2024-04-26 焦點.杏林.診間
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2024-01-26 焦點.杏林.診間
醫病平台/創造微笑的再世華陀與積極樂觀的小女孩
【編者按】:本週由醫師談他們所見證到的令人佩服的醫師同事以及病人的故事。一位中風引起偏癱、失語以及癲癇發作的病人,如何走出陰霾、積極自我訓練,贏得醫師與家人的尊敬。→想看本文一位醫師回憶一位癌末病人從容面對生命末期的優雅態度。→想看本文一位麻醉科醫師回憶他所親自經歷到的一位外科泰斗如何尊重醫療專業和所有參與手術團隊的每位醫護同僚的情操。一個長達十五小時的顯微移植手術的現場見聞,三十年後的迴響。「當孩子睡覺時,微笑浮動在孩子的雙唇上,有誰知道它來自何處嗎?傳說有新月的一線清新白光,撫觸著即將消逝的秋雲邊緣,於是微笑便出生在露曙的夢魂裡了。」摘自印度哲人泰戈爾詩集。天真無邪的小女孩潔西•托瑪斯(Chelsey L. Thomas),她一出娘胎,很不幸的就得了醫學非常罕見的「莫比爾斯症候群」(Moebius Syndrome)。她的面頰木然,絲毫無表情,不能吹口哨,也無法皺眉和微笑。從小生長在洛杉磯北部羚羊谷的棕櫚鎮,是家中唯一的女孩子,排行老三,有兩位哥哥和非常疼愛她的雙親。七年來,為了矯正先天畸形的四隻手腳,已接受過十二次的大小手術。她雖然肉體上受盡了手術的煎熬,仍然保持堅定不移的信心和勇氣,一次又一次地克服了開刀痛苦的挑戰。「唯一讓她心灰意冷的事實就是要面臨殘酷無情的現實社會。」她的母親羅莉(Lori Thomas)表示。潔西的日子實在不好過,尤其是在學校她的同學們總以為她是孤芳自賞、不愛搭理人,時常給予她冷嘲熱諷。基於這個原因,使她下定決心,無論如何她一定要像一般人一樣會有表情,要找尋到她應有的「微笑」,日夜渴望著能盡快得到動手術的機會。1996年6月23日,她所期待的日子終於來臨,一大早五點半,太陽初露𥌓光,潔西和雙親來到洛杉磯伍蘭崗的凱撒醫療中心(Wood land Hills Kaiser Permanente Medical Center)辧理入院,想不到醫院前已有數不盡的新聞媒體,架設轉播的天線等待她的駕臨,陪伴潔西的母親,不禁感慨地說,一個天真執著的小心靈,殷切地盼望她遲來的微笑,竟然驚動了整個洛杉磯的媒體,真是出乎她意料之外。每個嬰兒一出生到這個世界來,「健康」以及「正常」往往是頭一句話為作父母所要知道的,可惜在我們現今的社會裡,許多人認為是理所當然的,不但未予珍惜,也不曾感謝這份上天珍貴的恩賜。正當潔西獨自兒徘徊在醫院的走廊時,一群記者們追問潔西今天的感受如何?她卻俏皮地展露去年12月15日手術成功的「半」臉笑容,對著一群採訪記者直截了當地回答說:「我覺得很好,我已經就緒了!而你們呢?」早上七點,加拿大多倫多兒童醫院的顯微外科醫師羅納•朱克「 Ronald M. Zucker, M.D.」準時來到手術準備室,先作了潔西左右顏臉面頰各種角度的攝影與測繪,隨後即被送進開刀房,接上各種不同的麻醉濃度以及血氧飽和度等監測儀器。由筆者施行全身麻醉術,大約五分鐘內,潔西已經進入所謂「外科麻醉狀態」,包括矯正整形外科以及顯微外科的兩組手術小組,隨即各就各位進入狀況。矯正整形手術小組負責拉鈎,協助主刀的顥微外科醫師,席間,由這位國際知名的顯微外科大師羅納•朱克操刀,作右側面頰分剝( Dissection)的工作,由於潔西顏面有不尋常的解剖結構,單單花在分剝面頰組織的時間,將近四個小時,然後再將從右大腿取出的組織包括動脈、靜脈、神經束等,小心翼翼地移植到右面頰上,大約位於右頰骨凹口處的Masseter肌肉上,細小動脈和靜脈分別銜接到顏面動脈和靜脈上,而細膩的神經則移植到Masseter肌肉的神經束。手術進行中,最令人嘆為觀止的,莫過於縫接微細神經束的過程。在高倍的顯微鏡放大之下,神經纖維猶如長滿鬍鬚的大蚯蚓,在太陽高照的紅沙灘上擁抱相吻,真令人叫絕。朱克醫師使用肉眼不易識別的微細針頭(70 micron)及縫線(11-0單纖維尼龍縫綠,比一根髮毛口徑細小約五倍),一針一針縫了將近三個小時,在手術的過程中,不時地使用神經刺激器(Nerve Simulator)刺激手術部位,以確知神經纖維束的傳導功能。筆者有幸從旁見證前後約十五小時的顯微移植手術奇跡,不禁地感嘆宇宙造物主的偉大奧妙和這位名醫大師的異曲神工,真是永生難忘。時間不語,卻回答了所有的問題;歲月不言,卻見證了所有真心的確,人生歲月猶如白駒過隙,一轉眼,三十年前的往事,對我而言仍然歷歷在目,不能忘懷。更讓我禁不得地從內心深處想娓娓道出這位舉世聞名的顯微外科巨擘,加拿大多倫多市兒童醫療中心的名醫羅納•朱克醫師,他寬濶的胸襟,悲天憫人的風範。加上他那一異於常人的待人處世之道,善於與病家溝通,彼此互動。尤其是在這種非常複雜精密,耗能耗時的手術過程中,尊重醫療專業和所有參與手術團隊的每位醫護同僚的情操,他是我一生四十多年麻醉醫師生涯,所接觸過空前絕後的神醫。我很欣慰這位小女孩潔西•托瑪斯,當時年僅七歲,她那份可愛執著的心志和樂觀進取的積極性,為她帶來了意想不到的福份。讓不可能變成可能,終於達成了她多年來夢寐以求的願望。皇天不負苦心人,1997年在全洛杉磯地區衆人由衷的祝福下,洛杉磯市府一部大型消防車戴著她與家人們來到在伍蘭崗凱撒醫院,參加特別為她八嵗生日舉行的派對活動中,她展露出那得意會心的微笑,讓洛城衆生市民們大家一起來分享她的喜樂。通過了這家諭戶曉的生命故事,對於我的人生哲學,確實有很多的改變與影響,我們生活的週遭社會裡,一般來說,是一個非常講究包裝的。我們常常禁不住地羨慕別人光鮮絢麗的外表,而對自己的缺失耿耿於懷。就我個人的觀察,發現沒有一個人的生命是完整無缺的,每一個人的生命都缺了一些甚麼東西。每一個人的生命,都被上蒼畫了一道缺口,貼上了一個標籤,你不想它,它卻如影隨形跟著你。的確,不必要去羨慕別人的如何如何,只要好好珍惜上帝給你的那份恩典就好了。你會發現你所擁有的絕對比沒有的要多出許多,而缺失的那一部分,雖不可愛,卻也是你生命的一部分,接受它善待它,你的人生絕對會快樂豁達許多。以前我也痛恨我人生中的缺失,但現在我卻能夠寬心接受,生活自如,因為我體會到生命中的缺失,彷彿像是我們喉嚨中的一根刺,隨時提醒我們要謙卑,要懂得憐憫他人。若沒有苦難,我們不知不覺變得驕傲;沒有滄桑,我們更不會以同理心去安慰體諒不幸的人。學會簡單,其實並不簡單;甘於平凡,其實最不平凡這句俚話是這位加拿大醫師羅納•朱克最得體完美的寫照。他那謙虛為懷,尊神為大的寛濶胸襟,身心靈全人醫療的風範,筆者在這場漫長精準的顯微手術中,前後十五小時的緊湊高壓過程,陪伴觀察一切的手術變化,朱克醫師處之泰然,嚴謹操刀,絲毫沒有一句閒言雜語。手術房的溫度和濕度嚴格的控管以及參與各環節同工身心的關照,無微不至的呵護,而他自己是整個手術團隊——醫療護理成員二十人的靈魂人物,絕不凸顯他是主刀外科醫師至上的角色,讓所有參與的同工們衆口皆碑,嘖嘖稱道。尤其讓我印象最深刻的是,針對關心的媒體採訪,包括全美ABC、CBS、NBC、洛杉磯地方電視台、Time、News Week、People Magazine,國際媒體美聯社、路透社、法新社、加拿大多倫多郵報,他堅持與手術小組同工步調一致,同進同出的原則,還記得晚上十一點半舉行聯合記者會時候,他的頭一句話,就是衷心的感謝上帝的恩典,讓我們有份於這樁艱難漫長的事工,保守這位小心靈的身體狀況,一切都得著神的眷顧,祈盼神繼續帶領她漫長的康復之路。我身為麻醉醫師,我的醫療生涯中,從來沒有想過竟然有這麼一位巨擘或可說是舉世聞名的神醫,竟然會等到這位小病童從外科麻醉狀態完全恢復且所有生命徵兆穩定,平安無事地護送到兒童外科加護病房觀察後,主刀的醫師才決定要整個手術團隊出席公開記者招待會,答覆所有手術有關的細節問題。真是感人肺腑!附註:莫比爾症候群(Moebius Syndrome)是胎兒胚胎期腦幹( Brainstem)形成過程中引起的腦神經缺隙,這種先天性顱神經異常,除了第七對顱神經最容易受影響外,其他十一對亦可能作波及,其出現的症狀諸如眼瞼下垂,顏面表情木然,咀嚼或吞嚥困難,閉眼障礙,其他部位肌肉萎縮以及手指腳趾畸形等腦神經異常所產生的神經症狀,截至目前為止,醫學上還不明其真正病變的原因,根據醫學的統計,目前台美患有莫比爾斯症候群的患者約有四、五百個案例。責任編輯:吳依凡延伸閱讀:1/22 我心目中的英雄——一位正向的病人1/24 活得精采、面對死亡從容無畏的病人
