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黃達夫/醫療品質 影響全民健康的關鍵

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2014-09-23 14:23聯合新聞網 黃達夫
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【聯合報╱黃達夫】

健康保險的目的,是要避免人民因病而無法就醫,或是因病而貧。然而,醫療的普及只是手段,「促進全民的健康」才是健保的終極目標。

因此,在健保開辦前,我曾在自立晚報發表「普及而無品質保證的醫療,是福?是禍?」一文,表達我對於台灣倉促實施全民健保的疑慮與抗議。

不意,這個月初在國際權威醫學雜誌《新英格蘭醫學期刊》,刊登一篇有關美國奧立崗州低收入戶健康保險的研究(The Oregon Experiment-Effects of Medicaid on Clinical Outcomes),被研究醫療保險的各領域專家、學者宣稱為具指標性(landmark)的論文。研究結果正好印證了我當初的疑慮。

美國老人及低收入戶是經由州政府自訂標準提供聯邦國家保險。在2008年奧立崗州政府以抽籤方式額外增加了數萬名低收入戶健康保險。而提供了研究者一個難得的、隨機分配實驗組(抽到籤的)及對照組(沒抽到籤的)進行研究的機會。

更多醫療 不必然改善健康

研究的結果不令人意外地發現,抽到籤的,顯然因病而貧(破產)的問題減少了,得到憂鬱症的比率也較少,因此,一般而言,心情比較好。他們也使用較多的醫療資源,包括看更多門診、用更多藥、做更多的檢驗包括健康篩檢,跑急診處及住院的頻率也較高。然而,他們在身體各方面,包括高血壓高血脂糖尿病等的控制以及其他健康指標,卻都沒有有意義的改善。

因此,從這個研究得到的結論有二;第一,保險是有其用處的,就像我們保汽車、房屋險,萬一出事時,因有保險而不致於傾家蕩產,使得生活陷入絕境,心理壓力自然減少。

另一個更重要的結論是,保險提高醫療的可及性,但是,有保險者雖然獲得更多的醫療,卻不必然得到健康的改善。

缺乏監控 醫療資源遭濫用

這就回到我當初的疑慮,全民健保制度立意固然良好,但如果制度的設計缺乏品質監控的機制,在沒有品質保證的配套措施下,由第三者付費,就很容易引發誘導更多醫療以及濫用醫療資源的道德風險。如果,健康保險不強調品質,結果錢花了,人民也得到五花八門的醫療,健康卻不一定得以改善。也就達不到健康保險的終極目標!

這就是「奧立崗州低收入戶健保研究」所得到最重要的教訓。很多決策者一直很單純地認為政府提供健康保險,去除就醫的障礙,就是惠民的德政。

這個研究告訴我們,上述的認知並不正確。光是獲得醫療,並不代表改善人民的健康。只有提供優良的醫療,才有可能達到促進全民健康的目的,換句話說,「醫療品質」才是影響全民健康的關鍵。

根據國衛院溫啟邦教授的研究,比較健保實施前後10年台灣人民的健康指標,同樣發現,儘管台灣全民健保可及性幾乎達百分之百,實施健保後,台灣人民的門診頻率不減反增,是先進國家的3至5倍,病床更增加了約5萬床。但是,台灣人民並沒有因而比實施健保前更為健康。

而且,因為健保給付的不合理,還製造了更多影響深遠的後遺症。最要不得的是,因為給付低廉,誘導以量的增加來彌補支付之不足的現象。一切向錢看的結果,醫療品質淪為口號,進而,造成血汗醫院以及六大皆空的危機,終至醫療體系的崩壞。在這種扭曲、病態的醫療環境下,又如何培養身心健全、專業堅實的新一代醫師呢?因此,如何扼止不斷向下沉淪的惡性循環,讓台灣的醫療體系從死地復活,是當今政府必須嚴肅面對的重大課題。

(作者為和信治癌中心醫院院長)

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周二刊出

糖尿病
高血脂
高血壓

黃達夫

和信治癌中心醫院院長

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