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• 2023-06-05 名人.黃達夫

  黃達夫／如果我有45億元 我會投資「人」

  不久前，斥資45億，歷經14年籌設的台北榮總重粒子中心隆重開幕。顯然要與郭台銘出資的台大質子中心，分庭抗禮。加上粒子中心（包括質子及重粒子），台灣醫界重軍備戰爭，就要開打了！和信醫院是台灣第一所癌症中心，在十多年前，當台灣一些醫學中心，紛紛要採購粒子治療儀器的時候，有位病人，熱心地，想要為我去募款，購置質子治療設備，但我婉拒了。營造優質醫學教育、職業環境擁有一部昂貴的高科技儀器，固然，會吸引病人，但是，我清楚知道，當今的粒子治療，對絕大多數病人而言，並沒有好處。質子治療已經存在60年，至今，尚未提升癌症病人的存活率。我更反對誤導病人，讓病人傾家蕩產，去接受效果沒有更好的自費醫療。記得當郭台銘先生決定捐款200億給台大，建設癌醫中心及質子中心時，我就曾公開表示，把這筆錢投資在硬體的建設上面，太可惜了！投資醫事人員 用制度精進專業我的母校台大醫學院應該把錢用於，營造一個優質的醫學教育及執業環境，致力於人才的培育。最起碼，要讓台大的醫師，不必忙於在門診看上百位病人，而能專心照顧一般醫院無法處理的疑難雜症、用心教學及從事醫學研究，好好扮演台灣醫界龍頭的角色。那麽，如果，我有45億元，我要做什麼呢？無庸置疑，我會投資於「人」。和信醫院從一開始就用心選擇，以幫助病人為志業的醫事人員。再以制度鼓勵大家，不斷精進自己的專業，用互信互賴互助的精神，實踐團隊醫療，為每一位進入我們醫院的病人爭取最高的治癒機會。為了讓醫師沒有業績的壓力，和信醫院是全國唯一一所不以績效支薪的醫院，然而，固定薪資也不是吃大鍋飯。而是由同儕，不同科醫師、護理部、部門主任、下屬等的360度互評，來決定薪資及年終獎金。為了病人的安全以及醫療品質的維護，和信醫院也是全國醫事人力及病床比最高的醫院。容許醫事人員，按步就班地把事情做好，以免因過勞而產生疏失，我們看到愈來愈多病人康復。33年下來，根據健保署統計，和信醫院癌症病人的存活率不斷地提升，從第一期到第四期平均五年存活率達75%，遠高於全國平均的52%。提升醫護薪資 不鼓吹自費醫療我們相信健保是公共財，因此，從一開始就鼓勵同事，用最少的健保資源把病人照顧到最好。可是，在健保論量計酬給付制度下，堅持做對的事情，不做多，不鼓吹高價的自費醫療，相對的，醫院的收入就比較少，薪資也就沒辦法給很高。我雖然以我的同事為傲，並且心存感激，但我一直為此耿耿於懷。所以，如果我有45億元，我會廣納同事的意見，一齊為大家創造更大的揮灑舞台，營造更為理想的學習及執業環境，來為台灣的癌症病人做更多事情。我也不會忘記用一部分錢，來提升同事們的薪資，做為報答。因為，33年來，全院同事同心協力挽回了，許許多多癌症病人的生命。對我而言，我的同事的價值，遠遠高於他們的薪資。責任編輯：辜子桓

• 2023-02-20 名人.黃達夫

  黃達夫／遇難題請教專家 年輕醫師最佳學習

  前天，在血癌團隊的討論會上，有位主治醫師提出一個極為棘手的病例，這位五十多歲的病人，在剛過四十歲的時候，被診斷罹患了三陰性右側的乳癌，經過完整的手術、化學及放射線治療後，一切良好。直到十一年後，很不幸的，得了接受癌症治療後所引起的白血病。病人病情急轉直下 醫師無力接下來由血液腫瘤科醫師接手，給予半相合幹細胞移植。不意，不到一年白血病就復發了，接著接受免疫藥物與化學藥物的治療，去年十一月，治療告一段落時，做了骨髓檢查，並沒有看到癌細胞。沒想到，一個月後，竟然出現頭痛以及全身虛弱的症狀，影像檢查發現腦部癌細胞轉移，經腦脊髓液的病理檢驗，證實腦部轉移。經過顱內的化學治療後，症狀稍為改善，最近又因下肢逐漸無力而住進醫院。這位病人是位個性和善、配合度很高的人，卻很遺憾的，在病醫雙方很大的努力下，仍然不能遏止病情的快速進展。病情快速的進展，對於病人而言，無疑是身與心的折磨，對於早已與病人建立很好的病醫關係的醫療團隊而言，不但是智慧的挑戰，心理也很難受，而有很深的無力感。email問美專家 2小時獲回應我建議主治醫師，去網路上找到美國史隆凱特琳癌症中心的一位資深專家的email，去向她請教。我說，這位專家年紀應該與我相近，經驗非常豐富，也許會有一些想法，這是我能夠想到，可以為病人所做的一件事。這位同事當晚就花時間把病人的整個病史整理好，把重點寫出來去請教這位專家，兩個多鐘頭後，我的同事就得到太平洋另一頭的回應。這位專家說，她和我們一樣為這位病人感到非常遺憾，也許目前我們能做的，就是適當的緩和醫療，去提升病人的生活品質，並給了些建議。專家不一定有解 但值得一試這讓我想起卅幾年前，醫院剛開始的時候，我自己參與每一位病人的照顧。因為我在美國執業時，習慣隨時打電話請教不同的專家，所以，回到台灣，我依舊維持我的習慣。那個時候email不存在，傳真機也才剛出世不久，還不普遍。所以，如果我想請教美國的專家，我只能打越洋長途電話。而我回台灣後，就和我岳父母住在一起，家裡的帳單都是我岳父在處理，不久，我岳父發現家裡的電話費忽然變很高，問我為什麼打那麼多越洋電話？我告訴他，我是為了病人去請教專家。我今天提出這件事，不是談錢的花費，我要説的是，在美國的學術界，大多數專家都很樂意與同儕交換意見，我這一生就因為經常請教專家而讓我的學識增長很快，受益良多。如今，email這麼方便，又不必花錢，我會鼓勵年輕醫師，碰到難題時，大膽請教專家。我不能説，每位專家都一定有求必應，但不論如何都值得一試，我深深相信，經常請教專家是最好的學習。

• 2022-04-04 名人.黃達夫

  黃達夫／價值醫療 是醫界與民眾共同支持的時候了

  癌症之所以被稱為「萬病之王」，就是因為，它是所有疾病當中，最複雜、最困難瞭解的疾病，它會發生在全身各個器官，也會從一個器官蔓延到其他器官。因此，是一個非常不容易診治的醫療問題。回顧1989年底，我回到台灣，創立台灣第一所癌症專科醫院的時候，台灣還沒有正式的癌症專科訓練計畫。當時，台灣癌症平均5年存活率大約是25%，人人談癌色變，認為癌症是絶症。我難忘的是，當初，醫院的招牌寫上「癌症」這兩個字，還引起很大的爭議，很多同事，惟恐病人看到這兩個字，就不願走進來了。轉眼，30年過去了，如今，台灣癌症存活率已達52%，這是很可觀的進步。尤其是，基因解碼以後，癌症醫療又往前走了一大步，基因檢測及癌症標靶藥物及免疫藥物的研發，使得不少癌症病人因而受惠。譬如，過去令人束手無策的轉移性肺癌，因為這些不斷開發出來的新藥，以及與傳統化學治療的巧妙運用，使得不少病人都能夠與癌共存三年、五年、甚至更長。在美國，較之十年前，肺癌的死亡率已經減少了一半。癌症新藥昂貴 健保難全埋單只是，對於照顧癌症病人的醫師而言，新藥固然為醫師增加了幫助病人的武器，卻也同時帶來極大的困擾。因為，這些新藥往往都很昂貴，而台灣廉價的全民健保，很難全部埋單。新藥的價格，對於中產階級而言，都已經是沉重的負擔，更何況是弱勢族群。很明顯的，今天的健保已經違背了保障全民不因病而貧，及不因貧而無法就醫的初衷。因此，當務之急，是醫界與民眾一同思考如何解決醫療不公平的時候了。事實上，全球醫療界，早已認知到，「論量計酬」的支付制度，只是鼓勵做多而不是做好，已經不合時宜。舉個例子，感染控制原來是維護病人安全，極重要的品管工作。但是，在論量計酬的制度下，忽視感控，使得病人住院拖長，用藥更多，病人受害，醫院的收入卻愈多。「論量計酬」支付 造成浪費根據多國的研究，在「論量計酬」支付制度下，醫療資源的濫用與浪費大約占醫療支出20至30%，這是極可觀的數字。因此，策略大師邁可‧波特在十多年前，就倡導「價值醫療」，醫師要為醫療結果負責，主張醫療品質的競爭，而非健保大餅的爭奪。包裹式定額給付 幫健保省錢原則上，慢性病的照護，就是論人計酬，如是心臟手術、移植手術、癌症治療等則依療程，以包裹式定額給付，能夠用最少的資源，把病人照顧好的醫院，就會有較多的盈餘。醫師就沒有誘因去做不必要的檢查，用不必要的藥。去除濫用與浪費，健保就能夠省下兩千億元，去支付不斷發展出來的新藥及新科技，讓全民，不論貧富，都能夠獲得對他們而言，最適當，最有效的治療。

• 2022-02-07 名人.黃達夫

  黃達夫／很多醫療工作 藏在健保不給付的地方

  最近，媒體報導，新冠疫情讓存在感極低的感染科醫師，一躍成為電視明星。可是，記者卻發現，台灣正面臨感染科後繼無人的危機，近年來，台大、榮總的感染科每年大概只能收到一名住院醫師，而台灣最大的醫院林口長庚，甚至近六年來，只有一位新血。自健保開辦以來，因為制度設計的謬誤，我早知道，在這樣的環境下，用心、用腦診治病人的醫師會愈來愈少，但是，我萬萬沒想到，此刻，台灣醫療的崩潰，已經是現在進行式了！健保給付 多為動手項目報導中，台大副校長、中央疫情指揮中心疫情諮詢小組召集人張上淳説，「嚴謹地説，要把許多感染管控的面向做得更好，應該是要更多的感染科醫師來幫忙……大部分醫院不願多聘感染科醫師的原因是，健保給付項目，以實際的操作，如超音波、內視鏡、開刀為主，感染科是『賣知識』難幫醫院賺錢。」在醫院績效支薪制度下，不能為醫院賺錢的醫師，薪水就少了！然而，病人安全的保障是任何一所醫院最起碼的責任，因此，預防院內感染是每一所醫院最基本最重要的工作。所以，醫院評鑑才會有感染科醫師與病床比的標準，目的是要落實「不對病人造成傷害的醫師誓言」。醫院感控 一直捉襟見肘張上淳教授說得含蓄，要把感控做得更好，應該要更多感染科醫師。用白話文説，就是台灣醫院的感染控制，其實一直是捉襟見肘的，醫療環境一直不是很安全的。我上篇名人堂的文章說，「存活率高低，藏在病人看不到的地方。」其實很多無形無感的重要工作都藏在病人看不到的地方。譬如，當今癌症醫療的最高境界是多科整合的團體醫療，其關鍵在於多科的醫師以及相關的醫事人員，包括放射診斷科、病理科、腫瘤內科、外科、放射腫瘤科、身心科等醫師，加上臨床藥師、專科護理師、個案管理師、社工師、營養師等，總共有十來位或是更多專業人員。花時間醫療討論 像做功德各專業人員每周固定要在百忙中挪出至少一小時，聚在一起看影像檢查、看病理切片、再由全部參與者從不同的角度，提出其專業的意見，討論該周的新病人或是有新狀況的舊病人，取得共識後，再分工合作，進行治療。目的就是要為病人爭取最好的治療結果。因為健保不給付動腦的程序，所以團隊討論，等於是每一位參與者，都是花自己時間為病人做功德。精明的讀者可以算算，如果把這麽多人，每周一小時用於看門診、開刀、做內視鏡、超音波或貴重儀器如正子造影、核磁共振攝影的檢查，則不知會為自己、為醫院增加多少收入？感染科恐後繼無人 警訊！25年的健保，逐漸地，年輕的一代，看到用心、用腦照顧病人的前輩醫師的委屈，就愈來愈少願意選擇用心、用腦，處理複雜疾病的科別。如今，感染科醫師面臨後繼無人的危機，這可是一個極為巨大的警訊。

