2017-11-30 養生.聰明飲食
生酮飲食與低醣飲食（低碳飲食）可能的好處與風險
先講結論：低醣飲食法跟生酮飲食法都是糖尿病患者的飲食選項。低醣飲食法的爭議較小，在現行的糖尿病飲食建議中，近年趨勢在朝低醣方向靠攏，許多糖尿病飲食衛教的核心概念也是降低精緻澱粉攝取量。但生酮飲食法的風險仍然較高，因此少被醫療人員主動建議。有些明確對身體沒幫助的做法，例如喝椰子油，基本上就不會被建議。如果要執行特殊的飲食法，請務必與您的醫師、營養師密切溝通討論，並同時強化自我血糖監測。低醣飲食跟生酮飲食近期吵得沸沸揚揚，但飲食法的爭論其實不是今天才有，幾十年來「到底怎麼吃」這件事情的論戰從來沒有停止過。醫師和營養師會做出的「飲食建議」，通常有非常明確，而且謹慎思考過後的理由。上一篇文章標題造成了部分台客劇場的粉絲感到不舒服，但那並非我們寫文章的本意，讓更多人得到更完整的正確知識，才是我們的目標。我們將會把標題以及可能會讓台客劇場粉絲感到不舒服的文字改掉。有關影片的疑慮我們在上篇文章已經提過了，今天這篇文章，沒有要說「誰對誰錯」，希望不管你是誰的粉絲，都可以靜下心來看完這些相關的機轉跟研究，和你的醫師跟營養師討論你的飲食計畫。為了要讓大家理解，我們會盡力把複雜的生理機轉，用國中二年級左右能理解的程度說清楚。更深入的機制，我們會把使用的文獻放在最後，有興趣的朋友還可以去進一步閱讀，甚至之後如果有能力，還會再把機制介紹得更完整些。要先聲明的是，人體的機轉真的「非常複雜」，這篇文章指出的是「大方向」，實際運作時，仍有更多複雜的因素在「微調」，但看懂這篇文章，你會更清楚知道自己的身體是如何運作，了解醫護人員的擔心，並有機會更能掌握自己的健康。廢話不多說，我們就開始上課囉！生酮飲食與低醣飲食（低碳飲食）是怎麼運作的？先從吃下食物時，身體是如何處理講起要回答這個問題，首先你要知道，當你吃進食物之後，身體發生了什麼事。底下我們會用一些譬喻幫助你理解，但也會提到一定程度量的專有名詞，如果有興趣的朋友可以對著下面這張圖仔細了解，沒興趣的可以直接看粗體字的結論。吃進食物到食物消化完畢的這段時間叫做「吸收期」。這段時間，身體會盡力把各種營養素分解成可吸收的型態，透過消化系統吸收，但血液中不適合堆積太多各種營養素，不然你想看看，血液裡面一堆超濃的葡萄糖啊、胺基酸啊、脂肪酸的，光想的不覺得就濃到快中風了嗎？因此你只能選擇接下來立刻用掉，或者是存起來之後再拿出來用。這道理很簡單，就像你今天去打工，賺了 500 元零錢，但你只有一個小零錢包，最多能裝 100 元零錢，你只能選擇先把一些零錢花掉，再更多的就要趕快存到銀行。當你吃了醣類食物（米、飯、麵包等澱粉類食物，或蔗糖、葡萄糖）之後，消化系統會先將這些營養素以「葡萄糖」的形式吸收到血液中，進入血液的葡萄糖就被稱作「血糖」。接下來這些葡萄糖在肝臟或肌肉中會被合成為「肝醣」，也可能在身體各種組織被拿來當能量使用，或者在脂肪細胞中被合成為脂肪組織。如果吃進的是果糖或乳糖，也會在腸道被吸收，吸收之後多數會在肝臟代謝成葡萄糖，再被釋放到血液中，或合成為肝醣和三酸甘油酯。簡單說，你吃進去的醣類，在吸收期會被直接拿去用掉，或者是儲存為肝醣或脂肪。所以即使你不吃大魚大肉，全都吃素，也還是可以胖的。當你吃下蛋白質（奶、蛋、豆、魚、肉）之後，在消化系統中會以胺基酸或短肽的形式被吸收，在肝臟被拿來當作能量利用，或在其他所有組織中被拿來合成蛋白質。這些合成的蛋白質包含被用來維持人體運作的酵素，或長成肌肉的蛋白質⋯⋯等等。簡單說，你吃進的蛋白質，在吸收期很少量會被肝臟拿去當能量用掉，多數會被拿去合成人體維持運作或生長所需的蛋白質。吃了脂肪之後，則會以三酸甘油酯的方式被肝臟進一步處理為特別低密度膽固醇 (VLDL)，或在脂肪細胞中被合成為脂肪。