氣切 相關文章

• 2018-09-03 科別.呼吸胸腔

  氣管重建術 中山醫助老婦脫離氣切管

  台中市76歲的王姓婦人因車禍進行開顱手術後，去年10月進行了氣切， 並漸漸恢復由口進食， 但氣切管卻一直無法移除。 經中山醫學大學附設醫院胸腔外科主任林巧峯檢查， 發現氣管裡長了肉芽，於是為她進行「冷凍氣管肉芽切除及氣管支架放置術」日前終於移除支架，已經不需要再依靠氣切管呼吸，今特別為王婦慶生。林巧峯說，事實上這項手術已有多年，但因手術危險性高，只要手術時無法做好呼吸維持，患者會在短時間內就失去生命，因此願意實施這項手術的醫師不多，即使是醫學中心也僅少數幾家願意為病人施作。中山醫學大學附設醫院10多年前曾赴哈佛醫學院交流，習得先進手術，這些年持續改良，截至目前的手術相關死亡率是0。他指出，王姓婦人無法脫離氣切管，主要原因就在於氣管裡長了肉芽，只能靠氣切管才能讓空氣進入，但是進行了肉芽切除及氣管支架放置術，因為先把肉芽切除了，再進行支架放置，一段時間後，肉芽沒有再長，患者就能脫離氣切管，恢復正常生活。林巧峯統計2010~2016年共為62位腦脊椎傷害後氣管狹窄的病人施行氣管重建手術，其中有53人成功地移除了氣切管，成功率85.5%。這類患者能夠成功的先決條件是成功脱離呼吸器，並且沒有嚴重嗆咳的情形，氣管重建手術後，就有可能脫離氣切管。

• 2018-08-27 科別.罕見疾病

  罕見疾病致肺部病變 14歲女孩幸運獲雙肺移植重生

  台中市14歲女孩宜婷，兩年前因罕見疾病導致肺部病變、呼吸衰竭，在疾病惡化，生命僅剩1個月時，幸運獲得1名頭部外傷過世的23歲女子器官捐贈，她也在接受雙肺移植後終於脫離長達1年半依賴呼吸器的生活，喜獲重生。為她手術的中山醫學大學附設醫院外科部主任夏君毅上午開記者會宣佈這項喜訊，表示肺臟移植難度高於肝腎的移植，尤其還是雙肺的移植，宜婷往後還須注意抗感染、抗排斥及繼續復健因戴呼吸器臥床而萎縮的肌肉。夏君毅指出，宜婷前年8月在台中榮總接受左上腹腫瘤切除手術，確診為卡斯特曼病(Castlemans Disease)，之後因合併阻塞性細支氣管炎產生呼吸衰竭，後來插管使用呼吸器並完成氣切手術。中山醫4月通過衛福部審核成為具有肺臟移植資格之醫學中心，宜婷也因為準備接受肺臟移植而轉至中山醫等待，並幸運獲得器官捐贈。夏君毅說，肺臟移植雖難度高，但更難的是，器官來源不易，以器官捐贈而言，心肝等的捐贈，10個有8、9可用，但肺臟因為易受感染，捐10個只有1個可用，也讓移植更不容易。宜婷經10個小時的手術獲得重生，術後經醫療團隊的細心照護，從控制感染、移除呼吸器、拔除氣切管，積極復健到能下床活動，今日終於順利出院，醫護們還特別為她準備了蛋糕慶祝重生，宜婷和家人都對醫療團隊表示無上的感謝。 編輯推薦 一天一蘋果，醫生遠離我？8個關於蘋果的誤會 少肉少油、堅果、豆漿…「健康飲食」為何反讓她衰老？

• 2018-07-08 科別.呼吸胸腔

  重症病患、重大手術 呼吸治療須介入

  一般人多聽過呼吸治療、呼吸照護病房，因重症進過加護病房的病患，都曾受過呼吸照護。呼吸治療是什麼？誰需要呼吸治療？多數人不知道的是，醫院裡的呼吸設備，也關乎病患的治療成效與舒適度。重症病患、重大手術 呼吸治療須介入台中榮總呼吸治療科主任詹明澄說，加護病房收治的重症病患多有多重器官衰竭，其中大部份有呼吸衰竭問題。這些病人因病情危急，從呼吸道提供給氧、排痰、清潔、給藥，除必須密切監控治療外，還需要使用呼吸器維持生命，爭取時間，改善預後。因此，呼吸治療在重症照護上扮演了重要角色。除上述重症病人外，車禍腦外傷等重大創傷病患，例如腦內的大量出血、蜘蛛網膜下出血、腦內血腫、頭部骨折、頸椎骨折、四肢骨折等，需要外科開刀或處置治療的病患，以及其他重大手術，如切除腫瘤、開心、器官移植等，病人在手術後會有呼吸困難問題，也需要呼吸治療專業介入，透過相關評估，藥物使用與呼吸訓練，可以協助手術順利進行與改善術後恢復，提升整體醫療照護品質。侵入與非侵入性 都須高度專業操作詹明澄說明，呼吸衰竭病患因呼吸困難、呼吸微弱、沒有呼吸或氧氣不足等問題，不足以應付生理需求以維持生命，就要使用呼吸器。因此，呼吸器是救命的工具。呼吸器又可簡單分為非侵襲性呼吸器，即以面罩給予通氣治療，以及侵襲性呼吸器，須經由「插管」接受治療。他指出，由於人的肺組織非常細緻，使用正壓呼吸器除可提供病人足夠的氣體交換，以及維持氧氣正常以應付生理機能，並有效的排除二氧化碳，這些都需要高度的專業知識操作呼吸器才能達成。更重要的是，如何減少或避免正壓呼吸器對肺組織造成傷害，更需要專業知識及豐富的臨床經驗才能達成。除此之外，有效率的脫離呼吸器，更是呼吸治療專業重要的一環。新型呼吸器數值精準 提升病患舒適度詹明澄說，呼吸器分為三部分，一為呼吸部分，二為監測部分，三為警報部分。從呼吸器進展來看，愈新型的呼吸器，穩定性高，可讓醫療評估更準確，提高照護效率與品質。新型呼吸器由於設計更新，可減少傳統呼吸器容易因痰液阻塞須重新換管的情況，降低對病患及照護者的風險；新型呼吸器偵測數值較多也更精準，方便照護人員判讀，進而將通氣模式調整到最適合病患，可大大改善病患的舒適度。健保給付低 呼吸器設備難更新他指出，呼吸治療需要每分每秒都投入專業人力判讀，調整機器與劑量，投入愈多，效率愈好，加護病房住院平均天數可減少，降低醫療花費。但因健保不重視，給付急性複雜與慢性穩定的病人都一樣，非侵襲性呼吸器一天給付九百元，侵襲性呼吸器一天一千八百元，耗材氧氣都也包含在內，因此醫院難以添購新機器設備，也難投入足夠的呼吸治療人力。詹明澄說，健保署依呼吸衰竭病患急性期、亞急性，以及慢性病況，整合四個階段呼吸照護規畫，包括加護病房ICU、呼吸照護中心RCC、呼吸照護病房RCW，以及居家照護Home Care。一般重症病人在ICU最多可住21天，除有特殊原因或生命現象不穩定外，若無法拔除呼吸器，應下轉RCC做後續照護，RCC全程最長為42天，若仍無法拔除呼吸器，應視病況，下轉RCW或居家照護。RCC、RCW在呼吸照護上比ICU單純，給付也較低。老舊機器動輒20年 影響醫療品質詹明澄說，舊型呼吸器，依設備廠商維修保養建議，年限約八年，RCC、RCW因成本考量、營運等種種限制，透過加強保養拉長年限，常見二、三十年的老舊機器還在用。就好比老車，雖然還能跑，但性能、安全及穩定度都變差，精確性不夠，設計及安全性跟不上病患的需求，反而耗費更多人力，影響醫療品質，實在是因小失大。他認為，RCC、RCW在呼吸照護上比較單純，治療重點在於呼吸品質與訓練、共病藥物治療、重建營養等，協助慢性呼吸衰竭病患脫離呼吸器。但因健保給付限制，使用老舊機具，效能更差，病患的呼吸品質難提升，也會影響呼吸訓練等，更難脫離呼吸器。他指出，目前健保署、衞福部在評鑑上有訪查機制，但機器設備年限沒有規範、要求，他建議RCC、RCW應重視硬體設備提升，給予醫護人員新的、穩定性高的治療利器，讓呼吸照護的專業得以發揮，提升整體醫療照護品質。