• 2021-12-31 新聞.杏林．診間

  名醫與疾病的對話／黃達夫膽結石引起腹膜炎 鬼門關前走一遭！

  口述／和信治癌中心醫院董事兼院長黃達夫因為膽結石，前年我在「鬼門關」前走了一遭。我會定期做健檢，前年體檢發現膽囊有沙，不久後出現短暫的黃疸，於是決定開刀切除膽囊。十幾年前，在美國杜克大學開了腦部手術，開刀的前一晚，醫院為我施打一劑標準劑量的預防癲癇藥物靜脈注射劑，結果血壓急速下降，緊急處理後才穩定下來。同時發現我對麻醉藥很敏感，這對手術團隊是一項考驗。兩顆結石堵住總膽管出口沒想到，除了體質較敏感外，我的體內構造竟然與一般人不一樣。本來因膽囊結石，醫師照著標準作業流程，進行膽囊切除手術，並順利出院。但卻在一周後的例行晨會中，我突然腹部劇痛，幾乎走不出會議室，同事們用輪椅將我送到急症處理室。劇烈的疼痛，讓我沒辦法做任何檢查，止痛的麻醉藥也用到很高的劑量。直到第二天，做檢查才發現，原來是膽道先天異位，兩顆結石堵住總膽管出口，導致我先前切除膽囊的接口裂開，而引起腹膜炎，只好再回醫院開刀房處理。對抗生素過敏引起休克在準備手術前的檢查過程中，又引發吸入性肺炎，因此過程非常驚險。手術前後也發現，我幾乎對所有抗生素都過敏，不是出疹子、全身紅腫、發癢，就是呼吸困難、引起休克。平常我都鼓勵病人盡早下床走動，才能快速復原。但我當時既沒食欲也沒有力氣下床，因此在不得已情況下，醫療團隊開了院內常給癌症病人使用、刺激食欲的處方。腎上腺素分泌嚴重不足但處方對我沒有助益，情況還更差。檢查才發現，這個刺激食欲的藥物，壓抑了我的腦下垂體功能，導致腎上腺素的分泌嚴重不足，這是一個罕見的副作用。也因為我的情況，不久後醫院內的醫師接到一名從醫學中心轉來的小兒病人，體力很差。這名病人當時也在使用刺激食欲的藥物，他停藥後，精力就恢復了。這次生病的經驗，讓我再次體會到，過去我常説的，「病人是最好的老師」。我自己當病人，教了我自己及院內的醫師，了解了這款藥物罕見的副作用。也讓我對醫院內的醫療團隊更具信心。我的病程充滿挑戰，我用肉身考驗他們搶救急重症病人的能力，他們不但通過了我出的困難考題，還戰戰兢兢地把我照顧好了，「我可以很放心地交棒了！」平常我沒有特別的養生之道，只是遵循一般醫界的建議，均衡飲食、不抽菸、不酗酒、不喝糖水。●醫學辭典 膽結石膽結石依生長部位不同分為膽囊結石和膽道結石，主要成因是膽汁濃縮成結晶，就變成結石。但因濃縮的成分為膽固醇、膽色素、鈣質、蛋白質以及少量脂肪酸等，也會有不同的結石種類，主要和先天體質有關，不過常吃高熱量、高膽固醇食物者、家族遺傳、肥胖、糖尿病患者，是膽結石的危險族群。膽結石不一定要拿掉，如果健檢發現有膽結石只需要定期追蹤，若擔心復發風險或已有症狀，先處理膽道結石，再處理膽囊結石。諮詢醫師╱書田診所肝膽腸胃科主治醫師邱展賢●黃達夫小檔案現職：●和信治癌中心醫院董事兼院長●黃達夫醫學教育促進基金會董事長●美國杜克大學內科教授專長：●癌症預防●內科學及血液腫瘤學等經歷：●財團法人國家衛生研究院醫學教育論壇召集人●中華民國癌症醫學會理事長●美國癌症學會癌症預防●診斷及治療委員會評議委員及主席●美國杜克大學癌症中心臨床主任

• 2021-11-13 醫聲.院長講堂

  院長講堂／ 和信治癌中心醫院院長黃達夫：立志把癌症病人照顧到最好，降低癌症發生率

  「成功沒有魔法，『全心投入』與『持續實踐』是不二法門。」和信治癌中心醫院院長黃達夫期許，能找到一群志同道合、真正想要服務病人的夥伴，有志一同、群策群力把癌症病人照顧到最好。和信癌患 五年存活率達74%癌症已連續39年高居國人十大死因榜首。與30年前相比，當時台灣癌症平均五年存活率不到三成，現在約為五成，已十足進步，而和信所照顧的癌症病人，平均五年存活率更達74%。癌症在1981年躍升為我國十大死因首位，時任政務委員及行政院科技組召集人的李國鼎希望成立一所國家等級的癌症中心，和信治癌中心醫院因此籌設，黃達夫於1998年出任院長。黃達夫表示，當時他在美國擔任杜克大學癌症中心臨床主任，也取得終身教職，但在李國鼎力邀下，於1989年回國，並在海基會前董事長辜振甫捐款新台幣四億元下，籌建和信醫院。醫師各自為政 整合最困難然而，籌建以癌症治療為主的醫院並不容易。黃達夫坦言，癌症不是單一因素造成，除了遺傳基因外，更多是外在環境影響所致，因此需要跨科整合治療。他以乳癌治療為例，依據腫瘤大小、特性，以及是否有淋巴侵犯，就會有手術、藥物、放射線治療等不同的搭配。但在醫院，各個科別往往各自為政，導致「整合」最困難。醫師薪資 不以看診量衡量由於多數醫院醫師的薪資主要來自看診量，負責手術的外科醫師，便可能兼作化學治療，或是不願意把病人轉去其他科別。但化療藥物有毒性，治療的合併症也可能帶來死亡。化療不只是給藥，也要充分了解藥物副作用，因此需要腫瘤內科醫師開處方和藥師控制劑量。在和信醫院，外科醫師不執行化學治療，且不同科別的醫師必須「一起」會診同一個病人。黃達夫說，和信醫院不以看診量來衡量醫師薪資，是以醫師的訓練背景、經歷和同儕互評機制調整薪水結構，醫師間才會彼此互助。他也和健保署協調以論質計酬的給付制度，以利各科整合和維護醫療品質。幫病人更健康 別再怕復發除了提升癌症病人的存活率，黃達夫強調，降低癌症發生率是和信下一階段的重要使命。目前在和信治療後存活的病人已超過五萬六千人，如何幫助這些病人活得更健康，不再擔心癌症復發，也是重要課題。和信將在關渡地區推動存活者健康促進計畫，包括民衆教育、居民健康防治慢性病等，進一步預防癌症發生。黃達夫養生祕訣：只吃半碗飯 不喝糖水 走路健身82歲的和信治癌中心醫院院長黃達夫，受訪時聲音宏亮，好似中壯年人。「我沒有特別的養生之道，也沒有特別的禁忌。」黃達夫表示，他只是遵循一般醫界的建議，「均衡飲食、不抽菸、不酗酒、不喝糖水」。黃達夫說，因為研究癌症，了解環境、生活習慣等外在因子累積，都是致癌的因素，像大多數的肺癌與吸菸有直接關係；胃癌與幽門桿菌、大腸癌則與飲食、運動少有關。所以，養成良好的飲食、生活習慣是每個人要做的事。由於父親那邊有糖尿病家族史，黃達夫長期遵照醫囑服用高血壓及糖尿病兩種慢性病的藥物，也非常注意控制飯後血糖，因此三餐飲食是「什麼都吃」，但蔬果量較多，其他較少，也只吃半碗飯並放在最後吃。黃達夫從小不愛室外活動也不愛流汗，寧可窩在家看書。直到十年前，他與兩個孩子及孫子孫女一起度假時，因走路路程較遠，多年前跌倒受傷的關節竟然開始疼痛，他才警覺，「如果不開始鍛鍊筋骨，隨年紀漸長，可能很快就無法自由行動了！」從此，在休假日時，黃達夫會在台大校園、大安森林公園規律地走路，上、下午各走一趟，共走一萬步；平日則走跑步機，維持自己的活動度。除了透過飲食和運動維持健康，黃達夫也很重視員工健康。醫院不僅提供員工免費的健康午餐，並設有健身房、小憩的空間。他笑說：「常看到員工在健身房裡活動呢！」黃達夫小檔案年齡：82歲專長：癌症預防、內科學及血液腫瘤學等現職：和信治癌中心醫院董事兼院長、黃達夫醫學教育促進基金會董事長、美國杜克大學內科教授、台灣醫學院評鑑委員會主任委員學歷：台灣大學醫學系經歷：國衛院醫學教育論壇召集人、衛生署國家醫療品質委員會主任委員、中華民國癌症醫學會理事長、美國杜克大學癌症中心臨床主任、美國癌症學會癌症預防、診斷及治療委員會評議委員及主席給病人的一句話很多時候，癌症是自己造成的。80%慢性病包括癌症，可以預防。因此，養成良好的飲食、生活習慣是每個人自己要做的事。