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2024-01-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/活得精采、面對死亡從容無畏的病人
【編者按】:本週由醫師談他們所見證到的令人佩服的醫師同事以及病人的故事。一位中風引起偏癱、失語以及癲癇發作的病人,如何走出陰霾、積極自我訓練,贏得醫師與家人的尊敬。→想看本文一位醫師回憶一位癌末病人從容面對生命末期的優雅態度。一位麻醉科醫師回憶他所親自經歷到的一位外科泰斗如何尊重醫療專業和所有參與手術團隊的每位醫護同僚的情操。當受邀寫一篇「我敬佩的病人」時,腦中浮現不下於五個人的故事,他們都讓我覺得,其實是他們教了我,而我只是因為我的工作,而忝為他們的醫師。不過篇幅有限,就容我介紹其中一位。這位女士,在我的診間充滿著爽朗的笑容。當她候診時,即使隔著隔音效果還不錯的門,總還是能聽到她跟護理師說笑的聲音。實在看不出來這是一位在她人生、事業的巔峰時,老天開了一個玩笑——而且是個大玩笑——的第四期癌症病人。她是一位事業有成的高階經理,優秀的表現使得總公司原本要讓她派駐海外,某一天她向同仁們授課的時候,發現右肩有點不對勁,原本以為只是對最近太累了,電腦滑鼠使用過度而已。不過又想起一年前公司體檢時附加的乳房攝影檢查,報告中曾說有異常,建議要到醫學中心檢查,但因為事業忙碌,又覺得身體沒有異樣,就一直拖著沒有就醫。這段時間老是貼著膏藥緩解右肩的不適,好心的同事就幫她掛好了號,逼著她去看醫生。「沒想到就中獎了,而且還是中了頭獎。」在身心科初診時,她這樣笑笑的跟我說。後續一連串的檢查證實她得了三陰性乳癌,而且還轉移到骨頭,因此開始了一連串辛苦的治療。「以前是工作太忙沒時間睡覺,現在反而是時間很多,想睡睡不著。」她還是笑笑的跟我解釋,為何需要來身心科看診。陸續的追蹤回診越來越了解她的狀況後,讓我對她敬佩有加。原來這些年來,她並非一直如外人以為的一帆風順。在家庭中作為職業婦女,她必須照顧好孩子跟洗腎的婆婆,先生因為工作的關係長期在外地,並沒有辦法幫上忙。所以她經常是蠟燭兩頭燒,雖然跟先生抗議過,可是因為尊重先生以事業為重心的想法,仍然身兼數職,繼續扮演媽媽、媳婦以及上班族的角色。孩子比較大之後,她覺得自己在工作上應該更精進,所以考上了在職碩士班,並且以優異的成績畢業了。工作上的好表現也讓她得以升職,晉升為企業內重要的幹部。生病之後因為體力差,老闆同意她可以彈性上班。多出來的時間,她開始思考自己的腳步是不是需要調整了。讓我敬佩的是,她不但沒有怨天尤人,反而覺得生病這件事,是老天要她緩一緩,對她這幾年埋頭向前衝,重新想想人生的方向。她開始列出自己想做的事情的清單,因此重拾年輕時候玩過的樂器,找音樂老師來上課,這是開始工作以來,很奢侈、沒有時間做的事情。以前就很羨慕人家泳渡日月潭,在治療告一段落的時候,雖然腫瘤科醫師並不贊成,她還是預先做足了準備,找教練在游泳池訓練了兩三個月,最後順利完成了,還記得在診間秀出她完成的證明,臉上充滿了得意的笑容。原本她還計畫要登玉山,可惜天不從人願,她的病情惡化了無法成行。我問她會不會有遺憾,她笑笑地說:「隨緣就好,看一同報名的同伴登頂的照片,足夠安慰了。」由於病情不斷的惡化,她的體力也越來越差,原先還想去媽祖繞境也無法成行。我好奇地問她,以目前的病情還有想要做的事情嗎?她說,正在安排短暫的回公司時,跟過去的同事、部屬們道歉,因為過去對於工作上的要求很高,不止是對自己,對於同事跟下屬也是。現在回想起來,自己一直以來一定傷害過很多人,她想用有限的時間,好好的跟他們說對不起。我試探性的問,萬一有些人不領情,而有不好的回饋呢?她說沒有關係,至少自己這邊的心意傳達了就好。之後我瞭解這事情的後續,她說大部分的人當場都有點錯愕,有些人是回饋說,他們了解她的嚴格純粹只是對於工作上的要求,並沒有惡意;而有些人則是在事後,傳了訊息或者是寫卡片給她,要她不要放在心上,好好安心養病。她說完成了這件事情,心中的大石頭總算放下了一部分。對於家人,她比較心疼的是,先生必須放下他的事業,回來家中幫忙照顧自己跟婆婆,所以她很感激先生的犧牲。而對於小孩,她理解到自己恐怕沒有辦法陪伴他成家立業。所以她開始準備一些「錦囊」,畫了一份「藏寶圖」——就像遊戲大富翁一樣,當人生走到十字路口,不知道該如何抉擇的時候,例如遇到感情受挫、選擇事業、人際關係挑戰時,就可以打開相對應的錦囊,把她這一生的人生經驗,跟克服困難的秘訣傳授給小孩,給他當做未來的禮物與祝福。談到這些事情時,是我少數看到她眼中泛著淚光的時候。最後一次看診,是由先生推著輪椅進診間,她跟我道歉,說恐怕以後沒有辦法再來看我。癌症轉移到腦部,雖然接受了手術,也做過放射治療,但是病情還是沒有受到控制。跟腫瘤科醫師討論過後,她決定接受安寧緩和照顧,但是因為家裡離醫院相當遠,為了跟家人有多一點相處的時間,已經聯繫上住家附近可以提供居家安寧治療的診所,之後就會有居家安寧的醫師與護理師來照顧她到最後。還記得她握著我的手微微的顫抖,隔著口罩還是可以看到眼角露出的微笑。這就是我熟悉的她,雖然面對疾病惡化的挑戰,短時間內的復發轉移,即使有遺憾,沒有辦法及時完成所有想要做的事情,她還是在有限的時間內讓自己活得精采、活得心安理得,把自己的祝福給身邊的人,教了我重要的人生功課。希望藉由分享她的故事,讓大家能夠珍惜活著的每一刻,且面對死亡來臨時從容而無所畏懼。延伸閱讀:1/22 我心目中的英雄——一位正向的病人責任編輯:吳依凡
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2024-01-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/我心目中的英雄——一位正向的病人
【編者按】:本週由醫師談他們所見證到的令人佩服的醫師同事以及病人的故事。一位中風引起偏癱、失語以及癲癇發作的病人,如何走出陰霾、積極自我訓練,贏得醫師與家人的尊敬。一位麻醉科醫師回憶他所親自經歷到的一位外科泰斗如何尊重醫療專業和所有參與手術團隊的每位醫護同僚的情操。一位醫師回憶一位癌末病人從容面對生命末期的優雅態度。 這是一位五十四歲的女性,她在2019年12月發生中風,突然右側偏癱,並且語言表達能力發生嚴重問題,在她家附近的醫院,經過緊急處理之後發現左側大腦出血,而在復健治療一年半之後開始有癲癇發作的問題,每天服用一顆抗癲癇藥「妥泰」(Topamax)50毫克,但吃了快一年還是沒有完全控制,透過友人的介紹來看我。當時身體診察發現右側上下肢都有明顯的無力,但肌肉張力反倒激增,並且語言方面,雖然可以了解別人的話語,但卻無法明確地表達自己的意思,這是左側中腦動脈發生問題引起的偏癱與失語症。同時,我也從這位病人證實她雖然都有定時看他的醫師回診拿藥,並按照醫囑服藥,但她卻一直都沒有機會讓醫師知道,她的癲癇發作仍然沒有控制下來,也因此醫師也無從知道,她的抗癲癇藥的劑量需要再調整。這種病人與醫師沒有好好溝通所造成的遺憾實在令人遺憾。一般來說,「妥泰」50毫克每天一顆只是開始的劑量,而後依據病人癲癇的控制以及產生的副作用與否,酌量增加或減少劑量,一個正常的成人劑量是一天兩次,每次100至150毫克的劑量為宜。以她的個案而言,在我將她的藥物慢慢增加到每天兩次,一次100毫克的劑量,癲癇就再也沒有復發,而且也都沒有副作用。這病人在病情改善之後的表現令我非常感佩。