會怎麼樣嗎？首先最理所當然的是，白天打瞌睡會造成許多交通事故[4]，新聞媒體也常常報導。但讓人想不到的是，白天想睡覺竟然也是其他許多疾病的風險因子。國際上有許多科學家在研究日間嗜睡與各個疾病的關聯性，目前發現日間嗜睡與某些睡眠疾患、肥胖、精神疾患、心血管疾病…等都有關係。科學家發現日間嗜睡是失智症重要的預測因子[5]，結果顯示日間嗜睡會增加三成左右的風險讓認知能力下降，要如何解釋這中間的關聯性呢？科學家推測這和睡眠的生理功能有關，因為睡眠可以代謝掉一些白天累積在腦袋中的廢物，若是因一些原因使得晚上的睡眠無法達到它應有的效率，就會讓白天需要花更多的時間來代謝腦中堆積的廢物，然而中間複雜的機轉還要更深入的研究才能知道。另外在心血管疾病方面[6]，有日間嗜睡情況的老年人，比起沒有日間嗜睡的老年人，在心臟疾病相關死亡的風險竟然也增加了33％的比例！這要怎麼解釋呢？有論文研究提到這也許和人體的自律神經[7]有關，日間嗜睡或許在某些方面影響到支配心臟的自律神經，最後增加了心臟病死亡的風險。而日間嗜睡與精神疾病的關聯性，大多研究集中於憂鬱症上，我們知道憂鬱症是老年族群中重要的衛生議題，所以研究這方面的議題在自殺防治上是刻不容緩的。研究指出，日間嗜睡與憂鬱症有非常強烈的關聯性[8]，而且他們的關聯是雙向的[9]，日間嗜睡是憂鬱症的風險因子，同時憂鬱症也會增加日間嗜睡發生的機會。日間嗜睡和肥胖的關聯性也不可以忽視，有許多研究都證明了日間嗜睡和肥胖[10]有著高度相關，而肥胖會造成「三高」早已是老生常談，所以日間嗜睡造成的影嚮層面的確十分廣泛，如果你白天打瞌睡的狀況已經持續很久，而且無法透過調整睡眠來改善，建議趕緊到診間和醫師討論你的情形！別忘了，如果你有以上所提到的一些慢性疾病，請記得一併告訴醫師讓他們更清楚你的身體狀況。日間嗜睡的治療說了這麼多，日間嗜睡在現在的醫療環境下要怎麼治療呢？最重要的就是找到會造成白天想睡覺的原因，從根本下手，像是如果病史詢問後像是睡眠呼吸中止症，醫師也許會安排你到醫院的睡眠中心睡一晚，做一個完整檢查以確定診斷，之後透過陽壓呼吸器或牙套、手術等大多就可以改善。在日間嗜睡的症狀治療上，我們也可以分為非藥物治療和藥物治療。一般會先以非藥物治療為主，像是計畫性的小睡一會兒，運動、以及維持良好的睡眠習慣等，如果可以確實執行，許多病患都會有顯著的改善。如效果有限，則依醫師專業，提供適度的藥物治療。參考資料：[1] Kolla BP, He J-P, Mansukhani MP, Frye MA, Merikangas K. Excessive sleepiness and associated symptoms in the US adult population: prevalence, correlates, and comorbidity. Sleep Health. 2020;6(1):79-87. [2] Meltzer LJ, Mindell JA. Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychiatric Clin North Am. 2006;29(4):1059-1076 [3] Watson NF, Badr MS, Belenky G, et al. Recommended amount of sleep for a healthy adult: a joint consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research So- ciety. Sleep. 2015;38(6):843-844. [4] Garbarino S, Durando P, Guglielmi O, et al. Sleep apnea, sleep debt and daytime sleepiness are independently associated with road accidents. A cross-sectional study on truck drivers. PLoS One. 2016;11(11):e0166262. [5] JaussentI,BouyerJ,AncelinML,etal.Excessive sleepiness is predictive of cognitive decline in the elderly. Sleep. 2012;35(9):1201-1207.[6] Empana JP, Dauvilliers Y, Dartigues JF, Ritchie K, Gariepy J, Jouven X, et al. Excessive daytime sleepiness is an independent risk indicator for cardiovascular mortality in community-dwelling elderly: the three city study. Stroke 2009; 40(4): 1219-24. [7] Lombardi C, Parati G, Provini F, Vetrugno R, Plazzi G, Vignatelli L, et al. Daytime sleepiness and neural cardiac modulation in sleep-related breathing disorders. J Sleep Res 2008; 17(3): 263-70. [8] Chellappa SL, Araújo JF. Excessive daytime sleepiness in patients with depressive disorder. Rev Bras Psiquiatr. 2006; 28(2): 126-9. [9] Alvaro PK, Roberts RM, Harris JK. A systematic review assessing bidirectionality between sleep disturbances, anxiety, and depression. Sleep. 2013;36(7):1059-1068. [10] Vorona RD, Winn MP, Babineau TW, Eng BP, Feldman HR, Ware JC, et al. Overweight and obese patients in a primary care population report less sleep than patients with a normal body mass index. Arch Intern Med 2005; 165(1): 25-30. 【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃彗倫醫師】白天常常想睡覺，竟與三高、心血管疾病有關！？】
2022-06-01 癌症.食道癌

為什麼通過症狀早期發現不容易？醫師詳解食道癌危險因子、檢查及治療方式

「喝咖啡吃甜食，讓你胃食道逆流了嗎？」，這句經典的廣告詞家喻戶曉。在人手一杯手搖飲、燒烤火鍋隨手可得的現代社會裡，胃痛、胃酸過多、胃食道逆流已然是文明病的最佳代表。可是，這些症狀若只是藉由胃乳與胃藥抑制症狀就能高枕無憂嗎？另外，菸酒不離手，檳榔常就口的朋友們，是否也偶有吞嚥困難的症狀呢？小心安靜卻致命的食道癌找上你！認識食道癌食道癌顧名思義就是原發在食道的癌症，依照位置及型態可以分為兩類，第一是佔全部食道惡性腫瘤約九成的「鱗狀上皮癌」，通常發生在食道的上三分之二處；第二是「食道腺癌」，一種從食道腺體產生癌變的腫瘤，常發生在食道與胃的交接處，且發生率有上升趨勢(註1)。了解常見的食道癌種類後，我們更應該了解如何預防這樣致命的病症；讓我們從食道癌的危險因子逐一檢查，看看自己中了幾樣吧！食道癌的危險因子1.年齡與性別：食道癌通常好發於50歲以上的男性，近年因食道癌過世的前裕隆集團董事長嚴凱泰及藝人安迪，更是大大增加了大眾對於食道癌好發於中年熟男的印象。2.抽煙喝酒：對於老菸槍而言，食道癌與抽菸的關聯性也是密不可分(註2)。關於酒精的使用，除了直接刺激食道的黏膜，文獻更指出容易造成食道癌的產生，並且進一步造成胃酸過多、逆流的症狀，進一步傷害食道(註3)。看到這邊，還是快把手上的煙與烈酒給收起來吧！3.刺激性飲食：東方人的特有飲食文化－麻辣燙，那種從裡暖到外的麻辣感真叫人抵擋不住。但是千萬要注意一下是否過量！根據研究指出，在某些文獻指出會造成黏膜的刺激，有可能會造成食道癌的發生(註4)；而反覆受傷的食道黏膜，會大大提升食道癌的風險(註5)。下次喝熱湯的時候，不妨多吹幾口，或是等它涼一點再喝吧！4.胃食道逆流：對於多數人而言，胸⼝灼熱、酸氣直衝喉嚨的不適感，都只是偶爾發作。倘若你的症狀反覆出現，也無法靠胃藥、胃乳改善，那就得當心是否有食道病變的可能性。嚴重的胃食道逆流很容易引起病患的不適，但是如果長期的胃食道逆流沒有經過有效的治療或控制，容易進展到下一個階段的食道病灶: 巴雷特氏食道病變(Barrett’s esophagus)(註6)。5.巴雷特氏食道病變：這個聽起來「很藝術」的病可是一點也不浪漫，它指的是一個食道癌前的病變，主要是下段食道產生了組織學上的變化，食道表面由「鱗狀上皮細胞」變化為「柱狀上皮細胞」的過程。大家可以想像成是原本建築物外牆貼了磁磚，在經過長年摧殘後，新來的建築工人隨便找了一些樹皮貼上去，而這些樹皮不僅保護功能低落，還隨時會剝落並且殘破不堪。而且文獻指出越長的巴雷特氏食道病變意味著越高風險的食道癌症(註7)。食道癌的症狀至於食道癌到底有什麼症狀呢？到底有沒有辦法能在發生早期就自行發現呢？1.吞嚥困難：當腫瘤變大影響了食道功能，就很可能發生吞嚥困難。起初可能會發現食用較硬的食物或大口的食物時，會出現吞嚥困難與疼痛感；當疾病繼續進展，甚至是吞流質食物都會出現症狀時，通常已較為嚴重，因此只憑症狀想要早期發現的並不容易。2.胸腹部疼痛：腫瘤造成的發炎效應及組織變化，經常造成食道癌患者會出現長期的胸腹疼痛的症狀，特別是在吞嚥之後，因此若出現長期的疼痛，務必也要注意食道癌的可能！3.吐血及黑便：食道腫瘤有潛在的出血風險，當血液順著消化道一路隨著糞便排出，就會造成較深顏色的糞便(俗稱瀝青便)。另外，若是食道血管大量出血、甚至是直接吐血，是非常危急的情況，病患很可能在幾分鐘內出血過多而休克，可說是一顆不定時炸彈。4.體重減輕：惡性腫瘤造成的體重減輕是常見的現象，肇因於癌症造成的「惡病質」，也就是讓身體吸收營養的能力大幅下降的症狀。惡性腫瘤要嚴重到使人體重減輕，通常已有一定的嚴重度，特別是食道癌又是轉移特別快的一個癌症，因此如果不是刻意瘦身的狀態下，發現體重有明顯下降，就得要好好考慮進行一個完整的身體檢查喔(註8)！食道癌的檢查由上述症狀可以知道，食道癌要在早期就通過症狀發現，並不是一件容易的事，也導致食道癌在發現時多已有一定程度的轉移，尤其食道癌的預後相當不好，第一期的五年存活率雖有近60%、但第二期僅有40%、第三期約20%、第四期小於5%，而台灣整體食道癌的五年存活率，平均起來僅有15%左右(註9)，因此可以知道多數人都是在晚期才發現，遺憾終生。雖然目前看來食道癌不容易早期就由病患自己發現有異常，但仍可以透過檢查來及早發現，一般常見的胃鏡檢查、上消化道攝影等等，都能幫助臨床經驗豐富的醫生見微知著。隨著內視鏡科技的進步，現階段的內視鏡有將影像改良檢查的方式(Narrow Band imaging, NBI)，此種檢查是利用特定波長的光源，使食道表淺的黏膜的淡紅色光源過濾後，更容易凸顯早期癌症病灶的方式，比起一般胃鏡視野內一整條紅通通的食道，影像改良檢查有著更加良好的早期檢驗率。如果在影像檢查中高度懷疑有惡性組織的可能，就會使用食道鏡的切片，將病變組織取出，以病理檢查結果做為確定診斷的方法。食道癌的治療若是不幸的確診食道癌，到底有什麼方法能治療呢？以第一期的局部癌症(stage T1a~T1b)為例，最好的方法是使用根除性的內視鏡黏膜剝離術(Endoscopic submucoal dissection, ESD)，盡可能的將病變範圍再往外推的地方都切除乾淨，但若侵犯到食道黏膜下層或更深，就可能會需要開胸手術並進行食道重建術。第二、三、四期以後的食道癌，除了手術切除之外、還必須清除被癌細胞佔領的淋巴結，並且搭配放射線治療及化學治療。而近年來相當被看好的「標靶治療」，在食道癌的治療效果是不彰的。而在2020年歐洲腫瘤醫學會中，已經證實了免疫療法搭配傳統化學治療比單純使用化學治療更有效果(註10)；雖然這樣的免疫療法還在研究中，但總為如此難治的食道癌帶來一線曙光。美食當前，步步為營在繁忙的生活中，我們不免需要大啖美食來紓壓。倘若出現了胃食道逆流、甚至是食道癌的症狀，切勿輕忽自行買藥症狀治療，必要時一定要尋求專業醫師的協助搭配內視鏡的檢查。而減少菸酒的使用，除了省荷包，也防止了可怕的食道癌發生，是不是一舉兩得呢？參考資料：(註1) Buas MF, Vaughan TL., Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol. 2013 Jan;23(1):3-9. (註2)Wang QL, Xie SH, Li WT, Lagergren J. Smoking Cessation and Risk of Esophageal Cancer by Histological Type: Systematic Review and Meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 1;109(12).(註3) Bagnardi V, Rota M, Botteri E, et al. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: A comprehensive dose-response meta-analysis. British Journal of Cancer 2015; 112(3):580–593.(註4) Chen, Yu-Heng1; Zou, Xiao-Nong2; Zheng, Tong-Zhang3; Zhou, Qi4; Qiu, Hui4; Chen, Yuan-Li2; He, Mei4; Du, Jia4; Lei, Hai-Ke4; Zhao, Ping1, High Spicy Food Intake and Risk of Cancer, Chinese Medical Journal: September 20, 2017 - Volume 130 - Issue 18 - p 2241-2250 doi: 10.4103/0366-6999.213968(註5)Islami F, Poustchi H, Pourshams A, Khoshnia M, Gharavi A, Kamangar F, Dawsey SM, Abnet CC, Brennan P, Sheikh M, Sotoudeh M, Nikmanesh A, Merat S, Etemadi A, Nasseri Moghaddam S, Pharoah PD, Ponder BA, Day NE, Jemal A, Boffetta P, Malekzadeh R A prospective study of tea drinking temperature and risk of esophageal squamous cell carcinoma.Int J Cancer. 2020;146(1):18. Epub 2019 Mar 20(註6)Goldblum JR. Barrett's esophagus and Barrett's-related dysplasia. Mod Pathol. 2003 Apr;16(4):316-24.(註7) Krishnamoorthi R, Singh S, Ragunathan K, Visrodia K, Wang KK, Katzka DA, Iyer PG. Factors Associated With Progression of Barrett's Esophagus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):1046-1055.(註8)Tchekmedyian NS Costs and benefits of nutrition support in cancer. Oncology (Williston Park). 1995;9(11 Suppl):79. (註9)台灣癌症基金會食道癌https://www.canceraway.org.tw/page.php?IDno=2220(註10)ESMO 2020 IMMUNOTHERAPY IS BENEFICIAL IN GASTRIC AND OESOPHAGEAL CANCERS, STUDIES SHOW https://www.esmo.org/newsroom/press-office/esmo2020-gastric-oesophageal-cancer-immunotherapy-checkmate649-attraction4-keynote590【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【盧柏文醫師】食道癌－與美食相伴的寧靜殺手】
2022-05-31 該看哪科.心臟血管