• 2021-11-08 名人.黃達夫

  黃達夫／阿茲海默症 再次證明預防勝於治療

  這一年多來，美國食品藥品管理局（FDA）除了原來的工作，更要快速審查新冠疫苗及新藥，忙得人仰馬翻，工作負荷極為沉重。FDA通過新藥 引起軒然大波拜登總統上任後，本來在FDA資歷完整，人緣也很好的代理局長Janet Woodcock，被聘任局長的機會很高。沒想到，在她的管轄下，FDA在今年六月通過了阿茲海默新藥「Aducanumab」，引起軒然大波。絶大多數專家都認為其療效的科學證據不足，價格更不便宜，在健保資源有限的情況下，將產生排擠作用，此新藥不但對阿茲海默症病人沒有助益，還會排擠掉日常照護阿茲海默症病人的人力、設施等資源。資源的錯置，更可能剝奪更多能夠有效治療其他疾病的病人獲得完善照護的機會。在醫界、媒體及國會議員批判下，代理局長終於決定由公正的第三者進入調查整個該藥的審查過程。雖然調查結果尚未出爐，但根據媒體報導，似乎藥廠與審查委員之間有違規的行為。拜登必須在11月中旬以前任命食藥局長，看來代理局長被真除的可能性不大。數十年來，阿茲海默症在人口日漸老化的國家造成沉重的醫療及社會問題。而治療藥物的研發卻一直沒有著落，也許這就是為什麼，這回FDA硬着頭皮通過史上第一個治療阿茲海默症新藥的原因。六先進國研究 發生率下降  沒有治療藥物的窘境，固然令人失望，但根據去年一個針對美國、加拿大、英國、法國、瑞典、荷蘭等六個已開發國家研究發現，自1988年到2015年，這些國家雖然由於人口老化，每年阿茲海默症病人增加，但是數據卻顯示，這20年間，前十年，阿茲海默症發生率降低13%，近十年發生率更下降16%，這是可喜的現象。回顧過去半個世紀社會各方面的發展，就不難理解這個逆轉，因為歐美先進國家，自1960年代開始注重公共衛生，如禁菸活動，以美國為例，在1960年代，吸菸人口是42%，到了2019年已降至14%。心血管疾病就跟著降低，連帶也降低了失智的風險。同樣的，在1963年，美國施行空氣清潔法案（Clean Air Act)，逐漸降低空氣及水的鉛汙，而大幅降低對大腦及血管的傷害。飲食及生活習慣 有助預防而這半個世紀中間，教育的普及，使得更多人民，透過腦的使用，讓神經細胞產生更多的連結，大腦就更有能力去抵抗類澱粉沉積的傷害。與此同時，醫療方面，心血管疾病、糖尿病等的治療及預防，也有長足進步。綜合以上多種因素，終於導致阿爾茲海默症發生率明顯下降。這個事實再次告訴我們「預防勝於治療」，我們不要捨本逐末，我們應該把更多的精力與資源用在對的地方。更加積極地落實禁菸、降低空汙、推動健康的飲食及生活習慣去預防心血管疾病及糖尿病。對於已經罹患慢性疾病的人，醫界則應用心提供必要的衛教與適當的照護，去延長每位病人有用的生命。

• 2021-05-31 名人.黃達夫

  黃達夫／買房買車要比較CP值，買命呢？

  超過30年，癌症是台灣死因之首位。雖然，癌症醫療的成效愈來愈好，但是，也愈來愈昂貴，如今，已占健保支出的六分之一，健保實在禁不起濫用與浪費。不當檢測及治療 就是浪費不當的檢驗檢查，譬如對於病人的治療不會有助益的基因檢測，就是浪費，不當的治療譬如用機器手臂切除乳癌，就是濫用。癌症醫療最重要的是，第一次就要正確診斷、正確治療，如果第一次診治不當，癌症很可能就復發或擴散，而要花費更多的醫療資源去補救。運氣好，可能來得及挽救，運氣不好，生命保不住，過程更是辛苦，花費還不少。美癌症聯盟 制定診治準則因此，為了提升美國癌症醫療的品質，確保美國的癌症病人獲得合乎水準的癌症照護，美國31所主要的癌症中心於1995年組成聯盟（NCCN National Comprehensive Cancer Network），制定癌症診治準則，免費供全球使用。30年來，和信醫院依據最新實證醫學且不斷修訂的準則照護病人，第一個5年，當台灣癌症平均5年存活率不到30％時，我們病人的存活率就達到57％。如今，已達74％，優於美國的平均67％，與國內平均的52％，有段距離。NCCN的癌症診治準則一樣是根據實證醫學，譬如，初期攝護腺癌治療，除了手術，其建議還列出內部以及外部放射治療，外部放射治療有數種，包括質子治療。當初，因為少數醫院在沒有經過對照組臨床試驗以前，就宣稱質子治療更精準，對周遭組織的傷害會更少，結果會更好，保險公司也同意支付更高的費用。質子治療 缺實證顯示優勢後來，醫界認為質子治療缺乏實證醫學的證據來顯示其優勢，才回過頭去做對照組臨床試驗。結果，發現質子治療與其他放射治療方法比較，結果沒更好。反而，有些試驗還呈現對腸道副作用較大。運用愈精準的儀器，須要更謹慎的規畫與執行，不專精則反而導致更大副作用。美國的商業保險公司就拒絕支付較貴的質子治療。不可否認，遵循正確的診治準則，是獲得良好治療結果的第一步。然而魔鬼藏在細節裏，病人看不到的地方最重要，如醫院的感染管制、醫護的專業能力等，導致同樣的治療法，治療結果卻不一定一樣。癌症醫療成效 視5年存活率判斷癌症醫療做得好不好，最直接的證據就是病人的5年甚至10年存活率。這個資訊掌握在國健署手上，因為，國健署每年公布台灣癌症的平均5年存活率，統計基礎就來自各醫院病人的5年存活率。而且，台灣一向以擁有健保大數據為傲，大數據應該用來服務國人，健保署應該根據不同癌症、不同期別、在不同醫院治療，到底向健保署申請了多少錢？病人自費又花了多少錢等資訊一併公布。民眾買房買車時，都有具體的資訊來決定CP值，就能做出選擇。然而，民眾要買命時，卻完全沒有實質的數據可用來做抉擇，不是很荒謬嗎？

• 2021-04-05 名人.黃達夫

  黃達夫／癌症病人如何獲得最有助益的醫療

  最近，有位記者跟我説，我曾經提過，我每周都會參加好幾個醫療團隊的病例討論，常碰到病人接受了不當的昂貴自費高科技治療，很快疾病就復發，這時往往病情已經很難處理，令人心酸。因此，她問我，病人要怎麼做，才能避免這種悲劇發生。病人須做功課 不要盡信醫師這是一個很好但也嚴肅的問題，我會建議，做任何治療決定前，病人應該自己要先做功課，譬如，上美國國衛院網站，瞭解對某種疾病的正確處理方法，心裡先有個底。然後，再請教醫師，對於該疾病有多少不同的治療選擇？利弊為何？不同方法是否產生不同結果？證據在哪裡？如果醫師願意耐心說明，而且他的建議與具聲譽的網站的解答一樣，就可以放心，否則，應另請高明。醫界觀念扭曲 不當醫療頻傳另外，照道理，我們應該建議病人，做任何重要的治療決定時，最好找不同專家尋求「第二意見」。然而，這些年來，我卻看到這些接受了不當醫療的情況，都發生在照理應該水準較高的醫學中心。令我很難跟病人建議要到哪裡尋求第二意見。為什麼會這樣呢？因為，如前健保局總經理張鴻仁所説，台灣「俗得無款」的健保給付，25年下來，已經使得全台醫院為了生存，都朝向多做多賺，或發展自費項目補健保不足。所以，醫療價值觀已被扭曲。換句話說，對醫界而言，醫院生存比病人生存更重要。支持健保改革 「論量計酬」在這樣的情況下，個人認為，台灣民眾應該做的，是站出來為自己爭取獲得正確醫療的權益。大力支持健保署改革「論量計酬」的支付制度。以癌症醫療為例，其醫療成效好不好，可根據不同癌症期別，測量其5年存活率。因此，健保署可以根據國際共識的治療準則訂定定額包裹式支付制度，鼓勵醫院遵守治療準則，以達最佳的醫療效果。每年例行公布全國癌症發生率、死亡率以及5年存活率的同時，也一併公布不同治療癌症病人的醫院所照顧癌症病人的人數以及5年存活率。如此，台灣民眾就可以根據上述資訊，選擇存活率較高的醫院就醫。避免醫療濫用 挹注標靶藥物另一方面，定額支付制度的好處是鼓勵善用醫療資源。也就是說，能夠用最少的錢，達到最高存活率的醫院就會有最多盈餘；就可遏止論量計酬支付制度造成多做多賺，避免醫療資源的濫用與浪費。尤其在癌症治療，標靶及免疫藥物都非常昂貴。這些新藥對某些特定病人而言，真的很有效，但目前大多須自費。因為健保資源有限，如果濫用、浪費減少了，就能夠把省下來的錢，用於支付標靶及免疫藥物，讓台灣的癌症病人不論貧富都能夠獲得最有助益的醫療。

• 2021-03-01 名人.黃達夫

  黃達夫／正確的醫療是最經濟的醫療

  今天在關渡平原的和信醫院有一座近300床的醫療大樓，還有一座宋瑞樓教育研究中心。然而，卅年前，這所台灣唯一的癌症專科醫院，是從租用台北市立仁愛醫院兩個樓層開始，大約50至60床，員工不到150人。因為當時台灣尚未有癌症專科醫師的訓練計畫，所以，台大、榮總送資深內、外、婦科住院醫師來接受短期的癌症專科訓練。健保開辦 醫院衝量搶大餅記得有一位外科住院醫師，他現在已經是院長級人物，就跟我打賭。他説，我們那時醫院規模小，我每天巡病房，瞭解所有病人的情況，所以能夠維持良好的醫療品質。這時正好健保開辦，所有醫院都開始「衝量」搶食健保大餅，他認為，當和信醫院搬到永久中心以後，規模變大，如果不跟其他醫院一樣增加作業量，一定沒有辦法生存下去。我知道這位年輕人，話雖這麽説，其實是不想看到和信醫院改變。我回答他，我決定回國，目標只有一個，就是要照顧台灣的癌症病人。對我而言，如果為了讓醫院生存下去而犧牲醫療品質，那就違反了我回國設立第一所癌症專科醫院，照顧台灣癌症病人，進而提升台灣癌症存活率的初衷了。用心感控 病床周轉率高因為要維護醫療品質，我們絕對不會衝量，而「論量」不「論質」計酬的健保支付制度，確實不利和信醫院。所以，在醫院經營管理，我們不是追求量的增加，而是努力提升經營效率。我們用很多心，做感染控制，也有全國最高的護病比。因此，病人在醫院很少因感染而延長住院，也因為有足夠的護理人力，提供周延的全人照護，病人康復迅速。多年來，我們醫院病人的平均住院日都少於其他醫院，目前已少於四天。因而，病床周轉率遠高於其他醫院，彌補了一些收入。「正確的醫療是最經濟的醫療。」是我在杜克大學執醫時建立的信念。回國後，我希望能在和信醫院全面實踐。原則上，我要同事們不做不必要的檢查、不開不必要的藥，更不能執行不必要的手術，而是用最少的醫療資源，達到最好的醫療效果。儘管這樣的主張正義凜然，但是在論量計酬的支付制度下，就是要吃虧。卅年來，醫院的財務狀況一直在收支平衡的邊緣。用對的方法 照顧更多癌患然而，因為和信醫院癌症病人的治療結果很好，所以，多年來病人以及肯定和信醫院有所不為的社會善心人士，總會慷慨捐助，不但讓和信醫院能夠生存下來，而且，幫助我們與時俱進，及時更新貴重醫療儀器及設施，容許和信醫院的醫護人員堅持用對的方法，照顧更多的癌症病人。