• 2018-07-08 科別.呼吸胸腔

  救命還是害命？做氣切就會變植物人，進安養院？

  當醫師問：「要不要插管、同不同意氣切？」家屬一聽都是驚慌失措。這些聽起來可怕的專業術語，施加在病人身上，是救命的必要武器？還是將病患推入深淵的多餘醫療行為？對醫療多點認識，在緊急時刻，才能做出正確抉擇。「做了氣切是不是就會變成植物人？」日前一名肺炎病患住進輔大醫院加護病房，家屬聽完「插管」、「氣切」等專業術語，擔心地遲遲不敢讓醫師做氣切。在台灣，病患及其家屬聽到插管、氣切，多半感到害怕、不知所措，擔心做了之後，病患會更虛弱，最後甚至會變成植物人、進安養院。插管超過兩周 肺炎機率上升40％輔大醫院急診重症醫學部主任哈多吉表示，簡單來說，呼吸衰竭或動手術全身麻醉後才會插管，再由外科醫師決定何時拔管；至於氣切是插管的「替代品」，通常醫師不會直接選擇氣切，病人要插管超過兩周，才會考慮做氣切。「每一天不拔管，肺部引發肺炎的機率增加2%；二十天不拔管，肺炎的機率就上升40%。」因此，在國外只要插管超過兩周，或是預期會插管超過兩周者，就會直接勸病人做氣切，減少感染風險。插管卡喉嚨 病患有強烈不適感哈多吉進一步解釋，插管是從嘴巴伸管子到喉嚨，當然會造成不舒服，管子卡在喉嚨，一定會覺得噁心想吐，因此過程中會幫病患施打鎮定劑，讓他們睡覺休息，減少不舒服的時間。病人清醒後，會因為不舒服一直想動手拔管，而醫院就會將病人的手固定住，病人的難受可想而知。倘若遇到不想讓醫師打鎮定劑的家屬，哈多吉說，這時候就會向家屬舉例，「如果你的鼻頭上停了一隻蒼蠅，卻動不了想趕也趕不了，這不是很痛苦？」因此才會希望在加護病房插管的病人就應該要打鎮定劑，才不會一直感到不舒服。氣切喉部打洞 避免肺部感染哈多吉說，當病患從嘴巴插管後，口水可能沿著喉嚨跑到肺部，進而造成細菌侵入肺部，這也就是插管容易引發肺炎的原因。若要減少肺炎風險，通常會請家屬買漱口水，讓難以刷牙的病患減少口腔細菌孳生，不過仍有肺炎風險。而氣切是在喉部甲狀軟骨下方打一個一公分的小洞，將管子插入，就會讓口水從食道跑到胃裡，而非沿著管子流到肺部。哈多吉坦言，氣切對病人多少也會有影響，尤其病患會覺得喉嚨有管子不像正常人，不過病患若咳嗽的力道較差，氣切抽痰就能更精準地將喉嚨及肺部的痰抽乾淨，因此通常病人罹患肺炎很久，就會建議做氣切，將肺部的痰抽乾淨。氣切會變植物人？觀念嚴重錯誤「這是嚴重錯誤的觀念。」哈多吉表示，大家一聽到氣切就嚇壞，上網查或是聽到旁人說「做氣切就會變植物人，就會進安養院。」其實是植物人不得不做氣切，但卻將因果顛倒。氣切有三大優點，可讓病患呼吸省力、抽痰乾淨、減少感染，甚至氣切可以讓病人不會被束縛在病床上、能夠自由下床、曬太陽，增加抵抗力，更何況病人經訓練仍有機會正常進食，甚至可以講話。「氣切是積極想要治療這個病人的方法。」哈多吉坦言，其實這跟民眾教育有關係，如果大家一直覺得氣切會造成長期臥床，拒絕做氣切，最後受傷害的是病患與其家屬，且可能花更多錢治療。哈多吉表示，氣切其實就是外科手術，術後傷口可能會有些微滲血，但加護病房人員都會注意，氣切引發感染的機率很低，不需要過度擔心。預立醫囑 危急時刻不為難家人家屬在急診等候時，通常都處在驚嚇、恐懼的情緒中，對於是否要簽署「不施行心肺復甦術同意書（DNR）」，更是無法在第一時間達成共識。哈多吉坦言，是否插管的抉擇常存在很多麻煩，倘若病人生命走到盡頭，家屬可簽訂DNR，病人也就可以平順離世，但前提是在病人垂危、意識不清時，家屬才可以幫忙簽，「病人清醒時，家屬要怎麼去問這些事情？常會造成兩難的狀況。」也因此建議每個人在健康時預立醫囑，在危急時刻便能依照自己的心願，也不為難家人。

• 2018-07-08 科別.呼吸胸腔

  切了代表無望？醫師：有希望的病人 才會建議氣切

  「醫師，我爸爸氣切後，是不是就會變植物人？」台北榮總重症加護外科及急診部外傷科主任王鑑瀛說，這是很多病人家屬遇到醫師建議執行氣管切開術時，都會問的一句話。「事實上，有希望的病人我們才會建議氣切，雖然危險，但卻是有機會救回來的。」灌輸100%氧氣 幫助脫離險境為什麼呢？這要從呼吸器的使用談起。醫療再發達，也非完美，有的醫療結果具不確定性，使嚴重的重症病人可能合併心肺疾病，導致呼吸衰竭，而需要住進加護病房，接受氣管內管插管後接上呼吸器，讓氧氣直接送到肺部。王鑑瀛指出，氧氣僅占空氣20%，當病人換氣功能下降，就可能吸不到氧氣，呼吸衰竭。呼吸器可灌輸患者100%的氧氣，提高換氣功能，幫助病人脫離危險、穩定器官功能，盡早轉至一般病房進行診療。王鑑瀛說，病人呼吸衰竭原因很多種，包括肺部感染、嚴重肺炎及菌血症，或因癌症腫瘤擴散至肺部，導致肺部氧氣交換不夠，均需靠呼吸器幫忙。接受胸腔、腹腔或腦部外科手術後的病人，或腎臟嚴重衰竭患者，也可能使用到。氣切提升照護 有助脫離呼吸器王鑑瀛說，外科系病人只要併發症相對改善、肺部功能及營養狀態許可，就可試著脫離呼吸器，一般可於一周左右摘除。內科系病人因需控制感染才能摘除，相較外科系病人，脫離時間比較慢，但不會超過一個月。但非每人都能很快地脫離呼吸器。王鑑瀛舉例，癌症病人、部分肝衰竭患者、嚴重外傷或腦中風患者，脫離呼吸器不易，很可能需要長期使用。通常研判病人可能使用呼吸器一到三個月以上，就會「強烈」建議執行氣管切開術。王鑑瀛表示，氣切的優點是可直接做氣管造口，雖然不會改善病人存活率，但已有臨床研究證實，抽痰及肺部呼吸照顧都比傳統插管來得好且方便，可以減少麻醉藥使用、避免管路滑脫、提升口腔健康照護、減少住院天數及提早脫離呼吸器。此外，氣切還有一條退路，就是當相對穩定轉至一般病房，但病情卻又加重時，也不必再經歷插管痛苦。透過吞嚥訓練 有機會正常進食王鑑瀛強調，對病人而言，插管很不舒服，還有出血風險，若拔管二到三天後又得插回去，是增加病人的痛苦。雖然氣切會使脖子上出現一到一點五公分左右的傷口，也有人會因此局部感染，但感染風險極低，優點遠勝於缺點。而且，從口腔或鼻腔接受插管的病人，其內管會經過喉嚨，難以正常吞嚥，一定要裝上鼻胃管灌食。但若接受氣切手術的患者，因管路擺放的位置比氣管低一些，透過吞嚥訓練，有機會直接正常進食。不過王鑑瀛提醒，初期氣切病患還是建議以鼻胃管灌食，待病情穩定，確定不會再咳嗽嗆食，再用嘴巴吃東西。氣切變植物人？多數人倒果為因只是，過去民眾進到安養中心，常見長期臥床的植物人氣切插管，誤認為氣切代表病人沒希望，或誤認接受氣切就會成為植物人。所以每當醫師建議讓病人接受氣切，就會有家屬崩潰，覺得「病人完蛋了」。王鑑瀛為此闢謠：「大家都誤會它（氣切）了！」他強調，不是患者接受氣切後成為植物人，而是植物人因長期臥床才需要氣切，因果關係被混淆。醫師建議氣切，是代表病人有機會好轉，才會開口的，勸家屬讓病人積極治療。病情改善後 執行後續呼吸照護況且，許多醫療院所已可直接在加護病房內執行氣切術，病人不用為了氣切而移去開刀房，減少移床可能出現的風險。只要病人病情回穩，基本上二到三個月也可以脫離呼吸器。當然也有部分長期臥床老人，呼吸器一輩子難以脫離。王鑑瀛說，大醫院加護病房為了充分運用，一般有住院28天限制，若病人病情有改善，但無法立即好轉的人，通常會將病人轉至急性呼吸中心或附屬合作醫院，接受慢性呼吸訓練，讓病人慢慢脫離呼吸器。若無法拔除呼吸器，且有特殊原因或生命現象不穩定，就應轉往呼吸照護中心做後續照護，最長可住42天。倘若42天後，仍無法拔除呼吸器，就應視病況，將病人轉往呼吸照護病房或居家照護。

