2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 6／DNR推動多年 家屬不用再決定親人生死
台灣於2000年通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人臨終時可以選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR），但疫情之下，簽署DNR似乎不這麼單純，反而像極了醫師的保命符。過去的年代，死亡是你我絕口不提的話題，超過20年DNR的推動，家屬對DNR多持正面態度。80幾歲老媽媽，原本是住在家裡、身體衰弱臥床的，因為確診送來台大醫院急診。當醫院評估要不要插管，幾位家屬子女都很猶豫，決策上遇到困難，但後來發現原來母親簽過DNR，他們很感謝母親曾經做過這個意願表達，他們也了解母親想法和個性特質，就轉而支持母親的意願。 在醫院期間，老媽媽剛好住在開設於家醫科的專責病房，當治療進展出現瓶頸，緩和醫療團隊就在尊重他意願的前提下，幫助她改善減少確診帶來的不舒服，例如痰多、呼吸喘等，盡量舒適。緩和醫療團隊會透過電話和視訊去克服家屬不在場的問題、取得家屬的共識。 當時老媽媽已經半昏迷，家屬都知道母親已經走到生命的最後了。她的一位女兒自己雖然沒有確診，仍自願到專責病房來照顧、陪伴母親。台大醫學院家庭醫學部主任蔡兆勳走進病房查房時，就會聽見女兒播放聖歌給母親聽，女兒說，因為媽媽是虔誠的基督徒，聖樂聲對他來說很重要，雖然已無法治療，母親聽到音樂聲仍會有一些反應。女兒陪伴大約一周後，老媽媽平靜地離開了。 緩和醫療團隊會告知病人的狀況，讓家屬放心家人有得到好的照顧和關懷、減少忐忑慌亂的心情，醫療團隊也會透過視訊或聲音影像，安排親人做最後的道別。由非確診家屬陪伴確診者走完最後一程，在台大家醫科專責病房已經有過幾例，剛好都是女性衰弱長輩，來陪伴的也都是女兒，這位老媽媽是最近半個月的例子。 和信治癌中心醫院血液與腫瘤內科資深主治醫師陳鵬宇表示，這2、3個月來，他所負責的專責病房共十幾名重症個案簽署DNR，在先前溝通過程中，都告知家屬「這不是放棄、放生，不會直接送殯儀館。」仍會提供該給的氧氣、抗生素、止痛藥等治療。日前收治一名近80歲、晚期肺癌的男性確診者，才住院，就喘個不停，預估只能撐上12天，本人及家屬均同意不插管、不電擊，希望走時沒有痛苦。 該個案女兒為比丘尼，急忙趕至醫院，希望父親死後祝念8小時，但礙於法規，必須立即處理大體。在院方通融下，她身穿隔離衣、戴N95口罩，進到安寧病房，完成臨終陪伴，父親安詳離世。陳鵬宇說，簽署DNR，不光只是為了讓當事人善終好走，也是讓家人沒有遺憾。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 2／消彌爭議 安寧緩和醫學學會兩度修正疫情DNR處置標準
去年雙北疫情大爆發，700到800人死亡，期間北市聯合醫院仍力推DNR，引發爭議。今年更加嚴峻，4月迄今累積近8000多人死亡，其中3成多簽署DNR。為此，台灣安寧緩和醫學會兩度修正疫情期間DNR處置標準，擬定臨床指引，減少紛爭。「爭吵無濟於事，過猶不及的醫療都是錯的，問題是，如何拿捏才是正確的？」台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大醫學院家庭醫學部主任蔡兆勳說，關鍵在於醫師如何診斷、治療、評估預後，除非判斷為末期，否則該插管還是要插管。蔡兆勳指出，疫情期間簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」仍為預立概念，仍須先與病人及家屬充分溝通、討論，而非病人一到醫院即要求簽署，或簽署後，醫師不再進行心肺復甦術（CPR），這均為錯誤作法及觀念，如果病人可以救治，醫師也不會放棄救治機會。國內安寧緩和醫療條例立法推手、成功大學譽教授趙可式表示，疫情期間第一線的醫療人仰馬翻、兵荒馬亂，難以進行相關教育訓練，不能苛責醫護人員。至於在疫情期間，急診醫護讓病人簽署DNR，這是否恰當？趙可式表示，如果兩位專科醫師綜合評估病人年齡、多重共病、病情嚴重程度等，認為現代醫學難以救治且無法避免近期死亡，當然可以建議病人或家屬簽署DNR；但若無上述先決條件，只是單純染疫，就應積極救治，不應在這個時間點拿出DNR單子給確診者簽名。對於國內8000到9000名確診死亡個案，蔡兆勳說，「確實可能有部分是基於各種原因，造成DNR應用時機不恰當所致，但現在回頭講，都是傷害了。」新冠肺炎屬於新興傳染疾病，一開始需要很多嘗試性質的治療，邊走、邊觀察病情走向，如何幫助病人不要受苦到最後一刻，確實是一大難題。站在醫學會立場，希望強調「正確的事應怎麼做」，為此，去年8月公布「台灣新冠肺炎安寧緩和醫療建議手冊第一版」，由於今年染疫死亡個案較多，許多確診者不在安寧病房過世，為讓其他病房、未有緩和醫療訓練背景的醫護人員有所依循，預計8月中旬完成第二版簡易版，重點在於隔離病人照顧、過世病人家屬照顧、兒童照顧、居家醫療等層面。在兒童照顧部分，蔡兆勳說，去年雙北疫情幾乎沒有兒童死亡個案，但今年兒童染疫重症已經破百，且已20多名幼兒死亡，如何降低不必要的醫療處置，減輕病童痛苦，並減少家屬悲傷過度，這是重大課題。在隔離病人方面，今年確診人數逼近500萬大關，中症、重症患者也已經破萬，均需住院隔離，因此，有必要擬定相關指引，作為第一線醫護人員照顧時的參考依據。
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2022-07-30 新冠肺炎.台灣疫情
影／驚悚！確診遭病毒攻擊 5歲童眼睛遭「蛇」繞一圈
台中5歲男童上月高燒確診，用藥退燒後，家屬發現男童雙眼周圍竟出現紅腫與皰疹，趕緊就醫。院方診斷，確定為帶狀皰疹(俗稱皮蛇)，男童確診造成免疫力低下，誘發皰疹，經住院療養，本月初回診男童已康復，皮膚症狀恢復良好。童綜合醫院上月底收治該名男童，小兒科醫師高佳慧表示，兒童感染新冠肺炎除可能出現MIS-C（兒童多系統發炎症候群）症狀，因染疫導致免疫系統下降，容易誘發帶狀皰疹、抽筋等。高佳慧表示，個案男童帶狀皰疹出現在臉部三叉神經節部位，神經癢痛外，也影響視力。進一步了解，原來男童以前也長過帶狀皰疹，同樣在眼睛周邊，高提醒，人體一旦感染帶狀皰疹病毒，痊癒後病毒仍會潛藏在人體神經節，與人體共存。而存有帶狀皰疹的人體，容易因免疫力低下而誘發，例如個案男童新冠肺炎確診，造成免疫力下降，讓皰疹病毒復發在眼睛周圍。高佳慧表示，50歲以上中老年人好發「皮蛇」，主要發生在秋、冬季節交替季節，因為感染帶狀皰疹病毒後，水皰沿著神經節部位群聚擴散，患部會出現癢痛、就像一條蛇的鱗片，水皰沿著神經節出現。預防帶狀皰疹病毒感染，高佳慧提醒，應落實戴口罩、勤洗手、不共食、避免肌膚接觸，幼童在1歲時接受水痘常規疫苗施打，50歲以上長輩建議打一劑皰疹病毒疫苗預防感染。
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2022-07-30 焦點.元氣新聞
讓孩子進入高齡長者世界 搭建世代共好橋樑
台灣目前已進入高齡社會，未來更是會進入超高齡社會，然而自新冠肺炎疫情爆發以來，對於高齡者來說，疫情在生理上對高齡族群的染疫，造成較為嚴重的傷害，另一方面政府為了保護高齡者，採取了避免與他人接觸的防疫措施，使高齡者在心理上猶如被孤立於人群之外，也同樣的造成了心理的傷害。看到這種情況，有一群來自桃園西門國小與花蓮明義國小的學生來到花蓮市，帶隊的李主任與陳老師說，透過探視使用長照服務的高齡者與家屬，並進入長照中心訪問機構負責人，除了希望能讓學生瞭解長照2.0的運作，更藉此能從不同的面向，讓這些孩子能夠探討台灣社會對待高齡者的真實樣貌。學生們先訪問患有慢性病的黃奶奶，知道黃奶奶是使用提供接送到醫院就醫的長照服務，黃奶奶家中也同時有申請居服員，透過與黃奶奶與其家屬以及居服員的訪談，瞭解長照2.0提供的服務，體驗居服員如何替高齡者進行復健活動。值得一提的是，過程中，患有慢性病的黃奶奶還帶著這些孩子，示範她每日的拉筋運動，讓長者與孩子真正的實踐「童銀共學」。黃奶奶表示很歡迎孩子們的到訪，而陳同學則覺得能跟黃奶奶一起互動很有趣，並能實際體驗居服員的復健操作，是很特別的經驗。之後這群孩子們來到了花蓮的長照機構，這間長照中心養了許多動物，以及栽種了許多水果植物，負責人說，這些都是讓住在這裡的長者們可以有好的心情，身體就會比較健康。孩子們進入大廳後，與正在大廳的長者們打招呼問好，長者們則是很開心的回應著。負責人介紹了長照中心的環境與服務。游同學說：「聽到負責人的介紹，並且看到了長照中心的實際狀況，覺得跟聽到別人說的養老院很不一樣，爺爺奶奶們在這可以獲得很好的照顧。」。李同學則表示：「長照中心的收費比較高，希望政府能幫助更多家庭，讓更多有需求的長者們都可以獲得這樣的服務。」。對此，長照中心的負責人說，目前長照機構邁向法人化的設置，還有一些挑戰需要克服，而民眾對長照中心的看法，則還需要時間宣導，才能讓民眾更加瞭解長照的精神與服務方式。
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2022-07-29 醫療.消化系統
影／誤吞巴克球再一起！醫開刀從1歲男童腸子取出8顆
台中市一名1歲7個月大男童，持續三天出現嘔吐症狀，且不願意吃東西，就醫發現，男童吞入8顆磁力超強的巴克球，X光顯示已糾結纏繞成一團，造成腸阻塞，醫師團隊緊急開刀、切除取出，男童一周後出院，重展笑顏。王姓男童家屬發現男童近日出現嘔吐症狀，喜愛的食物也不想吃，趕緊送童綜合醫院急診室就醫，醫師診療並進行X光檢查，發現小腸有異物，會診小兒外科主任郭敏勇與一般外科醫師張孟浩，再進行斷層掃瞄檢查，研判男嬰小腸內不只1顆的圓形異物，並且已經造成腸阻塞，緊急進行手術。郭敏勇進行阻塞部位的小腸切除手術，異物取出發現，原來男童吞了8顆巴克球，因為巴克球的超強磁性造成小腸的空腸與迴腸吸附在一起，並且在腸道間形成廔管，所幸沒有造成腸液外漏或腹膜炎等嚴重情況。男童術後恢復良好，住院一周後返家休養。張孟浩表示，許多民眾買巴克球回家當益智玩具，但因為巴克球體積小，容易遭口腔期嬰幼兒把玩吞食，因為巴克球由超強力磁鐵做成，只要吞入2顆以上就有可能因為磁性而導致腸道間相互吸附阻塞，導致胃腸道穿孔而引發腹膜炎、敗血症甚至死亡。郭敏勇主任指出，嬰幼兒誤食異物的情況很常見，硬幣、迴紋針、鈕釦等小物品都常被拿來把玩吞入，巴克球是近年來常見吞入的物品，另外，鈕扣電池因為有微電流的傷害更大，照顧者應該多加注意。郭敏勇呼籲，容易遭誤食的小物品一定要放在嬰幼兒拿取不到的地方，當孩子表達嘴巴、脖子、肚子疼痛，或者出現吞嚥困難、流口水、嘔吐及咳嗽等異常症狀時，就應及早帶孩子就醫檢查，即早診斷治療避免症狀傷害擴大。
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2022-07-29 焦點.杏林．診間
醫病平台／教我生命多點自主、少些缺憾的病人