• 2020-02-03 名人.黃達夫

  黃達夫／治療方法進步 與肺癌共存

  菸害是造成癌症死亡的禍首，因為菸與13種癌症的發生有關。所以，美國自1965年開始禁菸活動，大約經過30年，終於1991年癌症死亡率開始下降，每年大約下降1.5%。經過約30年，根據最新美國癌症協會（American Cancer Society）報導，2017年美國癌症死亡率下降百分比創新高，達到2.2％，預期這個趨勢將會持續，這是非常可喜的現象。降低癌症死亡三部曲在美國，肺癌死亡人數在所有癌症病人中，占比最高，數據顯示，在1991年，肺癌占比是所有癌症34％，到了2017年，肺癌病人的死亡占比降到25％。證據顯示，肺癌死亡率下降是美國整體癌症死亡率下降的主要因素。一般而言，降低癌症死亡率的三部曲，就是預防、早期診斷與正確治療。所謂預防，就是禁菸、不過量飮酒、健康的飲食與良好的生活習慣，適當的運動等。至於早期診斷，則是遵行醫界建議的癌症篩檢及注意自己身體的變化，及時就醫。禁菸是防癌最大功臣一旦發現自己罹患癌症，就要尋求專業又可信賴的醫療團隊，接受正確治療，為自己爭取最高的治癒機會，延長存活時間。觀察美國癌症死亡率上升及下降的趨勢，禁菸是預防癌症、降低癌症死亡率的最大功臣。在早期診斷方面，儘管醫界曾經做了很大的努力，但是，成效不彰。美國是全球第一個於2013年推動以低劑量斷層掃描（LDCT）對於高危險群病人（老菸槍）做肺癌篩檢的國家。美LDCT篩檢仍具爭議然而，因為此篩檢方法，偽陽性高，病人在進一步確診過程，容易產生併發症，而造成一定程度的傷害，或是病人開了刀，卻發現並非惡性腫瘤，病人白開了一刀，又造成醫療資源浪費。所以，肺癌LDCT篩檢在美國仍具極大的爭議性。雖然有保險給付，到今天，仍然只有2％接受肺癌篩檢。因此，在美國，肺癌篩檢對於肺癌死亡率的下降毫不相關。但是，近十幾年來，在肺癌治療方面的進步，則是有目共睹。而在降低肺癌的死亡率方面，貢獻最大。預期未來治療更精準第一是外科手術進步，過去的肺癌手術傷口極大，恢復期長，病人也要承受相當程度的疼痛，但是，肺癌的微創手術，傷口小，疼痛少，恢復快，效果好。第二是影像技術的進步，正子電腦斷層掃描（PET-CT）的發明，增進影像診斷的精準性，引導外科醫師做更準確的處置，而降低疾病的復發機率、提高治癒率。第三是基因檢測及標靶藥物與免疫藥物的發明。使得不少非初期的肺癌病人，能夠藉著藥物的控制，與肺癌共存，從三、五年，甚至到十年以上。這是過去無法想像的奇蹟式的效果。我們可以預期未來的治療會更個人化、更精準，效果更好。

• 2019-07-01 名人.黃達夫

  黃達夫／昂貴儀器 沒提升癌症存活率…

  最近有家雜誌想要做一個癌症醫療的專題，因為和信醫院是台灣第一所癌症專科醫院，所以邀約我做一個專訪。記者在題綱上，特別提到，近10多年來，台灣已經相繼成立為數不少的癌症中心，而產生劇烈武器競爭現象。譬如，風行一時的達文西手術，最近實證醫學的證據顯示，不但沒有提升癌症病人的存活率，反而，在早期子宮頸癌發現復發率與死亡率較傳統手術高。達文西手術 治癌效果待證明因此，美國食品藥物管理局今年2月底公開向醫師與病人提出警告。現階段實證醫學尚未證明達文西手術在癌症治療的有效性。病人如要接受癌症達文西手術時，務必簽署自願參與人體試驗的「知情同意書」。然而，今天在台灣，在癌症醫療方面所做的投資，還有一個比達文西手術投資更大的質子、重粒子治療儀器。這個價錢昂貴的放射治療，歷史比達文西更悠久，已超過60年，至今，實證醫學的證據顯示，它在癌症醫療的貢獻，只局限在極少數罕見疾病及小兒癌症，對於大多數常見癌症治療，都被宣告沒有比傳統的光子治療更好。個人於1965年至美國進修時，癌症醫療剛剛起步。而成為第一代接受癌症專科訓練的醫師，並於1969年參與杜克大學醫學院成立、由美國國家衛生研究院資助並認證的美國第一所癌症中心。因此，我的從醫生涯，一直伴隨著癌症醫療的發展。多科整合 癌症醫療最大進展在1960年代，癌症化學治療的發明，大幅提升了癌症的治癒率。其後，3、40年癌症醫療最大的進展，其實就是多科整合團隊的發展，針對不同癌症、不同期別，而決定手術、化學治療、放射治療的組合與治療的先後次序。和信治癌中心醫院於1990年成立，當時國內的癌症平均5年存活率是25%，如今，台灣平均5年存活率已提升到54%，和信醫院平均5年存活率則達到73%。這樣的結果，主要來自多科整合的團隊醫療。所謂多科整合，除了手術、化學治療以及放射治療外，還包括感染控制、營養補給、心理支持，以及癌症病人慢性病的積極治療。這一切靠的是全院醫護人員對癌症病人有整體照護的觀念與能力，才不會讓病人在癌症治療的過程中，因為感染、營養不繼或慢性病的併發症，而無法如期完成治療或須降低劑量，而無法發揮最大療效，甚至，因感染或慢性病併發症而死亡。對癌症存活率貢獻小儘管過去10多年，基因學進步，如癌症標靶治療、免疫治療等發展，確實對少數病人有奇蹟似的治療效果，而展開了癌症醫療的新紀元。這方面持續進展，值得審慎期待。但是，直到今天，對於整體癌症存活率的貢獻，還沒有產生太大的影響。至於達文西手術或質子治療，在整體癌症存活率方面，則完全沒有貢獻。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2019-04-22 名人.黃達夫

  黃達夫／達文西手術浮報案 透露了兩個重要的醫療問題

  報載衛福部健保署透過大數據，發現有些醫院一方面請病人自費開機器手臂（達文西）手術，另一方面又申請健保腹腔鏡手術給付，渉及虛報。這則新聞透露了攸關全民健康權益的兩個極為重要的問題。第一，這些年來，國內醫師不守規定申報健保事件頻傳，而且，有愈來愈惡劣的趨勢。很不幸的，這次涉案的前五名，又包括在台灣擔負醫學教育重責大任的醫學中心。縱容違規 醫療風氣愈敗壞我一向認為醫師誠信正直的人格很重要，如果一位醫師不守法、虛報，去賺取更多的健保給付，他不會想盡辦法向病人收取更多的錢嗎？但是，台灣的病人似乎對醫院或醫師違規犯法的事見怪不怪。病人並不會因此而減少了。既然病人不在乎，醫院或醫師就愈來愈放肆，醫療風氣就愈來愈敗壞。違法被揪 怪健保規定不清多年前，當某醫學中心犯了極嚴重的詐騙行為，而被衛福部短暫停約時，居然還有病人抗議衞福部剝奪了他們就醫的權益。在如此是非不明的社會裡，不肖醫院或醫師就永遠不會學到教訓，更沒有羞恥感。如今，被查出可能違法，還藉著媒體放話，說是健保規定不清楚，哀嘆「救人變罪人！」第二個問題是，因為對醫師專業的尊崇，絶大多數病人都相信醫師提供給病人最好的醫療，事實卻不必然。機器手臂 有被濫用的情形以機器手臂手術為例，為什麼美國食品藥物管理局（FDA）在今年2月28日嚴正發布警告，聲明FDA當初核准機器手臂手術儀器的使用，並未針對機器手臂應用於惡性腫瘤的切除，而執行對照組臨床試驗。這回慎重其事地同時警告醫師與病人，表明以機器手臂執行預防或癌症手術的療效，尚未被證實，就是因為機器手臂儀器有被濫用的情形。事實上，到目前為止，只有極少數對照組臨床試驗。其中一個是攝護腺癌的對照组試驗，證實以機器手臂手術或傳統手術切除早期攝護腺腫瘤，兩者的結果相當。機器手臂手術的好處是傷口小，恢復比較快，對於病人而言，痛苦少一點。值不值得多花錢，病人應自己決定。不同術式 務必了解復發率另一個就是去年底才發表的初期子宮頸癌的多中心的對照組臨床試驗，結果大大出人意外。該試驗發現以微創手術包括機器手臂手術切除子宮頸癌的病人的復發率，高出傳統剖腹手術四倍，死亡率高出六倍。所以，美國婦癌醫學會已不主張以微創手術切除子宮頸癌。這次，FDA的警告主要是因為上述子宮頸癌對照組試驗的結果，進而，對意圖將機器手臂應用於乳癌及預防性乳房切除手術的醫師與病人提出警告，以免重蹈覆轍，對病人造成了無法彌補的傷害。今天，台灣的病人，在決定惡性腫瘤的切除手術時，務必先去了解不同術式的復發率及存活率，以免弄巧成拙。（作者黃達夫為和信醫院院長）