• 2018-07-04 科別.呼吸胸腔

  氣切優大於弊 醫：氣切就完蛋的觀念快改掉

  「醫生，我爸爸氣切後，是不是就會變植物人？」台北榮總重症加護外科及急診部外傷科主任王鑑瀛說，這是很多病人家屬遇到醫師建議執行氣管切開術時，都會問醫師的一句話。「事實上，有希望的病人我們才會建議氣切，雖然危險，但卻是有機會救回來的。」為什麼呢？這要從呼吸器的使用談起。醫療再發達，也非完美，有的醫療結果具不確定性，使嚴重的重症病人可能合併心肺疾病，導致呼吸衰竭，而需要住進加護病房，接受氣管內管插管後接上呼吸器，讓氧氣直接送到肺部。王鑑瀛指出，氧氣僅占空氣的20%，當病人換氣功能下降，就可能吸不到氧氣，出現呼吸衰竭。呼吸器可灌輸患者100%的氧氣使用，提高換氣功能，幫助病人脫離危險、穩定器官功能，以盡早轉至一般病房進行診療。王鑑瀛說，病人呼吸衰竭原因很多種，包括肺部感染、嚴重肺炎及菌血症，或因癌症腫瘤擴散至肺部，導致肺部氧氣交換不夠，均需靠呼吸器幫忙。接受胸腔、腹腔或腦部外科手術後的病人，或腎臟嚴重衰竭患者，也可能使用到。王鑑瀛說，外科系病人只要併發症相對改善、肺部功能OK及營養狀態許可，呼吸器時就可試著脫離呼吸器，一般可於一周左右摘除。內科系病人因需控制感染才能摘除，相較外科系病人，脫離時間比較慢，但不會超過一個月。但非每人都能很快地脫離呼吸器。王鑑瀛舉例，包括癌症病人、部分肝衰竭患者、嚴重外傷或腦中風患者，脫離呼吸器不易，很可能需要長期使用。通常研判病人可能使用呼吸器一到三個月以上，就會「強烈」建議執行氣管切開術。王鑑瀛表示，氣切的優點，是可直接做氣管造口，雖然不會改善病人存活率，不過已有臨床研究證實，抽痰及肺部呼吸照顧都能比傳統插管來得好且方便，可以減少麻醉藥使用、避免管路滑脫、提升口腔健康照護、減少住院天數及提早脫離呼吸器。此外，氣切還有一條退路，就是當相對穩定轉至一般病房，但病情卻又加重時，也不必再經歷插管痛苦。王鑑瀛強調，對病人而言，插管很不舒服，還有出血風險，若拔管二到三天後又得插回去，其實是增加病人的痛苦。雖然氣切會使脖子上出現一到一點五公分左右的傷口，也有人會因此局部感染，但感染風險極低，優點遠勝於缺點。而且，從口腔或鼻腔接受插管的病人，其內管會經過喉嚨，難以正常吞嚥，一定要裝上鼻胃管灌食。但若接受氣切手術的患者，因管路擺放的位置比氣管低一些，透過吞嚥訓練，有機會直接正常進食。不過王鑑瀛提醒，初期氣切病患還是建議以鼻胃管灌食，待病情穩定，確定不會再咳嗽嗆食，再用嘴巴吃東西。只是，過去民眾進到安養中心，常見長期臥床的植物人氣切插管，誤認為氣切代表病人沒希望，或誤認接受氣切就會成為植物人。所以每當醫師建議讓病人接受氣切，就會有家屬崩潰，覺得「病人完蛋了」。王鑑瀛為此闢謠：「大家都誤會它（氣切）了！」他強調，不是患者接受氣切後成為植物人，而是植物人因長期臥床才需要氣切，因果關係被混淆。醫師建議氣切，是代表病人有機會病情好轉，才會開口的，勸家屬讓病人積極治療。況且，許多醫療院所已可直接在加護病房內執行氣切術，病人不用為了氣切而移去開刀房，減少移床可能出現的風險。只要病人病情回穩，基本上二到三個月也可以脫離呼吸器。當然也有部分長期臥床老人，呼吸器一輩子難以脫離。王鑑瀛說，大醫院加護病房為了充分運用，一般有住院28天限制，若病人病情有改善，但無法立即變好的人，通常會將病人轉至急性呼吸中心或附屬合作醫院，接受慢性呼吸訓練，讓病人慢慢脫離呼吸器。若無法拔除呼吸器，且有特殊原因或生命現象不穩定，就應轉往呼吸照護中心做後續照護，最長可住42天。倘若42天後，仍無法拔除呼吸器，就應視病況，將病人轉往呼吸照護病房或居家照護。