簡單說，你吃進去的脂肪，會被肝臟進一步處理為各種膽固醇，或在身體的脂肪堆積處合成為脂肪。身體的細胞要維持運作需要能量，血糖就是重要的能量來源之一。但細胞要如何使用這些血糖呢？靠的就是「胰島素」。在上面一段，你已經了解，吃進去的醣類食物，主要會以葡萄糖這類的形式被吸收，導致血糖上升，但在正常狀況下，胰島素可讓血糖進入細胞內被直接使用，或者進一步在肝臟和肌肉細胞中被合成「肝醣」的形式儲存，或者在脂肪細胞中被用「脂肪」的形式儲存。不管是被用掉了，還是用什麼形式儲存起來了，這個過程都會讓攝食後升高的血糖濃度下降。而糖尿病患者會因為胰島素抗性或胰島素分泌不足這兩種原因，導致細胞對血糖「看得到，吃不到」，因此血糖容易居高不下。簡單說，你可以把胰島素想像成一種促進「使用」和「合成」的內分泌激素，它的存在就是要讓各種能量被使用掉，或者被合成另外一種可儲存的形式。看到這，你可能印象很不深刻，這張照片可以讓你更有感覺。照片中的女孩，是第一型糖尿病患者，在年紀很小的時候胰島素就失去分泌功能。所以整個人骨瘦如材，也無法順利進入青春期發育（青春期是需要大量合成作用的）。但在接受胰島素治療後，身體明顯豐腴了許多。看到這，大家應該可以深刻體會到「胰島素」在身體的作用了吧。生酮飲食與低醣飲食（低碳飲食）是怎麼運作的？食物吸收完畢之後，身體如何持續供應能量？上一段在講從進食後，一直到腸胃吸收完的這段時間發生什麼事。那在吸收完了之後呢？通常我們把食物吸收完之後，一直到下次進食的這段時間，稱為「吸收後期」。這段期間，血液中的營養素（葡萄糖、脂肪酸、胺基酸）已經被吸收得差不多了，但身體仍然要持續運轉，也需要能量，那能量要怎麼來？有興趣的朋友可以對著下面這張圖仔細了解，沒興趣的可以直接看粗體字的結論。在吸收後期，血液中已經沒有高濃度的營養素可以提供身體使用，這時候就要開始吃老本了。你還記得之前人體把能量儲存在哪嗎？這時候就去那邊挖就對了。在吸收後期，整個代謝途徑的目標是為了「維持血糖濃度」。為什麼血糖這麼重要呢？因為太低，你就活不下去。所以這段無法從食物得到血糖的期間，身體透過肝醣的分解與糖質新生作用來得到血糖。大腦堪稱是人體最重要的器官吧？身體除了脊椎反射以外，所有的訊息處理都要靠大腦來運作，基本上就是人體的總司令部的概念。要維持高效率運轉，耗掉的能量是非常驚人的。雖然大腦只佔人體體重大約 2%，但卻要用掉一天所需的葡萄糖高達 20%，根本就是超級螞蟻啊！但尷尬的是，這麼愛用葡萄糖的大腦，其實不會製造葡萄糖，也沒辦法儲存葡萄糖。但這其實也很合理，你不能叫一個指揮官同時兼任伙房兵跟庫房管理員還有運輸兵啊！當血糖過低時，大腦沒辦法運作，人就會昏迷，甚至是死亡。所以人體的內分泌系統，會透過分解原本儲存在肝臟中的肝醣，來提高血漿葡萄糖濃度。但光靠肝醣是遠遠不夠的，肝臟還可以利用血漿中的乳酸（肌肉運動後的代謝產物）、丙酮酸、胺基酸、甘油等物質來產生葡萄糖，這個過程叫做糖質新生。簡單說，原本身體內的醣類、蛋白質、脂肪相關的產物，都有機會被肝臟抓去合成葡萄糖。在禁食的狀態下，肝臟每日可以合成 180 克的葡萄糖，提供大腦 720 大卡的熱量。真的到禁食夠久的時候，腎臟也會加入進行糖質新生，但合成的量就比不上肝臟了。但每天一個成人所需要的熱量會高達 1500-3000 大卡欸，現在只有 720 大卡怎麼辦？摸摸你身上的肥油，這時候就是它們派上用場啦！透過脂解作用，脂肪組織中的脂肪會以脂肪酸的形式釋放，在一般細胞中直接被拿來作為能量利用，或在肝臟中被轉換成酮體，再提供給身體組織或腦部運用。大腦組織基本上是使用葡萄糖的，但當酮體濃度在血液中累積時，大腦組織也會開始使用酮體。也就是說，人體在禁食狀態時，是傾向把好不容易透過糖質新生得來的葡萄糖省下來給大腦（神經組織）使用，而其他組織則儘量利用脂肪。