2024-07-24 焦點.杏林.診間
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2024-07-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/參與醫療爭議、事故關懷小組的感想
【編者按】:本週的主題是「醫院如何處理醫療發生不理想的結果」。我們邀請某醫院專門處理這種醫療爭議的「關懷小組」成員,一位資深醫師與該醫院社工主任分享他們如何盡力提供病人及家屬實質醫療照顧,或是在情緒上的支持,讓案例相關的醫療團隊及病人家屬,取得共識與互相的諒解,讓不如預期的結果造成的傷害降到最低。他們發現這些檢討遠比懲罰個人更有建設性,也可以預防未來再有類似事件的發生。我們醫院在今年正式上路的「醫療事故預防及爭議處理法」實施前,已經在多年之前,如果病人或家屬對於醫療處置的過程或是結果不滿意,有一個功能小組專門來幫忙病人及家屬能夠提出他們的意見,並且在相關單位主管的幫忙之下,讓醫療團隊有機會把事情發生的經過,先做內部的釐清檢討,然後對病人及家屬做充分地說明。對於不如預期的結果,如果是醫療團隊做得不好,單位主管會協同品質及病人安全委員會一起做系統性的檢討改善,除了盡速彌補不足的地方,也會擬定策略預防類似的狀況再度出現。而同時這樣的事件檢討,也會向病人及家屬好好地說明。不管是不是醫院有做得不夠好的地方,關懷小組都會盡力提供病人及家屬實質醫療照顧,或是在情緒上的支持。因此在過去幾年當中,多數的案例相關的醫療團隊及病人家屬,大都能取得共識與互相的諒解,讓不如預期的結果造成的傷害減到最低。然而這些內部檢討或是面對病人及家屬說明的過程並不簡單,不管是醫療團隊成員或是病人、家屬,我們都是人,都會有情緒。病人及家屬面對不如預期的結果,當然會覺得非常不解、委屈或是憤怒,即使是事前說明過可能發生的併發症或風險,仍然直覺的會認為是醫療團隊處理不當。醫療團隊雖然受過嚴謹的醫學訓練,也都被要求要理性冷靜的判斷,做出最合適的處置。但是當非預期的併發症或是不好的結果出現時,醫療人員通常會陷入自責、羞愧或是恐懼之中。在我參與關懷小組的經驗當中,很多醫療人員,不管是醫師、護理師、醫技人員等,在事件發生後,常常會一直回想到底是哪個環節出了問題,是不是自己在哪個地方沒有注意到,或是在某個細節,如果當時的做法不一樣,會不會不好的結果就不會發生了。因此在調查與回顧檢討的那一段時間,很多同事們不止緊張、焦慮、心情不好,也有很多人是吃不下也睡不好的。甚至會自我懷疑而且有罪惡感。當然病人與家屬這邊也一樣不好受,甚至有的人會責怪那個決定要做這項醫療處置的家人,會一直想「早知道…就不要…」。所以生氣、憤怒、難過、後悔是非常常見的。我的經驗是彼此都應該了解雙方的心情,因為醫療團隊絕對不是故意的,沒有人想要這樣的結果;而病人與家屬承受了不如預期的狀況,除了震驚也要擔心未來該怎麼辦。國內外的研究都顯示,病人與家屬其實最想要從醫療團隊這邊知道的是,到底發生了什麼事導致這樣的結果,還有接下來該怎麼辦,要怎麼補救呢?提出訴訟或是要求賠償,反而不是最主要的訴求。如果能夠理解雙方的心情與立場,醫病雙方才有機會敞開心胸,好好對話一起解決問題。所以我很感謝醫病平台有這個機會,讓我分享一下這幾年的經驗。我記得有位家屬每次跟他見面的時候,都很憤恨的對關懷小組說,「絕對無法原諒那位醫師把我的家人搞成這樣,我的家人現在還躺在床上繼續受苦,而這位醫師還是正常的上下班看診,甚至還能休假」。然而這位家人不知道的是,這位醫師是強忍著難過、自責、恐懼的心情而努力撐著。事件發生後不久的休假,是我們小組的身心團隊與他的主管建議的,不然我們怕這位同事會因為這個事件,無法再繼續他的醫師生涯。有時候家屬也會問到,難道當事者,不管是醫師或是其他專業人員,都不用接受懲處嗎?我們醫院的原則一向秉持著,除非是有故意或是不依照醫療專業造成的重大疏失,不然不會去處罰個人。因為發生不幸的事件,重點是要找到原因,特別是系統性的因素,例如是否在處置的流程沒有做到完善,以至於不如預期的結果會產生。如果真的是人員的問題,重點是要檢討是否教育訓練不夠,有沒有落實雙重或者是多重的再確認,甚至是否是人力不足人員過勞造成的?這些檢討都比懲罰個人更有建設性,也可以預防未來不要再有類似事件的發生。萬一出現不如預期的結果,懲處個人當然是很簡單的事,但是不好好檢討整個系統流程,就無法預防類似事件。而且懲罰個人,也會讓人會傾向於隱瞞做不好的地方以避免被處罰,使得不應該發生的事情更容易發生。因此在所有跟生命安全高度相關的領域,例如航空業與醫療,都比較著重在系統性的檢討,而不是在處罰個人,好像出了一口氣以後就好了。這幾年我印象中最深的一幕是,當我的同事很冷靜理性的跟家屬說明事件發生的經過,大家沒看到的是在會議桌下面,他緊握的雙手正顫抖著。所以當家屬以為這位醫師好吃好睡,其實從發生事件以來好幾個月,他是努力克制著自己難過又自責的心情,勉強自己繼續做好每天的醫療工作。面對大家都不想看到的不如預期的結果,期待醫病雙方能有善意坦誠的溝通,一起努力將傷害減到最低,而不是劍拔弩張對簿公堂,但是病人卻失去受到最好照顧的機會;醫療團隊心灰意冷,之後採取防禦性的醫療;家屬永遠不相信醫療團隊,一直帶著憤恨的心情。就如同前面所述,大部份的案例,醫療團隊與病人家屬雙方都能達到共識,我們是不敢奢求病人家屬可以諒解,但是總是可以回到如何繼續好好照顧病人這個最重要的事情上。我發現善意的溝通,能讓醫療團隊有機會好好的表達歉意,對於沒有辦法讓事情做到最完美感到抱歉;家屬也比較能夠心平氣和的,了解事件到底如何產生,還有接下來該怎麼辦。如此一來才可以讓不理想的醫療過程,有比較好的結果。責任編輯 吳依凡
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2024-07-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/原來我的話語有醫治的力量
【編者按】:本週的主題是「病人的照顧」。一位退休醫師由對年老父母的照顧,領悟到「與長者溝通的能力」的重要。母親在父親病故之後,不願離開熟悉的家,當家人需要兩地奔波,他才深刻理解蠟燭兩頭燒的感覺與長照與喘息服務的必要。為了讓母親與外傭的互動能夠順利接軌,他做了許多努力,漸入佳況,而深深領悟到晨昏定省、陪侍在父母身旁是一種福氣,並呼籲隨著台灣人口老齡化,長者的照顧是刻不容緩、必須好好正視的問題。一位物理治療師細說自己在照顧一位中風後偏癱的病人,最初呈現失望沮喪而拒絕合作治療,但透過她與家屬的溝通,成功地幫助病人走向康復之路。由此她領悟「話語能醫人心」,使她瞭解身體損傷的經驗對不同社會處境的病人是不一樣的,她領悟到病人面對復健治療會有不同的心理需求。透過這樣的瞭解,她和家屬協調一個治療病人較少的時段,讓這位病人能更自在地執行復健治療計畫,終於成功地走向康復之路。 在一個陰雨綿綿的午後,一位中年女性無力的癱坐在輪椅上,被家屬推進來治療室。此病人被醫師診斷為因腦梗塞造成的半側癱瘓,為了後續的物理治療而來到了復健科。 相較於其他復健病人在治療室會自然的互動閒聊,分享個人的心路歷程,A女士總是默默的做著自己的活動,對於旁人的關心,總是顯得侷促不安。經由家屬口中得知,A女士在中風之前有不錯的專業,也在自己專業的領域中發展出一片天,但此次疾病嚴重影響她的專業發揮,也衝擊生活中重要的社會身分,讓她一時之間無法接受,也很在意別人的眼光,情緒和自我形象也變得很低落。 從家屬的說明中,幫助我更瞭解身體損傷的經驗對不同社會處境的病人是不一樣的。相對的,面對復健治療當然也就有不同的心理需求。有了這層的瞭解,我和家屬協調一個治療室病人較少的時段,期待讓A女士能更自在地執行復健治療計畫。 調整復健時段後,在後續的治療過程中,A女士的話語依然不多,但是對治療師設計的治療活動卻很努力配合,看得出她是很積極地想要重拾自主行動的能力。 隨著療程的進行,A女士從一開始只能坐輪椅,生活日常功能都需倚賴他人協助下才能完成的任務,到後來自己可以獨立行走。A女士的身體功能獲得明顯改善而且持續進步中,然而,她的臉上始終看不到發自內心的笑容。 我和A女士的關係經過一段時間的互動相處,建立不錯的專業信任感,彼此也較為熟悉,因此,在治療過程中我們的交談內容也會加入家常話題。有一天,我開口道:「A女士 我知道妳現在還沒辦法整理好自己的心情,但是有機會妳可以去樓上呼吸照護病房看看,或許會有不一樣的想法。」對我給出的建議,她一如往常默默地聽著,沒有做任何的回應。見她沒回應,我也就沒有繼續多說什麼。 經過一年多的復健治療後,A女士各項能力有所成長,雖然肢體動作無法完全恢復到中風前的功能,但是生活自理基本上是沒甚麼太大的問題,終於來到復健畢業的時刻。在A女士離開前對我說了一段話,這段話至今仍烙印我心,她說:「謝老師,謝謝妳當初對我說的那些話,我有放在心裡,妳不要看我這樣,我現在可是能開車載著家人到處去玩呢!」當下,她說話時的眼神散發出自信的光芒。 在一個陽光灑滿大地的午後,當A女士走出了復健科大門,也走出了自己的心和走向她的新生活。更要謝謝A女士的回饋,她讓我明白,在專業關係中對服務對象真誠地說出每一句話都帶著醫治的能力,原來話語能醫人心,我體會到了。這也使我瞭解,對病人說出的話語和應用在他們身上的專業技巧是一樣重要。以後,我要更加善用話語,對服務對象,真實同理他們的處境之後,再說出安慰、造就、鼓勵的話。
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2024-07-16 焦點.杏林.診間
醫病平台/長者的照顧,即使是資深的醫師,也需要學習
【編者按】:本週的主題是「病人的照顧」。一位退休醫師由對年老父母的照顧,領悟到「與長者溝通的能力」的重要。母親在父親病故之後,不願離開熟悉的家,當家人需要兩地奔波,他才深刻理解蠟燭兩頭燒的感覺與長照與喘息服務的必要。為了讓母親與外傭的互動能夠順利接軌,他做了許多努力,漸入佳況,而深深領悟到晨昏定省、陪侍在父母身旁是一種福氣,並呼籲隨著台灣人口老齡化,長者的照顧是刻不容緩、必須好好正視的問題。一位物理治療師細說自己在照顧一位中風後偏癱的病人,最初呈現失望沮喪而拒絕合作治療,但透過她與家屬的溝通,成功地幫助病人走向康復之路。由此她領悟「話語能醫人心」,使她瞭解身體損傷的經驗對不同社會處境的病人是不一樣的,她領悟到病人面對復健治療會有不同的心理需求。透過這樣的瞭解,她和家屬協調一個治療病人較少的時段,讓這位病人能更自在地執行復健治療計畫,終於成功地走向康復之路。在行醫的過程中,我一直覺得跟長者們特別有緣,無論是前輩或者是病人,因此對於長者的照顧也特別留意。老人醫學與長照,也一直是我感興趣的議題。十年前,家父因為跌倒、開了兩次刀,一年後辭世。其間,長輩對於聘僱外人照顧的排斥,讓我對自己「與長者溝通的能力」有所懷疑!原本希望能接父母北上、隨時陪侍一旁,獲得同意後才在居家附近、另外購置一屋,但父親過世後,始終未能如願。因為母親覺得跟家父最後一起生活的地方才是真正的家,是她最喜歡的居所。於是我們夫婦倆只能定期回去探視,退休前是因為工作,近幾年則是因為疫情。前年農曆春節前後弟弟因病開刀,我們在台北跟中部兩地奔波,深刻理解蠟燭兩頭燒的感覺與長照與喘息服務的必要。畢竟我們也是進入古來稀階段的人。這種焦灼的狀況一直存在。去年底,家母意外於家中跌倒,因我們剛好都不在身邊,以致延遲送醫幾個小時,所幸並無大礙,終能化險為夷。至此家母這才瞭解我們數年以來的苦心、瞭解自己的脆弱,同意聘請外傭。透過同學的幫忙,終於找到合適的人選,解決了燃眉之急,自此峰迴路轉,凡事皆在一念之間。為了讓家母跟外傭的互動能夠順利接軌,有兩個月的時間,每個禮拜四天陪在母親的身邊,讓她與外傭間的適應做得更順暢。這期間,上菜市場採買,打掃環境、整理花園、處理垃圾,一切照表操課。有時候把舊照片拿出來請教家母,把許多過去沒搞清楚的事弄清楚,這是多年來最珍貴的。最難得的是陪家母一起去花園賞花看鳥、聊天敘舊。看她言行間多了笑顏,這是睽違已久的幸福時刻。過去,靠著一部裝了二十年的小型電梯搭配助行器,才能讓膝蓋退化、不良於行的她在這棟透天房子裡上下方便。如今加上輪椅,方能靠近桂花樹、七里香。看她聞著花香的愉悅神情,真有無限的欣慰!有一天陽光明媚,我們臨時起意,推著她到已經有120年歷史的國小母校,坐在樹下乘涼、聽她敘述八十多年前跟同學們一起澆水灑花的故事,一點都不顯得累的樣子。能晨昏定省、陪侍在父母身旁是福氣。以我的狀況,退休才能有如此機會,實在很珍惜這一切的歷程。回首過去種種,如今看她和外傭的互動,一切步入正軌,實在替她感到開心。隨著台灣人口老齡化,長者的照顧是刻不容緩、必須好好正視的問題,每個家庭都有不一樣的狀況,溝通需要學習。醫師也不能例外!責任編輯 吳依凡
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2024-07-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫師,你的家人會選哪個治療?
【編者按】:本週只有兩篇文章,主題是「視病猶親」。這是我們在醫學教育常對年輕醫師與醫學生勸導的「基本態度」,然而,做起來並不是那麼容易。我們非常感謝一位資深醫師與一位社會人士與我們分享他們的看法,也期待有更多的回饋。→想看本文幾個月前,跟一位醫師朋友討論最近幾年流行的醫病共享決策(Shared Decision Making,SDM),當初是為促進醫病相互尊重與溝通而被提出,希望醫師能和病人討論不同治療的可行性,最後由醫師和病人一起選擇出最適合病人的治療方式,而不是像過去,比較父權的由醫師為病人做決定。這位內科醫師朋友說:「如果我已經知道這個治療最好了,為什麼我還要跟病人講不好或不適合的治療?如果有好幾個治療可以讓病人選,就表示沒有一個治療是最好的,一定是有很多因素難以決定,才會有幾個治療可以選。不然我為什麼要把不好的治療提出來跟病人討論?」最近聽到另一個醫師很挫折,兩位他用心照顧了幾年的病人,還是來到了末期。病人想要選擇臨床上只會增加極大痛苦但無效的治療,他因為作為醫師的道德、怕病人受苦的心,拒絕了病人。結果一個病人選擇去別的醫院,另一位留下的病人則一直責怪他。這位醫師說,明明病人的身體狀況已經很差了,不適合做破壞性的治療,但另一間醫院的醫師還是用話術鼓勵病人,他覺得是給病人不切實際的希望。另一位末期的病人則是接受不了以現在的科技他已經沒有治療可以做了,所以所有要他接受現實的人,不管是父兄還是醫師,都變成得承接他的怨氣的對象。這位挫折的腫瘤內科醫師,他跟病人解釋治療時分三方面:效果、副作用、費用。如果有最有效、最少副作用又不貴的治療,那麼他會直接跟病人說就是這個最好。如果病人的經濟條件不好、治療的效果不一定、副作用又多,那他也會跟病人說明這些優缺點,但不會鼓勵病人選擇這個治療。可是現實裡更常發生的狀況是存在幾個各有優缺點的選擇,醫師也沒法為病人決定哪個治療更好。這時候病人可能會問醫師:「醫師,如果是您的家人,會選哪個?」大部分會這樣問的病人都是出於徬徨,把醫師當成救命的稻草,希望醫師可以幫他做正確的抉擇。但很多治療有沒有效都是用百分比顯示,對病人來說不是1就是0,就是有效或沒效,沒有人有全然的把握能為病人選對。所以沒有最好的治療方式,只有最適合病人的。選擇治療,對病人來說就是生死決擇,他們做不了決定,所以想要醫師幫他們,可是越是關心病人的好醫師,越不敢為病人做這種決定,誰能確定哪個選擇就能保證「生」呢?再回到醫病共享決策,衛福部的網站上寫到:「醫師提出各種不同處置之實證資料,病人則提出個人的喜好與價值觀,彼此交換資訊討論,共同達成最佳可行之治療選項。共享決策是以病人為中心的臨床醫療執行過程,兼具知識、溝通和尊重此三元素,目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前,能夠共同享有現有的實證醫療結果,結合病人自身的偏好與價值,提供病人所有需要考量的選擇,並由臨床人員和病人共同參與醫療照護,達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。」所以如果醫師能確定哪個治療最好,但病人依舊躊躇時,主動跟病人說:「如果是我的家人,我會建議他這樣選擇。」就會對病人有強大的說服力,增強病人對治療的信心。但是當病人堅持選擇實證無效或不符合臨床處置指引的治療,醫師卻實在無法同意時,也許可以建議病人與家屬尋求第二意見。延伸閱讀2024/7/8 不簡單的「視病猶親」責任編輯 吳依凡
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2024-07-08 焦點.杏林.診間
醫病平台/不簡單的「視病猶親」
【編者按】:本週只有兩篇文章,主題是「視病猶親」。這是我們在醫學教育常對年輕醫師與醫學生勸導的「基本態度」,然而,做起來並不是那麼容易。我們非常感謝一位資深醫師與一位社會人士與我們分享他們的看法,也期待有更多的回饋。最近參與本院的臨床倫理委員會討論時,有委員提出「醫師是否能夠真正站在病人的最大利益,為病人做出最好的選擇呢?」這樣的議題,引起大家熱烈的討論。這位委員提到他看到有些跟醫藥有關的網紅,會教導民眾當醫師提出多種治療方案,需要病人跟家屬做出選擇時,他建議民眾不妨可以這樣問,「醫師,如果病人是您的親人,您會做怎麼樣的選擇呢?」在會中,來自不同專業背景的委員們提出了他們的看法。我提出我的想法,我覺得當病人這樣問的時候,我心裡會有點不舒服,因為我感受到這個問題的背後,似乎隱含著我還留了一手,並沒有把真正好的治療選項全部列出來,如果病人是我的家人的時候,我還有另外一套錦囊妙計。有委員提出了不同的看法,他覺得民眾如果這樣問,只是希望醫師將心比心,把病人當成自己的家人看待,幫病人選擇一個醫師覺得最好的治療方法。另一為委員本身是腫瘤治療醫師,他分享了他的經驗。他真的被病人這樣問過,可是當時不巧,他自己的家人正在生病,這位醫師也在煩惱如何幫他的家人做治療選擇,因此他有點不愉快,因為即使身為腫瘤治療醫師,他也陷入矛盾當中,無法幫家人做出最好的抉擇。但是這位醫師還是耐住性子,好好地跟這位病人說明,提出來的這幾種治療選項,都各有優缺點。有的病人在意的是差了幾個百分比的治療成功率,有的人是會認為副作用才是最重要的考量,也有的人因為經濟因素,自費的治療就不在他的選項之中。因此每個病人必需考量他自己的條件、價值觀、經濟狀況,要醫師幫他做選擇是有點強人所難,更何況治療效果不好的選項,醫師根本不會提出來討論。「視病猶親」或許是一個很好可以用來勉勵醫療人員,要好好照顧病人與家屬的提醒與期許,但是實際執行起來並沒有那麼容易。我自己就參與過一個到現在想起來還蠻難過的經驗。許多年前一位小我幾屆的優秀外科醫師,有一天在開刀房中昏倒了,緊急檢查結果發現腹腔有嚴重的惡性腫瘤,以腫瘤擴散的範圍來看,正常的做法是轉給腫瘤內科,做緩和性的化療試試看,要治癒這個癌症已經是不可能了。這位學弟與家人面對這晴天霹靂的壞消息,當然都很震驚與難過,所以我也到病房去關懷他。還記得那天他在病房有太太、小女兒與媽媽的陪伴,他含著眼淚問我:「學長,我該怎麼辦?」他的家人在旁邊也都難過得掉淚。他的太太也是醫師,所以我們都知道以他的病情,一般來說平均的餘命不會超過6個月。他的老師還有所有外科同仁,都想盡全力救他的命,因此最後還是決定由他的老師主刀拚一拚,但很可惜開完刀,住進加護病房幾個禮拜後學弟就過世了。我請教了腫瘤內科團隊,如果照一般病人的安排,試試看緩和性的化療,或是轉而接受安寧照顧,或許還可以爭取到幾個月品質較好的生命。但就是因為我們太捨不得他了,把學弟當成自己家人,才會選擇風險高的手術治療。另外也有委員提到不一樣的經驗,這位委員曾經看到一位外科醫師,在跟病人家屬討論如何治療的時候,看著驚慌焦慮不知如何是好的家人,他跟家屬說「如果病人是我的家人,我會讓我的家人接受手術。」這位家屬聽到外科醫師這麼講,看起來得到很大的支持與安慰,就同意了醫師建議的手術方式。因此若是醫師建議的治療方式,在對病人、家屬說明時說「如果是我的家人,我也會選擇這樣的治療」,如此讓病人、家屬的感覺醫師是「視病猶親」,可以增加彼此的信任。由於醫療的進步使得治療選項不再是單選題,所以醫療決策是必須由醫病雙方達成共識,一起做出最適合的選擇。當然因為病人與家屬畢竟不具有醫療專業知識,醫療團隊必須誠懇、明白的說明病情;病人與家屬也需要向醫療團隊表達自己的價值觀與在意的事情,例如對於療效、副作用、費用等等的考慮,讓醫療團隊也能夠了解病人與家屬的考量。最後,需要醫病雙方能信任彼此,這樣在溝通上就不會懷疑對方是另有目的,而是真心的想要討論出最適合的方案,才能創造醫病雙贏。責任編輯 吳依凡
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2024-07-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/我對偏鄉醫療的想法