• 2018-05-15 新聞.生命智慧

  病房裡 遲到3年的畢業典禮

  那天，這位揮手向我道早的女孩讓我印象深刻。她有著清秀的臉龐、粉紅的蘋果肌，以及身上的鼻胃管及氣切管。女孩叫倩倩，26歲的她，3年前因腦出血陷入昏迷，那時她即將大學畢業，準備展翅高飛，人生卻在一夕間全變了樣。漫長的三年，從昏迷到清醒，倩倩堅強地度過這一切，父親辭去工作全程陪伴與照顧，言辭中盡是對女兒的心疼與不捨。這次倩倩因腦水腫再度入院，父親表示我們病房的護理師曾陪伴女兒渡過難關，讓他們感到溫馨與安心，堅持指定再住進這裡。倩倩只能發出微弱的氣音，但她提到，醫院與校方曾在病榻旁為她舉辦簡單的畢業典禮，但她當時昏迷，沒有真正感受到畢業典禮的氣氛。倩倩的語氣帶著遺憾，父親出言安慰，這一幕讓人心疼，我們聯繫院方社服單位與倩倩的大學班導，希望找到當時的照片或紀錄，可惜並未找到。倩倩知道後雖說沒關係，但仍看得出失落。我不知哪來的勇氣，脫口說：「那我們來辦場畢業典禮好嗎？」倩倩馬上點頭，父親客氣地說：「不要麻煩人家」，卻拗不過女兒撒嬌而答應。畢業三年了，沒有學校師生，如何讓這場畢業典禮更有意義？靈機一動，就以「健康痊癒」作為主題吧！向病房裡的護理師提出這構想，大家都認同，分工籌備畢業典禮需要的畢業證書、服裝，並布置場地；曾經照顧倩倩，卻無法到場的護理師錄製鼓勵影片，學校也捎來老師們的祝福。倩倩出院當天，我帶著準備好的學士服飾、紅色喜氣的米妮髮飾走進病房，讓髮飾遮住倩倩頭上的紗布。倩倩裝後與父親前往交誼廳，途中倩倩緊握著我的手，期待又緊張。護理師及醫療團隊在交誼廳門口，同聲祝賀倩倩，「畢業快樂」！牆上的海報、繽紛的彩帶、可愛的氣球，現場播放的影片及溫馨的音樂，全是護理師們的巧思。典禮開始，我讀著來自師長們對倩倩的祝福、播放著大家的鼓勵影片，「畢業證書」由主治醫師魏國珍頒發，他替倩倩戴上學士帽，為她撥穗，念出畢業證書上的字語：「恭喜倩倩完成健康的學業，希望在未來的日子裡，都能平安順利」。倩倩一直說好開心，她和父親開心的笑容與淚水交織，在場的護理師也感動落淚。幾日後，倩倩母親來電，表示在家看到影片感動的哭了，甚至嘀咕父親怎沒告知她有這活動？她說倩倩返家後不時回顧影片，露出生病後沒有的笑容，非常感謝我們的窩心及努力。臨床工作繁忙，抽空辦活動並不容易，但同仁們感受倩倩與家人對彼此的愛而堅持下去，能看到他們的笑容，心中無比欣慰。雖然這是一場遲來的畢業典禮，卻是倩倩未來健康平安旅程的開始。那天倩倩握著我的手說：「我的手一直是冷的，即使蓋了被子還是冷的，但是握了妳的手，卻感覺很溫暖。」她的話一直迴盪腦海，讓我堅信護理工作能療癒病人與家屬的心，增添醫療成效。期待能為更多的病人與家屬注入希望與關懷，讓病房裡持續有笑容。

• 2018-03-20 新聞.生命智慧

  氣切=等死？ 醫病共享決策看看這個案例

  「如果有一天，我只能靠機器呼吸，請幫我拔管，絕不要氣切，這樣沒意義的活著，倒不如死了算了⋯」一段來自陳爺爺瘦弱枯槁雙手，用盡全力寫下顫抖的字跡，至今讓我久久不能自己。是救命？還是折磨？天人交戰，在醫院的各個角落，反覆上演著，讓人省思，是該尊重病人的決定，放手給予尊嚴離開，還是執著緊握放不開的手，繼續拉扯著⋯亞急性呼吸照護病房(RCC)主要收治連續使用呼吸器滿21天(含)以上仍無法脫離呼吸器之病患，經該加護單位醫師評估病情穩定後入住。病患入住加護病房並使用呼吸器滿21天，經醫師評估病況穩定且短期內尚無法脫離呼吸器者，會建議家屬及病患進行氣切手術，若家屬猶豫不決或不同意手術，則需持續與家屬及病患溝通討論，避免因氣管內管長期留置而帶來其他相關合併症。******陳爺爺，80歲，兩年前因吸入性肺炎緊急放置氣管內管，經過積極治療及自主呼吸訓練，成功移除口中氣管內管並轉出加護病房。但幾週後又再次因為吸入性肺炎且肺部纖維化，喘不過氣，醫師表示需要插管治療以維持呼吸，經兒女討論後同意二次插管，起初家屬及病患本人都抱持希望，覺得很有機會脫離氣管內管，但是一次一次練習的失敗，一次又一次削減了病患及家屬的希望，那失落的感受，令人難以承受。因為病情及床位管理，轉至亞急性呼吸照護病房。醫師向家屬表示：「長期插管對病患來說很不舒服，且管路長期置放容易引發相關合併症，幫陳爺爺氣切好嗎？」這番話語與家屬討論著，家屬流著淚表示要與病人討論後決定。不知道是插管的痛，還是病患有著強烈的求生意志，感受到家屬的掙扎，陳爺爺流著淚點頭表示願意氣切，經歷了一個多月的努力，當中經歷感染、發燒、全身冒汗，差點就走了，但他的身體依然撐了下來，陳爺爺自主呼吸訓練成功滿5天，也在團隊評估下，更換成可以練習說話的氣切管路型號，開始了發聲練習，經跨團隊成員陪伴下，也由口中開始吞嚥那想念的滋味，布丁、蒸蛋、木瓜牛奶、雞腿..等，不再透過鼻胃管進食；從床上抬手抬腳復健運動，物理治療師陪伴下站立於床邊，更進步到可以於攙扶下行走於床緣，陳爺爺開心的說沒想到自己可以恢復成這樣的狀態，原本以為該就這樣死去，卻可以吃回以前的食物，家人陪伴下漫步走在陽光走廊，最後陳爺爺開心且平安出院。******現今臺灣忙碌的醫療環境下，醫病溝通問題的改善面臨了不少挑戰，包含病人複雜多重的疾病、醫師要照顧的病人太多，導致與病人溝通時間有限、醫療專業與民眾間知識落差大、醫病關係緊張等。以往人們對於醫療關係的態度是「醫生就是對的」，然而隨著知識傳遞方式的進步及網路快速的發展，醫學知識的來源不再僅限於醫生，民眾逐漸希望能參與醫生的醫療處置，和醫生一同決定後續的醫療行為，更期待醫生在進行醫療診斷與評估時，能將病患個人的經驗、喜好、價值觀及社會文化習慣納入，因此，若能增進病人對健康知識的瞭解，由醫療人員和病人共同參與醫療決策的「共享決策（Shared Decision Making，簡稱SDM）」，是進行醫療決策的理想模式；也希望可以提升病人的健康知識後，協助提升醫療品質、降低醫療費用。當病人發生呼吸衰竭時，會先進行氣管內插管並使用呼吸器維持通氣需求，待病人病情穩定或呼吸衰竭因素改善後，經醫療相關人員評估病患在短期內(2–3週)能脫離呼吸器，將進行呼吸器脫離訓練。訓練後再判斷病患是否能脫離呼吸器，若病患有機會順利脫離則移除氣管內管，視為脫離呼吸器成功；反之，移除失敗病患則將重新置放氣管內管並繼續進行呼吸器脫離訓練，若評估無法順利脫離呼吸器則持續使用呼吸器以維持通氣需求。對於需要依賴呼吸器維持通氣的急重症病患，氣管內管放置時間久且無法脫離呼吸器使用時，醫師會建議執行氣切。但由於風俗民情、文化背景及醫療制度不盡相同，國人對於氣切接受度原本就不高，認為這是很嚴重且難以救治所執行的處置，常將氣切和死亡畫上等號，東方人講究身體髮膚受之父母不敢毀傷孝之始也，覺得身體心像亦會受損，因此接受氣切手術比率相較於其他國家低，接受氣切時間也較其他國家來的晚。國外研究顯示若預期插管使用人工呼呼氣超過14天，儘早執行氣切對於病患預後有正面效益，除了脫離呼吸器機會增加外，對於後續生活品質相對也會提高。因此在呼吸器依賴病人的照護過程中，病患對於氣切的需要性，以及氣切後在呼吸器脫離及照護品質上，應是醫療團隊共同關注的議題，各醫療團隊成員也須扮演其不同的角色共同合作，協助病患及家屬做正確的決定。

