洪惠風／23世紀的醫療

1986年的電影星艦迷航記中，寇克艦長他們為了拯救座頭鯨，從23世紀回到了80年代的舊金山，一行人進了醫院，目睹二十世紀醫療的落後，老骨頭醫官一面碎碎念，一面順手掏出了一顆藥丸，給一個等待洗腎的婦人吃下。電影中艦長他們跑著離開醫院時，看到那個病患驚喜的見人就說「我有了一個新的腎臟！我有了一個新的腎臟！」

醫界多年以來，一直都在期待不需開刀，不需進心導管室裝支架，就能把血管打通的方法，2017年5月，新英格蘭醫學雜誌刊出了一篇文章，讓人見到一絲希望，好像在告訴我們這個夢想並非遙不可及。

它是一個病例報告，說有個穩定型心絞痛的病人，電腦斷層檢查發現血管狹窄的非常厲害，核子醫學也有嚴重缺血。這個病人沒有放置支架，只是非常嚴格的使用強力藥物，三年後病人再接受了一次相同的檢查，赫然發現「塞到的血管竟然已經自己暢通了」，而且核子醫學檢查也不再有缺血現象。

這只是一個案例，不是通例，也不是每個人都能那麼如願，但這個案例，給了我們一個清楚的方向──就是借助新一代的藥物，支架的重要性是越來越低了。

這些新一代治療的核心觀念，在近年的血脂治療研究中，逐漸成形。

20年前許多研究都發現，血液中低密度脂蛋白LDL越低，動脈硬化的速度就越慢，成線性相關。也就是說當我們吃藥降LDL膽固醇的同時，不只是降低了血脂肪的數目字而已，更重要的，是同時降低了動脈硬化的速度。

後續的研究又發現，降得夠低時，動脈硬化就會停止（凍齡？）；再降更低時，甚至可以逆轉（逆齡？）。在2016年底的一篇GLAGOV研究顯示，當LDL降到20-30時，逆轉動脈硬化的速度會更快。

可是，這些研究還少了一點東西，讓我們再回到最重要的觀念：

三高、抽菸、欠缺運動等危險因子→動脈硬化→心臟病

這些研究只證明了降低血脂可以減緩動脈硬化，甚至讓它逆轉，並沒有證實它能減少心臟病。所以更重要的，是要證實這些藥物除能減緩動脈硬化外，還能降低心臟病的發生。今年跟去年3月的美國心臟醫學會中，Fourier跟ODYSSEY Outcomes兩篇大規模研究的發表，給了我們答案，就是說心血管疾病的患者，要是能把低密度脂蛋白（LDL壞的膽固醇），降到20-30mg/dL（正常數值的1/5-1/6）的話，比起傳統的治療，更能近一步減低心臟病中風的發生，還沒有明顯的副作用。

在這樣LDL越低越好的觀念下，有人試著使用疫苗，產生抗體，從小就降低血液中的LDL，達到終生預防動脈硬化的效果。

當然，不是每個人的LDL都需要降到那麼低，這些研究給我們最重要的啟示，就是對於已經得到心臟病的人，LDL不要怕降太低，目前的資料告訴我們，LDL到20以前，心臟病患者的LDL仍然是「越低越好」。

當我們控制了LDL，就控制了動脈硬化的速度，也就減緩了心血管疾病的發生，但是代價呢？龐大的醫藥費用？糖尿病的發生？荷爾蒙的影響？……這些都有待長期的觀察才能知道，但目前的研究顯示，似乎我們是向著正確的方向邁進。

回到文章開頭的想像，也許在未來世紀中，人類真的能借助新一代的疫苗或是藥物，控制動脈硬化，讓支架跟手術沉入歷史的灰燼中。

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洪惠風

醫師公衛