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柯建銘的眼睛淤了 眼針針灸紅了

王明鉅/拯救醫療崩壞 努力做到「健康不生病,生只生小病,小病不變大」

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2016-03-14 17:19:06 聯合新聞網 王明鉅

圖/ingimage
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全民健康保險自從開辦以來,大家常在爭議到底全民健保是社會福利,還是社會保險?

從健保全民強制納保、保費費率固定,但依照薪資由個人與雇主一起來付保費的作法來看,和目前繳納所得稅是完全相同的作法。只是健保費不只是個人出資,還包括了企業雇主與政府。不但薪資高的個人健保費繳的多,員工薪資高的企業繳的健保費更多。由於公務員的雇主是政府,所以公務員的健保費的七成是由政府由稅收支應,所以繳稅者等於是為公務員又出了一次錢。

全民健保保費設計,是讓收入多的人──雖然不一定生病的風險比較高──多負擔一些保費來協助經濟上的弱勢者。也正因為收取的保費和生病的風險完全無關,全民健保已是不折不扣的社會福利項目,健保費更該正名為「健康福利稅」才對。

但是一般的稅收繳給政府之後,會依照預算規定,分配到中央與地方政府再依照預算來支應施政需求。在這個架構之下,即使是社會福利項目的支出,也有預算的限制。但是在目前的健保制度下,明明是以稅收的方法收到的健保費,卻不是以稅收與預算的方式在處理。而是由健保署在切好牙醫、中醫、西醫基層、醫院的大餅之後,再依照支付標準來分配給執行醫療業務的各醫療院所。

全民健保開辦之初的支出給付,醫師所執行的每一項醫療處置可以向健保署拿到多少錢,是依照支付標準上面訂定的金額來執行的。

但自1995年開辦之來,由於缺乏(或者是不敢去)節制民眾耗用醫療資源的積極措施,1996到1999年連續四年的健保支出成長率超過百分之10。因為費用支出成長太快,所以健保署自1998年7月於牙醫門診施行後,陸續在2000年7月實施中醫門診總額,2001年7月實施西醫基層總額,直到2002年7月實施醫院總額。在健保署一方面擔心健保保費收入無法應付民眾生病耗用需求,卻又不敢也無法一直調漲健保費率向民眾多收健保費的考量下,健保署又發明了所謂的「總額給付」,以及支付標準不是用「一項醫療處置多少元?」來計算,而是用「一項醫療處置多少點?」的方式來計算。如果民眾生病耗用的醫療處置太多,只是給付總點數增加,但是要支出的總金額卻不會超支,而是每一點的價值可能從一點一元降成每一點剩下0.9甚至是0.8元而已。

全民健保制度同樣也是社會福利制度,更應該維持著社會福利救急不救窮的原則。目前各級政府的各種社會福利措施,由於預算有限也都有著各種限制與額度。但是全民健保開辦後由於不敢得罪選民的政治考量,不願從提高部分負擔來限制民眾不要濫用這項最大規模的社會福利去努力,反而卻發明了民眾不管如何濫用,總支出都不會超支的方法。在總額給付制度之下,民眾如果不斷生病上醫院,使用醫療資源,只是會讓醫療人員作得愈多,但每項醫療處置所能拿到的錢卻愈少。這項制度的施行,更完全把「全民健康保險」裏面的僅存的一點點保險精神全部放棄了。

因為這種作法正是把民眾生病後的風險,不但不是由民眾來承擔,反而是轉嫁給提供醫療服務的醫院醫療人員來承擔。健保署能這麼作,很明顯地是利用了他是唯一的付費方的強勢,讓每個醫療院所都不得不接受。這個制度看似完美,既不得罪民眾,讓民眾想看病就看病,不必去擔心看得愈多,自己的健保保費會更高漲,同時健保署又能控制健保總額支出,也減輕健保本身的財務壓力。

總額給付制度與支付標準點數化實施15年來,不但造成了醫療服務提供者不斷被壓迫與醫療資源的濫用,更造成醫療崩壞、五大皆空、健保超廉價,更深遠的影響是,民眾再也沒有疾病所帶來的財務風險壓力,造成了民眾非常缺乏對於自己健康的照護意識與動力。

更糟糕的是,由於全民健保的營運模式中,只重視看病給錢卻不重視疾病前的預防醫學、健康促進與健康照護,在給付的誘因上,對於慢性疾病的管理控制也遠遠比不上治療疾病的各種醫療處置。結果是生病與耗用醫療資源的人數年年增加,更加劇了醫療崩壞的程度。這也讓全民健保制度在財務問題之外,即將因為醫療服務方的醫療崩壞、人力出走,所造成的部份醫療服務無法有效供應的大問題而頭痛。

全民健保制度需要改革,但是健保專家們的改革,卻總是只考慮如何在財務問題增加保費收入著眼。但就算健保財務改善一些,但目前的營運模式不改,藥品、醫材利潤仍然歸入醫院經營層的現狀不變,醫療崩壞五大皆空的狀況仍然不會改變。雖然健保署也一直在想引進美國所推動的論人計酬制度,但是在論人計酬制度中,最重要的核心是要有強大的動力來讓醫療機構與人員,願意投入心力來讓民眾「健康不生病,生只生小病,小病不變大」。醫療機構與人員要讓民眾更健康更少看病,民眾才能減少醫療資源耗用,醫療支出能夠節省,才能改善目前總額給付點數制中,醫療人員過勞的狀況。