• 2018-03-12 科別.呼吸胸腔

  她食道裂孔橫膈疝氣 吃兩個便當險喪命

  家住高雄87歲的老婦，患有食道裂孔橫膈疝氣，去年底一口氣吃下兩個便當後，突出到胸腔的胃，壓迫心臟與肺，無法呼吸而插管，經台南醫院胸腔外科醫師吳明和協助手術，目前已經順利拔管。老婦的子女今天表示，母親 原本身體健康、活動力強，在插管之後體力急轉直下，並因插管不適，經常哭訴活不下去，讓子女非常心疼，但當時問遍高雄的醫院，都認為母親年齡過高無法撐過手術，不願意開刀，還好吳醫師願意幫忙，家人都非常感謝。醫院今天特別為患者準備蛋糕，慶祝重生，希望她能很快恢復體力。台南醫院名譽院長吳明和表示，食道裂孔橫膈疝氣好發於老年人，女性因為懷孕，造成腹腔組織鬆弛，發生的機率更是男性的3倍， 肥胖的人也容易發生，一旦有這種情況應該要盡早手術，否則可能致命。他表示，食道裂孔橫膈疝氣是食道周圍橫隔膜天然的裂孔， 因故變大，造成原本應該在腹腔裡面的胃，經由裂孔跑到胸腔，一旦吃的食物難以消化愈積愈大，就會壓迫到胸腔裡的肺與心臟。這名老婦9年前就已經發現有食道裂孔橫膈疝氣， 但當時考慮年齡大就沒有手術，去年底吃了兩個便當後， 呼吸衰竭、心臟快停止，原本氣切之後要送安養中心，但手術後目前已經出院回家復健當中。吳明和表示，當時是評估老婦的心肺功能不錯，因此同意手術治療，過去9年來已經為24位食道裂孔橫膈疝氣患者手術，平均年齡76.5歲，最高齡的是90歲，但以這名老婦的狀況最為危機。 編輯推薦 補充維他命D反而有害？一位名醫的認錯告白 被評選為最棒飲食法！可抗高血壓的得舒飲食怎麼做才正確？

• 2018-03-09 新聞.杏林．診間

  我的經驗／二哥涼了半截 二嫂信神不信醫

  住在加護病房的二哥，因為醫院發布病危通知，我們立刻趕到醫院。大家出來後，都面色凝重，因為他的身體已涼了半截，只靠呼吸器維生，非常不樂觀。只有迷信神明的二嫂表示：「神明指示，他會慢慢好起來。」要大家放心，我們面面相覷，想要對後事提出建言，卻都不知如何啟齒，就怕被二嫂誤解觸霉頭。二哥罹癌多年，首發在胃部，手術還算順利，維持一段健康生活，後來陸續發現食道、腮腺、喉頭和頸部皮膚病變，都跟癌有關，接二連三的癌症在他剛毅的軍人性格下，化險為夷，雖然關關難過關關過，但也把他折騰得像紙片人般單薄，又因無法跟一般人一樣進食，僅以流質營養品維繫生命。樂觀抗癌「九命怪貓」也疲了生性超級樂觀的他，人前人後不忌諱談癌，當他訴說與癌細胞奮鬥過程時，總面帶微笑，好似跟藏在身體裡的搗蛋鬼玩捉迷藏；你來我防、我攻你躲，沒有一絲憂愁與畏懼；說到療程就像軍人作戰，有信心殲滅搗蛋鬼；然而，小鬼難纏，他疲於應戰，也隨時處於備戰中，我們都稱他為「九命怪貓」。今年以來，他的健康每下愈況，胃以上的器官盡失，不得不再接受一次手術，在腹部挖個小洞裝引流管至腸道，定時灌食，預計每三個月自費3、40萬元服用標靶新藥和施打免疫針劑，換取活命；若用錢能買回健康，家屬都樂觀其成。復元可能性…護理師坦言沒奇蹟空有毅力和勇氣，皮包骨的身子畢竟無法抵擋來勢洶洶的腫瘤；這次被送進加護病房，接受氣切、插管等醫療急救，已氣若游絲，必須靠醫療儀器維持一口氣；天天探望他的二姊向護理師請教：「復元的可能性多大？」對方坦承告知：「病患體內有多個腫瘤，不可能有奇蹟出現。」然而，不信醫師信鬼神的二嫂，執意要他繼續跟死神搏鬥，神明指示：「不可以放棄，他會好起來，只是慢一點。」如今，二哥的那口氣不是神明恩賜，是轟轟的機器在運轉，讓他無法瀟灑回老家。

• 2017-11-11 名人.咩姐.come on

  咩姐.come on／關於生病這件事，從來沒有所謂的「才不會」

  馬路邊，幾個看起來二十出頭的男生聚在一起，人手一根菸，他們輪流在說話與嬉笑之間把焦油用力吸進肺裡，然後再吐出來。 騎樓下，帶著識別證的上班族，在短暫的休息時間，或抽空離開崗位，偷偷享受令人上癮的尼古丁。 如果真要問，我想大部分的人都忘記開始抽菸的原因。癮頭就像焦油一樣，一點一滴慢慢滲進肺泡當中，也滲進日常生活當中。 對於勸人不要抽菸，其實說破了舌頭也沒有用，就像減肥一樣，如果當事人不願意堅持意念，那麼任何計畫終究都會以失敗收場。 叔叔躺在床上，頭部以上腫脹到無法轉動，更正確地說，他不敢移動脖子，因為他的脖子中央正插著一個讓他得以繼續呼吸的管子，如果管子塞住或是滑脫，他可以在短短幾分鐘之內死掉，他的生與死之間只隔了一根短短的管子───氣切。 叔叔盯著天花板，這是他開刀完以後唯二能做的事，呼吸和發呆。偶爾他用筆在白紙上寫下歪歪扭扭的字，像幼兒剛開始學會寫的字，或者更糟。 他在白紙上寫著「好痛苦」。 一切痛苦的起點來自於三個月前，當他發現嘴巴黏膜有一塊白斑，就像那些彩色衛教單張上所說的──「若有不明原因出現且不會消失的白斑，請盡速就醫」，他在妻子的脅迫下看了醫生，因為他總是說：「我才不會那樣咧。」 可惜的是，關於生病這件事，從來就沒有所謂的「才不會」。 沒有人不會生病，只是早晚而已。 切片的結果出來了，鱗狀細胞癌。 叔叔無法相信，他說那只是一個小白斑而已，看起來就像嘴巴破掉的那種白斑，怎麼可能會是癌症，他甚至連癌症的全名都無法完整講出來，他怎麼會得這種病呢。 他的病歷上寫著菸齡三十五年，每天一到兩包，檳榔偶爾吃，喝酒偶爾喝。 我們總是低估了積沙成塔的威力。 當腫瘤出現症狀的時候往往已經潛伏很久了，小小的白斑就像是冰山冒出海面的一角，不是只要把一小塊白斑挖掉就好，有些人也許可以，但叔叔屬於比較不幸運的那一個，他得切除大半的左臉頰，拿左小腿的皮補臉頰的洞，再拿左大腿的皮補左小腿的傷口。 而開完刀之後，等麻醉退了，人醒來了，才是痛苦的開始。 叔叔像電影裡的生化人一樣，插滿各種管路，氣切、引流管、中心靜脈導管、尿管、動脈導管，醫療人員可以隨時從那些管路抽取想要的檢體，或者打進有必要的藥物，他躺在床上什麼都不用做，他只要感受痛苦就好。 當他的媽媽來探病，一踏進病房，她嚇得只敢站在牆角，她帶著哭腔問我：「怎麼會變成這樣，我都不認得人了。」叔叔臉頰腫脹，零星的紫色斑塊在縫線邊緣，偶爾會從接縫流出鮮紅色的血，氣切頻繁地噴出濃稠的痰液，大腿和小腿的傷口被彈性繃帶纏繞。偶爾氣切被痰塊卡住，他的臉會瞬間發紫，我們把抽痰管插進氣切裡把痰塊抽掉，他才能再度得到氧氣，然而抽吸的不舒服會讓他不斷流淚，「別哭，別哭。」他媽媽說。 很多病人總說「早知道」，但這些「早知道」不是早就已經知道了嗎。到處貼滿戒菸的宣導海報，不時發出的戒菸廣告，還有菸品包裝上的驚悚圖片，這些都是早就知道的事，只是人們習慣對還沒發生的事情充耳不聞，好像不接收這些訊息，就不會發生在自己身上。 歷經痛苦而重新獲得的人生不是新生，是痛苦的延續。叔叔以往的長相已不復見，取而代之的是左邊臉頰一大塊不自然的皮膚，還有不再能夠進食(任何)固體的嘴巴以及鱗狀細胞隨時有可能再捲土重來的恐懼。 菸當然還是能再抽的(只要有嘴唇就可以抽)，只是叔叔說他不會再抽了。 每當我經過醫院周圍那些吞雲吐霧的人們，我就默默想著，也許某一天會在病床上相遇吧。