【編者按】:本週只有兩篇文章,主題是「偏鄉醫療」,因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程,稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」,並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。→想看本文一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心,並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。在我的行醫生涯裡最大的遺憾是未能在台灣為「偏鄉醫療」做過什麼貢獻。我記得回國的最初三年(1998-2001)我在慈濟醫學院服務,當時我們曾經帶領一些醫學系學生隨著慈濟人醫會的醫師們到尖石鄉做「醫療服務」。因為當時慈濟醫學系還沒有畢業生,最高年級是五年級學生,我們隨團參加活動的有一年級到五年級醫學生,我沿路一直在思考我能夠在這趟到偏鄉的機會,讓這些還沒有真正照顧過病人的醫學生學到些什麼。記得當天我們到達尖石鄉時,許多民眾都還在教堂裡做禮拜,所以我們幾個人就到教堂裡參加他們的活動,而後我們才開始義診。我帶著幾位五年級學生看門診,想不到我看到的第一個病人就是剛剛在教堂裡唱聖歌時,紅光滿面歌聲宏亮的中年女性的原住民。但當她來看病時卻說了一大堆的症狀,嘴乾、舌燥、疲累、嗜睡、便祕,而一看她每天服用好幾種藥,都是抗憂鬱、焦慮、失眠的藥,但身體診察卻看不出有什麼器官有問題。我費了很多時間,對她解釋她目前所提到的許多症狀很可能都是他所服用的藥物所引起的副作用,我認為她其實還蠻健康的,不需要吃這些藥。她說,她過去看過的定期來這裡看診的內科醫師也都認為她沒有病,過去抽血也檢查不出有什麼器官出問題。於是我勸她把這些她不需要吃的藥停掉,也許她剛剛所告訴我的症狀就會慢慢消失。但這種藥不能一下子都停掉,所以我就由哪一種藥先慢慢減少,而後再減少第二種,而後再減少第三種。與我一起參加「義診」的五年級醫學生也幫忙我把這些減藥的方式寫得一清二楚給她做參考。想不到她最後問我的話竟然是:「那你今天要給我開什麼藥?」言下之意,我看了半天竟然沒有幫她看出是什麼病,要吃什麼藥。我一時為之氣結,而這位五年級學生也很感慨地説,我們要如何改變病人的就醫態度實在是太困難了。接著我帶著幾位低年級醫學生去做家庭訪視,我們去看了一位摩托車車禍造成脊髓受傷而雙腿癱瘓的年輕男性病人。他告訴我們他如何與傷殘奮鬥的故事以及心內對家人感到的歉疚令人同情。他對我們勸他所做的復健工作,也以非常正向的態度接受自己的傷殘,讓我們深受感動。在回程的車上幾位低年級的醫學生都十分興奮地說我們這種醫療服務很有意義,想不到幾位五年級的學長竟然冒出一句話:「老師我們這種稱之為『醫療服務』的訪視,對這種在偏鄉的病人,我們一群人一年來看他們一、兩次,真的有幫忙嗎?與其說是『服務』,我倒認為這是『擾民』!」我覺得這幾位學長姐的話不無道理,看著一群學弟妹的失望眼神,我也一時不知如何以對。我告訴這些學生,只要看到這些鄉民對這些醫師群的熱烈歡迎,我深信慈濟人醫會行之有年的醫療服務絕不是我們今天要求讓醫學生隨隊參加的「一年一度」。但我希望這些高年級的同學可以認真地想想,真的要幫忙「偏鄉醫療」,我們醫學生可以怎麼做。想不到幾個月之後,有三位當天參加尖石鄉醫療服務的醫學系五年級學生前來與我分享他們想幫忙偏鄉的計畫。他們說他們想要「認養」一個村,事實上他們已經選好了離花蓮市不是太遠的「水璉鄉」。這地方的人民大多數為原住民,他們沒有醫院或診所,都是等到生了大病,才往花蓮送。他們說,如果我們醫學生能與這裡的村民商量,週末讓我們高年級已經接受臨床訓練的四、五年級的學長週末來對社區老年人做一些身體診察的工作,量血壓、脈搏、聽診,發現有問題的可以幫忙他們安排到花蓮市慈濟醫院看門診,而低年級的學弟妹可以幫忙當地學童補習功課,以及陪伴村里的的獨居老人解決一些生活問題。就這樣子他們成立了一個「社區健康服務隊」簡稱之「社健隊」(笑稱之「射箭隊」)。記得當時任教於慈濟醫學院公共衛生的內人就做了這社團的指導老師,而我們有時也在週末到水璉鄉看他們。透過學生們的愛心與熱情,我們才領悟到偏鄉的問題,不是只有生病給藥而已,更重要的是真心關懷各年齡層的全方位照顧,我們從醫學生學到了只要你有心,關心偏鄉並不是只局限於醫藥,各個年齡層的生活教育都很重要,培養社區正確的衛生習慣、了解醫學常識以及早期診斷治療都是非常有意義的。我回國後有機會在教育部醫教會服務了十年,參與多項醫學教育政策與執行,但卻因為公費醫學生的問題最主要都是衛福部醫事司掌管,醫教會都無從介入。記得我曾經在一次衛福部(當時還稱之「衛生署」)與教育部對公費生的偏鄉醫療服務辦法的會議裡提出自己的看法。我認為如果我們能夠將公費醫學生的教育有個全國性的整合,不管在哪個醫學院就讀,這些公費醫學生每年暑假期間都能有一段時間在不同的山明水秀的山地偏鄉舉辦共識營,邀請一些可敬的長年貢獻於偏鄉的「醫療奉獻獎得主」來與學員分享他們所做的工作與他們對偏鄉醫療的看法,並且他們也可以邀請開會地點的當地偏鄉居民與醫學生分享他們的文化以及他們對醫療的需要與看法。我相信偏鄉醫療需要進一步瞭解居民希望得到的是什麼樣的幫忙,他們對於西方醫療、中藥或他們祖傳秘方的看法。同時這種讓全國各校公費醫學生的定期聚會,讓他們有機會找到志同道合的夥伴,互相鼓勵切磋,培育愛心,也會促進各校公費生的醫學教育更加融會貫通,幫忙全面提升偏鄉醫療的品質。記得我當時談這些想法時,還收到讓我感到鼓勵的回應,然而我卻始終沒有看到這建議的落實。非常高興最近三位有心人在「醫病平台」分享他們對「偏鄉醫療」所做的努力,以及邀請到在台東服務多年的劉漢鼎醫師的好文章。劉醫師文中所提到的「安芳蓮醫師」,更使我追憶過去透過同事方麗華藥師的介紹,直接從安醫師所得到的諸多人生啟示,使我熱淚盈眶、不能自已。延伸閱讀:2024/7/1 守護偏鄉醫療的候鳥醫師2024/4/27 我的偏鄉醫療嘗試2024/4/25 守護洄瀾山海間青少年的醫師2024/4/23 人生注定的一段邂逅——「與病人為友活動」的前世今生
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2024-07-01 焦點.杏林.診間
醫病平台/守護偏鄉醫療的候鳥醫師
【編者按】:本週只有兩篇文章,主題是「偏鄉醫療」,因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程,稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」,並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心,並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。四月下旬,「醫病平台」刊出三篇以「偏鄉醫療」為主題的文章,分別是黃富煥醫師、張雲傑醫師和陳浤燿醫師所分享他們如何投入到偏鄉醫療的心路歷程,讀後讓我深有所感。筆者在約十年多前,也是有感於台東癌症照護資源的缺乏,及病患奔波於外縣市治療的辛苦,在上帝的呼召下,全家搬到台東,投入台北、台東兩間醫院的「癌症無縫醫療」合作計畫。十年多下來,也聽到或看到不少投入偏鄉醫療的感人故事,也願在此做一點分享。醫療資源不均的藥方之一——候鳥醫師台灣的全民健保雖然已經開辦了將近三十年,降低了就醫門檻,減輕了病人經濟上的負擔,而且仍能維持不錯的醫療品質,不輸其他先進國家。這點成就,已經是全台灣人共同的驕傲。然而全民健保有一個難以完全克服的困難環節,就是醫療資源的分配不均。偏鄉地區的醫療資源遠遠不及都會地區,以台東為例,至今沒有一家醫學中心,對於急重症和癌症的照護能力,也差了都會區一大截。病人也不太信任本地的醫療院所,紛紛到外縣市尋求更好的醫療。再加上台東地形狹長,有好幾個山地鄉,又有綠島和蘭嶼兩個離島,交通的阻隔,又更增添了就醫的困難度。種種因素,常導致小病拖到變大病,大病拖到沒藥醫的悲慘狀況。這些問題都以客觀的數字,反映在台東人較短的平均餘命和較高的死亡率上。政府當然也有提出一些政策來改善偏鄉醫療資源不足的問題,例如提供經費來幫助偏鄉改善醫療設施、以公費醫師來支持偏鄉醫療,或是要求醫學中心派人來支援偏鄉醫療人力等等。這些都是很好的政策措施,也的確讓偏鄉醫療不至於走到山窮水盡的局面。然而即使有再好的政策,如果沒有「人」願意投入,又或者是「人」投入了,「心」卻在別處,都會讓原本的美意大打折扣。三位醫師,都是從醫學中心投入到地區醫院,或是到基層醫療的衛生所,或是到山地巡迴醫療,而且是自願長時間,不間斷地投入。他們的熱血,對於原本就留在偏鄉的醫療工作者,是很大的支持和鼓舞。他們像候鳥一樣,付出時間、付出心力,來回奔波於原本工作的崗位和偏鄉地區,我覺得可以用「候鳥醫師」來形容他們的辛勞和付出。台東的候鳥醫師——安芳蓮醫師的故事提到「候鳥醫師」,台東基督教醫院(東基)曾經有一位宣教士安芳蓮醫師(Dr. Florence On)的故事,相當感人,堪稱傳奇。安醫師1943年出生在美國賓州費城,父親是廣東華僑,母親是西班牙裔美國人,父母都是基督徒。她成長的背景,有強烈的種族歧視氛圍,對於異族通婚接納度很低。除了在學校裡,要忍受老師和同學的嘲笑或不友善的對待,即是在教會,也要忍受會友對她和父親視而不見的冷漠。這樣的成長過程,造成她自我認同的困擾,讓她恥於承認父親的血緣關係,而傾向母親的歐洲白人血緣認同。大學時狀況稍有改善,她在哈佛大學攻讀西班牙文學時,重新堅定了信仰。她鄙視聖經的內容用來支持種族歧視理論與不公義,也逐漸了解不應以基督徒的行為來論斷,而是要跟隨基督的榜樣、遵從祂的話。當時哈佛大學有一個知名的合唱團,經常受邀到各教會巡迴演出。團員中有兩位黑人,曾有教會要求演出時不可以讓黑人上台,遭到合唱總監斷然拒絕,寧可放棄演出的機會。類似這樣的基督徒典範,深深影響了安芳蓮的信仰,也讓她開始願意與弱勢的人站在一起,成為好友。信仰和自我認同的危機1968年安芳蓮到德國念醫學院,她原本期待母系歐洲的文化聯結,能夠讓她脫離美國的種族歧視氛圍,可以更加自在。結果事與願違,老一輩的德國人懷念希特勒的統治,強烈排斥外國人。年輕一輩的德國人則普遍左傾,嚮往共產主義,討厭基督徒,更討厭美國的資本主義。安芳蓮,一個帶有東方面孔的白人,又是美國來的基督徒學生,感受到強烈被排擠,幾乎是在很痛苦的心情下,勉強完成醫學教育。她在自傳中提到:「我變得充滿憤怒、仇恨與沮喪。我的理想破滅的更深。如果不是來自德國與全世界的外國基督教徒聚集的校園大專基督教團契,我確定自己將會精神錯亂。」找到救贖安芳蓮回到北美後,在加拿大完成了兒科醫師的訓練,她開始尋求成為宣教醫師的機會。她提到從小因為照顧唐氏症的弟弟,嚮往自己長大能成為照顧人的內兒科醫師。同時她受到史懷哲博士的激勵,想將上帝賜給她的才能和力量,奉獻在偏遠落後的地區。1983年她受邀來到台東,在東基擔任兒科醫師。她一肩扛起台東所有兒科病人的照護工作,除了要負責急診和門診外,也要照顧早產的新生兒,和住院瀕死的小病人。一週工作時數常超過120小時,幾乎除了吃飯和睡覺外,都在照顧病人。這半年的時間,她極端的忙碌,卻無比的快樂。她擺脫了成長背景種族歧視帶給她的陰影,重新接納了自己雙重文化的豐富內涵,更相信上帝所賜予她的一切,能給成為別人的幫助和祝福。成為往返美加的候鳥醫師1988年她很高興地再次受邀來台東。她體諒東基經營上的困難,於是以半年在加拿大工作,賺取生活費和奉養父母的費用,半年到台東從事無償奉獻的候鳥醫師工作。她提到她之所以不計代價,不畏勞苦地回來台東,不只是自己靈性上的需求,更是希望能夠鼓勵原住民的工作夥伴,讓她們不會自覺矮人一截,而能夠更有自信來挑戰和進修。九年下來的服務工作,她的中文講得更好,也與本地人有更深的友誼。她常常在兒科査房時,處方給小病人更多的維他命L (Vitamin Love)。這個處方,成為東基的傳奇藥方。她在自傳中有一段很美的文字:「生命的追尋旅程中,我經由學習謙卑和饒恕自己與他人而能接受並了解自己,且找到舒適的自我認同。當年歲日長,才了解經由走過認同的危機,才發現自己,接受自己是誰,從哪兒來的過程後,藉上帝賜給我們的天賦潛能來完成上帝的旨意,儘管有時會處在極端的困境中,但終會帶來智慧與憐憫。慢慢地我也理解到不管是單一種族、或雙文化、三文化或多文化血緣背景,都是豐富的,因為上帝賜予每人都是獨特的。感謝神給我許多特別的朋友、不同種族或國籍的導師幫我在這條艱辛的人生道路上發現自己。終歸,最重要的事是成為上帝要我們成為的樣子,願意服侍與幫助我們所會遇到的人,將基督的公義、愛、希望帶給他們。」2000年她獲頒醫療奉獻獎。2007年因癌症病逝於加拿大,親友依其遺囑,將她的骨灰運到臺東。後記安芳蓮醫師的故事非常感人,不只在於她因信仰而願意奉獻付出,也更在於她在付出的過程中,找到了她生命的終極關懷。如今台灣各個角落不論如何偏遠,都能看到許多類似奉獻付出的候鳥醫師,走出自己的舒適圈、飛到遙遠的地方來貢獻所學。聖經詩篇139篇9-10節:「我若展開清晨的翅膀,飛到海極居住,就是在那裡,你的手必引導我;你的右手也必扶持我。」筆者也更期待未來有更多「候鳥醫師」,飛到更遙遠的地方,將希望的種子,灑落在世界各處的窮鄉僻壤上。感謝:本文參考方麗華藥師所整理「安芳蓮醫師手稿」,特此致謝!責任編輯 吳依凡
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2024-06-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/避開精神困擾的陷阱:腦盲no、腦明yes
【編者按】:本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人,對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,告誡台灣醫師的一句話「醫生,請多看我一眼!」來抒發他對醫師的建議:醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例,體驗到隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗,而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營,醫療行為才能在醫病互信下順利進行。→想看本文一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗,幫忙病人應對人生大小考驗,及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,發揮頭腦思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,並進而學會在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。人生不如意事十之八九,但眼看我們周遭的親戚、朋友、同事,各個嘻嘻哈哈,好像人生就這麼的灑脫。不過根據精神健康基金會,每兩年一次的台灣18歲以上成年人的精神健壯度調查,卻仍然發現有20~30%左右的人,忍受著種種的精神困擾:不是常常覺得身心不舒服(焦慮、憂鬱、失眠等),就是心理不安全、或者自我的人生失去了意義,也有感到家庭無溫暖的。更有25%的人正處在孤寂的生活中。這正是我常常擔心的,在看似歡樂的生活場景中,我們台灣社會精神生活的冰山現象。懂得自我關心的朋友,就會鼓起勇氣或者會知道自己要找精神科專業醫師來做諮詢、診斷或治療。在精神科門診,常見的案例,不論男女老少,忍受種種精神(生活困境相關的情緒、行為、思考和睡眠、胃口、體力等生命的動力)的困擾,都會在俗事煩心的磨難中失去生命的意義。例如一位退休的先生,長期為兒女的婚姻不順整天困擾,又得協助忙於工作兒女照顧孫子,與太太不時意見不合而易惱怒。退休生活的期待完成落空,不只失眠,也得常跑醫院做種種身體不舒服的檢查,失去人生意義。另有正準備把一生苦心經營的事業交接專業經理人,但是時間多了和太太相處卻出了種種的困擾,不知道怎麼欣賞那美麗的風景,感到挫折,且夫婦感情發生困擾,失去人生意義。也有整天忙於事業的經理人,困擾於被老闆無止盡地年年增加業務量、年年增加推銷的客戶數而身心俱疲,家庭兒女之情、夫妻之樂,離他那麼遠,人生何用。另有,大學生、高中生因為精神不集中、總是睡眠不夠,課業表現不如預期,父母不諒解,再加上男女朋友的困擾,而造成人生意義貧乏,生不如死的精神狀態。在此人生場景,若生活周遭又沒有人能夠予以關心與鼓勵,就會落入孤軍奮戰的人生孤寂狀態,在每天的人生苦戰中,發生精神負性發展的惡性循環。最後,就可能促發精神疾病的發生,也可能在不定時的、不定地點的生活環境中,偶爾就有我們政府用心經營的社會安全網的破洞出來,發現一些讓我們心痛的、干擾社會安寧的事件,而呈現了我們社會不可預期的冰山效應,這真是值得重視的社會議題。就精神病理分析而言:精神困擾的基本病理在於「腦盲」,亦即「不認識腦力的功能、不知道頭腦的保養、失去應對人生挑戰的充沛腦力」。事實上,人生不如意事十常八九,但大部分的人都沒有精神困擾,都能對人生的不如意,妥善的處理,因而人生照樣可以是日日為好日,擁有平常幸福的人生。然而,上述那退休病人,失眠、忙於應付兒女婚姻難題和孫子照顧、與太太緊張易怒的個案。他生性性急、做事講究效率,他並不自覺有此個性特質,當然就不能認識那是他「頭腦的反應特性」。他持續急急、勞碌地煩惱兒女婚姻爭議,不知這煩惱正是「製造腦的負荷與壓力反應」,產生過高的焦慮情緒、失去那份有效思考、判斷所需的安定與沈著,腦能力已經無法「寧靜致遠」的思考,也無法盤算有效行動。處在不安、焦慮狀態,那是一種病理性(非常態)的「腦功能的精神狀態」,是腦生理上的一個高度警覺, 病人也不自知、不能察覺那個過度高張的「腦警覺」(arousal)狀態 。這種狀態是一種全身總動員的狀況,是腦功能所造成的一種病理性的精神功能狀態:在身體上,會同時引發自律神經系統功能的障礙,因而為連帶發生種種身體的不舒服,例如失眠、呼吸的緊迫感、心跳快、胸悶、腸胃不適、身體冷熱不舒。處在高度警覺狀況的他,會進一步對身體的不舒服感到焦慮不安,因此生活上的困擾就形成「身體不舒服與心理擔心」的惡性循環,這正是日常生活中,每日精神發展的負性循環的開端。此外,這種高度警覺狀態的腦—精神功能狀況,會把注意力集中在小範圍裡面,包括身體的不舒服,兒女的婚姻問題,孫子的照顧問題。也就是病人把所有的「精神能量」集中在這些焦點問題上。這種精神能量的集中,把注意力集中在小範圍,會促使腦結構的變化,建立一個生生不息的煩惱、擔心、焦慮的神經迴路,這相當於生活上為佛家所說的執念太強,也是基督教義中,無法把生命交給上帝、走上帝的路的情況。在這種精神狀態下,相應地限縮他原來優良、有彈性的腦—精神功能水準,使他失去了原來變通的腦力、失去了靱性、耐性與幽默感。他易怒、對事事看不順眼,夫妻之間的關係產生緊張的氣氛,對兒女也顯得不耐煩。在社交上也不想出去了,他沒辦法尋求他人的參考意見,生活型態與生活感受越形孤寂,值得重視的是,在精神上感受孤寂生活的時候,腦功能就越來越惡化,越來越充滿負面情緒,越來越失去有效理性思考的能力。人生就觸發了一切很寥然的感受,終至,產生要結束生命的念頭。總之,就精神病理分析而言,精神困擾的基本病理在於「腦盲」,當事者盲目於腦在人生面對種種不如意事情的角色與功能。他不知道什麼是「腦」,不知道腦的功能就是處理人生大小事的「情緒、行為、思考和生命驅動力」的精神功能。因此,他不能善加利用精神功能在日常不如意事情的處理上,他除了不認識腦力的功能,也不知道頭腦的保養,因而腦力一直耗損,精神能量一直減低,頭腦處理日常生活大小事所需要應用的神經生理訊息,越來越偏差,失去應對人生大小事所需要的充沛腦力。 在腦力不充沛的情況下,他的人際關係,他應對生活環境的種種事情的能力,就每況愈下,形成孤寂狀態,孤軍奮戰,在生活失序與失能的情況下,就會折損人生的意義,而致一病不起。就精神樂活的觀點而言:人生平安、幸福和意義衍生於「腦明」,亦即「懂得腦力的功能、日常生活就要保養頭腦、天天腦力充沛,能有效應對、跨越人生的種種挑戰,走出光明亮麗的人生新方向。」下面是一個常見的、追求「腦明」的案例。一位年近70的長者,陪著大病初癒的太太來門診做常規追蹤診療。在太太完成看診,離開診間以後,他近似羞怯的訴說:「我不只不好入眠,每天還得和那內在火山快噴發的情緒搏鬥!」聽了,真令人動容。他確實能以開放的態度來審視自己當下腦力不足的生活狀況。他敞開心,在腦力不足的邊緣狀態,敍說人生的驕傲與無奈,他找醫師傾訴,他不孤寂。身體健壯的他,從企業主管退休後和太太平安過日子,兒女均有優異成就,且均在國外成家立業,言談間頗能展現他人生成就之氣勢。近一年來,太太時常抱怨身體不舒,不只緊湊地到醫院做各種身體健康的檢查,也常抱怨睡覺睡不好,而且變得不好相處,一直訴苦她的人生沒有意義。太太在身體檢查顯示沒有什麼身體相關的疾病,在內科醫師的建議下,他就陪同太太來精神科門診就診,醫治她的憂鬱症。他因此很清楚腦功能的障礙,會引發憂鬱症,而且是需要藥物的治療,他更知道引發憂鬱的腦功能障礙,會有種種不恰當的情緒感受、思考的偏差以及行為上的失能,更有身體上的種種不舒服。他豐富的腦科學與精神功能知識使他照顧有病的太太之後,有豐富的腦科學的生活常識。雖然太太憂鬱症治癒了,但是身為照顧太太的他,卻一直「不好入眠,每天動不動就要發怒」。內心有一股蠢蠢欲動的怨氣,怨嘆子女有成,卻不在身邊。怨三餐要自己下廚準備。看到台灣社會政治的吵鬧更覺生氣,社會應有的禮義廉恥,不見了,令他失望。他訴說這股源源不絕的內在怨氣,明確展露他在腦力不足狀態下,精神功能的負面情緒和負面思考傾向。在敍說他這精神困擾的過程中,他能清楚他已失去腦力的水準(「腦明」的重要成分),在敘述的過程中一直想追尋保養頭腦的方法,不只期待助眠藥物治療,也希望能夠用什麼日常生活中自我療瘉的方法,找回原來情緒穩定的腦功能,能夠不亂發脾氣,期盼能夠有安定、安靜的情緒,重尋他應對三餐、應對那份對社會的擔心與不滿的負面精神能量。他在精神醫療過程中,除了有效應用助眠劑恢復常態而足夠的睡眠,也逐步回復他規律生活型態、使每日醒來感受精神飽滿,熟悉每天行程中操練「求定得靜」的腦—精神功能的身心放鬆方法,保存腦的實力,不再於日常生活中慌慌張張的濫用腦力,他也開始,不時與他人互動、岀外活動,不故步自封。除了關心太太的健康和一起出外活動以外,也能與親戚有所互動、偶爾聚會共餐,並且開始和過去好同事以line互相聊聊、敍說自己人生努力的場景,也多少關心老朋友的生活近況。他也豁達地看待,兒女的人生發展,有他們的人生道路,自己和太太要好好過日子才是真章。他逐日地恢復他的生理驅動力,吃得飽、睡得好、有好體力,找到精神上的那一股幽默和樂趣,享有美好的日子。他在日常生活中,根據他對腦-精神功能的了解,為了避開他所處生活環境的挑戰,所可能產生的精神困擾的陷阱,實踐了保養頭腦、充沛腦力的步驟,建立一個累增精神健壯度的生活方式。他獲得了「腦明」的精神生活狀態。總之,這個案例的醫療過程,清楚地顯示「腦明」的功夫,這種「腦明」的功夫不限於使用人的年齡層,不論男女老幼,都是必要學習的功夫。應對人生不如意事,並不只是出現在哪一個人身上,幾乎每一個人一輩子都有可能出現,所以也可以說這種「腦明」的功課,每一個人都是要在日常生活中多加學習、多加操練。這種「腦明」的功夫,讓瀕臨精神困擾的人,成功避開那精神困擾的陷阱。人生不如意事十之八九,每個人都有每一個人的人生功課,要去完成。有不少人就因此陷入精神困擾的陷阱中,而不能自拔。其主要原因就是,不懂得腦的精神功能,不懂得保養頭腦,不懂得維持充沛的腦力,一直在濫用腦力,而不懂得善用腦力來處理人生的功課與挑戰。因此,無法避開精神困擾的陷阱。 這個臨床的個案,顯示我們在人生接受挑戰,而有輕度精神困擾的狀況下,如何能夠根據我們對頭腦的了解,了解腦力在現實中,應對人生大小事時的有限性,進而對腦-精神功能能明確的的掌握,能夠及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,即時充沛腦力,然後發揮我們頭腦銳利的思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,必要的時候,在精神科醫生的處方下,接受精神藥物治療。然後,用心在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、充沛那已是虛弱邊緣的腦力,逐步使腦力維持在充沛狀態。這就是我想要表達的如何創造、如何維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。 知道如何培養「腦明」,就能夠有長足的「腦明」的腦—精神功能狀態。就有足夠充沛的腦力,就可以發展「轉一個方向看人生」的精神能量,跨越現實生活的挑戰,而進入一種新的人生方向,創造新的人生格局。所以說,要避開精神困擾的陷阱,必須要有「腦明」,而相反的,「腦盲」就會逐步引導一個人,走入精神困擾的陷阱中,而不能自拔!延伸閱讀:2024/6/24 醫生,請多看看我2024/6/26 遭遇不信任的醫病關係的心路歷程責任編輯 吳依凡