高血壓診斷標準修改至130/80 醫揭今年最新指引2重點

長期以來的高血壓標準140/90mmHg，即將正式走入歷史。台灣高血壓學會及中華民國心臟病學會決定在2022年將高血壓標準下修至130/80mmHg。起因於一篇大型臨床試驗的發表—以華人為主要受試者的STEP研究發現，將血壓控制在130mmHg以下，可以降低26%的心血管疾病風險。以下文章將分成高血壓診斷標準的歷史、美國與華人的大型臨床試驗結果、以及台灣最新指引的兩大重點，帶大家認識台灣高血壓標準下修的緣由及重要性。高血壓診斷標準演進史1950年代以前—高血壓不是一種病以前的觀念認為，血壓高是為了讓血液通過狹窄血管的一種正常現象。原發型高血壓的英文為Essential hypertension，取Essential必要、重要之意，反應了當時認為高血壓是一種正常的生理反應。二戰時的美國羅斯福總統，甚至曾經被記錄到高於200mmHg的血壓，但當時並沒有給予治療，最終羅斯福在1945年因腦出血而死亡。1950年代以後—心臟病研究的興起羅斯福去世三年後，繼任的杜魯門總統，簽署了國家心臟法案，成立國家心臟研究所，並撥專款展開心臟病流行病學研究。1948年，對現代醫學影響深遠的Framingham心臟研究（Framingham Heart Study）問世，研究者在美國麻州Framingham地區針對5000多位居民長期記錄生活型態與疾病史，以預測未來10年內發生心血管疾病的風險。這個大型計畫對高血壓的重要性是發現「高血壓是一種疾病」，不治療就會增加心血管疾病和中風的機率，不論是收縮壓或舒張壓升高都有同樣的風險。長期以來的高血壓標準雖然發現高血壓是一種疾病，但醫學界始終對高血壓的標準有爭議。根據不同的臨床研究與治療指引，140、150、160mmHg的控制標準都有。長期以來，台灣和大部分的指引是以收縮壓、舒張壓兩者當中較高者為準。最重要的是，只要長期的血壓符合收縮壓>140mmHg或舒張壓>90mmHg，就被定義為高血壓。美國與華人的大型臨床試驗美國的大型臨床試驗—SPRINT研究即使上述的標準已經使用許久，仍然有許多研究及大型臨床試驗在持續進行中。2015年，一篇發表在美國權威期刊《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的文章問世，取名為SPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）的大型臨床試驗指出，收縮壓控制在120mmHg，能夠有效降低30%的心血管疾病發生率。因此，美國在2017年修改指引，正式將高血壓標準下修至130/80mmHg。華人的大型臨床試驗—STEP研究當時台灣並沒有跟進美國下修高血壓的標準，原因是SPRINT大型試驗的受試者大多不是華人。為了訂定華人專屬的高血壓標準，亞洲的幾家大型醫學中心也聯合起來，一起進行一項大型臨床試驗，取名為STEP研究。經過幾年的分析，終於在2021年做出類似的成果，研究發現將血壓控制在130mmHg以下，可降低26%的心血管疾病發生率，此項研究結果也同步刊登於美國權威期刊《新英格蘭醫學雜誌》上。積極控制的組別（血壓控制在110~130mmHg）比起標準控制的組別（血壓控制在130~150mmHg），中風、急性心肌梗塞的風險下降33%，急性心衰竭的風險下降73%，因心血管問題導致死亡的風險則下降28%。因為有科學證據支持，台灣高血壓與中華民國心臟學會決定，在2022年5月跟進美國的指引，正式將高血壓標準從140/90mmHg調降至130/80mmHg。最新指引的兩大重點台灣最新的高血壓指引有兩大重點：一、不建議使用門診血壓，建議以居家血壓作為高血壓診斷、分期與治療目標的標準量測方式。二、血壓超過130/80mmHg即可診斷為高血壓，血壓需要控制在130/80mmHg以下。居家血壓怎麼量？把握722原則在診間測到的血壓數值往往會比較高，此現象稱為白袍高血壓。由於門診血壓較不準確，新版指引建議採取居家血壓作為高血壓的診斷、治療量測方式。研究發現，病人在家裡放鬆的環境裡，量出來的血壓會比較精確。居家血壓量測方法的重要口訣是722（諧音：請量量），持續測量7天、早晚2個時段、每個時段量2次，每次間隔1分鐘取平均值。測量前休息5分鐘，在舒適平穩的環境量測。坐在有靠背的椅子上，雙腳不交叉或翹二郎腿。測量的手臂平放在桌面上，約與心臟同高，壓脈帶要綁在手臂而非手腕上。722做完，總共會有14個平均值，將此紀錄交給醫師，再由醫師判斷是否為高血壓。血壓控制標準130/80mmHg一旦確認為高血壓患者，就要開始進行治療。血壓的控制目標即是將血壓控制在130/80mmHg以下。最新指引特別提及高血壓的生活型態調整，口訣是S-ABCDE，包含限制鈉攝取（Sodium restriction）、限制酒精攝取（Alcohol limitation）、體重減輕（Body weight reduction）、戒菸（Cigarette smoke cessation）、飲食調整（Diet adaptation）和運動（Exercise adoption）。除了服用藥物，高血壓也可以透過上述生活型態的調整來改善。其中，酒精攝取量，男性每週小於100克、女性每週小於50克，酒精不耐者則是要更少；建議理想的BMI控制在20~24.9 kg/m2；一周至少五天30分鐘以上中強度有氧運動；香菸和電子煙都需要戒除。參考文獻：1.SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. 2.Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021;385(14):1268-1279. 【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃彗倫醫師】高血壓診斷標準下修至130/80？降低近30%心血管風險！】
2022-05-26 新冠肺炎.專家觀點

美CDC研究：1/5成年確診者患「長新冠」影響多種器官

美國疾病控制與預防中心（CDC）24日發布最新研究指出，感染過新冠肺炎的65歲以下成年人中，每5個人中就有1人經歷至少一種長期後遺症，而65歲以上的長者則是每4人中就會有1人出現至少一項長新冠症狀。紐約時報報導，CDC的新冠緊急應對小組針對近200萬人進行研究，比較65歲以下及以上兩族群患者康復後，與未感染新冠的人的狀況。研究人員發現，長新冠會影響許多不同器官，包括心臟、肺臟和腎臟等，其他問題還涉及血液循環、肌肉骨骼系統、內分泌系統、消化道狀況、神經系統問題以及精神上的症狀。研究指出，無論感染者年齡，最常出現的後遺症是呼吸道問題和肌肉骨骼疼痛。而新冠患者康復後出現呼吸道以及肺栓塞等肺部問題的風險，是未感染者的兩倍；與年輕人相比，65歲以上長者發生腎衰竭、神經系統問題和大多數心理健康狀況的風險更大。研究稱，在確診後30天到365天期間，38%的患者出現至少一種新的健康問題，其中18歲到64歲患者的該比率為35%，而65歲以上者為45%，兩族群的未感染者同期間出現新健康問題的比率各為15%和19%。根據這些比率，研究人員計算出65歲以下的新冠患者出現可歸類於「長新冠」的健康問題之比率為將近21%，年長族群為近27%。該研究作者並總結，長新冠可能影響患者的勞動力表現，且可能對康復者及其家屬產生經濟影響。並建議「定期對新冠患者康復後的狀況進行例行評估」。未參與該研究的聖路易華盛頓大學臨床流行病學家艾里（Ziyad Al-Aly）說，同意應對曾染疫者進行醫學評估以發現潛在的新健康問題，「既然我們知道新冠肺炎可能導致嚴重的長期後果，我們需要開發額外工具來降低長新冠風險」。
2022-05-17 癌症.肺癌

肺癌沒症狀需要開刀嗎？開刀會不會有後遺症？醫師詳解早期肺癌患者疑惑

肺癌流行病學肺臟是一個無聲的器官，裡面並沒有神經分布。不像大腸癌可能會有血便的症狀、乳癌可能會摸到乳房腫塊，肺癌常常都是沒症狀，到晚期壓迫到其他器官產生症狀才會被發現。因此，肺癌的發生率雖然排在大腸癌和乳癌後面，但是死亡率卻是長年蟬聯惡性癌症的第一名。根據108年癌症登記中心的資料，肺癌104-108年新發個案的存活率，一年後存活率64.9%，兩年後存活率51.0%，五年後存活率僅剩35.4%。相較於乳癌的五年存活率88.7%和大腸癌的五年存活率64.7%，可說是相差非常多。門診常見問題破解因為肺癌的高發生率及高死亡率，找到沒症狀的早期肺癌患者，變成非常重要的一個議題。早期肺癌的手術治療效果非常好，早期切除肺癌病灶，基本上等同於完全痊癒。然而，許多人聽到要開刀，仍然聞風喪膽。胸腔外科醫師在門診最常聽到兩個問題，以下我們將一一解答：1.沒症狀也要開刀？2.開刀會不會有後遺症？肺癌沒症狀也要開刀？一般來說，沒症狀的病人都是仰賴影像工具，發現自己肺部有病灶，可能是透過健康檢查的X光照到，或是最近政府在推動的低劑量電腦斷層篩檢。照到肺部有病灶後，有兩種情況：已經切片確診為肺癌、還沒切片確診為肺癌。如果還沒切片確診為肺癌，但病灶又很小，醫師通常不會安排侵入性的切片檢查，會透過影像上的特徵去判別肺部的病灶是良性或惡性，懷疑是惡性的話就會建議病人手術切除。有些人得知肺部有病灶，心理負擔太大，在不知道良惡性的狀況下也會考慮手術切除；已經切片確診為肺癌的更不用多說，早期肺癌的標準治療就是手術切除。病人最大的疑問是：雖然是惡性的肺癌，但是目前都沒有感覺沒有症狀，真的要開刀嗎？要不要等到有症狀再開刀就好？首先，我們要了解到的是肺部沒有神經分布，腫瘤就算長的再大，侵犯了很大範圍，只要沒有碰到神經，就不會有痛覺產生。只要沒有壓迫到氣管，也不會有喘的症狀產生。等到有症狀再開刀時，腫瘤可能都已經壓到其他器官或轉移到更遠的地方了，此時的治療就不是手術這麼簡單而已，一定要選用化學治療、標靶治療、免疫治療等全身性治療，才比較有可能減低癌症細胞的量，但是這些手術以外的治療常常都有很大的副作用，例如常見的掉髮、噁心嘔吐、感染等風險。因此，還是要及早切除，才能避免後面這些嚴重的情況發生。肺癌開刀會不會有後遺症？病人不想開刀的原因之一，除了擔心手術風險之外，也害怕開刀完會有後遺症。要了解是否有後遺症，我們可以先了解手術進行的方式。現在大部分肺癌手術都是使用內視鏡，盡量讓傷口越小越好，手術切除的範圍也盡量縮小。但是切除肺部病灶還是要預留一些安全距離，一般是預留腫瘤大小的兩倍距離，原因是擔心有眼睛不可見的病灶沒被我們切乾淨。因此，當腫瘤越小時進行手術切除，要切除的肺臟組織越少。回到開刀會不會有後遺症的問題，許多人擔心肺部被切掉一塊，肺功能就會因此變差。答案是肺功能有可能會變差，但是大約九成至九成五的病人都可以恢復到正常的肺功能。切掉的肺部不會再生，但是肺部就像一塊海綿，剩下的健康肺葉會脹大，去彌補掉切除肺部的功能。術後也可以透過心肺復健、運動訓練，提升肺功能。越早切除可疑的肺部病灶，切除的肺臟組織越少，也可以保留越大的肺功能。肺癌術前準備手術前，有三件重要的事可以準備：第一是完成醫師開刀所需的各項檢查，包含胸部X光、抽血、肺功能檢查、心電圖檢查，目的都是要確保開刀前身體沒有任何問題，減少開刀時危險情況的發生。第二是確保肺部功能良好，包含戒菸至少兩周以上、進行術前復健。抽菸會讓痰液變多、肺功能變差，因此建議術前要戒菸兩周以上。另外，最近新的概念—術前復健（Prehabilitation），有研究顯示術前復健可跟術後復健（Rehabilitation）達到一樣的效果，大於四分之三的病人肺功能都可以恢復正常。通常術前醫師會安排呼吸治療師，教導深呼吸、咳嗽和呼吸器訓練器的使用技巧。第三是做好麻醉前準備，包含了解麻醉風險、手術前一天12點開始禁食。禁食的原因是避免麻醉時發生嘔吐，有吸入性肺炎的風險。肺癌術後注意事項術後最重要的便是傷口照護及肺功能的恢復。在傷口照護的部分，傷口上的紗布若有滲水要盡速換藥，術後也會服用止痛藥，減低術後的疼痛。在肺功能恢復的部分，手術隔天就可以下床活動，出院之後可以多做散步、爬樓梯等輕鬆的運動，並練習深呼吸、咳嗽等呼吸技巧，促進肺功能的盡早恢復。有些病人因為術後疼痛而不敢大力咳嗽，反而導致痰液累積，造成日後的喘與不適。此外，要維持身上管路的清潔與暢通，避免感染的發生。飲食基本上沒有太多禁忌，盡量維持營養均衡，可攝取高蛋白、高維生素的食物。總結本篇文章破解了兩個肺癌門診最常見的疑問，包含沒有症狀也要開刀、開刀會不會有後遺症的問題。第一，沒有症狀仍要開刀，避免後續腫瘤長更大，造成更多併發症；第二，開完刀肺功能會稍微下降，但是透過運動復健和體內代償機制，有九成至九成五的病人術後肺功能可以恢復正常。看完這些，如果仍然有些疑慮，可以將你的問題與醫師討論。但整體而言，早期肺癌的手術治療仍然是利大於弊。早期發現、早期治療，才是對抗肺癌的王道！參考文獻：Ferreira V, Minnella EM, Awasthi R, et al. Multimodal Prehabilitation for Lung Cancer Surgery: A Randomized Controlled Trial. Ann Thorac Surg. 2021;112(5):1600-1608. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.11.022【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【李佳穎醫師】沒症狀也要開刀？開刀會不會有後遺症？談肺癌術前、術後】
2022-04-24 該看哪科.骨科．復健