• 2017-06-24 名人在線.蘇上豪

  蘇上豪／華盛頓的氣管應該切開嗎？

  1808年10月7日，在美國開國元勳喬治‧華盛頓(George Washington)逝世將近九年之後，當年在他彌留時，曾經在旁邊參與最後醫療工作的三位醫師之一迪克(Elisha Cullen Dick)，以懺悔及批判的口吻，寫了一封信給費城醫學及物理期刊的編輯(The Philadelphia Medical and Physical journal)，認為華盛頓之辭世雖然是不可避免，但他提出的權宜之計-氣切手術(Tracheostomy)，未獲在場其他兩位醫師克瑞克(James Craik)及布朗(Gustavus Richard. Brown)的同意，是他永遠的遺憾。上述的這封信，在隔年的五月才被刊出，並沒有引起很大的波瀾。除了克瑞克及布朗兩人是位高權重的名醫之外，迪克提出所謂的權宜之計對當時醫學來說，仍是十分艱難而且危險的手術，通常被醫師視為最後的王牌，說它是「置之死地而後生」的霹靂手段也不為過。且讓我們來看看華盛頓在彌留之際，到底發生了甚麼事。1799年的12月12日，在維農莊園(Mount Vernon)享受退休生活的華盛頓，早上依慣例開始了例行公事，就是騎馬巡視莊園中的一切，直到下午三點才結束。當天氣候十分惡劣，不僅寒冷潮濕，尤其雪花及冰雹相繼出現，以至於回到室內的他已經全身濕透。以準時著稱的華盛頓，為了晚餐能準時開動，據記載並未完全將濕冷的衣服替換，因此在隔日清晨喉嚨就開始疼痛起來，倔強的他依然在天氣轉好之後出去巡視莊園，可惜晚上就出事了。喉嚨疼痛變成聲音沙啞，以至於有傍晚讀報習慣的華盛頓，不得不要求秘書里耳(Tobias Lear)代勞，將內容朗讀給他聽，之後他便早早就寢，希望病情可以進步。在隔天凌晨兩點，華盛頓的病情驟然變得嚴重，他的老婆瑪莎(Martha)緊急找了里耳，希望將好友兼家庭醫師的克瑞克趕快找來。而在之前，在華盛頓的要求下，熟稔於放血治療(bloodletting)的維農莊園總管羅林(George Rawlins)替他放了半品脫的血(將近250毫升)，同時他也服用了一些含醋的糖漿，但差點被嗆到無法呼吸。由於病情沒有起色，第二及第三位醫師布朗和迪克也來幫忙。在等待他們的空檔，克瑞克醫師又替華盛頓放血，這次還加上特製的茶飲讓他漱口，而且用當時流行的反刺激療法(Counter irritation)，在華盛頓的脖子上用藥水製造了一些水泡，期盼減緩他的症狀，不過沒有任何進步。群醫會診的結果，當天中午，華盛頓又被放血一次，再加上灌腸，當然病況沒有任何有效緩解，此時三位醫師之間，對於接下來的醫療作為有了嚴重的分歧。因為克瑞克醫師建議可以在催吐無效之後，再進行第四次的放血，不過迪克醫師卻甘冒不諱，大膽建議可以替華盛頓施予「氣切手術」，因為他虛弱而且呼吸愈來愈困難。可惜另外兩位年長的醫師並不領情，對於眼前這位年輕醫師的建議提出強烈質疑，更誇張的是，克瑞克醫師又替華盛頓做了第四次，也是最後一次的放血，其容積高達32盎司(大約960毫升)。根據記錄，在不到兩天的時間，華盛頓被放血達82盎司，大概是成年男性體內血液容積一半左右。可想而知，呼吸困難加上貧血，以至於紅血球的帶氧量不足，華盛頓在當天晚上就一命嗚呼，結束了他在彌留前，被醫師群近乎「凌遲」的醫療行為。對於華盛頓的死因，近代的史學界與醫界都同意是急性會厭炎(Acute Epiglottitis)造成的呼吸困難，而三位醫師的過度放血也間接加重了華盛頓病情，但對於迪克醫師談到的「氣切手術」，是拯救他的權宜辦法，大家其實是有些保留，畢竟當年外科的手術安全性並不若今日。人類的歷史上對於「氣切手術」的記錄，大概最早是在古埃及3600年前石板上的圖案，只是學者的考究上發現，有人拿著石刀對著像是病患，只因刀鋒方向不同，就以此做為最早「氣切手術」，我認為推論是有點牽強，畢竟莎草紙上並沒有談到手術的作法。而古印度的醫書Rig Veda有提過到氣切手術概念，認為氣管只是被切開，而沒有被切斷，它可以做為通氣的開口，並不能將它視為手術治療。在十五世紀之前，史學家翻箱倒櫃找了很多醫學典籍，包含蓋倫(Galen)、 安蒂勒斯(Antyllus，西元二世紀希臘醫師)、宰赫拉威( El-Zahrawi ，阿拉伯十世紀的醫師)、阿威羅伊(Averroes，11世紀阿拉伯醫師)… …等等，都有提到氣切手術的建議，只是大都討論勝於實踐，沒有人真正可以在完全在活人身上，普遍實施這種救命手術，直到教皇在十四世紀開放人體解剖後，醫師對於人體構造的了解進步，「氣切手術」才有更完善的基礎。歷史上第一位真正實施「氣切手術」成功的醫生，是義大利的布拉薩沃拉(Antonio Musa Brasavola)，他在1546年替一位喉嚨長膿的患者做了「氣切手術」，這位患者幸運地存活下來。我們從史學家整理的資料顯示，從1563年到1833年之間，人類有記錄成功的「氣切手術」不過28例，探究其原因其實相當簡單，因為全身麻醉還未能真正實施，止血與輸血的方法沒有提出，再加上找不到合適的管子，能作為手術成功後氣管通暢的支撐，都阻礙了該項手術普遍實施的可能性，所以前面談到的那28例成功病例，我只能說除了「老天爺保佑」之外，大概也找不出甚麼形容詞了。因此，我們再談到華盛頓死前的醫療做為，大概後世的人也不忍苛責克瑞克及布朗兩位醫師，更能夠理解迪克醫師的遺憾，只是誰曉得，即便華盛頓接受了「氣切手術」，他能否逃過手術本身造成的出血、休克、氣管阻塞等等的併發症，還有術後傷口感染的危險呢？所以說，將迪克醫師寫給期刊編輯的抱憾之言，視為「馬後炮」一點也不為過。會將華盛頓死前是否接受「氣切手術」的故事提出來，其實是對今日台灣民衆偏執觀念的感慨。因為還有為數不少的家屬，對現今已經發展成熟、風險性很低的「氣切手術」視為洪水猛獸，其難以決定的狀況，和克拉克與布朗醫師聽到迪克醫師的建議時，內心的衝擊是相去不遠的。會有上述的想法，應該是民眾對醫療的不了解所造成的偏差觀念，因為必須接受「氣切手術」的患者大概都是氣管內管使用久了，或是狀況不好的頭頸部病變的病人，因此有一部分人即使接受該項手術，仍不脫死亡的宿命，如此讓很多人誤認：「是氣切手術害死病人，如果不接受該手術，病人不會那麼早死。」遇到上述這些「倒果為因」，不敢勇於面對親人狀況不樂觀，拒絕為了長期抗戰而接受「氣切手術」的建議，我的心情是十分沉重的。家屬把「手術同意書」視為送病人上火坑的契約，不聽醫師專業的解說，常會讓我無來由想起迪克醫師，心中有無限感慨，兩百多年過去了，民眾對於符合時代潮流的醫療做為，依然還是充滿無知與懷疑。所以我反對，為了「無效醫療」而替病患實施的任何侵入性的治療，諸如電擊、心臟按摩，甚至是氣切手術或鼻胃管的置入，但是贊成，為了替患者搏一線生機，延長治療戰線的氣切手術，因為唯有透過這種霹靂手段才能讓患者免於更多的痛苦。

