滕西華／有病最慘，希望最貴

阿國家境小康，長年洗腎，當阿國的醫師告訴他一些更好的自費醫療選擇的時候，他沒辦法決定，就這麼對醫師說了:「我每個月最多可以有一萬元花在醫藥費，醫師你能不能替我決定應該花在哪裡？」但是醫師也無法替他做選擇！

忠哥以開計程車為業，某日營業期間，突然腹部脹痛不適，合併嘔吐，至某區域醫院急診，診斷肝癌末期，住院期間醫師建議自費標靶每月18萬，忠哥有兩位18歲以下的孩子，猶豫一個禮拜之後，決定把錢留給家人！

陳爺爺因為走路無力，肌骨疼痛，經人建議去某醫學中心就診，肺癌末期已經轉移至腦部及骨頭，住院期間，醫師向家人建議自費電腦刀，一個療程30萬，家人陷入掙扎，昂貴但真的有效嗎？

輝弟26歲，在科技業擔任工程師，以為是加班頻繁導致頭痛頻傳，不以為意，某日以為感冒發燒不退，伴隨淋巴腫大，但卻診斷為非何杰金氏淋巴瘤1B，輝弟是家中獨子，父親早逝，與母親相互依靠，媽媽為了讓年輕的輝弟痊癒，什麼方法都肯試，住院期間有許多不明人士到病房推銷各種健康食品，甚至是一桶數萬的某種「科技水」。媽媽說，傾家蕩產也要試！

林媽媽因為頸椎椎間盤退化病變，術後須植入人工椎間盤二個，健保雖有給付傳統骨融合固定術，但醫師建議新式人工椎間盤功能較佳，但一個要價23萬元到28萬元，買是不買？

這也許不是別人的事，而是我們的故事，「有病最慘，希望最貴！」有的似乎真的有效，但也有醫師曾撰文說，無效醫療，有效推銷！這推銷的不正是，「希望」和「未來」嗎？

健保二十年，自費與健保的議題再次引起關注，台灣的高科技醫療儀器的密度，不在話下，政府的國際醫療甚至以此做為宣傳，有醫院也以無償租賃攤提的方式，跟廠商以使用次數與收入分攤做為引進高科技儀器的手段，而要早日攤提完畢，當然就是要在越短時間內鼓勵病人多使用，最好是自費。

而藥品先前也提過，新藥、新科技越來越貴，而我們藥品健保生效的等待期，可能要等上一到三年，等不到藥，其結果當然可能是自費。更別提可能有些病症沒藥醫，只能亂投醫，亂買來路不明的偏方。

那麼，現在醫療自費到底如何呢?

根據我國102年國民醫療保健支出(NHE)，家庭自費比例節節上升至35.81%(101年為36.06%)，回升到全民健保開辦前(民國83年)，同時，政府在醫療保健支出，特別是公共衛生的投資比例卻在下降，全年不到四百億，不僅不如菸捐，更遠低於OECD國家或北歐！

意思就是政府在醫療投資上不斷減縮，而民眾的自費負擔卻越來越高，以健保自費為例，根據健保署差額給付的特材(主要計有塗藥血管支架、人工髖關節、特殊功能人工水晶體、人工心律調節器等等)，民眾自付差額使用這些特材的比例從20%至50%不等，同功能不同產品金額也從二萬至十幾萬都有，自付差額產品的佔率更節節攀升，絕多數產品價格都高於健保價數倍至數十倍，形成健保是「差額補貼」的情形，當自費的產品越來越多的時候，你難道不會擔心健保到底好不好？是不是次級醫療？

面對琳瑯滿目的自費特材，問題不是「貴不貴」和「好不好」，而是「適不適合你」！通常新的都比較貴，即使真的有比較好(有些也不一定真的比較好)，新的功能我們也不一定需要或適合(比如年紀大的老人家可能不一定需要陶瓷人工髖關節、或是眼睛不需要特殊功能人工水晶體的新功能、不用塗藥的心血管支架，也不會比較短命等等)，經濟有困難的民眾，不必因為負擔不起而覺得有愧疚感！負擔得起的，也不必因為沒有自費使用而覺得健保的不好！

這些特材，即使自費差額，我們可能一輩子就用個幾次，負擔能夠計算，但最近政府企圖規劃新藥的『藥品差額負擔』，也就是因為新藥太貴了，每月動輒數萬至數十萬，對健保財務壓力太大，所以健保想要像上面的特材一樣，只給付「一部分」，其他的錢病人要自己每個月負擔，這和目前的藥品部分負擔有很大不同。

目前的新藥，無論是癌症用藥或是生物製劑，大多是重症病人或是慢性病人在使用，即使我們有意願付一部分費用，但是這些天天都要吃/用的藥，我們真的都付得起嗎?

台灣民眾購買力正在下降，醫療支出成長率幾年來都比GDP高，如果健保因為財務壓力而負擔不起有效昂貴的新藥，我們又如何負擔得起?當醫藥市場自費越來越多，民眾必須自己夠有錢才能活下去，全民健保也將失去價值，失去社會連帶與風險均攤的精神！

健保是社會保險，不是商業保險。對於絕多數民眾來說，我們的一塊錢，在健保體系裡面，因為社會互助，不會只是一塊錢效益而已。政府應該做的是改善醫療環境，增加公共資金挹注全民健保的比例，增加急重症給付與品質效益，改革健保保費費基與分類，讓保費收取更加公平，以提高保費調整之社會共識，並且增加公共衛生的支出，讓人民更健康，早期發現疾病、早期治療，才能降低自費，而不是只有縮減支出、減少保險給付和增加人民自費。

國際經濟、社會與文化公約強調每個人應有平等的健康權，包含平等獲得(即無差別待遇，可近性高)可負擔、有品質、穩定供應的醫藥服務等，台灣已經簽暑兩公約，在全民健保架構與價值下，政府要讓民眾「有病不怕，希望相隨」！

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