有一天她送我一張她手繪的「我的醫師」,她說這是她在癲癇控制改善之後,雖然本來只會用右手寫字畫圖,但在中風之後,她開始改用左手學習作畫寫字。她很真誠地告訴我,她深知自己過去可以用右手畫得比這張圖更好,但這次用左手是花了很大的心力才畫出來,希望我會滿意。看著她誠摯的眼神以及充滿自信的樣子,我感動得說不出話來。生病之前她是相當開朗進取的女強人,歷經中風、癲癇的一再打擊,她現在不只是不再有癲癇發作,而且所吃的藥也沒有不好的副作用。記得她最初來門診時還興緻勃勃地告訴我,她地方上的一位議員鼓勵他好好畫圖,不久的將來可以幫她開畫展,但這位議員當選之後就忘了他的承諾,可是她毫無怨尤,還說非常感激因為他的鼓勵,她現在才會繼續畫圖。記得我在門診看她時,曾經告訴她,我很想找個機會,寫出她的故事,來鼓勵更多的因為腦神經受損而發生肢體或語言障礙的病人。想不到她聽了之後,眼神一亮,告訴我她一定會努力畫圖。想不到三個月後他來看門診時,送了我一張裝框的美不勝收的藍白金色組合的恍如水中攝影的圖,以及畫在一張小木板的海邊油畫。同時她還在他的女兒的幫忙下,寫出以下的幾行字,希望能夠鼓勵其他的病人。我在徵得她的同意下,將她寫的這段話抄錄於下:「當我中風時,由於中風的不方便,我暫時搬到女兒家居住。隨後,我回到蘆洲,同時也開始在中醫同仁堂就醫。在這家中醫診所,我有幸結識了一位病友。我因患癲癇和遺忘症,她向我推薦了xx醫院的xx醫師。從那時起,我就固定地在這位醫師這裡接受治療。我高中時期主修廣告設計。由於我原本是右撇子,中風後右手的正常功能受到了影響,手部的張力變得非常強。因此,我被迫轉而使用左手,開始用左手繪畫。一開始,我必須一筆一筆地畫直線,接著漸漸嘗試繪製方格,經過一段時間的練習後,我終於能夠開始進行素描。在復健的過程中,我的兒子成為了我的良師益友。他教我如何爬樓梯,走上走下樓梯,以及平衡訓練等一系列復健動作。即便他平日需要上班,下班後仍然花時間在家指導我,讓我能夠在家進行練習。此外,我每週也會安排時間去復健中心進行治療,包括每週一二的中醫針灸和每週三四五的復健運動。在同學的介紹下,我還認識了一位教我酒精畫的老師。透過三次的學習,我成功掌握了這項技能。此外,我還有幸抽中了兩次蘆洲林建生圖書館舉辦學蠟筆畫的機會,讓我有了更多不同的藝術體驗。後來,由於朋友的贊助,我開始學習油畫。雖然我對油畫感到挑戰重重,但我一直努力著,並感到非常開心能夠不斷挑戰自己。目前,我仍在努力學習油畫技巧,期待未來的進步和成就。」 衷心地希望這位勇敢面對挫折、堅忍不拔的病人可以用她的切身經驗,比我們醫師口頭安慰更效地鼓勵了遭受病痛打擊的病人,跌倒了又站起來,反而因禍得福,換回來更堅強的毅力,更正向的人生態度,以及更精進的藝術作品。在遭受到人生的重大打擊後,她絲毫沒有灰心喪志,不只自己又學會站起來,而且還會關心幫忙別人。她是我心目中的英雄。
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2024-01-20 醫聲.領袖開講
院長講堂/程毅君每天5點半起床!以走樓梯代替電梯,日走8千至1萬步養生
從醫33年的雙和醫院院長程毅君,在醫院創立時開始任職,雙和醫院成立於97年7月,至今已邁入第16個年頭,經營進入永續期,積極推動ESG,期許未來向台大、成大看齊,也要成為「百年老店」。程毅君是麻醉科專科醫師,「麻醉要在很短的時間內,做出判斷跟決策,要非常精準,很喜歡這種感覺。」他認為,麻醉科醫師在手術室是扮演全科角色,需要邏輯判斷且會技術操作,手術房中外科醫師開始手術後,會專注在手術上,病人的狀況都是交給麻醉醫師控制。設備輔助 掌握病人狀態在80、90年代,如何麻醉都要靠經驗法則,程毅君說,麻醉醫師依據工作經驗,判斷選擇的藥物、劑量、麻醉深淺等;近10年講究「精準醫學」,現在麻醉領域有很多精密儀器設備輔助,可以更精準掌握病人狀態。10幾年前開始,程毅君就跟團隊開始建置模型,針對各器官、各種病史分析病人進入手術房後,會因什麼條件產生併發症或是評估死亡機率,對於風險預測很有幫助,也累計超過百篇論文發表。新創發展 產業多元鏈結目前雙和醫院定位是以神經醫學、急重症為主軸,聚焦生醫科技的醫學中心,程毅君表示,短期要發展成智慧醫院,跟產業做多元鏈結,要結合醫學大學、醫院、產業成為三合一醫學中心,醫院投入超過幾十億打造教學研究大樓跟生醫科技大樓,將近3千坪空間。程毅君坦言,現在的醫療是高風險、高人力資源投入,卻是低報酬低利潤,未來要靠新創產業,才能讓醫療機構有更多獲利及發展的機會,透過三方合作,當臨床發現問題或是病人需要產品,讓產業界知道後,有產品生成可以立即驗證,甚至可以申請專利,這是新的發展面向。談及工作哲學,程毅君說,他容許同仁失敗,但要從中成長、學習,雙和醫院很多主管很年輕,應給年輕人機會,在行政事務上用創新思維去做,不要墨守成規,要敢於嘗試。病人效益 行醫核心價值行醫的核心價值要放在病人效益上,程毅君說,即使有再好的研究成果在期刊上見刊,但沒有用在病人身上,就是沒有效益,醫院近期提出一個人工智慧的腎臟病照護系統,只要病人腎功能異常,系統就會提醒該介入處理,可把病人病程往前推進,最多可以阻擋50位病人罹患腎臟病。醫師要「以病人為中心」提供服務,程毅君說,他曾經歷過家人被疾病折磨,感受到無助的心情,希望推廣給醫院的年輕同仁,改善醫病關係,這是醫學教育的本質之一,近年醫療糾紛件數多,最大原因就是溝通不良、認知不一。養生秘訣/走樓梯代替電梯 每天步數累計8千至1萬步在雙和醫院16年,程毅君每天早上5點半起床,每天平均睡4至5小時,也因工時長沒時間運動,上班期間都盡量走樓梯代替電梯,或是到家裡附近堤防走走,每天步數累計8千至1萬步;早上7點半上班,都提早1小時左右就到辦公室,給自己一個安靜的空間或環境獨處。程毅君沒有特別養生的習慣,飲食不忌口,他喜歡喝紅酒,年輕時跟著認識的老師累積酒類知識,家中也有酒櫃,是他紓壓的管道。愛攝影的他,年輕時買了很多相機,假日有空時會與家人一起去爬山,偶爾打高爾夫球。以前每年都愛出國,退休後想安排多點時間旅遊,去看瑞士雪景或紐西蘭的湖光山色。程毅君小檔案.年齡:61歲.專長:神經外科麻醉、胸腔麻醉、產科麻醉、臨床麻醉、呼吸生理學.現職:衛福部雙和醫院院長、台北醫學大學醫學系麻醉學科教授.學歷:政大商學院經營管理碩士、台北醫學大學醫學系.經歷:雙和醫院醫務副院長台北醫學大學醫學系麻醉學科教授雙和醫院麻醉科科主任台大醫院麻醉部主治醫師.給病人的一句話:照顧自己的健康,從年輕就開始。責任編輯:陳學梅
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2024-01-07 名人.傅志遠
傅志遠/一句「別擔心,有我在」不僅救了病人也拯救執刀醫師
十多年前剛入行的時候,執行一台層級不是太高的常規手術,由於技術上不難,因此如無意外,應該一個小時左右可以結束,術後住院一兩天就能出院。可是,意外總是難料。病人的解剖構造與一般人不同,在某處我認為應該安全無虞,可以一路前進的地方,有條位置特別的血管,因此發生了意料外的出血,而且血流又快又急。由於整個劇本與預想的不同,再加上當時剛當上主治醫師不久,經驗仍顯不足,一時間我慌了手腳……我當然知道要止血,但就是怎麼樣都止不住,當手術視野越來越混亂,原本已經慌亂的自己更無法冷靜,此時麻醉科醫師報告病患狀況:「血壓不穩,出現休克。」更讓我的心情雪上加霜。就在我手足無措的時候,一位同科的資深醫師甫結束自己的手術,路過我的手術室,二話不說立刻上來幫忙。當我還在焦急地與大出血搏鬥,突地另一雙手很有自信地伸進病患腹腔內側,又穩又準地夾住出血點,危機瞬間解除一大半,這時我才從慌張中回神,抬頭看著如天神般出現的救星。「別擔心,有我在。」前輩的出現已經令我吃下定心丸,這短短幾個字更是有著觸動人心的效果。「沒事的!多一個人幫忙好辦事,其實你的技術沒問題,只是自信還不夠,旁觀者清,我可以看到你困在其中的盲點。」明明是他的出現才化解了危機,前輩還是鼓勵我,也不忘幫我留面子,給台階下。身為外科醫師,在手術檯上孤立無援,而病患的生命又點滴流逝時,那種壓力也足以吞噬醫師的生命。因此在那個當下,若有人能協助,不僅救了病人,其實也拯救了負責手術的醫師。十多年前的某夜,當天是我在前一家醫院服務的最後一天,預計隔天上午繳回識別證與公務手機,完成離職手續。夜裡電話突然響起,看號碼是醫院來電,正疑惑這時候還會有誰找我,接起電話是手術室的「前」同事打來。「請問你在院內嗎?」「我不在醫院,有什麼事嗎?」「有一台手術現在正在進行中,可是遇到困難,已經流了很多血,還是控制不住。我們想問問看,您能不能來幫忙一下……」護理師急切又慌張。「不好意思,我已經下班,而且我明天就要離職了。」「喔……好吧!那我們再問問看別人有沒有空好了。」同事也很體諒我的為難。電話放下,我很後悔拒絕同事的求救,但也很掙扎該不該趕回醫院,畢竟處在這尷尬的時刻……想了幾分鐘,我又拿起電話:「等我15分鐘,我現在馬上趕過去!」病人的命很重要,我可以理解同事的壓力,也想起多年前自己也曾是被救援的人。「別擔心,有我在。」同事專心地進行手術,沒注意到我來了,換上手術服戴上手套,我馬上加入戰局。責任編輯:辜子桓