• 2019-04-01 名人.黃達夫

  黃達夫／「聰明就醫」 日本能 台灣也能

  在迎接千禧的時刻，美國內科醫學會、美國醫師協會以及歐洲內科醫學會於2002年共同撰寫了一份醫師憲章「新千禧的醫療專業修養（Medical Professionalism in The New Millennium）」，此憲章的三個核心價值強調：以病人的褔祉為依歸、尊重病人的自主權、社會正義。減少無效醫療浪費此憲章為新世代的醫師重新訂定，回應新時代需求的工作內容與職業規範。在21世紀的今天，醫師不能不面對醫療費用不斷地急速攀升，然而醫療資源卻「有限」的事實。為改善醫療品質並把錢用在刀口上，醫師必須將實證醫學實踐於他每天照顧病人的工作上，而且必須積極推動醫療資訊的公開透明，才能夠與病人坦誠地溝通，與病人共同做出最符合病人需求的決策，以減少無效醫療所造成的資源浪費。醫病共同聰明決策經過了十年的醞釀與宣導，上述團體終於獲得更多專科醫學會與醫療團體的認同。更重要的，他們獲得與站在病人一方的「消費者報告（Consumer Report）」雜誌的合作，於2012年共同推行「聰明就醫（Choosing Wisely）」運動。最初由9個專科醫學會在各自專業領域，提出5個最容易被濫用或實證醫學認定沒有價值的檢查與處置，針對醫療提供者與病人做聰明決策的建議，一方面提醒醫師，一方面教育病人。讓病人在就醫時，提出來與醫師討論。如今已經有80個專科醫學會及醫療團體參與，並且累積了超過550個建議給醫療提供者與病人參考。已有20個國家響應今天，除了美國以外，還有19個國家響應，各自成立該國自己的「聰明就醫」衛教平台。不少醫療院所藉著「聰明就醫」的建議，引導病醫雙方醫療行為的改變。結果，不論是在提升醫療品質或減少醫療浪費方面，都有顯著成效。日本醫學生也參與日本在2016年推行「聰明就醫」運動，推動委員會成員還包括醫學生，讓醫學生在進入臨床工作以前，就意識到世界在改變，醫學在進步，很多長久以來習以為常的觀念及醫療行為，必須被汰舊換新。讓這些未來的醫師具備正確的醫療觀念，真切體認到無效醫療，就是社會資源的浪費。同時，醫學生正好能夠扮演民眾與醫療提供者之間的橋樑的角色，在參與「聰明就醫」運動時，一方面提升自己的專業知識，一方面為民衆做衛教。成為好醫師的起點根據報導，日本醫學生説，參與「聰明就醫」運動，正是他們學習成為好醫師的起點。他們認為這是他們對日本醫療的未來，做出更大貢獻的機會。這些醫學生的熱情與理想，令人感動。日本能，台灣也能！個人深深地期許台灣的醫學生，能夠由下而上，引領台灣版的「聰明就醫」運動。成為台灣醫療改革的先鋒，為自己的專業創造美好的未來。（作者黃達夫為和信醫院院長）

• 2019-03-04 名人.黃達夫

  黃達夫／醫療診斷 科技不能取代人性

  不久前，我們很榮幸邀請到「醫學的藝術」一書作者何瑞光（Herbert Hoping Kong）醫師，到院來參與陽明醫學生的教學。何醫師已經80歲了，他的父母親從廣東移民到牙買加（Jamaica），所以何醫師在牙買加成長，也在那兒完成醫學教育。他說牙買加的教育制度深受英國傳統的影響，因此，他有很札實的一般醫學訓練。之後他到英國深造後，最後定居加拿大。在他學術與執業的生涯中，他成為疑難雜症的診斷專家而享譽國際，因此，多倫多大學西區醫院為他成立了「卓越教學與實務中心」。科技 不能取代感官何教授說他從事醫療已50年，目睹了醫療知識科技近乎奇蹟的進步，但是，最睿智的醫師都不會否認，醫療所謂藝術的部份，則是恆久不變的。譬如，科技不能取代人類的感官，包括視覺、聽覺與觸覺。醫療也不能忽略人性，如果要真正幫助到病人，必須用心去了解每一位病人真正的需求，並設法去滿足他們。譬如，在越來越複雜的醫療體系當中，當您發現病人的問題不是您自己能夠為他解決的，您就有責任為他找到最好的醫師並為他妥當安排，讓他能夠順利地獲得適當的醫療。這一切都是醫療專業知識與技術以外的東西，但是，如果醫師不認為這些事務與醫療有關，而不屑去處理，病人就得不到最好的醫療效益。3點 影響醫師診斷力何教授強調「聽（hearing）」與「聆聽（listening）」的差異。他說每位醫師都受過聽診訓練，但不是每位醫師都會認真聆聽，如在心臟科領域，聽與聆聽之間的細微差異，很可能會造成病人是生是死的巨大差別。同樣的，他也強調「看（look）」和「看見（see）」的不同。以及觸摸的用心與仔細與否，都會大大影響醫師的診斷能力。這三個技術，是可以經過不斷地訓練與經驗累積，而使得功力越來越好。但是，要修煉好這些功力，必須花時間。在學習過程中，如果不花時間，就永遠不可能學好。何教授是當今極少數診斷功力極高的醫師，但是他一再地強調，當他面對每一位病人時，他用心聽、仔細看與認真地觸摸，這些動作不但不能省略，而且要給予適當的時間，才能做出正確的診斷。給時間 才能正確診斷所有何教授的同儕與學生最最佩服他的是，他能夠獲得病人信任，以及他看病時，永遠不會讓人感覺到他在趕時間的特質。他經常與病人閒話家常，說一些似乎與病毫無相關的事情。但是，很多時候，這些訊息卻提供了正確診斷的線索。何教授一再地強調，醫師不只是在處理「病」，而是要去為病人解決問題。我正好與何教授同齡，成長於那個沒有電腦斷層、核磁共振儀的時代，我們完全依賴敏銳的觀察力，以及聽覺與觸覺，去做診斷。處理病vs.關心一個人新的醫學知識與新科技的發明，使得醫療的診斷與治療更準確，因而普遍地提升了醫師的診治能力。然而，碰到疑難雜症時，差別就在醫師感官的功力，以及醫師在態度上是在處理一個病或是在關心一個人了。（作者黃達夫為和信醫院院長）

• 2018-12-31 名人.黃達夫

  黃達夫／質子治療沒比較好 心臟支架也沒藥物效果佳

  在21世紀的今天，醫療界公認雙盲對照組臨床試驗是最高層級的科學證據。然而，醫學發展、演變到今天，事實上，有很多的治療法並不曾經過嚴謹的臨床試驗過程，就被接受為醫療常規了。舉個癌醫界熟悉的例子，約20年前，放射治療科醫師根據質子照射較傳統放射線精準的學理，開始用質子放射技術治療攝護腺癌，宣稱質子治療可以減少尿道與腸道受傷的副作用。後來，有些醫師質疑質子治療實際上並沒有想像的優越，且價格還貴很多，才開始做對照組的臨床試驗。果然發現質子放射治療不但沒有比傳統放射治療好，副作用還更大。同樣的，在肺癌的治療上，2018年初，對照組臨床試驗揭曉，也證實質子治療並沒有比較好。然而，質子治療儀器極為昂貴，一旦做下這筆投資，就很難收拾。結果，不少醫院就會想方設法，繼續招攬病人去接受質子治療。心臟支架 沒藥物治療效果好另一個例子是2017年底，在英國「刺胳針（Lancet）發表有關置入支架或藥物治療「單一心血管阻塞，情況穩定的心血管疾病（stable angina）」的雙盲對照組臨床試驗（ORBITA），發現置入支架並沒有比藥物治療效果好，引起心臟醫學界軒然大波。這個臨床試驗，挑戰了心臟醫學界執行40年的常規醫療。置入支架這個治療法行之有年，歐美每年約執行500,000例。此臨床研究的主持人Darrel P. Francis說，原來，他與所有心臟科醫師一樣，都認為置入支架是緩解心絞痛疾病很有效的治療法。當初他提出雙盲對照組臨床試驗的動機，想藉著試驗取得更多過去沒有收集的數據，來製訂更明確的治療指引，同時，讓治療與時俱進，更符合21世紀實證醫學標準。試驗 挨批又遇強大阻力但當他提出個試驗計畫時，竟遭遇許多批評和強大阻力，被認為這個試驗是多餘的，不值得的。申請研究經費時，被百般刁難，只有倫理委員會審查最為順利。審查委員還問他，這個臨床試驗早先為什麼沒有做呢？作者還說，因研究結果否定行之有年的治療法，論文發表後，攻擊力道更為猛烈，這一年來與不認同的一方幾乎無法理性對話。改變 影響醫院、醫師收入評論者則說，抗拒改變是人性，醫師也不例外。要推翻任何行之有年的治療法，必定遭遇阻力，一方面是醫師的權威受到挑戰；另一方面是醫院、醫師收入受到影響。除非醫療保險公司做出明確的規範，拒絕給付，否則，以置入支架處理穩定心血管疾病的醫療行為，還是會繼續下去。要等到更多的證據繼續被提出來，或者是這一代醫師逐漸凋零，才可能改變。當下，我們只能說，今天的醫學還不頂科學。

• 2017-07-25 名人在線.黃達夫

  黃達夫／病歷書寫 仍有改善空間

  報載「台灣高等法院前庭長陳貽男的妻子，十年前撞傷頭部送到台大醫院急救仍不治，陳家向醫院求償一千兩百多萬元，二審判陳男敗訴，但最高法院認為須考量醫師是否已盡『符合醫療水準的注意義務』，且因醫療專業與病人間的不對等關係，應改由醫師附帶舉證，才能判斷有無過失，此判決理由引起醫界譁然」。根據最高法院民事判決書，上訴人稱「醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時的醫學知識，審酌病人之病情，醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失」。一般而言，頭部撞傷，如果是顱內出血，可能因流血間斷而有意識清楚的時段，也可能在受傷後數小時至數日後才出現症狀，病況難以預測，所以須留院緊密觀察。這期間，應持續檢視病人，注意病情是否轉變並留下紀錄。如病人病情穩定而准其出院時，仍須叮囑病人有任何症狀產生時，須立刻返院檢查。持續檢視病情 應留下紀錄根據判決書，後來病人出現兩次嘔吐現象，那時就應即刻做斷層掃描，判斷是否顱內出血。至於治療結果，則與是否有過失無關，除非診斷出顱內出血後，手術安排有所延誤，或手術程序出了差錯。我認為「不厭其煩，萬無一失」是醫療從業人員必須堅持的態度，醫護人員本就有責任，對病人提供當時公認最有效益的處置，並將其決策思維及所作所為完整地記錄在病歷上。病歷不夠完整 待加強改進事實上，病歷紀錄就是醫療訴訟雙方最重要的證據，無所謂舉證責任在何方。我必須承認病歷記載不完整，是台灣醫界通病，也是醫學教育必須加強改進的地方。我在醫院不斷地嘮叨了將近30年，到今天革命尚未成功，病歷書寫仍舊有很多改善空間。另外，我一直很在意，也曾多次在媒體評論，為了鍛鍊住院醫師判斷能力與臨床技能，我們容許實習或住院醫師在第一線參與照顧病人，他們是在實作中學習，仍在接受訓練，所以，他們的所做所為必須在主治醫師督導下進行，主治醫師也必須為病人的治療結果負全部責任。病歷沒有記載 在美會被告看到此判例的報導，有位創院之初就進我們醫院的同仁說，20幾年前，我向醫院同仁強調病歷紀錄的重要性時，曾說過「在台灣好像病歷書寫得越少，讓人找不到犯錯的證據，反而不容易被告，但是在美國，如果病歷沒有記載，就表示你沒有想到，也沒有做到，被告的時候，就完全站不住腳了！」那番話她至今記憶猶新，這個判例就是一個教訓。●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-05-16 名人在線.黃達夫