• 2017-05-20 名人在線.咩姐.come on

  咩姐.come on／如果人生只剩下一張床…

  你，可曾試著想過，自己的最後一刻，要用什麼樣的方式度過？ 在台灣，安寧這件事，不斷被提起，但也不斷被忽略，好像令人反感的宣傳標語，每個人都知道這個詞彙，卻不願意去了解它的意思和重要性，更糟的是，有人認為這是醫療人員想少做一點事才極力推廣的一種手段，因為人們認為，能夠活越久，越好。 越久，越好？ 不去管一個人的生活品質，也不去管一個人用什麼方式活著，只要有個軀體還留在這個世界上，年紀能隨著時間流逝越來越大，當別人問起的時候，替他/她開心地回答：「已經快九十歲了。」 長壽在人們心中，好像一種至高無上的榮耀，令人無比嚮往，即使存在於長壽底下的真相是開氣切、插鼻胃管、臀部壓瘡或是反覆感染，只要能夠繼續呼吸，苟延殘喘也沒關係。 願意聆聽關於安寧的人很少，所以能夠平靜地聽我說，甚至一起討論的那些家屬，我都會牢記在心。 八十五歲的阿嬤一頭灰髮，多年前因為特殊的疾病開了氣切，雖然不能發出聲音，但是神智清楚的她，會用唇語和動作表達，而命運彷彿要考驗她的意志，在幾年前又讓她的腎臟衰竭了，於是，阿嬤的身上有一個洞和一條用來洗腎的管子，這讓愛漂亮的她大受打擊。 但是阿嬤不怨天，也不尤人。 不管再怎麼不舒服，只要和她打招呼，阿嬤都會露出溫柔的微笑。 阿嬤有三個孝順的孩子，他們一起照顧母親多年，彼此之間卻還是和諧相處，承襲了阿嬤的好脾氣，他們總是客氣地提出問題和要求。他們也不像大部分的人照顧到後期，乾脆把老人家關在家裡，他們每天都會推著輪椅，帶阿嬤到外頭晃晃，即使帶著她外出真的不是很方便。 上個月，好一陣子沒來醫院的阿嬤，因為感染住院了。 腎臟衰竭的病人當中，尤其是老人家，心臟血管的功能也會漸漸變差，阿嬤也是，她的末梢血管越來越不好，每一次打針沒打個五六次不會成功，更糟的是，阿嬤的腳趾得不到養分，開始壞死了。 一開始只是一小塊發紅，過了三天，紅色變成深紫色，接著，變成黑色，由於抗生素已經起不了作用，醫生和阿嬤以及她的孩子們提到了關於截肢的事，一向什麼都同意的阿嬤，這次不同意了，無論三個孩子如何耐心地勸說，她就是不同意，她不斷搖頭，用唇語說絕對不要，最後乾脆閉上眼睛表達她心意已決。 其實就阿嬤的情況來說，如果截肢，也許還能活上一段不算短的日子，但是往後的日子，也許連坐輪椅都有困難了。 如果人生只剩下一張床，還叫做人生嗎？ 「你覺得截肢好嗎？」和阿嬤一樣擁有溫柔笑容的女兒問我。 「以你們的照顧方式，我相信你們會把截肢後的阿嬤照顧得很好，但阿嬤往後的生活品質，將會變得比現在更糟，她也許得花更多的時間待在床上。」我直直地看著她的眼睛說。 「是啊，所以她堅持她不要截肢。」 「但是不截肢的話，接下來就有可能出現敗血症，情況會越來越糟，對於阿嬤可能會離開，你們有心理準備了嗎？」 「其實她生病這麼長一段時間，我們已經討論過這件事，她這輩子過得很幸福，她說她早就沒有遺憾了，如果這是她要的，我們會尊重她的決定，即使我們會捨不得，但我們會尊重她。」她紅著眼眶說。 幾天後，決定不截肢的阿嬤轉去安寧病房，在那裡度過最後的日子。 其實安寧並不是像這樣在短期之內必須做好的決定，而是一個更長期的選擇，但是阿嬤和她的孩子擁有值得學習的一點：尊重，他們尊重彼此做的決定，把自己的私心放在後頭，這是在討論安寧之前最該擁有的心態。 人生本身就是一個死亡的過程，每一個人每天都在死去，但台灣人卻總是不願意去承認，總是要等到親人被各種治療摧殘的滿目瘡痍，看起來慘不忍睹的時候，才勉強同意讓病痛纏身的親人接觸安寧。 但這不是安寧，這是等死。 安寧是讓疾病已無法治癒的人舒服地走完最後一段路，而不是拖著殘喘的身體在痛苦之中離去。 可怕的不是安寧本身，是人們對於安寧的無知。 人活得越久不見得越好，而是活得好才有活得久的必要。 我們總是追求好生，但別忘也要好死。