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2023-12-05 醫聲.醫聲要聞
「這些人」麻醉要小心 提升術後舒適感又能保一命/麻醉安全4
「還好及早發現這名病患的心臟有問題,否則後果不堪設想!」中國醫藥大學附設醫院麻醉部部主任陳坤堡表示,醫界有句話「外科治病,麻醉保命」,這句話貼切呈現麻醉醫師的重要性,尤其高風險病人及手術,更需要跨團隊、跨領域的合作。曾有一名70多歲婦人接受切除卵巢囊腫手術,雖外觀看似健康,但麻醉醫師細心問診、聽診發現,她有嚴重心臟病,屬於麻醉高風險族群,但本人卻不知道事情嚴重性,麻醉科醫師便趕緊聯絡婦產科醫師暫停手術,等病患治療心臟病後再執行手術,成功化險為夷。高風險族群需要鎮靜麻醉檢查時也得特別小心。陳坤堡之前遇過一名60多歲有心臟病史的洗腎患者,因腸胃道出血住院檢查,需做小腸鏡檢查,但擔心患者在鎮靜麻醉過程中發生問題,最後在醫療團隊的合作下,順利檢查完並找到出血點,並予以治療。肥胖、中風、睡眠呼吸中止症、心臟病、腎臟病、肺部疾病、高血壓、糖尿病、癲癇與其他神經性疾病、銀髮族等,都是麻醉高風險族群,要特別留意;而術後容易噁心、嘔吐的族群也要小心,因為噁心嘔吐非常困擾醫師及病人。(延伸閱讀:🎧|老婦麻醉前透露兒子、姪子不明原因猝死 竟意外保一命?麻醉權威:一定要先告知醫師「這三史」)台北榮民總醫院麻醉部科主任丁乾坤分析,「女性」、「五十歲以下」、「不抽菸」、「容易暈船、暈車」與「曾有麻醉後噁心、嘔吐經驗」等族群,往往更容易產生術後噁心、嘔吐、頭暈與喉嚨痛症狀,就可以先給予預防性止吐藥。至於像「年長」、「男性」與「罹患冠心病」族群,則易產生術後譫妄、認知功能降低等困擾,在麻醉過程也會特別監控腦波變化。(延伸閱讀:🎧|麻醉後粉領族噁心嘔吐、老男人譫妄?北榮醫透露精準麻醉3武器緩解副作用)台灣麻醉醫學會理事長余黃平指出,高品質手術麻醉的精髓在「精準麻醉」、「不動」、「不痛」、「不顫抖」與「不噁心、嘔吐」,民眾術前應與麻醉醫師多溝通,尤其是麻醉過程中發生的大小事及疾病史、藥物過敏史都應該主動告知,手術才會更安全、更舒適。(責任編輯:周佩怡)
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2023-12-05 醫聲.醫聲要聞
坊間麻醉師無醫師資格!7成民眾手術不知誰幫自己麻醉/麻醉安全1
日前傳出新北市一名74歲婦人赴醫美診所進行拉皮手術,疑似打完麻醉後失去意識送醫不治,因此引發大眾對麻醉議題的關注、討論。依據衛福部台灣病人安全通報系統2021年年報統計資訊,醫院自主通報麻醉事件就有91件,診所病安通報數少而未細分,且若無自主通報,恐怕隱藏不少問題。日前有份調查也發現,無論在診所或大醫院,有七成民眾接受手術時不知道施行麻醉者是誰,而有些坊間診所聲稱配置「麻醉師」,其實並非麻醉專科醫師,無形中導致病人陷入危險。據推估,台灣每年約有150萬例全身麻醉手術,但截至去年底,麻醉專科醫師領證人數1538人,台灣麻醉醫學會理事長余黃平指出,「少數診所考量到成本,私下讓麻醉護理師執行麻醉醫療業務,坊間常稱作麻醉師」。麻醉科醫師可執行所有麻醉醫療行為,而麻醉護理師僅能在麻醉醫師指導下,進行醫療輔助行為,民眾多不清楚兩者區別。麻醉醫師、監測儀器、藥物缺一不可日前台灣麻醉醫學會與聯合報健康事業部和合作夥伴台灣東洋藥品公司,共同舉辦「Wake up!麻醉沒那麼簡單」論壇。在場專家呼籲,麻醉牽涉到「術後是否醒過來」的生死議題,以及「術後多久恢復、舒適度」的品質問題,須仰賴麻醉專科醫師專業、監測儀器即時監控,以及藥物精準作用,才能有效提升整體麻醉安全,提醒民眾也要多關注麻醉安全議題。余黃平表示,大至手術開刀,小至醫美、健檢都會使用到麻醉,台灣麻醉死亡風險已降低到十萬分之一,與其他先進國家接近,偶爾會聽到的麻醉意外,除了病人本身病況、藥物過敏等原因外,也與執行麻醉者非麻醉專科醫師有關。(延伸閱讀:🎧|手術前禁食原因?麻醉醫師告訴你開刀前如何評估準備!)「麻醉醫師是開刀病人的守護者!」中國醫藥大學附設醫院麻醉部部主任陳坤堡表示,民眾接受麻醉前,應積極主動參與麻醉諮詢,確認麻醉執行者身份。台北榮民總醫院麻醉部科主任丁乾坤則認為,每個人的體質及病況都不同,不可能套用一樣的麻醉公式,必須個人化處理進行精準麻醉,藥物、監測及醫療團隊缺一不可,才能降低麻醉副作用發生的機率。特管法、品質認證增加麻醉安全台灣醫美診所林立,為確保醫美手術安全,衛福部醫事司簡任技正李中月表示,特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法(簡稱特管法)第27條規定,全身麻醉及八大高風險美容醫學手術須由麻醉專科醫師執行;輕、中度鎮靜手術則可由手術醫師以外、其他受麻醉鎮靜相關訓練的醫師執行。此外,為了減少麻醉事件的發生,衛福部持續將提升手術安全列為醫院維護病人安全、醫療品質的重要目標,醫策會則自2019年起推動診所美容醫學品質認證,確保醫美診所的手術、麻醉施行者合乎法規,具有完善的緊急後送機制等等。李中月說,目前制度採取鼓勵性質,民眾可以了解是否具有認證標章,手術、治療品質較有保障,「這是人命關天!只要有出狀況,一定會究責,以行政法、刑法等論處」。(責任編輯:周佩怡)
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2023-11-10 醫聲.Podcast
🎧|老婦麻醉前透露兒子、姪子不明原因猝死 竟意外保一命?麻醉權威:一定要先告知醫師「這三史」
有時檢查、手術會用到麻醉,但你知道麻醉高風險族群不只有慢性病患及老人,年輕人容易罹患的甲狀腺亢進、睡眠呼吸中止症也是嗎?麻醉前,又要告知醫師哪「三史」,才能保障安全?麻醉安全和舒適只能二擇一嗎?就讓中國醫藥大學附設醫院麻醉部部主任、台灣麻醉醫學會前理事長陳坤堡醫師一一解答。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓麻醉雖可幫助病患度過開刀、檢查後的不適,但仍潛藏一定的風險,小則噁心、嘔吐、頭暈,大至藥物過敏、呼吸抑制、休克、死亡,因此陳坤堡表示,麻醉首重安全,此時有賴麻醉醫師術中隨時監控病患的心跳、血壓、呼吸、排尿量、輸液量等,才能及時應對緊急狀況,若再加上麻醉術前諮詢,更可提早做準備。術前告知「三史」 麻醉安全多一層保障陳坤堡表示,麻醉前須讓麻醉醫師知道病患「三史」,一是疾病史,例如高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病,以及相關的用藥狀況;二是麻醉史,像是病患以前麻醉時,是否發生過休克、困難插管等意外;三是過敏史,比如病患對什麼抗生素或藥物過敏、嚴重程度如何等等。