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。【延伸閱讀：醫病平台／我也覺得很幸運能認識您】【延伸閱讀：醫病平台／雖然沒有答案，但我會繼續努力】之一當我還在住院醫師階段、於安寧緩和醫療病房受訓時，我照顧了一位癌末合併腦轉移的病人。這位病人腦部受到腫瘤侵襲，身體活動、發聲跟吞嚥都有困難，還不時地會癲癇發作，意識跟生命徵象不太穩定。病人因此不太能表達，子女與醫療人員無法了解病人病情跟生命的想法。轉到安寧病房時，原治療團隊評估大概兩到三週內病人就會往生。這位病人有著幾位愛她的子女，大家都希望病人不要受苦，拒絕有侵入性的各種急救措施如壓胸、插管或電擊，但對於用藥部分則意見不一。有些子女認為可以放手，在最後階段能緩解症狀、讓病人不要太痛苦就好；但有子女要求即便在安寧病房，也要盡最大可能給予各種藥物治療，期待病人狀況可以穩定甚至稍微好轉。記得有一天早上，護理站緊急求救鈴的聲音響起，原來是子女發現病人癲癇大發作，全身抽搐不已、嘴唇膚色發紫。我們先給了點藥物，期望能穩定病人，但效果不甚明顯。眼見病人血氧濃度大幅下降、脈搏也微弱到快摸不到，大限之期將至，一旁捨不得的子女落淚叫喊，催促醫護人員想想辦法。當下我的想法是，若病人這樣往生，對子女來說恐怕不是個安祥的善終場景。於是，我們接連用了多種針劑抗癲癇藥，才壓制住癲癇發作。事後調藥觀察了好幾天，病人穩定才出院。後續我赴美進修，未有機會再接觸這位病人及其家屬。數年後，我在美國舊金山機場轉機，在走廊上迎面遇到一位面孔有些熟悉的旅客。第一時間我還不確定對方是誰，但猛然想起來他是上述病人的其中一位子女，於是我跟他揮手致意、向前問安。對方也還記得我以及那時我們在病房的遭遇。他說在那次處置之後，病人未再有嚴重的癲癇發作，穩定了超過半年以上的時間，但最後還是因身體機能衰敗離世。在我們道別前，對方跟我提到：「劉醫師，我有時候會想，如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。聽到這段話，我當下覺得頗為慚愧。自己身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，在非刻意的情況下穩定病人病情、增加存活時間，卻在無形中造成部分病人家屬的心理負擔。我同時理解到，生命末期的經驗有太多的樣態，無法悉數掌握，每位病人跟家屬面對同樣的結果也可能會有不同的解讀。不過，如果病人能在意識清楚的時候就明確表達自己希望在生命末期獲得的醫療處置，家屬也能及早理解跟充分支持，應該會減少許多因意見不明或不一致而起的困擾。這樣的想法，也促成了我這些年來對預立醫療照護諮商的關注與投入。之二「劉醫師，今天要來做諮商的個案會比較特別，之前有被急救氣切過。」當負責預立醫療照護諮商的個管師跟我講這句話的時候，那時還不是很有諮商經驗的我心頭驚了一下。個管師提到個案罹患了一種相對少見的疾病，導致他的關節攣縮，也影響到呼吸功能，一度心肺衰竭，命危時又被急救回來。個案雖然簽署了預立安寧緩和醫療意願書，但還是想跟我們多了解病人自主權利法(簡稱病主法)，並簽署預立醫療決定。接著，我看見一位坐在輪椅上，活動要倚賴著氧氣瓶、瘦骨如柴的年輕人，由他的家人推進診間。我跟個案打過招呼，他要說話並不輕鬆，堵著氣切孔要費好一些勁才能發聲。我照著一般的程序為他及他的家人進行解說病主法的意涵，卻冷不防地接到他的提問：「醫師，我的病沒有列入第五款公告的項目(其他經政府公告之重症)，這樣我要怎麼適用病主法？」個案解釋他很積極看待他的生命，但他真的不想要重複經歷被急救的過程。他的家人在一旁雖然不捨，但也表示要尊重他的想法。明明知道這位個案已經經歷過插管急救、長期使用呼吸器的痛苦，我當下只能回應說在某些可預見的疾病狀況下，病主法第一款的末期病人會有裁量空間，屆時個案可能也有適用的機會。不過，我跟個案心底都知道，這樣的承諾很空泛，大部分醫師在沒有明確疾病條件的情況下，還是會為他進行急救。我當下不知那裡來的勇氣，跟他說：「好，我會試著幫你，把你的疾病申請列為第五款公告項目，讓你未來可以自己作主。」諮商結束後，我三五時就會想起這件事。幾個月後，個管師提醒說衛生福利部會有一年一度的第五款疾病提案徵詢，我也跟該部的專員詢問了申請流程。當然，我既不是病主法的學者，也不是罕見疾病的專家，只能大量查詢相關文獻，勉強寫了一份提案上去。後來COVID-19疫情蔓延，很多事情都被擱置了，直到2020年底我接到提案的審查意見，到衛生福利部進行開會報告。會中一度因為提案內容有待商榷之處，各界代表爭辯了許久。好在多位委員給了正面的支持意見跟修正建議，最終我的提案順利通過。2021年4月，衛福部公告了第五款修正內容。該項疾病已被刊登在公報上，成為病主法上路以來第一項被新納入第五款的疾病。個管師轉達這項消息時，個案及他的家人都表示開心跟謝意。我鬆了一口氣，慶幸自己沒有成為一個食言的醫師。相信未來個案在生命的重要決策點，無論做了怎麼樣的選擇，不會因此受到阻礙。我也相信，基於尊重病人自主的理念，身為醫療人員的我們還有很多可以做的事。
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2022-07-29 醫療.精神．身心
我的大腦生病了嗎？ 1分鐘檢測是否為「思覺失調症」
女星賈靜雯在電影「瀑布」中，居家隔離期間與女兒一次次爭吵、情感撕裂，時常出現幻覺、聽覺，追根究底才發現罹患思覺失調症。其實思覺失調症起源是「大腦生病」，專家表示，掌握發病前5年黃金治療期，搭配健保給付長效針劑等藥物，能穩定大腦功能；亦可透過15道題目，1分鐘測驗自己是否有思覺失調症前驅症狀。台灣精神醫學會理事長蔡長哲表示，思覺失調症是一種因大腦生病，造成「思考能力」與「知覺功能」失調的精神疾病。台灣思覺失調症病友約有14萬人，盛行率約0.6％，如果未能及早且持續的治療，反覆的急性發作，將使大腦功能持續惡化，不僅失序的行為易造成家庭與親友關係緊繃和衝突，病友提前死亡率更是正常人的2至3倍。台灣精神醫學會秘書長陳亮妤表示，思覺失調症病友「提前死亡」較高原因，包括一、因病出現幻聽、幻想，而跑到路邊發生意外；二、未能及時發現身體異狀，例如腫瘤、癌症，延誤治療將自己暴露於高風險環境導致死亡，或酒精、藥物濫用致死；三、自殺或與他人起衝突遭遇他殺等。蔡長哲表示，臨床上最常發現，病患及家屬對於思覺失調症「缺乏病識感」，病患不認為自己需要吃藥，導致耽誤治療；即便接受藥物治療，健保署資料顯示，仍有高達6成的病友服藥不規律，隨著中斷用藥時間越長，疾病復發、再住院比例也會越高。陳亮妤表示，思覺失調症的每一次發病都會對大腦造成不可逆的損傷，病友應把握發病後的最初5年黃金治療期，積極配合醫囑規律用藥。目前思覺失調症治療藥物有口服和針劑兩種，如果口服藥常常中斷或效果不佳，國際與國內治療指引皆建議考慮長效針劑，不但可以提升用藥順從性、降低用藥中斷率，也能減少復發機率，降低4成急診風險、6成住院風險、約6成4的半年內再住院風險，以及4成死亡風險。陳亮妤提到一名擔任保全的個案，過去因思覺失調症住院，出院後2到3年持續使用口服藥，病況穩定，但某次回診時，她發現個案神情不太對勁，個案告訴她「有聲音在干擾我」，原來是應徵保全工作時，個案不敢讓主管知道自己患有思覺失調症，主管近期任意安排班表，讓他作息混亂、沒有穩定用口服藥。經過和醫師討論，個案決定施打長效針劑，後續幻聽症狀減少，目前每個月穩定回診一次，也持續在職場工作。施打長效針劑有無副作用？蔡長哲表示，長效針劑第一代、第二代對於每個人情況不同，部分患者施打後完全無礙，而第一代長效針劑常見副作用包括椎體外症候群，有點類似巴金森氏症狀，包括走路小碎步、手抖、比較面無表情等；第二代長效針劑副作用則是代謝症候群，但症狀出現時間較晚，且並非每位患者使用後都會出現。目前我國使用長效針劑，有每兩周、每四周或每三個月施打一次等不同劑型，目前無論針劑還是口服藥健保皆有給付。國外如美國則有六個月施打一次的劑型。不適合使用長效針劑族群？陳亮妤說，亞洲人對於服藥觀念，比較偏愛吃藥，總認為吃藥較主動性，反而不愛打針，會認為「做壞事被處罰、才要打針」；不過思覺失調症不像糖尿病、高血壓或氣喘等，發作時即刻給藥可以緩解，思覺失調症患者發病時，會產生幻聽、幻覺，產生「不想回醫院」「別人要害我」等念頭，醫療介入難度越高，希望大眾提升對於思覺失調的認識，穩定用藥避免症狀復發。衛生福利部心理健康司專責強化心理健康服務，包括建構三級預防策略、設立疑似個案篩檢表初篩且轉介制度，充實社區關懷訪視與個案管理人力、廣佈社區心理衛生中心、設置司法精神醫院與司法精神病房，進行《精神衛生法》修法等。健保署也接軌國際治療趨勢，編列獨立預算逾27億元，鼓勵臨床醫師將長效針劑列為精神病病友的優先治療選項之一，另外也針對思覺失調症病友，增列預算6000萬元用於急性後期照護服務（Post-acute care, PAC），都有助於思覺失調症病友獲得更好的疾病控制。台灣精神醫學會也分享「疑似精神病前期簡易自填量表」，民眾透過以下15個問題，幫自己或親友做評估，只要合計有8題（含）以上回答「是」，或3題（含）以上且3題中有第1、2、15任一題答「是」者，代表可能是思覺失調症的警訊，建議盡快諮詢精神科醫師，以利早期發現，早期治療。1.我到人多的地方，無法應付那種壓力很大的感覺。2.我覺得我無法親近別人。3.我做什麼事情，都提不起勁。4.我覺得腦力不夠，想一下事情，唸一些東西，就覺得疲倦。5.當有別人在場時，我大部分時間都保持沉默。6.我有時會擔心朋友或同事對自己不忠或不值得信任。7.我儘量不吐露自己的心聲。8.如果必須在一大群人面前講話，我會覺得非常的焦慮不安。9.我做事(唸書)不能持久，一下子就想休息。10.我覺得對什麼事情，總是處理得不好。11.我不會表情生動地講話。12.我不善於社交禮儀的應對。13.當你看到別人在交談時，會懷疑他們正在談論你嗎？14.你是不是常常從別人的談話或作為上，發覺背後藏有威脅或怪罪的味道？15.會不會聽到某些音、叫聲、或叫自己名字的聲音呢？
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2022-07-29 失智.失智資源
台中市長照即時通 - 交通接送預約服務 嶄新登場
住在南屯區73歲的張爺爺，10年前在運動中撞擊併發主動脈剝離，造成腎功能受損，陸續發生六次中風並檢查出小腦異常，每月需定期至醫院追蹤治療，張爺爺透過衛生局長照中心評估並媒合使用長照交通接送服務，包括去就醫、快打站接種疫苗、失智據點、日照中心接受服務。爺爺今年3月透過服務單位宣傳及推薦，下載了台中長照APP，從此開始利用APP預約交通車，而且看診後就可以馬上用APP預訂下一次回診車輛，再也不用撥打電話預約或忘記訂車，APP也會很貼心地用簡訊提醒下一次的搭乘時間，不怕忘記返診的時間，好處多!張爺爺表示，使用APP訂車，交通車抵達時會有簡訊通知，提醒該出門上車了，可減少站在外面等候的時間；家屬也能填寫備註注意事項，例如：請求司機協助開門、提醒拿藥等事項，是相當貼心的APP，也是另類的長照小幫手。因應超高齡社會的到來，台中市政府衛生局致力推動長照2.0政策，也積極提升長照服務數位化量能，截至111年7月20日，長照APP累計下載量已逾2萬6千人。APP介面設計簡潔方便，讓銀髮族、失能者及家庭照顧者都能輕易上手，可線上直接申請長照服務，查詢長照服務資訊。現在APP更新增了「長照接送」功能，讓預約長照交通車方式更多元，還有貼心的提醒服務，告知民眾用車時間、交通車到達時間，減少等候時間。陳子敬副市長表示，台中市在109年率先全國推出「台中市長照即時通APP」，透過APP能清楚知道申請長照服務的進度、補助額度、剩餘額度，有效運用長照服務的四包錢；今年更e化升級推出「台中市長照即時通APP 2.0版」，新增「長照接送」功能，讓家屬及個案可透過APP預約台中市的長照交通車，使申請服務的流程更簡化透明，也讓台中長照服務數位化服務更加完整。衛福部長照司長祝健芳表示，台中與全國其它城市相對年輕，市府團隊非常努力推動長照，全國長照服務涵蓋率平均約67%，且已經超越全國的平均值，達70%以上，非常難得！今年中央補助相關服務超過65億元，讓台中長照服務數位化更完整，也希望透過「長照即時通APP 2.0版」，促進長輩健康，減輕照顧者負擔。台中市的長照服務據點數為全國第一，市府積極推動多項創新服務，在中央的支持之下，全國首創「台中長照即時通APP」並擴充及整合長照交通接送預約服務功能，給予民眾無微不至的貼心服務，讓市民感到更便利的服務，使本市成為長者樂活的幸福城市。衛生局呼籲凡居住於台中市，65歲以上失能老人、55歲以上失能原住民、50歲以上失智症者、領有身心障礙證明者，且經台中市長期照顧管理中心評估長照等級2級(含)以上者，皆可透過下載「台中市長照即時通APP」預約特約長照交通車，享有e指化便利的長照交通接送服務。
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2022-07-29 醫療.消化系統
雲林「除C肝」祭多項補助 找出潛藏因子
肝癌是雲林縣民癌症死亡第一名，C型肝炎盛行率7.8％，遠超出全國平均4％，國際扶輪今藉「728世界肝炎日」與雲林縣診所協會等單位合作推動根除C肝卓越計畫，串接基層診所提供篩檢，並轉介專科醫師追蹤治療，衛生局也媒合引進手持式超音波提升量能。雲林縣偏鄉沿海民眾長者常因就醫距離遠、交通不便或務農繁忙等，忽略要定期到醫院做檢查的重要性，雲林縣診所協會理事長林嘉祈說，C肝要透過檢查才有機會被找出，不過部分診所無專科醫師、超音波設備，無法提供篩檢服務，都是影響民眾篩檢意願成因。國際扶輪今天捐贈攜帶式超音波儀予雲林縣診所協會，加上日前企業捐贈10部手持式超音波，串接190家基層診所搭配專科醫師行動駐診，方便醫師進入鄉里檢查，解決距離、交通時間等問題。雲林縣診所協會說，篩檢陽性者由診所協助跨科平行轉診肝膽腸胃科醫師治療，目前縣內有65家提供治療的醫療院所，除低收入戶補助掛號費及病患藥費部分負擔，陽性患者補助交通津貼、腸胃科醫師出診輔導行政費等，盼提高病患診療比率及治療成功率。衛生局表示，設籍雲林縣的就醫當事人或家屬，持接受治療個案相關證明文件，可向各居住地衛生所申請醫療交通費補助，依住家至就醫地距離計算，補助300、600、1000元，每人至多3次，補助條件及各項相關申請資訊可洽詢05-7001327。
