醫師。娘（隔壁張太） 相關文章

• 2017-12-07 名人.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／ 不要再問自然產好還是剖腹產好！

  剖腹產的日文漢字寫作「帝王切開術」，聽起來很威風，會有這麼威風的名字是因為剖腹產的英文是＂Cesarean section＂凱撒切開術。不過已經很多人証實凱撒大帝並不是剖腹產出生的，應該是個美麗的誤會。剖腹產自從醫學界發明了消毒、縫合以及麻醉後，因為比起過程當中諸多不確定性的自然產，廣受到人們的歡迎。但醫療的進步仍舊沒有停下來，自然產的各種危險因素，也因為超音波技和胎兒監控技術的進展而降低許多。另外還有研究統計發現，自然產的產道擠壓反倒對寶寶有好處，以及傷口恢復快速、麻醉方式更簡便…等諸多理由，讓自然產這幾年有風生水起、榮耀歸位。今年１１月２０號東京大學發表了一項調查，結果發表在「The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research」。他們以２０１３年間，以日本健保資料庫分析全國剖腹產的比例，排除掉緊急剖腹產的情況，分析預定手術的都道縣府地域上差異。日本全國的總剖產率２０１３年為１８．５％，雖然整體與世界上許多先進國家比較起來較低，但與過去相較其實還是呈現上升的趨勢。另外，經過產婦年齡調整以後，依照地區來看會發現：產科醫師較少、新生兒加護病房(NICU)病床數較少、診所出生的比率較高的地區，預定剖腹產的比例相對較高。也就是說，在周產期醫療（＊註）人力及設備相對不足的地區（例如缺乏綜合型大醫院、或是地區多為產科診所，缺乏新生兒專科醫療服務等等），日本的產科醫師仍舊會因為避險的理由，選擇施行預定剖腹產的傾向。（註：周產期醫療泛指與生產前後母子健康相關的醫療，包含產科與小兒新生兒科。文中所指可解釋為「應對生產過程當中產婦緊急情況、或是新生兒緊急情況的醫療能力」台灣亦有周產期醫療學會。）研究者也有比較不同地區的緊急剖腹產比例，發現與當地的周產期醫療資源的多寡、星期幾等等因素沒有關聯，表示緊急剖腹產的情況是不得不為之的緊急情況對應。我本身並不是婦產科專科醫師，關於自然剷剖腹產的優缺比較，已經有很多婦產科前輩撰文寫得詳盡又清楚了。但是如同母乳v.s.配方奶之爭，這兩者都有自己的好處與壞處，每個人在選擇的當下人事時地物皆不同，並沒有絕對的好與壞。我自己本身選擇預定剖腹產，理由是胎頭過大，寶寶也不小，雖然我的身材具有仍可一試自然產的實力（對啦我就是屁股大啦怎樣）（自暴自棄），但是因為真的不想吃全餐，所以還是選擇挨一刀…沒想到後來繼續又挨了兩刀，都是張璽幹的（雙關）。對我來說，術後傷口的疼痛與恢復、我對麻醉藥的反應以及我家巨嬰養成的體質，都讓我非常適合選擇剖腹產。（你有看過剖腹產的產婦五天出院的時候可以用小跑步去結帳嗎）（沒有的話你現在看到了，就是我）但我的好龜蜜陳醫師，她偏偏對麻醉藥的反應很差、術後傷口疼痛的忍受度也不好（第一胎剖腹產足足躺了一個禮拜，到出院前都沒下過床），讓她選擇二胎的時候注意體重控制，讓寶寶不要太大、以及勤練孕婦瑜珈和運動，讓她順利自然產下第二胎。之後我當然有問她感想：第一胎剖腹v.s.第二胎自然產，如果還有第三胎，你要選哪種？她想了想，回我說，應該還是自然產吧…因為只有生產的當下痛到靠北，但是生完恢復超快不像剖腹產那樣半殘了好久。然後，沒有然後了，帶了兩個兒子以後，她不想（敢）再生了。選擇自然產還是剖腹產？做決定的因素非常的多，除了考慮對寶寶的好處、媽媽的身體條件以外，因為生產的不確定性風險，就算在醫療進步的現在，也無法完全降至零，醫療資源的地區差異也不能不考量進去。最後，不論生產過程平安與否，事前事後都請尊重產婦的選擇，沒有人天生立志自己生產出事情的，有的話請告訴我讓我認識一下謝謝。延伸閱讀剖腹產率高？婦產科醫師反擊自然產好？剖腹產好？ 準媽媽們不可不知！拒絕剖腹生產前 先看看這4點

• 2017-09-20 名人.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／宣告病人死亡時刻 醫師內心在想什麼？

  日本的お盆（于蘭盆節）已經過了，台灣的農曆七月也剛結束，農曆七月總賜給人特別的聯想，在醫院也不例外。以前與同期的住院醫師夥伴們有特別統計，安寧病房在農曆七月、年關以及三節（端午、中秋、清明），是不是真的讓人特別過不去，並沒有正式紀錄，不過印象中並沒有特別顯著。前幾天在臉書上，看到一位學長感嘆人生無常，一天之內他送走了他癌末在加護病房的病人、又接生了新生命被家屬感謝。學長用「聽診器再也聽不到心跳聲，....宣布：XXX女士XX歲於民國10X年X月X日凌晨X：XX心臟停止多重器官衰竭...，孤獨地躺在冷冷的加護病房」，來描述讓他感慨良多的宣告死亡的場景。張璽看了以後，問我說「一般你們在宣（死亡）的時候，是叫主治醫師還是住院醫師來做？」我用黑人問號臉回他。他進一步解釋說，「我的宣告死亡是以前醫院的學長教我的，通常覺得病患不行的時候，我們會先把他身上的管路逐漸地摘掉。讓他看起來身子比較清爽舒服的模樣。通常新生兒的案例，因為身上都還是會有監視器，會嗶嗶響，所以我們都用無線的貼片，機器另外放在別的房間。家屬進去跟寶寶道別的時候，房間會是非常安靜的。這時候所有醫療人員也會離開，讓家人跟寶寶單獨相處，直到家屬出來跟我們說可以了，我們再進去進行宣告。」「另外在大學病院，如果是住院很久的，教授一定會來送別，通常我們也會通知之前照顧過病患的其他科教授或主治醫師，請他們一起來跟他道別。在離開病房的時候，全部的人會在門口排成行列，讓家屬可以一一向照顧過病患的人表達感謝或是不捨之意。原則上學長教我的就是，當成自己的小朋友，你會怎麼做，就是那樣做。」老實說我聽完了還挺震撼的，並不是說台灣沒有這樣鄭重的送別習慣，而是過去我很少遇到非安寧專科的其他專科醫師，對於「與病人道別」做到這種程度。過去的醫學觀念，死亡=疾病沒有被治癒=醫療的失敗，所以遇到這樣道別的情景，似乎在暗示着主治醫師的失敗，使得醫師不喜歡面對這種場景。也因此好好的「道別」，過去在醫學的教科書當中，幾乎沒有被列入，但是這份功課卻重要無比，而且這應該是每一位醫者都應該要了解的。更極端的來說，每一個人都應該要瞭解的，因為人誰無一死呢？如同村上春樹在《挪威的森林》裡所寫的：「不管你擁有什麼樣的真理都無法治癒失去所愛的哀傷。不管什麼樣的真理、什麼樣的誠實、什麼樣的堅強、什麼樣的溫柔，都無法治療那哀傷。我們只能走過那哀傷才能脫離哀傷，從其中學到些什麼，而所學到的這什麼，對於下一個預期不到的哀傷來臨時，仍然也毫不能派上用場。」面對人生的道別，往往以為自己學到了什麼，卻又在下一次的哀傷來臨時難以派上用場。我的意思不是指我們不需要學習道別，而是「正因為難以派上用場，所以我們必須不斷地學」。因為每一次的道別場景都是這麼的獨一無二，很難有什麼SOP或是說明書可以讓我們依循，必須要真正的跟著家屬一起走過哀傷，才能脫離哀傷。這歷程對我們醫者來說，最重要的莫過於「同理心」的建立了吧！同理心講起來簡單，可是實際上常常跟同情心混淆在一起。同理心是「感同身受」，跟著病人與家屬一起經歷哀傷，也就是安寧的老師們常常掛在嘴邊的「幽谷伴行」。（我雖然行過死蔭的幽谷，也不怕遭害，因為你與我同在；你的杖，你的竿，都安慰我。 詩篇23:4.）