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2024-06-26 焦點.焦點
醫病平台/遭遇不信任的醫病關係的心路歷程
【編者按】:本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人,對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,告誡台灣醫師的一句話「醫生,請多看我一眼!」來抒發他對醫師的建議:醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例,體驗到隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗,而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營,醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗,幫忙病人應對人生大小考驗,及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,發揮頭腦思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,並進而學會在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。近來,在臨床照顧病人上,遇到了兩例有點挫折的案例,反思醫病關係建立在互相信任的基礎上真的需要多一點時間來經營。隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,相當考驗病人及其家屬對醫師及其團隊的耐性,醫療行為在醫病互相信任下進行才會比較順遂。第一位是一位八十多歲的阿婆,因為嚴重的心灼熱以及上腹痛來急診就醫,在急診作完胃鏡後就收住院醫治,隔天早上查房我看胃鏡的影像看起來算是輕度的胃食道逆流以及胃部有表淺性潰瘍而已,值班時也有開立氫離子幫浦抑制劑(一種效果良好的胃酸抑制劑),但是症狀並無緩解的情況而且這種症狀讓她很困擾以致無法入睡,從心口到全身都很灼熱,整個人都感覺很不舒服,但無法很清楚地說是哪邊不舒服。我內心一直覺得很奇怪,胃鏡的影像無法完全符合臨床表現,當下加入制酸劑來中和胃酸,然後再思考到底還有什麼問題還沒有釐清的。然而,看到她的心跳都偏快,再檢視她所服用的自備藥物後,發現到她曾經因為甲狀腺癌做過甲狀腺全切除,有在服用甲狀腺素。於是我預計於隔天抽血檢驗甲狀腺素來證實是否甲狀腺素服用過量。當晚,病人還是因為症狀沒有改善,而坐立難安以致半夜睡不著覺,陪病的孫女其實看病人這樣不舒服也很焦慮,向護理師以及值班醫師反應,症狀也無明顯改善,於是當下脾氣也上來了,連打掃的清潔人員也受遷怒波及。早上到護理站準備要去查房訪視這位病人時,護理師就有先跟我提及清晨時所發生的事。一進去病房時,除了陪病的孫女外,又多了一位女兒,一開始口氣也有點不是很友善,我就跟她解釋,目前的症狀偏向是甲狀腺素過量,因為這些症狀幾乎是甲狀腺亢進時所常見的不適感,今早也有抽血送驗了,只是檢驗結果出來還需要等幾天的時間,目前就先把自備藥的甲狀腺素減量。病人女兒說,可是這個劑量前些日子才從某醫學中心的醫師因為抽血甲狀腺素不足所調整過了,減量會不會造成甲狀腺不足?我回答,先減個幾天也不至於造成多大的危害,而且目前的情況我認為是甲狀腺素過高造成的,密切觀察症狀的變化再做調整。經過溝通之後,他女兒就接受當下的解釋,病人經過這樣的處置之後,症狀也逐漸改善,甲狀腺素檢驗結果也顯示甲狀腺素是升高的,因為病情好轉,家屬對我們就逐漸有信任感了,也覺得我們真的有幫病人找原因解決問題。經過治療後,病人也穩定出院休養了。第二個例子是六十多歲的大哥,前次因為肺炎住院,在住院期間提及吞嚥困難又體重下降而做了胸部電腦斷層,發現食道中段處有增厚的情形,因為肺炎呼吸急促,幾近呼吸衰竭,所以沒有安排胃鏡檢查,出院後回診才由胸腔科轉來我的門診,希望能安排胃鏡確定是否有食道癌的可能性。在出院後,因持續吞嚥困難、進食量極少,家屬希望能住院打個營養針,而且做胃鏡時要以無痛麻醉的方式進行。檢視電腦斷層影像時,發現食道中段有明顯增厚及造成管腔狹窄,考慮到以一般管徑的胃鏡可能無法通過,而且怕口水分泌物會造成吸入性肺炎,於是將病人收住院治療。住院後,基本的抽血檢查發現病人有急性腎衰竭的情形,將點滴加量補充體液,家屬也希望所有的醫療行為能夠在最安全的情況下進行。我向他們提及在做胃鏡時有關呼吸道方面的風險,希望可以由麻醉科醫師協助,萬一呼吸道方面發生呼吸窘迫或是吸入性肺炎,麻醉科醫師可以立即處理呼吸道的問題以讓病人處在一個相對安全的情況之下,家屬也欣然接受。做胃鏡時,果然像預期的那樣,食道中段確實有個腫瘤造成狹窄,口水及分泌物累積在狹窄處之上。切片之後,也是盡量將分泌物抽吸掉,過程中還曾發生因分泌物嗆咳造成低血氧的狀況,還好有麻醉科醫師協助,血氧在麻醉甦醒時慢慢回升。做完胃鏡後向家屬解釋,這個食道病灶看起來九成是惡性的,如果切片病理報告確定是食道癌,將會再安排正子攝影來進行分期,之後再根據期別再進行治療計畫。傍晚查房時,家屬反應病人有吐一點血及有血尿的情況,我解釋切片會有一點流血,大出血的可能性不大。至於血尿,肉眼看起來稍微有粉紅色,不是很像血尿的樣子,我再驗個尿沉渣看看裡面有沒有紅血球來確定是不是血尿,結果顯微鏡下檢視是沒有紅血球的存在,故沒有血尿的情況。接下來幾天,也沒有吐血的情形,腎功能也明顯改善了,於是我將檢驗結果印出來給家屬,家屬也相當開心。然而,在有天清晨,病人又吐出一些血,家屬對值班同仁處置不是很滿意,在我到護理站準備查房時,護理師就先跟我告知家屬希望轉院而且已經在收拾東西了。到了病房之後,家屬說又吐血以及血尿,我看尿壺裡的尿液顏色也沒有很明顯血尿便說:「看起來還好,沒有明顯血尿。」有位家屬就立即不是很客氣地說:「哪裡還好?」另一位家屬又問:「目前是第幾期?為什麼胃鏡做完不能知道到底是第幾期?」我回答:「上次有跟你們說過,會幫你們做正子攝影,就能比較精確地看是否有轉移,但就電腦斷層的影像,可以說至少是第三期,胃鏡只能看到病灶進行切片,無法知道是否有轉移到其他地方。」之後把病理切片的初步報告印給他們看,週五早上的切片,週一下午就出爐了,其實都有一步一步地在幫病人擬定診斷的計畫。當下是個不信任的局面,我也不強求病人一定要在我這邊治療。考慮到罹癌的病人及家屬本身也很辛苦,也能體諒他們的心境,就就照他們的要求進行,準備好轉院所需的資料以及影像讓他們帶走。後來想一想,病人凌晨時,是咳嗽後才有吐出血來,倒是比較像咳血而非吐血,這樣就高度懷疑是不是食道腫瘤侵犯到氣管造成廔管,如果是這樣的話,自己醫院的團隊及設備也比較無法處理這類的情況,及時讓病人轉到有足夠設備及人力的醫院接受治療也是件美事。直到近幾年,我逐漸能體會台語所說的:先生緣,主人福。每位與病人相遇及信任是種緣分,病人能信任我在我這邊得到解決當然最好,如果超出我的能力外,只要能夠讓他病情獲得改善,我也很樂見他們能夠尋求到更好的醫療環境。延伸閱讀2024/6/24 醫生,請多看看我
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2024-06-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫生,請多看看我
【編者按】:本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人,對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,告誡台灣醫師的一句話「醫生,請多看我一眼!」來抒發他對醫師的建議:醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例,體驗到隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗,而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營,醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗,幫忙病人應對人生大小考驗,及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,發揮頭腦思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,並進而學會在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。在我支援服務醫院看過病的人都有個共同經驗,就是約定看診的時間如果說是上午九點四十分,可能等到你的時候,已經是十點半。甚至更久也說不定。會等這麼久,通常都有個共同問題出現,就是中間有初診的病人。這種病人醫生會看得非常仔細,除了先前已有護理師在初診報到處就有詳細問過一些必要的資料了,但醫生還是會根據護理師所寫的報告,很仔細地加以診治和判斷,然後會給病人許多重要的建議。這樣等到護士出來候診室叫你進入看診室時,超過一個小時是一點也不意外的事。有些病人是等得很不耐煩,會在醫師診間外的候診室大聲飆咆哮者大有人在。但有趣的是,等到咆哮的病人進入醫師的診間看完診後出來,包括陪伴病人的親友,幾乎都會帶著滿足的表情出來,並對不久前在候診室大聲抱怨、咆哮的事會感到「不好意思」,甚是會到櫃台去對工作人員表示歉意的大有人在。這些病人都很清楚一件事,不但護理人員親切,醫生更是「頂真」(當然也會有幾個醫生並不如此),表示這個醫院的醫生並不是隨便診治病人,因為每個醫生至少都有兩個診間,這樣,這個被看診的病人,和下一個等待看診的病人是不會在同一診間相遇的,更不用說會聽到醫生在對前一個病人講話的聲音,這點恐怕是一般醫院所沒有的。當你在診間等候的時候,醫生在別間的診間看完病人的診後,就會過來看你。醫生一進診間,就會將你的健保卡插入卡機,打開電腦看你的資料瞄一下,之後,就開始跟你對談。他不會繼續看螢幕,而會仔細地聽你述說病況,他聽清楚了之後,就開始將你所描述的打進電腦,然後會再提出問題繼續詢問,接著又繼續將你所描述和他檢查您身體後的反應都陸續打進電腦。這樣,通常一個回診的病人,可能就會看上20分鐘,甚至會更久。而對一個初診的病人必定會用更長時間,至少都會有30至40分鐘之久,有的甚至會更長,超過一個小時也是常有的事。也因為這樣,初次看診的病人往往會從開始等候太久的埋怨,到看完診時時,會轉為滿足或是感恩的表情從診間走出來,有的病人是一面走出診間,一面頻頻回頭跟醫生道謝。「醫生,請多看我一眼!」這是1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,特地邀請「細漢蘭醫生」(該院創辦人蘭大衛醫生,我們通稱為「老蘭醫生」,而「細漢蘭醫生」就是他的兒子蘭大弼醫生),在1996年受邀回來彰基參加110週年慶典時,看到醫生的診間都有電腦,且發現每個醫生都很專注地盯著電腦看,然後他發現當時院長黃昭聲的辦公室擺上了好幾台電腦。他一看,就知道院長最關心的是什麼。於是他演講時,就說出了這樣的話:「當醫生的,應該要多看病人的臉,而不是電腦。」當他這話一出,幾乎全場聽他演講的人都發出了笑聲。確實,細漢蘭醫生已經說出了一個事實,那就是這樣的醫生確實是已經越來越少,而病人這樣的呼聲和盼望是越來越多。我遇到這樣的醫生,他是從美國回來,特地到台灣最南端的一間區域醫院服務的張姓小兒科醫師,他回來後不久,就曾經很感慨的呼籲說:「醫生不要老是盯著電腦螢幕,看診時多看病人的臉上表情吧!」這位張醫師說了這則親身經歷到的故事:有一天,有位阿公帶了一個四歲的孫女來看診;因為小女孩無法述說身體的不適,因此問診時,都是跟這位阿公對話。經過張醫師仔細檢查後,確定只是一般感冒引起的發燒,應無大礙,於是張醫師對這位阿公說:「不用擔心,我開藥給你,藥局的藥劑師會告訴你怎樣給孫女服用,應該三日就會康復了。」張醫師說,通常當父母的聽到醫生這樣說了之後,就會牽著小孩的手且帶著微笑對醫生說聲「謝謝」,也有的父母會教小孩向醫生敬禮表示禮貌和謝意地說:「醫生,多謝啦!」之後,離開診間。但張醫師卻發現這位阿公臉上的表情是帶愁容、焦慮的樣子,有點欲言又止的表情出現,張醫師用自己在美國行醫三十多年的經驗,感覺不太對勁,心想莫非是這位阿公身體有病?不舒服?於是他請這位阿公坐下來,開始關心地詢問。起先這位阿公只有說:「我也不知道該怎麼說?」然後又說:「我也不知道該不該說?」張醫師跟他說:「沒有關係,你有什麼困難讓我知道,看看我能否幫得上忙。你說說看,沒有關係。」張醫師對護理師使個眼色,護理師就退出診間。這時,張醫師又對這位阿公說:「現在這裡只有我們兩個人在,其他人都聽不到,你儘管說說看。」這位阿公終於道出他內心所憂慮的,不是小孫女的發燒,而是媳婦準備要將這孫女用40萬元賣掉!因為媳婦吸毒欠錢,而阿公的兒子正在台中的工地做工,收入有限。張醫師聽了之後,知道事態嚴重,隨即向醫院的社工師說明此事,醫院社工很快聯絡縣政府社會局緊急來處理。相對於這位阿公的經歷,那是在北部有間教學醫院有位名醫,每天掛號都超爆。有位年老的阿公去看這位姪兒名醫的診,這位年老的阿公受過嚴謹的日式教育,認為一切都要按照秩序來。因此他沒有讓姪兒知道,也不要家人通知姪兒醫生。就這樣,他到醫院後在候診室等候,很擔心稍有疏忽會過號。因此靜靜地看著手上的日文書,也會注意每當診間的門開,護士來叫病號,也注意著診間門口電腦排上顯示出來的看診號數。就這樣足足等了兩個半小時,護士終於出來叫他進入診間。當他坐下,這位名醫都是盯著電腦螢幕問診,而他是一直盯著姪兒看。這名醫問什麼,他就答覆什麼,只見名醫不停地在鍵盤上敲敲打打。很快,不到一分鐘就結束了,然後名醫說:「好了,藥按過去的方式吃就可以。」護士叫他先到外面等候,繼續叫新的病人進入,他出來,看見還有很多人在等候這位醫生看診。一會兒,護士拿列印出來的慢性處方籤給他,要他去批價、領藥。藥局也是要抽號碼牌,也等候一些時間才輪到。這位老人家領到了藥之後回家,女兒問父親說:「表兄知不知道你去看他的診?」老人家說:「他連看我一眼也沒有,都一直看電腦、打電腦。」他的女兒很不高興,馬上打手機電話給這位表哥,問他說知不知道阿叔今天去看他的診?這位名醫說:「有嗎?」然後翻翻資料,回覆說:「啊!有,他怎麼沒有說?而妳為什麼不告訴他會來看診?啊!真失禮。」 現代科技對醫療確實幫助非常大,有AI電腦,可以存檔病人所有的資料,醫生也可以上雲端去查看病人所有病例和服用過的藥物。但請不要忘記,人跟機器不一樣,無論科技多麼地新,就是看不出人的心思意念。我想起這位張醫師說的:「醫生要多看病人的表情。因為身體的不舒服,會反映在人臉部的表情上。」因此,多些時間和病人面對面說話,比下藥治療更有效!這也是有常會聽到一些病人因為醫生的親切且仔細問診,而會說出這一句調侃的話說:「醫生,我一看見你,病就好一半了。」早在醫界開始使用電腦螢幕之前,當時擔任彰化基督教醫院院長「細漢蘭醫生」就說過這樣的話:「台灣人生病有一個很重要的原因,就是心裡不平安。而這點是任何機器檢查不出來的。」他在提醒醫生們要注意,不要只注意看各項檢查報告,因為心裡不平安是機器檢查不出來的。不過卻從人臉上的表情看得出來。AI可能會造出人工智慧的人,而這種人和真實的人的差別就是在這裡:它可以辨識你的臉,甚至可以判讀出你這樣的表情所代表的意義,但卻讀不出你內心所想要說的話。因為人內心所想的,通常不會顯露出來,除非是遇到信任可靠的人。責任編輯 吳依凡
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2024-06-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/如何發展醫療AI:不傷為上