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2022-07-27 醫療.心臟血管
這手術助高齡長輩逆轉失智！台大醫院新研究登國際期刊
高齡80、90多歲的失智長者，認知功能表現還能逆轉進步嗎？台大醫院與156位平均82歲、主動脈瓣膜嚴重狹窄的長輩合作，用5年時間去證實這是可能的，其中1成患者在治療一年後不再被診斷為失智症，研究成果獲得頂尖國際期刊《Aging US》接受刊登。其中發揮關鍵作用的「經導管主動脈瓣膜置換手術(TAVR)」風險遠低於傳統心臟手術，去年二月起也開始獲得健保給付，符合條件的病人不再需要自費100萬以上。台大醫院心臟內科主治醫師林茂欣指出，台灣65歲以上長者約18%有輕微認知障礙者，其中8%可診斷為失智症，平均每13人就有1人失智，80歲以上更達到每5人就有1人。失智症成因大約有10%是因為曾發生腦中風或有心臟方面的疾病，例如主動脈瓣膜狹窄。台大醫院心血管中心主任陳文鍾表示，「主動脈瓣膜狹窄」是老年人常見的退化性瓣膜疾病，隨狹窄程度加劇，病患可能會胸悶、昏倒、出現心臟衰竭症狀，例如喘、水腫等，也會導致腦部血液灌流下降，進而損害神經認知功能。臨床研究顯示，有26%的鬱血性心臟衰竭患者會發生神經認知障礙的症狀。林茂欣表示，TAVR是近年來針對老年病患發展的微創瓣膜治療手術，手術過程無需使用傳統開心手術的體外循環機，術後的傷口亦僅在一側的鼠蹊部約0.5公分大小，大大減少了年老病患手術過程的風險與不適。過去國內外研究均證實TAVR可以顯著增加心輸出量及腦部的血液流量，對於長者安全性高，因此去年2月起健保也納入給付，患者不再需要自費100多萬。台大醫院注意到，長者在TAVR術後除了心臟和腦部血流改善，連頭腦都變靈光，這很令人振奮，因為現有藥物或神經認知訓練，多半也只能延緩症狀惡化，無法逆轉失智。因此，台大醫院自2015年開始進行研究計畫，完整追蹤156位平均82歲長者在術後3個月、術後1年的認知功能表現。結果發現，術前有39.1%病人簡短智能測驗結果小於26分，符合失智症診斷標準，術後一年有3成病人進步3分上，僅剩27.7%小於26分，代表約有1成患者可以不再被診斷為失智症。巴氏量表原本只有90分上下，術後一年也進步到超過95分，顯示神經認知功能的進步帶來生活獨立性的改善，且均持續到術後1年。台灣大學心理系主任周泰立自己的岳父就受惠其中。周泰立表示，岳父5、6年前被診斷為輕度失智症，2年多前89歲高齡時發現主動脈瓣膜狹窄，當時喘的很厲害，雙腳都水腫，在其他醫院短暫住院後，被告知該院無法處理，建議轉院到台大。周泰立說，岳父到台大醫院接受TAVR治療後，不但很快就出院了，回到家完全不喘、走路很有精神。岳父術後數學能力也大有進步，原本外出買東西，找錢會找很久，或是沒辦法找錢回來，後來找錢變很快而且數字正確。岳父回到社區日照中心，負責認知功能訓練的老師也告訴家屬，他的反應速度進步很多。台大醫院心臟外科主任許榮彬表示，過去就知道TAVR可以改善心腦血流，也不需要使用體外循環，免除體外循環過程有細小微粒跑到腦部、造成腦損傷的風險，這次研究更證實它可以增進神經認知功能表現，可說是是世界獨有的重要發現。林茂欣建議，家有失智長者，可留意是否有主動脈瓣膜嚴重狹窄的問題，因為失智的症狀可能比心臟衰竭的症狀更早出現。若能及早發現問題、及早處理，有助於幫助長者遠離失智惡化和心臟衰竭的威脅。
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2022-07-27 焦點.杏林．診間
醫病平台／雖然沒有答案，但我會繼續努力
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。【延伸閱讀：醫病平台／我也覺得很幸運能認識您】在精神科住院醫師的訓練過程中，反覆學習到的是診斷性會談的重要。儘管生物精神醫學已有長足的進展，精神科醫師要做出診斷，主要仰賴的仍是會談，也就是透過與病人的互動來收集資訊、仔細推敲，並按照最有可能的診斷擬定後續的治療計畫。這是一個動態的過程。換言之，雖然有診斷準則的存在，但診斷的「工具」，正是精神科醫師本身；而雖然有精神藥物的存在，但談到治療的「工具」，精神科醫師本身也是關鍵的一環。那麼，兼有診斷與治療功能的精神科醫師，又要如何琢磨自己呢？儘管知識的拓展可以靠進修，但對他人的真誠好奇、對自我的深度探索，以及對世界的開放包容，要如何維持或深化，則似乎沒有簡單的答案。以下，是幾位教我人生的病人們（皆作過一定程度的改寫，以維護隱私）。是他們讓我深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。有一位口語表達能力優秀、聰慧的高中少女，過去曾多次被送來急診，原因不外乎吞藥或是割腕。每次在急診相遇的時候，她總是用她那有點古靈精怪的眼精盯著我看。我記得，我們好幾次除了討論造成她情緒起伏的事件以及可行的因應方式之外，還談了她的困擾，以及她的志向。儘管有無法改變的家庭環境，或是在學校一時還不知怎麼辦的人際困擾，但她也時常真切地談起自己也想當一位醫師，或是心理師。常常談完之後，我覺得自己好像真的做了些什麼，甚至感覺還不錯；畢竟，在急診這種急迫的情境下，能多談一些什麼，讓人感到自己是在關心一個人，而不只是看她的病，往往是一種可遇不可求的經驗。然而，在有陣子她比較頻繁地來急診之後的某一天，從家屬那邊聽聞，她真的永遠地離開了。至今我依然不時會想起她。有時候不免覺得，自以為還算瞭解她的我，或許其實還離得很遠。又或者，即使當下似乎已經盡力了，但有些事情可能就是沒辦法。有一位就讀於頂尖大學的大學生，卻同時也是一位罕病患者。急診醫師敏銳地發現，她反覆來診的身體狀況，可能是病人的自殺行為。經過一陣辛苦的建立治療同盟的過程，終於有機會多了解她一點。到了會談的末尾，我印象最深刻的是，她對我說，「如果再過幾年，我的眼睛就會瞎掉，身體就會撐不住，那這一切到底有什麼意義？」我已經忘記當下具體說了什麼，但記得的是，那時的自己其實也不知道要怎麼回答這個問題。還有一位因身體病況住院、將近九十歲的老人家，他的另一半早就不在，好友多半往生，僅存的兒女也剛過世不久，並且沒有孫輩。他對病房主責照顧他的醫師說他不想活了，因為牽掛的人都不在了。主責醫師請我們去協助評估，病人透露想死的念頭，這是憂鬱症嗎？精神科醫師考慮要鑑別的是，這是憂鬱症、適應障礙、哀慟，或甚至是最新入診斷準則的延續性哀傷（Prolonged Grief Disorder）？但好像沒有任何一個診斷，可以很好地解釋這位老先生的情境。我還記得，當時幾位三十歲上下的年輕醫師同事們，聚在一起討論，不知該如何是好的光景。面對上述這些超乎自身經驗範圍的臨床情境，是從事精神科醫師這一行之前沒能好好深思熟慮過的。而我仍在修煉中，並沒有很好的答案。但我期許自己，能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在；如此一來，才更有餘裕可跳脫「自動駕駛」般的模式，努力而誠懇地投入日常、留心生活。往後，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。
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2022-07-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／我也覺得很幸運能認識您
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人，後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡，她描述醫病彼此之間長年的正向互動，而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人，而深深體會到，必須琢磨自己，才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵，汲取不同經驗，並持續接受分析與督導，更深刻地探索內在，也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中，一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人，因為一些積極治療，使病人生命又延長一段時間，想不到多年後與家屬在機場巧遇，家屬臨別的一句話：「如果那個時間點我們不勉強用藥，就讓病人離開了，會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師，對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。這世界上跟你有緣的人有多少？幾個？十幾個？多到數不清？每次門診都有第一次見面的病人和家屬，有些人是為了尋找一個身體毛病的答案，有的人是為了聽聽醫師的看法，或者今天我不過是他找下一位醫生的轉介站。但就是有很少數、很少數的人，曾經讓你留下深刻的印象，你們之間沒有特別發生什麼事情，每次見面就是從一個平凡卻愉悅的幾秒鐘開始，不會特別要解決甚麼天大的問題，他很可能、我猜想，真的只是散步去車站、坐一小時的車來看我而已，然後順便抽抽血、拿一些藥控制病情，約好三個月後再來。其中有一個她就是這樣的一個人，她會為了來這一趟，吹好一頭美麗的頭髮，甚至前一週她會去染上最愛的深褐色，不是純黑的、也不是紅的或淺褐的，就是那種溫柔又恰到好處的褐色；在我腦海的印象裡，她的皮膚是東方美人那種白白的、臉有點圓圓肉肉的樣子，嘴唇有點飽滿，有點內雙的眼睛笑起來彎彎的，化的妝是略施脂粉的那種，不會聞到胭脂或香水的味道，但不知為什麼，感覺她身上應該是淡淡的香氣。也許是長年的風濕病，讓她總是肩膀痠痛，但吃過藥就緩解了，她的生活過得很舒服平靜，也沒甚麼其他的病痛或特別煩心的事，關節也控制得很好、沒有變形。一個再平凡不過的一天，她臨時來到我門診，我看到她臉色不大對，皮膚是黃疸的色澤，我心裡一驚，她說這樣子有幾天了，糞便顏色也變得灰白，我馬上安排了一個腹部影像的檢查，結果竟是胰臟癌，這對我們倆來說是一個晴天霹靂的消息，因為太突然了……我把她轉給腫瘤科的同事。她猶豫了一個月，最終因為捨她唯一的兒子的不捨 (你懂我在說甚麼對吧？)，下定決心後，放棄了最後一年的自由，讓親愛的家人輪流陪伴她在我們醫院接受積極的治療。她經歷了化療後，可以想見的，美麗的秀髮一把把的掉落了、圓圓的雙頰漸漸凹陷了，我去看她的時候，她會掬起一抹溫柔的笑容，讓我們可以像以往在門診那樣，好好聊聊，她最喜歡我去握住她的手，她會笑、還是那雙彎彎的水汪汪的眼睛。罹患胰臟癌起的一年裡，她有大約一半的時間是無法從嘴部吃東西，因為胰臟癌導致胰管和膽管在十二指腸的共同開口阻塞，要靠一個金屬管子撐開，以防止黃疸太嚴重，麻煩的是任何食物的微量渣渣、像清雞湯的渣渣，都不行，她的情況也變得越來越頻繁住院。到了這一個時期，我的心脆弱了，剛開始我胸懷大志要三天兩頭一有空就要去看她，後來我屢屢經過她的病房，卻無法鼓起勇氣走進去看她，我怕我假裝不了樂觀的樣子，我怕她如果哭我該怎麼辦，很快的我錯過了一天又一天。有一天，我去看她，她跟家人在看電視，我走進隔離病房時她沒見著我，我叫了她一聲，她疲倦的眼神看過來，頓時像一隻慵懶的樹懶一樣笑了開來，我心頭瞬間情緒上來，沒敢把眼神移開一寸，我相信天底下沒有人拒絕的了那個笑容，那是一個心胸多麼寬大的笑容啊！你要有多好的人品，才能在那樣的時刻有那麼美的表情。她總是告訴家人，我是她最喜歡的醫師；她指示家人打開櫃子拿了一箱溫泉番茄給我，跟我說，這番茄是有機的，很好吃、直接吃都不用洗。我拿回辦公室，看著飽滿又紅通通的番茄，樣子真是好看極了、吃起來真的很甜，我想到她早就不能從嘴巴嚐食物滋味多久了，心裡頭除了溫暖、也有慚愧。一年了，她每天開始陷入較長的昏迷。有一天，我遇到她的腫瘤科主治醫師，我很佩服他的堅強，他從來沒有放棄過任何方法，不管是治療還是緩解的醫療方式。原來主治醫師默默扛起了重責大任，病人的大哥曾經在她離世的那段時間對主治醫師有情緒非常不穩定的發言。我蠻常想念她的，有時候是看診的時候，一個似曾相似的笑容或眼神出現的一瞬間，有時候是路過醫院走廊當陽光灑在地上，當然理性解決病人的問題，是我最重要的使命，不過，我永遠不會忘記這個教我人生很重要一件事的病人，她曾在病房對我說過的一句話，而我在心裡也想跟她說： 「我也覺得很幸運能認識您。」