• 2017-07-20 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／檳榔攤賣的不是檳榔，是感情

  這個周末，世界抗頭頸癌日座談會即將展開，這次的主題是「面對台灣的口腔癌，該做些什麼？」，畢竟是醫學為主導的座談會，討論的主題大多是以醫療的觀點切入。例如如何早期診斷、早期治療，治療後的生活品質如何提升，與現行的長照該如何配合等等。這些話題當然很重要，也很實用，非常值得各位去聽。但是防治口腔癌，除了進行健康篩檢、治療、衛教宣導、禁菸、禁酒、禁檳榔以外，很早以前就有前輩提出應該從供給端著手的觀點。口腔癌的致病成因，主要是口腔黏膜長期受到刺激，反覆受傷引起的。國外的統計大多與菸酒相關。而台灣地區曾經於1995年由高雄醫學大學葛應欽教授進行流行病學調查，發現檳榔是最顯著的危險因子。與歐美或日本比較起來，這樣的結論也相當適用於有嚼食檳榔文化的地區，例如東南亞、印度等。所以比起倡導戒菸戒酒，我們可以這麼說，減少檳榔的使用是台灣地區防治口腔癌的最重要工作。但大部分的衛生醫療單位，著重的還是在如何提升口腔癌篩檢，早期檢出早期治療，或是對於嚴重病患的治療後生活品質維持。而關於種植檳榔的研究大多也是偏向討論水土保持(至少新聞媒體的報導是傾向這樣的方向)，關於種植-販售-購買使用這樣過程的研究探討，在主流媒體並不太受到重視。當年我PGY(畢業後一般醫學訓練)的社區醫學訓練時，被師長派至新港做社區健康營造課程的試run。當時作業要我們找一個健康議題進行簡單的探索研究，我選擇了檳榔。畢竟不是真的像研究生那樣做研究，時間也只有一個月而已，無法蹲點進行田野調查。我所謂的研究也不過就是跟著陳啟煌醫師的新港文教基金會助理，跑去搭訕鎮上的檳榔攤，請他們讓我體驗賣檳榔幾天而已。那是一個很純樸的小鎮、很純樸的檳榔攤(攤主是一位大概五、六十歲左右的歐巴桑)，我衣服也穿得很厚(時值冬季)。在檳榔攤的時光，除了阿桑帶著我認識各種檳榔，試吃檳榔以外，就是跟阿桑還有上門的客人有一搭沒一搭的閒聊。因為他們都知道我是陳啟煌醫師那裏來的「來自台大的醫師」，再加上那是一個開在城鎮裡面樸實的檳榔攤，我所看到的光景與林立青撰寫的《做工的人》書中「虧檳榔」所描述的場景大相逕庭。大家都又好奇又親切的來探問，也有一些阿伯們上門來替自己的兒子提親(攤主阿桑當時得意死了)，一派鄉土小鎮溫馨的場景。不論是我這樣膚淺的經驗，又或是林立青深沉刻劃的經歷，都讓我一直在思考一件事情---如果我把檳榔從這樣一個鄉村城鎮抽走，還會留下什麼？小小一顆檳榔，它本身帶來的不僅僅是酸澀又灼熱的口感，還肩負著某些人賴以維生的責任，某些人際關係的維持。這些因素錯縱複雜又彼此緊緊相依，要單純把「檳榔」抽走，會發現檳榔果實下面連著如同榕樹根一般交纏緊咬所依附著的土地的無形根，讓你抽也抽不走。曾經，我家某位長輩，治療了海線一位宮主的弟弟口腔癌。當時宮主為了感謝他而在宴請時豪邁的說，「為了謝謝你照顧我弟弟，你想要什麼盡管跟我開口沒有關係！」長輩想了想說，「錢啊，我也花不了那麼多，而且我自己當醫師賺的也夠自己花了；我在我的專業領域也算有名了，但是我一直有個心願，就是希望能夠讓大家不吃檳榔，減少口腔癌的病人。不如這樣好了，您是個在台灣相當有名氣的人，如果可以的話，您幫我拍一支公益的廣告，像戒菸那樣，呼籲大家不要吃檳榔，如何？」宮主聽了只能苦笑以答，「這事真的超過我能力範圍了！」當然公益廣告也不了了之。聽聞這個故事以後，我更加了解，醫師這個行業本身，有著難以貼近這群人的先天障礙。因為不論是醫界或公衛人士，在他們眼中，我們誰不是「有讀書的人」呢？要深入了解檳榔這個產業，從農家經濟、檳榔攤經濟與社會文化(原住民文化與檳榔那又是另一個故事，不過其實大宗的口腔癌還是非原住民居多啊)，我們需要更多的關於身處檳榔文化中心的人們的真實生活揭露，而不僅侷限於發病者的經驗談，才能讓我一窺這同溫層以外的世界。世界抗頭頸癌日座談會時間：2017年07月22日(六) 14:00-17:00地點：新板特區新光金控大樓17樓(新北市板橋區中山路一段141號17樓)https://www.facebook.com/tocpta.tw/http://www.crm.org.tw/13_active_info.aspx?NewID=9295

• 2017-07-14 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／陪伴，一位安寧醫師的真心告白

  日前拜讀了蔡兆勳醫師的「陪豬哥亮大哥走完人生20天」紀錄文，能夠在短短20天內最大程度地讓豬哥亮大哥在人生舞台最後一幕如此完整，不愧是我在安寧受訓時敬佩已久的師長！曾經，我大伯也是生命突然地殞落，當時我雖然身為家中唯一具有安寧經驗的醫療工作者，但是家族裡面在醫療領域更加資深的長輩所在多有。從小我親密慣了的阿嬤，面臨白髮人送黑髮人，我不知道該怎麼去處理這樣的情境。身為晚輩的我，無法像平時在醫院一樣，以旁觀者以及外人的角度安慰家屬，平常習慣使用的言語技巧此時都突然派不上用場，怎麼開口都感覺非常奇怪。因為我要安慰的，是我親愛的阿嬤；我要訴說的，是從小最疼愛我跟我哥的大伯已經安息主懷。雖然我以前念書念過「看不見，可是你依舊存在」，但當從小到大一起生活過的那些浮光掠影閃過眼前時，我真的辦不到像平時一樣理性而冷靜的說出勸慰的話。腦中輪過一整輪平時擅長使用的言語，都覺得沒有一句話能夠完整的觸及到我自己的內心。第一次感覺到「同理」事多麼困難的一件事情。當時我跑去請教了蔡兆勳老師，老師跟我說什麼我其實已經記不太清楚，唯一記得的就只有「陪伴」。陪伴這件事情，凡是學過醫病關係、醫病溝通、同理心…等，都知道的技巧。可是怎麼陪伴，就不是那麼簡單的事情了。人與人之間溝通微妙的氣氛，靠的是語言以外的東西。這部分就不得不說西方文明在這方面比我們好，諸多的肢體互動以及不吝惜的說「我愛你」。肌膚接觸能夠帶給人安心感，這在母嬰親善裡面是第一步驟，大家也都相當認同小寶寶一出生，儘早的與母親肌膚接觸有助於母乳哺餵的成功以及母子關係的建立。但是擺到成人，包括我在內，就相當退縮了。對於擁抱父母這件事情，現在的我還是很難做的行雲流水。因此，我陪伴阿嬤的不足的部分，就只好化身為東成西就的歐陽鋒，要得到阿嬤的芳心，一定要靠眼神！因為阿嬤本身也是日本教育出身的，過於親暱的肢體接觸我猜她應該也會嚇死，所以通常我在探望阿嬤的時候，有時候拉拉阿嬤的手做最低限度的肢體接觸；大部分就只是坐在阿嬤旁邊，仔細的觀察阿嬤的神情、舉動，有的時候還真的被我看出一些端倪。有次阿嬤住院，護理師進來病房說待會兒主治醫師要來查房了，阿嬤突然露出相當不安的神情，我思考了一下，赫然發現阿嬤是「素顏」！原來對阿嬤來說，素面朝天是對醫者桑不禮貌的表現，所以她才感到不安。把化妝包拿給阿嬤，她巍巍顫顫地上了粉條、塗口紅畫眉毛之後，整個人的神情都放鬆下來，笑咪咪的迎接查房的主治醫師。雖然「讓阿嬤化妝」不算什麼醫療處置，但是卻讓阿嬤那天的心情變好了。有的時候，像這樣的陪伴，勝過汲汲營營尋找各種靈丹妙藥。如同台灣就醫習性，很多人會覺得要do something才有意義，所以看了病就一定要拿藥，家人生病了就一定要開刀或是吃這個做那個，反倒忽略了人最基本的需求之一，就是他人的陪伴。自從我有了孩子們以後，我也常常告訴自己要記得多多陪伴他們、擁抱他們。不可否認的，因為我自己原生家庭並沒有這樣的習性，的確會三不五時忘記抱抱親親他們，不過盡可能的在想起來的時候，給他們一個擁抱。很有趣的是，三個孩子有三種表現。老大的個性其實比較像我，內向型人格，又是男孩子，所以抱他的時候他會露出非常悶騷暗爽的臉，卻故意把臉別過去硬裝出不在意的表情。老二個性外向，常常都是她自己飛撲過來被我推開，因為她不懂控制力道，往往變成頭錘或是肘擊超級痛的。不論是哪一種模式的陪伴，對身為媽媽的我來說，都是好的。所以對自己親愛的長輩來說，你的陪伴，即使什麼話都不說，默默的待在同一個空間那樣的時光，也無可取代。

• 2017-06-20 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／健檢讓你更健康？別傻了！

  身為一位家醫科醫師，常常被問「家醫科到底看什麼？」也是很合理的(才沒有！) 除了基層診所的醫師之外，在醫院的家醫科醫師通常還需要負責體健檢的部分。我的舊文就有提到我需要支援義務教育的新入學學童健檢，另外天龍國長者還享有65歲以上每年一次的老人健檢，也是家醫科的業務範疇。除了這些為了促進健康、早期篩檢疾病的健康檢查以外，還有一塊不同性質的身體檢查－工作／駕照／依親居留／入住安養院等的業務用體檢。我習慣在看體檢診的時候，第一句就是問病患「你有沒有什麼重大疾病、開刀或是長期用藥病史？」因為體檢追求的是效率，快速達到民眾的需求，所以先問這個問題有助於我快速抓到「可能要標註在體格表上影響工作能力的身體缺陷」。不過我發現一個奇妙的現象，大部分的人被問到這個問題，如果回答「沒有」者，多是帶著遺憾的語氣與覺得抱歉的表情；另一大宗就是硬擠出某個疾病診斷，但是一點都不重大，例如「我盲腸炎開過刀」、「我小時候有氣喘可是現在都沒有發作了」。這些與我目的不相符的答案，困擾我許久。仔細思考原因，我推測應該是因為：1.民眾不清楚他前來的目的：業務用體檢，最終報告都有明確的目的性－進入某職場或是申請某些特定文件。如果抱著「我一定要進入X公司！」的心情，就能理解我為什麼要問「有無重大病史」的原因。那些不影響工作能力，無關緊要的小毛病就不會是我需要特別記錄的內容。尤其是審核這些體檢表格的人，大部分不見得有醫療背景，也無法判斷我註記的項目到底會不會影響工作，因此，大部分被註記的內容幾乎都會被要求「回醫院找相關專科醫師開診斷書背書不影響工作」，為此民眾還要多跑一趟醫院，花費時間與金錢。2.太習慣看診模式，看到醫療人員就當自己是「病人」：這大概是報出自己沒有重大疾病還語帶愧疚的最大原因之一吧！別忘了你來體檢診求一份報告，最好就是無病無痛無災無難，四肢健全神智清明會是老闆得意的員工、同事得力的助手啊！難道求職面試的時候你會說「對不起我小時候一年級第一次段考沒考到第一名」嗎？當然是力求自己完美的一面表現出來才對。因為體檢與健檢基本性質上的不同，我在寫報告總評的方向也大不相同。為了早期檢出疾病，或是期望能夠藉由改變健康行為來預防疾病發生，以及預防性醫療使然，會盡可能詳盡的寫出所有檢查檢驗的發現，即使這些發現不見得有病理上的意義。但是業務用體檢表格的概念就幾乎是相反了，不影響工作能力以及健康的事情，我很少會特別註記在總評上面，目的是為了讓看到這份表格的行政人員快速的判斷「合格」。通常如果有一些異常但仍可工作(例如血壓偏高)，我通常是口頭告知，諄諄叮囑要注意的地方。也因此，有時候我會遇到來做體檢時想要「順便」做健檢的民眾，以我個人的觀點來說，我並不建議這麼做。健檢與體檢因為目的性不同，發報告的方向也會有所差異。再者，體檢門診因為人潮眾多，我很難可以一分報告花個5-10分鐘詳盡的解釋與衛教。我很喜歡在門診說一句話，「做這些檢查並不會讓你變健康，改變生活型態才會」。因此健檢報告本身對於健康促進，不過是一個提醒的角色而已。(有的時候是恐嚇的角色，例如紅字很多的時候) 真正有價值的是醫療人員諄諄教誨的這些衛教跟你本身能夠遵囑施行的程度啊！尤其是後者，才是真正讓你變健康的關鍵之鑰！說這麼多，總歸來說，還是關乎於民眾的「健康素養」。尤其是現在資訊爆炸，要獲得健康相關的資訊只要手機或是電腦按一按就能查到，可是要如何判斷資訊的正確與否、過濾出對自己有用的健康訊息，成了現在這個世代人們追求健康的新門檻。