【編者按】:本週再度以目前最夯的「人工智慧(AI)」為主題,討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師,介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙,可以改善醫療工作的效率,甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎?」,寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例,闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。→想看本文一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益,而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。每位醫師在開始訓練之時都會宣誓希波克拉底誓詞(Hippocrates oath),其中最重要一句為Primum non nocere(First, do no harm),指導著醫者最高行事準則即是不要對病人造成傷害。隨著人工智慧(AI)的飛速發展,醫療相關之AI應用(AI in Healthcare, AIH)如雨後春筍般出現,同時在醫學倫理及法規政策面也產生巨大的挑戰:我們要如何確保強大的AI演算法在做臨床決策時符合醫學倫理?政府與社群要如何控管比所有人類都還聰明的AI?2024年二月初於醫界最著名之期刊New England Journal of Medicine (NEJM) 之AI子刊1及Nature Medicine2同步發表了標題為”To do no harm – and the most good – with AI in health care”之文章,我們可以透過此評論一窺當代醫界思想領導者對於醫療AI的思考。此篇評論源自於2023年底舉辦之RAISE (Responsible AI for Social and Ethical Healthcare)會議,該會議由哈佛大學醫學院主辦,聚集了各國醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療AI的應用符合醫學倫理及社會利益。如同該文標題所揭櫫,醫療AI的運用仍要遵守醫學倫理的最高準則:不要造成病人傷害,並在此範疇中達成最大福祉。會議中亦對幾個醫療AI的重要問題進行討論,筆者分述如下:誰能受益?醫療AI的使用應聚焦四個主要目標:改善病人健康、提升醫療服務體驗、降低醫療成本並提高生產力、及在醫療勞動力短缺和職業倦怠的情況下支持醫療工作者。會議成員建議醫療工作者及醫療社群審視並嘗試將醫療AI用於加強臨床業務。醫療AI馬上能發揮的功能包括協助病歷紀錄、排序並分析影像及實驗數據、協助鑑別診斷、提供治療計畫討論、病人衛教及約診。這些AI醫療服務必須搭配相稱的支付系統,確保收費的透明及公平性,同時醫療機構需要提供醫療人員完整的訓練及病人充分的教育。對於AI醫療服務所達到的成效,須有公開且清楚定義的衡量指標,而非只為達成私人醫療系統的營利或是公共醫療系統預算上的消化。獨立之聲或最佳幫手?是否應將AI醫療工具視為傳統醫病二元關係中獨立的另一個實體?這個問題會議上大多數參與者的回答是否定的。對於醫療提供者而言,目前詳細的法律仍在訂定中,但多數意見認為即使有AI工具協助決策,臨床醫師須為臨床決策負起法律責任。然而如果AI醫療工具被大規模的運用,開發該產品之科技公司終須負起部分責任。目前,醫療AI應被視為支持臨床醫生的工具或是病人自我管理的輔助,而不是新的實體。醫療AI是補充性的,而非替代性的,儘管在可預見的未來,這一情況可能會在適當的保護措施下發生變化。下一個世代的醫師必須學習如何使用AI醫療工具協助進行醫療行為,及其中可能涉及到的責任歸屬。病人資料如何運用?AI模型相當仰賴大量臨床照護過程中生成的數據,利用廣泛且多樣的數據來訓練醫療AI模型相當重要。會議參與者支持「選擇退出」而非「選擇加入」,這樣能減少資料產生偏見或代表性不足的問題,但必須非常明確告知病人有不讓自己的資料被用於訓練模型之選項。醫療AI的開發機構必須確保在運用病人資料過程中遵守現行之資料保護準則,且致力於確保訓練資料囊括不同群體,尤其是確保弱勢族群有足夠之代表性。使用者參與:監管機構應要求醫療AI公司揭露訓練之資料集(如同營養成分標籤)及相關指引,讓病人跟監管機構能清楚了解模型的運作方式。在開發醫療AI的每個步驟中都應該將病人、病人倡議團體、醫護人員之意見納入設計,確保醫療AI模型能受到各方使用者之信任。醫師應開始預期病人會拿著醫療AI提供的資訊前來諮詢,也應鼓勵病人於看診過後上網閱讀診斷之總結及治療計畫。病人可以直接使用的醫療AI系統一旦普及,也會造成許多看病行為的變化,病人可能會因為健康問題得到解答而開始減少看醫生,健康照護系統需對此轉變做出準備。財務問題:對於醫療AI軟體服務,會議成員較傾向訂閱或一次付清制而非按件計酬。支付應該與被解決的問題及照護的改善相對應。第三方機構(如學界、非營利機構)應建立起良好的評估系統(如學術期刊或報告),去評估醫療AI是否真的達成了減少成本、改善病人預後等效果,這個系統也應包括監管者的上市後評估及跨國交流。醫療的發展日益複雜,醫療AI似乎成為此龐雜系統持續進步的一大希望。這項技術正在以驚人的速度進步,鑒於未來幾年它將如何發展存在巨大的不確定性,各界專業人士及病人需不間斷的討論相關的議題,以「不傷為上」為價值的核心,共同商討如何有效、公平地運用此強大的工具,真正地幫助到需要幫助的人。參考資料1.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm — and the most good — with AI in health care. Nejm AI, 2024;1(3). https://doi.org/10.1056/aip24000362.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm - and the most good - with AI in health care. Nat Med. 2024;30(3):623-627. doi:10.1038/s41591-024-02853-7延伸閱讀:2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思2024/6/19 語言模型與臨床結構化資料
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2024-06-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/語言模型與臨床結構化資料
【編者按】:本週再度以目前最夯的「人工智慧(AI)」為主題,討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師,介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙,可以改善醫療工作的效率,甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎?」,寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例,闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益,而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。大型語言模型是利用機器學習的原理,搭配上自然語言處理的演算法,將只有人類可以理解的語言轉化為文字。頓號字詞與字詞相接的關係網是透過這個關係網,我們可以用預測的方式,用機率的模式去截出下一個字。這大概就是語言模型的原理。自從語言模型,例如ChatGPT問世之後,人們便不斷的在探索可能的用途。而在醫療領域,相關的討論著重在將非結構化的資料轉化為結構化資料的實驗。所謂的非結構化資料細質,一位醫師在電腦前,根據他的所思所想,寫出的長篇短落。然而,這樣的資料最大的問題在於許多珍貴的臨床觀察要轉化成研究中的一筆數據,需要仰賴人工的騰寫跟標記,才能將其轉化為有用的資訊。這個過程造成了人力的浪費。另外,像是症狀的表示或者是病人的健康狀況,有的時候很難要求臨床工作人員去填寫表格,因為表格往往是大家覺得最討厭的東西。在過去,想要解決這個問題,有許多醫療機構設計出結構化病歷。然而,結構化病歷在不到一兩年內就被主流討論所遺棄,因為許多情況下,醫療人員並不想要去面對一個長長的表格。對於表格的恐懼會讓我們只想要快速的跳過跟完成病歷。因此,在語言模型出現之前,想要客觀地記錄病人的各種狀況還是需要靠人類的記載跟幫忙填表格,跟臨床人員幫忙填表格。在這樣的背景下,語言模型的出現正好可以解決這方面的問題。根據NEJM前幾個月最新的研究,我們在腫瘤科的癌症診斷中,常常會包含很多關鍵的訊息,包含癌症的病理診斷、期別、基因突變等。而要把不同醫師寫的不同格式整合進大型的臨床研究,這個時候ChatGPT就可以發揮它的長處。例如,我們有以下這一篇骨髓的病理報告,這段文字是透過免疫組織化學研究,對樣本進行染色並觀察染色結果。樣本為一種非生殖中心B細胞擴散性大B細胞淋巴瘤(non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma),沒有雙表現型表現(double expressor phenotype),且CD5有微弱的共表現。染色結果顯示BCL2和CD20呈陽性,CD3、CD10和Cyclin D1呈陰性,Ki-67的表現率為84%,c-Myc呈陰性,但有20~30%的染色表現。IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY:The section S23-13060 is stained by applying 10 antibodies against BCL2 (124), BCL6 (PG-B6p), CD3 (polyclonal), CD5 (4C7), CD10 (56C6), CD20 (L26), Cyclin D1, Ki-67 (30-9), c-Myc (Y69) and MUM-1 (EAU32) respectively.STAINING RESULT(S):‧BCL2: positive‧BCL6: negative‧CD3: negative‧CD5: positive‧CD10: negative‧CD20: positive‧Cyclin D1: negative‧Ki-67: 84%‧c-Myc: negative, 20~30% staining noted‧MUM-1: positiveINTERPRETATION:The results are supportive for a non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma without double expressor phenotype. Weak co-expression of CD5 is noted.像這樣的資料,往往是一個大段落的純文字檔 (free text form),對於研究來說,想要從中提取出可供分析的資料,就需要人為的填寫。一般來說,數據往往會以JSON(JavaScript Object Notation)來表示。JSON是一種輕量級的數據交換格式,結構簡單清晰,易於理解和編寫。它比XML更簡潔,佔用更少的存儲空間和網絡帶寬。JSON廣泛支援多種編程語言和平台,便於系統之間的數據交換和整合。其靈活性允許記錄各種形式的數據,包括數字、字串、數組和對象,非常適合用於臨床數據記錄。此外,JSON既方便機器處理,也易於人類檢查和調試,且作為標準化的數據交換格式之一,具有廣泛的應用和兼容性,使其在臨床數據記錄中表現出色。所以我們只需要告訴ChatGPT:「將以下的段落格式改寫為JSON」,即可得到下面的結果。{ "diagnosis": ["DLBCL s/p auto-HCT r/o r/r"], "tissue_origin": "Right pelvic lymph node", "pathologic_diagnosis": ["DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA"], "staining_results": { "BCL2": true, "BCL6": false, "CD3": false, "CD5": true, "CD10": false, "CD20": true, "Cyclin D1": false, "Ki-67": 0.84, "c-Myc": false, "MUM-1": true }}由上述例子,ChatGPT可以幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式,這對臨床研究非常有利。通過使用ChatGPT,我們可以自動化地提取和組織臨床數據,將繁雜的文本資訊轉換為易於處理和分析的結構化數據。這不僅提高了數據管理的效率,還減少了人工處理的錯誤風險,從而促進更準確和高效的臨床研究。延伸閱讀2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思責任編輯 吳依凡
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2024-06-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思
【編者按】:本週再度以目前最夯的「人工智慧(AI)」為主題,討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師,介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙,可以改善醫療工作的效率,甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎?」,寫出他對此有所保留的想法。一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例,闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益,而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。人工智能自千禧年以來蓬勃發展,從最初單純的拼字檢查到主動學習的人工智能,相關技術飛速邁進。過去天馬行空的想法都有可能實現,人工智能挾精準、高效的優勢,逐漸取代人類的工作,讓某些職業銷聲匿跡。在人工智能發展至前所未有的高度之際,反而激起新的問題—究竟誰能夠在機器人取代人類的浪潮下倖免於難?醫師會被人工智能取代嗎?從師長先進的分析,到同儕間的論辯,再到自己閒暇時的閱讀,甚至於網路上的相關討論,在在顯示此議題深受重視。確實,醫學未來的走向與大眾健康關係密切,任誰都難以置身事外。各方意見公說公有理,婆說婆有理。儘管社會各界同樣關注,卻難有共識。過去的我認為:人工智能擁有無「人」匹敵的速度及縝密的程式運算,能夠更精確地診斷疾病,甚至是後續的治療也能絲毫不差地設計並執行。人工智能取代醫師的角色不僅是大勢所趨,更是為人類健康帶來莫大的福祉。然而,隨著年級漸長,有越多機會在醫療現場學習,我越加意識到人工智能雖有人類難以企及之優勢,血肉之軀的醫師終究有其重要性與獨特性,使得醫師無可取代。疾病的表現方式有百百種,同個疾病有不同症狀,或是不同疾病卻有類似表現。症狀的疊加、檢查數據的變化都暗示著各式各樣的潛在原因。拜現代醫學之賜,現在有各種量表、標準可以協助診斷疾病,而人工智能利用既有資訊可以每秒掃過上千份診斷標準,得到最接近的診斷。由此來看,人工智能似乎凌駕於醫師之上。倘若出現一個四不像的情況呢?這就是醫師展現真正價值的時刻了。在某些情況下,疾病會有非典型的表現,就像變裝一般,難以辨認。適時地跳脫框架,尋找看似無關的蛛絲馬跡,思考更多的可能性,甚至預測未來走向,才有機會找到正確答案。跳脫框架的能力——想像力、創造力,是連人工智能頂尖學者都難以突破的一堵高牆,也正是醫師何以獨特。疾病的魔爪一視同仁,伸向凡間每個脆弱的存在,也因此來到醫院求醫的病人從學富五車的學者,到目不識丁的粗工,從白髮蒼蒼的耆老,到初生的嬰孩。醫師站在知識的高點,在向病人解釋病情時,有義務將艱深晦澀的專業詞語轉換成解釋對象聽得懂的形式。語言轉換並不是單純在機器上輸入教育程度、職業等背景資料就可以精準轉換的,必須要透過與病人的對話揣摩病人的理解程度,再觀察病人細微的表情變化,反覆琢磨遣詞用句。閱人無數的資深醫師,在執業生涯裡與形形色色的人們交流,每回的經驗都在腦海中名為「說話的藝術」的資料夾中歸類建檔。龐大的資料庫在醫師需要時快速調閱檔案,讓醫師得以隨情境、對象的不同調整用語。 想像自己不幸生病時,拖著孱弱的身軀求診,醫師只是問了症狀,執行身體檢查;住進病房,每日查房只是確認病情變化。其餘時間從不和自己討論情況,不關心自己的感受,就算身體狀況獲得改善,治療過程中焦慮的心情的煎熬不下於病痛本身。醫療若缺乏關懷,充其量只能說是在治「病」,而不是治「人」。古有云:「下醫醫病,中醫醫人。」自古便知行醫要注重整體,而不能以狹隘的眼光看待疾病。當醫師面對病人時,處理生理的疾病之際,也要應對病人及家屬在治療過程中的心情起伏。所謂「全人照護」即是指除了疾病本身,還要顧及到病人乃至於家屬的主觀感受,讓病人能夠了解並親自參與疾病治療的重大抉擇,在生理、心理及社會層面都能夠被照顧到。醫師相較於人工智能,能夠理解並表現更豐富的情感,具有人工智能所難以比擬的同理心。情感支持對於病人的整體健康有正面的影響,因此情感支持在醫療現場越顯重要,我們希望未來情感支持是完整醫療服務的必要元素之一。醫師不只是診治的執行者,更是陪伴病人走過這段路程的角色。話雖如此,人工智能與醫師也不必然是相斥的立場。若能結合人工智能精準高效的特色,作為醫療團隊的輔助者,應用於如圖像判讀、慢性病追蹤等面向;或是使用於遠距醫療、精準醫療等新興醫療模式。人類與電腦間截長補短,相輔相成促進醫療發展,必能為大眾健康帶來更優質全面的照護。站在疾病的不可預測性及全人照護的情感面而論:人腦的想像力與創造力是醫療突破的關鍵,讓醫學得以不斷向前邁進。再加上醫師的角色不僅止於診治疾病,還有關懷、照顧到病人的情感的需求。故醫師的角色在醫療專業上又多了一層情感的意義與重要性。因此我認為醫師不會被人工智能淘汰,未來將會繼續在診間、在病房,照護你我的健康。責任編輯 吳依凡
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2024-06-14 焦點.杏林.診間
醫病平台/落實理想談全責護理
【編者按】:本週主題是「住院病人全責護理」。陳榮基教授以感性與理性兼具的文筆,追思他的夫人,領導護理工作半世紀的周照芳女士。她多年推廣「全責護理」,由醫院整合人力,實現提供專業照護,減輕家屬壓力,並提升醫療照顧品質,降低病人被感染的可能。陳教授希望透過他的文章,可以促成夫人的未竟之志得到醫界與社會更深入的了解,「醫院負責全責照護病人,是先進國家醫院的常態」。→想看本文衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長介紹政府過去試辦這種提供住院病人整合照護,可以減輕民眾經濟與照顧的負擔,選擇探病而不陪病的各種經驗。→想看本文過去主導醫院評鑑的醫策會前董事長林啟禎教授在追念周照芳女士對醫策會的貢獻之餘,希望藉由醫院評鑑,在配合以病人為中心的全人醫療中,納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。台灣是一個重視家庭人倫的國家,重視家庭價值,因此當有人不幸生病的時候,習慣會由其他家人輪流照顧,這足以展現出親情的溫暖與偉大,然而卻有幾個值得省思的地方。首先,家人輪流照顧,經常讓一個家庭忙得人仰馬翻,甚至兄弟姊妹因為必須調整工作與生活步調,導致分工不均意見不合而產生裂痕,這在病程愈久的時候就愈嚴重,進而拖累好幾個家庭。其次,一般家人缺乏正確的醫學知識與照護觀念,有時無法提供最正確的照護,甚至因而產生意外。筆者過去曾經有一位病人,出院前一天晚上由兒子協助餵食,因姿勢不正確不小心食物嗆到氣管,最後併發致命的吸入性肺炎,而這種不幸事件並非罕見。專業醫療看護應運而生,他們提供比家人較專業的照護服務,然而其相對高昂的費用並不是每個家庭都負擔得起,而且專業水準與倫理制約難以保證,在特殊時期也成為另一種負擔。舉例來說,在2003年的SARS與近年來的COVID-19疫情發展過程中,看護都曾經成為防疫的破口,因而必須特案管理。痛定思痛,台灣已經在衛福部醫事司、護理及健康照護司(簡稱「照護司」) 與健保署共同努力下列為重點試辦計畫的全責護理(Total nursing care),能否更進一步把理想具體全面落實?由醫院聘僱訓練好的護理佐理員 (Nursing assistant,NA),簡稱「護佐」,提供專業照護來減輕家屬壓力,並提升醫療照顧品質,進而降低病人被感染與發生意外的可能。護佐在護理師的督導下,照顧住院病人的生活起居及簡單的護理照護,進而減輕護理師的負擔,這是否是在含台灣在內全世界缺少護理人力的另一種解方?前幾年,筆者家中長輩因故從重症加護病房(ICU)經過亞急性呼吸加護病房(RCC)再住進呼吸照護病房(RCW),在舉足無措中發現,RCW是衛福部要求的全責護理重點試辦單位,當時就被其所提供整合醫療照護深受感動與佩服。當時在台灣最早推動全責護理的護理界大老周照芳理事長還在醫策會擔任顧問,筆者曾當面對其不遺餘力的努力表示最高的敬意與感激,她也期望在醫策會的協助下能將全責護理由點的試辦連線成面,化理想為現實。周照芳理事長在護理界居功厥偉,曾經得到過1994年由衛生署張博雅署長頒發的第一屆傑出護理專業奉獻獎與2016年周大觀文教基金會的全球熱愛生命獎章之外,也曾經得到醫策會2020年臨床成效指標TCPI的特別貢獻獎。而且周照芳顧問在2001年至2006年的期間,輔佐醫策會的楊漢湶與謝博生兩位董事長以及蔡素玲與翁惠瑛兩位執行長,擔任醫策會副執行長六年期間,建立研議委員遴選及考核制度,導入醫療品質學習型組織,協助通過國際品質認證,協助醫策會組織再造,帶領醫策會同仁至日本參訪及參考評鑑條文修改成現今以病人為中心的新制醫院評鑑基準,購置並搬遷醫策會到板橋的現今會所,建置台灣病人安全通報系統TPR,實施新制醫院評鑑,推動醫學中心評鑑改革,協助醫策會通過ISQua國際評鑑機構認證,試辦教學醫院評鑑並實施新制精神科醫院評鑑,她的貢獻與慈愛就像溫暖的陽光,照耀著醫策會的每位同仁,而同仁也都像慈母一樣地愛戴她。周照芳顧問與其夫婿陳榮基院長,分別是護理界與醫界最值得敬佩的前輩,他們鶼鰈情深卻又攜手合作,念茲在茲地為提升台灣醫界而努力,在周照芳顧問於2022年不幸離苦得樂駕鶴歸天後,推動全責護理不但沒有停下腳步,反而更加成為護理界與醫界的共同理念,除了以照護司為代表的護理界,藉著健保中長期改革計畫來持續努力推動試辦計畫,醫界也有若干聲音,希望藉由醫院評鑑,在配合以病人為中心的全人醫療中,納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。當然「徒善不足以為政,徒法不足以自行」,期許照護司以透過對試辦計畫的盤點與檢討,提出推動全責護理足以興利除弊的相關配套,成為健保改革能得到民眾共鳴的有感方案,讓全責護理的護佐人力還能成為台灣缺護的良方之一。當然,阻力不是沒有,包括有部分意見認為護佐不是護理師,全責護理應該正名為全責照護,但是「無論所稱何名?玫瑰依然芬芳」,只要提出有共識的整體解決配套方案,相信全責護理的理想可以落實,台灣醫界的醫療品質可以提升,民眾在照顧生病家人的壓力可以減輕,而台灣的整體醫療生態還會更和諧。延伸閱讀6/10 懷念照芳,再推全責護理、全責照護、全責醫護6/12 住院整合照護
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2024-06-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/住院整合照護