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2022-07-23 癌症.癌友故事
28歲腸癌患者抗癌5年至盡頭 生前告別式「向我愛的人好好說再見」
「我希望向我愛的人好好說再見。」28歲的陳雅君5年前診斷罹患腸癌，積極抗癌治療，無奈癌細胞持續擴散，癌末的她在花蓮門諾醫院安寧療護團隊協助下，為自己舉辦一場淚中帶笑的生前告別式，10多位親人好友相聚，拉著手訴說回憶，雅君說，「這是我收過最美好的禮物」。陳雅君23歲那年就發現罹患腸癌，抗癌5年多，化療、電療、標靶、跨院治療做了好幾次，仍難抵擋病魔，醫師診斷癌末，藥物治療已有限，還產生抗藥性。堅強的她決定在抵達人生終點前，與親人好友相聚，好好說再見，最近在門諾醫院團隊協助下，在病房舉辦生前告別式，雅君的10多位親朋好友從各地趕來，看著她和丈夫冠倫自製的影片，過往點點滴滴湧上心頭。貼心的她還準備「未來遺物」送給大家，親友念著雅君的美好，熱淚盈眶向她說「謝謝妳總是聽我訴苦、總是在關鍵時刻給我當頭棒喝」、「你是我的避風港，不管未來你在哪裡，我知道你都在」，還有人說「妳先去天堂熟悉環境，等我們再相聚」。除了生前告別式，門諾團隊也幫雅君完成翱翔天際的願望，讓她搭乘輕航機飛上高空，俯瞰自己最愛的家鄉。雅君說，人生的事誰也無法預料，只要努力過就沒有遺憾，抗癌多年，她為自己的勇氣和堅強感到驕傲，鼓勵其他病友不要輕易放棄，「哭過把眼淚擦乾就好」，一定要正向、樂觀向前；也感謝門諾醫療團隊陪著她一路走來的用心與照顧。門諾醫院癌症中心主任、安寧療護團隊的主治醫師林斈府表示，門諾醫院推動安寧療護，不只緩解病人生理的不適，對於病人和家屬的心理及靈性需求，也盡力圓滿，希望病友走入人生最後階段，生死兩無憾。
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2022-07-23 焦點.元氣新聞
首例熱中暑確診死亡 醫曝1高危險群容易被忽略
連日高溫，國內出現首例確診新冠肺炎且熱中暑的死亡個案，40多歲男性曾施打3劑疫苗，本身有慢性精神疾病，在家中熱昏迷，送醫後體溫高達44度，不幸因新冠病毒併發多重器官衰竭、敗血性休克死亡。專家提醒，除了老人家、幼兒以外，認知障礙患者更是中暑高危險群。三軍總醫院中暑防治中心主任朱柏齡表示，對於熱傷害高危險群，多數人關注老年人、小孩、肥胖、慢性病者及戶外工作者等，但其實「認知障礙患者」更是一群容易被忽視的高危險族群，包括老年常見失智症、智能不足、部分精神疾病引起認知功能不佳者。朱柏齡說，認知障礙患者因3項原因容易熱中暑，包括：一、認知功能差，無法避免處於炎熱環境；二、天氣炎熱時，不會主動補充水分；三、即便出現中暑症狀，也不清楚自己已中暑，仍持續處於高溫環境。三總曾收治多名失智症長者熱中暑個案，朱柏齡指出，曾有一名失智症個案，上午獨自出門卻走失，正當家屬焦急如焚，才接到通知原來長輩在路上昏倒，送醫時不僅昏迷，體溫還超過40度，且炎熱夏天還身穿夾克在大太陽下走動，相當危險。朱柏齡說，另一名智能障礙患者，平時多在家休養，某一天趁家人不注意溜出門，結果在戶外迷路，經過5、6個小時後，被路人發現昏倒在路邊，送醫時體溫高達42度，到院後緊急降溫，住加護病房數天後才脫離險境。也遇過從精神科醫院走失的患者，在酷熱天氣行走數小時。朱柏齡表示，熱中暑致死是因溫度過高、高溫持續時間過久，一般人若遇到天氣過熱會想辦法躲太陽，但認知功能異常的患者如失智症、精神疾病者，當下無法判斷，也不會找陰涼處遮陽或補充水分，他提醒，民眾家中若有認知功能異常的家人，暑假期間避免讓家人獨自外出。國內疫情雖趨緩，但每日仍有破萬人確診，朱柏齡提醒，確診新冠肺炎前幾天身體虛弱，血液循環、散熱能力變差，若處在悶熱環境，很有可能中暑，建議確診者居家照護期間，若有發燒務必開冷氣降溫，避免室內成為高溫環境，引發熱中暑危機。
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2022-07-23 焦點.元氣新聞
林志穎自撞火燒車送醫！ 林口長庚組團隊評估：不排除由顏面骨折修復權威、新任院長陳建宗手術
藝人林志穎今天上午在桃園市蘆竹區自撞汽機車分隔島，與兒子Jenson都受傷送醫。家屬今天下午發布聲明表示，林志穎多處受傷及骨折，目前由長庚醫療團隊進行手術評估中，病情暫時無法詳細說明，但相對穩定，非常感謝社會大眾和粉絲的關心及長庚醫療團隊的協助。聲明同時指出，由衷感謝將林志穎及兒子從車中救出的好心人士，僅代表林志穎家人及公司謝謝您。目前林口長庚醫院已經組成醫療團隊，視林志穎及兒子傷勢需要，給予治療及手術，林口長庚新任院長陳建宗是國內內視鏡顱顏重建及顏面骨折修復手術權威，若有需要，不排除由陳建宗領軍負責。【延伸閱讀：打球或車禍引起「眼眶骨骨折」怎麼辦？醫：眼眶骨的3D重建手術可修復眼球凹陷，術後外觀不留疤】林口長庚醫院是國內整形外科重鎮，從民國65年隨著長庚醫院創立而開始，由已逝醫療奉獻獎得主羅慧夫醫師帶領，四十多年來發展發展完整，擁有國內最具規模的整形外科團隊，包括顱顏中心，肢體重建及顯微手術中心、燙傷中心以及一般整形美容外科等。陳建宗日前於元氣網和聯合報健康版發表 「眼眶骨骨折」的手術治療。「眼眶骨骨折」是顏面骨折的一種，他在文中提到，正值暑假，三五好友打球運動或是相揪機車環台，一旦不慎而受傷，眼眶骨骨折常見的傷害之一。在台灣，眼眶骨骨折不外乎是車禍，尤其是摩托車車禍引起，即使現在法律強制規定要帶安全帽，但大多是屬於半罩式安全帽，對於顏面並無法提供一個安全的保護作用。另外可能因運動傷害、外物撞擊眼球或是打架拳頭相向，也會造成眼眶骨骨折。由於眼眶壁骨骼相當薄且脆弱，尤其是眼窩底及眼窩內壁的骨骼其結構像紙一樣薄，一旦因外力撞擊而骨折時，通常會變得粉碎而無法拼湊回復原狀。此時需使用自體骨移植方式或是非自體材料如人造骨移植, 鈦金屬骨板等來做眼窩壁破洞之重建，進而將眼球恢復到正確的位置。
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2022-07-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫病關係應何似，恰似飛鴻踏雪泥
【編者按】這星期邀請中生代的三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位重症醫學專科醫師追述因為家人不捨而醫療團隊勉強違背病人的意願插管之後，情況未見改善，最後病人竟然在醫院自殺，引起她深切的自省，「在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代。」一位心臟內科醫師回憶在第一年當主治醫師時留下深刻印象的兩位病人，一位「恙蟲病」病人使他見證了病人真的就是醫師最好的老師，同時病理學老師由切片的結果及時給他的指點使他深感師恩難忘；一位原住民的年輕病人的不治過世，但病人母親對醫師的溫馨互動使他說出「前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職，而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程，一旦出發了就不應該停下來。」然而相對的另一位長期照顧失智老人的醫師卻語重心長地道出，「醫師不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，但醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，也要有所保留。所謂視病『猶』親，而非視病『為』親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。」【延伸閱讀：醫病平台／如何接住墜落的你】【延伸閱讀：醫病平台／醫療服務是沒有終點的旅程】這些年多半在神經退化疾病，尤其是失智症的醫療領域耕耘，所以搭建出的病醫關係，不只是病人與醫生雙方而已，也一定都包含了第三方：病人的家庭照顧者。這個第三方的照顧者，正是病患的代言人，所有醫病之間的溝通決策，不太可能由已經有嚴重認知障礙的病患承擔，因此需要最能貼近病患心之所願的家人來協助。這個第三方對醫療端來說，卻是既熟悉又模糊，我們好像知道每次帶病人來診間的人是誰，也好像知道病人都是他照顧的，但基於診間該有的醫病互動，我們又不可能對這個照顧者本身多所探究，深怕觸碰到不該觸碰的個別隱私，所以我們對這個第三方角色的理解，其實非常片面。我經常在偶然的機會下，才明白每次帶來看診且詳細詢問病情的女兒，其實是住在台北，不住花蓮，而同住的家人卻一次也沒出現過，我因此難以分辨誰才是適當的共同決策者。或是每次帶來的家屬，一會兒大兒子，一會兒小兒子，但為了家產兄弟鬩牆，之後分別來跟我訴說對方的不是，並要求診斷書，以証明遺產簽署時病人的認知功能，作為對簿公堂之用，我才明白我的角色並不是醫生，而是證人。或是以為多年守護病人身旁的女子是妻子，但其實不是，甚至幾年後病人被女子詐騙數百萬，病人的兒子才出現說明，父親跟家庭疏遠很久了，也就是說，我們長期聯絡關懷的那位家屬，深怕她因照顧負擔而無法喘息的那位家屬，是個詐騙集團。以下就最近的一位照顧許久的病家，談談失智症病人家屬教我的人生故事，不見得都是溫馨，但非常真實。A先生是我在台東每個月固定支援看診的一位退休老師，長期患有糖尿病，而過去也因為冠心病而放置支架，女兒注意到其記性衰退，該打胰島素的時間都沒有準時，房間還留有一堆過期沒有吃的藥物。A老師在診間的表現卻應答自如，談笑風生，更提及退休後參加釣魚社團活動，非常忙碌，她的女兒卻在背後猛搖頭，表示根本不是這麼回事。我們因此進行認知功能的評估，也徹底安排腦部掃描，初步診斷是極早期阿茲海默症。由於糖尿病的處方實在有些複雜，尤其腎功能仍然不錯的前提下，增加胰島素的使用，我相信會更不容易讓病患遵從醫囑，因此偕同糖尿病照顧的醫師簡化用藥，至於長年在友院追蹤的冠心病，因為狀況都穩定，所以也不便介入。幾次診間來回之下，我們用上了標準的膽鹼酯酶抑制劑，似乎有些起色，女兒也比較有信心，失智症個管師也很用心追蹤，定期訪視。四年下來，認知功能的分數幾乎沒有退步，甚至讓我一度懷疑自己的診斷是否正確，每次回診，我都會笑稱這應該是我最希望能「誤診」的病人。某天下午，我接到友科的學弟電話，說有一位嚴重腦中風病患，因為家人想要嘗試臨床試驗用藥，所以從台東轉院來花蓮，問問我的意見，我一看名字就覺得很眼熟，可是心想不太可能，因為A一直都知道我在花蓮工作，腦中風又是最典型的神經科重症，發生這麼重大的事怎麼可能不聯絡個管師，接著轉來花蓮卻又不是找我幫忙。因此我藉著電話請學弟在急診詢問家屬，看看他認不認識我的名字，結果家屬是病人的兒子也與他同住，但卻說不認識我，我心想那大概就是同名同姓吧。後來病患住進加護病房，我實在忍不住想去探望，結果一看，心涼了兩截，第一截是這麼大片的中大腦動脈阻塞，預後非常不理想，第二截是他正是我長年看診的「極早期阿茲海默症」A先生。後來我才間接得知，同住的太太和兒子與A先生關係淡薄，不太清楚我們團隊做了甚麼，只負責幫忙去友院固定拿冠心病的處方簽，並沒有了解到演變成心律不整，竟然有這麼嚴重的併發症，而每次陪同來回診的女兒其實在北部工作，這個關鍵的時刻也不在現場。過去四年裡，診間內一場又一場看似和諧又成功的醫病關係，是短暫而片面的，我以為我認真地幫忙解決問題，也看似有得到良善的回應及相當的信任，但其實並沒有受到重視。直到這個關鍵時刻，我才猛然驚覺病人家屬跟我其實不熟。過去與個管師主動居家關懷的動作，說不定家屬還覺得是種騷擾，只是礙於我是他的醫師，才故作熱情歡迎。在這樣危急的時刻，我誠摯地期待A先生早日康復，但也切實反省，不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，也是他們希望獲取更多醫護關懷的應對方式。醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，是有保存期限的，到了一個時間點，就該各自解散，而彼此祝福。學生時代的我，很喜歡念近代臨床內科學宗師William Osler的格言，每每能獲得啟發，他在一次與學生的座談中，勉勵行醫與求學要注意的原則，首要就提到「the art of detachment」，也就是掌握人我之間不偏不倚的情感分際，所謂視病「猶」親，而非視病「為」親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。
