楊志良／健保的推手謝謝前輩努力付出

全民健保剛過20歲生日，施行至今雖有不少缺點，展望未來也難以樂觀，但全世界要找到比台灣更好的健保，難度恐怕很高。

因為如此，台灣的健保可說是十分成功，不但不少國人將健保視為對台灣認同標的，也為世界各國相關人士稱羨與學習。表面上，健保成功的原因是有良好的事前規畫（它是台灣近代唯一嚴謹規畫後才實施的社會保障制度），且當時執政黨不但朝大野小，李登輝前總統又是近20、30年最後一個強勢總統，在他拍板下，順利通過法案。

另一方面，當時的行政團隊較諸今日，相對穩定及具有效能，全民健保在公、勞、農保的基礎上，加上醫界及全民的支持配合，很快進入正途。至於後來的費率調漲，持續的各種改革，則是必然，因為天下沒有完美的制度。但這些都是後話，這篇短文想探討的，是成功背後更深層、基礎的若干因素。

光復初期，民眾最大的健康威脅是各種傳染病，如瘧疾、肺結核、白喉、百日咳，特別是消化道傳染病，如霍亂、痢疾等等。對以糧食及其加工品（香蕉、糖、鳳梨、洋菇、蘆筍等罐頭）出口為外匯主要來源的台灣，傳染病控制可說是國家的命脈，因此歷任衛生首長（首先是省衛生處時期，自1971年起為衛生署時期）如顏春輝、王金茂、許子秋等，均是以公共衛生為職志的醫師，以極為有限的衛生人力及資源，全力投入傳染病防治。

其策略就是「低水平、廣覆蓋」，而非將有限資源發展高尖端醫學及設立醫學中心（這是遲至1980年末期台灣經濟起飛一、二十年後的事）。搭配衛生行政的則有美援會支持的農村復興委員會（即農委會前身）的鄉村衛生組，由許世鉅先生領導，配合衛生處對農村衛生貢獻甚鉅。亦即，「普及化」及深入基層，而非「重點突顯」，一直是台灣衛生政策的核心，而非如另一個極端美國，雖有一部分人獲得極佳的照顧，但更多人未能獲得適切的醫療照顧（雖然Obamacare已開始實施）。

成功消除無醫鄉

在學術界最重要的則有台大公衛所所長陳拱北教授，早年在考察歐美後就為文說明，憲法上的「公醫制度」，不如實施全民健保以達到「全民健康照護」更適合台灣。又在教育部及衛生署支持下，主持全國衛生人力調查，提出醫事人力規畫，奠下今日醫事人力政策與計畫的基礎。陳教授又提出醫療網的初步構想，與當時台大醫學院院長楊思標教授，共同選擇澳底試辦能自給自足的基層醫療單位（可惜，保健站尚未正式開張，陳教授就不幸因胰臟癌過世）。

本人得以主持其後續的營運規畫及管理，由於澳底保健站的成功，許子秋署長一到任，就決定推廣為群體醫療執業中心，在1983至1985年間，就基本上消除了無醫鄉（在1980年代初期台灣仍有近150個鄉鎮為無醫鄉）。

許署長又提出全國醫療網計畫，對均衡及提升全國醫療照護有極大的助益。該計畫從1985年開始，到1988年由經建會主導第一期全民健保規畫，二者相輔相成。在醫療網計畫實施二期後，1995年開始全民健保，避免了有保險而無醫療的困境。

這些前輩的遠見及長期努力，都是健保得以成功背後的故事。特此為文紀念。

（本文作者楊志良為前衛生署長，現為亞洲大學講座教授）