此外,他也鼓勵病患「知無不言,言無不盡」,把所有疑慮都告訴麻醉科醫師,像是曾經有位60歲阿嬤麻醉諮詢時,突然淚崩提到兒子、姪子先後不知為何在睡夢中、路上突然猝死,讓陳坤堡提高警覺心,懷疑是心臟方面有問題,因此找心臟科醫師討論後,再制定適合的麻醉方案。年輕人易得睡眠呼吸中止症、甲狀腺亢進 麻醉需特別處理接著麻醉醫師會檢查呼吸道通暢與否,避免困難插管,或增加病患缺氧風險,而睡眠呼吸中止症便是其中要特別注意的疾病;當睡眠時上呼吸道發生反覆的塌陷,導致氣流無法通過,血中的氧氣濃度因而下降,出現頭痛、嗜睡、高血壓、打呼等症狀,重者則會造成慢性心血管疾病、中風、甚至猝死。若病患病況嚴重、肥胖,或舌根肌肉疲乏失去支撐力,整個舌頭往後墜,可能壓迫或堵塞上呼吸道時,麻醉醫師會先給予病患足夠的氧氣,再施打麻醉藥,或插管建立呼吸道,確保病患呼吸順利,術後病患清醒,恢復正常呼吸功能,就可拔管,「如果病患看似醒來,意識卻混亂不清,就會再給予鎮定劑,延長觀察時間。」陳坤堡也分享20幾年前其他醫師經手的個案,表示曾有位做頸部血管瘤手術、麻醉卻困難插管的病患,麻醉誘導後幾經嘗試終於插好呼吸管,手術後麻醉醫師判斷病患清醒、狀況不錯,又觀察了一兩個小時才拔管,半小時後病患卻突然喘起來,呼吸管又難再放回去的憾事。除了睡眠呼吸中止症,甲狀腺亢進是另一個年輕人容易得的疾病,接受麻醉同樣要小心。陳坤堡回憶,有位患有甲狀腺亢進的年輕孕婦常服藥一陣子後,覺得症狀好轉便自行停藥,等到再出現心跳加快、血壓飆高、心律不整等症狀,才去看醫生,但不久又自行停藥,如此反反覆覆。孕婦臨盆時,病況十分嚴重,不得不開刀,縱使請新陳代謝科醫師給藥也無法控制,因此麻醉科醫師與婦產科醫師、家屬、孕婦討論後,選擇使用對血壓、心跳影響較小的方式與藥物進行麻醉,術後再與新陳代謝科共同照顧。為加強住院醫師應對諸如此棘手個案的經驗,台灣麻醉醫學會要求接受專科醫師考試前,需先通過擬真情境考試,熟悉未來可能遇到的情境,包含場景、病況、手術團隊等,「當處理不好時,老師會給反饋,事後也會有檢討。」陳坤堡說,透過訓練醫師、術前完整麻醉諮詢、術中隨時監測生命徵象、術後追蹤病況,能讓病患接受麻醉手術更有保障。陳坤堡小檔案現職中國醫藥大學附設醫院麻醉部部主任中國醫藥大學附設醫院麻醉部主治醫師學歷亞洲大學生物資訊與醫學工程學系博士中國醫藥大學中西醫結合研究所碩士台北醫學大學醫學系醫學士經歷台灣麻醉醫學會理事長中國醫藥大學附設醫院麻醉部疼痛科主任Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:蔡怡真音訊剪輯:高啟書腳本撰寫:蔡怡真音訊錄製:張羽萱特別感謝:台灣麻醉醫學會
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2023-10-16 活動.活動最前線
【免費衛教講座】Wake Up! 麻醉沒那麼簡單!
活動資訊l 時間:2023年11月26日 (日) 14:00~16:30 (13:30報到)l 地點:張榮發基金會國際會議中心1101會議廳(台北市中正區中山南路11號11樓)l 詳細活動及報名資訊請前往報名連結👉https://reurl.cc/WvNZre#報名資格:依網路報名優先順序決定錄取及備取順位,需待主辦單位確認順序後,以簡訊發送報名成功通知為主一、活動目的人的一生當中,或多或少有可能會碰上需要動手術的時候;除了手術執行的過程之外,手術前的「麻醉」你了解多少呢?我們都認為麻醉是在接受檢查、手術時,可免去恐懼與疼痛順利完成診治的環節。事實上,當你躺在檢查或手術台上,打一針麻醉後,麻醉科醫師的工作才正要開始,麻醉牽涉到「術後是否能醒來」的生死議題,以及「術後多久恢復」的品質問題,是極度專業的醫療行為。任何的治療,都是希望身體更健康,沒有危險可能。世界衛生組織2023年世界病人安全日的目標是「讓病人參與共建病人安全」,鼓勵民眾與醫療團隊溝通,依照期望的安全性、術後恢復時間等考量,制定完善的麻醉安全決策。邀您一同從現在開始認識麻醉,一點都不「麻」煩!二、活動特色【主題演講】從提升麻醉醫療品質談病人安全👩💼講者: 李中月簡任技正/衛生福利部醫事司 在檢查或手術過中,麻醉行為是非常重要,麻醉品質不只關係到病人手術中的安危,也影響術後病情恢復,這需要麻醉團隊的合作及藥物的進步。衛福部已修正「因應特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」(簡稱特管法)第27條規定,8大高風險的美容醫學手術,均需要麻醉專科醫師執行;輕中度鎮靜手術須取得「輕中度鎮靜的鎮靜課程」訓練及認證,目前由台灣麻醉醫學會協助執行,希望民眾在最容易接觸到的醫美手術,也能確保麻醉過程的安全性。透過政府制定麻醉相關醫療政策,改善就醫安全及提升麻醉醫療品質。【專題演講一】 麻醉在醫療行為中的重要角色👨💼講者:余黃平理事長/台灣麻醉醫學會 麻醉醫師在手術中的職責是什麼呢?現今的麻醉概念為全人照護,複雜性的病人愈來愈多,凸顯醫療團隊合作的必要性,必須從術前到術後都有完整照護計畫,確保患者手術或檢查後可以醒過來,且沒有嚴重不適副作用。民眾也需了解術前諮詢評估重要性,以安全為前提與醫師共同決定麻醉計畫。 【專題演講二】 不只是睡一覺那麼簡單 不可不知的麻醉三武器👨💼講者:丁乾坤科主任/臺北榮民總醫院麻醉部麻醉不只是睡一覺那麼簡單!精準麻醉的重點在於麻醉藥物、 麻醉監測儀器、麻醉醫療團隊,三項缺一不可!麻醉藥物分為肌肉鬆弛劑、鎮靜藥物、止痛藥物3種,分別發揮作用,避免抑制呼吸,保障安全性,也不造成肝、腎負擔,減少譫妄、噁心嘔吐發生的機會;而麻醉監測儀器,如電刺激、腦電波監測儀、疼痛監測儀,著重精確辨識病患狀態,改善麻醉品質;更需要與醫師好好溝通,充分了解麻醉的過程與副作用。以上三武器是精準麻醉的關鍵,也是手術室的重要守護神! 【#元氣醫聲PODCAST搶先聽】 🎧|麻醉後粉領族噁心嘔吐、老男人譫妄?北榮醫透露精準麻醉3武器緩解副作用【專題演講三】高風險族群守護神 精準麻醉大解析👨💼講者:陳坤堡部長/中國醫藥大學附設醫院麻醉部你知道麻醉高危險族群有哪些呢?如果是高齡病患,本身又有高血壓、糖尿病、心臟相關等疾病,此時麻醉的風險會增加;而肥胖或有呼吸中止症候群者,會因咽喉處狹窄,造成麻醉不易等問題。所以手術前的麻醉諮詢就非常重要,包括平常用藥史、疾病史及過往麻醉的狀況,都需跟您的麻醉科醫師進行討論,一同制定最佳的麻醉方案!三、活動流程*主辦單位保有最終修改、變更、活動解釋及取消本活動之權利。*您知悉並同意聯合報股份有限公司為提供活動訊息相關服務及行銷宣傳目的,得於活動期間與結束三年內蒐集、處理及利用個資。您依照個人資料保護法享有的權利及權利行使的方式,請參考聯合報系(udngroup.com)隱私權聲明。
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2023-09-08 焦點.杏林.診間
醫病平台/值得懷念和學習的謝緯醫生