這裡提一個番外篇，酮體只是一個總稱，其實可分為 acetone （丙酮）, acetoacetate（乙醯乙酸）, beta-hydroxybutyrate（ β-羥丁酸）這三種成分。大家最熟悉的應該是丙酮，它也是一種有機溶劑，所以在糖尿病酮酸中毒的患者，或長期執行生酮飲食的人身上，有時候可以聞到一股特殊的丙酮味道。生酮飲食與低醣飲食（低碳飲食）是怎麼運作的？吃了身體會發生什麼事？低醣飲食法是將醣類攝取量降至介於 50-150 克/每日，而生酮飲食則是將醣類攝取量低於 50 克/每日。生酮飲食法這樣的醣類攝取量有多少呢？即使你去吃炸雞，外面那層麵皮都有澱粉，所以生酮飲食已經是逼近「只要看到醣類食物通通不能碰」的概念了。有了前面兩段的概念，大家可以推估，人體在幾乎不攝取醣類（碳水化合物）的狀況下，會做出什麼反應呢？如果以攝取比率來說，生酮飲食是一種極低醣類（碳水化合物）攝取（5%以下），正常蛋白質攝取（15%～20%），高脂肪攝取（75%～80%）的飲食法。在這樣的飲食法下，人體的血糖幾乎沒辦法從飲食中直接取得，幾乎都要靠糖質新生來產生，至於其他的能量則要靠脂肪的分解，產生脂肪酸或酮體來維持。這對人體來說，有點像是讓人體感到自己在吸收後期的狀態，或者白話一點講，像在禁食期間的狀態，使得脂肪被拿出來燃燒使用。在這樣的狀況下，你的血糖幾乎都是靠糖質新生在撐，當然血糖的數值就會比較低。而脂肪的燃燒增加，自然也可讓生酮飲食者在初期達到不錯的減脂效果。這也是生酮飲食的採用者，在初期都能有很棒的感受最主要的原因。因為你最擔心的問題：「血糖數值」還有「體重」都可以在短時間內看到改善。但是醫師、營養師在想的，其實還有更多。客觀的血糖跟體重數字，是很容易看出來的，但糖尿病治療的目標，是希望降低長期併發症的發生率，例如視網膜病變、中風、心血管疾病、腎臟病、糖尿病足等問題，或者降低疾病的死亡率。如果民眾在意的只有最近的血糖數字的話，那確實很簡單，不讓他吃任何澱粉一定會降下來，但長期會發生什麼狀況呢？這件事情，完整負責照顧你的醫療人員，很在意。生酮飲食與低醣飲食（低碳飲食）的可能風險，醫師營養師回顧文獻告訴你低醣飲食在減重以及糖尿病控制中，是被認為比較不具危險性的。因為每天食用的碳水化合物總量，再加上糖質新生的總量，維持基本的身體運作大致是足夠的。在相關的研究回顧中，確實可看出低醣飲食在短時間內對於降低體重、降低心血管風險、降低血糖是有幫助且相對安全的。目前的相關研究也幾乎都指出，精製糖以及精製的澱粉是不好的醣類（碳水化合物來源），不管你採取哪一種飲食法，都應該要避免這些食物的攝取。但有以下幾種狀況，不建議使用低醣飲食：1.第一型糖尿病患者，使用低醣飲食控制疾病是缺乏證據的。2.發育中的幼兒與青少年，有相關研究證據低醣飲食會影響發育，不應該使用。至於生酮飲食，目前相關研究比較足夠的是用於癲癇治療的患者。在糖尿病治療中，相關的文獻並不充足，但在相關的文獻回顧中，長期使用生酮飲食治療癲癇患者比較常見的狀況如下，提供大家參考：1.腸胃道不適：拉肚子、便秘、噁心、嘔吐、胃食道逆流。在 4 篇相關研究中有近半數人回報過這類症狀。2.血脂異常：異常的血脂肪數值很常見，但嚴重的高膽固醇血症或高三酸高油脂比較少見。3.低血糖：在開始治療的初期，低血糖事件發生率達 25%，特別是 2 歲以下孩童。但請不要覺得這是 2 歲以下孩童的研究，大人就不會。糖尿病患者的血糖自我調節能力，其實也跟孩童類似，比正常成人差。4.其他生化檢驗異常：高尿酸血症、低蛋白血症、低血鎂、低血鈉都不少見，應被注意。5.生長遲緩：多數吃生酮飲食的孩童有這個問題，因此發育中孩童非必要應該避免低醣或生酮飲食。6.腎結石：在研究中最高有 7% 的孩童產生這個狀況。