醫病平台／到底要不要插管或氣切？

編者按：生死抉擇是病人、家屬、醫師都會面臨到的困難決定，而現代科技的發達雖然締造不少起死回生、令人讚嘆的奇蹟，但也讓我們看到一些用意良好但悔不當初的遺憾。這三篇文章由不同的角度寫出他們的看法，也期待讀者在這園地繼續這方面的討論。

去年我曾寫過一篇「透過影片討論醫學倫理」，描述醫院為了讓在醫院工作的我們，如何藉著醫療倫理繼續教育課程，更深入了解臨床上遇到兩難問題時，該如何保有專業素養，同時也讓病人獲得最適當的治療。

今年我又參加了一次這個課程。這次影片中的主角是一位七十歲、患有肺部疾病的女士，她有兩個女兒與一個兒子，與丈夫同住，在家進行氧氣療法。某天半夜，她雖然使用氧氣還是感到呼吸困難，最後丈夫叫救護車將她送往醫院。醫師看完病人後告訴她的丈夫，如果不安裝人工呼吸器，會有生命危險。所以醫師為清醒的病人插管。插管以後十分痛苦，病人晚上完全無法入睡，白天還要忍受抽痰。沒想到過一陣子，醫師說雖然病情有好轉，但建議病人氣切，這樣可以避免感染，而且病人嘴巴才可以閉合，會比較舒服。雖然不情願，病人在丈夫的期待下還是同意了。幸運的是，這位女士之後完全復原並出院回家。為慶祝她痊癒返家，兒女也都回到父母家聚餐，這時病人跟全家人說，如果還有下次需要送醫急救，她不願意再這樣辛苦的接受插管或氣切而活下來。但女兒們明顯不願意討論這個問題，只叫媽媽不要這樣說，就轉移了話題。不久後，病人又再次需要由救護車載至醫院，在病床上被推進治療室前，病人眼中含淚並對丈夫伸出一隻手，但丈夫來不及握住她的手就被推走了。醫師告訴家屬狀況跟上次一樣，但病人的丈夫說，病人曾清楚表示寧可放棄治療，也不願再受痛苦；太太最後對他伸手就是希望他能做出符合她意志的醫療決定。醫師也說，病人在門診的時候，的確表示過不願意再使用人工維生系統。但女兒們卻有不一樣的看法。二女兒說，媽媽一直希望隔年春天在孫女畢業的時候，能夠與孫女在學校門口合照，所以一定要繼續救；大女兒則說，怎麼知道媽媽向爸爸伸手不是發出求救訊號，表示希望能救救她。影片到這裡就結束了，開始進行討論。

其實首先要釐清的，是這位女士患了哪一類的肺部疾病。如果是會每況愈下、無法痊癒的肺部疾病，例如慢性肺阻塞、肺癌末期，那麼病人不願意插管或氣切等積極治療，其實就是在實現病人的自主權力。但若是急性的、可治癒的肺部疾病，就應該要深入了解病人為什麼不願意再接受治療。接受這樣的治療很痛苦，所以後續會怎麼發展就格外重要。但是影片中的醫師，其實並沒有好好解釋清楚。

這讓我想到一個朋友多年前的經驗。朋友的父親九十歲以後，因為失智所以吞嚥有困難，常常嗆到口水，而引起吸入性肺炎住院。某次肺炎在中部一直治不好，換了很多種的抗生素都沒有效，只好轉到北部的大醫院來。這間大醫院急診室的醫師說情況非常緊急，要家屬趕快決定要不要插管，如果不插管病人就要死了。朋友說：「我們怎麼能看著爸爸要死了卻不救他呢？」所以就同意插管，殊不知這是惡夢的開始。固定管子的膠帶反覆撕起，皮膚都爛了；雖然老爸爸失智本來就不怎麼講話，但家人去看他，他就發出嗚嗚聲並流眼淚；手隨時要綁住，不然一鬆開就會把管子扯掉。來到台北的醫院，也是換了好幾種抗生素都一直沒辦法控制他的感染，最後說他們也沒有辦法，不然就氣切吧！家屬為了讓爸爸舒服一點就同意了。住院也有時間限制，這種不會好起來的病人不能佔據床位太久，所以只好轉到私人醫療機構去。但是當家屬覺得父親這樣活得太辛苦時，才得知一旦插管是不能拔的。所以爸爸就這樣痛苦的、慢慢的死去。

朋友告訴我，當時醫師什麼都沒有說，只說不插就要死了，完全沒有跟他們討論之後可能發生的狀況。如果他們知道插管以後不能拔管，改善的機會又這麼低，那他們一定不會做這樣的決定，因為父親已九十多歲，又嚴重失智，如果肺炎發燒昏迷直到過世，至少可以免去後面一大段的痛苦。

當初安寧緩和條例修正通過，就是為了避免這種慘劇再度發生。但是現在的醫師真的都會好好跟家屬解釋嗎？

看完影片的討論最後，一位緩和科的醫師說，影片表現的是一個完美的個案，病人還有機會恢復自主呼吸，並在返家後說出她希望獲得的治療，但現實裡需要插管的病人送到醫院時可能已經昏迷了，家屬不見得知道病人的心意，更不知道該怎麼選擇該不該插管這種醫療處置，這時候醫師就應該負起做出對病人最好的治療之決定。但我懷疑，醫師敢為病人做決定嗎？

編者按：請參閱本專欄有關「病人自主權立法」的以下幾篇文章

．蔡甫昌 我們為何需要病人自主權利法？https://health.udn.com/health/story/6001/3694064

．陳聰富 病人自主權利法的規範內容https://health.udn.com/health/story/6001/3699271

．胡涵婷 醫學是科學與社會學的結合——「病人自主權」的省思https://health.udn.com/health/story/6001/3703628

．陳秀丹 老先生哭訴「沒做壞事為何被綁？」醫師宣誓：我不要插鼻胃管https://health.udn.com/health/story/6001/3708042

．蔣理容 預簽放棄急救，就能保證生命終點有尊嚴？https://health.udn.com/health/story/6001/3712211

插管 氣切 鼻胃管

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