• 2017-06-04 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／我不想最後一個才知道

  「醫師，請你不要告訴我爸爸／媽媽，否則我怕他會受不了，喪失求生意志！」類似這樣的話語，想必大家再熟悉不過。但是，不告知，病人真能”奮戰到最後一刻”嗎？請稍微想像一下這樣的場景：你的另一半已經不愛你了（感情的絕症），但是怕提分手以後會讓你想不開，所以一直隱瞞著他想分手。但是你倆的感情品質因為一方已無愛，妳也感受的到彼此的互動每況愈下，妳如同無頭蒼蠅一般做盡各種挽回手段，直到最後你受不了了跟對方挑明（感情的末期），對方才說出實情，妳，氣不氣？如果一開始就講清楚，當然勢必會經歷否認、憤怒、討價還價等等負面情緒的階段，但當最終的結果不如人意時，不論告知不告知，都會被迫要經歷接受這些「噩耗」。告知病情，我覺得也跟（被）提分手有某種程度的相似性。但是家屬往往在前段病患經歷否認、憤怒、怨天尤人的階段時被嚇到，因而要求醫療人員不要跟當事人講，認為是為他們好。這反而錯失了讓他們最終沉澱下來，接受現況並且轉而正面看待的機會，非常的可惜。雖然否認、憤怒、怨天尤人、討價還價、接受的過程，現在認為不是每個人都會按照這個順序階段進入，也不見得進入下一個階段不會跳回前面的階段，但是無論如何，直接跳入接受的個案我是幾乎還沒有見過，都需要時間。隨著身體機能的凋零，沒有一個病人不知道自己將不久於人世，即使不知道自己的病名。所以待到了臨終時才開始經歷這項消化噩耗的過程，反而容易在不甘心當中離開。 亞洲，特別是華人地區，文化風氣當中有著濃厚的避談「死」的風氣，連醫院的樓層都要特別避開四樓。所以如果不是當事人開口，往往很少人會主動提起生命終末的話題。不過隨著生死學/死亡學列入諸多系所的必修選修課，以及社會風氣的轉變，年輕的世代漸漸的打破了這樣的禁忌。再加上大家逐漸認可「長期臥病在床，身上插滿了管路」是一件痛苦的事情，漸漸的中老年世代也開始出現願意主動談死的人。可我並不滿足，因為痛苦的來源並不是死亡本身，而是死亡的過程。尤其是現在慢性病當道，這個過程可能會是以年為單位的漫長。再加上失智症的盛行率越來越高，等到失智症到達嚴重程度的時候，病人往往也無法表達自我了！更別說理解病情與做出抉擇。對於失智症，討論當事人臨終的期望可能更迫在眉睫。如同失戀一般，在接受噩耗以後，除了時間這個萬用的靈藥之外（但是偏偏有些情境，時間並不站在我們這邊。），身邊人的支持關懷是加快當事人到達接受階段的最重要因子。讓家屬們怯步的負面反應，其實最簡單的傾聽與陪伴足矣！想想那些因失戀而生不如死的日子，像壞掉的留聲機一樣重覆地跟閨蜜或是兄弟訴說著各種自怨自艾的話語，當下的情境，什麼樣的安慰話語都很難讓我心情立即豁然開朗，直到走出幽谷，回首望去才知撐著我走過來的就是這些不離不棄。另外如果您本身是要陪伴家人走過幽谷的人，自己適度釋放壓力與負面情緒也很重要。只是在選擇傾訴的對象上，如果是社團志工或宗教團體志工，請務必尋找經過安寧課程訓練的志工。安寧照顧基金會(安寧療護志工培訓及相關訊息)

• 2017-05-17 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／有一種冷是媽覺得你冷 有一種餓是子女覺得病人餓

  以前在腫瘤科病房，有一個阿姨我一直忘不掉。她其實並不是我負責的病患，但是每天都會看到負責她的同事推著收集腹水的空瓶去跟她討價還價。沒錯，真的是討價還價，因為癌細胞在腹腔擴散導致她肚子裡都是水，讓她脹的非常難受、也食不下嚥。放腹水成為她每天最期待的事，一邊放腹水的時候她的表情會是當天最平和愉悅的。可是她的胃口並不會因為放了腹水而增加，甚至因為抽腹水過多會讓她血壓變很低，因此追求數據正常的我們，每天計算著正常成人需要的營養熱量和水分，再用人工營養(TPN)與大量點滴灌給她。(因為放掉的腹水會列入每天排出水分的計算，所以如果放了3000c.c.，我們就會覺得補給她的水至少也要3000c.c.)每一天、每一天都這樣，我忍不住想：這樣活著，跟人體濾水器有什麼兩樣？「食慾不好」、「吃不下」是很多久病或是年邁的人共同的表現，在強調「食」力的華人社會，這是一等一的大事。中風以後吞嚥困難，吃很慢、會嗆到，放鼻胃管！放了鼻胃管還是消化不佳，打”營養針”！人怎麼可以一天水分攝取不到一千五呢？點滴！但是我們常常忘記，生命終期或久病的人，他們的生理跟我們已經不一樣了。營養水分的需求，以及飢餓感的產生，都不一樣。另外，當我們在教養孩兒自主進食的時候，大家都很重視進食的愉悅，也都懂得強調不要給孩子吃飯的壓力，怎麼換成年長者的時候，就通通忘記了呢？姑且不論現在很多實證醫學都提出，鼻胃管反而造成更多的吸入性肺炎、臨終的點滴對於延命沒有任何助益…等等證據。我今天只想談談關於「享受進食的快樂」這件事情。我小時候是一個非常挑食的孩子，中午的便當經過蒸飯箱蒸過以後，綠色葉菜都會變得非常噁心，更別說百家便當的味道混雜在一起那噩夢般的”飯菜香”了！所以直到現在我都還記得每天午睡時間，我都是那位被老師要求站在講台上把便當吃完的人。這樣的處罰完全沒有讓我吃得更快或是更願意吃完便當，反倒讓我一想到要吃飯就非常鬱悶。相當遺憾這情況沒有持續到現在，所以現在我只能餓著肚子減肥(淚)。吃飯本應是一件享受的事情，如果成為只是為了延續生命，那到底這樣活著的意義是什麼？我不知道。可能會有人反駁說，”難道就這樣看著(病人)活活餓死嗎？”，這件事情可以分為兩個層面來說：1.感覺上的飢餓而死；2.生理上的飢餓而死。飢餓感大家應該都會有感覺不餓、不想吃那麼多的時候吧！(刻意減肥忍耐飢餓不算)(就是現在的我)(瘦不下來我不想活了)這種時候如果繼續強迫你進食，一定非常的不舒服。很奇怪的，在很多末期或是年邁的人身上，飢餓感的運作似乎跟我們相當不同。他們不容易感到飢餓，也因此常常被視為「食慾不振」。這種時候，與其強迫灌食，也許一起尋找飲食樂趣會更好。老年人因為整體機能的衰退，連嗅覺和味覺也是，因此口味上在調味方面必須要特別下工夫，只要注意鈉含量不要過高就好。另外如果是因為吞嚥功能衰退、害怕病患嗆到因此不給他們經口進食改用管灌，其實使用軟質的固態食物(果凍狀、濃湯)會比液態或是食物泥更好。在準備餐點的時候，不只是口味，外觀也是享受進食時重要的元素。因此，軟質食物的準備盡量讓外型與香味能與正常食物相似是最棒的。生理上的飢餓暮年之人，活動度當然不可能如同十八二十少年時。所以他們所需要的熱量與身體使用熱量的方式也不一樣。與其說吃太少活活餓死，應該說疾病或是年齡本身讓全身的機能不斷衰弱，最終步入死亡。我不能說如果強迫灌食與放讓他們依照自己的喜好進食，兩組的餘年是不是沒有差異。但是即便有差異，那時間也不會太長，也許幾個禮拜、幾個月而已。這段時光，到底怎麼樣才會是最好的，主觀的決定也不是容易的事。有些人覺得舒服最重要，我也遇過家屬覺得活著最重要。但我想強調的是「病人自主」，可以的話，尊重病人自己的選擇，如同閱讀這篇文章的您，也希望被別人尊重一樣。臨終期的點滴，因為身體無法吸收”正常成年人一天所需的水量”，常常會看到產生水腫、積水的現象。但是為了讓大家有做些什麼的感覺，我有時候也還是會開立點滴的處置。大部分是使用皮下針，一天250~500c.c.左右用24小時緩慢的滴注。當然這樣的處置會有一些前置作業，通常都是病患開始有這些水腫、喘(因為肺積水)、腹脹痛(腹水)等等不舒服，經由充分的溝通後在病房就慢慢降低點滴的總量直到穩定可出院。當家屬仍舊在意營養熱量和水分的時候，就讓病患帶著皮下針回家，出院前教導主要照護者更換點滴瓶。但我必須說，即使如此，打針沒有不會痛的。不信的話你去幼稚園問問，有沒有小孩自願挨針的。不論是鼻胃管的放置，或是點滴，沒有絕對的使用或摒棄。事前充分的溝通、了解利弊得失之外，最重要的是「大家的共識」，在這之上更重要的是「病人的決定」。就算醫療團隊的意見與病人本人相左，也是要充分地說服病患獲得他同意以後才施行。因此，如果家屬之間有不同意見，家族會議的召開勢在必行。不得不說，家屬之間的衝突往往相當考驗著醫療團隊的能力，只是如果大家都以「病患最大利益」為目標，達成共識也不是不可能的事情。