  黃達夫／鬆綁醫藥產業 誰來保護病人？

  從28年前創院至今，醫院每4年都必須接受醫院評鑑，這麼多年來，我最大的感觸是，台灣社會很不尊重專業。我們學美國的評鑑制度，卻無視醫院評鑑是專門學問。美國醫院評鑑已有66年歷史，評鑑標準是無數專家學者實證研究的結果，評鑑委員則是接受嚴謹訓練而獲認證的評鑑專家。被質疑享受特權？到今天，台灣的醫院評鑑只是抄襲美國評鑑標準並本土化，評鑑委員是從各醫院找來的主管階層，開幾個小時的共識會議的臨時工。根據我們醫院多次被評鑑的經驗，我懷疑有些委員連什麼是病人安全，什麼是醫療品質都不很清楚。譬如以感染控制的觀點看，病人與病人距離越近，越多人共同衛浴設備，越容易交叉感染。尤其對於普遍免疫力低的癌症病人，往往是決定病人能否存活的重要關鍵。所以，一人一房是最理想的狀況。但在台灣健保給付低廉的情形下，目前做不到。敝院為了病人安全考量，健保實施時，取得當時衛生署許可，不必設立三人以上病房。但總有評鑑委員無法跳脫「標準答案」的思維，批評我們跟其他醫院不一樣（和信醫院是台灣唯一的癌症專科醫院，其他醫院都是綜合醫院），是不是享受特權？而不是肯定我們執行更嚴謹的感染控制。參加國際醫院評鑑我個人深信醫療品質、病人安全是醫院基石。儘管相信醫院每位員工都有心把事情做對做好，但也相信人都有惰性，事情做久了，都會鬆懈，容易墨守成規，失去改進的動力。所以，由局外的第三隻眼定期檢視我們的日常工作，是促成進步的重要機制。因此，當美國的醫院評鑑組織成立國際評鑑組織後，我就決定參加國際醫院評鑑（JCI)）。我的動機是為病人營造最安全的就醫環境，爭取最好的醫療效果，事實也證明病人存活率高於醫學中心。從第一次評鑑，我就告訴同事，我們固然要把努力呈現出來，也絕對不要掩飾我們做得不好的地方。如果我們交了學費請人家來教導，卻沒有學習到我們以前不知道或沒想到的東西，豈不是白花錢！接受評鑑不是要考高分、拿證照，而提供醫院所有同事向專家學習的機會。同仁接手通過評鑑四月底，醫院剛接受第4次國際醫院評鑑，我們感受每次評鑑的要求都更嚴格，但同事們越來越習慣，態度從容，相信也因而學得越多。最初兩次評鑑，為了讓同事了解評鑑的內涵與精神，我一路陪他們準備，到了第三次，我開始放手，這一次，我連新版評鑑標準沒讀，由同事們自己去了解、準備、面對整整5天的評鑑過程。結果順利通過！我很是欣喜，證明醫院工作人員，已把醫療品質與病人安全內化為日常，成為習慣。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-02-14 名人在線.黃達夫

  黃達夫／重視投訴 建立好的病醫關係

  我深信醫療的第一步就是病醫關係的建立，病醫之間如果缺乏互信，就無法得到良好的醫療效果。我期許我的同事要花足夠的時間去了解病人，更要鼓勵病人多問問題。因為在我心中，能夠與病人維持良好的病醫關係，是極重要的專業修養，所以，我很重視病人的投訴。投訴應即時回應在春節前幾天，社服室送來2016年投訴案件及處理經過的報告。去年投訴件數共19件，其中有三件是因為術後有併發症，病人受了苦，因而不滿。雖然，因為病人的健康條件、生理反應及身體構造各自有異，術後的併發症無法完全避免，我們只能經由不斷地自省、不斷地改善，讓併發症發生的機率降到最低。這就是為什麼我非常強調每周舉行的死亡與併發症的檢討會議。期許同事們都能很嚴肅地反省，其他同事也要提供意見，互相幫忙，一齊成長。如果病人術後都能在預期的時間內順利出院，不但病人高興，更能減少醫護工作的壓力。病人會投訴，大半是因為焦慮、不安，只要我們即時反應，用心去照護，病人的心情就會安定下來，後來這三位病人都順利回家。為家屬充分說明其他的案例，則是溝通上出了問題，我們不能否認，每位醫師的個性都不同，有些生來就比較能夠察顏觀色，或說話比較溫和又有耐心，被誤解的機會就很少。有些人雖然動機良好，但說話太直接或時機不對，就可能冒犯病人。當然，也有時候，醫師會犯錯，如疏忽了檢查報告，而沒有做相對的處置，或是不同醫師之間協調不足，而造成病人的困擾。所幸，經過社工師及醫師積極的處理，事情都圓滿解決。只有一件憾事，是一位已經接受安寧照護的癌末病人，最後，呼吸困難時，家人無法接受病人驟然過世，認為我們的處理不當，而感到不滿。開了數次家屬會議仍然無法讓他們釋懷，而造成醫護人員的遺憾。事後檢討、反省，未來應該預先更用心為家人做更多的心理準備，讓病人家屬了解，癌末病人的身體已經很脆弱，病情變化往往會很快，也許誤會就不會發生。多年來，當我在國內過舊曆年，大年初一沒有與家人安排特別的節目時，我就會到醫院去問候無法回家過年的病人，去為他們加油，同時，鼓舞輪值留在醫院的醫護人員。當病人無法回家過年時，家人都會到醫院陪伴，多年來，看到很多溫馨的場面，總是令我非常感動。互動回饋令人喜有趣的是，今年我碰到兩名病人，他們自己告訴我，他們曾經向醫院投訴，但是，這天卻不斷地細數我們醫護人員的用心與體貼，這樣的互動與回饋怎不令人為之欣喜。我常想任何一個社會的運作，都建立於人與人之間的互信與互賴，我不否認社會上絕對會有愛佔便宜、愛刁難或不可理喻的人。但多數病人都不是這樣的人，我們必須感同身受重症病人及他們親屬的焦慮與不安，難免會將負面的情緒轉移到醫護人員，只要我們以同理心去解除他們的不安，他們大都就能夠釋懷。就算碰到極少數不可理喻的人，如果我們盡了心、盡了力，心裡自然踏實。同時，也是磨練自己變得更有耐心、更會做人的機會。大年初一中午離開醫院時，我心中充滿感激，很慶幸自己能快樂地又開始新的一年。（作者黃達夫為和信醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-01-03 名人在線.黃達夫

  黃達夫／快速看診、洩露病歷淪常態 醫療倫理何在？

  近來，研究倫理成為熱門議題，有人說「造假」就像說謊，對錯再清楚不過，何必浪費時間上倫理課。的確，不能「造假」就像不能說謊一樣，是非分明。但是，長久以來，在台灣學術界，論文「掛名」與使用假發票報銷研究經費，是上行下效，積非成是的歷史共業，所以，是非早已被混淆了！另如我認為醫師一診看上百位病人，誤診機率會增加，病房護病比太高，病人死亡率會增高，都是不負責任，違反醫學倫理的行為。關乎性命 怎可快速診斷可是，在台灣，醫界、病人都習以為常，反而認為我的想法很奇怪。不久前，還有個醫學生說，某醫院的醫師告訴他，醫院如戰場，哪有時間慢慢看，所以，醫師習慣快速做決定。今天到醫院求醫的，多半是病情複雜有多種慢性病的老年人，或疑似癌症等嚴重問題的病人，必須花時間釐清問題的根源，怎可能花兩分鐘就做出診斷！可是，這位學生在醫界大環境耳濡目染下，認為一診看百位病人是正常的事，病人也不在意護病比，就像大多數的人不會覺得論文「掛名」有什麼不對一樣。病歷守密 保護患者隱私最近，另一個在報章被談論好幾天的事情，是一位藝人過世的消息，那天，有不同報社的記者打電話到敝院打聽消息。因為，醫院同事嚴守保護病人隱私的倫理規範，告訴記者「不回應有關任何病人的事」，所以，記者並沒有獲得任何資訊。但有記者就寫敝院不證實也不否認，這樣的報導並沒有把訊息傳達得很準確。在國外，除非是公眾人物授權給醫院主動發布病情，一般記者是不會打電話問病人的事情。可是，在台灣，記者尚沒有尊重病人隱私的習慣。事實上，根據醫學倫理、保護病人隱私的原則，連醫院裏的醫護人員都不能去看不是他們照護的病人的病歷。這樣的觀念，原來連我們醫院的醫護人員都沒有很清楚的認知。因此，經過宣導後，我們明白地讓同事們知道，凡走過必留痕跡，違規者會在電腦留下查詢的紀錄。期待自律 端正醫療風氣因為，積非成是的觀念不容易一下子改過來，我沒有十分的把握我的同事沒有違規。這次的事件正好給我抽查的機會。我請資訊部去看一下，是否有同事忍不住去查詢這位藝人的病歷，如有人違規，我們將直接讓違規者知道，他做了不應該做的事。更進一步，除了再次提醒醫院同事不要做侵犯他人隱私的事外，我會告訴大家，從今以後，被查到違規者，就公布給全院同事知道。老實說，我一向主張給同事反省、改過的機會，我很不喜歡懲罰。所以，我希望同事們自律，下次抽查時，沒有人違規。話說回頭，因為在台灣這個價值混淆、是非不明的環境下，很多錯的事情，大家都在做，就不知道是不應該做的事。所以，如果要改變風氣，還是須要盤點一下，一些在國內醫界、學術界，大家都在做，卻是違反學術倫理的事，提出來在課堂討論，並且明白宣示，從今以後，錯誤的行為不再被接受，而且，必須付出沉重的代價，才可能扼止不當的行為。

• 2016-12-06 名人在線.黃達夫

  黃達夫／醫療革命 給付與支薪制度都須改變

  3年前，新加坡衛生部邀請我擔任新加坡「國家醫療效益提升行動」的專家暨諮詢委員，每年召開兩天研習會及專家會議。10月下旬，我到新加坡參加第三次會議，Keynote speaker是國際知名策略大師麥克．波特教授，講題是「如何建置價值為基礎的醫療提供系統」。照顧病人 醫療核心的價值波特教授自從在10年前（2006）出版「醫療革命（Redefining Healthcare）」一書後，就馬不停蹄地飛往全球各國宣導「追求醫療價值」的觀念。在新加坡會場上，他說這10年來，看到越來越多實際案例後，他更加肯定「醫療價值」才是醫療的核心，醫療的目的要為病人創造價值，所謂醫療價值的分母是費用，分子是醫療成效，追求醫療價值的結果不但能提升醫療成效，而且，還可以節省25%的醫療費用。過去三、四十年，從開發中到已開發國家，幾乎都不可避免面臨醫療費用不斷上漲，造成國家沉重財務負擔。不論是採用什麼樣的醫療保險制度及什麼樣的醫療提供系統，從英國、加拿大、台灣等全民健保到美國的商業保險，以及其他如德國、北歐、新加坡等不同健康保險模式，或英國、加拿大等嚴格分級，還是像台灣毫無限制的醫療提供系統，都一樣無法扼止醫療費用上漲。在這同時，醫療界也不斷地推行提升醫療效益的策略，從病歷電腦化到積極推動實證醫學，實踐病人安全、預防及減少醫療失誤的措施，建立管理師制度追蹤病人，設法簡化醫療流程，監控藥物的濫用及提升病人照護品質以縮短住院日等諸多的醫院管理策略，也沒有達到扼止醫療費用上升的目的。漸進解決 不如破壞式創新所以，波特教授認為上述漸進式解決方案（incremental solutions）效果有限，唯有經由破壞式創新，重建醫療新觀念，以醫療價值為核心，翻轉醫療提供系統，徹底改變百年傳統的作業模式，才有可能扼止醫療費用的不斷上漲。但波特也承認，醫療革命的阻力會很大，因為要從以醫師為中心的作業模式改為「以病人為中心」的做法，從根本去顛覆他們日常的工作習慣，肯定是困難的事，然而，從追求量到追求醫療價值的革命，已是不可阻擋的趨勢。所以，波特鼓勵在場醫療人員，越快開始改變越好。他也提醒大家，改變需要決心，也需要時間，更需經過許多溝通、說服、協調以及教育的工作，所以，要從小規模的示範單位做起，不可能一步到位，過程還要經過不斷地修正。薪資計算 以成效取代數量波特曾經說他是一位理論家，相對的，和信醫院於2001年與健保合作「乳癌論質計酬，包裹式給付試驗計畫」，與波特的理論不謀而合。經過十五年實踐，個人認為上面所舉各種漸進式解決方案，都是提升醫療價值的必要條件。執行效果卻不彰顯的癥結是價值錯亂的給付制度，因為所有提升效益的措施在論量計酬制度下，往往不但得不到回饋，還可能倒貼。一旦改成根據醫療成效給付的方式，所有提升效益的措施，就會被認真執行，達到節省費用的目的。同樣的，在績效支薪制度下，醫師做多就賺多，做壞還賺更多，追求量正好與為病人創造醫療價值的目標互相牴觸，失去提升效益的誘因。因此，薪資的計算基礎也必須以醫療成效取代數量。所以，醫療革命必須從給付與支薪制度的改變開始！（作者黃達夫為和信醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2016-09-13 名人在線.黃達夫

