楊志良／人口老化逼近 健保急迫挑戰

【聯合報╱楊志良】

健康照護與國民教育，是一國建立人力資本最重要的基石，而人力資本是社會繁榮與安定最重要的因素，因此各國莫不期望能實施全民健康照護（Universal Health Coverage）。近年開始實施或完成UHC的國家有美國、印尼、中國大陸、泰國等，而馬來西亞、越南、菲律賓等也躍躍欲試。

亞太八大國 研討全民健保

由於實施全民健康照護需動員及耗用大量社會資源，且醫療照護的特殊性，如需求常具不確定性；未能及時獲得滿足，後果常十分嚴重；高度專業下醫病資訊不對等；供應可誘導需求；照護的邊際效用遞減等等，與一般消費有很大的不同，導致很難控制費用、確保品質，讓民眾滿意。

加以各國社、經、文化與政治有相當差異，實施全民健康照護成為各國重大的挑戰，因此國家間特別需要從比較中相互學習。我國衛福部健保署在10月中旬，舉辦亞太地區全民健保國際研討會，參加的學者專家來自日、韓、台、菲、馬、泰、越、印尼共八國。會議主題除報告各國的發展外，支付制度及藥品支付與管理，也是重點之一。

財源與服務 未來兩大任務

會議最後一節是亞太地區全民健保未來的挑戰。對於尚未實施全民健保的國家，如何籌措財源，建立具有效率的醫療服務體系，是最重要的二大挑戰。而這二件事，都須建立在完善的資訊系統上，以控制費用，確保醫療品質及防止浪費腐敗。目前已實施健保的國家，都可提供甚多經驗。

至於已實施全民健保的國家，未來的挑戰更為嚴峻。首先是人口老化，日本目前老人已占總人口的25%；台灣、韓國緊追在後，10年內也將達到20%而進入超高齡社會；泰國、越南二、三十年後，也將面臨人口老化。台灣每名老人每年醫療費用在7萬以上，比非老人多5萬，未來如何負擔？

更重要的是，日本人口已在負成長，台灣在八年後人口也會愈來愈少。這表示需照顧者眾，能提供照顧者寡；需花費者多，能繳交保費者少。這並非遙遠未來才會發生的事，而是不數年後就要面臨的急迫困境。

醫療愈進步 健保愈難負擔

另一項挑戰是醫療科技進步，醫學上的成功，反而常成為健保永續的困境。新的診斷工具，有CT、MRT、正子攝影（PET）；新的治療早期有洗腎、血管支架、人工關節，近年有質子放射治療、各種器官移植，以及正在發展的基因治療（同樣疾病但依個人基因給予不同藥物與劑量，即客製化治療）。

更具突破性的還有幹細胞複製生物的發展。目前人類已可複製豬、羊、牛等多種哺乳動物，幾乎可以肯定未來能複製靈長類，屆時距複製人也只有一步之遙了。目前用幹細胞已可複製人的少許部位，未來複製損壞的心臟、肝臟，也在預期之中。

這些新的醫療科技，不論是正在使用中的，或未來可預期的，均會使醫療費用暴增，遠非目前社會保險可能承擔。生命誠可貴，然資源有限，目前制訂的籌資或限制醫療給付方法，如發展醫療技術評估（Health Technology Assessment）；健保只提供具成本效益的醫療；設定保險給付上限（例如最多只支付平均保費50倍或100倍的醫療，超過即不提供或停止給付）；發展個人帳戶，強迫個人及家庭每月儲存若干薪資，以供老年或過於昂貴的醫療等等，都有巨大倫理上及執行技術上的爭議，然似乎又是不得不走的路。健保面臨無以為繼的時日為期不遠，應立即啟動公民討論及規畫評估。

（本文作者楊志良為前衛生署長、現為亞洲大學講座教授）

【2014/11/11 聯合報】

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