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2022-07-21 醫聲.癌症防治
2成5晚期癌友自費治療破百萬 癌症希望基金會盼速推動商保補健保
衛福部國健署2019年癌症登記報告，新發癌症人數超過12萬人，隨著醫療科技不斷進展，該年5年癌症存活率超過6成，但新藥、新治療代表龐大醫療費用。癌症新藥新治療昂貴 癌友亟需財務支持癌症希望基金會表示，政府應加速推動商業保險補位健保，而除商業保險外，也有癌友在公民平台提議，希望可以下修60歲才能提領退休金的門檻，讓有急需的癌友在罹癌後，有更多元財務挹注，作為抗癌有力支持，目前連署將於本周截止，呼籲民眾多加支持。癌症希望基金會今舉辦「癌友自費多燒錢? 政府應加速推動商業保險補位健保」記者會公布「癌友自費調查報告」。病團調查:7成5癌症病友具自費情形 調查時間為今年3月7日至25日，經網路問卷調查，蒐集300名癌友或家屬提供的自費數據，其中包括癌友256名、照顧者44名，女性85%、男性15%，希望勾勒出台灣癌友更完整的自費樣貌，有別於過往缺乏政府完整數據，僅能透過癌友個案，呈現自費困境。48歲的肺癌3期病人可樂先生，為了盡快接受治療，選擇自費使用新藥，1年下來花費300多萬元，幸運的是，病情受到控制，但是足額的保險理賠才有自費用藥的底氣。42歲婉兒則沒有可樂先生這麼幸運，面對乳癌自費治療費用，她咬牙把房子的頭期款轉作治療，去年4月至今已花費上百萬元，她邊說邊掉淚說，每次治療想到的都是「錢、錢、錢」，治療效果與高額的自費費用，讓她兩頭煎熬。癌症希望基金會副執行長嚴必文說，調查顯示，自費已是癌症治療常態，在手術、化療、標靶與免疫治療中，近7成5病人都有自費情形，2成癌友自費金額破百萬。晚期癌友自費金額破百萬 金源得靠商保及儲蓄嚴必文說，就癌症期別統計，第一期或第二期病友約4成7自費20萬元以下，但第三期或第四期病友約4成自費50萬元以上，2成5自費上百萬元，自費項目多為標靶治療占53%，免疫治療占13%，讓晚期癌友承受巨大經濟壓力。嚴必文說，患者支付自費治療，經費來源主要是商業保險及儲蓄，調查發現，74%使用商業保險理賠、68%運用個人儲蓄；零期與第一、二期癌友依靠商業保險的比例為78%，高於第三、第四期癌友67%，為使用個人儲蓄與家人支持的比例較高，推估原因是自費費用愈高時，商業保險也無法負荷，病人必須動用儲蓄或靠家人支付，長期下來恐「因病而貧」，這是一個家庭的問題。另調查顯示，4成第三或第四期癌友認為保險理賠不足以支付醫療費用，超過1成者指出理賠落差高達50萬元以上。嚴必文說，癌症病友最希望醫療保險可以理賠的項目，前三名是標靶治療、免疫治療與基因檢測。國內醫療保單增加 病團籲加速商保補位癌症希望基金會董事長王正旭說，依健保署統計，目前每6元健保經費，就有1元用於癌症治療，但癌症治療朝向精準醫療，許多治療需要自費且費用昂貴，以肺癌標靶藥為例，如未獲健保給付，每月自費藥費可能要超過10萬元，免疫治療3周療程更高達30、40萬元，乳癌患者採荷爾蒙藥物治療每月藥費達12至20萬元。王正旭指出，吸取澳洲、新加坡等經驗，癌症希望基金會自2017年第一版「台灣癌藥可近性政策建言書」提出商保補位健保想法，籲請衛福部、健保署讓健保與自費資訊能逐步透明化。經統計，1995年健保開辦時，每人健康險保單為0.4張，但至2019年已達3.16張，可見民眾對醫療險愈來愈重視，同時也與醫療費用逐年增加有關。王正旭舉例，澳洲、新加坡、香港的補位保險，政府都有一定程度的介入，先清楚切分需要商保補位的自費項目、政府提供透明的健保與自費資訊，讓保險公司精算規劃保單、建置公開的商保資訊整合平台，並有「保費低、整合資訊易懂、保單跟隨醫療科技進步」等特點，由各商業保險公司自行規畫，讓民眾能一站式選購保單等做法，甚至有些國家還開放非健康族群投保，如高齡體弱者、重大疾病、癌症、罕病等。8成癌友期望商保補位健保 健保署長:在健保架構下規劃這兩年，健保署長李伯璋大力宣導商保補位健保，近日更投書媒體指出，健保署已盤點自費醫療特材、新藥、高科技醫療技術項目及巿場價錢，希望保險業者了解如何能在健保架構下規畫「商業健康保險」補位空間。王正旭表示，健保設立始意是讓民眾得到平等的醫療照護，然而健保並非取之不竭的財庫，癌友自費調查中也顯示8成癌友期望落實商保補位健保，應由政府介入領航規畫，而非由商業保險公司完全主導。立委林靜儀一直以來倡議商保補位健保，認為這是健保改革的契機。台灣病友聯盟秘書長陳韋翰也說，在健保有限資源上，面對少子化、高齡化，不只是癌友，商業保險是促進民眾用藥可近性的多元解方。
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2022-07-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫療服務是沒有終點的旅程
【編者按】這星期邀請中生代的三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位重症醫學專科醫師追述因為家人不捨而醫療團隊勉強違背病人的意願插管之後，情況未見改善，最後病人竟然在醫院自殺，引起她深切的自省，「在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代。」一位心臟內科醫師回憶在第一年當主治醫師時留下深刻印象的兩位病人，一位「恙蟲病」病人使他見證了病人真的就是醫師最好的老師，同時病理學老師由切片的結果及時給他的指點使他深感師恩難忘；一位原住民的年輕病人的不治過世，但病人母親對醫師的溫馨互動使他說出「前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職，而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程，一旦出發了就不應該停下來。」然而相對的另一位長期照顧失智老人的醫師卻語重心長地道出，「醫師不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，但醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，也要有所保留。所謂視病『猶』親，而非視病『為』親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。」【延伸閱讀：醫病平台／如何接住墜落的你】剛升上主治醫師的第一年被指派到內科加護病房擔任專責主治醫師，那時候的自己年輕充滿不服輸的傻勁，在這短短的一年中，每一位我照顧過的病人都是用生命教導我的老師。七月暑假剛開始時，從急診住進來一位31歲年輕人100多公斤的小胖，因為肺炎合併急性呼吸衰竭，插管住進內科加護病房，住院後很快就進展成急性呼吸窘迫症候群，我在做詳細的理學檢查時，在腹部皮膚皺摺處意外發現一個大約1公分大小的黑色焦痂，這讓腦海裡閃過恙蟲病的診斷，這是在花東地區不算罕見的感染症，但是我們不曾遇過這麼嚴重用急性呼吸窘迫症候群表現的病人，對於這個診斷剛開始我感到很遲疑。儘管如此，還是趕緊給予治療恙蟲病的四環黴素類抗生素，也進行血清立克次體抗體檢驗，同時趕緊照會皮膚科醫師做焦痂處的皮膚切片檢查，隔天一向是行動派的病理科許主任立馬就打來電話給我，劈頭就說：「懷仁，你這個病人用47KD免疫組織化學染色證實是典型的恙蟲病皮膚病理表現，給正確的抗生素了沒有？要特別小心喔，這個病嚴重時會惡化成心肌炎和間質性肺炎導致肺水腫喔？哇！我心想許主任說得真準，這不就是我病人的臨床表現嗎？我上網查詢文獻報告，確實找到嚴重的恙蟲病病例用肺炎合併肺水腫來表現，最後導致呼吸衰竭死亡的案例報告，作者為釐清肺水腫致死原因，以一氧化氮合成酶(iNOS)免疫組織化學染色，發現肺臟肺泡內巨噬細胞iNOS呈現陽性反應，顯示恙蟲病立克次體可能誘發iNOS合成，因而產生大量的一氧化氮(NO)。大量的NO具有毒性，可能就是造成致死的原因。這個病人在我們團隊通力合作下，迅速獲得正確的診斷並且給予治療，很快的肺部況狀改善，一週後就拔管成功脫離呼吸器，小胖轉出加護病房前我跟他聊天，得知他在發病住院前幾天，因為工作需要曾在山區的草叢活動過，這個重要的線索果然跟書上講的一模一樣，病人真的就是醫師的老師啊！九月底，一位35歲年輕布農族勇士從台東馬偕醫院被轉診到我們的內科加護病房，因為肝硬化導致肝衰竭、黃疸大量腹水，同時合併急性腎臟衰竭和呼吸衰竭插管需要呼吸器治療。隔天的會客時間，我從勇士母親的口中的得知他的故事，台東太麻里布農族勇士20歲開始認真工作，是一個年輕有為腳踏實地的勇士，然而三年前交往多年已經論及婚嫁的女友不幸因為意外往生，勇士大受打擊始終無法從悲傷中走出來，養成酗酒的壞習慣，大量的飲酒加上熬夜工作，導致酒精性肝炎最後肝硬化，期間反覆住院，這次更嚴重到肝衰竭、黃疸大量腹水。在和勇士母親長談中，我深深感受到一個母親對孩子的摯愛，加護病房住院期間，勇士母親就住在醫院提供的家屬休息室，對孩子寸步不離。我們醫療團隊努力地想解決勇士的肝衰竭和黃疸問題，然而因為病情太過嚴重，經過跨團隊開會討論後，認為應該只有接受肝臟移植一途，我和勇士母親解釋病情和治療計劃以及肝臟移植的建議，她毫不猶豫地答應，也自願捐肝給兒子，她注視著我的眼神中有著無比的信賴。我們在與勇士的每日相處中也重新建立他對生命追求的意願，努力一個月之後勇士逐漸進步，移除呼吸器成功，他也願意敞開心扉和我聊聊他與女友的往日點滴，我在與他的對談中深感受到他對女友的懷念，我試圖引導告訴他有更愛的母親在等待他，後來他對我說道：「張醫師，我願意努力，請幫助我。」然而很遺憾地，我們醫療團隊和勇士一起努力50多天之後，他還是來不及撐到換肝手術。母親在離開醫院的前一天，跟我講：「張醫師，你跟我兒子一樣大。謝謝你們這麼努力照顧他，他有對我說出他愛媽媽、對不起媽媽，他最後走得很安詳，醫師有機會要來太麻里做客。」我當然要爽快的答應一個母親的最後要求。兩個月後，我收到勇士母親寄給我的信件，很特別的是用日曆紙背面寫滿整頁，訴說著對兒子的思念以及對醫療團隊的感謝，她說撕下這張日曆紙的那天正好是兒子離開的第二個月，真是難為了這位失去兒子的布農族堅強女性。一轉眼就過了半年，同樣忙碌在加護病房照顧病人，一天下午突然接到勇士母親的電話：「張醫師，我在醫院外面，帶了釋迦來給你。」我和這位母親緊緊的擁抱，閒話家常，她更叮囑我要按時吃飯不可以熬夜，話別後，望著她堅強的背影，我知道她已經努力走出喪子之痛。隔年，跟隨慈濟人醫會義診的腳步，我們來到太麻里，我沒忘記要利用義診之餘親自去拜訪勇士的母親，她親切地拉著我的手，帶著我回顧對兒子的思念，離開前，我們再次緊緊擁抱，我很高興自己能夠兌現承諾讓一位母親圓滿對孩子的愛。因為花東地區特殊的社會型態，年輕人多離家北上工作賺錢，病房內很常看到年邁的老夫老妻彼此照顧的畫面。令我感觸深刻的一件事情，是在內科加護病房服務時，農曆過年前曾照顧過一位臨終的老阿嬤，因為心臟衰竭末期合併肺炎和多重器官衰竭住進加護病房，當時陪伴在老阿嬤身邊的只有80多歲的丈夫和外勞。這讓我感到相當不捨，老阿嬤臨終當天我就留下來一起陪伴，直到凌晨，老夫妻的小孩從外地趕回來送老阿嬤最後一程。「這一刻，讓我更貼近病人的心」，這就像回歸到醫療最原始的狀態，有一種單純的感恩。更提醒自己要及時行孝，我更是非常感恩自己的父母，有著健康的身體，讓遠在花蓮工作的孩子能夠無後顧之憂。前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職，而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程，一旦出發了就不應該停下來。
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2022-07-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何接住墜落的你
