施壽全／健保核刪制度 應調整回推比率

稍早前，久受醫界詬病的醫療機構向健保當局申請費用，採匿名核刪的模式，獲得衛福部善意回應，將在數個專科試辦具名審查制度。不過，一種作業程序維持多年，相信絕非毫無道理，改變以後，未來將產生何種影響，值得從客觀角度予以探討。

灰色地帶太多 匿名惹議

健保核刪案件費用的理由，至少六、七十種，審查醫師「下手」時，必須從其中選擇依據，所以難謂「胡亂」或「盲目」；而且，健保費用申報採如司法流程的三級三審制，最後一關「爭議審議委員會」，體制上也不受健保署管轄，「冤屈不平」的救濟制度，也堪稱周延。然而，理由雖然很多，但理由的根源—健保規範與病歷紀錄，卻充滿灰色地帶，這正是健保核刪屢起爭議的最主要原因。

舉例來說，申報腹部超音波費用，有一般與追蹤兩種代碼，前者給付稍高，但何時可用一般，何時算是追蹤，規範並不明確，就會造成爭議。台灣醫療機構普遍負荷很重，人員花許多時間在實務工作上，難以兼顧文書處理，所以病歷紀錄不佳是大家的通病。

病歷鉅細靡遺 強人所難

然而，審查卻必須依據病歷，所以，有醫師應病人要求，「順便」處方其他醫師開的高血壓藥，卻因為無血壓紀錄也缺相關診斷而遭到核刪，「跳腳」說：難道要病人中風了才治療！？類此案例，誰是誰非，實難遽下定論。又如加護病房住15天，遭扣3天；一天檢查血糖4次，核減1次，10天共刪10次；或者4種藥減為3種，2粒被扣1粒，找理由都可說與病歷有關，但病歷如何寫到鉅細靡遺，恐怕是強人所難。

所以，為何審查醫師不具名？主要原因之一就是如前所述，灰色地帶太多。某醫院某專科的費用申報，通常由他院同儕醫師審查，如果匿名，在模擬兩可處爭辯，雖然觀點不同而難彼此信服，總是不會直接傷害感情，但若知道是誰核刪，雙方在同一醫學會上照面心生嫌隙或甚互嗆，當非醫界之福。

去除黑箱爭議 建議具名

當然，為了去除「黑箱」汙名，將來或許審查醫師都需具名負責，但有前述顧慮者應大有人在，可以想見，有人或許怯聘，有人則仍願擔任，但可能對灰色地帶輕輕放過，降低了核刪率。不過，降低核刪率，雖然總點數可以提升，但健保有總額限制，勢必稀釋點值，醫界可以爭回面子，卻未必也同時能贏得裏子。

健保案件因量體十分龐大，所以採取「抽審」方式，抽審核刪結果，將會依比率回推放大，所以單一案件或許金額不高，但放大後就十分驚人，這也是健保核刪遭到抨擊的主要癥結。

以樣本來推估母體狀態，在統計學上或許站得住腳，但看病不是玩弄數字，每個案例狀況都不相同，抽審回推比率，建議主管當局可以考慮調整以減少爭議。

（作者施壽全為馬偕紀念醫院院長）

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