• 2017-05-10 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／致無價寶珠變成魚眼睛的女孩們

  我一直都很喜歡蕭邦的夜曲，從高中以來，因為它特殊的夢幻旋律以及作者本人的氣質，對於高中時期還不食人間煙火的我具有莫大的吸引力。大學時參加鋼琴社，成果發表會我特地選擇它作為表演的曲目。今天開車的時候，聽著蕭邦夜曲，驀然發現現在的我應該手指已經僵硬的無法再好好彈奏它們了。接著，我瞬間理解為什麼小時候總覺得媽媽都在騙人，宣稱她以前多會彈鋼琴(藉此擄獲我爸)，但聽她彈琴總是不如當時的我。(註: 關於彈琴擄獲我爸這件事情，根據我爸的證詞似乎是真的。曲目好像是花之圓舞曲之類，可是我從小到現在都沒聽過我媽完整地把這首順暢地彈完過。)高中大學時候的我，是一個沉迷於紅樓夢的(自以為)文藝少女，雖然稱不上文青的程度，但暑假最喜愛的娛樂之一就是走路到離家最近的文青書局席地而坐，消磨一個又一個溽暑悶熱的午後；又偶爾在家彈著鋼琴傷春悲秋一番。那時候時間真的是最可以奢侈揮霍的東西啊！即使畢業後，開始繁忙緊湊的住院醫師生涯，仍然可以在工作之餘，吟詩(與爸媽)作對、撫琴、與友對飲，說有多風雅就有多風雅。可隨著孩子一個一個出生，這些文藝病通通不藥而癒了。琴鍵已走音，與朋友相約都在親子餐廳而且是約白天，實體書店踏進去都是往兒童館跑，要買自己感興趣的書都靠網路書店。直到今天突然又聽到熟悉的旋律，想起曾經的我，突然相信了我媽媽年輕的時候，一定會流暢地彈完那首花之圓舞曲！而且那畫面一定美極了，因為她當年身材比我還纖細的多，皮膚也天生比我白；穿著訂製的洋服、氣質優雅的坐在鋼琴前面彈著琴，把熱愛古典音樂的老爸迷的不要不要的。至於後來老爸拙劣的把妹技巧就不提了～我所認識的阿母，已經是每天忙著上班、進修，回家還要盯著我們功課和煩惱我們各種大小事的「母親」。光是我們的學習、品行、價值觀乃至於人際關係，就把阿母工作以外的時間和精神塞得滿滿了！疏於練習琴藝的她，當然沒有辦法再流暢地彈奏樂曲。反倒是年幼的我，被她反覆要求練琴之下，琴藝大幅進步。一直到我上了大學，她才重拾音樂的樂趣。(可是居然是跑去學長笛，然後逼我幫忙伴奏，我第一次知道管樂器在耳朵旁邊吹奏真的好可怕的大聲～也深刻的感受到我的鼓膜張肌(tensor tympani)和鐙骨肌(stapedius muscle)在收縮的感覺～)為人母，究竟是什麼概念？套句賈寶玉的話來說，就是「女孩兒未出嫁，是顆無價之寶珠；出了嫁，不知怎麼就變出許多不好的毛病來，雖是顆珠子，卻沒有光彩寶色，是顆死珠了；再老了，更變得不是珠子，竟是魚眼睛了。分明一個人，怎麼變出三樣來？」因為那些吸引多情公子的光彩風情，完全不適合持家和育兒的，也難怪富二代賈公子見不得這些適應現實的改變。但很有趣的是，書中未曾見寶玉用魚眼珠形容王夫人，不知是因不承認自己是顆死珠生下來的孩子還是怎樣。我只道寶玉慶幸沒生在現代，若是，然後又不小心娶了文筆甚佳的黛玉... 在這滿滿大平台的時代... (後果我不敢想像)是說，魚眼睛很多DHA，對腦子很好的，有什麼不好的！比寶珠實用多了好嗎！(猛戳寶玉太陽穴)謹以此文獻給諸位魚眼睛媽媽們，祝妳我母親節快樂！

• 2017-05-02 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／預立醫療遺囑 讓家人不爭吵

  天有不測風雲，人有旦夕禍福。這兩句話大家聽得都爛掉了，基本上這個原則用在醫療現場也是一樣通用。現在醫學相當的進步，導致我們對於死亡已過於陌生。而各種延長壽命的治療(抗生素的發明、癌症治療的新進展、葉克膜…等等)，給大家一種「醫療萬能」的錯覺。但是，我們都忽略了每一個人都必須面臨死亡的現實。即便在醫療領域，過去也很少人針對生命末期或是超高齡的各種現象進行研究討論。現在因為安寧緩和風氣漸盛，這一類的討論越來越多。可是大部分的醫療現場還是維持著同一套標準和流程用在每一位病患身上。生命晚期或是末期的人，不應該使用同樣的檢驗標準來評斷健康程度，這樣的認知似乎還沒有普及。簡單的舉例，我高中的時候最怕體育課，因為我們被要求要跑所謂的「3、2、1」：前三圈每圈55秒內跑完、再來兩圈每圈50秒內跑完、之後一圈45秒內跑完，達到這個標準的話你可以獲得60分。可惜我是體育白癡(100公尺我盡力跑了還是要22秒!!)，所以每學期這個項目我都拿不到及格分數。現在的我體力當然不如從前，如果再嘗試一次一定也拿不到及格。可是大家都可以接受是因為我年紀大了，又生了三個小孩所致。就像接受自己再也塞不進高中制服裙子一樣(我絕對不會說偶爾會偷穿制服play的)(不只是制服裙子，連產前的衣服到現在都…)(哭著跑走)。可是在病房，我們卻接受一個八九十歲的病人，他的抽血檢驗報告「應該」要跟大家一樣。為了矯正這些數值上的「錯誤」，我們費盡心力的給予各種處置，計算他們理論上應該需要的各種營養素和熱量，無視於本人的意願與否強加在他們身上。食欲不佳吃不多或是吞嚥困難，就放鼻胃管，如果連鼻胃管都不行，就一定要打點滴…。雖然我自己沒有被放過鼻胃管，但是我從沒見過一位表情平靜祥和面帶微笑法喜充滿的讓我放好放滿鼻胃管的病人(甚至還被一位阿公用吐痰攻擊過，咳~~~呸!! 那種吐法) 。而我三胎都是剖腹產，開刀之前都要禁食打點滴，術後也等到排氣才能進食，也才這樣帶著點滴兩天而已，我就痛苦的不得了，手不能彎、身上多了管路做什麼都要小心翼翼。所以如果將來我衰老到沒有想吃東西的慾望時，絕對不希望自己被放鼻胃管或是長期打著點滴。只要不感受到肌餓的痛苦，讓自己身體決定吃進去舒服的量，這是我最希望被對待的方式。可是現行的醫療常規往往不允許我們這麼做，生命終期的高度不確定性往往讓醫療從業者提出保守的建議。所以我認為提倡病人自主權益的「預立醫療自主計畫」需要直接從普羅大眾端做起。在談到預立醫療自主計劃之前，首先要向大家簡單的說明一下末期、生命晚期的人，身體特殊狀況：1.因為全身性機能的整體衰退，新陳代謝緩慢，因此不論食慾或是各種感覺都會比較遲鈍或低下。2.衰退是全身性的，包括免疫系統。而我們身體能夠抵禦外來病原體的攻擊主要還是依靠自身的免疫系統，當免疫力極度低下時，再強的抗生素效果也是有限。3.在衰弱的人體，所有器官的運作其實是維持一個恐怖平衡的狀態，就像一位走鋼索的人，平衡維持得好的時候看起來走得好好的，但稍微一點風吹草動就有可能從鋼索上迅速的摔下去(死亡)。 在充分了解每個人到生命晚期特有的狀況之後，讓我們來談談未雨綢繆的「預立醫療自主計畫」吧。其實網路上已經非常多懶人包介紹，我所要強調的重點是：1.擬定的過程是經過慎重思考的，也要經過與專業醫療人員諮詢的過程才可以。2.文件(例如：不施行心肺復甦DNR)的啟動條件都是臨床被判定病情不可逆且近期內進展至死亡不可避免。3.任何立下的決定在本人意願下隨時都可以再修改。 4.「預立醫療自主計畫」包含哪些項目呢？①急救意願表達：（安寧緩和意願書／健保IC卡註記）：這是 當面臨生命盡頭或是生命徵象消失時，表達要或不要施以氣管 內插、體外心臟按壓，急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調 頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。②維生醫療抉擇：末期病人對用以維持生命象徵，但無治癒效 果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施之選擇。③預立醫療委任代理人：當您因疾病嚴重而無法表達意願之 際，您可以選擇一位代理人，由他代為表達您的意願。④預立醫囑：您在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論後，包括您與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治癒或臨終前，若您已無法表達意願，由醫師根據您原來的意願簽署的醫囑。本法適用之5種臨床條件，包括：末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。每項認定應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認，以示周延。 有看我文章的就知道我是一個比較走偏鋒的極端女子，之前生小孩的時候我真的認真思考過先把DNR這些簽一簽再進刀房，畢竟什麼羊水栓塞啦、產後大出血啦有的沒的看多了，很容易想很多。如果真的發生預期以外的狀況，張姆斯感覺又不太靠得住，就算有鄰居家的小龐陪他大冒險還是很讓人放心不下啊! (我在說什麼!) 這種時候各位覺得老公不靠譜的太太們，不該手刀下載醫療委任代理人然後填上自己老母的名字嗎！否則依照民法，配偶是第一順位醫療代理人啊啊啊~~~其實張姆斯也沒那麼糟糕啦，只是我還沒機會跟他闡述如果我怎樣怎樣了，我不要電擊不要插管不要放葉克膜器官要捐出去要切小辣不加酸菜而已(要求也太多!)。雖然生產沒有列在現行病人自主權利法的範疇裡，但是因為我是個愛走極端的女人，每天都覺得明天會有一顆小行星要撞到地球了趕緊派布魯斯威利上去鑽洞炸掉它啊啊啊~~~的神經病愚婦，我認為大家都要開始認識並且時不時想一想預立自主醫療計畫，尤其是生了小孩、小孩又即將成年的更不可或缺！(因為成年的卑親屬是第二順位) 早早幫孩子規畫好自己的事情他們就不會突然面臨時不知所措了(也規劃得太遠了一點就是)！