為什麼中風後肩膀疼痛？復健科醫揭可能的3大原因

洪爺爺中風後一直努力復健，原本幾乎動彈不得的右手終於開始有些動作，家人跟醫療團隊都很開心。然而這幾天洪爺爺做復健顯得意興闌珊，因為失語症的關係，洪爺爺似乎想表達什麼又無法清楚說出。復健科醫師發現，洪爺爺肩膀一活動就露出不舒服的表情，檢查後發現洪爺爺的肩部肌腱發炎，經過治療，洪爺爺終於恢復精神繼續復健，期待右手可以活動自如的那天來臨。為什麼中風後會肩膀痛？中風後的肩膀疼痛是常見卻常被忽略的狀況。據統計，每10位中風病人，就有1到2位受肩膀疼痛困擾，最常見於亞急性（中風後1 ~ 6個月）及慢性期（中風6個月後）的中風病人。中風後的肩膀疼痛好發於年長者、本身有糖尿病、周邊血管病變等狀況、中風後有感覺或活動功能障礙，以及張力痙攣（spasticity）的病人。肩膀疼痛對一般人已非小事，對中風病人來說，更可能造成憂鬱、疲憊、睡眠障礙等情形，並影響復健成效，不可不慎。中風後的肩膀疼痛可分為三大類：•　肌肉骨骼相關：中風後的上肢力量不足，可能使肩關節不穩定，造成肩關節脫位（subluxation），傷及肩部關節及肌腱等軟組織，常見疾患包括沾黏性肩關節炎、肱二頭肌肌腱炎及旋轉肌腱炎等，肌肉骨骼相關的肩膀疼痛通常會被動作誘發，例如將手舉高就覺得疼痛。•　中樞性疼痛（central post-stroke pain）：原因是支配肢體感覺的神經傳導出狀況，很多病人是傷及腦幹、丘腦或頂葉等構造。疼痛的特徵類似神經性疼痛，疼痛會突然、短暫、劇烈，甚至會有燒灼或刺痛感。這個疼痛與動作無關，不動都會痛！•　複雜性局部疼痛症候群（complex regional pain syndrome）：上肢從肩膀到手都可能會有疼痛或水腫，通常找不到明確病灶，目前認為跟中樞及周邊神經、交感神經及局部發炎都可能有關係，尤其容易發生在初期無力又缺乏被動關節活動。特色是痛覺過度敏感，例如輕碰就覺得極度疼痛，時間過久甚至會導致肌肉萎縮以及指關節紅腫攣縮。上述三種中風後的肩膀疼痛原因可能互相重疊，病人的肩痛原因不只肇因於其中一種，因此中風後的肩膀疼痛診斷治療需特別謹慎。中風後的肩膀痛如何預防與治療？急性期（中風後1-2月內）：預防勝於治療，中風初期肌張力低，正確的上臂擺位及使用肩帶支撐無力的上肢，能避免肩關節脫位，也降低關節肌腱韌帶受到拉扯受傷的機會，避免後續發生關節攣縮。此時維持肩關節的活動度很重要，此外研究顯示，可行範圍內強化肩膀的肌力可以減少中風後肩膀疼痛的發生機率。可以依照中風的時期從事不同的復健運動，病人能獨立坐姿時，就可以開始自己執行一些肩部運動，以同時增加關節活動度及肌力，例如手向前推球。雙腿向外張開，腳掌在膝蓋正下方，大球置於身體前方，雙手手掌平放於大球上，中風的手無力，可用健側手幫忙壓住手背，來執行運動。手向前伸，將球往前推，軀幹自然放低，伸展背部以及肩關節，稍作停留再回到起始姿勢。此組動作共重複6 ~ 8次。亞急性（中風後2 ~ 6個月）：肌肉骨骼相關疾患、中樞性疼痛及複雜性局部疼痛症候群，都可能於亞急性期開始出現。若有肌肉骨骼相關疾患，例如肱二頭肌肌腱炎、沾黏性肩關節炎，可使用口服藥物、復健或超音波導引注射治療；中樞性疼痛可使用藥物或中樞神經刺激治療；複雜性局部疼痛症候群則可以藥物、復健或神經阻斷術等方法治療，當然逐步增加主動運動更是重要。若病人可以開始站立，可從事肩膀肌群穩定度訓練，例如撐手站立。雙手固定前方椅背，屁股離開後方椅子，重心向後移到腳跟，膝蓋打直。身體重心前移，讓更多重量落在雙手上，盡量將膝蓋打直並停留。此組動作共重複6 ~ 8次。慢性期（中風6個月後）：若有張力，可考慮使用肉毒桿菌注射降低張力痙攣。隨著神經能力的復原，肌力提昇、肩關節更為穩定後，可從事下面的進階肌力訓練。　結語中風後的復健對患者的功能恢復十分重要，然而中風後的肩膀疼痛常常被忽略，影響中風患者的生活品質及復健動力。治療中風後的肩膀疼痛不僅能緩解疼痛、促進生活品質，更能減少中風後憂鬱及疲憊，提升睡眠品質，增加復健效果。如果你的家人復健時說出或指出肩膀疼痛，請盡快跟復健科醫師討論，讓中風患者盡快擺脫疼痛，才能更專注復健，以期好的療效，重拾獨立自主以及有尊嚴的人生！參考資料：Paolucci S, Iosa M, et al. Prevalence and time course of post-stroke pain: a multicenter prospective hospital-based study. Pain Med 2016;17(5):924–30.Anwer S, Alghadir A. Incidence, prevalence, and risk factors of hemiplegic shoulder pain: a systematic review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:14.Dawson AS et al. Stroke rehabilitation. Best practices writing group: management of shoulder pain following stroke. In: Canadian best practice recommendations for stroke care. Ottawa, Ontario, Canada: Heart and Stroke Foundation and the Canadian Stroke Network; 2013. p. 47–50.Jang SH, Yi JH, Chang CH, et al. Prediction of motor outcome by shoulder subluxation at early stage of stroke. Medicine (Baltimore). 2016;95(32):e4525.Jung KM, Choi JD. The Effects of Active Shoulder Exercise with a Sling Suspension System on Shoulder Subluxation, Proprioception, and Upper Extremity Function in Patients with Acute Stroke. Med Sci Monit. 2019 Jun 30;25:4849-4855(本文轉載自台灣復健醫學會，原文網址：肩膀好痛！原來中風後也常常會肩膀疼痛！)
2022-04-19 癌症.胃癌