【編者按】:本週主題是「住院病人全責護理」。陳榮基教授以感性與理性兼具的文筆,追思他的夫人,領導護理工作半世紀的周照芳女士。她多年推廣「全責護理」,由醫院整合人力,實現提供專業照護,減輕家屬壓力,並提升醫療照顧品質,降低病人被感染的可能。陳教授希望透過他的文章,可以促成夫人的未竟之志得到醫界與社會更深入的了解,「醫院負責全責照護病人,是先進國家醫院的常態」。→想看本文衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長介紹政府過去試辦這種提供住院病人整合照護,可以減輕民眾經濟與照顧的負擔,選擇探病而不陪病的各種經驗。過去主導醫院評鑑的醫策會前董事長林啟禎教授在追念周照芳女士對醫策會的貢獻之餘,希望藉由醫院評鑑,在配合以病人為中心的全人醫療中,納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。臺灣95年始試辦全責照護計畫;106年推動住院友善「一對多」共同照顧模式;109年推動「多對多共照」即照顧共聘,並導入智慧平臺。111年起透過健保給付支付制度改革試辦住院整合(Skill-Mixed)計畫,而原「全責護理」或「全責照護」的用詞,因沒有共識故未被使用,但為能符合該照護模式,同步以括號英文Skill-Mixed為標的用詞。住院整合照護(Skill-Mixed)是指醫院以病房爲單位原則,採用照護人力組合模式(Skill-Mixed)由護理人員與照護輔佐人員(以下簡稱護佐)提供住院病人整合照護,其可減輕民眾經濟與照顧的負擔,選擇探病而不陪病。醫院可依病床運用或病人需求提供不同形式之住院照護人力安排,並將護佐人力納入病房團隊,以照護工作分級分工方式,滿足住院病人照護需求。此制度可提供家屬選擇權,例如家屬自行照顧、已聘請外籍看護之連續性照顧、可獨立自我照顧者(ADL滿分者)或病人特殊狀況需要1對1照顧服務等,亦可以選擇不參加。醫院依病房特性及疾病嚴重程度之照護需求,安排適當人力組合,照護人力由病房統合運用,人力來源不限於醫院自聘或採委外或特約方式,惟醫院應訂定相關管理規則。護佐人員工作內容是在護理人員指導下,協助病人住院期間的身體清潔與舒適照護、排泄、膳食、活動安全、維持病房環境等。計畫用詞名稱雖不同,惟政策實質的規劃設計與護理界前輩周照芳老師畢生的倡議理念一致。歷程與周老師及其團隊多次諮詢研議,有感周老師的「全責照護(護理)倡議」,衛福部以國家級專業獎章向周老師的奉獻致意。隨著人口、社會、疾病型態等改變,現行家屬或其聘用個人看護在醫院情境面臨諸多問題,例如訓練不足、品質不定、工時過長等;醫院出入繁雜及醫院安全等缺口問題,例如COVID-19期間,陪病者院內感染占整體32%以上,另外調查指出:一、在所有家庭照顧者中,65歲以上人口數約占16%,呈現老老照顧的問題;二、75%的上班族曾因家人住院而請假照顧,家庭照顧者中62.6%有工作,每年約13萬人「因照顧而離職」;三、94%家庭照顧者表示「不知如何照顧」,若自聘看護,每天需花費2,200-2,600元,經濟負擔沉重;四、87%民眾表示願意選擇這個照顧制度,71%同意共同分攤照顧費用。為精進全民健保年度醫療給付費用總額,衛福部以「提升效率、維持公平、改善效益」三大全民健保核心價值為基礎,經過約二至三年協商共識,111年醫院醫療給付費用總額核定「全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫」專款項目,住院整合照護的新生態:照護人力組合模式 (Skill-Mixed Model)終於啟程,很不容易的向前一步,為重要的里程碑,值得喝采!全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫由健保支付「住院整合照護管理費」每人日750點,醫院依其成本得向民眾收取「住院整合照護輔佐服務費」每人日0-1,050元;111年透過徵求計畫擇優辦理,40家醫院獲選(約60%通過率)試辦,112年起擴大至84家辦理,民眾每日住院照顧費用可降低原負擔的6成,約有7.5萬住院人次受惠,過程以相關品質指標定期監測,關於病人、家屬、護理人員、護佐及醫院管理者等人員滿意度普遍性高,都在8成以上。全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫的倡議至少歷經十年以上,回顧過程的起起落落,包括納入評鑑與否、全責護理用詞、照顧人力競合、永續財務來源等的辯證、對話與研議的挑戰路上,111年起峰迴路轉,於衛福部前部長陳時中及前部長薛瑞元的承諾下有了財源及行動,透過近幾年的試辦機制設計、健保會的支持、醫院及社會等共同協力,臺灣因地制宜因院創新的住院整合照護最佳模式已百花齊放中,我們也同步納入行政院前院長陳建仁在院會核定的「2030護理人力中長程整備12項策略計劃」。另住院全責照護也已納入在賴總統的「健康臺灣論壇」議題,也會是邱部長領導的衛福團隊的努力重點之一。接下來要做的事就是集結大家的共識與協力,一起共創未來高齡社會下負擔得起及有品質的住院照護新生態,讓我們可以持續有尊嚴與品質的生活。延伸閱讀2024/6/10 懷念照芳,再推全責護理、全責照護、全責醫護責任編輯 吳依凡
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2024-06-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/懷念照芳,再推全責護理、全責照護、全責醫護
【編者按】:本週主題是「住院病人全責護理」。陳榮基教授以感性與理性兼具的文筆,追思他的夫人,領導護理工作半世紀的周照芳女士。她多年推廣「全責護理」,由醫院整合人力,實現提供專業照護,減輕家屬壓力,並提升醫療照顧品質,降低病人被感染的可能。陳教授希望透過他的文章,可以促成夫人的未竟之志得到醫界與社會更深入的了解,「醫院負責全責照護病人,是先進國家醫院的常態」。衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長介紹政府過去試辦這種提供住院病人整合照護,可以減輕民眾經濟與照顧的負擔,選擇探病而不陪病的各種經驗。過去主導醫院評鑑的醫策會前董事長林啟禎教授在追念周照芳女士對醫策會的貢獻之餘,希望藉由醫院評鑑,在配合以病人為中心的全人醫療中,納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。日本人將現代的西方醫學引進台灣,為了降低醫療費用,病人住院就要求家屬陪同照顧,家屬常需要放下工作,陪伴病患,或者花錢聘請看護來照顧病人,現在每天費用2400元上下,很多病人及家屬已經無力負擔了。因為護理照顧是件專業的事情,你住到醫院去,醫院要負責全責照護病人(或稱全責護理Total nursing care,或稱全責醫護),這是先進國家醫院的常態,日本已於二十多年前全國實施全面全責護理,台灣有待努力效法趕上。從事護理工作50多年的周照芳,曾任台大醫院護理部副主任十年、主任八年。在任職台大醫院護理部主任時,就在1991年短期試辦過一個病房的全責護理,深受媒體的讚嘆。1997年出任恩主公醫院創院副院長,全院實施全責護理,備受三峽、鶯歌、土城、樹林居民的讚賞與感激。希望透過推廣「全責護理」,由醫院聘僱訓練好的護理佐理員,簡稱「護佐」(Nurse’s aid, Nursing assistant, NA),提供專業照護,減輕家屬壓力,並提升醫療照顧品質,降低病人被感染的可能。護佐在護理師的督導下,照顧住院病人的生活起居及簡單的護理照護,減輕護理師的負擔!在周大觀基金會的協助下,周照芳全台走透透,到很多醫院或機構,宣講推動全責護理(見首圖)。並且不斷發表文章推動全責護理。衛生福利部照護司也推動試辦計畫,並獲得34家醫院的響應,每家招聘護佐,開放20床左右的全責護理病房,每天收費800元左右(一般家屬負擔得起),獲得很多病人的支持與感謝,不少病人排隊等候全責護理的病床,因為當時還不是全院實施全責護理。在周大觀基金會的協助下,於2018年6月1日向行政院公共政策平台提案「推動全責護理大家一起來」,在Yahoo網路的宣導下,獲得熱烈回響,在 7月1日凌晨一個月內獲得超過5000票的附議而成案 (行政院公共政策平台要求在兩個月內要超過五千票)。感謝照護司在7月12日迅速回應,邀請周大觀基金會、僧伽醫護基金會及蓮花基金會推出代表到衛福部開會討論如何繼續推動。由照護司蔡淑鳳司長主持,會議摘要敘明:業務單位訴求釐清:一、名詞:「全責護理照護(Total Nursing Care)」,改以「全責照護」推動;二、訴求:希望醫院聘僱護理輔助人力,有護理佐理員(護佐)正式職稱,並在護理人員法修訂納入,由護理人員管理;三、人力組合:全責照護組合由護理人員搭配輔助人力(護理佐理員);四、以健保補助(每日800元)為推動之目標,輔以醫院評鑑,以使醫院全面推動。納入醫院評鑑的規範,效果遠比衛福部的指示有效!希望衛福部能善用網路平台附議民意的力量,要求各級醫院踴躍開辦全責護理病床,並逐漸擴大。聽說醫事司與照護司合作,已經要求醫策會將全責護理的推動加入醫院評鑑(只可惜到現在還未正式實施醫院評鑑),也希望立法院支持修法,以制度面推動全責護理,讓弱勢病人都可獲得妥善照顧,雖然久病,還是會有孝子!以充足的護佐人力的協助,解救血汗護理師!也解救病人家屬。使社會更公正更和諧。責任編輯 吳依凡
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2024-06-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/從苦難與死亡中仍活出意義
【編者按】:本週的主題是談宗教信仰與生命的意義。一位基督教牧師介紹幾位外科醫師在治療病人時虔誠地祈禱上帝的幫忙,以求得最好的外科手術治療效果。→想看本文認為生命不是只有肉體的健康就會滿足,也需要虔誠的宗教心靈來滋潤,這樣的生命才會活得有意義。一位信仰佛教的醫師分享佛陀的教法幫助病人思考生命的意義與求生的想法,放下自我的一些妄想執著,朝向真正的自由解脫,開創生命真實的幸福與價值的重要契機與起點。→想看本文一位篤信天主教的資深護理教授分享自己照顧生命末期病人超過40年,體驗過無數的病人,有宗教信仰及沒有宗教信仰者,或者是各宗派宗教信仰的病人,而自我反省,並從宗教的要素、宗教的內容以及天主教的信仰典範來回答這個主題。感謝「醫病平台」向我邀稿,我對「宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義」這個主題思考良久,遲遲難以動筆,因為我的疑問多於答案!首先就是這句話是一句肯定句還是疑問句呢?我從1983年照顧末期的病人至今超過40年,體驗過無數的病人,有宗教信仰及沒有宗教信仰者,或者是各宗派宗教信仰的病人,使我懷疑宗教信仰是否「可能」或者「不一定」能幫助病人重新思考生命存活的意義!另一方面這個主題也使我自我反省,我自認為是一位虔誠的天主教信仰者,那麼我是否從自己的信仰中體會到生命的意義呢?我必須先自我反省並做一番探討!以下我從宗教的要素,宗教的內容以及天主教的信仰典範來回答這個主題。一、宗教的十大要素(傅偉勳,1994年)當代華人的宗教學大師傅偉勳教授,在其1994年出版的名著:「死亡的尊嚴與生命的尊嚴」一書中,闡明正信宗教應具備下列十大要素:開創人格;基本聖典(經典);終極關懷;終極真實;終極目標;終極承擔或獻身(ultimate commitment or dedication);解脫進路(means of liberation);世界觀;人生觀 ;及精神共同體。涵括了歷史性;教義;個人生命體驗;禮儀性;與社會性。而其中「個人生命體驗」必定涉及生命存活意義的探討。二、「生命意義感」的「是」與「否」:生命意義感有哪些內容呢?●有意義的「是」包括:生命有意義、行為有意義、工作有意義、苦難有意義、死亡有意義、死後世界的信念希望! ●無意義的「否」包括:生命空虛、行為空虛、工作空虛、苦難荒謬、死亡荒謬、死後一了百了、絕望!其中苦難與死亡的意義是超越哲學、心理學、科學、的範疇,而進入了宗教信仰的領域。吾人如何能從苦難與死亡中仍能體驗到意義呢?講理論誰都會,但真正活出意義來的必須要從人中聖賢去學習了!三、從苦難與死亡中仍活出意義的聖賢:施明德主席施明德主席,為了理想,為了福國利民的民主,坐牢26年,被判死刑、無期徒刑,受盡千辛萬苦九死一生!他出生在台灣最悠久的天主教家庭。自幼和神父、修女常常往來。小學以前,有幾年他還很認真地想長大後當神父,侍奉天主。作為一個基督徒,『敬神愛人』是他一生追求台灣自由、反獨裁和反貪腐的奮鬥旅程中,永遠高舉的明燈。(施明德,2023網路資料)陳文茜女士2024年1月15日在網路發表的「懷念施明德:看您最後一眼,忘不了您一生的奉獻」中,泣血的描述:「正當您痛哭流涕地責問天主時,淚水中您忽然看到耶穌釘在十字架的模樣,他的眼睛正流著血淚,祂的雙手被釘在十字架上,正流著鮮血。那一刻您瞬間明白,真正的天主僕人,不是至教堂祈求自己的平安。真正的信徒是和耶穌一樣,流著血,承受苦難。那一刻,您不再恨,不再不平。你和自己內心的憤怒、仇恨,和解了。 從此一生,您放下了所有的恨。和自己,和背叛你的人和解;甚至和起訴您的人,和判處您無期徒刑的人,一一和解。」 陳文茜女士在另一段寫到:(為了加深讀者記憶,重複部分內容)「親愛的主席,寫此封信時,您已經脫離痛苦的肉身;回到天主的懷抱。最後一次聽到您的聲音是兩個月前,您昏倒,再醒來,打電話向我交代遺言。口氣穩定,平靜,勇敢面對。您說:『我是天主的僕人,我倒下去的時候,看到身邊站著黑衣人,我明白自己的時間到了。天主要把我接走。』自從紅衫軍運動之後,您愈來愈孤獨。這一生,您不只未曾戀棧物質名利,您不斷的在革命。革各個政黨的命。戒嚴時期,您革命兩次,皆被判處無期徒刑。第一次是『小人物的革命』,22歲一個少年英雄,好像拿起一個雞蛋,想對抗牢不可破的黨國大軍。被抓捕後,偵訊期間,你慘遭刑求,全部牙齒皆被打至脫落,從此開始您的假牙人生。當這個島嶼上99%皆選擇沈默馴從時,你一個小伙子,已帶著巨人的心靈,毫不畏懼地對抗戒嚴軍事統治。燭光中,你站起來,發表您的回憶。當時您被關在綠島,前妻已經離開您。您的家人並不知道你的家變,法律也不允許他們至牢裏看你。你身無分文,即使維持生活的起碼尊嚴也毫無著落。您把內衣撕成一塊又一塊的布,將最小也最難以啟齒的身體污物洗淨。之後,您想到母親的米漿,於是每天上午的白飯,您只吃半碗,挨著餓,另一半米飯做成米漿,洗淨布料,重複使用,因為當時的你連一張衞生紙都買不起。於是五十年前的感恩節,您質問天主。『不公不義的天主,您為什麼可以容許粗暴的政權迫害我,您為什麼可以讓我父親留給我的財物完全被奪走⋯⋯讓我一人淒苦地留在這小囚室?』正當您痛哭流涕地責問天主時,淚水中您忽然看到耶穌釘在十字架的模樣,祂的眼睛正流著血淚,祂的雙手在十字架上,正流著鮮血。那一刻您𣊬間明白,真正的天主僕人,不是至教堂祈求自己的平安。真正的信徒是和耶穌一樣,流著血,承受苦難。那一刻,您不再恨,不再不平。你和自己內心的憤怒、仇恨,和解了。從此一生,您放下了所有的恨。和自己,和背叛你的人和解;甚至和起訴您的人,和判處您無期徒刑的人,一一和解。1995年您公開主張『大和解』。有多少人能共鳴您對於『大和解』的領悟,正是來自生命最苦難的時刻。他們不會也不可能明白,那是從苦難中,長出的般若花,那朶花的心蕊中,是您無數個黑暗的日子生養出來的花蕊。1990年,經過長期絕食,強制痛苦灌食3040次,您終於出獄。但是那天,你無家可歸。兄妹在國外,您曾經的家人,已經遺棄了你。當報紙的標題刊登斗大的字眼:施明德出獄時,您既是英雄,也是一個孤單的靈魂。您走的這天,2024年1月15日,正是您的生日。您的眼簾遮蔽了外面的一切,帶點淚水,即使在『革命之路、理想之路』您始終孤獨,年复一年,但您在愛的環擁中,離去。換一個肉身,下次再爱。把訣別當生日紀念解脫自己從肉身飄散將死亡當一杯好酒啜飲。」如果要問:「天主教的生命意義為何?」,我的答案是:仰瞻施明德主席就懂了!四、深入骨髓及血液的信仰,或皮膚信仰:「生命意義感」是「靈性健康」極重要的指標!!當代存在主義及精神醫學大師Dr. Frankl創作的意義治療學(Logotherapy),分析發現生命意義的途徑有三:(弗蘭克著,趙可式/沈錦惠譯,活出意義來。2012)1.藉著創造及工作2. 藉著體認價值:愛、真、善、美3. 藉著受苦:人會能在受苦中覺悟,被點醒,昇華回到本文的主題及一開始我的詰問:宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義嗎?以天主教信仰而言,對於天主並非將祂當作宇宙百貨公司的大老闆,總是向祂祈求各種恩惠,求福避禍,尤其生病就祈求痊癒。但如果疾病愈形嚴重,且接近死亡呢?這個時候更顯出一位教友是皮膚信仰還是深入骨髓血液的信仰了! 主耶穌告誡門徒說:「誰若願意跟隨我,該棄絕自己,背著自己的十字架來跟隨我。」(瑪16:24)我們信仰的中心是十字架上的耶穌基督,是為了愛人而犧牲的主,如果我能每天讀聖經,常常祈禱與主耶穌連結,跟隨祂的腳步,時常自省、自覺、懺悔,感恩,那麼有可能在生病時,在受苦中覺悟,被點醒,昇華,而發覺生命的意義。五、天主教信仰的價值觀天主教信仰中的「福氣」,是顛覆了一般世俗的觀念,聖經中的「真福八端」為(瑪5:1-10):耶穌一見群眾,就上了山,坐下;他的門徒上他跟前來,他遂開口教訓他們說:「神貧的人是有福的,因為天國是他們的。哀慟的人是有福的,因為他們要受安慰。溫良的人是有福的,因為他們要承受土地。饑渴慕義的人是有福的,因為他們要得飽飫。憐憫人的人是有福的,因為他們要受憐憫。心裏潔淨的人是有福的,因為他們要看見天主。締造和平的人是有福的,因為他們要稱為天主的子女。為義而受迫害的人是有福的,因為天國是他們的。」所以,施明德主席是最有福的,因為他活出了真福!活出了意義!延伸閱讀:2024/6/3 生命的本質不只是肉體,更是心靈的滿足2024/6/5 宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義責任編輯 吳依凡
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2024-06-05 焦點.杏林.診間
醫病平台/宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義