• 2017-04-21 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／孩子，這是我給你最後最美的禮物（緣起）

  我是一個隨處可見的三個孩子的媽，同時也是一位經過安寧緩和專科訓練的家庭醫學科醫師。安寧緩和專科訓練的經歷，讓我對人生的價值、醫療的本質有很大的改變。其實末期臨終醫療照護的啟蒙，是我根本還沒有接觸到安寧的時代。在我當住院醫師第一年的時候，某個月我到腫瘤內科病房受訓(內外婦兒科是家醫科醫師訓練必要項目)。某一床單人病房，是個家境相當優渥的男性病患，胃癌末期，對所有治療都已經沒有效果，同時身體的狀況也差到無法再承受任何化療或是放射治療。病歷上記載著「住院目的是迎接死亡」。有一天輪到我值班，大概晚上七、八點左右，病人的太太驚慌失措地跑來護理站，說「趕快來看我先生！我去洗個澡以後出來就發現他的心跳變得好慢！只有三十幾下！」我永遠都記得那位太太的模樣：赤著雙腳、頭髮濕漉漉的還來不及擦乾，臉的表情非常的不知所措。當時我對安寧照護完全沒有概念，也不熟悉怎麼面對「平靜的死亡」。學生時代崇尚的價值都是醫龍般熱血的CPR場景，大家傳頌受景仰的學長姊都是在廣播喊「9595(救我就我)」時身先士卒的衝上去俐落地插管、果決地跳到病人身上揮汗壓胸，帥氣地向其他人員下達藥物指令。一陣兵荒馬亂，有時還伴隨著血濺四方的CPR之後，全身插滿各種管路的病人就由我這個在旁呆若木雞的晚輩推去加護病房，留下一地凌亂給茫然的家屬。因此，面對一個病歷上寫著「住院目的是迎接死亡」的病患，我完全不知道該怎麼回應。年幼無知的我只吶吶的向病人太太說「這…也是沒有辦法的事情。(心中同時想著：他不是就是要迎接死亡的嗎?)」接著就是一陣讓我一輩子都忘不了的尷尬沉默對視。不只一次想過如果時間可以重來，我一定會說「我跟你去看看他，看有什麼我可以幫助他不痛苦的事情可以做。」同時走上前去輕輕地握住她的手。這事件是我心口上的一道傷痕，也是我接觸安寧的初衷。安寧緩和專科訓練的過程當中，比重最吃重的大概就屬安寧病房了吧！比起安寧居家醫療或是安寧共同照護，在安寧病房住院的病患往往讓我感覺是在用快轉過著他們最後的時光。一生的光景用著不可思議的方式回饋給病患，所以我會看到一生為家庭付出的老母親，子女環伺每個都要每天親自問過醫師，「老媽媽今天過得好嗎？」才安心；也有年輕時拋妻棄子風流倜儻的中年阿伯久病床前無小三，需要家屬簽署文件時拜託孩子前來，結果孩子們簽完轉身就走，連走進病房看一眼爸爸都不願意。還有一個脾氣暴躁的外省老爺爺，最後的心願是把幫派掌門的印璽進行傳承交接儀式，說也奇妙，做完以後老爺爺的脾氣就好很多了。這些人用他們自己最後的故事教了我好多好多，也改變了我好多好多。這些人用他們的謝幕，體現給我看的就是，人的一生真的會以極為濃縮的方式，在最終的時期展現出來。說是「人生的走馬燈」也不為過。你怎麼經營對待自己的人生，它就怎麼回報你。尤其是那些有孩子的病患，有的時候孩子們的愛與不捨太重，反而給病人太多無效醫療只求病人「活著」。雖然育兒路上我常常跟太太們說「孩子有在呼吸就好」，可是同樣的標準放在生命終期的人身上可一點都不有趣了。我認為這種情況是我們醫者的責任，那些醫療處置真正的效果與需要承受的痛苦代價，是我們要好好的讓大眾了解，同時提出真正能緩解痛苦的替代方案來紓解家屬心中「什麼也都不能做」的焦慮掙扎。而身為一位母親的我，也應該以自己為教科書讓孩子了解，將來我生命走到晚期的時候，該怎麼樣才是對我最好。基於以上理由，我決定慢慢地把這些事情寫出來，給我親愛的孩子們。

• 2017-03-10 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／制度與家屬夾殺，醫療人員out

  身為第一線臨床醫師，又是待在公立醫院的家庭醫學科，不可避免的會碰到許多公共衛生方面的業務。台灣因為醫療技術大幅進步與公衛環境的提升，國民平均壽命幾乎超英趕美，衍生而來的問題就是老年期人口以及生命末期的照護，長照2.0、安寧緩和醫療條例…等等都是針對這些課題設計的政策與法規。社會上也漸漸出現「生有所養、老有所終」的聲音，反對無效醫療的意識也漸漸抬頭。但是相當可惜的是，身為台灣大醫療圈的小醫師，深深感覺這些美意往往落於形而上的口號，而非更實際的「攻略」。思考了很久，我發現許多具有美意的政策，常常不願意考慮人性，尤其是人性的黑暗面。而政府機關評估成效的方式，又只能流於表面的數據，數據文化盛行之下，也只能重量不重質了。這也難怪之前會爆出衛生所人員未經同意私抽民眾血液檢驗愛滋病的案例，我堅持相信那不是為了貪圖獎金（因為真的沒有多少），而是數據文化使然。不論是醫療人員或是病患家屬，終歸都是人。是人就會有人性，人性就會有軟弱與限制。因此醫療制度在考量的時候，如果是預設每個人都道德高尚，那失敗也是情有可原的。以醫療分級來說好了，僅以提高價格作為門檻，當遇到一個錢不是問題的人，一點意義也沒有。居家醫療也是，提供醫療團隊到府，可是病患端仍有自行去各層級醫院就醫。我就曾經遇到去了病患家中，發現家中至少有三家醫院（當中甚至包含一家大學醫院與一家醫學中心！）的藥包。一個慢性病行動不便的老人家，病情並沒有複雜到需要：一家醫學中心、一家大學醫院與一家區域醫院的居家醫療這麼龐大的醫療資源的地步。這不是浪費，那什麼才是浪費？把衛福部提供居家醫療的美意完全浪費。詢問家屬說，每次就診，你都會帶著病患去醫院嗎？家屬也是表示「你們想來就來啊，反正我覺得他有什麼問題我就自己拿他的健保卡去醫院就好。」最後我要求這個個案撤銷，不再居家醫療。這一點我一直覺得很矛盾，如果認為病患不良於行就醫困難，因此推出居家醫療政策，希望讓在家裡出不來的病人真正的被醫療人員看到，那為什麼不限制他們自行拿病患健保卡就醫？(也許你會說，醫師法有規定，但是面臨家屬在診間向你表達「他連走路都辦不到，我真的無法帶來醫院，而且藥只吃到今天就沒有了，拜託你幫幫忙。」的時候，若是答應，你得到的會是: 未親自看診病患而處方，醫師面臨倫理與法律問題若是不答應，你又敢保證病患沒藥吃不會發生什麼事情嗎？可惜這倫理的困境與風險，通通是第一線的醫療人員在承擔。而發卡機構卻不需要承擔責任。民眾就醫權利，通通推給第一線醫療人員，看了就罰你，不看病人就告你。過度擴張的權利，在人性的使然下，分級醫療的失敗是必然的。為什麼不能將納入居家醫療收案的個案鎖定只能由負責醫院進行診治以及分級轉診呢？但這樣限制，想必又有民間團體出來疾呼「病患的權益受損！醫療浩劫！」了。之前一例一休傳出某些醫院將收掉夜間門診的消息時，醫療浩劫的呼聲就出現過一次，那時候我不禁在想，只是醫院沒有夜診就是醫療浩劫，那全世界台灣以外的人豈不都死光了？當大家都只希望自己的行業變得不血汗，但是自己生活的便利性完全不可減損時，任何改革都不可能成功。唯有各自退一步、互相包容、互相體諒，多一點點無傷大雅的不便，我們才有辦法往更進步的社會前進。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2017-02-18 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／原廠藥、學名藥 這次你選哪一道？