出現什麼症狀要懷疑是胃癌？什麼情況該做胃鏡？醫詳解胃鏡檢查步驟

胃癌發生率，東西方大不同胃癌在近幾十年的發生率以及死亡率不斷的在下降當中。美國男性胃癌的死亡率從0.028%下降到0.0074%，女性更是從0.027%下降到0.0024%。然而這是美國的數據，胃癌在亞洲國家的發生率卻比西方國家高出許多，全世界每年診斷出超過一百萬例胃癌。胃癌是世界上第 5 大最常見的癌症，也是第 7 大流行的癌症。全球從出生到 74 歲發生胃癌的累積風險在男性中為 1.87%，在女性中為 0.79%。這樣的數據不禁讓我們有一個疑問，那些像是亞裔美國人的胃癌發生率是接近美國的數據還是亞洲的數據呢？流行病學的研究告訴我們答案，第一代從高發生率地區移民到低發生率地區的人民，胃癌的發生率會接近他們家鄉的數據，然而他們的後代的胃癌風險則是趨近他們移民後的區域，這樣的發現代表胃癌發生與否其實與早期的環境暴露有關，也許食物中的致癌物質也有影響。胃癌在開發中國家較常出現，可能與飲食有關。已開發國家有較佳食物保存技術、減少食物中致癌物(亞硝基化合物、苯芘)、增加抗氧化蔬果的攝取，使發生率較低。胃癌有多種，但大部分都是腺癌根據惡性腫瘤分化來源的細胞不同，我們可以把胃癌大致區分為▸腺癌(adenocarcinoma)、▸淋巴癌（lymphoma）、▸腸胃道基質細胞瘤（GISTs）▸以及極為罕見的惡性平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma），其中大部分（90%）的胃癌都是腺癌。腺癌當中，依據Lauren’s分類，其中一種叫做腸道型(Intestinal type)胃癌，另一種則稱為瀰漫型(diffuse type)的胃癌，腸道型胃癌的邊界明顯，好發於年長的男性，而瀰漫型胃癌好發於中年的女性。這兩種分類和癌細胞轉移的方式也有關聯性，腸道型胃癌常透過血液轉移，而瀰漫型胃癌則是較常透過淋巴進行轉移。出現什麼症狀要懷疑是胃癌大部分的初期胃癌其實是沒有症狀的，一些很常見的症狀諸如上腹痛、腹脹、胃食道逆流，大多數的情況也不是胃癌造成的，甚至胃部腫瘤進展到才會造成食慾不佳、噁心、餐後腹脹，甚至是從腹部摸到腫塊的情形。當然，若您仍有疑慮，建議諮詢專業醫生，進一步安排檢查。胃潰瘍放著不管，可能變胃癌！？胃幽門桿菌有可能是造成腸胃蠕動異常進一步胃痛的元兇，幽門螺桿菌通常通過唾液在人與人之間傳播。細菌也可以通過糞便污染食物或水傳播。在發展中國家，未經處理的水、擁擠的環境和糟糕的衛生條件共同導致了幽門螺桿菌感染率的升高。它會造成我們的胃部處於慢性發炎的狀態，藉由產生尿素酶中和胃酸，讓它們可以在胃裡繁衍，更進一步這種細菌在長期破壞胃部的環境後，可能導致胃部淋巴癌（MALToma），幸好，透過早期發現與早期治療，可以經由抗生素根治幽門桿菌的感染，並且將這一類型的淋巴癌治癒(只有少數需要進展到化療)，現在我們有碳-13尿素呼氣檢查很簡單的能知道病患是否有胃幽門桿菌的感染。什麼樣的情況要做胃鏡呢？做胃鏡的適應症有很多，這邊列出一些情況1.經過治療後，上消化道的症狀沒有緩解2.在五十歲以後有新出現的上消化道症狀3.反覆發生的胃食道逆流4.未知原因的反覆嘔吐5.懷疑有腫瘤、潰瘍或上消化道的狹窄6.消化道活動性出血或是慢性出血造成缺鐵性貧血7.手術後的追蹤等不過除了上面這些原因之外，若是醫生依照他的臨床經驗認為有做胃鏡的必要性，也會以胃鏡作為後續醫療處置的依據，因此若是有「為什麼醫生不幫我做胃鏡？」的疑問，可以和你的醫生討論一下他的判斷是什麼，並且討論是否有胃鏡以外的診斷方式。做胃鏡之前，要做什麼準備？做胃鏡前有一些注意事項，首先要至少空腹八小時，因為胃鏡就是要看食道、胃壁有沒有病態的變化，要是胃裡有食物，胃鏡進去以後的鏡頭會被食物殘渣擋住便會影響判讀；另外執行胃鏡檢查時若有食物因嘔吐進入肺部會有贈成吸入性肺炎的風險，所以維持適當的空腹時間，是做胃鏡的必要步驟之一。一般來說，我們吃的食物大約在胃部會停留半小時到六小時不等，蛋白質食物停留較慢，豬肉可能會停留270分鐘，而帶有脂肪的食物停留最久，可能會在胃部停留6~8小時。至於清水的攝取在鎮靜的胃鏡檢查前，在一個115人的研究當中指出，檢查前的兩個小時服用200 C.C.的清水是不會有影響的，然而還是需要跟您的麻醉科醫師做進一步的討論。胃鏡檢查的步驟首先，做胃鏡之前檢查室的技術員會給患者飲用消泡劑（Simethicone)，是一個白白、苦苦、稠稠的液體，以減少胃裡的氣泡。此外還要在手臂注射減緩腸胃蠕動的藥物以利內視鏡檢查的進行。因爲這個減緩蠕腸胃道動的藥物屬於抗乙醯膽鹼(anti-cholinergic)的藥，有口乾舌燥、心跳加速的生理反應是正常現象，不過若是本身具有青光眼、攝護腺肥大或心臟疾病，請務必在接受注射之前告知醫生。鏡檢前，醫師會在受檢者喉部噴局部麻醉劑避免胃鏡放入的嘔吐反射，噴入後需要把藥物含在舌後再慢慢吞下，這樣才能使麻醉藥物穿過粘膜，產生作用。除了藥物之外，另外請受檢者以咬著咬口器以避免胃鏡鏡身傷到牙齒，而且建議使用單次咬口器以避免交叉感染。檢查時，為了避免嘔吐嗆入氣管，醫生會請受檢者以左側臥，同時也是配合醫生的方向讓鏡頭可以放入檢查。做胃鏡的過程當中，配合醫師的指令，用鼻子吸氣、嘴巴吐氣，儘量讓口水自然流出，切勿做吞嚥的動作，以免嗆到氣管造成吸入性肺炎。執行內視鏡檢查的同時，如果看到疑似腫瘤的病灶，可以直接做切片化驗，同時切片過後的傷口可能會有小出血，但通常都可以自行止血。另外如果發現疑似胃炎的情況，也能經由內視鏡執行幽門桿菌切片作為後續處置的參考。胃鏡之後要注意什麼？一開始噴的局部麻醉藥在檢查做完之後還會持續一陣子，因此在檢查後一小時禁止喝水或是吃東西以避免嗆咳。如果有做切片，禁食的時間可能還需要再增加。返家之後，若發生嚴重的腹痛、吐血，或是解黑便要儘速向醫師報告或是尋求醫院急診室的協助，這有可能是胃鏡的併發症，像是穿孔、出血不止等少見情況。參考資料：1.Mary E. Klingensmith - The Washington Manual of Surgery 2.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 10e p.774 3.Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition p.567、p.568 4.Aaron P. Thrift, Hashem B. El-Serag,Burden of Gastric Cancer,Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 18, Issue 3, 2020, Pages 534-542 5.Wong MCS, Huang J, Chan PSF, et al. Global Incidence and Mortality of Gastric Cancer, 1980-2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. 6.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68:394–424. 7.Kayali, Stefano et al. “Helicobacter pylori, transmission routes and recurrence of infection: state of the art.” Acta bio-medica : Atenei Parmensis vol. 89,8-S 72-76. 17 Dec. 2018 8.Ganong’s review of medical physiology 26e p.1138 9.Koeppe, A.T., Lubini, M., Bonadeo, N.M. et al. Comfort, safety and quality of upper gastrointestinal endoscopy after 2 hours fasting: a randomized controlled trial. BMC Gastroenterol 13, 158 (2013).【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【盧柏文醫師】胃癌初期症狀類似胃病！談胃鏡檢查】
2022-04-09 該看哪科.罕見疾病

除惡務盡龐貝氏症新一代治療問市提高細胞內肝醣清除效率

15歲的Keven，一出生即確診罹患罕見疾病龐貝氏症，從嬰兒期開始使用原有治療，但隨著年齡漸長，療效愈來愈弱，青春期的他常感到肌肉無力。所幸龐貝氏症新治療方式研發成功，臨床試驗顯示在一些龐貝氏症族群效果較原有治療更能改善預後(參考1)，最近更在台取得核准，可嘉惠台灣的龐貝氏症病患，只是新療法尚未納入健保給付，每月費用至少數十萬元，讓患者非常擔心「用不起」，近在眼前的新療法會不會將遠在天邊？臺大醫院基因醫學部暨小兒部主任簡穎秀表示，部分龐貝氏患者的年紀愈增長，使用原有治療的效果愈不如以前，主要是因先前的治療無法做到「除惡務盡」，細胞內的肝醣未完全清除乾淨，短期內雖有效果，但長期累積下來，患者仍會出現肌肉無力等問題。患者雖可增加先前治療的強度，但連帶會增加健保支出，簡穎秀醫師說：「還不如直接改用效果較佳、成本近似的新療法。」她相信，只要新一代治療能獲健保給付，健保的支出將比原有療法來得少，有助健保財務。龐貝氏症原有療法用到最高強度仍不足龐貝氏症病友協會理事長鄧慧娟是Keven的媽媽，十多年來定期陪著兒子使用原有治療。她表示，兒子嬰兒期使用原有治療的效果很好，一直到學齡前都和正常孩子差不多，只是肌肉力量較不夠。但上了小學後，治療效果漸漸不如從前。鄧慧娟說，為了增強效果，兒子治療頻率從每兩週一次改成每週一次，強度也逐步往上加，當Keven 12歲進入青春期「轉大人」時，隨著肌肉量和體重增加，又出現呼吸困難和肌肉無力等狀況，但當時兒子的治療已到最高強度，沒有空間再往上增加，「我們只能期待有更好的療法出現」。新療法問市試驗證實效果佳直到最近，龐貝氏症新一代療法研發成功，並獲衛生福利部許可，在台上市，可用於六個月以上的龐貝氏症患者，外電報導更指新療法價格與原有治療相同。簡穎秀表示，新療法的作用機轉其實和原有療法相同，但新療法改進了細胞吸收酵素的效果，進而能徹底清除細胞內的肝醣(參考2,3)。簡穎秀參與多項龐貝氏症的跨國臨床試驗，她指出，針對晚發型患者的試驗結果顯示（主要受試者為成人型患者），當使用同等強度的新療法時，效果明顯比原有療法來得好；尤是在第三期臨床試驗結果發現，使用新療法的患者，在走路距離和肺功能數據上，都明顯優於使用原有療法的對照組1。接著針對三歲以上嬰兒型患者進行「轉換治療」試驗，讓原本使用舊有治療的孩童改用新療法。簡穎秀說，結果顯示患者細胞內的肝醣清除狀況、病人的肌肉動作和發展都有明顯改善，因此再度證實新療法效果較好(參考4)，患者可從原有治療改換成新一代的治療。簡穎秀醫師表示，接下的第三階段試驗，是針對新生的嬰兒型患者，在未曾使用任何治療的情況下，直接使用此項新療法；但這項試驗去年才開始，效果尚未出爐。病友: 盼健保給付新療法目前全台龐貝氏症患者不到一百人，新療法的出現為他們帶來曙光，但問題是新療法能否比照原有治療獲得健保給付？鄧慧娟著急的說，目前原有治療使用一次的費用非常高，如果新一代療法未獲健保給付，「我們根本付不起，只能繼續使用原有治療，看著孩子的身體愈來愈糟。」簡穎秀醫師也說，新療法是原有治療的改良版，不論對患者或健保財務來說，給付新療法和給付原有治療應該都是一樣的花費。而且由於新療法效果較佳，患者使用的強度可以減少，反而有助減少健保支出，甚至是龐貝氏症患者的整體醫療支出，都有機會再降低。Reference1.Diaz-Manera J.et al.Lancet Neurol.2021 Dec;20(12):1012-10262.Zhu YX et al.Biochem J. 2005 Aug 1; 389(Pt 3): 619–628.3.Pena LDM et al.Lancet Neurol 2021 Dec;20(12):1012-1026.4.Kronn D. et al. Mini-COMET ePoster presented at the 18th WORLDSymposi-um™, Feb 7–11, 2022MAT-TW-2200449-1.0-04/2022
2022-04-05 醫療.新陳代謝

我需要做糖尿病篩檢嗎？醫曝重要危險因子及常用篩檢方式

WHO統計指出，全球死亡人口中有70%死於慢性病。其中前四名，分別為心血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病、以及糖尿病。目前全球糖尿病人口已經超過4億人，國際糖尿病聯盟預估到了2045年，全球將會有超過6億人罹患糖尿病！在台灣，糖尿病盛行率約為9.3%，意即，全台已有超過220萬人罹患糖尿病。除了糖尿病盛行率逐年上升之外，近年來也觀察到40歲以下(20~39)之糖尿病發生率及發生人數占比都有微幅上升，此糖尿病年輕化的問題值得關注。糖尿病需要篩檢嗎？篩檢(screening)意指針對無症狀、或症狀不明顯，卻有疾病風險者的檢查，目的在於及早發現並及早處置，以期降低死亡率並延長健康餘命。篩檢雖然可以早期診斷，但並非所有篩檢都對病患有益，為了評估是否應該進行篩檢，有以下五個指標可供參考：1.此疾病是一個重要的公共衛生議題。2.此疾病早期有一段無症狀時期。3.有合適的篩檢方法。4.有可行的治療方式。5. 在無症狀時期的早期治療可以改善病患的長期預後。如果以第二型糖尿病為例，我們可以發現：1.糖尿病是造成全球疾病和死亡的重要原因之一，第二型糖尿病在台灣的盛行率和發生率也持續升高，確實是一個重要的公共衛生議題。2.在糖尿病的病程發展中，有一段相對長的無症狀時期，即糖尿病前期(prediabetes)，如果能夠早期診斷，就能及早治療。3.目前已有數種糖尿病的檢測方法，包含糖化血色素(glycated hemoglobin)、空腹血糖(fasting plasma glucose)、口服葡萄糖耐受性測試(oral glucose tolerance test)等等，都可以有效的檢測出糖尿病，包含無症狀的糖尿病患者。4.目前針對第二型糖尿病的治療以及預防其他併發症，已經建立起完善的治療模式。5.在糖尿病前期(prediabetes)就給予治療可以預防或是延後罹患糖尿病。綜合以上各項指標來看，針對第二型糖尿病進行篩檢是有意義的！篩檢的方式目前常用的篩檢方式有：1.空腹血糖(fasting plasma glucose)患者在空腹(至少8小時無卡路里攝取)狀態下的血糖數值。利用空腹血糖來檢測糖尿病的最大優點在於便宜；然而，相較於糖化血色素(A1C)，空腹血糖受晝夜以及個體間差異影響較大，有很多因素都可能影響到檢測結果，例如空腹的時間長短、患者最近是否有運動或短期壓力等等。另外，如果檢體保存不當也有可能因糖解作用而低估血糖值。2.糖化血色素(glycated hemoglobin, A1C)糖化血色素指的是紅血球中和糖結合的血紅素，由於紅血球的生命週期約120天，測量A1C可以估計大約三個月以來的血糖累積。測量A1C的優點在於患者不需要做任何術前準備(像是禁食)，而且A1C數值和視網膜病變及其他併發症有高度相關，也較不易受患者近期的熱量攝取或採檢時間影響，在不同實驗室之間也比較標準化。但是檢測糖化血色素比測空腹血糖昂貴。另外，在紅血球迭代較快的患者(例如鐵或葉酸缺乏的病人)身上，由於紅血球壽命較短，A1C容易有低估的情形。3.口服葡萄糖耐受性測試(oral glucose tolerance test, OGTT)OGTT測量患者在口服75g葡萄糖兩個小時後的血糖濃度(two-hour plasma glucose)，但因為執行上較不方便而不常用，並不是理想的篩檢 (screening) 工具。4.目前糖尿病的相關血糖數值如下：適合篩檢的對象根據罹患糖尿病風險的高低來決定篩檢的優先順序。現有的風險評估工具大多是依據糖尿病之風險因子(諸如：年紀、體重、家族病史、個人病史、生活習慣等)設計的評分機制，可以透過風險評估找出高風險族群，提升篩檢效率並減少浪費。目前國民健康署針對成人預防保健，分別有提供40歲以上每3年一次、65歲以上每年一次的健康檢查補助，內容包括身體檢查、血液生化檢查、腎功能檢查及健康諮詢等項目。篩檢後的處置1.如篩檢結果為正常，建議每三年定期檢查即可。2.如篩檢結果為糖尿病前期，建議每一到兩年追蹤一次。3.如篩檢結果確定罹患糖尿病或有高風險罹患糖尿病者，則建議治療，包含改變生活型態或藥物治療等等。結論篩檢雖然有助於早期發現早期治療，然而，篩檢帶來的假性安全感也有可能造成傷害。誠如前言所述，糖尿病在台灣可能有年輕化的問題，而在台灣相當盛行的手搖杯文化(含糖飲料)，正是糖尿病的重要危險因子之一，不能因為人還年輕或篩檢正常就掉以輕心。參考資料1.Noncommunicable diseases. World Health Organization. April 2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases2.IDF Diabetes Atlas Ninth edition. Internal diabetes federation.3.臺灣糖尿病年鑑－2019第2型糖尿病。社團法人中華民國糖尿病衛教學會。4.Hayward et al. Screening for type 2 diabetes mellitus. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/screening-for-type-2-diabetes-mellitus【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【蘇家龍醫師】第二型糖尿病的篩檢－如何揪出棘手的慢性疾病？
2022-03-28 該看哪科.消化系統