【編者按】:本週的主題是談宗教信仰與生命的意義。一位基督教牧師介紹幾位外科醫師在治療病人時虔誠地祈禱上帝的幫忙,以求得最好的外科手術治療效果。認為生命不是只有肉體的健康就會滿足,也需要虔誠的宗教心靈來滋潤,這樣的生命才會活得有意義。→想看本文一位信仰佛教的醫師分享佛陀的教法幫助病人思考生命的意義與求生的想法,放下自我的一些妄想執著,朝向真正的自由解脫,開創生命真實的幸福與價值的重要契機與起點。一位篤信天主教的資深護理教授分享自己照顧生命末期病人超過40年,體驗過無數的病人,有宗教信仰及沒有宗教信仰者,或者是各宗派宗教信仰的病人,而自我反省,並從宗教的要素、宗教的內容以及天主教的信仰典範來回答這個主題。因為在癌症醫院工作,會聽到很多病人罹患癌症的時候常有的反應是:「為什麼是我?我又沒有做什麼壞事,為何要受到這樣的懲罰?」在一番的掙扎之後,很多病人會開始反省自己過去的生活習慣以及這背後的價值觀,從而開始追求健康的生活型態,也會去思考生命的意義與價值。當然有不少人就會尋求宗教上的答案。我注意到原本就有宗教信仰的,有些人是對於他本來的宗教更加的深信不疑,而能夠更深入;但也有人因為生病帶來的折磨痛苦太大了,而開始質疑他原本的宗教信仰,認為信仰沒有保佑他,讓他不會遭受生病的痛苦,因此放棄了原本的宗教。而原來沒有特定宗教的人,也會開始對於宗教上怎麼說生命的本質是什麼感到興趣,又或者是身邊有宗教信仰的人,會很熱心的介紹他的宗教。有時候我也會被病人問到,關於宗教能不能幫助他心情平靜的問題,由於醫師的角色我必須保持中立,但我都會提醒病人,就跟談戀愛一樣,一見鍾情是很浪漫,可是要作為一輩子的伴侶,就需要花時間、投入精神去深入了解,之後再慎重決定。但是對於時間不多的末期病人,我的看法是感覺最重要,不必太拘泥於形式,能帶來心靈的平安才是重點。因為我是佛教徒,所以想跟大家分享一下我對於佛教幫助病人思考生命意義的想法。首先我要澄清我這邊是說的佛教,是指佛陀的教法,而不是宗教。意思是說對於佛陀所說過的話,對於其內涵的了解而產生認同,並非大家平常對於「宗教」二字比較強調相信敬畏,而不是理解本質。佛陀是從梵文Buddha的音譯而來,意思是已經覺醒的人——從對真理的昏昧無知覺醒過來的人,這個字本身就沒有什麼宗教意味,每個生命只要能夠從不知道為何會生生死死地不停流轉的不自主狀態覺醒過來,他就是佛陀--覺醒者。而人類歷史上是由2600多年前印度的悉達多太子,經過一連串追尋生命真相的過程,然後領悟到真理,人們尊稱他為佛陀——覺醒者,也就是我們熟知的釋迦牟尼佛。相傳悉達多太子在覺悟後,他發現其實每個生命體(眾生)本質上都有覺悟的潛能,只是被很多錯誤的認知與執著束縛著,而無法得到真正的大自由、大自在(解脫)。之後他在不同的時間點,面對不同的追隨者,他教授了世間的現象——苦,造成痛苦的原因——集,這些痛苦是可以止息的——滅,以及如何實際上解決痛苦、達到解脫的方法——道。這就是有名的四聖諦,苦、集、滅、道。然而面對不同的追隨者各式各樣的需求,在講述這些道理以及如何修行、實踐的方法上,釋迦摩尼佛很慈悲的教了很多方法,佛教用八萬四千法門,來形容這些方法的廣大與浩瀚,簡單說就是因材施教,而不是一個方法用到底,所以我們會看到有南傳佛教,北傳的大乘佛教,或是別具特色的藏傳佛教。但是共通的不外乎四個原則——四法印(註1):諸行無常、有漏皆苦、諸法無我、涅槃寂靜。我想對於病人來說「無常」跟「苦」的體會是再深刻、鮮明不過了。然而在生病或者是遇到不順心的事之前,大部分的人都不會去注意到這二個普遍存在的現象。我們的健康都需要依賴身體的各個器官「正常」的運作,然而所謂的正常是隨著時間不斷的變化,我們沒辦法要求這樣的變化停下來。老、病,最終生命結束,是所有生命無法逃避的。有時身邊的朋友問我,為什麼對佛教這麼有興趣,我說悉達多太子做了最佳的示範,雖然他的出生比所有人都好,身為太子是人生勝利組,但是他也無法逃脫生老病死的束縛。然而他做了一件勇敢的事情,就是勇敢去追求真理,尋求究竟的解脫,而且他達到了。最棒的是,活了80多年之後,他還是死了——肉身死了,但精神上卻達到了究竟的自由,而且把如何達到自由的方法傳了下來。這對於我們這些凡夫來講,是多令人鼓舞啊,顯示了我們每個人都可以做得到。而對於病人來說,這是一個天大的好消息,因為我們敬仰的佛陀,用他自己做為示範,我們的肉體或許會生病帶來痛苦而終將毀壞;但是我們卻有無限的可能,達到精神上完全的自由自在。我常覺得如果我們可以在從小的教育當中,除了教導我們不斷的改善物質生活,也能強調對自我以及終極意義的探尋,或許我們在面對必將到來的生病與死亡的事實,就不會衝擊那麼大,因為我們早已認知到,從出生那一刻開始,走向死亡就是不可避免的。而且我們無法控制會生什麼病,會在什麼時候生病,生命又將在何時會結束。或許因為這樣對於生命不可控、以及此生一定會結束的認知,我們對於生命中哪些事情重要,以及這些重要事情的優先排序,會與現在有不同的想法。早一點有這些體悟,會讓我們在面臨挑戰的時候能夠平靜面對,而不是在慌亂、不甘不捨,甚至是怨恨的情況底下離開人世。此外佛教對於世間現象還有一個很重要的了解,那就是所有的事情都是由各種因緣、條件,在那個時間點聚合在一起而發生的結果,而那個結果又會成為下一個事件的原因,就是所謂的「諸法(現象)因緣生,諸法因緣滅」。不管你樂不樂意,當各種條件聚在一起事情就發生了,即使你不願意,事情該結束還是會結束。這聽起來很冷酷無情,但是卻可以提醒人們一個重要的人生觀,就是大家常聽到的「把握當下」,讓生命的每一刻都具有意義,也了解有聚就有散,因而不再執著。在這樣的了解底下,佛教對於「安樂死」是有強烈的反對意見。安樂死本質上是由醫療協助自殺,而自殺的問題是,用人為的方法提早終結生命,雖然人為的方法也是一種因緣條件,但是殺人的本質不變,所有參與在其中的人,都因此種下了一個因——用暴力、傷害人的手段解決問題,雖然背後的動機可能是出於慈愛,但是這暴力傷害人的因,卻會在未來各種條件成熟時產生結果,而暴力傷人的因,不太可能產生善的結果。而對於當事人而言,或許短暫的解決眼前的痛苦,但是習慣於用暴力傷害的方式解決問題的習性,卻會一直延續下去,仔細想想還蠻可怕的。當然佛教最可貴的,並不止於上述對於世間真理以及如何解脫的了解,它還提供了如何達到的方法。佛陀對於不同的人根據他的個性習慣,提出了各種可行的方法,例如有些人他就建議應該遠離人群,減少慾望,好好觀察自心;而有些人他就指導要放下對自我的執著,好好地發揮同理心與愛心,永遠把別人的需求放在自己的需求前面,甚至把幫助別人解脫比自己的解脫更重要;而對於有些人他就強調,好好的憶念我們跟佛都有的平等本質,甚至可以透過不斷的唸誦佛的名號,來提醒自己達到跟他一樣的境界。所以我絕對相信宗教可以幫助病人重新思考生命的意義,也能在有限的時間與體力的狀態下,開展出生命無限的可能。以佛教而言,對病人來說覺知無常與苦,以及不是所有的事情都是自己可以控制的,這些體悟是非常實際而深刻。也因為這樣對於追尋超越有限的肉體生命,放下原本我們以為的我與我如何存在於世間,以及幸福快樂是什麼,會有不同的體會。這樣的體會是很珍貴的,放下原本認為「我可以掌握一切事」、「我的幸福快樂可以永遠存在」「相對其他人來說,我是全世界最重要的」,等等這些妄想執著,是朝向真正的自由解脫,開創生命真實的幸福與價值的重要契機與起點。我們就能達到那個無限的快樂,如同以「無可測量」超越生死、超越時間與空間為名號的阿彌陀佛(註2)一樣的境地。註1. 「三法印」是「諸行無常」、「諸法無我」、「涅槃寂靜」,但是也有加上「諸受皆苦」,或是「有漏皆苦」而稱四法印,來做為佛陀教法的準則。註2. 阿彌陀佛是梵文Amitābha的音譯,意思是意為「無法被測量、量度、計算」,所以不同經典有意譯為「無量光」、「無量壽」。延伸閱讀:2024/6/3 生命的本質不只是肉體,更是心靈的滿足責任編輯:吳依凡
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2024-06-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/生命的本質不只是肉體,更是心靈的滿足
編者按:本週的主題是談宗教信仰與生命的意義。一位基督教牧師介紹幾位外科醫師在治療病人時虔誠地祈禱上帝的幫忙,以求得最好的外科手術治療效果。認為生命不是只有肉體的健康就會滿足,也需要虔誠的宗教心靈來滋潤,這樣的生命才會活得有意義。一位信仰佛教的醫師分享佛陀的教法幫助病人思考生命的意義與求生的想法,放下自我的一些妄想執著,朝向真正的自由解脫,開創生命真實的幸福與價值的重要契機與起點。一位篤信天主教的資深護理教授分享自己照顧生命末期病人超過40年,體驗過無數的病人,有宗教信仰及沒有宗教信仰者,或者是各宗派宗教信仰的病人,而自我反省,並從宗教的要素、宗教的內容以及天主教的信仰典範來回答這個主題。 有一次去參加某醫院的「安寧會議」,當中就有一位被譽為是「安寧導師」的教授說:「談心靈,就不要談宗教。」她會這樣說,可能是因為主持人特別介紹我是「牧師」吧!但我很清楚一件事:宗教信仰,就是在談心靈的問題。特別是在醫院的工作經歷,這點更是非常清楚。 現代醫學非常發達,醫療科技的發展更是日新月異。但我們的生命不是只有在肉體,還有很重要的層面,就是心靈的健康。而這種心靈的層面所發展出來的就是所謂的「宗教」。 人類自古以來迄今一直不變的一件事,就是怎樣面對生存的問題,也因為知道這種生存問題,並不是科技可以處理的範圍,其實科技越發達,並沒有拉近且解決了人與人之間、族群彼此之間的距離,甚至常常是更遠,而且也發現科技越發達,問題更多,痛苦更大。因此,從古老的祖先開始就發展出宗教信仰,它補足了人類生命中最重要的缺口,也是從生命的苦難中體驗所帶來的結果——宗教。 在所有的宗教信仰中,共有的一件事,就是祈禱。祈禱,是在信仰中表現出來最基本也是最普遍的一種宗教行為。因為祈禱是在跟所敬拜的神說話,可以說感謝、歌頌、讚美神的話,也可以是向神明傾訴內心的苦悶,當然更可以無所不談地聊天。因為真正的神明是無所不在的,因此,隨時隨地都可以把內心想說的跟所深信的神對話,也可談非常隱密的事,都不用擔心會被神明外洩內心的秘密。祂不需要我們先掛號,也不用安排指定時間。其實,神明就存在我們的內心中。只要相信有神,且會喜歡跟這位你所深信的神說話(祈禱),很自然地,就會有股心靈的力量蘊含在人的生命中。 創辦彰化基督教醫院的「老蘭醫生」(David Landsborough III,我們習慣這樣稱呼他,他可說是最喜歡祈禱的外科醫生;他的兒子後來接續他當院長,也就是David Landsborough IV,我們稱他「細漢蘭醫生」)。老蘭醫生每次在開刀房為病人手術前,都會先帶開刀房所有的同工圍繞在病人身邊,然後他會牽著病人的手一起向上帝祈禱說:「親愛的上帝,懇求袮牽著我的手,使這次的手術都能順利完成。也懇求袮賜福給這位兄弟(或姊妹,他都會唸出病人的名字)不會害怕,會有平安的心靈,恢復健康的身體。奉耶穌的名,阿們。」結果因為這樣簡短的祈禱,卻讓病人感動到流淚,而開刀房的護理人員後來幾乎都信了耶穌,她們都從老蘭醫生身上學習到謙卑、敬虔的信仰態度,病人更多是因此而受洗歸信耶穌的。 同樣的情形也出現在創辦花蓮門諾醫院薄柔纜醫生和台東基督教醫院的創院院長譚維義醫師兩人的身上。 有次,有人不解地問老蘭醫生說:「你已經醫術這麼好了,為什麼還向上帝祈禱說要祂牽著你的手呢?」老蘭醫生回答說:「我是個人,只要是人,就會出差錯。但上帝不會,祂是神,也是全能的。」簡單的話,讓病人特別是在他身邊的醫務人員都學習到敬虔且謙卑的心靈在服務的工作岡位上。這在早期的花蓮門諾醫院和台東基督教醫院都是。 我在癌症醫院服務也經常會遇到有病人面臨開刀治療時,總是心神不安、害怕。有時社工師,也會有護理人員讓我知道哪位準備要開刀的病人很需要我關心。因此我常去探望這樣的病人,而若遇到是信耶穌的病人,我都會牽著他們的手祈禱,有的人因此會感到相當窩心而流淚。其實,我的祈禱很簡單,就是學老蘭醫生的這句祈禱語說:「慈悲的上帝,某某人明天要接受醫生手術治療身上的疾病,懇求袮牽著醫生的手,使這項手術可以順利完成。也懇求袮賜給某某人有平安的心靈,不懼怕,讓他知道袮與他同在。謝謝袮的恩典,奉耶穌的名。阿們。」 更多時候是遇到非基督徒,當我知道病人不是基督徒時,我會跟他們說可以透過向上帝祈禱,使你的內心不再恐懼、不安。他們通常會說:「可是我又沒有信教(意思是指信耶穌)」。我總是這樣跟他們說:「沒有關係,上帝認識你,是你不認識他。但慈悲的上帝一定會垂聽你的祈禱。我可以帶你向祂祈禱。」若是病人不反對,我都會這樣告訴病人,我唸一句,他要跟著我唸一句。於是我這樣說:「天上的神,我是某某某,我明天要接受開刀手術治療身體的疾病。雖然我不認識袮,盧牧師說袮一定認識我。因此,我懇求袮牽著醫生的手,使這項開刀順利完成。也懇求袮賜給我平安,不害怕。謝謝袮,奉耶穌的名祈禱。阿們。」我也會解釋「奉耶穌的名」這句話的意思,是指耶穌是人和上帝之間的橋樑、媒介。而「阿們」的意思,是指我祈禱所講的話都是真實的,耶穌作我的保證者。 不論是基督徒或非基督徒,我都跟他們說晚上九點之後,就不要再接手機或看電視節目了,讓自己內心保持安靜,並開始在心中默禱說:「天上的神,我將我的生命交托在你手中,懇求袮與我同在。除去我心中的擔憂。謝謝袮,奉耶穌的名。阿們。」將這樣的祈禱文連續默唸在心中,直到睡覺時。然後隔天當護理站派人來推病床要去開刀房時,就一直唸著我前面教導他們的祈禱句,一直唸到麻醉睡去,這樣就可以了。 每當接受開刀出來的病人,我再去探望時,非基督徒病人往往會很高興地看到我再去探望他們,並且跟我說:「牧師,真的耶,我都沒有害怕喔,謝謝你牧師。這樣要給你多少錢?」我說:「禱告不用錢。」病人會說:「這樣不好意思啦!」這是我在醫院服務十八年來最有趣的經驗之一。因為從來沒有遇到基督徒在牧師為他祈禱後,會問牧師要給多少錢的。 祈禱,這是一種宗教信仰的活動,所有的宗教信仰都有祈禱。祈禱就是一種心靈活動,這種活動越多,這樣的人的生命會越快樂,遇到重大困境時,不會亂了心緒。沒有宗教信仰,很難談得上心靈的層次,頂多只能說是理性的思維,談不上信仰。當然有人會將理性的思維也看成是一種「宗教」,但那種宗教是只相信自己,覺得自己有能力,有辦法處理生命的問題。其實,人是很軟弱的,特別是面對生命陷入危險之際,這種軟弱馬上就會顯露出來。 我們應該清楚一件事:無論我們的科技多麼發達,人的生命問題絕對不是科技帶來歲月的延長就會滿足的,不會,很可能因為科技越發達,帶來的生命苦難越多,且會使生命的際遇更加殘酷。確實,科技帶給我們的是平均年齡延長了,但心靈空虛的洞口卻相對地越大,總會覺得生命缺少了什麼,甚至會感覺活著的日子很痛苦,精神障礙的人也越來越多。 台灣近十年來講究注重身體健康的風氣盛行,許多知名餐廳紛紛推「養生餐」,許多戶外活動增加,在各地都有推出健身活動,連電視節目也推出各式各樣的營養品廣告和活動節目等等,整個社會好像「健康」、「活潑」起來。但身體健康了,內心並不一定,精神疾病的案例節節升高,這就說出了一個重要因素:心靈貧乏。也因為貧乏,才讓許多新興宗教活動找到缺口而興起,這點從許多宗教活動給予商業化就可看出來,甚少有人會想到尋找和建構正確的宗教信仰,這是非常可惜的一件事。 我們的生命不是只有肉體的健康就會滿足,也需要虔誠的宗教心靈來滋潤,這樣的生命才會活得有意義。唯有心靈飽足的人,才不會在意年歲長短,是會重視怎樣使生命活得更有意義,但這已經不是醫學的問題,而是宗教信仰的範圍了。
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2024-05-31 焦點.杏林.診間
醫病平台/平衡於濫用與癌症疼痛之間
【編者按】:本週的主題是「疼痛控制藥物的濫用」,由三位國內在這方面的權威分享他們的看法。非常難得的是這三位學者是在同一所大學醫學院七年的「同窗」,又是進入同一所大學附設醫院接受精神科住院醫師訓練的「同門」,而後各自走入不同的學術領域、不同性質的單位服務,但他們相約對他們所共同關切的,也是目前醫學、社會、各國政府所重視的主題,在「醫病平台」由不同角度分享他們的看法,希望他們的用心可以使醫界與社會大眾對這主題有更深入的了解。→那些不舒坦的事情→傾聽疼痛作為一位在癌症醫院工作的精神科醫師,經常碰到病人提出來的問題,就是我們開的藥物會不會成癮,吃久了就戒不掉,這其中包括安眠藥與類鴉片止痛劑(opioid analgesics),尤其後者近幾年來不但是病人關切的要點,成為主管機關稽核的對象,也屢屢登上國際新聞的版面。以美國為首的國家,近幾年來對於類鴉片止痛劑的管制,甚至被稱為近代的鴉片戰爭。為什麼類鴉片止痛劑的使用會成為國際焦點呢?這必須要從美國的長期觀察談起,他們發現如果以類鴉片止痛劑過量致死的數據看起來,過去幾十年不斷成長,第一波增長與類鴉片止痛劑開立增加有關,第二波增長與海洛因走私氾濫有關,第三波也是最大的增幅,則與過去十年來合成類鴉片止痛劑(例如吩坦尼(fentanyl)的推出與普及有關。合成類鴉片止痛劑使用的快速增長,美國政府全面檢討後鎖定多方元凶,例如普渡藥廠的不當宣傳,各疼痛醫學會的推波助瀾,甚至也認為過去治療指引中,將疼痛列為第五個生命徵象(前四項為體溫、脈搏、呼吸、血壓),是一個有所意圖的錯誤決定。此外,怪罪中國政府在防止吩坦尼原料非法進入美國沒有盡力,也是近期美中交鋒的重點項目。類鴉片止痛劑,或稱成癮性麻醉藥品,包括嗎啡(morphine)、可待因(codeine)、鴉片(opium)、配西汀(pethidine)、阿華吩坦尼(alfentanil)、吩坦尼(fentanyl)、羥二氫可待因酮(oxycodone)、二氫嗎啡酮(hydromorphone)及丁基原啡因(buprenorphine)等成分之第一級至第三級管制藥品。在癌症的治療當中,特別是晚期癌症病人,經常有不受控的癌症多處蔓延,例如癌細胞轉移到骨頭,可以說是難以忍受。因此臨床醫師陷入一個兩難的情境,一個是開立最後一線的止痛劑,也就是類鴉片止痛劑,協助病人度過難關;另一個是避免其濫用,儘量不開立或是減少使用這一類的藥物。這樣的困境,不能只看作病人與醫師之間的拔河,不見得病人是喊痛要求多開類鴉片止痛劑,而醫師是把關的那一方;有時候剛好反過來,病人害怕成癮,即便醫師開立了藥物並且苦口婆心勸他使用,病人還是自己打折扣不按時使用。在管理層次而言,為了類鴉片止痛劑的管制與癌症疼痛控制,每個癌症中心也都成立了管制藥品委員會,以及癌症疼痛多科整合診治團隊,我碰巧同時是這兩個小組的成員,同時要面臨管理與倡導兩個不同的立場。以精神科醫師的觀點來看,到底什麼樣的使用才能算是藥物濫用、依賴、或成癮呢?過去幾十年來國際精神醫學專家的共識,認為所有物質濫用的核心症狀是類似的,因此並非依照各種成癮性物質(包括香菸、酒精、鎮定劑、類鴉片止痛劑)個別使用的量來定義濫用或依賴,而是探討其使用上,是否出現控制使用的困難,用量逐步增加(所謂的耐受性),少用時會不舒服(所謂的戒斷症狀),同時影響到其各方面的功能。大多數人不願意承認自己無法控制某種物質的使用,因此有一套臨床上常用的問句,英文的字首剛好拼成CAGE(牢籠)這個單字,分別是:C代表cut down減量(您是否曾經覺得需要減少飲酒或物質使用?)、A代表annoyed惱怒(人們是否因為批評你酗酒或物質使用而惹惱你?)、G代表guilty feeling罪惡感(您是否曾因飲酒或物質使用而有罪惡感?)、以及E代表eye opener眼睛一張開就使用的人(您是否曾經覺得早上第一件事就是需要喝酒或物質使用來穩定神經或擺脫宿醉?)值得大家參考。以台灣主管機關的管控來說,目前主要的監控,在於非癌症病人長期使用的個案通報,衛生福利部訂立有「醫師為非癌症慢性頑固疼痛病人長期處方成癮性麻醉藥品使用指引暨管理注意事項」,也就是說癌症已經全面控制,或是一開始就不是因癌症而使用的族群,仍然需要超過兩周以上的時間使用類鴉片止痛劑,各醫療院所需要儘量減少此類的使用、轉介適當的疼痛團隊成員評估,疼痛團隊通常由麻醉科、神經科、精神科、神經外科、以及其他相關科別的疼痛專家組成,同時需要向衛生福利部定期通報作說明。另一方面來說,我們也需要減少臨床上因為過於擔心類鴉片止痛劑濫用,而對於癌症病人的疼痛使用不足、過早減量、或減量過快,反而造成病人出現醫源性的藥物戒斷症狀,原本可以在適當的劑量調整下,脫離類鴉片止痛劑的使用,卻因劑量調整太快而出現不適,反而讓病人使用時間拖長。整體來說,在癌症病人使用類鴉片止痛劑作癌症止痛,與控制避免類鴉片止痛劑成癮,將會一直成為倫理、法律、臨床、社會、以及醫病關係的重要議題,值得大家持續關注。5/27 那些不舒坦的事情5/29 傾聽疼痛責任編輯 吳依凡
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2024-05-29 焦點.杏林.診間
醫病平台/傾聽疼痛
【編者按】:本週的主題是「疼痛控制藥物的濫用」,由三位國內在這方面的權威分享他們的看法。非常難得的是這三位學者是在同一所大學醫學院七年的「同窗」,又是進入同一所大學附設醫院接受精神科住院醫師訓練的「同門」,而後各自走入不同的學術領域、不同性質的單位服務,但他們相約對他們所共同關切的,也是目前醫學、社會、各國政府所重視的主題,在「醫病平台」由不同角度分享他們的看法,希望他們的用心可以使醫界與社會大眾對這主題有更深入的了解。→想看第一篇 那些不舒坦的事情十幾年前,國內曾經引進一部醫療情境影集「怪醫豪斯」(House M.D.,第一季首播於2004年)。身為醫療人員的我,向來對於這類題材,難免吹毛求疵。然而,這部影集卻讓我印象深刻,特別是主角怪醫的角色塑造──一位擅長診治疑難雜症的醫生,但同時也是跛行而拄著手杖的疼痛病人。劇情推展的過程中,怪醫一方面以匪夷所思的手段診斷各類怪病,卻也為自身的疼痛掙扎。時不時就看他掏出標示著「Vicodin」(學名Hydrocodone,半合成的鴉片類止痛藥)的藥盒,可能將兩片藥錠倒在手心,再遞入口中;也可能直接將藥盒就著嘴巴,率性來上一口。在隨之而來的如釋重負之後,一個只有出現在教科書冷僻角落的病名診斷,可能就閃現怪醫腦海,也讓身為觀眾的我嘖嘖稱奇。但是,更多時候,任何可以找得到的止痛藥盒早就空空如也。這時候的怪醫,時而恐慌沮喪,時而不安憤怒,偶而還會全身抽搐,甚至打滾哀求同仁施捨藥物,簡直是主角演員的演技大爆發。終於來到某一季的主要劇情,怪醫本身也難以迴避的疼痛,以及伴隨而來的止痛藥成癮,也成為醫療團隊束手無策的難題了。當時追劇的我,一方面為著主角的身分設定與演員的精采演技而覺得新奇有趣,卻也不免忖度,如此鬆散的鴉片類止痛藥物管制與使用,會不會太誇張了。殊不知,幾年後的美國疾病管制局發出警示,起自1990年代的天然與半合成鴉片類止痛藥物濫用,以及繼之而來的海洛因與合成鴉片類藥物濫用,迄今已經累積超過60萬名美國人過量致死,並進而導致川普總統在2017年下令宣布全國進入公共衛生緊急狀態。我這才驚覺,二十年前的熱門影集竟是今日這場席捲美國的悲劇預告。在這場還看不到盡頭的鴉片類藥物濫用危機當中,有太多值得探討之處:從止痛藥物的安全性與成癮性評估、止痛藥物的製造與管理規範、藥廠的市場開發與行銷手段、成癮性止痛藥物處方人員對於使用者的需求與風險評估,到鴉片類藥物成癮防治宣導與治療策略等等。甚至,這場危機對於不同種族、性別與社會地位的人口,所造成的衝擊差異;以及,在當前日益緊張的國際關係當中,如何阻絕非法的吩坦尼(fentanyl,口服合成鴉片類止痛藥,效力比海洛因強50倍),跨越國境的流通與犯罪等,都成為各國在談判桌上角力的重要議題。身處台灣的我們,在倖免於這場危機之際,似乎有另外一番光景。根據個人的精神醫療實務經驗,因為止痛藥使用過量或成癮而求醫的個案,少之又少;但由於未妥適處理的疼痛,衍生身心不適,經由親友建議或他科醫師轉介的個案,卻多不勝數。前者的現象反映了部分的慢性疼痛病人,寧可反覆到醫療機構(特別是急診處),尋求注射短效型鴉片類止痛藥如哌替啶(meperidine,商品名為配西汀)暫時止痛,導致出現醫源性藥物依賴,卻不願正視處理成癮行為可能加重疼痛、乃至身心失調的惡性循環。而後者則多半存在著各類疼痛、止痛迷思:服用止痛藥是意志力的軟弱;使用止痛藥會成癮,會洗腎,非常可怕;名人或親朋友人以親身經驗推薦的祕方,沒有西藥成分,不會有副作用等等。這些抗拒止痛治療的個案反映的是另一個極端,卻同樣為疼痛受苦。從醫療現場觀察到的疼痛,有各式各樣的表現;國內面對的疼痛處理議題,也迥異於歐美國家的情勢。然而,正是這些分歧的現象,反映了生而為人,難免疼痛的複雜與現實。疼痛是一種主觀感受,不只受到生理性因素的影響,更與每個人的成長經驗與心理狀態息息相關。甚至,所處的環境文化氛圍,也會形塑每個人對於疼痛的表達與應對。因此,當我們─包括苦於疼痛的個案,關心支持疼痛者的親友、治療照護疼痛者的專業人員─主張人人都有免除疼痛的權利,享有免除疼痛自由的同時,我們更應該傾聽疼痛。對於來自他人或自己的疼痛感受或經驗,透過口說、隱喻、表情、情緒或衍生的適應與求助行為等表達過程,建立更細膩的理解與尊重,這或許是我們在面對疼痛帶來的巨大衝擊時,最重要的準備。延伸閱讀:5/27 那些不舒坦的事情責任編輯 吳依凡