【編者按】這星期邀請中生代的三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位重症醫學專科醫師追述因為家人不捨而醫療團隊勉強違背病人的意願插管之後，情況未見改善，最後病人竟然在醫院自殺，引起她深切的自省，「在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代。」一位心臟內科醫師回憶在第一年當主治醫師時留下深刻印象的兩位病人，一位「恙蟲病」病人使他見證了病人真的就是醫師最好的老師，同時病理學老師由切片的結果及時給他的指點使他深感師恩難忘；一位原住民的年輕病人的不治過世，但病人母親對醫師的溫馨互動使他說出「前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職，而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程，一旦出發了就不應該停下來。」然而相對的另一位長期照顧失智老人的醫師卻語重心長地道出，「醫師不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，但醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，也要有所保留。所謂視病『猶』親，而非視病『為』親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。」 在我一路以來的生命中，時會聽說曾認識的人自殺，可能未遂也可能死亡。我閱讀過相關書籍，也曾經一度想要走身心醫學科，但直到我看到報導說明，自殺成功的病人當中，過去幾個星期都曾經於診所、急診或是醫院就醫，雖然不一定是以精神情緒不穩定為主訴，但最少他們曾經離醫護人員這麼近過。於是我期勉自己，仍然要走我最喜歡的內科，但絕對不要忘記去感覺我眼前這個人的情緒，即使他是我的長輩、平輩或是晚輩。 無奈，一路走來，即使已經保持高度的敏感性，但還是無法挽回一些傷心的事實。在一次學長燒炭自殺死亡，而我想起前一天照會他來看病人時，我們有過簡單的對話，但我事後怎麼想，卻想不起他有任何的不對勁，直到現在，我仍然記得當時和他對話的場景，以及隔天在原地一模一樣的地方聽到的噩耗。於是，我更要求自己：「不要急，所有走到你眼前對話的人，都要用心感受他。進入重症領域之後，這件「感受身邊人的感受」這件事情，變得更是時時刻刻很分明的存在且必要，這些對象包括病人、家屬、團隊的所有成員、甚至是我自己。於是我很常、也很喜歡坐在剛從呼吸衰竭恢復的中年病人旁，聽聽他的故事；也不介意陪著正在經歷告知壞消息之後崩潰的父母親一起掉淚。我可以很敏感的發現，生病的後面其實已經有一連串個案早已經承受不起的痛，而不是只是我們表面上看到的疾病而已。重症加護內科中，不乏很多肺阻塞末期的病人，他們苦於平日氧氣依賴、虛弱與喘，在一絲氣息中遊走在活著與死亡的邊緣。幸運一點的病人，可能已經有胸腔內科與緩和科協同治療，但大部分的人可能甚至沒有人跟他們說過後面會發生的事情以及可以的選擇。數年前的夏日午後，一位肺阻塞末期的病人，在他所有女兒跪在急診求他插管後，入住到加護病房。經過十天治療之後，病人仍然無法脫離呼吸器，因此也是時候該重新再面對這個議題了。於是我們找了家人與清醒卻插管的病人，一起在床邊開家庭會議，討論後續的照顧計畫。原以為在十天多前已經打定主意寧願死不再插管的病人，在此時也猶豫了起來，矛盾於極差的生活品質但卻有一口氣尚存，而家人的哀傷反應，也在經過這十多天看到父親插管後的不適與憤怒之後，理解了父親當時的決定。對重症醫師而言，眼看兩方的意見就快要走到一塊真是滿心的感動，即便無法立即馬上脫離呼吸器，但病人與家屬的一致共識再花時間嘗試一次脫離呼吸器，之後若是再度呼吸衰竭則不要再插管了，並接受安寧緩和治療。於是病人在住院第十八天轉至呼吸加護中心訓練。轉出到別的單位，仍然獲知，病人在呼吸加護中心裡還是不改往常的躁動、憤怒和憂鬱，但在經過幾天練習之後也終於脫離呼吸器，改用陽壓面罩協助，同時口服的低劑量嗎啡，使其減低肺阻塞的喘所造成的不適。病人脫離呼吸器之後，仍然不時會咆哮，又喘又要罵人，我想一定是極其憤怒，要不然大部分的病人是很虛弱的躺著。考量到女兒陪伴也許會讓病人心情稍微好一點，於是病人就轉至普通病房，白天女兒會來陪她，晚上則由外勞照顧。雖然我並沒有持續照顧病人，不過在追蹤他的照顧後，心理猜測這病人應該可以順利的在某個未來的日子解脫，也許在解脫前，還有可以出院回家看看電視說說笑笑的日子呢。就在數天之後，晨會剛結束，一位護理師臉色詫異地告訴我說，那位病人自殺了，用床頭燈的拉繩再加上一小段繩子，把自己吊在床頭，無聲無息，護理師半夜交班時，大驚失色，叫醒了床旁睡得正熟的外籍看護，沒有進行心肺復甦術，請家屬趕到，通知警察等族繁不及備載的手續。當然事後各種說法都有，但我腦海裡卻留下第一個聽到的聲音：「吳醫師，你知道他自殺了嗎？」我知道他會走，我也想像過他走的樣子，在我預期中應該要很完美的結束這一生，環繞著家人，而不是現在這樣，留下著詫異、疑惑、遺憾等各種說不出口的抑鬱在腦海裡。心理學家馬斯洛（Abraham Maslow）提出，人類的五個層次的需求，依序為生理需求、安全需求、歸屬 (社會) 需求、尊重 (自尊) 需求及自我實現需求等。對於這位肺阻塞的病人，我相信他的金字塔已經崩垮到連最底層的生理需求都失去了，無法控制的喘、虛弱始終無法獲得控制。在插管時無法瀟灑地選擇安寧拔管，但如期拔完管後卻也仍然沒有讓生活品質改善，回復到他想像的生活，不得不用尋死來抗議這一切，對於當時已經涉獵重症安寧緩和治療的我來說，無疑是一大打擊。很多的制度和照護面的流程，也在這次事件之後，檢討改善，但我相信很多病人一樣很苦，只是沒有做出和這位病人一樣激烈的事情來。這種痛苦，有心理的有生理的，就正式宣告著有我們仍然不被機器和科技取代的空間。在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代，這提醒著我們，要更有溫度和能力把他們擁抱著，雖然這意味著悲傷痛苦的情緒也可能會被傳染，但誰知道你會不會就是那個在墜落前最後接住他的人呢？
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2022-07-17 醫療.腦部．神經
小腦萎縮症一家多殘成常態 病友協會：發病趨勢年輕化
受到疫情影響，小腦萎縮症病友協會近年的募款金額大幅減少，去年病友協會因台二級警戒，仍舉辦線上的募款活動，但結果仍不如預期。小腦萎縮症病友協會理事長黃玉春就表示，近年來病友有出現「年輕化」的趨勢，許多病友因為基因遺傳，下一代發病年齡越來越早，讓本來就困苦的病友家庭，更加難以為繼。黃玉春表示，她丈夫是後天性的小腦萎縮症病友，小腦、腦幹、延腦等身體部位都都出現病症，很快速的在發病10年後離世。黃玉春照顧臥病的丈夫10載，她表示直到最後一年，因為丈夫病況加劇、體力也不堪負荷，才找移工偕同照顧。黃玉春說，小腦萎縮是因為基因病變，突變的基因因為過長，超過了正常值，因此就生病了；有位病友的媽媽、手足都發病，結果下一代基因更長了，發病的年齡就更早了，「一家多殘」更是小腦萎縮症病友中常見的狀況。「近年來病友有年輕化的趨勢。」黃玉春指出，協會的病友大多年齡都在四五十歲左右，都是家中經濟的支柱，因為罹患小腦萎縮，經濟環境本就不太樂觀，結果下一代又提前發病，變成一個惡性循環。黃玉春也分享協會照顧中最年輕的發病個案，是一位就讀小學的小妹妹，在三年級時發病第三型小腦萎縮，短短幾年，才升上國中就過世了。黃玉春說，協會就是要幫助這些罕病家庭，提供生活急難救助，像是協會在台南的安家計畫，有位剛畢業的男大學生，父親罹患癌症、母親罹患小腦萎縮，弟妹也發病，連工作都還沒找到的他，龐大的照顧壓力就讓他罹患心理疾病。黃玉春說，協會的介入對罕病家庭來說相當重要，希望讓這些病友、家屬都能夠與社會重新連結起來；但也因為協會這幾年受疫情影響，收到的募款減少，即使去年有舉辦線上募款活動，但成效仍不如預期。因此，此次由女青商協會協助舉辦募款茶會，病友也在現場帶來非洲鼓表演、家屬的經歷分享、還有病友顏碧珠捐贈一幅鑽石畫現場競價拍賣，起標價5000元，最終以2萬元標出；盲人藝術家菲妮也捐贈版畫作品，起標價2500元，最終5000元標出，募款所得將用來照顧更多的病友以及病友家庭。
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2022-07-17 失智.失智100問
財務問題／賈永婕揭「親舅奪失智母財產」 專家建議失智症患者做好三道防火牆
近日失智者的財產保護問題受到關注，「防疫女神」賈永婕的母親失智五年，她的弟弟為保護母親財產，不惜與親舅對簿公堂；郁方也感同深受，在臉書自曝自己母親因糖尿病而洗腎也遇到類似的狀況。失智症患者因認知功能逐漸退化，避免有心人覬覦，建議做好三道防火牆，包括「監護宣告」、「金融註記」和「自益信託」。延伸閱讀：失智者的法律防線 專家教你「12式」保護財產賈永婕於16日表示，「媽媽五年前已失智，經過醫院醫生診斷確認給予失智症證明，並喪失認知及判斷能力，判定無法財產自理！這也是舅舅、舅媽均明確知道的事實。」但舅舅和舅媽在明確知情的情況下，帶著賈永婕媽媽去保險公司解除七張即將到期的高收益投資保單。「之後把解約的款項換成美金96萬匯往國外供舅舅個人戶頭購置不動產買房，行徑非常可疑，不合情理，嚴重侵害我母親的權益。」「弟弟發現後的第一時間我們就帶著母親去報案。同時之間我們清查母親名下的財產，發現他們甚至意圖變賣母親名下房產，而母親完全不知道自己的財產已減損消失，名下戶頭幾乎完全清空。」發現大事不妙的賈永婕姊弟，馬上跨海委託美國律師提出訴訟。美國銷售方的房地產經紀公司法務人員也認定這筆錢的金流來源有嚴重問題，不予成交，請舅舅應解約匯回。賈永婕說，雖然這筆現金已匯回，但是目前還有數百萬現金流向不明，遭到侵占，現在正在訴訟處理。「很遺憾的是我母親失智了，在此狀態下，她很容易受到旁人引導，重複旁人對話。舅舅、舅媽引導母親說出我們不孝對話的錄音，甚至引導錄音同意借款於舅舅買房。」賈永婕憤怒說：「到底是什麼樣的意圖要在對話中刻意錄音，有沒有經過剪接，無從得知。一直以來父母親的生活費用、購屋、和弟弟出國的學費都有我大力支應，目前媽媽是由我們姐弟在照顧，並沒有什麼不理會，不孝的狀況。」面對媽媽的狀況，賈永婕不會退讓，和弟弟將持續追究法律責任，陸續追回其他損失，她也希望社會大眾還有法律重視失智老人的權益。目前據她所知，媽媽和弟弟並未收到不起訴處分。郁方則在17日一早於臉書發文透露，她的母親因為糖尿病而洗腎，最後的日子裡頭腦已經混沌不清，但是二舅與三舅卻不斷慫恿讓母親把房子過戶給外婆，而母親也真的過戶了，之後驚覺不對，把這件事告訴她的姊姊，但是外婆不肯把房子還回去，大舅勸說也無效，最後給外婆兩百萬，才總算把房子拿回來。失智者的錢財為何容易被騙，應該如何避免？失智症協會指出，失智症患者在病程中逐漸會對金錢、財產以及生活上的基本行為失去辨識與處理能力。導致患者不自覺的揮霍財物，特別容易遭到詐騙集團有計畫的詐騙、侵佔與非法移轉財產等事宜，進而引起許多法律糾紛。因此不管是患者或其家屬多認識與瞭解法律知識和資源，將可保護其自身的財務安全與權益保障。延伸閱讀：「失智者法津須知」下載 如何透過法律保障來保護失智者的財產？高灣高等檢察署提供以下建議，包括監護或輔則宣告、金融註記和自益信託： （1）監護宣告如有因精神障礙或其他心智缺陷，不能與他人溝通或不了解他人表達的意思時，聲請人可以聲請法院對其為監護的宣告。此時該受監護宣告者為無行為能力人，法院除了同時選出一位監護人來擔任其法定代理，也會再選一位適當的人跟監護人一起，開具受監護宣告人的財產明細清冊。監護人應尊重受監護人的意見，並考量受監護人身心狀態及生活狀況，執行對監護宣告人的生活、護養療治及財產管理。（2）輔助宣告如有精神障礙或其他心智缺陷，造成與他人溝通或對於他人表達的瞭解程度，比一般人稍顯較弱，容易被人詐騙利用時，聲請人可向法院聲請對其為輔助之宣告。法院為輔助宣告時，會同時選輔助人幫助受輔助宣告人處理事情，受輔助宣告人的某些特定行為，如消費借貸、訴訟等，要經過輔助的同意才生效。（3）金融註記家屬擔心失智症患者遭不法人士利誘前往金融機構開戶、申辦信用卡或信用貸款，可至財團法人聯合徵心中心下載「當事人辦理註記申請書」，以郵寄或臨櫃方式，向金融機構申請「不再申辦信用卡及貸款」等業務｡完成金融註記後，一旦有人意圖想要冒名申請，金融機構可審核後予以拒絕，若金融機構疏忽未及注意仍予受理，即未盡善良管理人注意義務，損失由金融機構自行承擔。（4）自益信託為了保障失智患者財產權益，家屬可以協助失智患者辦理自益信託，以失智患者為信託人及受益人，將財產交給信託業者或銀行信託部門代管，信託業者依契約約定，將資金投資在穩健的理財商品，例如定存、基金等，理財商品產生之孳息，再依照契約約定提供做為生活費、安養費、看護費等。延伸閱讀：高等檢察署 如何保護失智患者之財產?