不是所有息肉都和大腸癌有關醫師詳解哪些息肉才需要切除

許多人檢查出有大腸息肉、或是糞便潛血驗出陽性，就以為自己罹患了大腸癌。實際上，大腸息肉並不少見，而且未必所有的大腸息肉都和大腸癌有關。簡單來說，大腸息肉就是位在腸壁黏膜上、向管腔突起的凸出物，大部分是無症狀的，但有可能造成出血或潰瘍，也有演變成癌症的可能性。本文將會就一些較常見的大腸息肉，簡單介紹。發炎性息肉 (Inflammatory Polyps)發炎性息肉是大腸黏膜在管腔中的非腫瘤性突起，由間質組織和上皮組織及發炎細胞組成。1.發炎性偽息肉 (Inflammatory pseudopolyps)偽息肉通常是由因發炎(例如潰瘍性腸炎 Ulcerative colitis、克隆氏症 Crohn’s disease等)而生的黏膜潰瘍和再生所造成。型態上，偽息肉是殘存的腸道黏膜伴隨周邊受發炎影響而凹陷的組織，大小通常在2cm以內，可能為有蒂 (pedunculated)或廣基 (sessile)型。在發炎性大腸疾病的患者身上，偽息肉通常會呈現絲狀、散佈在受影響的腸道中。發炎性偽息肉並不會轉變成贅生瘤(neoplasms)，一般認為癌化的可能性低。除非已經造成如出血或阻塞等症狀，否則不需要針對偽息肉治療，而是要治療造成發炎的潛在疾病。2.脫垂型發炎性息肉 (Prolapse type inflammatory polyp)脫垂型之發炎性息肉是由腸道蠕動引發的創傷，造成大腸黏膜牽引、變形、扭曲而成。無症狀的患者不需要治療，如果產生症狀或已經有症狀，則可以大腸內視鏡將息肉切除。廣基型鋸齒狀病灶 (Sessile Serrated Lesions)是一群具有不同程度惡性潛質的異質性息肉總稱，包含增生性息肉(hyperplastic polyps) 、廣基型鋸齒狀息肉(sessile serrated polyps)、傳統鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenomas)。1.增生性息肉 (Hyperplastic polyps)增生性息肉是大腸最常見的非贅生性(non-neoplastic)息肉，外觀呈現小結節狀或類息肉狀，大小不超過5mm並且大多在直腸發現。增生性息肉是由正常細胞組成，不會表現出分化異常(dysplasia)，並可在組織切片中觀察到息肉底部有鋸齒狀(serrated, saw tooth)的圖樣。在大腸內視鏡檢查到增生性息肉時，除非有出血或阻塞的症狀，定期追蹤即可。2.廣基型鋸齒狀息肉及傳統鋸齒狀腺瘤(Sessile serrated polyps, SSPs & Traditional serrated adenomas, TSA)SSPs (同Sessile serrated adenoma, SSA)較常見於升結腸或橫結腸，這種息肉有較為平滑的表面，時常被黏液覆蓋。在顯微鏡下，可能有分化異常(dysplasia)的跡象。TSAs則較常出現在直腸，可能為有蒂型或廣基型，呈現廣泛但輕微的分化異常(dysplasia)。SSPs在臨床上的處置和腺瘤息肉相似，都建議要完全切除，並且由於其廣基型(sessile)邊界不明確的特性，為了確保能夠切除乾淨，需要一些特別的治療方式。證據顯示如果有遺漏或是不完全切除，會大幅提升大腸癌的風險。錯構瘤息肉 (Hamartomatous polyps)錯構瘤息肉是由正常組織組成，卻以錯誤的結構排列。1.幼年性息肉 (Juvenile polyps)幼年性息肉是由黏膜固有層和擴張的囊腺(cystic glands)組成的錯構瘤病灶，可發生在任何年齡，但在10歲以下孩童比較常見，通常是偶發性的，並不增加將來罹患大腸癌的風險。幼年息肉最常發生在直腸，無症狀的患者不需要治療，但若造成下消化道出血，或是息肉脫垂到肛門口外時，則需要將之切除。2.皮傑氏息肉 (Peutz-Jeghers polyps)皮傑氏息肉是由腺性上皮(glandular epithelium)形成的錯構瘤病灶，顯微鏡下可觀察到呈現分岔(arborizing)狀的平滑肌細胞。皮傑氏息肉通常和肇因於皮傑氏症候群(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)。皮傑氏息肉通常是良性的，但可能會產生症狀或發生惡性變化，因此建議切除。PJS患者相較於正常人，罹患胃、小腸、大腸等消化道癌症或其他非消化器官之癌症(如乳癌)的風險都有上升。腺瘤息肉 (Adenomatous polyps)腺瘤息肉較常發生在男性，是大腸最常見的贅生性息肉(neoplastic polyps)，占所有大腸息肉的三分之二。統計指出，罹患有腺瘤息肉的人約有30%到50%，同時間腸子裡還另有至少一顆腺瘤。1.風險因子年齡是大腸腺瘤的一項重要的危險因子，也和腺瘤內部的分化異常(dysplasia)之程度有關。在大腸癌篩檢之研究中發現，50歲族群之腺瘤盛行率大約在25%到30%之間，而70歲族群之腺瘤盛行率達到50%，反觀20到30歲之間的年輕族群之腺瘤盛行率僅1%到4%而已。BMI(身體質量指數)也和大腸息肉有關。每增加5單位，罹患腺瘤性息肉之風險便提升19%。而在BMI或是腰圍之外，腹部肥胖程度(以腹部臟器脂肪組織容積作為指標)可以更精準的預測罹患大腸腺瘤之風險。除此之外，缺乏運動也是一種風險因子。2.臨床特徵腺瘤通常是無症狀的，通常都是在糞便潛血檢查時被篩檢出來。大部分的小腺瘤息肉長得很慢(每年長0.5mm)，而且只有少數(不到5%)會在7至10年間轉變為癌症。較晚期的腺瘤(嚴重分化異常、大於10mm、或有組織學上的絨毛成分)則有較高的風險演化成癌症。3.處置腺瘤應該被完整切除。小於2mm的小腺瘤可以用切片夾(biopsy forceps)切除，大一點的可能要用到內視鏡電刀圈(snare resection)，如果是較大的廣基型(sessile)息肉則可能要分批切除(piecemeal resection)；假如腺瘤有更深層的侵犯的跡象，則需要進行內視鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)，或是手術切除該腸段及周圍淋巴循環，必要時也需要其他輔助治療(化療、放療等)糞便潛血檢查，早期診斷大腸癌主要是由大腸內的腺瘤息肉癌化而成，早期並無症狀，但若能透過篩檢而早期發現並早期治療，將腺瘤息肉切除，存活率可達90%以上，為治癒率相當高的癌症，根據研究，每一至兩年一次糞便潛血檢查就能降低18%~33%的大腸癌死亡率。現在政府有提供50歲以上之民眾每兩年一次的糞便潛血檢查，如果糞便潛血檢查為陽性，建議及早就醫，以評估是否需要安排大腸鏡等進一步檢查或治療。參考資料：1.Macrae et al. Overview of colon polyps. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-colon-polyps2.Zbuk KM, Eng C. Hamartomatous polyposis syndromes. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4:492.3.Guarinos C, Sánchez-Fortún C, Rodríguez-Soler M, et al. Clinical subtypes and molecular characteristics of serrated polyposis syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:705.4.Edelstein DL, Axilbund JE, Hylind LM, et al. Serrated polyposis: rapid and relentless development of colorectal neoplasia. Gut 2013; 62:404.5.Wieszczy P, Kaminski MF, Franczyk R, et al. Colorectal Cancer Incidence and Mortality After Removal of Adenomas During Screening Colonoscopies. Gastroenterology 2020; 158:875.6.He X, Hang D, Wu K, et al. Long-term Risk of Colorectal Cancer After Removal of Conventional Adenomas and Serrated Polyps. Gastroenterology 2020; 158:852.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【盧柏文醫師】淺談大腸息肉】
2022-02-02 該看哪科.腦部．神經

睡得好就能減少慢性發炎風險醫揭為何睡眠對大腦健康如此重要

▌讓你的大腦有充足的睡眠人的大腦在睡眠時會產生一種特殊的液體，用以沖洗掉腦內所有的老廢物質與有害物質，但是醫學界直到二○一三年才發現了這種液體與其功用。大腦有夜間清洗功能障礙的人比較容易產生腦神經退化的相關疾病，例如失智症或是肌萎縮性脊髓側索硬化症(Amyotrophe Lateralsklerose，簡稱ALS，俗稱漸凍人症)。睡眠不足或有睡眠障礙的人的血腦屏障也會受損，導致不屬於大腦的異物也能抵達大腦，並且引發發炎反應。丹麥的科學家麥肯．尼德佳德教授(Prof. Maiken Nedergaard)以及她所屬的研究團隊曾經在老鼠身體上研究這種特殊液體的功能。研究團隊發現，這種液體在老鼠清醒的時候幾乎毫無動靜，然而當老鼠進入睡眠之後，這種液體便高速流動於其細小的渠道內。這個系統與我們的淋巴系統相當類似，只是淋巴系統無法到達大腦而已，於是尼德佳德教授擷取神經膠狀物質與淋巴兩個字，將之稱為膠狀淋巴系統。也因為神經微膠細胞是組成液體流動渠道的元素，並且具有調節的功能。這個系統會在我們於夜間睡眠的時候，清除大腦內如β類澱粉蛋白之類的有毒物質。在實驗老鼠睡覺的時候，β類澱粉蛋白在牠們腦內的濃度大幅降低，降低速度比起老鼠在清醒時快了近兩倍。除了這份研究之外，還有更多早先的研究學者同樣指出，人腦內的β類澱粉蛋白濃度在睡眠時期會大幅減低，只是這些研究學者至今尚未無法對此解釋。除了神經膠質細胞可以控制膠狀淋巴系統之外，具有同樣功能的還有荷爾蒙正腎上腺素。正腎上腺素是壓力荷爾蒙的一種，它也具有神經傳導物質的功能。在高濃度正腎上腺素的環境下，腦內的膠淋巴液體流動地較為緩慢。目前為止科學家一致認同，缺乏膠淋巴液體的循環流動對於形成如阿茲海默症與巴金森氏症的腦神經退化疾病有相當大的關係。在低濃度的正腎上腺素環境下，亦即人在晚上就寢與放鬆的時候，膠淋巴液流動的速度則會增強。另外，墨西哥的研究團隊發現，缺乏睡眠會對人體產生壓力，因為缺乏睡眠會讓皮質醇指數升高。因此，這個壓力荷爾蒙接著會對免疫系統下達準備作戰的指令，這會引起腦內輕微的發炎反應，而這個發炎反應會攻擊血腦屏障。於是血腦屏障再次門戶大開讓有害物質進入大腦，進一步引發更多的發炎反應。睡眠對你的大腦健康有著無比的重要性，睡得好的人就能大幅減少慢性發炎的風險。如果你已經出現了大腦疾病的徵兆，對此睡眠有助於治療。現在社會的多數人都沒有給予自己足夠的睡眠時間，與其待在床上好好睡覺，他們寧可熬夜看電視、打電動，三更半夜仍舊流連忘返於網路購物或社群媒體裡。另一群人則是想睡卻睡不著，他們翻來覆去卻無法入眠，通常這如果不是因為缺乏正確的營養攝取，就是思緒還在腦裡打轉而著無法靜下來。。實用建議：好好睡一覺吧！請你給自己足夠的時間睡覺。平均而言，正常人需要每晚七到八個小時的睡眠時間。請根據下列兩點來檢視你究竟有沒有睡滿足夠的時間：1.你早上起床的時候，覺得自己睡飽了。2.你一整天都覺得相當有精神。※ 本文摘自《大腦不老，身體就好：德國醫生親授腦力寶典，讓你想得快、忘得慢，提升自體免疫力，遠離頭痛、憂鬱和失智》。《大腦不老，身體就好：德國醫生親授腦力寶典，讓你想得快、忘得慢，提升自體免疫力，遠離頭痛、憂鬱和失智》作者：烏里西‧史特倫茲譯者：黃淑欣出版社：商周出版出版日期：2021/05/06
2021-11-20 新聞.元氣新聞

