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張鴻仁/自負額制 能否幫健保減少浪費?

聽健康

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從29年前全民健保開辦至今,最常被提出質疑的是全民健保比較像社會福利,不像保險。這個批評很難釐清,因為國人對於「個人的付出遠高於所獲得藥品及醫療服務的價值」,都認為是「政治人物」為討好人民所推行的制度。

純粹以保險制度來看,全民健保有什麼特點?保險最原始的目的是對於不可預期事件,例如火災、水災、車禍,一旦出現,身家性命或財產損失龐大,非個人可負擔,所以集眾人之力,平常交保費,犧牲一點小錢,萬一出險,可以免於財務破產威脅。所以交保費就像打水漂,收不回來,絕大多數人也不會想「出險」獲得補償。

從這個觀點來看,為什麼我們對全民健保這個「保險」卻有不同的態度?大部分國人覺得「別人用健保很浪費!」且不願意多繳保費。相信大家不是比較喜歡「出險」,羨慕別人交的保費可以賺回來吧?

國人醫療費前幾名,分別是先天遺傳疾病、洗腎、癌症、中風等,相信您絕對不希望出這種險,而是討厭許多人有事沒事就去醫院拿藥而不吃,要求醫師開很多檢查,尤其從國外回來的「僑胞」,對吧?

健保財務元凶 量大金額低的浪費  

健保署統計,以重複檢驗而言,一年約一千多萬人次,共「浪費」16.46億元,大約每次一百多元;重複用藥大約十幾萬人次,每次約二百元左右,一年大約幾千萬元。這些小錢,不設法處理,民眾永遠認為是健保財務問題的元凶。

如何遏止這些大量而單價低的浪費?可以學商業保險的「自負額制」,就是一定金額以下不給付,這樣有兩個好處,首先保險本來就是保大險,小錢自己付很正常;其次,一般商業保險理賠程序很麻煩,花一堆人力和行政成本來處理小錢,當然不划算。

但是用了這種方式,以車險為例,許多人小車禍達不到理賠標準,就會希望修車廠順便多做一些,讓金額大一點,以達理賠門檻。當然保險公司也沒那麼笨,於是要求每次出險都要先評估,或者規定必須到特定修車廠,才能得到理賠。

全民健保一開始就直接給付,而不是核退(自己先出錢,再申請理賠),主要是不希望民眾生病時,尤其急重症,還要先自掏腰包,而傳統保險核退的行政成本高,手續繁複,通常對保險公司較有利,但健保為民眾服務,不是營利單位,採直接給付,一方面方便民眾,同時在健保IC卡運作下,理賠行政成本低,非一般商業保險做得到的。

提高自負金額 不失為解決的方法

因此全民健保造就全球獨一無二的方便性,一卡走天下,就醫無礙,缺點就是「浪費」許多小錢。回過頭來說,能不能用「自負額制」?當然可以,例如診所三百元以下,小醫院七、八百元以下,大醫院一、兩千元以下不給付,問題就解決了,不是嗎?

不過,民眾比制度聰明,如果訂幾百元以下或一、兩千元不給付,市場上所有的服務很快就會往上移動,原先只要幾百元就可以解決,醫院和醫師只好應病人要求,順便多做一些檢查或多開一些藥,以達給付門檻。

然後,健保署只好事後大費功夫「審查」,和民眾、醫療機構大玩貓捉老鼠遊戲。

總而言之,如果社會上絕大多數認為這些「量大金額低」的浪費,非解決不行,「自負額制」不失是一個好的方法。

全民健保 保險理賠 重複用藥

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