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洪惠風/23世紀的醫療

2018-09-23 12:44聯合報 洪惠風

1986年的電影星艦迷航記中,寇克艦長他們為了拯救座頭鯨,從23世紀回到了80年代的舊金山,一行人進了醫院,目睹二十世紀醫療的落後,老骨頭醫官一面碎碎念,一面順手掏出了一顆藥丸,給一個等待洗腎的婦人吃下。電影中艦長他們跑著離開醫院時,看到那個病患驚喜的見人就說「我有了一個新的腎臟!我有了一個新的腎臟!」

醫界多年以來,一直都在期待不需開刀,不需進心導管室裝支架,就能把血管打通的方法,2017年5月,新英格蘭醫學雜誌刊出了一篇文章,讓人見到一絲希望,好像在告訴我們這個夢想並非遙不可及。

它是一個病例報告,說有個穩定型心絞痛的病人,電腦斷層檢查發現血管狹窄的非常厲害,核子醫學也有嚴重缺血。這個病人沒有放置支架,只是非常嚴格的使用強力藥物,三年後病人再接受了一次相同的檢查,赫然發現「塞到的血管竟然已經自己暢通了」,而且核子醫學檢查也不再有缺血現象。

這只是一個案例,不是通例,也不是每個人都能那麼如願,但這個案例,給了我們一個清楚的方向──就是借助新一代的藥物,支架的重要性是越來越低了。

這些新一代治療的核心觀念,在近年的血脂治療研究中,逐漸成形。

20年前許多研究都發現,血液中低密度脂蛋白LDL越低,動脈硬化的速度就越慢,成線性相關。也就是說當我們吃藥降LDL膽固醇的同時,不只是降低了血脂肪的數目字而已,更重要的,是同時降低了動脈硬化的速度

後續的研究又發現,降得夠低時,動脈硬化就會停止(凍齡?);再降更低時,甚至可以逆轉(逆齡?)。在2016年底的一篇GLAGOV研究顯示,當LDL降到20-30時,逆轉動脈硬化的速度會更快。

可是,這些研究還少了一點東西,讓我們再回到最重要的觀念:

三高、抽菸、欠缺運動等危險因子→動脈硬化→心臟病

這些研究只證明了降低血脂可以減緩動脈硬化,甚至讓它逆轉,並沒有證實它能減少心臟病。所以更重要的,是要證實這些藥物除能減緩動脈硬化外,還能降低心臟病的發生。今年跟去年3月的美國心臟醫學會中,Fourier跟ODYSSEY Outcomes兩篇大規模研究的發表,給了我們答案,就是說心血管疾病的患者,要是能把低密度脂蛋白(LDL壞的膽固醇),降到20-30mg/dL(正常數值的1/5-1/6)的話,比起傳統的治療,更能近一步減低心臟病中風的發生,還沒有明顯的副作用。

在這樣LDL越低越好的觀念下,有人試著使用疫苗,產生抗體,從小就降低血液中的LDL,達到終生預防動脈硬化的效果。

當然,不是每個人的LDL都需要降到那麼低,這些研究給我們最重要的啟示,就是對於已經得到心臟病的人,LDL不要怕降太低,目前的資料告訴我們,LDL到20以前,心臟病患者的LDL仍然是「越低越好」

當我們控制了LDL,就控制了動脈硬化的速度,也就減緩了心血管疾病的發生,但是代價呢?龐大的醫藥費用?糖尿病的發生?荷爾蒙的影響?……這些都有待長期的觀察才能知道,但目前的研究顯示,似乎我們是向著正確的方向邁進。

回到文章開頭的想像,也許在未來世紀中,人類真的能借助新一代的疫苗或是藥物,控制動脈硬化,讓支架跟手術沉入歷史的灰燼中。

動脈硬化
心血管疾病
心臟病
洪惠風
醫師公衛

洪惠風

新光醫院教研部副主任

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