獨／肌萎症醫師40歲完婚擁抱生命不完美「讓罕病被看見」

肌萎縮病友協會理事長、耕莘醫院病理科主治醫師陳燕麟，本身是肌肉萎縮症患者，從醫路上他致力投入肌萎症研究，也發起基因檢測公益計畫，盼降低肌萎症患者機率。今年10月他完成人生大事，與女友完婚共組家庭，他坦言，過去感情路波折，幾段感情都無疾而終，是罕病患者都會遇到的問題，也讓他格外珍惜這段得來不易的婚姻。陳燕麟過去幾段感情並非都順遂，部分女方家人不知道，或是家人知道後就反對，在這一任之前，甚至還空窗了5年時間，一度認為「就單身一輩子」。不過他理解，所有罕病者或有明顯缺陷患者，都會遇到這類的問題，以傳統觀念上，如果女生是罕病，男生可以扛照顧責任，但若是男生罕病，「女生總不可能扛我吧」，生活的確比較辛苦。陳燕麟與太太認識多年，職場中是上司與下屬關係，值到今年才走在一起，並決定步入婚姻。他笑說，有一部分要感謝媒體，過往接受多次採訪，因此女友媽媽知道他時，第一印象是「這年輕人很上進」，雖然得知兩人交往，心裡也一度天人交戰，不過尊重孩子決定後，也同意兩人婚事。陳燕麟高一時確診罹患「肢帶型肌肉萎縮症」的罕見疾病，近端的大肌肉萎縮較快，從走路無力、爬樓梯困難，到無法蹲下、跌倒無法自行站起，最後到雙手無力。就醫學上來說，肌肉萎縮平均壽命70歲，不會立即有生命危險，但退化速度快，現在40歲需要坐輪椅，60歲可能更加虛弱，相較一般人的生命時光，罕病患者所能「做事」的時間只會越來越少。選擇從醫這條路上，陳燕麟拚命念paper、讀文獻，希望找到一絲罕病治癒的曙光，「但就我所知，要治癒是有困難的」，努力了10多年仍找不到答案，讓他曾有一段時間不敢碰肌肉萎縮。在升上主治醫師、念博士班的同時，指導教授輔大校長江漢聲一句話點醒他「你自己是醫師，又會做研究，不研究自己的病很可惜」，才讓他「解開」心中的鎖，重新往肌肉萎縮方向努力。肌萎症目前尚無藥物可以治療，陳燕麟認為在此之前，應該先透過基因檢測，把疾病限制在這一代。他是耕莘醫院分子病理、肌肉罕病實驗室主持人，他表示，肌肉萎縮症常見的是裘馨式肌肉失養症，但肌萎症還有其他200、300種，目前僅幾種罕病可以事前檢測出來，在產前基因檢測這領域，仍有很大的努力空間。陳燕麟特別指出，外界常把「漸凍人」（ALS，學名：運動神經元疾病）及脊髓性肌肉萎縮症（SMA）搞混，雖然兩者最後都是萎縮症，但症狀不同，使用藥物也不同，尤其SMA可以產前檢測，ALS漸凍人不能產前檢測，SMA是孩童時期發病，漸凍人則是50、60歲才發病。日前還看過婦產科衛教文章寫錯，導致病友混淆，是嚴重的問題。今年陳燕麟推出新作《擁抱生命的不完美》，也完成為期2個月的罕病發聲出版計畫，帶給肌萎病友們物質上的支持，並讓更多人重視罕見疾病與基因檢測重要性。他表示，面對罕病、重大事件的發生，人們往往難以克服，如何從打擊中走出，並有餘力再幫助別人，看書中一段段故事，就像「看一部電影」一樣，讓心靈洗滌一遍，給予每個人力量面對挑戰，更重要的是希望這本書成為種子，讓更多人看見罕病。肌萎症患者不希望總被外界賦予「憐憫」，陳燕麟認為，社會大眾可學習如何與罕病者相處，最好的方式是透過遊戲，因此協會擬規畫「肌萎運動會」，設計適合肌萎小朋友的互動遊戲，可以與家人組隊成為參賽者，不再只是場邊的「啦啦隊」，此外也藉此拉近親子關係，並有機會讓肌萎孩子說出對照顧者的感謝及愛。
2021-11-15 名人.潘懷宗

潘懷宗／預防缺鐵降中年冠狀動脈疾病發生率葷食、素食可吃這些補鐵

預防缺鐵可降中年冠狀動脈疾病但無法反推論2021 年 10 月 5 日德國漢堡大學心臟和血管中心的卡拉卡斯醫師/博士(Mahir Karakas)在歐洲心臟病學會 (European Society of Cardiology) 所出版的官方期刊《心衰竭》上面，發表了一篇研究論文，結論是：通過預防缺鐵(Iron deficiency)，可以降低11%在中年時期新發生的冠心病以及12% 的心血管死亡率。筆者特摘錄美國每日科學網站上的報導，供大家參考，並同時提醒大家，這項觀察性的研究，不能反推論認為：缺鐵就會導致心臟疾病。前人的研究已知，心血管疾病患者中(例如:心衰竭)，如果再有缺鐵的現象，往往就會和住院以及死亡等糟糕的結果相關聯。 2009 年，針對慢性心衰竭且有缺鐵的患者，進行鐵注射液(Ferinject)治療的臨床試驗中(計畫名稱縮寫:FAIR-HF)，缺鐵的心衰竭患者在使用靜脈鐵劑治療後，大幅改善了臨床症狀、心臟功能和生活品質。另外，FAIR-HF後續試驗中，也正在調查靜脈補鐵對心衰竭患者死亡率的影響。由於這些研究都是針對已經患有心血管疾病的人，如果又再有缺鐵情況的時候會怎麼樣，但卡拉卡斯醫師則是希望能夠了解，本來沒有任何心血管疾病的普通人(General population)，到了中年，如果體內缺鐵時，會不會增加心血管疾病的發生率。缺鐵常見健康問題缺鐵是現代社會中常見的健康問題，造成缺鐵的可能原因有: 疾病造成體內長期慢性出血(像是大腸癌和胃癌)、個人腸胃吸收鐵質能力下降(胃部切除或長期使用制酸劑)、洗腎病人、長期缺鐵的飲食(不正確素食者和不當飲食者)和鐵需求量高但未適量補充者(像是孕婦)等等。人體其實非常聰明，為了維持體內的鐵不虞匱乏，自有一套完整的儲存、運送和回收機制，但是當有任何上述的原因發生時，身體就會依序經歷(1)耗鐵太多，儲存鐵變少，稱之為鐵耗損時期(iron depletion)，此時體內的血紅素數值依然能夠維持正常。(2)儲存鐵不夠，血紅素略低於正常值，有時覺得疲倦，這時就稱之為缺鐵時期(Iron deficiency)。但如果不管它，任由其再嚴重下去，就會到達(3)缺鐵性貧血(iron deficiency anaemia)時期，此時血紅素過低，而且會出現虛弱、皮膚蒼白、頭暈、呼吸急促等等的症狀，同時會影響到免疫系統，應該迅速找出原因，積極治療。儲鐵蛋白（ferritin）是人體內專門用來儲存鐵的地方，正常成人體內總共有4公克的鐵，其中大約65%主要是拿去製造血紅素。另外，約有25~30%的鐵質是以各種不同的形式庫藏在體內，以備不時之需，這其中約有2/3的鐵是庫藏在儲鐵蛋白內，所以，血液中儲鐵蛋白的數量，可以用來估計體內鐵的總貯存量。一旦當身體需要鐵當作原料的時候，鐵就會從儲鐵蛋白中釋放出來，並和運鐵蛋白(Transferrin)相結合，而運鐵蛋白這台貨車，就會把鐵原料運送到需要的地方。因此，儲鐵蛋白和運鐵蛋白在體內鐵的平衡與利用上，扮演重要的角色。這次漢堡大學的研究涵蓋12,164 名歐洲人，平均年齡為 59 歲，45.2% 為男性，每位參與者在研究期間內，新發生的冠心病(CHD； coronary heart disease)、心血管疾病死亡率(cardiovascular mortality)和任何原因死亡率(all-cause mortality)都會做詳細紀錄，並對年齡、性別、吸煙、膽固醇、血壓、糖尿病、身體質量指數(BMI)等等的危險因子進行校正後，再進一步分析缺鐵後與冠心病、心血管死亡率和全因死亡率之間的關聯性。如果參與者在尚未納入研究前，就已經有冠心病或中風病史的話，就會被排除。另外，根據兩個定義將參與者分類為是屬於何種缺鐵：(1）絕對缺鐵(AID；absolute iron deficiency)，定義為儲鐵蛋白 < 100 μg/L ，但如果是儲鐵蛋白非常低，低到小於30 μg/L 時，就稱之為嚴重絕對缺鐵(severe AID）。(2) 功能性缺鐵(FID；functional iron deficiency)，定義為只要運鐵蛋白飽和度 < 20%，不論儲鐵蛋白是正常(100~299 μg/L)或是略低(< 100 μg/L)，都算是功能性缺鐵。結果顯示，缺鐵在一般人群中相當普遍，在研究開始進行前，就有60% 的參與者患有絕對缺鐵，16.4%有嚴重的絕對缺鐵，以及64.3% 患有功能性缺鐵。在平均整個13.3 年的研究期間，有 2,212 人（18.2%）死亡。其中，有 573 人 (4.7%) 是死於心血管原因，另外，有 1,033 (8.5%) 名參與者被診斷出冠心病。經統計與校正每個人的危險因子後，得到的結論是: 功能性鐵缺乏會導致冠心病機率增加 24%，心血管死亡率增加 26%，全因死亡率增加 12%。但絕對缺鐵僅對冠心病的發生機率有影響(增加20%)，但與死亡率沒有關連性。論文第一作者施拉格博士(Benedikt Schrage)進一步說到，絕對缺鐵是評估鐵狀態的傳統方法，但它忽略了運送和利用鐵的效率，使用功能性缺鐵的定義會更加準確。研究人員同時詳細計算出了，一般人群如果能夠預防缺鐵，那麼在接下來的十年裡，大約 5% 的所有死亡、12% 的心血管死亡和 11% 新發生的冠心病將可以避免發生。葷食、素食如何補鐵？重點來了，我們應該如何預防缺鐵呢？首先，應該定期做身體健康檢查，如果是因為某些疾病，才造成缺鐵，甚至嚴重到缺鐵性貧血的話，應優先聽從醫囑，把病治好。日常生活中，可以和醫師或營養師討論健康飲食，並在您的飲食中攝取足夠的鐵，含鐵食物可以被區分為兩大類：血紅素鐵(葷食)或是非血紅素鐵(素食)，葷食鐵吸收率高，而素食鐵吸收率較低，因此素食者必須更加注意。葷食者：全麥穀物、肉類、家禽和魚類都是膳食鐵的良好來源，尤其肝臟是鐵特別豐富的來源，但當女性懷孕了，肝臟的維生素 A 含量很高，容易影響胎兒，要特別注意。素食者：每天所需的膳食鐵量就應該是葷食者的兩倍，來源包括：深綠色蔬菜(如菠菜和西蘭花等)、葡萄乾、堅果、李子、杏乾、種子和豌豆，以及鐵強化穀物、麵包和義大利麵。維生素C會增加鐵的吸收，所以要適量吃顏色鮮豔的水果。另外，減少喝茶和咖啡的量，尤其是在進餐時間，因為茶和咖啡中的單寧酸會與鐵結合並影響吸收。Journal Reference:1.Schrage B, Rübsamen N, Ojeda FM, et al. Association of iron deficiency with incident cardiovascular diseases and mortality in the general population. ESC Heart Failure, 2021 DOI: 10.1002/ehf2.13589.
2021-09-14 養生.運動天地

