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施壽全/健保核刪制度 應調整回推比率

2016-08-02 09:03聯合報 施壽全

稍早前,久受醫界詬病的醫療機構向健保當局申請費用,採匿名核刪的模式,獲得衛福部善意回應,將在數個專科試辦具名審查制度。不過,一種作業程序維持多年,相信絕非毫無道理,改變以後,未來將產生何種影響,值得從客觀角度予以探討。

灰色地帶太多 匿名惹議

健保核刪案件費用的理由,至少六、七十種,審查醫師「下手」時,必須從其中選擇依據,所以難謂「胡亂」或「盲目」;而且,健保費用申報採如司法流程的三級三審制,最後一關「爭議審議委員會」,體制上也不受健保署管轄,「冤屈不平」的救濟制度,也堪稱周延。然而,理由雖然很多,但理由的根源—健保規範與病歷紀錄,卻充滿灰色地帶,這正是健保核刪屢起爭議的最主要原因。

舉例來說,申報腹部超音波費用,有一般與追蹤兩種代碼,前者給付稍高,但何時可用一般,何時算是追蹤,規範並不明確,就會造成爭議。台灣醫療機構普遍負荷很重,人員花許多時間在實務工作上,難以兼顧文書處理,所以病歷紀錄不佳是大家的通病。

台灣醫療機構普遍負荷很重,人員花許多時間在實務工作上,難以兼顧文書處理,所以病歷...
台灣醫療機構普遍負荷很重,人員花許多時間在實務工作上,難以兼顧文書處理,所以病歷紀錄不佳是大家的通病。 圖/shutterstock

病歷鉅細靡遺 強人所難

然而,審查卻必須依據病歷,所以,有醫師應病人要求,「順便」處方其他醫師開的高血壓藥,卻因為無血壓紀錄也缺相關診斷而遭到核刪,「跳腳」說:難道要病人中風了才治療!?類此案例,誰是誰非,實難遽下定論。又如加護病房住15天,遭扣3天;一天檢查血糖4次,核減1次,10天共刪10次;或者4種藥減為3種,2粒被扣1粒,找理由都可說與病歷有關,但病歷如何寫到鉅細靡遺,恐怕是強人所難。

所以,為何審查醫師不具名?主要原因之一就是如前所述,灰色地帶太多。某醫院某專科的費用申報,通常由他院同儕醫師審查,如果匿名,在模擬兩可處爭辯,雖然觀點不同而難彼此信服,總是不會直接傷害感情,但若知道是誰核刪,雙方在同一醫學會上照面心生嫌隙或甚互嗆,當非醫界之福。

去除黑箱爭議 建議具名

當然,為了去除「黑箱」汙名,將來或許審查醫師都需具名負責,但有前述顧慮者應大有人在,可以想見,有人或許怯聘,有人則仍願擔任,但可能對灰色地帶輕輕放過,降低了核刪率。不過,降低核刪率,雖然總點數可以提升,但健保有總額限制,勢必稀釋點值,醫界可以爭回面子,卻未必也同時能贏得裏子。

健保案件因量體十分龐大,所以採取「抽審」方式,抽審核刪結果,將會依比率回推放大,所以單一案件或許金額不高,但放大後就十分驚人,這也是健保核刪遭到抨擊的主要癥結。

以樣本來推估母體狀態,在統計學上或許站得住腳,但看病不是玩弄數字,每個案例狀況都不相同,抽審回推比率,建議主管當局可以考慮調整以減少爭議。

(作者施壽全為馬偕紀念醫院院長)

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周二刊出。近期擴充陣容,請讀者試目以待。

施壽全
健保
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