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楊志良/健保尚未成功 同志仍需努力

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2014-09-23 14:21聯合新聞網 楊志良
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【聯合報╱楊志良】

台灣全民健保的成績傲視全世界,為何我卻說健保尚未成功?因為健保尚未完成真正由「利害相關人」(stakeholder),也就是付費者(全民)及醫療提供者,共同管理及負責(accountability),達到可永續經營的地步。

規畫健保體制最簡單的方法,就是照抄當年的公、勞保制度,但那是威權時代產物,行政權獨大,勞保、公保雖設有由勞資雙方代表組成的監理委員會,但基本上只是聊備一格,無法決定給付項目、支付水準及費率,當然也不用負責財務平衡與永續經營,一切都是當政者說了算,反正虧空是未來當政者及後代子孫的事。健保若照單全抄襲,必然形成一個大災難。

且當年規畫全民健保時,台灣已逐漸走向民主社會,在立法院民粹及效率低落的實況下,若由立法院決定醫療給付項目、支付標準及費率,結果如何,大家可想而知。簡單的說,如何建立可以課責的財務責任制,讓健保可以永續,是1988年規畫健保時的核心任務,也是2001年受李明亮前署長之命,從事健保總體檢及後續二代健保規畫和立法的核心工程。

應減少委託、代理人層級

要建立全民共同參與負責的健保體制,理論上就是要減少委託人(principal)及代理人(agent)的層級。若按現行體制,民眾是委託人,選出立委做代理人,代理全民立法及監督政府;然後立委又成為委託人,委託行政院做代理人;接著行政院成為委託人,委託其下的衛生署;衛生署又委託健保局;最後健保局也成為委託人,委託醫療院所做為代理人,提供醫療服務。然而層級越多,權責就越不分明,權利大家搶要、責任大家推卸。

因此健保第一期規畫時,就擬設立一個由付費者代表(付代)、醫療提供者代表(醫代),及學者專家共同組成的委員會,決定及負責健保的醫療項目、支付標準、費用總額及費率等,同時肩負健保財務平衡責任。委員除學者專家由署長遴聘外,餘均由各相關利害團體推派,如勞工、漁民、農民、雇主及醫界團體,再由署長必然遴聘;健保局則是在此委員會下的執行機構。如此,便將立法院至健保局的委託代理層級全部省略,大大簡化了體制,明確了權責。

然而此改變太大,社會各界都需要時間學習,因此仍然比照勞保,設立監理委員會;又另在健保法下,設立依前述精神的「全民健保費用協定委員會」(簡稱「費協會」)。當時主事者對設立此委員會頗有疑慮,所以直至健保實施一年半後(1996年11月)委員會才設立。

費協慣例 未落實財務責任

「醫貴傷民」、「醫賤傷醫」,費協會談判協商的結果,必然是雙方都不滿意,但終必妥協,勉強接受,以達到付費者與醫療提供者相互制約,減少政治介入。多年前,若干立委對費協會多有微詞,認為費協委員獨斷獨行,決定五、六千億大餅的分配。這就是因為「付代」及「醫代」是最直接的利害關係人,因此各層級的委託人及代理人,就少有說話或介入的餘地。

自2000年以來,費協會逐漸形成不少慣例,例如對各部門總額協商的結果,歷任署長照單全收,因更改某部門的總額,必然導致其他部門的異議,有如拿磚砸腳,至於其他行政及立法部門則更無法介入。

但費協會只管支出不管收入,仍未能落實財務責任制,導致2010年時,產生重大財務危機,逆差超過600億。經過衛生署多次向行政院報告及向各界說明,終於調整費率,健保財務因而穩固,至少可再支撐3、5年。

吾等期望這是最後一次由行政部門啟動費率調整。因在2011年通過的二代健保法,吾等從一代健保、總體檢至二代健保規劃,長期主張將只管支出的費協會與監理會合而為一為「健保會」終於實現。

嚴謹平衡費率 永續經營

二代健保法通過後,目前健保已幾乎全由健保會自主運作。唯一尚未達成的,就是3、5年後,健保財務產生逆差時,健保會能否嚴謹公布新的平衡費率,並得以落實執行。

若能走完這最後一哩路,台灣的健保基本上就完成由健保的主人,亦即「付代」及「醫代」自主管理;也會成為台灣唯一立法規定實施,但由「準公民團體」自主管理的體制。唯有達到此地步,健保才能永續經營,也才算大功告成。

(本文作者楊志良為前衛生署長、現為亞洲大學講座教授)

【2014/07/28 聯合報】

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楊志良

前衛生署長、亞洲大學榮譽講座教授

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