【編者按】:本週的主題是「謝緯醫師」,這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師,他除了醫療專業之外,對國際醫療不遺餘力,並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣,他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。→想看本文接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後,進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授,寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。→想看本文我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師,介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識,使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際,追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值,可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 「當醫生的快樂不是得到金錢,而是得到患者的信賴。」── 謝緯醫生謝緯醫生,也是長老教會的牧師,因此長老教會習慣稱呼他「謝緯牧師」,但一般人稱呼他「謝緯醫生」。他是1916年的3月2日出生於南投。父親謝斌是醫生,在南投開設「大同醫院」。母親吳上忍女士的父親,是台灣基督長老教會最早期吳葛傳道師的第三個女兒。她與原本信仰台灣民間宗教的謝斌醫師結婚後,引領丈夫成為基督徒,之後,全家熱心教會的服事。謝緯9歲時因為遊戲發生意外,以致發高燒,併發肋膜炎,臥病在家。身為是醫生的父親謝斌對孩子謝緯的病情也束手無策,在看來似乎已經沒辦法時,只好請南投教會吳天賜牧師前來為他禱告。吳牧師卻對謝斌夫婦說一起來向上帝許願祈禱,他們說好,於是吳牧師對謝緯說:「如果上帝聽了我們的祈禱,使你的病痊癒,你願意獻身為主所用嗎?」當時一息尚存的謝緯,以薄弱氣息點頭回答說:「好。」就這樣謝斌夫婦都跟著吳牧師祈禱,吳牧師的祈禱是以謝緯自己許願的方式祈禱,要謝緯跟著吳牧師細聲地禱告:「主啊!請赦免我,這次祢若留我的活命,讓我的病好起來,我一世人願奉獻作主作忠僕,獻身作祢差用,到死攏沒變!阿們。」禱告完,謝緯的爸爸再度為他打針,之後說也奇怪,謝緯的病情開始逐漸好轉,終於康復起來,也恢復了體力,就繼續去上學。13歲小學畢業那一年,謝緯考進「台中州立台中第一中等學校」(今國立台中一中)。原來想繼續讀大學的謝緯,連續考兩次都落榜,讓他感到相當失志,這時他父親鼓勵他,並提醒他說:「當年你生病在絕望中向上帝許願要奉獻自己,上帝聽了你的禱告。現在你若對聖工有好的計畫,若是上帝的旨意,祂豈不會像十年前一樣垂聽你的禱告?一定會的,因為你已屬於祂,不要自憂自慮。」於是,謝緯提起精神去請吳天賜牧師帶他去台南神學院。那時,神學院已經開學一個多月了,因為吳天賜牧師的保證,讓當時的院長滿雄才牧師接納他入學。但當醫生一直是謝緯的願望,他始終期盼的是可以醫治病人,並藉以到處宣揚福音,當個自由傳道者。因此在神學校二年後,謝緯開始著手準備考醫學院的課程。就在神學院第三年快要畢業的時候,謝緯決定要去日本考醫學院,他要將醫療與傳道相結合。在1938年3月19日,他去日本考上了東京醫專門學校(今東京醫科大學),並在1942年畢業。1945年二次大戰期間,美軍大肆轟炸東京。那時已經是醫生的謝緯尚留在當地醫院服務,但卻得經常四處避難,而戰況是越來越嚴重,逼得他必須從東京逃到了仙台。有一天夜裡,他的住處隔壁被砲彈炸到,就在這炸彈爆炸所噴射出的火焰,立刻穿透他住處的牆和門。他急忙跳過後窗,躲進墳場。謝緯醫生獨自坐在一座墓碑上,眼看著房子被熊熊大火吞噬著。說也奇怪,此時他心中反而感覺有一股安寧的氣息,這氣息使他平靜地思索著:「我在逃避什麼呢?若我是在逃避人,那麼,我又如何能幫助他們呢?」那天晚上,謝緯醫生就下定決心要把自己完全交託在上帝手中,因為他清楚知道自己的生命屬於上帝。從此以後,他決定永遠不再逃避任何一項挑戰。1945年11月,謝緯醫生在日本和畢業於東京女子醫專(今東京女子醫科大學)的楊瓊英女士結婚;她是親阿姨的女兒。兩人在戰後(1946年)隨即回到台灣。南投教會吳天賜牧師聘他當教會的傳道師,協助鄰近弱小教會。為了讓謝緯醫生能夠在醫療事工上盡心盡力,楊瓊英醫生也在醫院協助看診;她身兼妻子、母親、醫師、醫師夫人、師母(牧師娘)及媳婦等不同角色,但她很清楚一件事:要幫助先生謝緯醫生實現對上帝獻身的誓約。雖然有時覺得很累,但是她心想,若這樣子可以讓先生謝緯醫生在外面幫助需要的人,包括義診與捐款,她是很樂意分擔。1949年2月28日謝緯醫生在南投教會受封立為牧師,也因此他具有醫生和牧師的雙重身分。1950年經過介紹認識「芥菜種會」創辦人孫理蓮女士,之後隨即加入該會的山地巡迴醫療團,深入南投、台中等山區為原住民義診。而在山地巡迴醫療服務中,謝緯醫生發現原住民患肺結核病的人非常多,他需要有這方面的醫療專業訓練。在孫理蓮女士建議下,謝緯醫生在1951年10月10日前往美國東部紐約州進修外科手術三年,他也是台灣第一位接受胸腔外科手術訓練的醫生。1954年8月,謝緯醫生完成在美國的學習回來,隔年就與孫理蓮宣教師在埔里共創「基督教山地中心診所」,這就是今天「埔里基督教醫院」的前身,並在埔里的鯉魚潭畔創辦「基督教肺病療養院」,收容治療原住民肺結核病人。這是台灣第二間專門收容肺結核病人的療養院,第一間是天主教靈醫會在羅東所建造的「丸山療養院」。 謝緯醫生行醫期間,只要病人有任何狀況,他都會立刻從南投的家裡趕往埔里去處置。他曾用很嚴肅的語句對開刀房的護理人員說:「病人在我們的手中,任何一個動作都不容錯誤的……這事輕慢不得。一旦進了開刀房,病人寶貴的生命就掌握在我們的手裡,即使在開刀的過程我有疏忽的地方,你們護理人員也有責任提醒醫生,因為,我們的工作都同樣重要。」他確實對護理人員要求很嚴格,但對待病人卻非常仁慈。1960年,由孫理蓮女士為幫助醫治烏腳病患,她用芥菜種會出資興建「北門憐憫之門免費診所」,邀請謝緯醫生為病患開刀,由也是出身東京醫專的王金河醫生專務照顧住院病人;王醫師早在日本就跟謝緯醫生熟悉了。這種完美的組合,謝緯夫人楊瓊英醫師說:「這真是上帝美好的安排。」這就是後來被稱為醫治烏腳病的「鐵三角」。然而,對於烏腳病患必須截肢而心感無奈且憐憫的謝緯醫生,常常感到痛心與不捨。有一天他在日記中這樣寫著:「今天要去北門,連續三日都沒有在家,覺得很累。但是,北門有三個烏腳病的病人要截肢。最近覺得這樣做似乎是在破壞身體,很不願意如此做,但是又沒有新的治療法。這是一件對患者好的事情,但是我的內心覺得很對不起,我的行為和我的內心有爭戰。切斷腳又不會再長出來,若是二隻腳都切,感覺非常悲慘,所以我一直在想有沒有其他新的治療法。7點工作結束,又在那裡一同用晚餐,回到南投已是10點40分了。」我想起有一次,那是1968年的某一天,學校派我和幾位同學去北門嶼烏腳病醫院實習,遇到他剛好從開刀房出來,看到我們這群神學生,他主動過來跟我們打了個招呼。我們當中有一位高年級的學長好奇地問他說:「謝牧師,你為甚麼當了醫生,還想要當牧師?而且還每個禮拜特地老遠從南投包計程車到北門嶼來『做這種沒錢工的醫生』呢?」謝緯醫生先帶我們跟著他巡視病房的每個角落,我們看到他蹲下來,跟那些被他手術鋸腿截肢、坐在小板凳上的病人握手,摸摸他們的肩膀,觀察他們手術後斷腿斷手復原的情形。隨著謝緯醫生結束病房探視之後,我們走到烏腳病院的中庭停了下來,這位學長逐一介紹我們幾位給謝緯醫生認識。謝緯醫生沒有特別表情,只是緩緩地回答這位學長的提問說:「醫生確實是可以賺很多錢,沒錯。賺錢並不是罪惡,也不是甚麼不好的事,我認為基督徒應該好好認真賺錢!」但講到這裡,他突然話鋒一轉,提高了聲調說:「但基督徒不要忘記,賺了錢,是為了甚麼?賺錢固然很重要,更重要的是:怎樣用所賺的錢來幫助自己活得更有意義?這一點才重要。不要讓錢箝制了你原本寬闊的胸襟,也不要讓錢纏絆住一個人往理想境界前進的勇氣、毅力。記住,千萬不要因為想要賺更多錢,害你墮落了,結果反成為賺錢的機器!我比較擔心的是,當人在過富裕的物質生活時,忘記了有貧窮人在身邊,這樣,就會使人忘記了上帝賜福的意義。我來這裡,其實,是向這些病人學習;他們在這樣的苦難中,尚且還會認真活著,想盡辦法要工作賺錢養家,使家人可以生活下去,這點才是生命中最可貴的地方。我比他們幸運,條件都更好,我就應該更認真工作和生活。我當醫生,家裡也開診所,確實比一般人收入要好,但來這裡當義工,等於是『付學費』學習怎樣實踐聖經的教導。」