  原廠藥、學名藥與藥價差，一直是醫界、病患以及健保署之間無法平息的戰場。官方說原廠台廠一樣好，民眾說感覺吃正宗本店卡好，醫界說你們說好就好。這個問題的難解之處在於：1.效果到底是不是一分錢一分貨？2.不同廠牌的價差到底該算誰的？首先來討論第一個問題，藥效是不是原廠藥（通常也是比較貴的）真的比較好？這個問題真的只能問施主您自己了。基本上即使是台廠藥，衛生主管機關還是有一定的品管規範，不符合的產品是不可以上市販售的。藥廠也會定期被稽核。至於實際執行度不在本文討論範圍內，原則上我還是希望去相信政府把關的能力…啦…(叮咚！查個水表喔！)但是，BUT，人生就是有這個BUT，一個藥物的藥效，不僅僅取決於有效成分而已，藥物製劑的方式也會影響到有效成分經過腸胃吸收的能力與速度。例如「緩釋劑型」簡單的四個字，背後的道理可不簡單。如何讓一顆藥丸經過胃酸的侵蝕、膽汁腸液的蹂躪後，還能平均釋放有效成分，吸收後讓身體的藥物濃度維持穩定？如果覺得我在講文言文，那我用個比喻來解釋：大家都知道吃完東西以後血糖會上升對吧？因為食物消化吸收以後，分解為糖分進入血液當中血糖值就會上升。同樣的道理，藥物吞服之後，分解吸收後血中藥物濃度也會上升。但是緩釋劑型就是讓藥物在分解-吸收-血中藥物濃度上升的過程拉長，緩緩釋出有效成分讓血中藥物濃度維持平穩的狀態，這樣藥效才會平穩。為了達到這個目的，各家廠牌不斷研發各種高科技的製錠技術，例如分層、腸衣錠、微細孔洞…等，這些技術當然也有專利權。因此不同廠牌即使用同樣的有效成分，但是因為製錠技術的差異，藥物在身體當中崩解吸收的速度與藥效表現，當然也會有所差異。這也是為什麼原廠的藥物通常價格也會比較高昂的原因之一。不過最大的壓力還是來自於新藥研發的成本，不只是研發失敗品的成本攤平的壓力，另外還有五年的新藥監視成本、專利期過了以後就沒有保障等問題。（看看幾年前基亞生技解盲以後的股價事件就知道，藥物研發其實真的是一個很可怕的錢坑，所以看價格的制定不是單純反映製造藥物的原料成本而已）。非原廠的藥廠，因為沒有研發新藥的經費壓力，當然可以在價格上只反映用料和人力、行銷成本。對於要不要使用原廠藥，我的態度是，自己的身體最準，如果只有吃原廠才感到素喜就用原廠吧。選擇非原廠的藥品，我會傾向先選擇規模比較大、歷史比較悠久的品牌，因為我會比較願意相信這些牌子的品管。再來第二個問題，也就是最近讓我有點困擾的，不同廠牌的價差到底該算誰的？因為數年前，醫藥之間進行了所謂調劑權爭奪的大戰，藥師爭取到了調劑權。依據「藥師法」第17條規定，藥師調劑應按照處方，不得錯誤，如藥品未備或缺乏時， 應通知原處方醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥。問題就來了，「代以他藥」到底是什麼意思？如果根據藥師法施行細則第14條規定：「本法第十七條所稱他藥，指不同成分、含量、劑量或劑型之藥品而言。」 因此這條新聞當中的藥局以同成分學名藥替代並不是代以他藥，理論上無違法之虞，為何記者會這麼寫就超出我的理解範圍了。但是目前現行的醫療制度，我常常會遇到處方籤釋出讓病患去社區藥局領藥，藥局表示沒有進這個品項（廠牌），而要求病人回頭跑一趟醫療院所更換處方的情況。但是看診的電腦系統不可能內建全台灣所有藥物品項代碼，看看上面第一張圖片就知道，光是一個脈優的學名藥在台灣就可多達20幾種。因此三不五時就會遇到釋出處方籤，民眾拿著處方籤領藥時，藥局表示沒有進這個品項（廠牌），請民眾回頭來找我更改藥物商品名，但是藥局進的品項電腦系統當中並沒有建立代碼，所以我也開不出來的事情。這一點一直讓我覺得很迷惑，「藥師法」第17條「如藥品未備或缺乏時，應通知原處方醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥。」使用同成分同劑量同劑型的學名藥並非代以他藥，為何不能直接替換？後來才發現，「全民健康保險醫療辦法」 第40條，藥品之處方，醫師如未註明不可替代，藥師（藥劑生）得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代。不同品項（廠牌）的藥物都有自己的健保碼，就如同藥品的身分證號碼一樣。如果我開立的A藥物健保給付是3塊錢，但是藥局只有進B廠牌的同成分同劑量同劑型，進貨價格為5元，藥局給民眾藥物之後，也只能跟健保局申請3元，價格差異就只能自行吸收。藥局只能以比我開立的藥品相同或更為低價的藥物替換之。曾經有聽聞過，藥局只有進原廠的品項，病人也不願意再跑一趟更換處方籤，最後是以補差額的方式給藥。這是一個未求證過的消息，我也不知其真假。不過這反映了一個現象：醫療人員要給你用什麼藥品，其實還是被健保掐著脖子。有人就會說，國外都不會這個樣子~~~剛好我有位親愛的表妹就在加拿大當藥師，來看看她怎麼說：「在加拿大如果有學名藥，政府或大部分私人保險公司都規定藥師應該發學名藥，除非病人試過兩種不同品牌學名藥，有明顯副作用或不適應，醫師才可以先申請核准用原廠藥，然後政府才會付原廠藥的錢（大部分私人公司還是不會付價差），不然病人就要自己付藥價差。在台灣，我們會要求病人在處方簽上畫押，是他們自己選原廠藥，願意付差價。我覺得，使用者付費很合理，若你想要高品質的藥，又只想付少少費用，哪有這種又要馬兒好，又要馬兒不吃草的好事？BTW，看了影片才發現，台灣原廠藥跟學名藥價差好小，如果台灣政府不欣賞原廠在研發上的投資，大藥廠在商言商紛紛離開市場小的台灣，是理所當然的事，結果是花錢也買不到原廠藥。PS：加拿大健保不保眼跟牙（除非是病或是幼童的檢查），也不保藥（除非是年長者跟領社會福利的），加拿大政府還得用超高稅收，才可以勉強繼續提供健保。相較下來，台灣的健保真的CP值超高的。」是有好那個一點啦，至少可以付藥價差選擇自己喜歡的品牌，我們可是連讓你加價購都沒有呢。(依據健保的遊戲規則，要不就是完全Fit在它的框架下，要不擬就是完全跳出健保全自費)，至於為什麼會有這種需要靠藥物利潤來維持醫療院所營運，過度低廉的診察費又是另一個問題。 關於末段「補差額使用原廠藥」的地方，我身在藥師界苦哈哈高中同學的補充：「現在藥局為了爭取客人，通常會自行吸收原廠藥與學名藥的價差。藥師被健保掐住脖子是不爭的事實。實務上，強迫藥局自行吸收成本，造成病人覺得一樣健保付、醫師或藥局怎麼可以不給我原廠藥；原廠藥跟學名藥齊頭式平等真的造成很多新藥不願意來台上市，只能靠專案進口...都是長遠議題（嘆氣）。」延伸閱讀:藥師是依據健保碼給藥，不會隨便換藥>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-12-20 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／女孩消失，男孩準備當阿宅魔法師吧！

  帶著小孩去百貨公司玩具樓層，看見櫥窗玻璃裡的動物玩偶。鼠媽媽的嬰兒推車裡面居然是隻有雙長長耳朵耳尖還帶黑的兔子。正當我邪惡的想著哈哈哈隔壁老王啊！哈哈哈哈，並搜尋着附近有沒有擺著老王兔的時候，才發現隔壁的兔太的兒童餐椅上面坐著的赫然是個跟鼠太長得一模一樣的小鼠！這下子完全勾起我的編劇魂，這場景的設定想必是「鼠太第四次懷孕了，卻仍舊是個女孩兒，可是跟婆婆一起住，老公沒有一起住的鼠太背負着巨大的生子壓力，剛好隔壁兔太也同時懷孕是個男胎。趁著兩人一起生產住院的時候，鼠太偷偷把自己剛生出來的孩子跟兔太的小兒子對換。」（我照片也看得太仔細！！）之後的劇情通常是，兩家人因某些因素，其中一方搬離到遠方，直到孩子們都大了，小鼠跟小兔再度相逢確沒認出對方就是青梅竹馬。此時女主角小鼠會因為家境學歷，或是沒辦法女主角就是要被壞婆婆嫌等因素，被生理上的媽媽鼠太嫌棄。大概演了七十集以後，才會碰巧地讓鼠太發現小鼠是自己親生的孩兒，而後悔想對她好可是又怕事情ㄅㄧㄤ ˋ康會被丈夫拋棄… 算了我掰不下去了，剩下的你們去看韓劇吧！鋪陳了這麼長的梗，其實我只是想說，雖然這年頭都說生男生女一樣好，可是真的是這樣嗎？每年九月開始，我都會去學校做學童健檢。不同學區、學校，觀察他們班級男女生的比例相當的有趣。（注：以下純粹是個人實際觀察，並不是正式的統計結果，請勿過度解讀。）有某一家小學我印象特別深刻，每次如果當年度被排到去這家小學，會發現他們的男女比相當的懸殊。通常一個班大約有25-30人，但是「每一班」女孩子很少超過10人！平均都是1.5:1或是接近2:1的比例。每一次我都看著那些天真無邪的小男生想著，以後你們多少人會轉職為魔法師啊…（註：阿宅們稱30歲後的處男為魔法師。）另外一個有趣的現象，假設學生都來自於學校附近的居民，某豪宅森林裡的小學，男女比例並沒有特別懸殊。而某些附近社區看起來比較不是那麼高社經地位的小學也是。反倒是一些學區內居民多是高收入、高社經地位但非豪門的，感覺比較容易看到男孩壓倒性的多於女孩的現象。不知道這是不是單純碰巧，或是地域性問題（畢竟這些區域附近上班的公司同質性不低）這當然一點都不嚴謹的路邊調查，但是它也反應了一些現實：生男生女，在一些人心裡還不是一樣好。到底生男好？還是生女好？這個話題從古到今一直都沒有結論，未來也不會有。與其爭論這個問題的答案，我倒覺得重心應該放在「當知道孩子的性別以後，身為爸爸／媽媽得自己要如何預備來迎接。」養男孩跟養女孩需要擔心的東西絕對不一樣，即使在性別認同已經如此進步的現在，男性和女性在先天的生理上就是不一樣，心理上也是。不可否認的，有的時候身旁的親朋好友或是長輩，難免會對孩子的性別作出一些評論。當家長的如何去應對、甚至堅強自己的心臟強度，都需要做一些努力（或是很多努力）。通常這些壓力又會落在媽媽的身上比較多，所以爸爸要更主動地去扛起抗壓的責任。明明禾馨金城武就說過，生男生女是爸爸決定的，為什麼是媽媽的肚皮不爭氣呢？明明是爸爸的ＹＹ不爭氣啊！當媽媽的也要學習如何抵擋各種流言蜚語，因為靠老公不如靠自己。有時候轉個念，會發現事情沒想像中的糟，我一直堅信事情會這樣發生這當中必有上帝美意的安排，我所要做的就是盡力去發現當中的美好。曾經有我家的護理師在喇賽時跟我抱怨，因為她生的都是女兒，所以婆婆只願意幫有生孫兒的帶小孩，不幫她。我就勸她說，這樣妳就可以免除被下指導棋的痛苦了啊！她想一想就說，也對，因為我婆婆拿擦地板桌子的抹布擦孩兒的臉～～～所以這樣的安排其實對她是最好的，光是想像自己的女兒被擦地板的抹布擦嘴巴就快暈過去了！我自己是個非常、非常幸運的人，有兒子也有女兒，所以在這件事情上幾乎沒受到太大的壓力。（偶爾還是會遇到叫我要生兩個兒子的，但是我堅決不再生老四，所以莎喲娜拉～～）但即使如此，我也曾經在懷孕的時候期待過與胎兒不一樣的性別。（我承認我很有事，一開始覺得女兒最好只有一個，因為公主只能有一位，我要寵壞她！所以懷老三的時候曾經希望是個男孩。）當開獎以後，我也是花了一些時間來改變自己的想法，例如開始去詢問有姐妹的朋友，她們跟自己姐妹吵架時都怎麼和好、或是覺得爸爸媽媽對姐姐／妹妹偏心的時候內心的想法…等作為參考。因為我自己只有一位哥哥沒有姐妹，真的沒有經驗，也不熟悉如何去處理女孩跟女孩間的情緒，至今也一直邊養邊調整。與其花時間與他人爭辯生男生女哪個比較好，不如好好的裝備自己，跟教導孩子如何面對這個世界，對於這些性別議題的思辨能力。（至於老公… 不是說了不要去教別人家的孩子嗎！）>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-12-05 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／你不知道，卻默默操縱生死的三醫師