但在目前的健保支付標準中,原本就沒有對健康促進、疾病控制的合理給付。健保署去年所曾經想推動的論人計酬制度,既缺乏推動與整合者,也沒有足夠的財務誘因作為推動引擎。再加上國內既未落實醫療分級制度,更沒有什麼強制上下轉診制度,就算是大型醫學中心也不見得有能力來作為推動論人計酬制度中,最重要的健康醫療資源整合者。

為了解決以上這個問題,個人建議一個新的作法,來為努力做好「健康不生病,生只生小病,小病不變大」這三大目標提供新的動力。做好這三個大目標,就有機會在目前保有總額給付制度以及支付點數的架構下,減少醫療耗用,減少西醫醫院的支付點數,來讓醫療人員工作逐漸減量。

首先必須提出節制民眾使用醫療資源的措施。中央健保署仍然要推動,逐年漸進提高急診與門診固定次數以上的部份負擔,以及門診藥費部份負擔等等健保節流措施,讓民眾不因就醫方便又廉價而隨便就醫,能節制一些醫療資源的耗用與濫用。

其次則是以健保分區作為論人計酬的實施範圍,以分區內所減少的醫療支出費用回饋給縣市政府與分區內的醫院作為誘因。並由各縣市政府主導,與轄下各層級的醫院一起合作,努力作好讓民眾因為更健康,而達到健保支出不再大幅成長,甚至減少的目標。

各健保分區內的縣市政府與分區內的醫療機構合作的推動方式,可以包括在分區內積極推行健康管理、健康促進、疾病管理與控制、安寧療護等等措施。減少無效及非必要醫療,加強預防注射,鼓勵老人或一般成人健檢,以及做好慢性病管理控制,避免產生嚴重併發症等等。醫院在這個大的目標之下,就會開始做那些可以盡快省下醫療支出的事項。大醫院可以努力推動更多病人簽署「不急救同意書」與更積極推動安寧療護,更少使用葉克膜與呼吸器;中型醫院會努力執行技術已經很成熟的一般性手術與治療工作;基層診所可以努力提高流感與肺炎疫苗的接種率,多注意民眾的血壓、血糖、腎功能異常,做好疾病控制避免急性併發症的發生。

執行的實際作法,以下列各點舉例說明:

一、以健保署全國六大分區為執行單位。

例如如自106年一月一日開始實施時,就以105年的各個分區裡的設籍人口數,以這些民眾在105年全年論人計算,包括每個人跨區就醫(歸戶到每一個個人),等等所有向健保署申報的健保支出總點數,作為基準點數。

假設台北分區105年全年設籍人口的健保申報總點數為1000億點。

假設105年健保台北分區的總額預算金額是960億元。

假設台北分區106年實際總額預算比105年成長3%為988.8億元。

由於105年設籍台北分區的民眾,健保申報總點數是1000億點,105年的台北分區健保預算是960億元。因此105年的每1點點值是0.96。這是所謂的基準點值。而作為106年努力減少醫療支出的目標基準點數,就是105年的1000億點。

二、如果106年申報點數,比105年的基準點數高或相等,就沒有獎勵。

就依照目前的作法給予給付。只是因為點數增加造成點值下降的影響。

三、如果實際產生點數,比基準點數少,省下來的點數,乘上前一年的點值,由健保分區內的各縣市政府依照設籍人口數來分配。

例如106年因為縣市政府與醫療院所共同努力,進行了各種健康管理措施,讓設籍人口的實際申報點數減少到900億點,比去年節省了100億點。就用0.96乘上900億點分給各醫院,用掉864億元。但另外將節省的100億點乘上剩下的0.96等於96億元。作為獎勵回饋該分區的縣市政府與醫院的獎金。

四、106年總額預算988.8億元減掉給醫院的864億元,再減去作為獎勵的96億,剩下28.8億元。

因為今年沒有成長,28.8億元未支出的健保預算就是節省下來的支出。無論是作為健保準備金或是用於其他健康用途,都可以延緩未來健保費用不斷成長的速度。基準點數與基準點值可以三年檢討一次,再視實際狀況而成長。所以107年與108年就仍然與106年相同的基準點值與基準點數來計算獎勵金額。

五、為了讓健康管理計畫成功,前三年的健康論人計酬制度所需的經費由健保署(甚至是以貸款)給予各健保分區的縣市政府三年補助,但逐年減少。

這個新的健康醫療政策,如果執行成效良好時的效應將會包括:

(1)節省的健保費用,可以直接回饋各縣市政府與醫院。

(2)各縣市政府會有更多的錢繼續推行各種健康措施與其他施政需求。

(3)醫院因為減少醫療資療耗用,可以紓緩醫療人力需求,而且提高點值。

(4)可以減少不必要的無效醫療,並可更積極朝向健康照護的方向努力。

更重要的是,民眾會因為這個制度,了解必須投注更大心力在照顧自己的健康上。同時這個制度並不會增加健保財務風險,它最大的風險,也只不過是先補助的行政管理費用,由於大家都做得不好而無法回收而已。

我們一定要盡更大力量來努力作好「健康不生病,生只生小病,小病不變大」,才能讓醫療人員(尤其是大型醫院中的醫療人員)的過勞狀況得到改善。也只有這樣才能讓醫療品質更好,造福更多的重症病人,大病不致命。


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醫師公衛

王明鉅

台大醫學院教授 前竹東分院院長 前台大醫院副院長

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