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醫病平台/我們為何需要病人自主權利法?

2019-03-13 09:49醫病平台 蔡甫昌(台大醫學院教授)

醫生示意圖,圖片來源/ingimage。
醫生示意圖,圖片來源/ingimage。

何謂「病人自主權利法」

我國安寧緩和醫療條例有關撤除心肺復甦術與維生醫療之規定,主要適用於末期病人。對於非末期病患其維生治療之不給予或撤除,則無明確法律規定。2015年通過、將於2018年施行之「病人自主權利法」,其意旨在:尊重病人醫療自主,保障其善終權益,促進醫病關係和諧。其核心概念為:具完全行為能力之意願人可以透過「預立醫療照護諮商 (advance care planning, ACP)」,事先立下書面之「預立醫療決定 (advance directive, AD)」,於特殊臨床條件下,包括「末期病人」、「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」及「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」,可以行使醫療自主權,以終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。此外,意願人亦可選任「醫療委任代理人(Durable Power of Attorney, DPA)」,於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時,代理意願人表達意願,俾使病人得以善終。

倫理正當性與立法必要性

就學理而言,尊重自主(Respect for autonomy)是現代醫學倫理的核心價值。病人可以基於個人的價值觀、信仰、喜好,選擇或拒絕醫師所建議的治療方法,醫師有相對的義務來尊重病人。當尊重自主原則與不傷害原則及行善原則相衝突時,如何決定最大利益及誰的利益,必須考慮當事人的價值判斷與選擇。英美之國家醫學會有明確的醫學倫理指引闡明「有決定能力之病人有權拒絕他不想要的醫療,即使是救命的治療」。病人有決定能力時可以拒絕治療;病人在失去決定能力時,其拒絕治療的權利則可透過先前的「預立醫療指示」或「預立醫療代理人」來執行。歐美有許多法院判例,尊重病人拒絕治療之權利,包括不給予或撤除維生治療,而尊重病人拒絕治療之權利並非安樂死或協助自殺

然而實務上,台灣醫師專業學會與公會組織缺乏相關倫理指引來保障病人拒絕治療之權利。台灣部分法界之見解過度強調生命權之不可被放棄,導致病人自主權不受尊重,醫療容易過度介入。而華人社會中家屬在醫療照護決定上常扮演重要角色與主導地位,家屬的決定容易凌駕病人自主權,甚至推翻病人已做成之醫療決定,也常造成醫護人員臨床上之倫理兩難。此時,醫院與醫師為避免醫療爭議與糾紛,常尊重家屬決定更勝尊重病人自主,特別是家屬抱持強勢態度時,因此常造成病人之權益受損。

「病人得拒絕治療」雖是倫理法律上自明的權利,但基於上述現實上的理由,我國訂定「病人自主權法」以保障病人之權益,並減少醫護人員之醫糾風險,有其實務上之必要性。寄望藉由主管機關、醫界及病人團體三方共同努力,推動本法以落實病人自主權,來持續提昇我國安寧緩和醫療照護品質及國民之善終權。

以權利理論來闡述

當代廣被引用的「生命倫理四原則」包括尊重自主(respect for the autonomy)、行善(beneficence)、不傷害(nonmaleficence)及正義(justice);其作者Beauchamp和 Childress亦將權利分為「積極權利」與「消極權利」。積極權利是從他人處獲得利益或服務的權利,例如健康照護權或公共衛生保護服務權,通常由國家提供;而消極權利則是免於他人干預的權利,例如主張隱私權或拒絕手術等權利。將「生命倫理四原則理論」結合「權利理論」而言,「消極權利」例如拒絕醫療,是基於尊重自主原則;而「積極權利」例如健康照護權,乃基於行善原則與正義原則。而消極權利比積極權利更為基本而重要;也就是說,免於被他人干預之消極權利,比要求他人提供某種服務來滿足個人需求之積極權利更具約束力、更不容被違背。近年來自主權與善終權的興起,可由上述Beauchamp和Childress的理論加以詮釋,例如病人預立醫療決定,主張在特定臨床條件下得撤除呼吸器、不接受人工營養,乃是尊重自主原則的實踐;轉換成權利語言,則是主張不受干預、拒絕醫療之消極權利。在權利理論之下,病人在醫療過程中應擁有一定程度之自主權,以此請求或拒絕特定之醫療方式,而拒絕醫療的權利,比要求被提供醫療的權利來的更基本、更不應該被違背。此類消極權利乃是一種自明之道德權利,而且歐美各國先後皆建立相關之法律規範或制度,保障病人在醫療上的自主性,特別是消極權利。

結 語

我國病人自主權利法之訂定乃是亞洲各國中之立法先驅,象徵我國對於人民在生命末期與特定醫學條件下之醫療自主權的尊重,其範圍限於可拒絕維持生命治療與人工營養與流體餵養。本法之設計乃具完全行為能力之人經由「預立醫療照護諮商」立下「預立醫療決定」,以保障其於特定臨床條件下拒絕醫療之「消極權利(negative right)」,並不保障其要求他人協助自殺及積極安樂死之「積極權利(positive right)」,因此仍與西方國家中瑞士、荷蘭、比利時、盧森堡、加拿大、美國數州…等之容許積極安樂死或協助自殺仍有差距。而我國在政府、安寧緩和醫學團體、民間組織大力推動安寧緩和醫療社會運動20年後,經過經濟學人(the Economist)國際評比已達世界第六、亞洲第一之「死亡品質(quality of death)」,在此基礎上推動病人自主權利法之實施,應該是時機成熟、可邁步向前。

聲明

本文摘錄自作者較早之論文:蔡甫昌、郭蕙心,病人自主權利法之倫理觀點與實務挑戰,臺灣醫學 2017;21:62-72。詳細論述請讀者可參考原文。

(本文轉載自民報醫病平台)

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