東奧新指定項目「滑板運動」醫師帶你了解滑板的運動傷害

隨著2020東京奧運閉幕式的結束，各位選手也將目光轉向2024巴黎奧運。今年奧運新增了許多項目，像是棒壘球、衝浪、空手道、運動攀登及滑板，在2024巴黎奧運中運動攀岩、滑板及衝浪將會繼續保留，並增加霹靂舞(breakdance)，這些充滿街頭文化的運動相當受年輕人歡迎。隨著這些項目納入奧運，許多國家也出現了最年輕的奧運獎牌選手，13歲Momiji Nishiya是日本目前最年輕的金牌奧運選手，也是奧運史上第二年輕的金牌得主。滑板這項運動也將在台灣重新掀起一波風潮，約翰霍普金斯大學( Johns Hopkins University) 發表在美國醫學會雜誌(The journal of American medicine association, JAMA)的文章中也提到，小時候定期接觸滑板、直排輪、腳踏車等運動的孩童長大以後更不易過度肥胖，目前台灣各縣市幾乎都有一座滑板公園供大家使用，因此了解滑板相關運動傷害是相當重要的。　傷害統計根據研究指出骨折及頭部傷害(包含腦震盪)是滑板運動最常出現的傷害，其中骨折傷害上肢就佔了65%，最常發生骨折的地方是前臂，也就是發生在跌倒時用手去撐地的動作，而腳踝占剩下的35%。最危險的頭部傷害占傷害的0.5%，而輕微頭部外傷則大約是5%；而與大多數運動一樣，男性相較更容易遭受頭部傷害。我們可以發現就算職業選手在表演或是比賽時都一定會穿著適當的護具，包含頭盔、護膝、護肘來保護自己，而些護具都有他一定的重要性。受傷地點超過六成的滑板人住院是發生在道路上或是與車輛相關的，而在滑板公園及其他運動場地只占了不到三成。所以一開始在練習時，平坦的地面或是專門的滑板場地可以避免運動傷害的發生，如果想在街道上享受滑板的快感一定要注意交通及現行法規。目前關於電動滑板、滑板車等還是屬於個人行動運具，根據目前法規還不能在道路上騎乘。這些聽起來對於兒童很危險，但是受傷風險其實是隨著年齡而增加，在7成以上的住院傷患是超過18歲的，可能是因為在年紀輕的族群落地的時候身體重心與地面的距離較短，撞擊的能量較小，也比較不會挑戰一些高難度的動作。與其他運動相比，打籃球的受傷風險有些還會到滑板的兩倍。綜合上述可知，選擇適合的場地與護具是非常重要的。護具及適合的場地可以降低我們受傷的風險，在傷害統計也可以注意到其實上肢的傷害占了絕大部分，所以有個安全的跌倒方式也是需要先來學習的。第一步就是在跌倒的時候不要將手筆直的撐在地面上，這會讓整個衝擊力都由脆弱的手腕骨、手臂、手軸及肩膀吸收，很容易發生骨折或是韌帶撕裂。為了利用整個身體來吸收衝擊力，將落地時的膝蓋及手肘都保持微彎，並順勢向落地方向滾動，保持下巴及核心縮緊，吸收衝擊力的同時保護頭部不會直接落地，目前有許多網路影片示範各種落地的方式來保護自己，可以多參考網路資源。相關運動訓練滑板是注重動態平衡的運動，在不斷移動的平面上維持重心，因此，在核心的訓練以及平衡感是重要的。要維持身體的平衡，我們有三個主要感官可以幫助：◎前庭覺：存在於內耳中，從出生的三到六個月就開始幫助身體維持直立的姿勢，從一開始的爬行到站立行走都幫助頭部及身體維持中立的位置。◎視覺：藉由眼睛告訴大腦目前身體的姿勢與地平線的關係來幫助身體維持平衡。◎本體感覺：存在於各個關節處，告訴我們目前各個肢體的位置及移動方向，讓大腦可以適時的反應來維持身體平衡。這三個身體感覺幫助我們維持平衡，只要有其中兩個感覺存在，我們就可以保持身體平衡。土城醫院復健科簡祐民醫師表示，在做訓練前我們可以用一個簡單的測試自己的本體感覺及腳踝穩定度：只要可以維持單腳站立15秒以上，我們的腳踝穩定度應該是正常，接下來可以漸進地從單腳站立，腳跟抬起，或是將眼睛閉上來訓練靜態的平衡，同時保持恰當的身體姿勢。以上都可以以正確的維持姿勢20-30秒，三組，當作基礎的訓練。　　進一步的關於單腳的穩定訓練包含站立的前後左右伸展等，靜態的訓練以緩慢、穩定的動作為主，才能訓練到核心肌群。而動態的訓練像是單腳跳，單腳前後左右跳動，都是在訓練站立腳的穩定度，可以以30下三組為目標，過程中都需要注意身體姿勢不要歪斜，才不會喪失訓練的效果。或是利用滑板創造一個不穩定的平台來練習下肢的穩定度，這些動作都建議循序漸進地做到15-20下，各二到三組，來加強下肢的控制及平衡。最後就是要熟悉自己的滑板，以及在滑板上移動的情況。在不受傷的情況下運動，才能延長滑板運動的生涯及精進自己的技術喔！　　參考姿料Menschik D, Ahmed S et al. Adolescent Physical Activities as Predictors of Young Adult Weight. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(1):29–33. doi:10.1001/archpediatrics.2007.14Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN et al. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41(7):1510-30.Couperthwaite A, Richmond SA, Black A, Pike I, Babul S. Evidence Summary: Skateboarding. Active & Safe Central. BC Injury Research and Prevention Unit: Vancouver, BC; 2018.本文為台灣復健醫學會官網原創文章　（本文作者：土城醫院復健科－簡祐民醫師）資料來源：台灣復健醫學會Instagram台灣復健醫學會Facebook台灣復健醫學會網站
2021-09-11 養生.人生智慧

911世貿倒塌／當年他狂墜18樓倖存！20年後內心獨白曝光：我只是裝沒事，但對同事好愧疚

美國911恐怖攻擊事件，週六屆滿20週年，回顧這起震驚全球的歷史大事，當時紐約世貿中心的雙子星大廈，遭到蓋達組織（Al-Qaeda）所挾持的民機撞擊倒塌，造成2996人死亡的慘劇。20年後，一名工程師回憶起自己當下隨著大樓倒塌、人從18層樓失速墜落，雖然奇蹟生還但至今種種恐怖景象仍難以抹滅，甚至表示自己在事件過後一直裝沒事，可是對罹難的同事們存在著一股很深的罪惡感。「我努力想弄懂，為什麼我幸運活下來了，而其他人沒有」美國紐約及紐澤西港務局的結構工程師Pasquale Buzzelli，回憶起當年911恐攻事件，身為少數倖存者的他說道。根據《Washington Examiner》報導，那時34歲的Buzzelli當天上午前往世貿大樓雙子星大廈工作，正當他搭電梯準備到北塔64樓工作時，8點46分，第一架飛機撞進了大樓裡，電梯裡一陣劇烈搖晃，Buzzelli和眾人滿頭問號、面面相覷「發生什麼事」的同時，也感覺到電梯正在失速下墜。「我的天啊，有架飛機撞上了你們辦公大樓」當Buzzelli終於從電梯脫困後打給妻子報平安，電話那頭，妻子緊張的語調提醒著他，原來離自己樓高29層樓的辦公處，發生了令人震驚的「意外」。 Buzzelli當下突然覺得有種「死到臨頭」的感覺，趕緊抓著公事包爬樓梯下樓，此時，雙子星南塔也遭到另一架客機撞擊，並在9點59分倒塌，而在北塔的Buzzelli與人群雖然試圖徒步逃出大樓，但是人群太多、太擠，大樓也開始不斷搖晃，讓逃難速度非常緩慢。當他往下逃到22樓的時候，不幸的事發生了，大樓更劇烈地搖晃、重物砸落，Buzzelli身旁的牆壁、地板開始裂開，他下意識害怕的緊緊閉起眼睛，把自己蜷縮在角落像個嬰兒般，感覺到有巨大混凝土砸向他，接著墜落。我感覺到身邊有狂風、噴砂，然後頭被東西砸中後有幾道閃光，我真的不敢相信、我再也見不到妻子及未出世的孩子就這樣死去。 2小時後，Buzzelli從約有3層樓高的碎磚中醒來，除了他與一名生還者外，其他剛剛一起逃難的數百名民眾全都喪命。「當時的氣味、聲音，至今依然忘不掉」Buzzelli表示，那天的場景就像是抹不掉的一部影片，不斷地在Buzzelli腦海中重播。每當一想起當時與自己一起工作的14名同事全都在短短幾小時內罹難，Buzzelli哀傷地表示「事件過後，我一直都在裝沒事，但其實我對罹難的同事們一直都有股很深、很深的罪惡感。」能夠幸運地從死神的指縫中逃離，Buzzelli認為，或許這是世界給自己的期許，希望他能夠有一番成就、成為更好的人，他也更珍惜能夠與家人平安生活的日子。●原文刊載網址●延伸閱讀：．丈夫升主管常出差，竟外遇希望離婚！1故事體悟：外遇，是夫妻之間最深沉共謀．80多歲老父親開刀暫失能，姊弟倆搶著照護：你出力我出錢，就用自己的方式孝順他！．抱怨、與世界為敵有什麼用？中年後明智選擇，是用所有力氣變美好、義無反顧走下去
2021-04-03 養生.聰明飲食

可樂竟比橄欖油健康？法、德、西班牙等7國食品營養標籤引爆爭議

你應該要知道的食事歐盟將在2022年實施「包裝食品正面營養資訊標示制度」，方便消費者迅速辨識食品營養價值，以減緩日益漸增的肥胖問題。日前歐洲多國，因為該如何標示而爭論不休，其中由法國提出、目前已有7國採用的Nutri-Score制度，就因把洋芋片、可樂評為比橄欖油、伊比利亞火腿更健康，引發民眾、業者不滿。從超市貨架拿下一包洋芋片，再配一瓶可樂，這兩項商品張貼的營養標示，根據法國最新的食品營養標示制度「Nutri-Score」看來，竟然比橄欖油、伊比利豬肉火腿健康？這到底怎麼回事？歐盟預計2022年實施食品營養標示新制，以解決肥胖問題2020年歐盟委員會正式決定，將在2022年實施「包裝食品正面營養資訊標示制度（Front-of-Pack Nutritional Labelling ，簡稱FOPNL)」，也就是在食品包裝的正面清楚標示營養價值，方便消費者迅速辨識，以減緩歐洲日益漸增的過胖問題。歐盟表示預計在2022年底前，與聯合研究中心一起選出最合適的、能夠讓旗下成員國都能適用的食品營養標籤制度系統。其實從1980年代開始，歐洲便陸續有私人、公家單位設計各式食品營養標籤機制。瑞典食品機構在1989年提出的「The Keyhole（鑰匙孔）」，是第一個被認為可以適用於全歐盟的營養標示。2000年芬蘭也推崇使用由非營利組織設計的「Heart Symbol」。而截至目前為止，由法國公共衛生組織設計、利用5個顏色劃分食物健康程度的標籤制度「Nutri-Score」受到最多國家採用。但是，2021年3月4日歐盟召開歐洲肥胖政策會議（European obesity policy conference）時，各國仍針對該採用哪種標示標準，再次爭論不休。其中受到多國採用的Nutri-Score引起諸多討論，因為在該項制度中，洋芋片標示竟然顯示比橄欖油健康。法國用5個顏色、由A到E簡化食品營養法國於2017年3月篩選出的Nutri-Score標籤制度，依據英國FSA（Food Standards Agency）營養成分析系統計算食品健康程度；把食品營養素分類為正面營養素、負面營養素。前者包括熱量（千焦耳）、總糖（克）、鈉（克）與飽和脂肪酸（克）等4種營養素。後者則指水果、蔬菜和堅果的佔比（％），纖維（克），蛋白質（克）。每100克或是100毫升食品飲料中，依據個別營養素的佔比與對應配分，正面營養素的總分扣掉負面營養素的總分，就可以知道該產品的最終評分。最後再把食品劃分為5個等級，營養價值最高的顯示為綠色的「A」、營養價值最差的為紅色的「E」。目前法國、德國、比利時、荷蘭、盧森堡、西班牙以及瑞士等7國政府都鼓勵業者採用Nutri-Score標籤制度，且法國已經有約500家通路與品牌選用Nutri-Score系統，包括雀巢、家樂福企業等。但Nutri-Score尚未成為歐盟選定且在各國強制上路的系統，目前仍在各國自主性採用推行的階段。在Nutri-Score標準中，分數越低越健康。得分-15就是最健康的食物的A等級，40分則是最不健康的E級食品。乍聽之下，統計方式似乎非常合理，但是得出來的結果卻好像跟實際有點矛盾。加工垃圾食物反而比天然食物得更高分？在這個健康分類中，橄欖油與含有高OMEGA-3的沙丁魚罐頭都屬於不健康的D類。但可口可樂、洋芋片、加工麵包卻都屬於B類健康食物。如果單就分級意義來解讀，也就是說可口可樂、洋芋片比橄欖油、沙丁魚還要健康。當Nutri-Score在歐盟各國間越來越普及，也讓越來越多人擔憂它的可信度。例如西班牙傳統的「地中海飲食」方式提倡多攝取橄欖油，但這向來被推崇的健康食品卻被歸類不健康，引起民眾不滿，也讓西班牙政府特許橄欖油不需採用Nutri-Score標示。而西班牙國寶「伊比利豬肉火腿」因為太多脂肪，所以被歸類為E、也就是最不健康的類別，同樣引起西班牙食品業者、畜農大不滿，要求政府乾脆改用其他標籤制度。用來比較同類型產品的營養價值則變得合理許多針對上述把不同類型產品相較、看似誇張的評比，Nutri-Score支持者表示，該食品標籤機制的用意其實是用來對比「同類型食品」，或是「同個食品不同品牌」的營養結構，若是刻意拿橄欖油與巧克力、火腿跟鮮奶等不同類型食品來相較，其實本質上就是不合理的作法。替代方案NutrInform「營養電池」又被批太複雜多數反對的另一派提倡採用義大利農業部採用以電池剩餘電量為主視覺的NutrInform標籤系統，標示該食品的熱量、脂肪、飽和脂肪、糖、鹽等不同營養素各自在每人每日的建議攝入量占比多少。只不過標示更細的「營養電池」，又被批太複雜、難懂。仍有270多位學者支持Nutri-Score制度：「唯一經過科學認證」2021年3月16日，270多位科學家以及20多名營養、肥胖、腫瘤學、內分泌科學者、專家已連署呼籲歐盟委員會儘速採用Nutri-Score。他們一致認為，這是目前歐洲唯一有多項科學研究證實有效的營養標籤制度。且提出多項研究指出，在食品包裝上看到Nutri-Score標籤的消費者，都紛紛做出更健康的消費選擇，讓它成為最被看好的標籤系統。食品標示玲琅滿目，從熱量、反式脂肪、蛋白質到各種維生素與添加劑。如果能一眼從包裝正面一秒看出食品多健康，想必很好。不過，與其爭論哪個標籤制度比較正確，不如說各國飲食習慣與營養需求不同，目前要想讓一個標示制度統一滿足歐盟旗下27國，還有許多爭議待解決。延伸閱讀▶「橄欖油有益健康」到底是科學研究成果，還是廣告詞？▶會變色的智能標籤食品新鮮度看標籤就知道▶別讓營養混淆資訊拐了你！看見商品宣稱「天然」還是要仔細讀營養標示參考資料▶IN SPAIN, A GOVERNMENTAL PUSH FOR NUTRI-SCORE BECOMES A NUTRITIONAL NUISANCE▶¿Por qué el semáforo nutricional Nutri-Score da una mala nota al aceite de oliva y al jamón ibérico?▶Il faut que l’Europe adopte « dès que possible » le logo Nutri-score, demandent 270 scientifiques▶EU: Nutrition labelling: 原始報告：「Report from the Comission of the European Parliament the Council regarding the use of additional forms of expression and presentation of the nutrition declration」（本文獲「《食力》」授權轉載，原文刊載於此）
2021-03-26 新聞.杏林．診間

