長照最大的困境，就是「失能太久、太重」，我們就應該直搗問題核心，到底是哪些因素，會造成失能太久與太重？
在探討「失能太久與太重」的成因前，要先釐清本書對於「失能」的定義。「失能」其實是一個廣義名詞，涵蓋多種族群，第一種是領取身心障礙手冊者；第二種是失去工作能力者；第三種是失去生活自理能力者。
這三種有部分交集，但是不能混為一談。因為前兩者，並非都無法自理生活，都要倚靠旁人協助。這也是為何已經領取「身心障礙手冊」了，想申請政府的長照服務時，需要再按照「ADL、IADL、SPMSQ、CDR」等指標進行評估。
譬如領有身心障礙手冊，但只是輕度顏面損傷、或是輕度的先天性代謝異常，不影響生活自理能力，就無法申請長照服務。
失能定義有三種，長照福利只”照”失去生活自理能力
政府的長照福利，＂照＂的是第三種人士，也就是「失去生活自理能力者」，因此本書所謂「失能太久、太重」，也是專指「失去生活自理能力太久、太重」。
這也是想找出造成「失能太久與太重」的成因，不能只從造成身心障礙的成因去找。後者的top2 成因分別是「後天性疾病」、「先天性疾病」，但是榮總高齡醫學中心主任陳亮恭曾指出：「退化與失能，比多種疾病還可怕」。
他解釋一位長者是否健康，不是看他得了多少種慢性病，或是三高等檢驗數值，最關鍵的指標是身心功能狀況。他要大眾提早思考的一個關鍵：疾病與失能，哪一項對於長輩的生活品質與生命的威脅最大呢?「答案當然是失能」。
那麼哪些原因會造成失去生活自理能力？需要啟動長照模式？我檢索了許多調查報告，眼睛都快看花了，並未找到相關結果。
雖然過去民眾在跟「長期照顧管理中心」申請服務時，照管專員會到府調查並填寫「長期照顧服務個案評估量表」，裡面也有18 項的疾病史調查，是否根據這張評估量表的病史，統計出top5，就能得知造成失能的原因呢？
前述已經提過，疾病≠失能，兩者未必是因果關係。譬如張爺爺有高血壓、心臟病與胃病，但是生活自理能力無虞；李奶奶沒有這些慢性病，但是雙腿嚴重退化，需要高度倚賴旁人協助，李奶奶在生活自理方面遇到的問題，顯然比張爺爺嚴重，李奶奶比張爺爺更有條件申請長照服務。
在我國的相關調查報告中，尚未找到需要長照的成因統計，但是我在老化更嚴重的鄰國日本，找到一份非常具有參考性的調查結果。日本厚生勞動省在「國民生活基礎調查報告」中，有披露申請「介護保險」的原因統計。
日本對於長照服務是採取「保險制」（我國目前是採取「稅收制」），在申請「介護保險」給付的成因統計中，男性與女性的top1 都是「其他」。
長照五大元兇：中風、失智、衰弱、骨折、關節疾病
若先將「其他」原因撇開，男性申請介護保險的成因依序為：腦中風、失智症、高齡衰弱、骨折、關節疾病；女性成因依序為：失智症、骨折、高齡衰弱、關節疾病、腦中風。
我們可以發現到「腦中風、失智症、高齡衰弱、骨折、關節疾病」這五種狀況，都出現在男性與女性的五大成因中，只是排序不同。
日本介護保險成因統計，也與榮總高齡醫學中心曾列出最有可能造成失能長期臥床的狀況：「腦中風、衰老、骨折、心血管疾病、關節疾病」有高度的重疊。
在這些造成失能的眾多成因中，又可分成兩大類，第一類是「立即式」、第二類是「漸進式」。前者譬如中風、骨折，會造成生活自理能力瞬間變弱；後者譬如失智症、關節疾病、高齡衰弱，則是生活自理能力漸漸變弱。
翁先生在54 歲時的冬天，遇到強烈冷氣團來襲，想說泡個熱水澡抗寒，身子熱呼呼時走出浴室，立刻感到頭疼欲裂，吞了一顆普拿疼無效，意識也開始不清，家人趕緊送急診，診斷結果是「蛛網膜下腔出血」（腦中風的一種）。
表／摘自《沒想到…我會變得這麼弱？》
醫院雖然緊急開刀，命是救回來了，但是翁先生從此再也沒有醒過來，成為長期臥床的「三管植物人」（鼻胃管、氣切管、導尿管）。
據聞，約翰霍普金斯大學醫學院的咖啡廳，牆上的跑馬燈閃著一排文字:「可以在幾分鐘內就毀掉畢生所學的就是：中風」（What one takes a lifetime to learn, can be destroyed in minutes: stroke.) 。
中風最可怕的不只是毀掉畢生所學，或是死亡，而是嚴重失能，根據台灣腦中風學會資料，中風是成人致殘的第一要因。第一次中風患者的男性平均年齡為64.5 歲，女性為68.5 歲，但是近年來的中風案例，已有日益年輕化的傾向。在天年之前的漫長照護期，才是被照顧者與照顧者都要面臨的最大恐懼。
除了中風，會讓長者瞬間變弱、失去生活自理能力的，主要還有骨折。
根據國民健康署統計，65 歲以上老年人，每年跌倒發生率30~40%，亦即每
3 位就有1 位，每年至少跌倒一次。
到了80 歲以上，跌倒發生率甚至高達50%，從「三老必有一跌」，再升高到「二老必有一跌」。這項統計只針對居家長者，如果是住院的長者、或是住在長照機構的長者，跌倒發生率還更高。
跌倒往往造成骨折、頭部創傷，就以髖關節骨折而言，根據榮總高齡醫學中心資料，有2 成會在一年內死亡，3 成造成永久失能，4 成無法獨力行走，高達8 成至少會失去一項生活自理能力（ADL）。難怪骨折是失能的主要成因之一，說得更直白一點，骨折長者往往是「失能預備軍」。
因此很多醫生會一再叮嚀「保命防跌」，其實想保命要防跌，想避免被「長照」更要防跌。
不管是中風、骨折等「立即式」的變弱，或是失智症、高齡衰弱、關節疾病等「漸進式」的變弱，如果弱到必須要長期臥床時，身體將付出更大的代價。
除了行動力、生活自理能力的喪失，還會產生一連串的併發症，譬如褥瘡、血栓、水腫、呼吸道感染、心肌梗塞、腸胃疾病、泌尿道感染等，不只完全脫離不了長照，還要反覆送醫。
現在還身強體健的人士，如果還是無法體會甚麼是「失能太久與太重」，建議可以到You tube，搜尋關鍵字《長情的告白》，影片裡有一些真實的案例，除了可以知道「居家照顧服務員」的貢獻外，也能讓我們窺知失能太久與太重時所面臨的長照艱難。
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