  滑臉書，看到好友分享的文章，感嘆好的麻醉科醫師的付出，雖然病人無法感受，但是至關性命。其實，麻醉、病理跟放射科三科，是一般病患不會接觸到，但是卻掌握了生死關鍵的科別。大家都知道麻醉有風險、病理解剖報告決定疾病的良惡、放射科看片子也是進行宣判的必要過程之一。對疾病診斷、手術／處置過程的安全至高相關的科別，卻往往被民眾忽略掉。君不見醫療院所，招牌上強調的是什麼？名醫、最新的機器、視病如賓的態度（我覺得台灣已經超越視病猶親，到達相敬如賓的程度了）、舒適的裝潢… 這些都是民眾直接有感的部分，感受要被重視，完全理所當然。不過，你去隨便抓個人來問，叫他麻醉、放射、病理科，講出一位名醫，能答得出來的寥寥可數。(不要跟我講侯文詠跟大河內！)醫療的品質絕對不僅止於病患看診治療的過程爽而已。一切的一切，如果沒有「病人安全」在前打頭陣都枉然！讀過醫管的就知道，病安是根本，就像斯斯也有說「先講求不傷身、再講求藥效」。以往病安似乎都著重在預防跌倒、預防給錯藥、預防開錯刀… 這都是後端的事情了。在最前面，當一位有醫療需求的人踏進醫院或診所，從診察開始，其實就跟病患安全脫不了關係。我連生了三個孩子大家都知道（反正不知道的現在也知道了)，頭胎因為養太肥，頭太大生不出來，預產期都過了只好乖乖去剖腹。因為我的家族最不缺的就是醫事人員，所以我阿母深知在手術台上，如果主刀醫師是船長，那麻醉科就是那位掌舵的。因為我是我媽咪的小寶貝(37Y9M8D)，為了我特別去拜託她的大學同學（醫師娘的娘也是醫師）。務必要親自幫我麻醉，跟對方盧小小不可以在我預產期的時段安排任何出國或出遊計畫，只能說同學就是任性~ 所以我三胎麻醉跟術後止痛的經驗都非常美好，也沒有任何腰酸背痛的後遺症(半身麻醉是要放一個軟管在硬脊膜外腔，類似脊椎穿刺那樣)。以前上麻醉學時，老師曾說過一句名言「沒有我們麻不倒的病人，只有醒不過來的…。」就可知麻醉是一門多深奧的學問！當年還是見習小嫩嫩醫師的我，還被書卷獎畢業的麻醉科主任電到哭出來呢（愛記仇）。我自己身在醫界，深知麻醉、放射跟病理科不是直接讓民眾感受到品質的科別，難免有些院所為了COST DOWN，而縮減人力，讓三科們過度工作。在開刀房，要每一間刀房都常備一位麻醉科醫師跟完整台刀是不可能的，但是一位醫師要巡五間刀房、跟一位醫師要巡十五間刀房，那個及時處理的能量、反應的速度就差異很大了！再來說說放射科跟病理科，這兩個科別跟病人最直接的相關就是「宣判」。不然白色巨塔的財前教授幹嘛一臉震驚著看著一堆黑黑白白的片子？大家懷疑自己生病的時候，來醫院不外乎就是要求抽血、照片子，有可疑的腫瘤就是趕緊切下來「化驗」。化驗是什麼？就是病理診斷啊！ 所以放射科跟病理科的醫師，在疾病診斷上面佔著幾乎是不輸給專科主治醫師程度的決定位置。如果因為長時間看太多片子／切片導致疲勞，漏看了微小的病灶，病人就會因此喪失早期診斷、早期治療的契機了!也許有人會說「那就仔細的看啊！」不知道各位有沒有玩過「大家來找碴」的遊戲？是不是為了找出不知道在哪裡的微小不同而看到眼睛脫窗？病理科與放射科每天每天的工作，就是在成千上萬的片子當中找出這些碴。 所以，一個高品質的醫療院所，提供的高品質醫療服務，最重要的不是那些日系百貨式的鞠躬、回電話的口吻禮不禮貌、護理師正不正、醫師帥不帥（好像只有我在乎），這些都是附加的，最根本的還是儘可能精準的診斷、適當的醫療處置和盡全力降低出錯率啊！謹以此篇獻給我身邊那些，為了全民的健康在幕後默默打拼的麻醉、放射和病理科同仁們。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-11-30 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／算流年要付錢 為何向醫師諮詢不用？

  最近我從小到大的閨蜜摯友因為太過於忙碌，身體出了很大的問題。她拿完碩士、博士學位以後，又再去美國常春藤名校繼續進修。前陣子，她決定再進修不孕症專科，開始沒日沒夜的研究員生活。也因為如此，她的門診就只保留一節夜診（白天都要進行不孕症的修行）我看她夜診都看到快12點，一直勸她考慮限號，不然身體會撐不住，她還有兩個孩子跟一個ㄤ要顧呢！果然某一天，Line裡面就看她傳來「唉，我身體爆炸了，全身皮膚都爛掉了～」被她家人抓去做一堆檢查跟強制休息。經過我的勸說，閨蜜也同意，她倒了，醫院也不會幫她帶孩子、更不會幫她顧尢。會心疼她的只有她的家人和朋友，病人除了表達惋惜以外，實際上也很難有實質的幫助。這樣的經驗我ㄤ張璽醫師其實也有過，他還在當實習醫師的時候，也因為過度操勞讓身體免疫系統大崩盤過。那時候他是甲狀腺出了問題，整個人爆瘦又凸眼，更可怕的是，他還忘記繳水電費被斷水斷電！我聽完這個斷水斷電的故事以後，就體認到「你倒下來也不會有人幫你善後」。因此我的人生哲學就多了一條「得過且過」（誤），不是，是「先確保自己夠穩再幫忙別人」。我身邊不乏這種真的在燃燒自己的同學、前輩和晚輩，為台灣的醫療界貢獻付出。但是，我一直在思考一個問題：為什麼我們一定要做到燃燒自己的地步？為什麼我們不能以綠能環保永續經營的觀念來使用醫療資源？從小到大，有一個奇怪的現象我一直難以理解。史懷哲、馬偕、德蕾莎修女，他們都非常的偉大也令我敬佩。但是，他們之所以受敬重，就是因為他們做到非人所能的事情。可是為什麼這樣的事情現在似乎成為基本？沒有到這個道德制高點的程度就是沒道德？自從我某次在門診停診時間後15分鐘，不願意讓一位宣稱「只是到醫院晚了一點」的民眾加掛被投訴之後，我就再也不接受任何一個加掛了。（除非告訴我他萬不得已遲來的理由，理由合理且態度誠懇，我還是很樂意幫忙）這種方便當隨便的態度，就是現在臨床醫師逐漸喪失熱情跟變得冷漠的原因之一。我除了是一位醫師，下班以後我還是一位媽媽跟一位太太。我羨慕那些可以接送孩子去上各種才藝班、帶著孩子去遍各大親子館、跟永遠有辦法出席家長參觀日的朋友們。要我放棄參與孩子成長的過程，稍微要求一些些病患的真心，不為過吧？於是我開始思考為什麼現在的醫療結構變成人人都得當史懷哲的地步？ 我想，過於平價和便利的醫療是很重要的因素。說個笑話，每次插病人的健保卡，螢幕其實會跳出「此病患今年度就醫已達xx次，請了解頻繁就醫的原因並且輔導之」。但是除非我想被投訴想瘋了才會去深入瞭解病人一直跑醫院以及道德勸說病人不要再浪費醫療資源了，最重要的是，說完了，我們依然沒有拒絕病人就診的權利，醫界也有很多前輩提出很好的意見（例如：王明鉅／台灣要實施的不是醫療分級，是健康分工）。除了從政策端改變之外，我們還能做什麼？我博士班讀的是健康促進與衛生教育，這門學科比起我ㄤ張璽的苦幹實幹細胞，比較偏向社會科學的行為科學領域。就讀以後才發覺到，要改變人的行為是相當困難的一件事情（像我企圖改變老公的行為就往往以失敗收場）。家醫科的教科書又告訴我說，人的健康狀態，決定的因素大部分其實是生活形態（也就是所謂的健康行為）。最理想的良性循環就是：來醫院的就是真的有需求的就診人數貴精不貴多，醫療行為的給付因此上升（因為總額不變，但是次數降低），醫療人員不再瞎忙，生活品質提升民眾來醫院也不會像逛週年慶人擠人，醫療品質提升。回過頭來，還是得從人的健康行為著手，才會有改變的契機。身為一介普通的鄉民，我當然不可能去制定政策什麼的，可是我可以向大家疾呼：醫療改革，是全民的責任！你也可以做得到！健康促進從現在就可以開始！有賴於網路媒體的興起，現在健康的資訊唾手可得。但是每個人所處的環境、自己的狀況、喜好、身邊支持系統的強弱都不盡相同，因此，一般網路上廣泛的衛教文章往往無法直接套用於個人情境。例如，同樣是一位糖尿病的中年男子病患，Ａ阿伯是一個夜市擺攤賣小吃的阿伯，三餐都只能偷空解決而且一定是外食，Ｂ阿伯是一位計程車司機，雖然也是都在外跑，時間上卻比較有彈性而且習慣回家吃愛妻煮的飯。這種情況，我對A、B阿伯的飲食衛教就會有差異。以A阿伯的狀況來說，花半小時跟他暢談養生烹調似乎幫助不大，不如跟他討論夜市美食如何降低外食的過度油脂鹽分攝取，反過來也一樣。可惜的是，現行的體制下，在一般門診提供長時間有品質的衛教有點緣木求魚。現實一點來說，現行的健保給付，認真衛教半小時，跟直接拿一張衛教單張叫民眾自己去讀，診察費都一樣。這樣還願意花大把時間講道理的醫師自然就稀少得多，更別提如果候診名單上還有幾十位的時候，當然無法有閒情逸致好好的衛教。另外，「順便問一下」的風氣也應該要改變了。其實，「我只是問一下，幹嘛要付診查費？」、「借問一下吼，我這個ooo是怎麼樣？該不該去作xxx？要吃什麼藥？」這些諮詢在衛福部的定義下其實都是屬於診療行為喔！我身邊就曾經發生過醫師沒有支援報備，在他執業醫院以外的診所提供諮詢服務剛好遇到衛生局稽察，就被迫從原醫院離職的案例。到行天宮旁的算命攤，問個流年保平安，到律師事務所進行法律諮詢，都需要付費。醫師經過七年的知識學習，通過醫師執照國考後再到臨床接受專科的訓練，且通過專科執照的試驗，才能掛牌上陣。（更別提我ㄤ張璽還去拿次專科：小兒「神經」科，又是一個兩三年！）這樣三年之後又三年、十年啦老大～那麼，為何「問一下」醫師，醫師的回答是經過多年知識與臨床的累積，卻不需要付費呢？因為民眾已經被養成不付費的習慣，演變成在門診沒有開藥、檢查的，我一律退掛，否則往往被病患盧到不行，試問，醫師的專業真的沒有價值嗎？因此，如果有一個好的管道提供個人化的諮詢服務，我是相當樂見其成對，醫療人員來說，有好的管道、合理的報酬狀態下，我們絕對、絕對、絕對是非常樂意傾自己所知把你們教到會、教到懂，教好教滿的。要改變健康行為，如何突破心防絕對不是單純地讓李組長眉頭一皺就好。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-10-08 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／每年扭鐵蛋的季節又到了