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2024-05-27 焦點.杏林.診間
醫病平台/那些不舒坦的事情
【編者按】:本週的主題是「疼痛控制藥物的濫用」,由三位國內在這方面的權威分享他們的看法。非常難得的是這三位學者是在同一所大學醫學院七年的「同窗」,又是進入同一所大學附設醫院接受精神科住院醫師訓練的「同門」,而後各自走入不同的學術領域、不同性質的單位服務,但他們相約對他們所共同關切的,也是目前醫學、社會、各國政府所重視的主題,在「醫病平台」由不同角度分享他們的看法,希望他們的用心可以使醫界與社會大眾對這主題有更深入的了解。我母親十五年前死於癌症,在病程的最後一段,癌症疼痛加上原有的消瘦與抵抗力不佳因而併發感染的問題,讓生活品質受到嚴重的影響。當時我曾經建議她可以更積極地接受疼痛治療,就算用上了嗎啡止痛也無妨。然而我母親當時聽到嗎啡仍非常抗拒,「那樣我不會上癮嗎?」她問。我過去的專業是精神醫學,雖然沒有實際使用嗎啡治療癌症疼痛的經驗,但是過去我曾經從事過好幾年鴉片類藥物的成癮治療,而且母親患病當時,我正在進行一個成癮藥物相關的社會學博士研究,可以說對於此類藥物相關的科學證據、社會爭議、歷史包袱都有點了解。我跟母親說:「使用這種藥物是有明確目標,會仔細監控劑量與反應的,是一種治療性的使用,與容易導致成癮的娛樂性使用有很大的差異。」「那萬一控制效果不好,需要加大劑量而且拿不掉怎麼辦?」母親還是擔心。「如果需要加大劑量或者使用時間延長,表示你的癌症疼痛比較棘手,這也是沒有辦法的事情。嗎啡的成癮性可能會比短效型的同類藥物來的少。而且過去對於成癮的負面印象,多半是來自使用者為了避免戒斷症狀的不適,因而無所不用其極取得藥物所產生的行為問題,例如偷拐搶騙之類的違法行為。你既然是醫療目的使用,就有合法管道取得藥物,沒這層問題。」我解釋。母親似乎放心一點,但是接下來幾天她還是寧可忍受疼痛,也不願要求增加止痛處方。前陣子因為教課緣故,看了密西根大學人類系副教授,同時也是內科醫師的Scott Stonington的TED talk。Scott跟我在研究所時一起修人類學的理論課,當時滿聊得來。他的博士研究是關於泰國的臨終照護和疼痛控制。他後來完成了住院醫師訓練,成為了一個疼痛控制的專家。他在TED裡面討論的主題是醫師應當且如何「和病人一起坐著,度過那些並不舒坦的事」,他舉的例子是那些難以控制的疼痛與超高劑量的鴉片類止痛藥。他演講中講了一個臨床疼痛控制的兩難,幾乎喚起了我當年陪伴母親抗癌的點滴回憶:「如果眼前坐著一個人,他的可怕疼痛其他方式都治不好,我就得做個決定。我可以不理他,這讓我感覺很糟糕;我也可以開立處方給他鴉片類止痛藥,這也一樣覺得很糟糕。」在目前美國嚴重的鴉片類止痛藥濫用風暴當中,疼痛控制變成左右為難的困境。Scott表示,許多同儕因此逃避疼痛控制問題,假裝這個問題不存在。然而,止痛或是上癮,真的只能選一個嗎?當然不是。Scott提示,醫者必需要能夠耐下心來和病人一起坐著,討論著各種選項與因應態度,和病人一起感受疼痛,並耐心度過(如果不能真正消弭)這些不舒坦的事情。在他提到的案例裡,那病人因為他的願意分擔與聆聽,因而逐漸減少了止痛劑的劑量,也感覺更能掌控自己的疼痛了。台灣因為對於具有成癮性的鴉片類藥物管制相對嚴格,因此濫用的情況並不嚴重。根據研究指出,用2015至2017年間的資料來看,在幾項主要的鴉片類止痛藥物的使用上,台灣的使用量(通常使用的單位是每百萬人口每日定義劑量,英文簡寫為S-DDD/m/d)在亞洲低於南韓與日本,高於新加坡、香港與中國。但如果和北美或歐洲的數據比起來,則僅有這兩地的十分之一左右。而針對台灣本地的趨勢研究則指出,2015年到2019年之間,健保資料中的平均申報用量只有微幅的增加,但使用藥物的類型則有所轉變,傳統上使用的配西汀(pethidine)快速減少,可待因(codeine)也逐年緩慢減少,用量增加最快的則是主要以經皮使用的吩坦尼(fentanyl)。而吩坦尼以及其他的合成類止痛藥物正是美國目前面臨的止痛藥濫用流行當中,造成大量使用者過量死亡的主要角色。當然,美國的藥物濫用流行的成因眾多,許多條件並不見得會出現於台灣情境。台灣如果能夠嚴格執行此類藥物從上游到下游的管制,提防經由非法管道的製造、散布與分流,也許短時間內也無須過分擔心。但目前沒有發生並不表示未來不會發生。這些合法疼痛控制藥物使用型態的轉變,未來會如何反應在疼痛控制改善與生活優化程度,以及是否真的會造成醫源性成癮藥物依賴的可能,是臨床醫療與藥物管制兩方面都需要注意的事情。對於蒙受疼痛所苦的臨床病人,以及治療疼痛的臨床醫師,乃至於擘劃與執行成癮藥物管理制度的行政人員,甚至是身在其外但可能蒙受藥物濫用之害的一般民眾,這些都是那些「不舒坦的事情」,需要耐心以對。責任編輯 吳依凡
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2024-05-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/老人旅遊
【編者按】:本週的文章來自三位醫師以截然不同主題寫出他們對事情的看法。一位深具睿智的精神科醫師,以其一流的文筆寫出最近醫病雙方常感到困擾的「意外偶見瘤」。他的一句「『多』並不等於『好』」道出深具哲理的回應。→想看更多一位醫師因為看到兩位病人不理想的治療結果,而深感當初病人、家屬與他們的醫師之間因為沒有建立好關係,導致病人輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,而錯失治療的良機,並以此強調醫病溝通的重要。→想看更多一位老醫師敘述老同學畢業五十多年,在近乎完美的安排下暢遊山水,結果有好友體力不堪而發生遺憾,寫出這年紀應當量力而行,並建議其他更安全且能勝任的活動。五年前,我們班為了慶祝從醫學院畢業50周年,辦了一系列活動,包括重聚晚宴、環島旅行、出紀念刊等。當時大家都充滿活力與熱誠,圓滿完成籌畫的各項活動。大家都意猶未盡,興致勃勃的相約五年後再辦重聚活動。歲月不饒人,經過這五年,我們同學走了好幾位。想起這些變化,我腦海中不知不覺浮現莫文蔚唱的當你老了那首歌:「當你老了,頭髮白了,睡意昏沉。當你老了,走不動了,爐火旁打盹,回憶青春。當你老了,眼眉低垂,燈火昏黃不定。」。雖然大部分人頭髮白了,但我們仍很有精神,沒有睡意昏沉,也沒有眼眉低垂。都還能走動而不必只坐在爐火旁打盹。可是走了那麼多位同學,真的不能否認我們是處於燈火昏黃不定的一群。今年,為了慶祝畢業55周年,我們這一群年過80的老醫師於四月第二週攜伴去日本旅遊。旅行社非常有誠意,特別安排由老闆親自帶隊,老闆娘隨隊服務。我們這個旅遊團成員雖然年齡較大,但可說是有各種不同科別的隨團醫師。相信帶隊老闆會很放心。領隊老闆對旅遊地區的人文、歷史、地理熟稔,加上其幽默口才,所以一開始就產生好氛圍。七天的行程是繞著富士山走。感謝老天特別眷顧,一路都是好天氣,讓大家有機會從不同角度、不同時段欣賞富士山的美景。不論是在住宿的旅館,行進中的巴士,上山的纜車上,大家都拍到以富士山為背景的美美照片。住的旅館和午餐的地點也都精心安排,有美食,又有賞心悅目的景觀。領隊的旅行社老闆多次在介紹午餐餐廳時,笑著說餐廳的景觀要算在午餐費的一部分。每天行程安排也都很寬鬆,不趕時間。領隊老闆為了讓我們觀賞櫻花,會在前一晚做功課,尋找第二天怎麼走才能看到盛開的櫻花,甚至不惜為此調整行車路線。這一趟旅遊真的把富士山和櫻花看個飽,大家都很滿意。唯一美中不足的是我們的體力。雖然還能走動,但腳步確實不如5年前環島旅行時那麼輕鬆,有些人還須拿著拐杖。因為是一群醫師家庭的旅遊團,可能大家都身邊備有一些藥品,有小毛病就自行解決了。所以除了有人因免疫系統的舊疾,對陽光和熱度敏感而於全程都皮膚起疹外,也沒聽說有甚麼健康上的困擾。旅遊結束後,陸續聽到有人COVID-19確診,甚至住進加護病房。其實我自己也在旅遊第四天出現感冒症狀,好在服了二天感冒藥就好了。雖然是相當悠閒的旅遊行程,或許對老年人來說,連續一星期的旅行就是一種壓力。加上每天換旅館,所以每天早上9點前要將行李送到遊覽車,傍晚再將行李拖進住宿的飯店。每天早上出發前收拾好東西離開飯店,晚上入住時再打開行李箱,這些動作其實可把它看作超迷你型搬家。搬過家的人應該都經驗過搬家的身心壓力。不論你是從小房子搬住漂亮大房子,或從好房子搬到較差房子,其過程都是很累人的。難怪精神醫學所使用的「生活事件壓力評估量表」會將搬家列為有壓力的事件。對年輕人來說,我們這一趟旅遊行程未免太過舒適,既不用趕時間,也沒有安排任何瞎拚。而且大部分的人都已退休,旅遊結束後也沒有甚麼補工作的壓力。可是對老年族群仍然是具有壓力。或許有人認為旅遊結束後陸續有人生病只是偶然巧合,但我個人寧可相信生病與旅行壓力有關。我在想,對我們這群老醫師來說,以後的同學歡聚旅遊,最好縮短行程天數,減少換住旅館次數。畢竟搬家的壓力對老人是不利健康的。另一個可考慮的方式是遊輪旅遊。2023年初我參加地中海遊輪之旅,包括台北、米蘭坐飛機來回及地中海沿岸幾個國家遊覽,前後共11天。因不需提行李上下車、進出旅館,所以比較輕鬆。還有另一種我想下一次有機會想嘗試,適合老人旅遊的方式是河輪旅遊。延伸閱讀:5/20 意外偶見瘤(Incidentalomas)何其多5/22 由兩例病友的經歷——反思醫病關係責任編輯 吳依凡
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2024-05-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/由兩例病友的經歷——反思醫病關係
編者按:本週的文章來自三位醫師以截然不同主題寫出他們對事情的看法。一位深具睿智的精神科醫師,以其一流的文筆寫出最近醫病雙方常感到困擾的「意外偶見瘤」。他的一句「『多』並不等於『好』」道出深具哲理的回應。一位醫師因為看到兩位病人不理想的治療結果,而深感當初病人、家屬與他們的醫師之間因為沒有建立好關係,導致病人輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,而錯失治療的良機,並以此強調醫病溝通的重要。一位老醫師敘述老同學畢業五十多年,在近乎完美的安排下暢遊山水,結果有好友體力不堪而發生遺憾,寫出這年紀應當量力而行,並建議其他更安全且能勝任的活動。近來遇到兩例第一次門診見面就必須告知壞消息的病友,這兩位都是慢性C型肝炎導致肝硬化,在經過其他醫師口服抗病毒藥物治療,C型肝炎病毒已達到根除,但後來因為一些因素而沒有好好地規則性追蹤,到我接手時已到晚期肝癌的階段了。兩位病友就診時,都有家人陪同,告知時當下有種愁雲慘霧的氣氛。第一位為六十幾歲的劉大哥,是C型肝炎病毒導致肝硬化,而且也愛好杯中物,在幾年前因為服用C肝抗病毒藥物而根治C肝病毒後,覺得身體一切無恙,短暫地接受幾次追蹤性抽血及腹部超音波掃描後就斷了聯繫了。此次來門診,是因為覺得上腹部不時有不適的感覺,而且食慾越來越差且體重有下降的情形,他來求診想要檢查胃是否有問題可否做個胃鏡?經過問診以及簡單的身體檢查後,摸到右肋下緣有不規則的腫塊,便跟他說:「胃鏡當然可以幫你安排,但是,這麽久沒追蹤肝臟了,這次一起抽血及做個肝臟超音波吧!」他很爽快地答應,走出診間就逕自去抽血櫃檯抽血以及安排做胃鏡及超音波的時間後就回家了。沒想到幾個小時後,我的手機就收到他的血液甲型胎兒蛋白檢驗危急值(四十多萬)。於是當日我便再打電話問他胃鏡及超音波安排的時間,並叮囑他一定要按照時間前來,到時會再幫他安排後續的檢查以及治療計畫。等到他前來做腹部超音波時,探頭一放到肚子上就看到一大顆的腫瘤幾乎佔滿了整個右肝,連右門靜脈都有被侵犯到了,內心覺得才見沒幾次面的病人,要告知這麼殘酷的事實真的有點難開口。胃鏡做完也發現有明顯的食道靜脈瘤,在胃鏡的觀察下算是高出血風險的特徵,也有預防性地做了環紮術。根據目前的一些證據,跟他委婉地解釋,上腹痛是因為腫瘤的關係,需要幫他做個電腦斷層來做完整地評估腫瘤的侵犯程度,做完之後再好好討論最合適的治療方式。等到做完電腦斷層後回診的那天,妻兒全家都陪他一起來聽檢查結果,電腦斷層結果比預期的還嚴重,不只門靜脈有侵犯到,甚至下腔靜脈也有血栓,肝門附近也有淋巴結腫大的情形,唯一還有機會的是肝硬化的一些抽血數值算起來還可以(Child-Pugh score: A),他兒子提及是否可以肝臟移植?便跟他解釋,目前腫瘤侵犯到大血管以及附近的淋巴結了,肝臟移植不是那麼適合,目前比較可行的治療方式,偏向口服標靶藥物以及最新的免疫治療。經過討論的結果,後來決定採用免疫治療,一開始施打後對一般日常生活沒有影響,但是漸漸地開始有出現肝腦病變的情況,變得日夜顛倒以及對時間及人物有混亂的情形。也是因為他意識混亂,我才從他妻子的口中得知當初不想繼續追蹤,是因為和之前的醫師有溝通上的不愉快所導致。經過三個療程後,再幫他做電腦斷層來評估腫瘤的情況,原本的大顆腫瘤有多處壞死,但左肝也有新生的小顆腫瘤,原侵犯的大血管則是紋風不動,而且腹水以及右邊肋膜積液也都出現了,告訴他妻子這個壞消息後,她一開始也問還有其他積極的治療方式嗎?只是很遺憾地,依目前的醫療是藥石罔效。劉大哥看到我找他太太去病房外談話時就大概猜到結果了,出院後意志消沈、食慾更加不振。因為在家完全吃不下、全身無力被送到門診後,收住院發現腎功能急速衰退、出現肝腎症群以及開始解黑便,有上消化道出血的情形,劉太太跟我說她與小孩其實心裡都有準備了,在最後的階段,主要治療能讓他不要痛苦就好。按照一些治療的準則,能給的藥物都給了,但是因病情的進展最後還是不幸離世了。整個過程,我在他人生的最後半年的時間中經歷了醫病關係的建立,同時反思自己是否也曾讓其他病人如同劉大哥一樣,遭遇不愉快而中斷追蹤,而造成無法及時發現而錯失治療的良機。另一位是八十多歲的巫阿伯,本身也是C型肝炎導致肝硬化,經過口服抗病毒藥物治療後,血液中C肝病毒已經廓清了,一開始都很規則地在我們科的學長門診追蹤,只是後來他覺得每半年就要來追蹤很麻煩,而且只是抽血及做超音波又沒有藥可以吃,覺得不划算,於是就超過兩年沒來醫院追蹤。最近覺得食慾不振、肚子有變大,雙腳水腫導致拖鞋磨擦破皮,小便的顏色也有像烏龍茶般的深色,女兒就帶他來門診求治。經過身體檢查後,鞏膜明顯有黃疸,肚子明顯有鼓脹的情形,超音波檢查發現右肝有個將近十公分的腫瘤且有門靜脈侵犯的情形,腹腔也存有大量腹水。解釋病情時,阿伯因為重聽,對病情有聽沒有懂而在狀況外,女兒則是有點自責怎麼沒早點帶來檢查,問目前有什麼好的治療方式?我則是建議等抽血及做完電腦斷層後完整評估後再來討論,先用點利尿劑及限鹽限水來控制腹水及水腫的狀況。半個月後,很遺憾地,腫瘤侵犯大血管、肝功能狀況不佳,標靶藥物以及免疫治療則是無法申請,女兒一開始想要自費吃標靶藥物,可是聽到價格以及只能延長幾個月的存活時間就打了退堂鼓。之後經過家屬間的商議,決定讓阿伯採安寧緩和的方式。這個案例讓我反思到,老人家缺乏醫學知識,認為沒吃藥就等於沒接受治療,以為在C肝病毒根治後肝臟就安然無恙,而進一步輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,導致無法及早發現肝癌而錯失治療的良機。最後,也希望由兩個案例,反思行醫的行為是否能避免讓病人因溝通不良而逃避醫療,最後造成遺憾的結果。責任編輯:陳學梅
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2024-05-20 焦點.元氣新聞
醫病平台/意外偶見瘤(Incidentalomas)何其多
【編者按】:本週的文章來自三位醫師以截然不同主題寫出他們對事情的看法。一位深具睿智的精神科醫師,以其一流的文筆寫出最近醫病雙方常感到困擾的「意外偶見瘤」。他的一句「『多』並不等於『好』」道出深具哲理的回應。一位醫師因為看到兩位病人不理想的治療結果,而深感當初病人、家屬與他們的醫師之間因為沒有建立好關係,導致病人輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,而錯失治療的良機,並以此強調醫病溝通的重要。一位老醫師敘述老同學畢業五十多年,在近乎完美的安排下暢遊山水,結果有好友體力不堪而發生遺憾,寫出這年紀應當量力而行,並建議其他更安全且能勝任的活動。最近偶然看到一篇短文,題為「How do you solve a problem like incidentalomas?」(Applied Radiology, February 01, 2013),讓我想起已經與我共存了幾十年的兩個腫瘤,一個我猜還在我的肝臟裡,另一個則深深地定居於我的腦下垂體。肝臟的那個腫瘤是有一年回台時因腸胃不適去台大做超音波時偶然發現的,看來相當不小。所幸我並沒有任何肝病症狀,肝臟功能指數也都正常,就決定不再做進一步的動作。這腫瘤至今已存在三十多年,我的肝臟還是謹守分際、克盡職守,看來當時做的是正確的決定。幾年後,我因為頸子痛去看一位神經科朋友,X光攝影果然呈現不少頸椎骨刺。沒想到的是在緊接的頭顱上方,腦下垂體的部位,竟然看到一個不大不小的異物。雖然這個部位的腫瘤惡化的機會不大,腦下垂體可是掌控全身內分泌系統的中樞。它又正在視神經交叉的上方,隨時有可能影響視力。但是想到手術刀深入到那麽脆弱的地方,就覺得恐怖,這事懸而未決,不久也就淡忘了。前年因故做了好幾次CAT及MRI,才又「意外」發現這狀如核桃仁的「無用之物」,隨即轉診腦下垂體神經外科專家。腫瘤大小不計,既然內分泌系統功能依舊正常,視野也未受損,我們也就決定讓它繼續依存於我的腦海深處。這些在醫學文獻上被稱為意外偶見瘤的腫瘤(incidentalomas)其實相當常見。人的身體的結構運作,堪稱奇蹟,但遠非完美。疙瘩、囊腫,四處可見,隨著年齡增長,只有越積越多,最常見於肺、肝、腎臟、甲狀腺、腎上腺及腦下垂體等。它們無聲無息地存在著,與我們井水不犯河水、相安無事。但是一旦住院,為了追究病因,有關無關的檢查紛至沓來 ,工具、儀器、方法愈精細、先進,意外、碰巧出現的「異常狀況」也就越多。這些發現鮮少有助於診斷與治療,卻給主治醫師帶来困擾。如果說十釐米的腫瘤才要擔心,那麼五釐米呢?八釐米呢?誰能確知界線在那裡?多年來「早期診斷、早期治療」一直是預防醫學的重頭戲。這在早期疾病盛行率高、檢查方法有限的時侯,的確是非常需要的。比如在1950年代肺結核四處可見的時候,單純的X光攝影可以讓我們知道那些人不管有沒有症狀,已是感染原,需要積極治療。如今檢驗方法成千上百,基於同樣的推理,我們是不是做越多越保險?因爲這樣的需求,許多醫院紛紛推出年度健康檢查的方案,有的甚至要住院一個星期。姑不論其成本效益,也不要去考慮某些檢查方法本身的危險性(比如輻射對健康的危害),拖漁網式(fishing expedition)的健檢,本身就早已是弊大於利。之所以如此,一個重要的考量是「偽陽性」(false positive)無可避免的問題。這是因為絕大多數的檢驗結果都不是非黑即白、非零即一,而是連續性的數據,正常與異常的判斷,取決於臨界點。用這樣的標準,每二十次檢驗就會出現一次的偽陽性結果。如果再加上檢驗儀器及人為的誤差,頻率一定更高。試想健檢如包含一百個項目,偽陽性結果的機會會有多少?這時除了受檢者不必要的焦慮外,醫師更要面對是否去作進一步、更具侵犯性的檢驗方法(如活體組織檢查),他又將何去何從?我對所謂的全身正子斷層造影掃描(以及其他掃描方法)運用於健檢的功用、利弊尤其不解。如果許多人也跟我一樣有許多「無聲無息」、不測不知的腫瘤的話,這樣花大把錢找出來的「病變」會有多掛心呢?多少人又會因此而去作侵入性的活檢,甚或冒著生命危險去清除「偶然」發現、不至於奪命的腫瘤呢?拉雜寫了這些,並不是要澆醫師冷水,也不是提倡鴕鳥政策,有病裝沒病。但是我相信我們有必要常常提醒自己,「多」並不等於「好」。就像人生的許多面向,醫療檢測需要有其目的,而不是亂槍打鳥,先收集資料再思考它們的意義。責任編輯 吳依凡
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2024-05-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/營養師是醫療團隊的重要成員