那次簡短的對話,對我來說確實相當震撼,因為第一次聽到一位醫生又是牧師,是還有這麼清楚的信仰理念,且繼續實踐著,他的話一直深刻地烙印在我的心房中。那時在南投、埔里、彰化,和台南北門嶼,他一直都是個備受當地的人所尊崇的醫療工作者,且從他身上就可看出是個相當具有人道主義精神的關懷者。他和羅東陳五福醫師兩人,都是當年蔣經國親自造訪,且邀請他們出來選南投、宜蘭縣長,但他們兩人都說那不是上帝給他們的使命,而辭謝了蔣經國的邀請。他對這種世上的地位、權勢確實是一點興趣也沒有。1970年4月,當長老教會召開總會推舉他當總會議長時,他人在醫院為病人看診,並沒有出席,而是有人開車去硬把他拉去亮相一下就算他就任了。這點是今天長老教會傳道者學不來的。1961年起,謝緯醫生又將自己的醫療傳道的理念延伸至彰化縣的貧窮海邊。他認為台灣的基督徒醫生已經有足夠的能力可以站立起來,因此有責任和義務負起這項使命。謝緯醫生說:「我們應該讓外國教會信徒知道我們也會、我們也能辦基督教醫院。」於是在他呼召基督徒醫師共同努力之下,第一家由台灣本地基督徒醫師所興建的基督教醫院──「二林基督教醫院」(後來被彰化基督教醫院收編為「二林分院」),就在1964年11月3日落成,並且正式開啟醫療服務的工作。這對當時整個中部沿海地區的人民來說,是件非常重大的好消息:一則那地區醫療資源相當欠缺,如今有一所設備齊全的醫院,對沿海地區的居民來說,就醫甚為方便;二是當時謝緯醫生就是存著幫助沿海地區貧困的居民而設立此醫院,因此,在收費上遠比一般醫院診所還要低。這種精神也都是當初宣教師來台灣開辦醫院時共有的理念,讓貧困的人民也可以得到好的醫療照顧。這些宣教師所做的醫療服務工作,就是在實踐聖經的教導。二林基督教醫院創院之初,的確是有許多台灣基督徒醫師加入服務的行列,可惜的是當1970年6月17日謝緯醫生因車禍去世之後,二林醫院很快就沒落了,後來也因為沒有人接手,導致醫院關門。這也說明了當時加入的醫師當中,有許多醫師都是衝著謝緯醫生的「面子」而加入醫療服務的,並不是真正有心要投入這項「醫療奉獻」的工作。果真要在台灣找到會像謝緯醫生所說「甘願作戇人」的醫生,還真難耶!儘管從南投到二林的路途遙遠,謝緯醫生在日記中這樣寫著:「為地方上身體欠安的人來事奉,通過醫療,為了神來做工,這個幸福不是從金錢來的報酬,而是我可以通過醫療來事奉神,這個喜樂是無人可以搶奪的。」這樣的信仰告白,才是所有基督教傳道者和醫療工作者要學習傳承的。有時拖著疲憊不堪的身體要出門時,關心他的夫人都會問他:「為何不多休息?」謝緯答說:「死了,就可以休息。」其長女婿汪清醫師問他:「你的工作這麼多,你是憑什麼來完成它呢?」謝緯醫生答道:「先認識每一件工作的價值,再運用堅強的意志和信心來完成它。當上帝和你同在時,你便能做任何工作。」謝緯醫生在1965年8月20日那天要去二林的時候,外面正好下著滂沱大雨,又夾雜雷聲閃電。妻子楊瓊英醫師擔心地對他說:「這麼壞的天氣,你就不要去了,那邊可能不會有患者。」雖然天氣如此,謝緯醫生卻認為,如果有一個患者前來就診,那麼就算冒著風雨前去,他說這也是值得的,當謝緯醫生抵達醫院時,已經有八個病人在候診著,而其中有一個是需要動手術的。謝緯醫生說了這句名除了到山地去義診之外,謝緯醫生也很善待病人,他常常將金錢偷偷塞進貧苦病人的藥袋中。他說:「不要把醫術當算術。」1970年6月17日早上7點參加家庭禮拜之後,謝緯醫生就前往埔里為患者診療。中午時分回到南投家裡的醫院接替妻子看病人。吃過午飯,回房小睡片刻。但不到一會兒,妻子即訝異地看到謝緯醫生從床上一躍而起,尚是睡眼惺忪,卻已經邊走邊穿著襪子,急著要出門。妻子見狀心裡很不捨地勸他多休息一下,並關心地問道:「你才從埔里回來不久,休息還不到10分鐘就又要出去了,這樣子不會太累嗎?」(其實他16日深夜才從北門烏腳病醫院開刀回來家裡。)謝緯答說:「不會的。我必須二點到二林。我如果慢一分鐘到醫院,病患們便多痛苦一分鐘,我不能讓病人多受一分鐘痛苦。若是我能早一點到的話,甚至可以多救一條生命!」這是他留給妻子的最後一句話。那是下午1點30分,不願勞煩他人的謝緯醫生,自己一個人開著車子要前往二林醫院。很不幸地,就在南投縣名間鄉的途中發生車禍,安息,得年才55歲而已。神賜給謝緯醫生55年的人生歲月,他捨棄原來可以享受的舒適生活,卻以「甘願做戇人」的核心價值,委身醫療義診和傳道的工作,在台灣中、南部的山區與海邊,都留下了美好腳蹤。謝緯醫生雖然已死,但是其歷久彌新的醫療史事,一直在對今天的傳道者和基督徒醫療工作者講話。他對病患無私的愛與奉獻,彰顯出寶貴的醫療情──台灣需要更多的「謝緯」。責任編輯:吳依凡
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2023-09-07 醫聲.醫聲要聞
手術前評估為什麼重要?麻醉醫師:輕忽恐致命!
一般民眾對於開刀麻醉最怕發生什麼事?就是手術麻醉過程發生併發症,除了手術本身的併發症外,麻醉的重要性更不可忽略,輕的有例如噁心嘔吐的副作用,嚴重的當然包括醒不過來,因此如何降低病人手術麻醉的風險,麻醉前評估佔有重要的角色,現在很多大醫院都有開設麻醉前評估門診,民眾可以好好利用,有問題提前跟麻醉科醫師討論。日前一名40歲女病患計畫要進行泌尿科手術,在麻醉前評估門診進行評估時,被中國醫學大學附設醫院麻醉部主任陳坤堡發現心跳很快且有心雜音,懷疑是嚴重的甲狀腺亢進,立即連絡泌尿科醫師延後手術的安排,不然手術過程中有可能產生甲狀腺風暴,危及病人生命。(延伸閱讀:什麼是甲狀腺亢進)陳坤堡說,這名個案是去年10月要進行手術,手術前幾天到麻醉前評估門診進行麻醉前評估,問診時病人說平常沒有身體的疾病,沒有服用藥物。但是聽診時發現病人心跳很快且有心雜音,問她平常有沒有感覺心跳很快、有無疲累感、走路會不會喘,病人都覺得還好。同時發現她脖子前面比較腫大,判斷可能有甲狀腺亢進的問題。為了安全起見,陳坤堡醫師通知泌尿科醫師必須先停止手術的安排,轉去看心臟內科及新陳代謝科。過幾天,陳醫師主動追蹤病人的看診並細看檢查報告,發現甲狀腺指數高得嚇人,一驚之下,打電話催促病人,「妳要趕快吃藥控制甲狀腺功能,再不控制,亢進太嚴重的話可能會造成心臟衰竭,怕要搭救護車來急診了。」患者事後仔細回想,發現自己真的比較怕熱,走路確實會有點喘,但都將這些症狀合理化,錯失了事先發現的機會。陳坤堡說,由於患者甲狀腺指數太高而且沒有控制,手術與麻醉都會增加壓力,甲狀腺經過這道壓力關卡,有可能會造成甲狀腺風暴,會危險性命,延後手術反而是救了病人一命。同樣是甲狀腺功能亢進的患者,陳坤堡遇到另一名個案就相當棘手,是一名懷孕要進行剖腹產的患者,孕婦自己知道有甲狀腺功能亢進的問題,但是不願意規則的服藥,因此控制的很差,雖然甲狀腺指數很高,但刀不得不開,手術後3天患者就發生了甲狀腺風暴的問題,讓治療的難度增加許多。因此麻醉前評估是很重要的,陳坤堡指出,術前會有一般性的抽血檢查,照X光、心電圖,也會詢問是否有疾病史、麻醉史,食物或藥物過敏史,民眾得仔細回想,自己是否曾經在麻醉時出現嚴重不適的反應,像是有沒有很難醒過來,有沒有曾經被告知說麻醉時有低血壓、休克或是困難插管的情形,術後恢復期有無嚴重噁心嘔吐,這些基本資訊可以幫助麻醉科醫師快速掌握您的狀況。另外,麻醉前評估還有一項重要的檢查就是確認呼吸道是否順暢,麻醉科醫師會請患者把嘴巴打開做評估,陳坤堡說,這小小的動作,我們就能觀察患者是否容易插管,如果嘴巴張不大,可能會造成插管的困難,也可以評估麻醉睡著後會不會造成呼吸阻塞,而影響呼吸道通暢。另外,民眾若有呼吸中止症也必需告知醫師,讓專業醫師判斷麻醉的處置。(延伸閱讀:什麼是睡眠呼吸中止症)延伸閱讀:🎧|麻醉後粉領族噁心嘔吐、老男人譫妄?北榮醫透露精準麻醉3武器緩解副作用
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2023-09-06 焦點.杏林.診間
醫病平台/甘願做憨人