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2022-07-17 失智.長期照護
失智後仍可幸福生活，做得到嗎？日本「失智前輩相談室」讓失智者親身分享經驗談
編按：確診失智後，該如何度過接下來的漫長歲月？他人的經驗，可以做為借鏡。日本西香川醫院創立「失智前輩相談室」，聘請失智者擔任顧問，提供其他剛確診失智的病人建議。失智的事實無法改變，但餘下的人生怎麼過，仍有無限的可能。當家人得了失智症，未來10幾年的歲月，該如何過得幸福？失智，是一段漸進的過程。根據統計，輕度失智症的病人，平均經過8-10年、甚至10幾年的時間，才會進入重度、末期階段。剛得知自己罹患失智症的患者本人、家屬，常常很難接受生病的事實。不只生活上感到困擾、信心也受到打擊，有些人甚至因此陷入憂鬱。此時，若有前輩的指引，當事人就不用獨自苦惱。日本香川縣的西香川病院，就推出了一項名為「失智前輩相談室」的特別服務。讓失智者擔任顧問，接受其他失智病人的諮詢。透過同儕支持的力量，改變失智病人、家屬的未來。這段特別的故事，也被NHK拍成紀錄片《失智症前輩語重心長的話語》。罹患失智症後，當事人還可能如常生活嗎？如何盡可能延長病人獨立、有生活品質的日子？家人如何為失智症患者創造快樂的時光？借鏡前輩的經驗，為這些困難的問題提供行動的方向。確診失智，下一步怎麼走？ 震驚、沮喪難免，但往後人生仍要好好過78歲的渡邊康平，是西香川醫院的約聘職員，也是失智前輩的一員。他在72歲那年確診血管性失智症，至今為止已接受超過200人諮詢。震驚，是多數失智者在得知診斷時的第一反應，渡邊也不意外。從醫師口中聽到病情的那一刻，他還以為對方在開玩笑。他花了近2年的時間，才慢慢從衝擊中平復心情。「做不到的事就算了，事到如今也不可能改變。不如從能做的事著手，重新打造自己的人生。」然而，並非每個患者都像渡邊般豁達。退休公務員高橋通夫，原本正準備展開活躍的第二人生。65歲那年，他發現自己時間感錯亂、迷路的次數也變多，經診斷後確診阿茲海默症。妻子宗代回憶，在那之後，先生幾乎不太表達自己的感受，難以接受失智的現實。退休後，高橋原本在學校當志工，但隨著退化症狀持續，他不得不放棄志工的工作。在日記中，他如此紀錄當時的心情：「孩子們知道我是誰，我卻記不得他們的名字，真的很難過。孩子要我教他功課，我也做不到。其實我不想辭掉志工的工作，但是沒有辦法⋯⋯真的輸給失智症了。」如何幫助被失智擊倒的病人，讓他們重新站起，找回好好生活的勇氣？失智前輩渡邊提出了幾個建議：1. 比起「做不到」的事，做得到的事更重要渡邊指出，失智病人能做到的事，常常遠比當事人想像的還多。以他自己為例，確診失智症後的2年，他再度回到以前去過的圍棋俱樂部。下了幾局後，漸漸找回原本的手感。重新下棋半年後，他再次取得五段棋士的資格。（圍棋段位分為九段，一段最低、九段最高。）他也鼓勵放棄志工工作的高橋，持續探索自己的能力。「自己能做到的事情，就算只增加一件也好，家人也會很開心的。」以此為契機，高橋開始幫忙太太做菜、洗碗。就算只是完成微小的家事，仍能帶來成就感。西香川醫院院長大塚智丈指出，確診失智初期，病人對於自己「原本可以做到、現在做不到」的事情特別敏感。生活能力逐漸喪失的事實，會使人沮喪、失去行動力，反而加速退化。鼓勵病人學習，可以重建自信。2. 坦然告訴親友病況，會得到意想不到的協助失智後，原本喜歡打網球的高橋，因為無法計算比數而被球友嘲笑。這段不愉快的經驗，讓他不願再打網球。對此，渡邊建議，不妨直接告訴身邊親近的友人自己得了失智症的事實。例如，在圍棋會所，許多人都知道他不會加法，需要時也樂意代勞。受到渡邊的鼓勵，高橋換了一家網球俱樂部，試著重拾打網球的興趣。這一次，他事先告訴幾位一起打球的朋友：「因為失智，我算數有困難。」，也得到球友的同理接納。3. 不要以為失智病人沒感受，家人的情感支持很重要即使是今日作為「失智前輩」接受諮詢的渡邊，在剛得知罹病時，也有一段難受的時期。渡邊的太太昌子回憶，當時他幾乎食不下嚥，體重減輕了20公斤以上，整天關在家中不願出門。對於情緒低落的先生，昌子的態度非常正向。除了口頭上的鼓勵外，也會主動邀請先生出外散步。如此花了兩年的時間，渡邊才漸漸走出家門，與失智的事實和平共存。她提醒失智症患者的家人，病人或許會很快忘記生活上的細節，但感受會深刻地留在心底。因此，在和病人互動時，要重視對方的情緒，不應該把對方當成笨蛋。「我相信比起一般人，罹患失智症的病人有時更敏感。因此，請將對方視為『人』，好好的珍惜到最後。」4. 即使失智，也要創造生活中的幸福時刻諮詢前輩後的3個月，高橋逐漸展開新的生活。儘管仍不時忘記細節，他樂於和太太一起下廚、做家事。有日，他在日記中寫下：「失智後發生的好事：太太溫柔的對待我、能夠瞭解他人的苦痛，還有很多事情⋯⋯。」為了照顧高橋，宗代辭去了校車隨車員的工作。先生能正面看待失智一事，讓她相當欣慰。儘管終有一日，先生會忘記兩人共同擁有的美好回憶，那也沒關係。「忘記的話，我們再一起想起來就好了。」腦科學專家恩蔵絢子指出，病人一旦失智，最先接收到的訊息幾乎都是負面資訊。例如，疾病會惡化、很多事不能做。但是，適度的讓病人掌握生活的自主權，有助於提升幸福感。例如，讓他們用喜歡的飾品佈置房間、每天照顧自己種的植物。當病人完成任務時，會明白「我可以完成這件事」，而不只是仰賴他人。她也指出，不要小看失智病人的能力。尤其是和身體動作相關的「程序性記憶」，例如騎腳踏車等，較不容易受失智症影響而退化。她以自己的母親為例，過往她要出門時，母親會特地到玄關幫她關門。即便失智後，只要看到女兒準備出門，她仍會有相同的動作，表達對女兒的關心。確診失智後的4年，高橋在日記上寫道：「醫師宣告我得了失智症的時候，真的非常沮喪，覺得跳進池裡去死算了。但是，在那之後，我發現得失智症前後的生活幾乎沒有改變。⋯⋯甚至，我有時會忘記自己得了失智症這件事。」失智的病程無法逆轉，但發病後的人生，仍可以活得像自己、創造幸福的時刻。這是走過失智症的前輩，最想告訴人們的事。資料來源／NHK、西香川病院原文：失智後仍要幸福生活，做得到嗎？日本「失智前輩相談室」病人的親身經驗談
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2022-07-16 焦點.元氣新聞
成大醫院攜手百靈佳殷格翰 簽訂臨床合作備忘錄
台灣醫療技術入列世界頂尖，臨床試驗能力吸引國際藥廠攜手開發新藥，對抗難解疾病。成大醫院與百靈佳殷格翰藥廠今天簽訂臨床試驗合作備忘錄（MOU），由成大醫院院長沈孟儒與百靈佳殷格翰總經理邱建誌代表簽署，近年雙方開展近30項臨床試驗合作，產出創新醫療解決方案，目前正進行思覺失調症藥物臨床三期收案，為該試驗收案量全球第三大醫院。成大醫院秉持三大使命「教學、研究、服務」沈孟儒表示，成大醫院具備「教學、研究、服務」三大使命，除了培養更多優秀醫界人才及追求服務病患品質，更在藥物研發領域積極發展。成大醫院臨床試驗中心成立至今22年，此次與百靈佳殷格翰的合作，聚焦早期臨床試驗數量上的增加，結合成大醫院具備國際卓越的臨床試驗品質，希望帶動台灣前端醫藥研發的開創性能力，找到更多適合台灣病患的解決方案。成大醫院與百靈佳殷格翰的合作，陸續產出創新解決方案包括有第一個預防中風發生的抗凝血NOAC藥物、第一個證明可降低心血管死亡事件發生的糖尿病藥物、第一個二代晚期肺癌藥物等，以及正進行中，從二期進入到三期收案的思覺失調藥物。成大醫院與百靈佳殷格翰研發多項創新解決方案1.第一個預防中風發生的抗凝血NOAC藥物2.第一個二代晚期肺癌藥物3.從二期進入到三期收案的思覺失調藥物(進行中)成大醫院與百靈佳殷格翰合作，攜手加速藥物研發，造福更多台灣病患百靈佳殷格翰總經理邱建誌分享，該公司秉持「透過創新展現價值」精神，過去幾十年，在多種適應症的新藥開發道路上完成多項突破。2021年，百靈佳殷格翰投入全球年度淨銷售額的兩成、41億歐元作為研發的投資基金，目標是在2025以前，再推出15項人類處方用藥的新藥品，而成大醫院擁有優質的醫療能力與前瞻研究團隊，一直是百靈佳殷格翰的重要夥伴。成大醫院臨床試驗中心為長期獲得衛福部補助認可的卓越臨床試驗中心，主任陳彩雲表示，成大醫院不斷強化自身優勢，與國際性藥廠合作，結合臨床第一線經驗與專業研究資源，致力藥物研發領域。此次透過簽訂臨床試驗合作備忘錄，希望結合雙方優勢，共同推動更多臨床試驗，攜手加速藥物研發進程，造福更多台灣病患。延伸閱讀：什麼是思覺失調症？此次雙方合作的臨床試驗中，關於中樞神經領域研究，特定Gly-T1 抑制劑在2021年已獲得FDA核准，得應用於治療思覺失調症相關認知障礙（CIAS），並進入臨床試驗階段。全台罹患思覺失調症患者約10萬人，症狀分為正性症狀（妄想、幻覺、幻聽、思想紊亂）；負性症狀（自我封閉、情感冷漠、情感矛盾），以及認知障礙（無法專注、記憶力降低、失去解決問題的能力）。目前思覺失調症治療僅針對正性及負性症狀的改善。Gly-T1 抑制劑則是針對思覺失調症相關認知障礙的藥物，有望提升患者推理及解決問題能力，該臨床試驗預計進行至2024年，目前此項研究受試者招募，收案規模達全球臨床試驗第三大，為思覺失調症患者及家屬開啟一道曙光。思覺失調症的正性症狀1.妄想2.幻覺3.幻聽4.思想紊亂思覺失調症的負性症狀1.自我封閉2.情感冷漠3.情感矛盾思覺失調症的認知障礙1.無法專注2.記憶力降低3.失去解決問題的能力延伸閱讀：國立成功大學醫學院附設醫院 早期發現「思覺失調症」的前驅期症狀什麼是思覺失調症 電影《瀑布》講述思覺失調症的故事，女主角賈靜雯在劇中詮釋患者心境的轉折，影迷感動。這部電影的背景是現在最有感的新冠疫情時代，故事鋪陳採用平凡的日常互動，帶出思覺失調症患者與家屬不為人知的陰暗生活，也增進大家認識曾被稱為「精神分裂症」的慢性精神疾病。思覺失調症主要是思考和知覺的失調有關，像是腦中產生錯亂，會出現妄想、幻覺、幻聽、認知障礙等症狀，終其一生都要與疾病共存。目前沒有可完全根治的方法，部分患者只能靠藥物改善控制；家族遺傳、重大壓力、環境因素等，都是誘發因素之一。1.思覺失調症是一種慢性且重大的精神疾病，與腦內功能運作失常有關。2.思覺失調症好發於青少年晚期及成年初期。3.臨床症狀顯現為：知覺、思維、情感、行為等多方面的功能性障礙。資料來源：元氣網疾病百科。
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2022-07-16 新冠肺炎.台灣疫情
嘉縣8旬婦服藥嘔吐昏迷不治 檢方相驗染新冠肺炎死亡
嘉義縣八旬陳姓阿嬤今天清晨突感氣喘不適，家人給她服藥，阿嬤吃過藥反而不適，甚至嘔吐陷入昏迷，家人緊急聯絡醫護救治，但仍回天乏術，今天下午檢警相驗，阿嬤因新冠肺炎感染死亡。據悉，年約86歲的陳姓阿嬤臥病在床住院，家屬隨侍在側，今天清晨2時許，阿嬤突然表示很喘，家人立即安撫並詢問是否要吃藥，阿嬤回答說好，家人幫忙服藥，但沒多久阿嬤突然嘔吐，陷入無意識狀況，家人緊急聯絡醫護人員搶救仍不治，醫院初步診斷係感染新冠肺炎死亡。今天檢警相驗，再度確認阿嬤是新冠病毒感染死亡，遺體交由家屬處理後事。嘉義縣衛生局長趙紋華表示，衛生局接到確診死亡相關資料後，會去了解接觸的家屬是否有隔離的必要。
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2022-07-14 新冠肺炎.台灣疫情
今增89染疫歿略升…累計7064死 校正回歸1名80多歲老婦排除
新冠肺炎本土死亡個案前兩天連續下降後略升，今天新增89例死亡個案、231例中重症個案；另有一例死亡個案排除。醫療應變組副組長羅一鈞表示，該名死亡個案因死亡時新冠肺炎的診斷定義不符，因此排除；目前累計死亡個案7064例。羅一鈞表示，該名個案為80多歲女性，為6月27日公布的確診死亡個案。由於該名個案5月11日死亡，診所於6月24日提報死亡。但因個案當時為快篩陽性，非PCR陽性，而5月26日才修改確診定義， 5月11日死亡時並未符合，因此排除。不過羅一鈞表示，如果家屬先前已請領慰問金，不會再追回。死亡個案年齡分布為40多歲至90多歲，86人具慢性病史、64人未接種滿三劑、47人超過80歲以上，其中最年輕為兩例40多歲個案。其中一例為40多歲男性，曾接種三劑疫苗，有糖尿病、腦動脈瘤等慢性病史，7月3日發燒、喉嚨痛、全身虛弱，7月4日意識改變到急診，檢查發現PCR陽性、Ct值35.3確診，合併肺炎及腎功能異常，住院後7月9日突發心跳、呼吸停止，急救無效過世，死因為心因性猝死及肺炎。另一例為40多歲女性，曾接種三劑疫苗，無慢性病史。7月10日晚間睡覺時家人並無發現異狀，但7月11日凌晨發現昏迷、無心跳呼吸而緊急送醫，快篩、PCR陽性確診，Ct值21.4；經急救無效死亡，死因為心肺衰竭和新冠確診。另無中重症無特殊個案，目前累計中重症1萬8687例。
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2022-07-14 醫療.骨科．復健
人生到最後都不想靠鼻胃管灌食！熟齡常見的吞嚥障礙，如何及早逆轉？
