醫師。娘（隔壁張太）／有一種冷是媽覺得你冷 有一種餓是子女覺得病人餓

以前在腫瘤科病房，有一個阿姨我一直忘不掉。她其實並不是我負責的病患，但是每天都會看到負責她的同事推著收集腹水的空瓶去跟她討價還價。沒錯，真的是討價還價，因為癌細胞在腹腔擴散導致她肚子裡都是水，讓她脹的非常難受、也食不下嚥。放腹水成為她每天最期待的事，一邊放腹水的時候她的表情會是當天最平和愉悅的。

可是她的胃口並不會因為放了腹水而增加，甚至因為抽腹水過多會讓她血壓變很低，因此追求數據正常的我們，每天計算著正常成人需要的營養熱量和水分，再用人工營養(TPN)與大量點滴灌給她。(因為放掉的腹水會列入每天排出水分的計算，所以如果放了3000c.c.，我們就會覺得補給她的水至少也要3000c.c.)每一天、每一天都這樣，我忍不住想：這樣活著，跟人體濾水器有什麼兩樣？

「食慾不好」、「吃不下」是很多久病或是年邁的人共同的表現，在強調「食」力的華人社會，這是一等一的大事。中風以後吞嚥困難，吃很慢、會嗆到，放鼻胃管！放了鼻胃管還是消化不佳，打”營養針”！人怎麼可以一天水分攝取不到一千五呢？點滴！但是我們常常忘記，生命終期或久病的人，他們的生理跟我們已經不一樣了。營養水分的需求，以及飢餓感的產生，都不一樣。另外，當我們在教養孩兒自主進食的時候，大家都很重視進食的愉悅，也都懂得強調不要給孩子吃飯的壓力，怎麼換成年長者的時候，就通通忘記了呢？

姑且不論現在很多實證醫學都提出，鼻胃管反而造成更多的吸入性肺炎、臨終的點滴對於延命沒有任何助益…等等證據。我今天只想談談關於「享受進食的快樂」這件事情。我小時候是一個非常挑食的孩子，中午的便當經過蒸飯箱蒸過以後，綠色葉菜都會變得非常噁心，更別說百家便當的味道混雜在一起那噩夢般的”飯菜香”了！所以直到現在我都還記得每天午睡時間，我都是那位被老師要求站在講台上把便當吃完的人。這樣的處罰完全沒有讓我吃得更快或是更願意吃完便當，反倒讓我一想到要吃飯就非常鬱悶。相當遺憾這情況沒有持續到現在，所以現在我只能餓著肚子減肥(淚)。

吃飯本應是一件享受的事情，如果成為只是為了延續生命，那到底這樣活著的意義是什麼？我不知道。可能會有人反駁說，”難道就這樣看著(病人)活活餓死嗎？”，這件事情可以分為兩個層面來說：1.感覺上的飢餓而死；2.生理上的飢餓而死。

飢餓感

大家應該都會有感覺不餓、不想吃那麼多的時候吧！(刻意減肥忍耐飢餓不算)(就是現在的我)(瘦不下來我不想活了)這種時候如果繼續強迫你進食，一定非常的不舒服。很奇怪的，在很多末期或是年邁的人身上，飢餓感的運作似乎跟我們相當不同。他們不容易感到飢餓，也因此常常被視為「食慾不振」。這種時候，與其強迫灌食，也許一起尋找飲食樂趣會更好。

老年人因為整體機能的衰退，連嗅覺和味覺也是，因此口味上在調味方面必須要特別下工夫，只要注意鈉含量不要過高就好。另外如果是因為吞嚥功能衰退、害怕病患嗆到因此不給他們經口進食改用管灌，其實使用軟質的固態食物(果凍狀、濃湯)會比液態或是食物泥更好。在準備餐點的時候，不只是口味，外觀也是享受進食時重要的元素。因此，軟質食物的準備盡量讓外型與香味能與正常食物相似是最棒的。

生理上的飢餓

暮年之人，活動度當然不可能如同十八二十少年時。所以他們所需要的熱量與身體使用熱量的方式也不一樣。與其說吃太少活活餓死，應該說疾病或是年齡本身讓全身的機能不斷衰弱，最終步入死亡。我不能說如果強迫灌食與放讓他們依照自己的喜好進食，兩組的餘年是不是沒有差異。但是即便有差異，那時間也不會太長，也許幾個禮拜、幾個月而已。這段時光，到底怎麼樣才會是最好的，主觀的決定也不是容易的事。有些人覺得舒服最重要，我也遇過家屬覺得活著最重要。

但我想強調的是「病人自主」，可以的話，尊重病人自己的選擇，如同閱讀這篇文章的您，也希望被別人尊重一樣。臨終期的點滴，因為身體無法吸收”正常成年人一天所需的水量”，常常會看到產生水腫、積水的現象。但是為了讓大家有做些什麼的感覺，我有時候也還是會開立點滴的處置。大部分是使用皮下針，一天250~500c.c.左右用24小時緩慢的滴注。當然這樣的處置會有一些前置作業，通常都是病患開始有這些水腫、喘(因為肺積水)、腹脹痛(腹水)等等不舒服，經由充分的溝通後在病房就慢慢降低點滴的總量直到穩定可出院。當家屬仍舊在意營養熱量和水分的時候，就讓病患帶著皮下針回家，出院前教導主要照護者更換點滴瓶。但我必須說，即使如此，打針沒有不會痛的。不信的話你去幼稚園問問，有沒有小孩自願挨針的。

不論是鼻胃管的放置，或是點滴，沒有絕對的使用或摒棄。事前充分的溝通、了解利弊得失之外，最重要的是「大家的共識」，在這之上更重要的是「病人的決定」。就算醫療團隊的意見與病人本人相左，也是要充分地說服病患獲得他同意以後才施行。因此，如果家屬之間有不同意見，家族會議的召開勢在必行。不得不說，家屬之間的衝突往往相當考驗著醫療團隊的能力，只是如果大家都以「病患最大利益」為目標，達成共識也不是不可能的事情。

鼻胃管 飢餓 安寧療護 醫師。娘（隔壁張太） 醫師公衛

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