但補充充足水分可降低此風險。7.硒缺乏：硒是人體必需的微量礦物質，生酮飲食的孩童在幾項研究中，最高有到 20% 回報此狀況，最嚴重會導致不可回復的心肌疾病甚至死亡。如果正常人使用生酮飲食，雖然酮體的合成量會比一般人高，但是因為酮體累積過多而導致的酮酸中毒出現機率不高，但仍然是不能完全排除的風險。但糖尿病患者的相關風險發生率會比一般人高，應該要再更謹慎評估，畢竟一但發生，很可能就是一條人命。其他發生機率比較低的，我們就不完整列出。但聰明如你，應該可以猜出為什麼生酮飲食比起低醣飲食多出這麼多風險了吧？因為它屬於一種比較極端的飲食法，幾乎是把碳水化合物的攝取完全排除。但在不同食物中，就有不同的營養素分佈，你直接把一大類的食物幾乎完全排除，自然比較會產生許多營養不均衡的狀況。目前醫學上會建議主動建議生酮飲食，多數是在孩童難以控制的癲癇。癲癇的孩童吃生酮飲食，是因為單用藥物控制難以處理了，因此即使有這些風險，但權衡之下利大於弊，因此醫師和營養師會在嚴密監控下進行生酮飲食的治療。但如果你是一般成人，其實不一定要這麼做。有些人會覺得，這種營養不均衡，我再另外花錢去吃營養補充品就好了，但實際上許多研究也指出營養補充品的相關風險，如果你從正常的飲食中就有辦法取得足夠的營養素，真的有必要再多吃營養補充品嗎？低醣飲食跟生酮飲食，確實可以是糖尿病治療的選項，但必須個人化完整評估。但完整的糖尿病照護，飲食只是其中一角，運動、減重、戒菸、藥物治療等其他多個面向，缺一不可。在台客劇場最新的影片中，林導演的父親有提到，醫界應該更大規模投入低醣飲食跟生酮飲食的研究，他也同意相關飲食法長期的風險未知。但其實不是醫界不想做這樣的研究，而是長期的飲食研究不容易進行。飲食研究的方法大部分都是「自主回報」，這種研究方式常常因為記憶的偏差產生很大的誤差。不然現在問你，在記得過去一個禮拜每天、每餐還有點心吃了什麼嗎？因此要做比較嚴謹的研究，通常都是比較特殊的狀況，例如中風後必須靠鼻胃管灌食流質食物的患者，才較有機會完整準確記錄他攝取的營養量。或者某一個機會剛好可以把十幾甚至幾十個人關在一起，每天逼他們吃一樣的東西，這樣也較有機會精確完成實驗。但這類的研究也很難「長期」，畢竟你可以把一群人關在一起逼他們吃一樣的東西多久呢？看到這，希望生酮飲食的支持者，不要覺得我們是在「全然反對生酮飲食」。醫療人員最重要的信念就是「不傷害」。這句話大家可能不熟悉，但「先求不傷身體，再講究療效」這句應該聽過吧！因為生酮飲食的風險，仍然會讓醫療人員有不少擔心，因此你很少見到醫師主動推薦這種飲食法。畢竟低醣或其他例如得舒飲食、地中海飲食，或隨著糖尿病患者狀況調整的均衡飲食或低醣飲食法，也都有一定幫助，而且風險小很多。歷史上隨著環境、觀念的變遷，出現過各種飲食法，但極端的飲食法（非常低醣、非常低脂、非常低蛋白）往往沒辦法持續，最後主流仍是以均衡飲食法為主，並非沒有道理。目前全國手上治療糖尿病患者最多的游能俊醫師就曾說：所有的極端飲食手段，包括生酮、斷食，最大的挑戰，就是恢復一般進食後，幾乎都復胖。改變飲食的中庸之道，必須是安全、可持續、營養不失衡、生活中可準備、費用可付擔。會演進成第二型糖尿病，不是一天兩天的事，除了基因遺傳以外，各種生活習慣的交錯影響，才導致最終血糖失衡的結果。七年之病，如果只想靠三年之艾來解決，有可能嗎？這也是糖尿病照護團隊的重要之處。如果你是糖尿病患者，或親友有糖尿病，建議可以上網搜尋「糖尿病共照網」或「糖尿病衛教學會」，尋求專業的醫療人員協助。最後我們也深自檢討，我們還能再多做些什麼？為什麼我們會在前一篇文章比較不溫柔，用相對嚴正的態度明確指出幾個錯誤呢？因為我們相信，要長期控制疾病，最重要的是「良好的醫病關係」，彼此互信互重，但在台客劇場的前兩部影片，底下的留言就看到大量懷疑、不信任、責怪醫護人員的言論，這我們就不截圖了，看了大家都只是更難過而已。