編按：人生到最後，都想保有以口進食的樂趣，如何達成？語言治療師王雪珮指出，吞嚥障礙好發於高齡族群，尤其是肌少症的衰弱長者、罹患失智、帕金森氏症、漸凍人等腦部疾病的病人。如何鍛鍊吞嚥肌群，避免吞嚥能力退化？家中長輩吃東西時常咳嗽、不時覺得喉嚨卡卡？小心，這並非正常老化現象，可能是吞嚥障礙。根據台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會理事長王亭貴的研究統計，在一般社區，65歲以上的民眾約12.5%有輕度以上的吞嚥困難問題。在長照機構、安養中心，長者吞嚥困難、有吞嚥障礙的比例更可能高達5~6成。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會秘書長、食食樂語言治療所所長王雪珮指出，人的吞嚥功能會隨著老化而衰退，是正常現象。然而，高齡者也可能因肌少症、失智、帕金森氏症等腦部疾病，導致病理性的吞嚥障礙，長期置之不理，長輩將難以自行進食、營養不足，需要以鼻胃管等方式提供人工營養，更有食物掉落氣管、發生吸入性肺炎的可能。什麼是吞嚥障礙？認識進食4階段，食物掉入「禁區」可能導致吸入式肺炎對一般人而言，三餐正常進食，似乎是一件理所當然的事。其實，送入口中的食物要順利進入食道並抵達胃部，需要動用好幾組神經、肌肉，準確無誤地執行大腦發出的指令。王雪珮指出，人的吞嚥可分成4個階段：1. 口腔準備期牙齒切碎、咀嚼食物，舌頭攪拌混合唾液將食物做成濕潤的食團。2. 口腔期舌頭把食團往後送到咽部，引發腦幹的吞嚥反射。若是舌頭肌肉無力、腦部功能受損的病人，如失智症等，在這一階段會不斷地將嚼爛的食物含在口中不吞，無法繼續吞嚥。3. 咽部期鼻腔後方的軟腭肌群收縮、氣管上方的會厭軟骨蓋上、食道上方的括約肌放鬆，讓食物下滑進入食道。在此一階段，若肌肉無力，口腔、鼻腔和氣管的「閘門」無法順利關上，食物就可能卡住鼻腔、掉進氣管，導致人嗆到、咳嗽，甚至進而引發肺部發炎。王雪珮指出，一般而言，當食物卡住氣管口時，人會有異物感，用力將食物咳出。但有些腦部損傷、神經反射異常的病人，即使食物掉落氣管也不會咳嗽。於是，照顧者以為沒事、繼續餵食，導致更多食物掉落氣管，讓吸入性肺炎惡化。這種情形，被稱為「靜默式吸入」。4. 食道期食物進入食道，緩緩往下移動至胃部。在此階段，若食道口的括約肌無法放鬆、咽部缺乏足夠的肌力將食物往下推擠，都可能導致食物卡在食道口或食道中，無法往下移動。哪些人容易發生吞嚥障礙？體重下降、吃東西不順，3方法可自行評估王雪珮指出，吞嚥困難的問題好發於高齡族群，尤其是肌少症的衰弱長者，約3成同時有吞嚥障礙。此外，腦神經方面的疾病，例如，失智症、帕金森氏症、漸凍人等，以及腦部損傷的中風、腦部腫瘤病人，都可能發生吞嚥障礙。如何判斷長輩是正常老化，或者吞嚥障礙？王雪珮指出，若吞嚥困難症狀已影響長輩的進食量、飲水量，甚至導致體重非預期地下降5% 以上，就要懷疑是病理上的吞嚥障礙，建議到吞嚥門診做進一步地評估。此外，一般高齡者難免會有喝水嗆到、吞藥丸「卡卡」的情況，除了觀察食量、體重等，也可以透過以下兩個簡單的測試，確認是否為高風險族群。1.「反覆唾液吞嚥篩檢測試」（Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST）。在30秒內反覆吞口水，若次數小於3次，即可能為吞嚥障礙高風險群。2.使用「EAT- 10」篩檢量表自我評估。這套量表包含10個問題，0分代表「沒有問題」，4分則是「問題非常嚴重」。受試者可從0~4分中，按自己的情況給分。10題總分大於或等於3分，可能是吞嚥障礙高風險族群。「EAT 10」量表10題：1.吞嚥問題是否導致體重下降2.吞嚥是否干擾外出飲食3.吞嚥液狀物需額外費力4.吞嚥固狀物需額外費力5.吞服藥丸時需額外特別費力6.吞嚥是否會導致疼痛7.飲食的愉悅是否受吞嚥問題影響8.吞嚥時，食物會黏著咽喉9.吃東西時是否會咳嗽10.吞嚥時是否有壓迫感若以上兩項測驗未通過，建議至醫療院所吞嚥門診，由醫師、語言治療師進一步檢查。王雪珮提醒，腦神經疾患的病人大多在神經內科門診求治，當有吞嚥困難問題時，不一定會尋求復健科協助，有時容易錯過復健的黃金時間。也有些患者因疾病難以自我表達，忽略吞嚥問題，建議家屬若懷疑病人有吞嚥障礙，可至醫院進行吞嚥攝影查，找出吞嚥過程的問題。一般人如何預防吞嚥障礙？發生吞嚥障礙後如何復健？健康的高齡者要預防吞嚥障礙，可以做「吞嚥健康操」，強化口腔、咽部、喉部等吞嚥相關的肌群。三餐飯前做10分鐘，進行基礎保養。由語言治療師設計的「呷百二吞嚥健康操」，可協助高齡者強化吞嚥肌群。而若懷疑自己或家人已發生吞嚥障礙，則建議至醫院復健科、耳鼻喉科，由具備嗓音、吞嚥功能專長的醫師診斷。根據檢查結果，由醫師轉介語言治療師進行復健。王雪珮指出，吞嚥障礙的復健有2個重點，一是訓練吞嚥的能力，另一則是訓練咳嗽的能力。前者就像吞嚥肌群的健身課程，由語言治療師以遊戲等多元的方式，讓長輩練習吞嚥，強化肌力。此外，能夠吞嚥以後，「練咳嗽」也同樣重要。王雪珮指出，有些長輩腹部核心肌群和喉部肌肉無力，一旦食物不慎卡住氣管口，也無法用力咳出。她建議，長輩平時就可練習用腹式方式咳嗽，先吸氣吸到7、8分滿後閉氣2秒鐘，接著肚子內收、以喉部聲帶力量，讓氣流衝出、用力咳嗽。如果長輩進食時不慎嗆到，照顧者貿然拍背，反而可能使原本卡在氣管和食道間的食物掉落氣管。這時應請長輩身體前傾，鼓勵長者盡量喉嚨用力咳，藉著衝出的氣流，讓卡在呼吸道口的食物遠離呼吸道。接著，請長輩乾吞幾次，讓食物順利進入食道。反覆咳嗽、吞咽，最後發出「啊」的長音，聲音乾淨才算危機解除。及早發現吞嚥障礙、積極復健 90歲也能拿掉鼻胃管自行進食王雪珮觀察，在臨床上，吞嚥障礙的患者常不知道該找哪一科求診，因而錯失治療黃金時間。她曾遇過一位65歲的病人，覺得自己「喉嚨卡卡」，到肝膽腸胃科、神經科檢查都沒發現問題，甚至一度被認為是心病，轉介到身心科服用抗焦慮藥物。最後，病人到復健科做了吞嚥攝影檢查，才發現藥物卡在氣管、食道的入口，舌根和咽部也有食物殘留，找到處置吞嚥問題的策略。她指出，發現長輩進食困難時，找到有吞嚥專長的醫師及語言治療師求診，才能及早復健、改善問題。有些長輩吞嚥功能衰退、多次誤嚥、發生吸入性肺炎，最後在醫師的建議下插鼻胃管灌食。然而，病人不再以口進食後，吞嚥機能仍會持續退化，最後就連吞口水都可能引發吸入性肺炎。即使用鼻胃管，也要維持吞嚥機能。對症下藥，才能從根本改善吞嚥障礙。王雪珮舉例，有位90多歲的長輩心臟、腎臟衰竭，原本已放置鼻胃管灌食。經過一個月的積極復健後，他已經可以拿掉鼻胃管自行進食，甚至吃到想吃的牛肉麵。愈早復健，效果愈好。若是認知功能受損的病人、復健意願低落的病人，也可由醫師和語言治療師進行吞嚥評估、找到合適的飲食質地，再由營養師進行餐食規劃。將吞嚥訓練策略融入進食之中，讓患者不知不覺增加吞嚥頻率、強化相關肌群的力量。目前台灣也開始發展適合吞嚥障礙者的「照護食」（又稱銀髮友善食品）。這類食品依照病人的吞嚥能力，分成軟食、細碎食物、濃稠泥餐、流質飲品等不同質地，讓長輩安全地補充足夠的營養，又保有飲食的樂趣。「吃，就是最好的運動。」王雪珮說。即早發現問題、好好練肌肉，人生到最後都能保有以口進食的樂趣！原文：人生到最後都不想靠鼻胃管灌食！熟齡常見的吞嚥障礙，如何及早逆轉？
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2022-07-14 新冠肺炎.台灣疫情
彰化確診4歲童腦瘤病逝 一家人經濟不寬裕、母親懷身孕
彰化縣4歲蔡姓男童罹患腦瘤且曾確診新冠肺炎，被送醫搶救，緊急開刀後仍傳出不幸消息。經縣府了解，蔡姓男童一家經濟並不寬裕，父母都從事勞動工作，母親目前懷有身孕，也還有10歲的哥哥就讀國小三年級。為節省家庭生活開銷，並考量就學接送安全性，全家暫住親友家。彰化縣長王惠美得知蔡姓男童生病訊息即指示社會處主動關懷並積極提供民眾後續協助，將輔導蔡家申請彰化縣傷病醫療補助、衛生福利部嚴重特殊傳染性肺炎死亡喪葬慰問金、縣內染疫往生慰問金、嚴重特殊傳染性肺炎隔離及檢疫期間防疫補償金、勞保家屬死亡喪葬補助等，並請社工持續追蹤蔡家生活狀況及經濟情形。
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2022-07-13 養生.人生智慧
陪伴的力量！林思偕：面對被預告死期的病人與家屬，「陪伴」是醫師所能做最好的事
在被醫師宣告預測了死期後，病人與病人家屬往往內心都會感到十分徬徨無助，他們需要嚮導。這時，若有醫師陪伴在身邊，會讓他們安心許多。林口長庚醫院醫師林思偕在臉書分享他的經歷，感嘆儘管在病人臨終之際，醫師無法幫助什麼，此時默默的「陪伴」也是醫師所能做最好的事。家屬想知道，病人是不是快走了？一位值班住院醫師， 在半夜三點打電話向他報告一位「危急」病人的狀況。那個癌末臨終的案例是他的病人。 他在醫學中心當腫瘤科醫師已經二十年了。他早已告知家屬要有心理準備， 病人也已簽DNR（病人事先簽署意願書或家屬簽署同意書）。 有什麼好恐慌的？ 半夜叫他， 最好是有什麼重要的事。 「家屬想知道，病人是不是快走了？」 住院醫師囁嚅的說。出乎意料的，他竟然語氣平靜， 要住院醫師別緊張。慢慢說。「謝謝你通知我。」他說：「我立刻就到……」在蕭瑟的寒夜中開車，街道空無一人。他的思緒回到三十年前。三十年前還是醫學系學生，遇到房東先生心臟病病發那時，他唸醫學系二年級時，很窮，在學校附近找不到便宜的地方住。最後，一對好心的房東夫婦收留了他。這對夫婦沒有孩子，對他很好，房租隨便算。房東先生身體不太好，太太無怨無悔，辛苦照顧。某夜，房東先生心臟病病發，他在現場，但才大三，醫學知識不足，幫不上什麼忙。平常看診的家庭醫師，來看了一下，宣判病情嚴重，說「只是遲早問題」。幫病人打了一針嗎啡就走了。只留下房東太太和他一起啜泣。房東先生是不痛了，但過幾個小時後，轉為昏迷。此時已是深夜2點， 他不知道如何安慰房東太太，只好硬著頭皮，再聯絡家庭醫師，問問看。「他這是心臟衰竭末期 。不是告訴你他沒救了嗎？」睡意濃厚的醫師語氣有點不悦，說没兩句，就掛了電話。他愀然回到了房東太太身邊，只說醫師明早會來看。不久老先生便斷氣了。兩人毫無睡意，於是就一起坐在房東先生旁邊，共同回憶房東先生的種種往事，直到天明。後來他畢業，當醫師，成家；每年都會去探望房東太太，直到她93歲逝世……面對被預測了死期的病人 「陪伴」是醫師所能做最好的事回到現場，他安慰驚慌失色的值班醫：「這是你的第一次？」 年輕人點點頭。「對最親近的人而言， 這確實是最困難的時候。他們 在醫院走廊前後走動 ， 被等待所折磨 ，想絕望的抓緊一些正在永遠失去的事物。 他們需要嚮導。」「只要靜靜的坐在瀕死病人的身旁， 就會知道這一刻既不痛苦也不嚇人。 只是人體功能一個和平的停止。」「就像一顆流星， 浩瀚夜空裡百萬光亮中的一點， 短暫的閃爍 ， 終必消失卻那麼獨特， 讓我們體會有限的人生。」在這樣的時刻， 話語是太遲了。即使病人早被宣告没救，被預測了死期，「陪伴」，以一種超越語言的靜默，是醫師所能做最好的事。對於林思偕醫師的分享，許多人表示非常感動，留言回應說「好感動！家屬要的真的就是慌亂中的指引。」、「對病者或家屬來說陪伴就是最大的安慰」、「醫師除了醫術要精進，在心理層面也要給家屬支持，我覺得醫師真是難。」、「醫師的同理心對病人家屬也是種無言的安慰」、「每每看完林醫師的文章，總會不自主眼角泛淚，有溫度的醫德傳承，是由自身感悟才能散發，慈，悲，喜，捨，就是最好的能量寫照～」也有醫師在留言回應說「我在芝加哥當了三十幾年的麻醉醫師，看了這遍文章非常感動！我們當醫師最重要的是有同情心，當病人危急時，只要稍微留意病人及家屬給他們安慰可以有很大的效果！」。而台大醫院婦產科醫師施景中也分享自己的經驗：「今天碰到無預期胎死腹中的孕婦，我能了解她的感受。只要能夠，我也希望可以陪伴她們度過這個關卡。林教授的溫馨分享，我覺得他已經了悟生死，沒什麼可以擔心，沒什麼需要害怕，需要的只是陪伴。」
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2022-07-12 焦點.元氣新聞
蔡炳坤疑腦中風開刀！ 柯文哲急赴醫院明早10點說明
台北市副市長蔡炳坤今晚間驚傳身體不適送醫，與台北市長柯文哲聚餐時，吃到一半倒下，柯文哲即刻聯繫救護車送醫治療檢查，據了解疑似出血性腦中風，情況不大樂觀。柯文哲及副市長黃珊珊今晚緊急趕到北市聯醫仁愛醫院了解情況。柯文哲了解完蔡炳坤目前狀況，受訪時表示，今天台中議會來台北考察，晚上在飯店有一個餐敘，因為蔡炳坤是從台中來的，跟台中議員都很熟，所以蔡炳坤就想盡地主之誼，還坐他的車一起去飯店。柯文哲說，吃飯的時候，他坐在我旁邊，突然就倒下來了，我是醫生，第一時間就知道這是中風，所以就聯絡救護車，程序上沒有延遲，送醫後電腦斷層看了就送去開刀，大致上就是這樣，病患的隱私權也要顧及。目前等蔡炳坤太太到醫院後，再看可以講到什麼程度，原則上就是這樣，等院方明天早上10點，因為開完刀後還要觀察一個晚上，明早也許10點再由醫療小組說明病況，當然這要家屬同意才能講。北市聯醫仁愛院區副院長林志陵表示，蔡炳坤做了電腦斷層後，有手術需求，隨後做完相關檢查後就隨即送開刀房手術，之後的事情就如剛市長所說的，必須要做觀察 再向各位報告。
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