醫病平台／不只是勞雇關係，「社會參與照顧」應被重視

【編者按】這星期的主題是「外籍看護」。一位社工學者在安寧病房看到病人過世時，照顧病人多年的外籍看護真情流露的落淚，使她忍不住寫出這篇「家庭看護工的悲傷情緒何處投遞」；接著醫病平台的共同發起人寫出他們夫婦對外籍看護的感激與懷念；也很榮幸邀請到對這議題關心多年的學者就其專業與我們分享國內（台北市）與國外（以色列）對「國際移工」的研究與政策。我們也在此呼籲國人尊重善待這些遠道來幫忙照顧我們家人的無名英雄。依據聯合國的調查，自1990年至2017年間，國際移工從一億五千三百萬人成長至二億五千八百萬人，這現象不僅與已開發國家的勞動力遷移政策鬆綁高度相關，亦牽動勞動力輸入國的勞雇關係(Wright & Clibborn, 2019)。許多研究指出，移工的增加與老人人口的照顧需求之間的連動關係，特別是強調在地老化取向的國家；換言之，當衰弱或失能的老人無法自我照顧，做簡單的家務整理時，或是因嚴重認知功能障礙、生理或心理限制，致使其高度需要持續的保護性看視，而家庭因規模縮小或地理限制等因素，成員無法或無力提供協助時，對於居家照顧服務的需求因而提高(Ayalon, 2010b; Ayalon, Levey, & Rotstein, 2014; Houser, Gibson, & Redfoor, 2010)。但相對低薪、缺乏福利保障、長工時以及低職業聲望的工作型態難以吸引土生土長的當地人投入，許多已開發國家轉而運用移工來滿足此一照顧人力落差；且當失能老人繼續居住在家中時，居住在家內的照顧移工（live-in migrant caregivers）的聘僱就成為家庭主要選項，例如以色列、加拿大與義大利等國(Chiatti et al., 2013; Cohen-Mansfield, 2017, 2019; Cohen-Mansfield, Garms-Homolove, & Bentwich, 2013)。臺灣亦是如此(Chen, 2016; 陳正芬, 2011a, 2011b)。然而，當移工進入家戶，家庭照顧移工不僅被期待提供日常生活照顧（ADLS 與IADLs）與部分家務協助，亦包括其他項目，例如與照顧接受者之間的建立感情，保持友善關係，陪同散步、一起看電視、郊遊，或與其他照顧接受者進行娛樂活動等。以色列是一運用大量家庭外籍看護工滿足失能老人照顧需求的國家，依據政府推估，將近68% 符合失能等級評估的老人當中，高達68%已聘僱照顧移工。該國多位學者積極探討家庭看護移工在照顧服務面向的關鍵議題。以色列籍學者Ayalon (2009)以類家人互動（family-like interactions）形容，Cohen-Mansfield (2019)則以社會參與照顧（social engagement care, SEC）稱之，該類照顧包括虛弱或失能老人的情感、社會與活動需求的服務提供，包括情感支持、社會接觸、身體與休閒活動，與僅是工具性或日常生活照顧有所區隔Cohen-mansfield and Golander (2021)最新的研究是結果是運用結構式問卷，於2013年至2014年間調查116位家庭看護工的工作滿意度與負荷狀況。廻歸分析發現移工的工作特質，即照顧接受者的失能等級，以及其與移工的關係兩個因素，確認「移工與照顧接受者之間的關係」（註）非常重要，建議未來研究可立基於照顧移工與照顧接受者雙方觀點進行工作滿意度與負荷之相關研究。再者，照顧接受者的失能程度亦影響照顧移工的負荷，失能涵蓋身體與心理面向，而這研究與Ayalon (2010a)發現患有失智症者的照顧移工離職傾向較高的發現一致，建議應對提供重度或失智症患者的照顧移工提供身體與心理面向的協助。該研究亦提醒，雖然照顧接受者的失能程度無法改變，但照顧移工的就業狀況，以及其與老人之間的關係可以改變；若透過語言課程，充分的文化與個人背景資訊的提供，應有助於照顧移工溝通能力的提升，改善雙方的關係；此外，亦應著重於提升對家庭成員與照顧移工的諮詢與支持服務的可及性。值得臺灣借鏡的是，有鑑於移工來自不同國家，宗教、文化與口語溝通能力各異，以色列在1988年開始發展由社會工作人員協助照顧移工整合進入老人服務的方案，社會工作人員被賦予三項主要任務：(1)以個人或家庭照顧有困難的老人為對象；(2)提升老人的生活品質；(3)發展老人人口所需的正式與非正式支持系統，包括將家庭照顧移工與上述系統的整合。Ayalon (2011)立基於此創新方案，探討社工人員對於聘僱移工提供老人照顧的家庭服務成效，發現移工與照顧接受者雙方因上述各面向差異而存有內生性緊張關係，建議政府相關部門應提供家戶在聘僱移工之前更多的準備協助。再者，該研究發現老年照顧接受者與家庭成員對移工是否為家庭成員的觀點不一致，Ayalon認為這並不令人意外，因為相較於家庭成員，老人照顧接受者與移工相處時間相對較長，傾向將移工視為家人；而當其家庭成員允許移工進入家戶後，其原有地位與角色在某種程度上有所改變，致使對移工的觀點較為保留。且相較過去研究排除認知功能障礙者的觀點，本研究納入認知功能障礙老人對此照顧安排的滿意度，發現認知功能障礙程度較高老人對其照顧成員表達較高的滿意度，此與之前的質性研究發現一致，家庭成員經常無視移工在照顧認知功能障礙老人過程中的抱怨，但身為照顧服務直接提供者的移工卻是需要直接處理此一議題，而此協助是有被照顧接受者接納與感受。以色列與臺灣一樣，都有專為移工設立的服務專線，但專線功能同樣侷限於移工的工作條件，特別是涉及法律相關部分。如何在適當的時間，引進正式服務與資源，從照顧需求面來協助家庭照顧移工與照顧接受者，讓同屬易受傷害群族的移工與照顧接受者皆獲得適當的協助，乃是當務之急。臺北市之家庭外籍看護工人數居全國之冠，臺北市勞動力重建處貴處為協助聘僱移工之市民家庭調適照顧重擔，2019年全國首創「聘僱移工家庭安心支持計畫」，以臺北市中山區、大同區為試辦區域，透過專業團隊偕同通譯組成工作團隊進行家庭訪視，由受託單位的社工替代原外籍勞工訪查員，在移工進入家戶二個月之內，由社工與通譯約訪移工、雇主與照顧接受者三方，進行關懷訪視，輔導家庭盤點及運用現有資源，另透過通譯緩和彼此文化、生活習慣等落差造成之問題。與過往勞動部僅要求地方政府依據「生活照顧服務計畫書」現場訪察了解移工工作、居住現況等生活照顧管理事項進行查核的單面向有極大差異。綜言之，家庭外籍看護工與工廠移工在工作對象與場域上有極大差異，並非僅是單純勞雇關係。理解與肯定家庭外籍看護提供的社會參與照顧，並提供其在照顧工作過程所需的支持服務，乃是臺灣社會此階段的重要課題。註：移工與老人之間的關係測量題目出自Lyonette and Yardley (2013)設計的老人照顧關係量表，共14題，以李克特Likert五等級測量，題目如：「我總是需要陪伴在老人身邊」與「老人可能非常頑固」等。參考文獻：Ayalon, Liat. (2009). Family and family-like interactions in households with round-the-clock paid foreign carers in Israel. Aging & Society, 29, 671-686. Ayalon, Liat. (2010a). Intention to Leave the Job Among Live-In Foreign Home Care Workers in Israel. Home Health Care Services Quarterlt, 29(1), 22-36. Ayalon, Liat. (2010b). The perspectives of older recipients, their family members, and their round -the-clock foreign home care workers regarding elder mistreatment. Aging & Mental Health, 14(4), 411-415. Ayalon, Liat. (2011). Examining satisfaction with live-in foreign home care in Israel from the perspectives of care recipients, their family members, and their foreign home care workers. Aging & Mental Health, 15(3), 376-384. Ayalon, Liat, Levey, S., & Rotstein, Arie. (2014). Who Will Take Care of Me? Perceptions and Expectations of Future Long-Term Care Needs Among Middle-Aged and Older Israelis. Seniors Housing & Care Journal, 22, 43-58. Chen, C. C. (2016). Insiders and outsiders: Policy and care workers in Taiwan’s long-term care system. Ageing & Society, 36(10), 2090-2116. Chiatti, Carlos, Rosa, Mirko Di, Melchiorre, Gabriella, Manzoli, Lamberto, Rimland, Joseph M., & Lamura, Giovanni. (2013). Migrant care workers as protective factor against caregiver burden: results from longitudinal analysis of the EUROFAMCARE study in Italy. Aging & Mental Health, 17(5), 609-614. Cohen-Mansfield, Jiska. (2017). Recmmended Vs. reported conditions & current satififaction levels among migrant caregivers in Israel. Journal of Popualation Aging, 10, 363-383. Cohen-Mansfield, Jiska. (2019). Social engagement care for frail older persons: Desire for It and provision by live-in caregivers. Journals of Gerontology: Social Sciences, 74(6), 1062-1071. Cohen-Mansfield, Jiska, Garms-Homolove, V., & Bentwich, M. (2013). Migrant Home Attendants: Regulation and Practice in 7 Countries. American Journal of Public Health, 103, e30-e39. Cohen-mansfield, Jiska, & Golander, Hava. (2021). Predictors of migrant live-in care workers' burden/burnout and job satification when careing for frail older persons in Israel. Journal of Gerontolog: Social Sciences, 1-10. Houser, A., Gibson, M. J., & Redfoor, D. L. (2010). Trends in family caregiving and paid home care for older people with disabilities in the community: Data from the National Long-Term Care Survey. Retrieved from https://assets.aarp.org/rgcenter/ppi/ltc/2010-09-caregiving.pdfLyonette, C., & Yardley, L. (2013). The influence on carer wellbeing of motivations to care for older people and the relationship with the care recipient. Ageing and society, 23(4), 487-506. Wright, Chris F., & Clibborn, Stephen. (2019). Migrant labour and low-quality work: A persistent relationship. Journal of Relations, 6(2), 157-175. 陳正芬. (2011a). 管理或剝削？家庭外籍看護工雇主的生存之道. 台灣社會研究季刊, 85, 89-155. 陳正芬. (2011b). 雙軌分立的長期照顧體系：照顧服務員國際與品質的抉擇岔路. 台灣社會研究季刊, 85, 381-395.

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