因此我們當時選擇用嚴正的態度來指出相關錯誤，或解釋不清楚易生誤解之處。造成任何人不舒服，不是我們的目標，透過正確知識的傳播幫助更多人，才是我們存在的意義。我們衷心希望，如果你要使用低醣飲食或生酮飲食，可以先仔細看完這篇文章，了解身體是如何運作，並評估相關的風險。真的要執行的話，務必要跟專業的醫療人員討論，讓自己的風險降到最低，畢竟身體是你自己的，怎麼吃也都是自己的決定。但飲食療法，是一種科學，不應該是儀式或信仰，當你堅信某種做法，但不去深入瞭解完整的科學資訊，或自身無法完整了解，卻不願相信多數醫療專家的意見，其實是讓自己冒著風險，卻不自知啊！對於任何願意傳播正確知識的人，都是我們的朋友，接下來我們會針對飲食法，盡力再整理更多完整的知識，提供給需要的民眾。祝福每位看完這篇文章的朋友，都能夠更加健康、快樂！以下整理可能的 FAQQ：我（我家人）最近開始吃生酮飲食，確實體重下降，血糖變好，所以我覺得生酮飲食沒有問題。A：請看第文章的第三段。在生酮初期，確實對身體會產生類似禁食的狀態，增加脂肪燃燒，也讓血糖不容易升高（因為食物幾乎不提供血糖了，都要靠糖質新生）短時間很容易感覺到效果。但長期仍然有風險，請再看文章最後一段。Q：你講這麼多我看不懂啦！A：這真的沒這麼好懂，我們已經盡力將它簡單化。但人體其實真的就是這麼複雜，甚至我們講的已經是非常簡化的版本了。如果你沒辦法理解這篇文章，那建議還是避免極端的飲食法，因為你可能也無法理解或掌握相關的風險。或者最簡單的方法，去找真正專業的醫療人員給您建議或協助。Q：我家人有糖尿病，但醫師跟營養師真的沒有主動提到低醣飲食或生酮飲食啊！A：醫師跟營養師在衛教時，其實方向應該都是避免精製含糖食物以及精製澱粉，以均衡飲食為基底，依照患者的生活習慣、配合程度、經濟狀況等多方面考量，來提供飲食指導。即使他的建議已經是低醣飲食，也不一定要特別講這個名詞，因為對患者而言，名詞不是最重要的，如何能夠落實才重要。至於生酮飲食，因為上述的各種風險仍難以排除，因此除非特殊狀況，醫師、營養師比較不會主動建議。如果你堅持一定要這麼做，請務必跟你的醫師、營養師完整溝通。有關吃精緻糖的風險，可以再多參考這篇糖商收買哈佛教授帶風向，吃糖壞處遭掩蓋50年！你還亂吃糖嗎？如果您想更完整一點了解美國糖尿病醫學會對醣類攝取的意見，可以回去看上一篇文章，就會知道主流醫學界對糖尿病飲食的看法，其實保有非常大的彈性，並非所謂的「食古不化」，反而是依照實證醫學的精神，謹慎、個人化在進行飲食建議。Reference1.Vander’s Human Physiology, 14th edition2.Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools3.Trends Neurosci. 2013: Sugar for the brain: the role of glucose in physiological and pathological brain function4.Position statement: Low-carb diets for people with diabetes, Diabetes UK5.Uptodate: The ketogenic diet and other dietary therapies for the treatment of epilepsy6.Nutrition, Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base本文獲「MedPartner 美的好朋友」授權轉載，原文刊載於此
