【聯合報╱江東亮】
童話故事的結局，往往是公主與王子從此過著幸福快樂的日子。但每一個故事的結束，卻是另一個故事的開始，全民健保實施迄今，將滿18載。回頭看，全民健保世界裡，有多少幸福快樂？
保障就醫權利 縮小貧富差距
先從民眾說起。全民健保開辦第一個月，不滿意民眾多達六成，滿意度只有兩成，如今健保卻是台灣最受歡迎的公共政策，滿意度超過八成。
全民健保所以受民眾歡迎，不只因為保障就醫權利，更大幅降低醫療財務災難的威脅。假如沒有實施健保，估計台灣每年將有10%以上的家庭發生醫療財務災難，但現況卻低於3%，足以媲美社會福利國家。
對低收入家庭，全民健保的保障尤其重要。以最窮的20%家庭為例，每年免於發生醫療財務災難的受惠家庭，估計超過三分之一。所以與規畫時預期一樣，健保對縮小社會貧富差距很有貢獻。以2010年為例，如果沒有健保的社會移轉支出，最富20%家庭與最窮20%家庭的平均可支配所得比值，將由6.2倍增加為6.8倍。
醫療費用申報 差距也變小
醫界的貧富差距如何？由於沒有公開的醫師所得資料可以分析，只能利用健保醫療費用申報資料瞭解一些端倪。必須注意的是：任何闡釋都要謹記，醫療院所向中央健保局所申報的醫療費用，包含經營成本，且不是所有的醫療費用都可以或會申報。此外，醫療費用申報點數不等於核付金額；一般而言，每一點點值常介於1.0元與0.9元之間。
根據私立診所申報資料，從2000年到2010年，申報最多20%醫師與申報最少20%醫師的醫療費用點數比值：西醫師由31.7倍下降為21.4倍；中醫師由9.6倍降為6.8倍；牙醫師由8.5倍降為7.3倍。換句話說，在全民健保世界裡，診所醫師的醫療費用申報差距，也有明顯縮小的趨勢。至於醫院醫師，雖然人數更多，但資料付之闕如。
醫病關係惡化 影響醫界滿意度
醫療費用申報差距縮小了，但醫界對全民健保的滿意度，似乎未特別提高。事實上，當年行政院經建會規畫全民健保時，還有六成醫師期待早日實施，但開辦一年後，醫師滿意度卻下滑至二成，與當時正在爬升的民眾滿意度成強烈對比。
許多因素都有可能影響醫界對全民健保的滿意度，其中包括：健保制度對醫療行為及費用申報的規範，醫病關係惡化和醫療糾紛增加，以及醫療市場競爭日益激烈。
有關健保制度的規範，在公勞農保時代即有，不同的是：全民健保實施後，因自費病人大幅減少，醫療院所對健保行政措施或費用支付標準有所不滿時，無法個別再利用自由訂價的管道紓解壓力。當年農保全面試辦後，南投縣醫師罷診事件，可說是個先例。
其次，全民健保制度下的病人，也不再是從前單純的醫師的自費病人。雖醫療資訊不對等關係依然存在，但在醫療人權加持下，醫師應如何與病人平等相待，不只醫師不習慣，病人也不易拿捏。更何況，還有少數不肖醫療院所違規牟利，在大眾媒體密集報導下，深深傷害醫師形象和醫病關係，而醫療糾紛也不斷增加。
醫療市場競爭大 薪情好不了
但是，最具結構性的挑戰，則來自醫療市場的激烈競爭。以2000年至2010年為例，雖然期間全國醫療保健支出的名目增加率為54%，但扣除通貨膨脹，實質增加率只有23%。同一時期，全國執業醫師人數增加32%，顯著高於實質醫療保健支出，自然平均每名醫師所得成長率更低。
分析私立西醫診所申報資料，可以發現：從2000年到2010年，平均每名醫師的申報點數由610萬增加為660萬，名目成長率只有8.2%。這樣的薪情，大多數開業醫師怎麼會覺得過著幸福快樂的日子呢？至於醫院醫師，雖然沒有實證資料，相信也有屬於他們自己的辛酸故事！
大環境不佳 期待明天會更好
但是薪水倒退嚕的，不只是醫師而已！根據家庭收支調查資料，2000年到2010年，台灣平均每戶可支配所得甚至由89.1萬元降為88.9萬元。大環境不景氣下，全國醫療保健支出要大幅成長，絕對不是一件容易的事，提高健保費率或增收補充保費，更是吃力不討好。一年又到盡頭，能做甚麼？就虔誠許個願吧！
希望明年台灣的經濟成長好一點，貧富差距少一點，大家幸福快樂多一點。
（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）
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