王明鉅／搞清楚，三代健保不是只有財務問題

我們要三代健保，但最重要的不是錢，而是制度設計。

台灣的確需要三代健保，但是全民健保最重要的問題不是錢，是制度的設計。最重要的問題，並不是目前健保費收錢的方法不公平，所以要把目前收保費的計算基礎，改用全家總所得來計算。

台灣需要三代健保的原因，是要以三代健保來徹底改變與解決全民健保設計中的下列五個重大問題。

一、錯誤模式。

健保只從人生病開始花錢，卻沒花錢讓人不生病，少生病。這種只付錢給生病後的醫療，卻不花錢讓人不生病，把誘因只放在給付病後醫療的模式，不但減少了民眾保持健康的動力，也讓分級醫療中，診所與地區醫院無法發揮讓人保持健康少生病生小病的功能。結果造成無論是小診所或是大醫院，大家全在努力看病，但卻沒人在「顧健康」。疾病預防、健康促進、慢性病控制全都得由每個人自己靠著自己的毅力與並不充足的知識與資源來作，當然作不好。

二、破壞醫療分級。

由於財務誘因幾乎都放在疾病治療，大家只好都去治病，但診所與小醫院的治病醫療能力與設備，與大型醫院相比明顯不足也不方便。這些初級的醫療機構的醫療能力，本來就與大醫院不同，他們與大醫院要作的是健康分工，而不是醫療分級。尤其是在台灣地狹人稠的先天狀況下，所有人生病不舒服需要醫療的時候，除非病人自己有相當把握是小病，否則當然會選又近又更能一次就徹底解決問題的 大型醫院。目前輕健康照護重醫療處理的健保制度應該在三代健保中徹底改變。

在三代健保中，應該徹底改變支付標準，要讓診所與小醫院作他們能作也作得比大醫院更好的「顧健康」工作，得到足夠的給付。

三、缺乏節流誘因。

要對少使用者提出誘因，要對多使用甚至濫用者提高部份負擔。保持健康並不容易，它需要誘因才有動力。而多用或濫用者如果無須承擔高額費用，一定會導致浪費。至於重大傷病或經濟弱勢者的醫療支出，則可以用設定最高負擔上限，或是加入社福補助的方法來解決。

四、是保險非福利。

就算全民健保是社會保險不是商業保險，所以保費收取不是依照風險來計算。甚至未來的三代健保，保費真的要以家戶總所得來計算時，這些保費收入是用來照顧全體國人的健康與醫療的社會福利支出所需。我們一定要先建立的觀念是，這些健康醫療資源，無論是醫療人員的服務，或是醫材藥品的提供，不是取之不盡用之不竭。就算全是社會福利資源，也是要給全體國人共用共享，甚至應該是儘量少使用的。這就好比只有一缸水，有人多喝，就一定會有人少喝。

但由於民眾在全民健保總額給付制度之上，並不會因為濫用而造成漲價的後果，造成了目前全民健保的醫療資源被濫用的現狀。只是這個被政府老是拿來向全球誇耀的世界第一現狀，是台灣全體優質醫療人員的無盡血汗付出所換來的。但這樣的血汗所付出的代價是醫療崩壞十大皆空。

醫療服務的供給中最重要的人，已經嚴重缺乏。就算有病房、病床、儀器設備，也沒有足夠的人來使用操作。健保開辦20年，醫師開業人數大增160%，大醫院中缺各科醫師、護理師、藥師、醫檢師、發射師，就是醫療人員避開崩壞的血汗職場的選擇。

五、最糟的是，全民健保在設計之初就忘掉了台灣是醫療產業小國。

醫療所需的較為高級精密或用於治療重大疾病的醫材、藥品、試劑、儀器設備，台灣幾乎都不能生產必須倚賴進口。對台灣來說，買藥和買石油都是進口台灣沒有的資源，並沒有什麼不一樣。但是大家都知道要節約能源要省電省油，但是同樣進品而且廠商利潤更高，台灣外匯流失更多的藥品，大家卻大量浪費。

醫療資源被大量耗用，健保支出年年成長。健保費今年開始就已經是收入不抵支出，從2020年開始每年的健保費率必須連續十年年年都漲7%，才能應付愈來愈多的老人健康需求。人的耗用造成醫療崩壞。但是物的耗用更為可怕。包括醫材、藥品、儀器設備，愈是高利潤的部份愈是進口，造成每年全民健保藥費比例25%高居世界前三名，但其中7成以上全部被國外藥廠賺走，等於是每年GDP外流1%。

全民健保在以上的五個重大的制度設計問題之下，絕對不可能永續經營。台灣需要三代健保，但絕對不能只談財務，只想著如何收保費。健保制度的大幅修正才是最重要的問題。

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