【編者按】:本週以「沒有特定主題」邀請幾位常在醫病平台撰稿的「文膽」將他們正在思考的問題,即時形之於文字,幫忙我們度過這幾年來從未發生過的窘境:「編者清晨驚醒,突然發覺手上還沒有已經三篇『成團』的文稿。」做夢也想不到的是,這幾位「武林高手」接到這「廣邀天下英雄」的呼籲之後,居然能即時伸出援手,讓我們即時收到了以「雜牌」成軍的三篇文章。一位負責處理醫院醫療爭議的醫師說出他的心得,「關懷小組透過真心的溝通,讓已經發生的不幸事件,讓病人與家屬了解事件發生的經過,避免誤解而帶著遺憾與憤恨」。→延伸閱讀一位專門負責醫院安寧療護的醫師在接到家屬提出要求停止所有的治療時,說出:「0到1之間是一個連續的照護光譜,根據病人的病況與時光的推移流轉,我們往往可以在中間找到一個更適切的位置,幫助醫病雙方找到一個最適切的位置,讓每個病人都圓滿,這是作為醫者最快樂的事!」→延伸閱讀一位資深醫師當本身淪為病人時,領會到「營養師是醫療團隊的重要成員」,點醒了醫療團隊互相尊重感激的重要。這次的三篇文章比起過去每週以某一特定主題邀請專家發表看法的深入討論,可能更有活力更能反映時效,我們將再繼續嘗試這兩種不同的方式徵稿,讓「醫病平台」的深度與廣度百尺竿頭,更進一步。說到醫療團隊,立刻使人想到醫護二個核心成員,不管到診所、衛生所和任何醫院,一定會和醫師與護理師直接互動,也幾乎都會碰到藥師、醫檢師、放射師。依照個人病情,也常會需要物理治療師、職能治療師、語言治療師、放射治療師、聽力師、心理師、社工師等的服務,因此我們很容易想到這些專業人員都是醫療團隊的成員。營養師也是醫療團隊的成員,但是可能比較少接觸。提到營養師,大家立刻會想到的是團體膳食營養的設計、製備和監督執行工作,尤其最近出現幾個餐廳的食安問題,和去年缺蛋相關的團體膳食問題,都會想到營養師的角色。這些年來減重、怕體重增加有關的飲食問題,也讓不少人想要營養師的幫助。我查了幾家醫學中心營養部的任務,可以把營養師歸納有下列五大類功能:一、個別對象健康狀況之營養評估;二、個別對象營養需求之飲食設計和諮詢;三、特定群體營養需求之飲食設計、膳食製備及供應之營養監督;四、臨床治療飲食之設計,及製備和供應之營養監督;五、營養教育和推廣,及營養衛教。住院病人,如果訂醫院的伙食,可能涉及第三和第四項功能。第一、二項功能可能在門診和住院時,經由醫師的轉診照會或個別申請(掛號營養門診)得到營養師的服務。我是注射胰島素三十年的糖尿病人,最近出現腎臟功能受損的跡象,新陳代謝科的主治醫師幫我轉介腎臟科醫師診治,也安排自費在糖尿病照護小組安裝連續血糖監測(continuous glucose monitoring 簡稱CGM),在個管師和營養師指導下進行飲食、血糖和胰島素注射量的監測。糖尿病人特別要注意碳水化合物(五穀雜糧水果等醣類,以下簡稱醣類)的飲食種類和量,而腎臟病人要特別注意蛋白質(動物性和植物性蛋白質)的質和量,以及礦物質的質量。而腎功能受損的糖尿病人,要同時注意醣類、蛋白質和礦物質的質和量,要維持體重和身體活動的能量,如何平衡飲食?這是大學問,需要專家來處理,因此我以自費去掛了營養門診。一個小時的門診時間,營養師很詳細評估我的健康狀況,包括糖尿病和腎功能檢查的資料,以及過去的飲食、運動、工作和一般活動的習慣,開了飲食處方:減少及限制每日、每餐蛋白質的量,略微增加每日、每餐醣類的量,增加每日、每餐油脂的量來維持足夠的熱量。營養師也提供資料告訴我們什麼是優質的蛋白質、醣類、蔬菜、水果和油脂。糖尿病照護小組的營養師整合了腎臟病營養師的處方,在裝了連續血糖監測器起,要我依照時間詳細記錄每天24小時的藥物劑量、食物名稱烹調方法、重量,和活動量。我們特別去買了以克為單位的食物秤來秤並記錄食物重量。這個秤很容易使用,把空盤子放上去,可以按鍵使盤子重量歸零,往盤子裡放入食物就會顯示食物的重量。經過幾餐訓練之後,記得一碗白飯是160克4份醣,一碗炒綠花椰菜120克2份蔬菜,一塊蒸傳統豆腐是80克1份蛋白質,二根手指大小的煎鮭魚是30克1份蛋白質。然後就是追蹤飲食量、胰島素注射量、活動量和CGM血糖變化,根據這些資料來調整達到控制血糖的目標。以我自己來說,早餐如果照最初營養師處方的3份醣(二片土司)和速效胰島素注射量,早餐後60分鐘血糖超過250(目標不超過180),持續二小時才略微下降到200。如果我出去快步走,走30分鐘就會下降,有一次上坡階梯多走二次,走的時間90分鐘,居然CGM響起低血糖(低於70)的警訊,讓我趕快吃二顆糖使血糖上升不至於在路上昏迷。之後個管師和營養師繼續指導我如何調整食物的量、吃的時間,藥物劑量,和運動量。這樣的互動中,自己也扮演重要的角色,自己有自己的生活和飲食習慣,三十年的糖尿病經驗也讓自己知道一些自己身體反應的特點,因此自己也要把自己的經驗和需要,反應給個管師和營養師。尤其是糖尿病照顧小組的任務結束之後,自己和家人要持續的調整,使血糖控制在比較理想的狀態,不致於低血糖造成危害,控制好糖尿病和適當的飲食也能減緩腎臟功能的降低和惡化。我們仍然在繼續努力中!謹以自己的經驗報告,感謝照顧我的醫師、護理師、營養師。也希望這個報告有助於讀者認識營養師這個醫療團隊成員,以及知道糖尿病照顧小組,如何幫助糖尿病人積極處理糖尿病,減少糖尿病的併發症。現在健保署也在推糖腎共同照顧小組,促進糖腎病人穩定、減少洗腎。這些政策和醫療團隊的努力,相信能促進病人得到適當的醫療照顧,提高生活品質。延伸閱讀:5/13 醫病好好溝通,讓傷害降到最低5/15 醫病艱難的拔河——當家屬提出斷食善終責任編輯 吳依凡
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2024-05-15 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫病艱難的拔河——當家屬提出斷食善終
【編者按】:本週以「沒有特定主題」邀請幾位常在醫病平台撰稿的「文膽」將他們正在思考的問題,即時形之於文字,幫忙我們度過這幾年來從未發生過的窘境:「編者清晨驚醒,突然發覺手上還沒有已經三篇『成團』的文稿。」做夢也想不到的是,這幾位「武林高手」接到這「廣邀天下英雄」的呼籲之後,居然能即時伸出援手,讓我們即時收到了以「雜牌」成軍的三篇文章。一位負責處理醫院醫療爭議的醫師說出他的心得,「關懷小組透過真心的溝通,讓已經發生的不幸事件,讓病人與家屬了解事件發生的經過,避免誤解而帶著遺憾與憤恨」。→想看本文一位專門負責醫院安寧療護的醫師在接到家屬提出要求停止所有的治療時,說出:「0到1之間是一個連續的照護光譜,根據病人的病況與時光的推移流轉,我們往往可以在中間找到一個更適切的位置,幫助醫病雙方找到一個最適切的位置,讓每個病人都圓滿,這是作為醫者最快樂的事!」一位資深醫師當本身淪為病人時,領會到「營養師是醫療團隊的重要成員」,點醒了醫療團隊互相尊重感激的重要。這次的三篇文章比起過去每週以某一特定主題邀請專家發表看法的深入討論,可能更有活力更能反映時效,我們將再繼續嘗試這兩種不同的方式徵稿,讓「醫病平台」的深度與廣度百尺竿頭,更進一步。週六的時候去高雄出醫學會的公差,計程車上接到一位醫師好朋友的諮詢,她的中風病人剛轉出神經內科加護病房,家屬就提出要移除鼻胃管及所有點滴注射的要求。這請求讓這位好心的同事陷入了兩難——如果拒絕,家屬會不會挫折、難過,因為家屬們覺得這些管路會讓病人很不舒服。如果同意,我們的護理師們會不會陷入情感上的糾結與兩難?她們之中會不會有人心裡覺得受傷?再者病人只有DNR,並沒有根據病人自主權利法完成預立醫療照顧諮商,所以要移除鼻胃管不給予任何營養與水分似乎有倫理與法律上的疑慮。在這樣的病人,我們可以先從「安寧緩和醫療條例」的框架來嘗試處理這倫理與法律的困難。因為這位病人原本就長期做著血液透析,這次又因嚴重中風而產生意識不清、癲癇等問題。病人原本的腎臟衰竭,及這次的嚴重中風,都符合健保給付「非癌症末期疾病」的範疇,所以病人屬於安寧條例下的末期病人,以及可以提供安寧照護(包括病房、共同照護、安寧居家),這都是沒有爭議的。要斷然的立刻停止所有靜脈注射的點滴及鼻胃管灌食,確實還有不少疑義,但根據安寧條例,先不施行心肺復甦術,及停止維生醫療,是沒有疑慮的。所以我們一起盤點了現有的維生醫療,氧氣原本就是低流量的鼻導管,我們可以請值班醫師在血氧往下掉的時候不要調高氧氣濃度。血液透析已經在前一天停了,不論是文獻上及我們本土照顧的經驗,對於沒有尿且停止透析的病人,平均的存活期是一到兩週,所以我們可以先告訴家屬要把握陪伴的光陰。醫療團隊原本給病人兩線強效抗生素,這些平常是救命的抗生素,這時也變成廣義的維生醫療(安寧條例的字句為「指用以維持末期病人生命徵象,但無治癒效果,而只能延長其瀕死過程的醫療措施」)。所以我們討論過後,決定把抗生素也都停掉。但準備好針劑嗎啡、退燒藥、癲癇用藥,萬一因敗血症而產生呼吸困難、發燒,甚至又誘發癲癇時,希望病人看起來是很安適的。營養的部分,家屬覺得讓病人比較不舒服的是鼻胃管,所以我們就先拔掉鼻胃管。但我們保留點滴的路徑,告訴家屬一天維持500毫升的點滴,病人應該會比較舒服,萬一病人水腫了,也可以隨時往下減或暫停點滴,萬一有癲癇等症狀,至少有個皮下或靜脈注射的管路,也比較能夠即時給藥。經過這樣的溝通,至少是皆大歡喜的局面,病人繼續在神經內科病房安心的接受以舒適為導向的照護,不再給予維生的醫療。醫護人員也安心,不必有太多的倫理與法律張力,或者與家屬為了要做什麼與不做什麼而艱難的拔河。我們也排好了緩和病房,等緩和病房有空床我們就接手繼續照顧。這一切都是我們在醫院裡面,醫師互相會診的日常。短短的計程車路程,我們先達到共識之後,這位善良、優雅又有智慧的范醫師就在週六午後去跟家屬討論治療方向,家屬也欣然接受我們的建議。其實絕大多數的家屬都是可以溝通的,家屬提出「斷食善終」,其實只是害怕摯愛的家人會長期臥床、受苦。但是家屬們並不曉得當他們拋出這個議題時,醫師擔心的是自己違法,甚至哪天被跳出來的天邊孝子告。醫師們大概也都不喜歡自己醫療的專業自主裁量權被侵蝕與剝奪。護理師們的心底話則可能是:「你們家屬說不要再灌牛奶了,自己卻不出現,獨留我們面對那種壓力!」 「我們又不認識昏迷之前的病人,這真的是病人要的嗎?」所以當家屬提出斷食善終時,常常遇到醫師、護理師、社工師比較強的情緒反應。當聽到斷食善終,可能會出現這樣的對話:「你們這樣會觸犯遺棄罪」、「如果要這樣你們就帶回家自己照顧」、「病人不屬於末期,我們安寧病房沒辦法收治」。甚至有聽到政府部門社工聽到家屬想讓病人「斷水斷電」移除鼻胃管時,為保護病人動用公權力將病人安置到護理之家的故事。如果把讓病人帶回家躺在那邊什麼都不做當作0,讓病人住在加護病房接受所有的高科技醫療當作1。如果醫病雙方只能選0或1,那家屬一定很痛苦,醫病之間也勢必常常吵架。以我長年作安寧會診、教育及倫理諮詢的經驗,如果能更多的了解病人之前的生命價值觀,更多的跟家屬談談「這是一個很艱難的決定,可以告訴我你們的考量嗎」。我們也可以更多的從醫學倫理、人情世故,及跳脫自己醫療人員的視角,從「如果是我的親戚或好朋友遇到這樣的事,我會給他們什麼樣的建議?」往往會開啟很多新的可能。我也常常跟家屬說:「我知道你們很急,但有時候緣分還沒到,但這一天在不久的將來一定會來的,我們要有點耐心。」 「我們可以在發生肺炎時,不用維生醫療,包括氧氣或抗生素,讓病人根據自然病程自己選時間,但過程一定要讓病人舒適不痛苦。」人不是數位的。0到1之間是一個連續的照護光譜,根據病人的病況與時光的推移流轉,我們往往可以在中間找到一個更適切的位置,那也是醫病之間都舒服的位置。幫助醫病雙方找到一個最適切的位置,讓每個病人都圓滿,這是作為醫者最快樂的事!延伸閱讀5/13 醫病好好溝通,讓傷害降到最低
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2024-05-13 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫病好好溝通,讓傷害降到最低
【編者按】:本週以「沒有特定主題」邀請幾位常在醫病平台撰稿的「文膽」將他們正在思考的問題,即時形之於文字,幫忙我們度過這幾年來從未發生過的窘境:「編者清晨驚醒,突然發覺手上還沒有已經三篇『成團』的文稿。」做夢也想不到的是,這幾位「武林高手」接到這「廣邀天下英雄」的呼籲之後,居然能即時伸出援手,讓我們即時收到了以「雜牌」成軍的三篇文章。一位負責處理醫院醫療爭議的醫師說出他的心得,「關懷小組透過真心的溝通,讓已經發生的不幸事件,讓病人與家屬了解事件發生的經過,避免誤解而帶著遺憾與憤恨」。一位專門負責醫院安寧療護的醫師在接到家屬提出要求停止所有的治療時,說出:「0到1之間是一個連續的照護光譜,根據病人的病況與時光的推移流轉,我們往往可以在中間找到一個更適切的位置,幫助醫病雙方找到一個最適切的位置,讓每個病人都圓滿,這是作為醫者最快樂的事!」一位資深醫師當本身淪為病人時,領會到「營養師是醫療團隊的重要成員」,點醒了醫療團隊互相尊重感激的重要。這次的三篇文章比起過去每週以某一特定主題邀請專家發表看法的深入討論,可能更有活力更能反映時效,我們將再繼續嘗試這兩種不同的方式徵稿,讓「醫病平台」的深度與廣度百尺竿頭,更進一步。這幾年在醫院擔任了醫療爭議關懷小組的工作,所以有機會參與發生醫療爭議事件時與病人及家屬的溝通。一開始我也對於自己的角色能幫多少忙感到懷疑,因為作為精神科醫師的背景,我對於其他各科的醫療專業,或是法律上相關的規定並不了解,不像有些醫師去進修了法律專業甚至還拿到律師的資格。我參與了幾件爭議事件的協調之後,心中有些感想在此與大家分享。但為了保護當事人,本文中所舉的例子皆經過改編,如有雷同純屬巧合。當醫療的結果發生不如預期的情況時,的確是讓病人及家屬很難接受,複雜的手術或是治療就算了,不如預期的結果也會發生在看似很簡單的治療或是檢查時。有時候不見得跟原先的醫療有直接的關聯,而是不幸的身體發生了另外一個醫療狀況。凡此種種我們最常聽到病人或家屬抱怨的,就是「這是一個這麼簡單的手術或檢查,怎麼會搞成這個樣子,這一定有醫療疏失」。而醫師端只要聽到「醫療疏失」這四個字,很難不馬上生起防衛心,所以醫病關係一下子就會陷入緊張的狀態,溝通就會變得很困難。舉例來說,病人來院是因為腸胃方面的問題,手術很成功,術後也復原順利回到一般病房觀察。可是怎麼會想到,晚間發生了胸痛而檢查的結果是急性心肌梗塞,值班人員立刻會診了心臟科也緊急做了處置並轉入加護病房,但心臟的病情仍然急轉直下,不幸數天後病人過世了。家屬當然不能接受,認為是醫院的疏失,心臟病發後的急救不夠即時,而且手術前的評估也沒有注意到病人可能有心臟病的風險。然而爭議小組找了其他的心臟專家來檢視整個過程,檢討起來一切應該做的程序都已經進行了,只是很可惜仍然沒有挽回病人的生命。而術前的所有評估也都包含了心臟病風險的項目,相關的檢查實在看不出來是屬於心臟病的高風險。在說明協調的過程中家屬的情緒很激動,我們完全可以理解失去親人的悲痛。但也因為這樣,使得我們要解釋整個事件發生的過程變得很困難。家屬們指責當心臟病發時的處理有所延誤,也指控當時的值班人員態度不好,而且沒有充分解釋。另外我們也接收到一年前在本院過世的病人家屬,投訴醫院對於病人過世的前十多個小時,醫療人員的態度不好,導致他不再信任醫院了。由於時間發生在一年前,我們小組很認真的回頭翻找病歷,並盡可能的去訪問當時上班有接觸到病人及家屬的同仁,釐清事情發生的經過。原來病人的病情已經到了末期,過世前一週主治醫師告知家屬們可能預期的生命不長,因此家屬們在那段時間都盡量來探視病人。病人因為已經臥床一段時間,所以請了看護在旁照顧。病人過世的前一晚,當病人的呼吸心跳開始變差時,家人並沒有在身邊。因此護理師請看護幫忙通知家人來院,做臨終陪伴。病人在隔天接近中午左右在家人的陪伴下過世了。但家屬不滿意的是,為何是看護來通知家人病人即將離世,而不是護理師或是值班醫師。而且家人都趕到醫院以後,也沒有醫師來好好說明病情,詢問在護理站的護理師,只說已經通知值班醫師了,值班醫師知道病人是末期且瀕死的狀態,先前已經選擇了不急救的決定,所以值班醫師沒有特別的醫囑。過程中家屬覺得護理師冷冰冰,沒有同理心,讓急忙趕到的家屬在不知道接下來會發生什麼的情況下,只能在病房等待。雖然隔天一大早,主治醫師和醫療團隊成員都有來關心,並協助讓病人順利往生,但家屬還是感覺前一晚的經驗很不好受。當然我們的小組盡力表達醫院的歉意,在家屬即將失去親人時,沒有提供該有的支持與撫慰,也承諾會對所有的工作人員,加強同理心以及即時病情說明的訓練。對於第一個心臟病發而病人最後過世的案例,小組除了仔細的做醫療專業上面的審視,事實上也訪問了主治醫師,主治醫師的回答讓我很動容,跟在對家屬們的協調會上說明病情時的冷靜、理性完全不同。他問我們小組,「家屬有沒有想過,其實發生這樣的事情,主治醫師心裡也會很難過,甚至都會懷疑行醫這條路還要不要繼續走下去!」可惜這樣誠摯的心情,在面對家屬時,因為緊繃的氣氛沒有辦法傳達出來。我的經驗,絕大多數的醫療人員,面對不理想的結果,其實第一個想到的都是檢討自己有沒有哪裡做錯,也很自責。但可惜的是,或許我們醫療專業的訓練,使得我們面對家屬說明時變得太理性,而讓人誤以為醫療人員就是鐵石心腸,沒有同理心,遇到問題只是忙著撇清責任而已。而第二個案例,是我們在非正規上班時間(如假日或是夜間)容易遇到的狀況。因為不管是值班的醫師,或是當班的護理人員,都不是原來的主治團隊,沒有辦法像原來的醫療團隊跟病人及家屬有好的醫病關係。所以除了必要的醫療處置,沒辦法如原來的團隊一樣提供更細膩的支持與照護。而假日或是夜間的醫療人員人力本來就少,值班醫師可能在病房的另一頭忙得焦頭爛額,護理師也一樣。而回應家屬問題的護理師,很可能不是照護那位病人的護理師,所以面對家屬的問題,只能給一個標準答案——「值班醫師知道了,目前先觀察」。當然我們小組後續的檢討,提醒所有的醫療人員,即使是在假日或夜間人力不足的時候,對於臨終以及病情快速惡化的病人,要盡可能的說明當時的病情狀況,更應該謹慎應對,不要讓家屬感受到冷冰冰或是不關心。但是也想藉著這個機會,讓社會大眾能夠了解一點醫療現場的限制。我們了解每一個人都很重要,也都應該得到最好的醫療照顧。只可惜醫療的現場大概不可能跟電視電影中所呈現的那樣,一旦發生症狀,馬上有整組醫療人員衝進來,在幾分鐘之內做完所有的檢查,然後突發的問題就迎刃而解了。很多該做的檢查,例如抽血結果,最快還是得等30分鐘到一小時;而內視鏡、電腦斷層、核磁共振等,除了很可能當時檢查室已經有病人在做檢查,即使用最急件插隊的方式,也得等正在接受檢查的病人的做完才能進行。另外我們小組在跟病人家屬溝通時,都會感謝他們把他們所經驗過的事情告訴我們,讓醫院有檢討改進的機會。對於不如理想的結果,他們所經歷的痛苦、不舒服也表達我們的歉意。我發現大部分的病人及家屬,是想要知道事情是如何發生的,以及接下來如何補救,不見得就是要處罰醫療人員或者要告醫院。所以我們醫院的醫療爭議關懷小組,在今年「醫療事故預防及爭議處理法」正式實施前,就已經運作好幾年。因為對醫病雙方而言,傷害最大的就是對簿公堂。走上司法訴訟之路通常很耗時,而且醫病雙方在攻防之間為了保護自己最大的利益,一定會提出對自己最有利的佐證,而家屬所想要知道的「真相」是否可以大白,那就很難說了。感覺上,這幾年醫療爭議的案件不少,我們小組成員之間都會互相挖苦,一定是某人吃了鳳梨太旺。可是我們也知道醫療爭議的案件,是不可能沒有的,因為醫療存在著必然的不可確定性,再簡單的手術與檢查還是存在著一定的風險,即使醫院做好品質與風險管控,就或然率而言,意外還是可能發生。最後誠摯的期待,透過真心的溝通,讓已經發生的不幸的事件,能夠讓病人與家屬了解事件發生的經過,避免誤解而帶著遺憾與憤恨很長一段時間。醫療團隊也能夠透過這些痛苦的經驗,盡可能的去改善以預防下一次的發生。責任編輯:吳依凡
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2024-05-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/「最沉重,也是最甜蜜的負荷!」
【編者按】:本週的主題是各校分享「醫學人文的教與學」。這次分享三篇文章的醫學院,包括一位還沒進入臨床階段的醫學生,介紹他如何由課堂老師的啟發使他學到醫學與人文的課程可以當作一個橋樑,橫跨醫學與各種領域,思索兩者碰撞出的火花。同時也分享課程提供許多參訪活動,是一種記憶的傳承,讓學生對學校產生強烈的歸屬感、認同感,而領悟「醫學與人文可以說是一門貫穿人生的重要課程」。→想看本文一位在臨床實習的醫學生描述在他所參與照顧的一位病童的整個治療過程中,見證了小男孩透過藝術治療,展現了驚人的勇氣和力量,而在告別式上,音樂治療師用小男孩生前最愛的歌曲改編成樂曲,溫暖的陪小男孩完成生命的最後一哩路。→想看本文更難得的是,這學校的醫學人文課程的主要負責教授,雖然目前借調台北市衛生局長要職,看到了兩位醫學生的報告後,居然在夜深人靜時,寫出作家吳晟面對自己孩子們時所說:「最沉重,也是最甜蜜的負荷!」是各醫學院校負責醫學系人文課程的老師的最佳心情寫照。謹在此對這些老師致上最大的謝意與敬意。夜深了,滑著手機的對話群,倏忽地發現一條邀請寫短文回應對人文課程學習心得的訊息,疲憊的身體好像又有了一點點有精神了,也想把身為一位安排教學內容且親自執教老師的種種心得,透過敲鍵盤的手表達。結合大班授課與體驗學習來進行的台大醫學系大一學生必修的「醫學與人文」課程,無法揭櫫「提升學習者人文素養」似乎遙不可及的學習目標,但是細細閱讀該篇醫學生的學習心得,相信課程所期待醫學生達成的學習目標「培養學習者對於學習人文的興趣」確有完成。雖在心中湧起一絲絲難掩的喜悅,卻依舊還是戒慎小心。已經不太清楚是何時被委以協助台大醫學系醫學人文相關課程的重責大任,秉持多元包容的精神,就從「醫學與人文」課程開始,不再如過去將醫學人文這一名詞僅僅連接於同理心,而是涵蓋眾多人文領域、採用多種授課方式、結合不同背景教師,由共同課程出發進入臨床學習,並且隨時參考學生學習回饋調整涵蓋領域、授課方式、授課教師。身為課程主要負責教師,作家吳晟面對自己孩子們時所說:「最沉重,也是最甜蜜的負荷!」是最佳的心情寫照。沉重的是,即便醫學院及醫學系投入相當多的心力與資源協助醫學系的人文課程,縱使授課教師們都盡心盡力,學生們的評價依舊不若期待中的滿意,對於課程的回饋也依舊犀利。誠然,人文課程得以不斷地進步,也多虧這些學生回饋。甜蜜的是,當學生們有感受到老師的用心教學與課程的精心安排時,哪怕學生們只是很隱諱地表達,都足以讓老師們有種甜甜的感覺,而忘卻了課程安排的繁瑣、授課時的辛苦以及那些不若期待中的滿意。夜更深了,氣溫也似乎降得更低了,該睡了,相信台大醫學系的醫學人文課程會如明天的天氣一般越來越好。延伸閱讀2024/5/6 醫學生不只是醫學生:醫學視野下的人文之旅2024/5/8 原來是這樣!在臨床實習中體會醫學與藝術的結合責任編輯 吳依凡