  黃達夫／醫療志業 看盡刻骨銘心生命故事

  五月中旬，我接受政大周行一校長邀請，為該校畢業生致辭。幾天後，接到一位政大畢業生家長感謝函，她說：「…曾經以為參加兒女的畢業典禮是遙不可及的夢想，如今兒女已相繼大學畢業了，除了感謝一路相伴的親朋好友外，更感謝和信醫院給我重生的機會。」雖有挫折 從來不曾倦勤她說：「如果沒有您的領導和醫護人員付出，許多寶貴生命恐怕無法延續，許多家庭因此動盪不安，謝謝您，」她這段話，令人感動，更帶給我難以言喻的喜悅。這就是為什麼我從事醫療工作逾50年，每天早出晚歸，挫折在所難免，但從來不曾倦勤。當我的工作生涯逐漸接近尾聲時，時不我與的焦慮感更深。這五十年間，儘管癌症醫療進展顯著，卻還有很多力不從心，尚待我們努力的地方。日常工作中，我們不但要盡心盡力照護病人，為他們爭取最大的生存機會，更要不斷地汲取新知、研發、創新，似乎永遠有做不完的事。這讓我想起「當呼吸化為空氣」這本書的作者保羅．卡藍尼提醫師，他在36歲即將完成10年之久的神經外科訓練時，被診斷罹患第四期肺癌，在22個月後過世。卡藍尼提在大學及研究所時，從文學、哲學、生物學出發，探索生命的奧秘。最後決定轉入醫學，並選擇最接近死亡的神經外科，搶救生死邊緣掙扎的病人。神經外科醫師的訓練漫長且辛苦，工作中不容判斷錯誤或失手，壓力之大非你我所能想像。但在這個淬鍊的過程中，卡藍尼提更加肯定自己對這志業的選擇，他說：「我從不在任何一天，有任何一分鐘質問自己，幹嘛從事這工作，或這工作值不值得做。」病中行醫 探索活的意義他更進一步自剖：「大家常問，行醫是不是一種召喚？我的答案是肯定的。你沒有辦法當它是一份職業，因為如果是，那就是世上最糟的職業之一」。所以，病中他仍繼續行醫，他人生的目的就是要幫助受苦的病人。為他完成此書的妻子說：「保羅寫這本書，帶著時不我與的緊迫感，帶著重要事情必須說出的急切感，保羅挺身站在死亡面前，以醫師的身分，也以病人身分冷眼凝視死亡…，因為他一生都在探索『怎麼活得有意義』。」在最後的日子，他一心想要完成此書來與世人分享他的生命觀。杜克大學行為經濟學家、暢銷書作者Dan Ariely教授，曾在TED演說中說，很多人以為工作的目標就是賺錢，然後，有一天能坐在海邊手握一杯雞尾酒 ，欣賞夕陽，過著恬適、優閒的日子。追求專業 獲得滿足喜樂然而，人生目的果真是這樣嗎？他舉例，只要去看那些登山家的生命故事，就會發現他們生命經歷的其實都是刻骨銘心的煎熬，時時刻刻都在忍耐寒冷、凍瘡、高山症等的痛苦，攻頂後，下了山，又迫不及待地準備下一次的挑戰，他們追求的是登峰造極的目標，並且滿足自己克服困難的成就感。的確，醫療志業是一種召喚，我們何其幸運，在我們每天的工作中，能夠一方面在追求專業知識的過程中滿足我們的好奇心，另一方面在專業的實踐中找到工作的意義，從而獲得成就感，還能經常從病人及家屬的回饋中帶來源源不絕的喜樂與滿足。（作者黃達夫為和信醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。下兩周刊出醫療奉獻獎得主專訪，健康名人堂暫停。

• 2016-07-05 名人在線.黃達夫

  黃達夫／不用花錢 能減少13種癌找上門

  過去研究顯示，不論是經常運動或日常工作活動量較高的人，罹患乳癌、大腸癌等的機率比較低。最近有篇發表於權威雜誌「JAMA Internal Medicine」的論文，由美國國家癌症研究院（NCI）、哈佛醫學院及歐洲幾個醫學機構合作，將多年來所累積，有關癌症關聯性流行病學研究統合一齊分析，包括312個大型問卷調查，共1億4千4佰萬人的研究數據。平常多運動 較難罹癌此研究根據運動或活動的劇烈程度及頻率，觀察這些參與者在參與研究計畫後，有多少人被診斷罹患癌症？罹患什麼樣的癌症？然後，應用統計分析與電腦運算去連結運動與癌症的關聯性，結果發現關聯性相當高。只要經常做不是很劇烈的活動，活動時間也不是很長的，比完全不活動的人，罹患13種不同癌症（包括乳癌、大腸癌、肺癌、肝癌、食道癌、腎臟癌、胃癌、子宮內膜癌、血癌、骨髓癌、頭頸癌、直腸癌、膀胱癌）的機率低。而且活動量越高，罹癌率越低。活動量最高的10%人口的罹癌率，比活動量最少的10%低約20%。然而，研究也觀察到，在運動、活動量最高的這一群，罹患皮膚癌及攝護腺癌機率反而增加，皮膚癌增加可能是因為曝露在陽光下的時間較長。勤運動的人應該比較關心健康，也會比一般人更注重預防疾病的檢查，而提升了發現早期攝護腺癌的機率。運動好處多 防癌入列因為這是關聯性流行病學的研究，不能提供運動可減少罹患癌症的直接證據。但是，除了均衡飲食、良好生活習慣外，我們早知道多運動、多活動、維持適當的體重可以預防及減少慢性疾病、減緩老化，現在又多了預防癌症的好處，真是一舉多得。這陣子，也有一篇有關手機可能導致腦腫瘤及心臟腫瘤的報導，更精準的說法應該是電磁波導致老鼠得腦腫瘤和心臟腫瘤。過去當有人問我，手機、微波爐會不會引起癌症時，我的回答是「應該不會」，因為我自己30幾年前就曾經做過電磁波是否造成DNA傷害的研究，結果是否定的。電磁波致癌 不如戒菸所以，看到這個報導後，我會解讀這是一個動物試驗的初步報告，該試驗的設計是讓老鼠從出生到兩年為止，每天接受9小時的電磁波照射，結果，發現雄鼠有2至3%得到腦腫瘤；5至7%有心臟腫瘤，但雌鼠則無礙。沒有接受照射的對照組，也沒有問題。電磁波可能致癌的觀察，不能忽視，但也不要驚嚇。因為老鼠在這個試驗所得到的劑量，並不等同於一般手機使用者的電磁波量。到底雄鼠為什麼罹癌，也還不清楚，因此，尚須進一步的研究去瞭解，現階段還無法下定論，如果擔心可使用耳機。判斷任何事情都有比例原則，與其擔心手機致癌，不如戒菸。因為，數十年來的研究一再證實，90%肺癌與吸菸相關，不吸菸不但可把罹患肺癌機率降低很多，也可降低其他的呼吸道癌、膀胱癌、子宮頸癌等多種癌症的罹患率。前面的研究也告訴我們，多運動、多活動就能降低13種癌症的罹患率，都是不須花錢就能做到的事，而且，其效益遠高於做昂貴儀器的癌症篩檢，何樂而不為。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。近期擴充陣容，請讀者試目以待。

• 2016-06-07 名人在線.黃達夫

  黃達夫／肺癌篩檢，讓證據說話

  聯合報記者認為當前「肺癌篩檢」的爭議，已造成資訊的混淆，希望我進一步說明。最先我要說明的是，我文中所提台灣癌症發生率每十萬人 有30.6人，這個數據來自國際衛生組織(WHO GLOBOCAN 2012)的正式公告(見附圖)。所以，不論是台大的4%，何飛鵬先生公司員工的6.2%或高雄榮總肺癌篩檢的1.4%，都不盡合理，我認為這是小樣本所造成的誤差，還有一個可能是病理切片判讀時，癌症的定義太寬鬆(也就是下列低劑量電腦斷層肺癌篩檢三弊之二，把不處理也不影響生命的肺病變，定義為癌症)。我完全同意要有「台灣人自己的數據」的建議，只是，目前我能 引用的是WHO的數據，根據該數據，台灣肺癌的發生率並不比多數歐美國家高，而且，國際公衛學者都認為90%的肺癌與吸煙相關，我不否認台灣還有燒香與機 車等空氣污染的問題，但是，台灣人的肺癌是不是真的不一樣，目前並沒有這方面的研究證據。在倡導大數據精準醫療的今天，做為一個癌症醫療工作者，我殷切期待台灣的醫界龍頭台大帶領台灣醫界完成此研究，來制定真正對國人有用的肺癌篩檢政策。國際醫界在訂定任何醫療準則時，都有可驗證的科學證據做後盾。在美國疾病管制局網站上，除了用精準的語言明白列出適合做肺癌篩檢族群的條件外，同時指出低劑量電腦斷層肺癌篩檢有三弊：（一）篩檢可能出現偽陽性的結果，而導致不必要的侵入性檢查或手術，因而造成傷害。（二）也可能發現不必處理也不影響生命的肺病變，就是所謂的過度診斷，造成過度治療。（三）重覆的電腦斷層掃描反而可能使原本健康的人致癌（因為篩檢須年年做)。我個人深深感到遺憾的是，在還沒有做嚴謹的本土研究，證實台灣的肺癌跟國際上其他國家有所不同以前，台大只是根據幾個小樣本，只看到身邊發生的事，就去改變全世界癌醫界經過數十年的研究、開過無數研討會才達到共識的肺癌篩檢準則，還大力鼓吹台灣四十歲以上的成人接受昂貴的電腦斷層肺癌篩檢，極可能因而造成醫療資源的浪費及不必要的傷害(雖然做電腦斷層是自費，但後續的侵入性檢查或不一定必要的手術，連帶可能發生的併發症，則是要健保負擔。而且，台灣醫界很少揭露這些併發症的資訊)。這樣的做法並不符合實證醫學的精神，也不是負責任的行為，因為科學不能一廂情願。衆所周知，病醫之間資訊是不對等的。負責任的醫師應將任何檢查與治療的利弊得失完全揭露，民眾才能根據完整的資訊做明智的抉擇！