  每年這個時節都是我最忙碌的時刻，除了季節流感疫苗的施打以外，還有個學校的學童健檢。教育部規定小學一年級、四年級、國中一年級和高中一年級的學生都要進行身體健康檢查。檢查的項目除了身高體重之外，還要做聽診和腹部觸診，以前還會特別強調疝氣的檢查。通常出現爭議就是在這些胸腹聽診、觸診和疝氣檢查了！因為需要將上衣掀開露出胸、腹、褲子下拉至腹股溝處，男生還有蛋檢，要讓檢查醫師手轉鐵蛋一下。前幾年因為發生過高中女生檢查疝氣時認為醫師藉機脫她褲子而發生爭議，最後是由醫院院長帶領醫師在朝會上公開地向學生低頭致歉才平息。自此之後，學童健檢就有了不成文的規定：男醫師看男學生、女醫師看女學生。雖然我自己是滿喜歡只看女學生的啦（因為我不愛手轉鐵蛋）（只願意轉老公的蛋）（好了大家並不想知道這麼多），但是我一直在思考一個問題：醫療之前、人人平等？所以我回頭去檢視當年受袍典禮白袍加身時，宣讀的日內瓦宣言「准許我進入醫業時：1.我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。2.我將要給我的師長應有的崇敬及感戴；3.我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業；4.病人的健康應為我的首要的顧念；5.我將要尊重所寄託給我的秘密；6.我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統；7.我的同業應視為我的手足；8.我將不容許有任何宗教，國籍，種族，政見或地位的考慮介於我的職責和病人間；9.我將要盡可能地維護人的生命，自從受胎時起；10.即使在威脅之下，我將不運用我的醫學知識去違反人道。11.我鄭重地，自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。」嗯、的確沒有提到性別的事情。不過這是1984年的事了，讓我們看一下最新版的醫師誓詞：以下為2006年5月，世界醫學學會第173回理事會修正:8.我將不容許年齡、疾病或殘疾、信仰、民族、性別、國籍、政見、人種、性取向、社會地位或其他因素的考慮介於我的職責和我的病人之間。好啦，我承認我是老妹，當年我授袍的時候不是2006年，比那還早（一點）（真的只有一點點喔）。不過人都要跟上時代的，所以現在我們應該遵循新版的誓詞才是，性別、性取向不應該是考量醫療處置的因素。反過來說，我是不是應該要教導孩子，當有需要醫療的時候，性別不是考慮接受與否的因素？更深層的來想，如果今天有一個性別認同不一樣的孩子，當他進行健檢的時候，被生理上同性別可是心理上異性碰觸時，到底這樣堅持同性別的醫師看學生的意義為何？我以為給孩子關於性別的教育，應該是教導他們辨認「在何種情況下，異性的行為是不妥的，你必須要學習反抗跟拒絕。」而不是那麼絕對的男女授受不親。小腳已被解放，但是精神面的纏腳布似乎還陰魂不散的綑綁著我們的靈魂。如同警界最近在宣導的：各位家長，請不要告訴孩子，如果他們調皮，會被警察抓走，我們希望他們害怕的時候，會跑向我們，而不是被我們嚇跑，謝謝。 我也希望將來孩子們不會因為堅持男女授受不親而錯失了任何就醫的機會！尤其在台灣現在醫療即將崩壞、資源分配越來越不平均，再加上醫師人數還是男性大於女性的狀態，如果有女孩因為這個理由放棄踏進診間，我想這個損失絕對比女孩在診間被男醫師性騷擾的潛在風險大的多。不可否認的，醫師也是人，有人的地方就有變態。所謂樹大必有枯枝、人多必有變態，擔心自己權益受損的時候，首先我們應該是去學會保護自己的方式而不是盲目的拒絕。貼心小叮嚀: 1.找親密可信賴的家人或朋友一同就診，有同伴變態比較不敢造次。2.進行診察的時候，可以要求有同性的醫療人員陪同。例如乳房外科進行觸診時要有女性護理師陪同。3.如果醫師問診時，言語或行為上讓你感到不舒服，一定要向醫師反應。反應的時候態度要好，立場要堅定。經過反應溝通還是沒有交集的話，「沒有一位醫師是不可取代的」，該換就換。因為每個人說話的習慣不同，有時候醫師說個笑話有的人覺得哈哈哈醫師你好幽默喔~ 有的覺得你在取笑我嗎我要寫院長信箱！人帥益生菌人醜大腸菌的定律，在這種時候往往悲哀又現實的體現(不說了我要去減肥塑身微整跟護膚惹)。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-08-15 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／嚴密計畫下長大的花朵

  前言：「元氣醫百」相對論「醫師怎麼教小孩」，特別邀請一對醫師夫妻進行對談，爸爸是日本京都大學醫學博士、小兒專科醫師張璽，對談對象是他的太太「醫師。娘（隔壁張太）」，由台大名醫夫妻養育而出的女孩，現在擔任家庭醫學科醫師。且看放養的孩子與溫室裡的花朵，如何在家庭中親職過招。我有一對高學歷又受人景仰的台大名醫父母，尤其是媽媽，她身兼數職，善於把身邊的所有事情打理臻至完美。雖然沒有到直升機父母的境界，不過，的確在我結婚以前，生活得很像溫室裡的花朵。聽說我兩歲的時候，就被奶奶訓練成，可以坐在床沿側邊，雙腳併攏斜放，雙手交疊放在膝蓋上。我沒有住過宿舍、沒有打過工，一直都被保護得很好。所幸父母會訓練我為自己的事情負責，像是從小就被要求吃完飯，要自己把自己的碗筷拿去水槽洗，同時也要對管家阿姨說謝謝。我在嚴密計畫下長大，可惜我資質不佳，沒能進北一女資優班，所以媽媽想辦法把我弄到資優班隔壁，因為兩班的老師幾乎重疊，這樣我就可以在比較好的環境下受教育。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」我發現一個有趣的現象，以前爸媽怎麼教育我，我往往會不自覺的以反射動作施行在孩子身上。教養孩子是一門藝術，必須時時反思而且不斷地運用同理心，其實非常累人的。孩子不是小時候的我們，所以光用複製貼上自己的成長經驗，只會造就出另一個自己，包含自己的缺點。家庭教育就是形塑孩子的這段過程。每個孩子都是不同的個體，有不同的「原型」，成長過程當中經歷的各種事件都有可能成為「情結」進而影響孩子的個性。榮格認為這些經驗造成的情結是某些精神疾病的原因。而我認為性格決定一切，因此我最重視孩子的「主觀感受經歷」。不論正面或是負面的情緒，都是重要的養分，尤其是對負面情緒的接受與處理。所以我會盡量克制自己不要當直升機父母，因為這剝奪了孩子自我解決錯誤的能力。當然過程當中，道德與安全的底線要緊守好(通常這也是夫妻吵架的點就是)，讓孩子安全的去闖蕩是我對自己教養孩子的最大期望。載入中…