• 2017-03-10 新聞話題.生命智慧

  名人的生死課 拒絕死前凌遲...讓我好走

  這是中華捐血運動協會理事長葉金川寫下的真心話語，在這篇「如果我沒法醒來，不要串通醫師凌遲我！」文章裡，除了拒絕急救，他也不打算辦告別式，他和兒女說：「骨灰火化後，混合飼料，丟在七星潭餵魚！ 留下一小撮，帶到合歡北峰，灑一點點就好。」 也告知親朋好友：「不用來，沒有追思會，白包也省了。如果堅持要付，預付可以打六折，我現在要用。」葉金川： 如果我沒法醒來，不要串通醫師凌遲我！楊志良認同 不急救讓生命更有意義放棄個人急救、不辦告別式、死後把骨灰灑在大自然中。葉金川這篇文章於2013年發表於部落格後，受到廣大迴響，他2014罹患淋巴癌，更深刻經歷死亡這個生命課題，最近將歷年心得集結成「最美好的時光─人生無憾過日子」一書，昨天舉辦發表會，他的老朋友、經常吐槽他的前衛生署長楊志良也到場打氣，雖然一進場就與他「鬥嘴鼓」，但他肯定葉金川這些年退休做的事，也贊同老友對生命終點的安排。他們皆認為，放棄個人急救、不辦追思告別式、死後把骨灰灑在大自然中，都能讓生命有更深的意義。李元簇 堅定拒絕插鼻胃管進食病床前貼「不要幫我插鼻胃管」紙條，親筆署名「李元簇」。其實，前天以94歲高齡辭世的前副總統李元簇，經歷多年洗腎，生前堅定拒絕插鼻胃管協助進食，曾在病床前貼了「不要幫我插鼻胃管」紙條，並親筆署名「李元簇」。李光耀 盼人生終結來得迅速生前預立醫囑，「如果我不太可能復原，那就為我拔管」。已故前新加坡總理李光耀，在「李光耀觀天下」書中提到，「不久前，我做了預立醫囑，意即如果我必須靠插管才能進食，而且不太可能復原或再次自行走動，那醫師就得為我拔管，讓我能盡速離世。我在一位律師朋友和醫師的見證下，簽下這份指示」。他還說：「醫師或親屬通常會認為，他們理應設法延長病人的壽命，這我無法苟同。萬事終將有盡頭，我希望自己人生的終結，會來得迅速且毫無疼痛。我可不想變成殘廢，半昏迷臥床，鼻孔插著管子直通入胃。那樣的情況不過只剩下軀殼而已。」沈富雄FB留遺言 歡迎如法泡製「不插管、不氣切、不淨身、不換衣、不化妝、不設靈堂、不拜、不拈香」。沈富雄於去年四月在臉書上貼文表示，「有些人因為生前交待不清楚，留給後人不少麻煩，特在FB上留下遺言」，內容包括：不插管、不氣切、不電擊、不可成為植物人。斷氣後，即移冷藏庫，不淨身、不換衣、不化妝，擦臉梳頭兩下即可。不設靈堂、不設牌位、沒有遺像、不拜、不拈香及其他任何宗教儀式。不發訃聞、沒有告別式；大哭而來，靜靜地走等，還強調：「版權所無，歡迎如法泡製。」沈富雄臉書簽署安寧緩和醫療 預約生命終點為推動安寧緩和醫療，台灣安寧照顧基金會曾於三年多前公開呼籲民眾簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，當時楊志良即當場簽署意願書，強調要有尊嚴地離世。台灣安寧照護協會理事長邱世哲表示，名人拒絕臨終前的無效醫療，能為社會樹立典範；病人自主權利法雖已於去年1月公告，但離正式上路還有2年多，在這期間還需要多多宣導，政府也須儘速制定施行細則，讓第一線醫護人員有所依循。邱世哲說，統計至去年底，國內預立安寧緩和醫療意願書的人數已突破40萬人，簽署者年齡集中在40至60歲，在臨床發現，許多高齡長者簽署意願，但不支持的多半是家屬，認為簽署意願書是觸霉頭，也不希望醫護人員說服老人家簽署；他建議，在相關宣導上，還需要政府多加把勁。

• 2015-07-02 新聞話題.杏林．診間

  小口嚥下粥...她的滿足神情 觸動在場醫護

  「我很久沒有這樣餵人了」看著主治醫師拿著稀飯一小口一小口，餵著一位氣切、依賴呼吸器的病人，病人滿足的神情深深觸動我心……。身為病房護理長，服務及照護的對象是呼吸器依賴患者。其中一位林女士，大家稱呼她「最美ㄟ歐巴桑」。她原本過著在家含飴弄孫的美滿生活，卻在一次車禍傷了腦部，入住本院；由於急性呼吸衰竭，置入氣管內管接上呼吸器，因無法在加護病房脫離呼吸器、且因其他疾病問題短期內無法拔除呼吸器，所以做了氣切造口轉往本單位做後續照護。林女士住進病房後病況好轉，從意識不清到漸漸認得人，甚至會和醫療團隊做簡易的溝通，給主治醫師一個「GIVE ME FIVE」的手勢。但由於腦傷，影響飢餓感或飽足感，意識越清楚，她越吵著肚子餓要吃東西。雖然醫療團隊的營養科評估給予的熱量及灌食量都很充足，但固定牛奶的灌食仍讓她直喊餓無法滿足她的口腹之欲，連家屬也強烈要求讓她進食。其實，林女士意識上無法慢慢吃，常會導致嗆咳，經過評估，她不適合在管灌外再以口進食。但為回應她的口腹之欲，醫療團隊後來達成共識，要努力讓她得到一些些滿足──「由口進食一些食物。」由一小小匙、一小匙、一匙，到一小小口、一小口、一口；每一小進步，醫療團隊都步步為營地謹慎照護訓練。在醫護團隊的努力下，我們共同完成林女士及家人的願望，主治醫師突然從護理人員手上接下半碗鮮魚稀飯，親自餵她。林女士一邊開心地嚥下稀飯、一邊比著讚；這個看似簡單的吃粥動作，在林女士身上，卻是透過眾人共同努力而來，此情此景深深觸動現場的醫護團隊。◎ 隨時掌握第一手健康訊息，快加入【元氣網粉絲團】

• 2012-06-11 健康百科.百病漫談

  氣切比插管舒適些 可說話也能進食

  【聯合報／記者黃文彥／報導】案例故事一：「四年來，他都在病床上度過……」一名六十多歲的男性中風之後，無法像常人一樣下床行走，長期臥床造成他胸腔內橫隔肌力量不足，肺活量已不足以維持生命，醫師決定以氣切取代插管治療，幫助他有活命的機會。案例故事二：一名男騎士遭貨車迎面撞擊，當場顏面重創，送醫後立即插管治療。一個月後，在進行顏面整形手術前，醫師拔掉插管，以氣切管來取代。因為必須顱面重整，車禍也導致氣管長出息肉，沒辦法再由口腔插管，所以必須進行氣切。 氣管切開術 常見救命手術 「氣切是常見手術。」亞東醫院呼吸照護中心主任許永隆表示，呼吸照護中心幾乎每天都有插管、氣切的病患；新光醫院胸腔外科主治醫師林洧呈也說，以新光醫院為例，每周都有進行氣切手術的患者。許永隆說，通常氣切只針對無法自行呼吸、咳痰，或插管已無效果的病患，「畢竟氣切是為了救命。」氣切的正確說法是「氣管切開手術」，顧名思義就是在氣管軟骨的地方，切開一條通道，讓空氣可透過這條通道進入肺部，幫助病患達到呼吸的功能。執行方式是透過手術，直接在病患頸部開一個直徑一公分的小洞，放入氣切管，解決患者呼吸困難、氧氣不足的問題。 可說話進食 遠比插管舒服 聽到要在皮膚上劃開一公分的洞，多數家屬與病患直覺認為痛死了，寧願繼續插管，也不忍見到患者開刀，其實這是錯誤觀念。「氣切遠比插管舒服。」林洧呈說，插管不但不能說話，而且有聲帶受損及併發感染症的危險，以病患舒適度來說，當然是氣切比較舒服。原來要藉由嘴巴的呼吸管道，改由頸部進出，除了抽痰、換管較容易，在醫護協助練習下，病患甚至可以說話、進食。 插管易感染 建議別超過30天 除了救命及舒適度的考量外，取代「長期插管」也是醫師建議進行氣切手術的原因之一。因為插管的病患，口水容易倒流至氣管，引發細菌感染、口腔潰瘍、氣管息肉等併發症；許永隆表示，插管超過30天，每多一天，就會增加1%的感染風險。在插管已無法改善病患呼吸的情況下，多數醫師會建議氣切，而且愈快愈好。新竹國泰醫院耳鼻喉科主任黃德種則表示，插管兩周後仍無法改善呼吸困難，「氣切就有必要提早進行」。 手術30分鐘 定期更換氣切管 在眾多手術中，氣切已經有標準作業程序，整個手術過程僅需30分鐘，且併發嚴重氣胸壓迫心臟的機率低於千分之一，唯一要注意的是後續照護問題。黃德種表示，健保給付的塑膠PVC材質氣切管，每14天就應更換，避免感染；至於矽膠材質的氣切管，由於成分接近身體組織，排斥性較低，每月更換一次即可，但是患者必須自費1000元。