• 2016-05-31 名人在線.黃達夫

  黃達夫／做肺癌篩檢前 先注意這件事…

  眾所周知，病醫之間資訊是不對等的，因此，醫方有義務提供正確的資訊，並協助病人進行利遠大於弊的決策。美國消費者保護團體所出版的「消費者報導」雜誌，為維護病人權益，減少不必要的檢查與治療，以降低醫療資源的浪費，於2012年建立「Choosing Wisely」（聰明選擇）網站，與超過70個美國專科醫學會合作建立病醫溝通平台，提供正確的醫療建議，幫助民眾做明智的抉擇。肺癌篩檢 對誰都適用？該網站就有關於使用低劑量電腦斷層掃描「LDCT Scan」肺癌篩檢的問與答「When you need them and when you don't ?」文中第一個提到的就是：55至80歲每天抽2包菸超過15年者，或每天抽1包菸以上而超過30年者，接受肺癌篩檢可能有些好處。如果1000名高危險群接受篩檢，約有3人會被發現早期肺癌而免死於肺癌，還有13人也會發現肺癌，但無法改變死於肺癌的命運。其中最重要的訊息是，到目前為止，沒有任何研究證據顯示，對非高危險群的民眾做肺癌篩檢會減少死亡率。前述的建議是2013年制定的，2015年義大利及今年初丹麥所發表的篩檢研究結果，更進一步確定，LDCT肺癌篩檢對於危險因子越多的人，效益越大；但對於沒有危險因子的人而言，篩檢沒有好處。早點戒菸 比什麼都有效雖然，低劑量斷層掃描的輻射量較少，但仍然是一般胸部X光的20倍。此文提醒民眾輻射量累積越高，罹患癌症的機率也隨之上升。所以，要盡量避免不必要的輻射曝露。那麼，在什麼情形下，才值得接受輻射風險呢？答案是：老菸槍，因為90%的肺癌都與抽菸有關。其實，戒菸比肺癌篩檢更具保護作用。肺癌在許多國家都是死因之首位，美國自1970年代開始禁菸，一直到1990年，肺癌死亡率才開始緩慢下降。根據OECD於2012年的報告，美國發生率每10萬人還有38.4人，台灣則直到1990年才禁菸，禁菸效應還未產生，但台灣肺癌的發生率仍比美國低，每10萬人中有30.6人，也就是說台灣一般人發生肺癌的機率是0.03%。難怪公衛學者溫啟邦教授看到媒體專欄「可怕的6.25罹癌率」，城邦文化出版集團執行長何飛鵬提到他的32位同事參加肺癌篩檢，有2人發現肺癌時直說「不可置信」。過度診斷 保險反成傷害尤其是，台大醫院竹東醫院前院長王明鉅回應「台大醫院為院內300位主治醫師與主管做肺癌篩檢，找到了12位罹患早期肺癌，並接受手術治療，這算不算過度診斷、過度治療？」以台大4%的罹癌率，顯然令人費解。數年前的暢銷書「快思慢想」的作者康納曼博士說，科學家常常看到小樣本的結果，剛好符合自己相信的學說，就不顧一切去擁戴特例，是人常犯的認知錯覺。如果有人問我「要不要接受CT肺癌篩檢？」我會建議除了「Choosing Wisely」網站外，還應上網多看看CT肺癌篩檢多年來在癌症醫學界的評論。每個人都有為自己做選擇的自由與權利，但是，其前提是先裝備好正確的知識。生命無價，花點錢篩檢以防萬一，似乎很有道理，但千萬不要忽視侵入性檢查及手術也有可能造成不幸的萬一。利弊得失須謹慎衡量，特別是，不造成病人傷害是醫師的首要任務。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2016-04-12 名人在線.黃達夫

  黃達夫／支持DRGs 讓醫師做對的事

  「第一次就用對的方法把事情做好！」是產業界追求高良率、節省成本的定律。然而，醫療界在傳統「論件計酬」的制度下，沒有做對的診斷、沒有做好的處置，產生愈多的後遺症，而導致更多檢查與治療，申報項目愈多，醫師與醫院得到的給付愈多。相反地，用對的方法，第一次就把病醫好，給付反而比較少。論病計酬 成效好更省錢舉個例子，2003年健保為推行DRGs制度預作準備，實施53項「論病計酬」定額給付，讓醫界練習在一定的規範下做事。我們醫院從創院之初，就嚴格遵守國際癌醫界的診治準則，如果做了不必要的檢查、濫用抗生素、藥開太多、住院太久，都會被提出來檢討，所以一直以來跟健保申報的金額相對較少。但健保實施「論病計酬」定額給付後，與其相關的項目，醫院的收入反而比以前好。事實上，DRGs制度，能在全世界醫療先進國家施行，是經過很多醫療品質的研究，證實當醫師遵守專家經共識所制定的準則（best medical practice）來照顧病人，醫師間的差異性減少時，不但醫療成效較好，而且還更省錢。醫療判斷 科學替代主觀美國最大非營利醫療體系（Kaiser Permanente）的一位執行長、也是史丹佛大學外科教授帕爾醫師（Robert Pearl M.D.），他與該校管理學院希斯教授（Chip Heath）的訪談，值得醫界省思。希斯教授是組織行為學家及作者，他說人們常因過於自信而做出錯誤的決策。研究發現，太過自信的醫師共同的盲點是，他們會忽視一些與他直覺判斷不符合的數據，來正當化自己的判斷。希斯教授也觀察到，醫師總認為自己的判斷與決策是最好的。所以，他們會強調醫療是藝術。然而，我們都知道在廿一世紀的今天，尤其是在電腦機器學習及運算能力愈來愈強的大數據時代，事實一再證明，一個人的頭腦往往敵不過集體的智慧。對的決策靠的是科學，病醫的互動才是藝術。支付標準 反映醫護成本我們更常聽到醫師譏諷醫療準則是食譜醫學（cookbook medicine）。其實，食譜或是醫療準則，都只是確保品質的工具。廚師或醫師功力的高低，取決於他們在執行過程的用心程度。根據最近美國衛福部長伯韋爾醫師（Sylvia Burwell M.D.）的報告，歐巴馬的醫療法案已經把30%美國國家的醫療保險制度導向「論人及論價值計酬」。而DRGs制度只不過是走向「論人及論價值計酬」的中途站。如果台灣醫界不趕緊認識醫療品質與價值的觀念，致力追求醫療品質與價值，就無法扼止醫療資源的濫用與浪費，而把錢用在對的地方。所以，台灣的健保制度應被檢討的不是DRGs，而是完全沒有反應醫護智力、心力及時間付出的支付標準。當務之急是重新通盤做成本精算，訂定合理的支付標準，引導醫師用對的方法，第一次就把病人照顧好。讓醫院不必為了彌補健保收入的不足，而以績效支薪制度鼓勵醫師看更多病人，又想方設法增加更多自費項目，導致醫療資源的錯置。只有允許醫師做對的事，才是解決台灣醫療問題的正道。（作者黃達夫為和信醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2016-03-01 名人在線.黃達夫

  黃達夫／生命的質與量 病醫都須做好準備

  從事癌症醫療，50年來持續不斷與病人及家屬一起面對、思索生命的質與量這個課題。經多年觀察與討論，對我個人而言，生命的質與量抉擇已不再是太大難題。告知實情 醫護艱難任務然而，對大多數的病人與家屬而言，在生病以前，大多沒有機會面對死亡，也就不曾認真思考過生命的質與量課題。突然間與他們提到醫療與生命的極限，是件很困難的事。尤其病人初診就已是晚期癌症，一方面醫師有責任告知實情，以便與病人共同決定醫療照護目標，才能提供符合病人需求的照護；另方面也讓病人與家屬好好把握有限的相處時日，做好身後準備，不留遺憾。但病醫間還沒有足夠時間建立互信關係，這時，要傳達給病人與家屬都不希望聽到的消息，是件艱難的任務。緩和醫療 病家容易誤解對於病人與家屬，不論病情如何，總期待醫師能治好他們的病。當醫師表示，開刀、化學治療或最新的標靶治療、免疫治療都不適合，偏向提供緩和醫療時，往往因為事情來得太突然，病人與家屬還沒做好心理準備，很容易誤解，以為醫師不關心或是要放棄他們，而尋找其他醫師診治。儘管臨床研究一再證實，相較於接受積極治療，癌症病人到最後接受緩和醫療的生活品質較佳，與家人相處與存活時間也較長。但因為勸導病人接受緩和醫療，實際上要花更多精神、時間，還可能遭受病人與家屬的誤會，所以，不少醫師就順著病人與家屬追求一線希望的想法，提供積極治療。可憾的是，病人往往承受治療帶來的痛苦，卻得不到效果，這是現今醫療現場經常發生的事情。掙扎拖延 反倒折騰長輩在與醫師同僚的談話中，我也常發現，傳統文化忌諱談死亡，所以當長輩面臨不可逆轉的病情、也沒有自主抉擇的能力時，儘管家中子孫輩有好幾位醫師，要果斷地簽署「不急救」同意書，也非屬事。多半要多次進出加護病房，經過一番掙扎，拖延一段時間後，才能割捨。事後，卻發現這樣的折騰只是延長長輩的痛苦，心中難免遺憾。在醫院裡，我們也不斷地檢討、學習如何改善病醫溝通，如何用適當的語言傳達我們的用心。但醫護單方面努力，其實不夠。既然每個人終究都要面對衰老與死亡，病人與家屬也應該早早做好善終的準備。清楚交代 推廣5個願望我們醫院的病人關懷團隊在2007年得到美國佛羅里達州「尊嚴地老化（Aging with Dignity）」機構的授權，在醫院推廣「5個願望」活動。活動主旨是：人生最公平的事，就是每一個人都會過世。為了讓人生落幕的時候平靜而安詳，希望任何滿20歲的人都能簽署「5個願望」：1.如果我無法再為自己做出醫療決定，我指定由誰替我作主。2.當我病重到無法為自己發言時，我「想接受」或「不想接受」哪些醫療方式。3.病重時，哪些是我想要的舒適？4.病重時，我想要別人怎麼對待我？5.我想對我心愛的人說哪些話？如果大家在未生病前，花一點點時間填寫這5個願望，多少會引導大家更進一步思索生命的質與量。有了清楚的交代後，走到生命的終點時，不但自己走得安詳，更能減少家人很多困擾。