【編者按】:本週的主題是「謝緯醫師」,這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師,他除了醫療專業之外,對國際醫療不遺餘力,並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣,他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。→想看本文接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後,進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授,寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師,介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識,使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際,追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值,可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 1970年6月17日下午,謝緯醫師、牧師自行駕車前往二林義診途中,不幸車禍過世。五十三年前在我快要結束預備軍官役時聽到這個消息,我實在愣住了。他是我心目中的好醫師、好牧師。他六天行醫,禮拜天還要在教會講道。他實踐耶穌的教導「要關心弱小的人」。謝緯醫師、牧師在南投自己家裡開大同醫院,但他幾乎是全時間義務在山地部落、沿海地區為貧苦大眾做醫療服務。自己家的大同醫院則由他哥哥謝經醫師及夫人楊醫師經營。謝緯醫師、牧師不只義務行醫,還常自掏腰包慰勞工作夥伴。當年以他留美接受三年外科訓練的資歷,若自己開業,一定大受歡迎。但他「甘願作憨人」,放棄一切,成為服侍人的僕人。如果讀者有機會去埔里「謝緯紀念青年營地」,就會看到有一塊大石頭,上面刻著「甘願作憨人」紀念謝緯醫師、牧師。他的行徑足可做為台灣醫師的典範。對台灣基督長老教會的信徒來說,因為在埔里有一個謝緯紀念青年營地,所以他的名字並不陌生。但對其他的人,除了在謝緯逝世後二十二年(1992),中華民國第二屆醫療奉獻獎追贈特別獎而被介紹外,可能知道謝緯的人並不多。2001年1月台南人光出版社出版由謝大立著作的「謝緯和他的時代」這本書。書中詳細介紹謝緯的生平及行醫、生活理念。是值得向各界人士推薦的書。我是第一代基督徒,將近七十年前,我跟著媽媽第一次踏進教會。我記得我們教會偶而會請外面的牧師來當主日禮拜的講員。其中有一位從南投來的牧師讓我印象深刻。他自己開車來到教會,他一下車讓我有點驚訝。我以為他應該是穿西裝或牧師服,卻沒想到他穿的是童子軍短褲,到達教會後他再換上牧師服上講台。後來我才知道他是留學美國的外科醫師、牧師謝緯。後來我發現英籍的前彰化基督教醫院蘭大弼院長為醫院其他醫師上課時也常穿童子軍短褲,我是少見多怪了。之後我有更多機會認識這兩位台灣中部有名的醫師,他們的生活起居和為人,讓我這個窮人家小孩覺得名醫也是平易近人的。謝緯的一生有計畫、有重點地完成神學與醫學訓練,為他一生忠實的拯救靈魂、醫治身體病痛的工作打下堅實的基礎。他務實的面對當時台灣醫療資源欠缺地區的需要,有計畫、有重點地提出解決方案。需要別人幫助時,他能坦然接受,但卻從不忘記盡自己的能力自力更生。我何其有幸,在我進入醫療領域時,遇到這麼好的良師做我的典範。 謝緯出生在醫生的家庭,母親非常重視家庭教育及宗教教育。此種家庭背景影響謝緯日後選擇以醫治心靈及身體病痛為職志。謝緯在少年時期就已隱約想要於日後以自由自給之方式做基督教傳道的工作。後來他以醫師、牧師的身份實現他的願望。謝緯念完神學院,再念醫學院。在神學院求學期間,不但奠定他基督教信仰堅實的基礎,也在音樂、文學、哲學、社會學方面獲得造就,培養出很好的人文素養。謝緯夫人說他曾寫了一些詩,可惜在二次大戰期間遺失了。他很有計畫地在台南神學院畢業就緊接著去日本學醫,1945年從東京醫學專門學校畢業。他在當年的日記中清楚記載學醫是為了可以藉醫療傳道服務人群,他說:「我不是為了要追求平安、安逸的生活才來選這條路(1938年1月25日)。」戰爭一結束,謝緯與同在日本學醫的表妹楊瓊英在日本完婚,次年一起回台灣,開始在台灣的醫療傳道工作。剛回台灣時,他接下了父親留下來的南投大同醫院的工作,並擔任教會的義務傳道職務。有一天美國孫理蓮教士對他說,山地同胞中許多窮苦的病人需要謝醫師去幫忙醫治。他欣然接受此任務。1950年到1951年他參與門諾會所舉辦的山地醫療團,巡迴於各山地部落行醫。常常要步行翻山越嶺、席地而睡,一天診治數百名原住民病人。但他認為犧牲不是折磨、痛苦,反而是快樂。逐漸地,謝緯在自己家「大同醫院」的時間愈來愈少,而把更多時間用在義務醫療工作。起初每個月醫療團補助他美金60元,幾個月後,他告訴團裡的牧師說他以後不再領此津貼了。他認為美國人到台灣行善,他若再領此錢,對上帝說不過去,對人抬不起頭,對自己也心感到不安。從此他不但不再領此錢,還常在巡迴醫療旅途中,自掏腰包,招待同行的美國青年朋友。有一次在新竹山區巡迴時,為了住宿地點的費用問題,謝緯與同行的美國牧師彼此意見不合,為此事,謝緯告訴同行的台灣牧師說:「咱蕃薯仔要自己發鬚、要自立、要覺醒,該是咱自己站起來、自己打拼出頭天的時陣了。」從這件事,我們可看到謝緯活出有尊嚴的台灣人形象。1951年10月謝緯赴美深造。他本想接受腦外科訓練,但該訓練需時七年。在考慮各種因素後,他在美三年,接受一般外科訓練。先後到過賓州大學附設醫院,紐約州的Buffalo General Hospital。謝緯赴美進修時,他的小孩均年幼。謝夫人楊瓊英醫師與謝緯結婚後,實踐諾言,放棄醫生工作,全心照顧家庭。此時她不得不再度行醫,以維持三個家庭一起生活的大家庭生計。此外,她又有一位高齡的婆婆要照顧。禮拜天經常招待鄉下來的教友在大同醫院用餐,所以都要開好幾桌才夠。而她仍然堅強負起重擔,使謝緯能在美國好好接受訓練。謝緯剛去美國時,中國共產黨叫囂得很厲害,海峽兩岸的情勢緊張、嚴重,有許多不利台灣的傳聞。當時謝緯給山地巡迴醫療團一位台灣牧師的信上說:「若台灣有什麼危險,當立即通知,我要馬上返國,因為老母親、妻兒、兄弟、朋友均在台灣,我應該與他們共患難。」謝緯留美的最後一年,開始籌措建立台灣山地肺結核療養院的事。當時一位在柏克萊的瑪喜樂太太受到謝緯感動,不只奉獻金錢,後來並來到台灣看謝緯的工作,成為謝緯的工作伙伴及英文秘書。後來她並創立「基督教喜樂保育院」,照顧台灣小兒痲痺、腦性痲痺,以及老人癡呆症等弱勢族群。留美回台灣,謝緯夫婦不但沒有拿留美的招牌為自己賺錢,以補償留美期間的損失,謝緯反而全面展開醫療傳道工作。1955年他從一間竹房子開始埔里山地醫療所的工作。曾在台灣設立許多社會福利機構的孫理蓮女士,其事工的開始,謝緯就是得力的伙伴。1956年1月16日,「基督教山地中心診所」開幕,這就是埔里基督教醫院的前身。1958年2月開辦護理訓練學校,培養原住民護理人員。當時每位原住民學生的學費及生活費,均設法由外國人認捐,學生每個月還有零用錢。1956年謝緯在埔里鯉魚潭設立肺結核療養所,收容原住民病人。另外於1960年蓋了收容平地人的療養所。謝緯為這個療養所募款的工作,其實是他在留美最後一年就開始。其間他還曾特地於1965年赴日本數月,研習新的胸腔手術,以嘉惠需要此治療方式的肺結核病人。謝緯對住進去療養的病人所安排的生活,不只是要病人只被動接受治療,更要病人參與各種活動。他讓病人參與擬伙食菜單,也鼓勵病人參加讀書會。這種訓練使病人離院回家後,知道如何注意適當的飲食,也能把所學到的知識帶回家中應用。此外也鼓勵病人種植蔬果或養雞,學習一些農藝。謝緯所採取的這些方法,不禁讓人佩服他那麼早就已在應用今日精神科復健治療中的職能治療。一直到謝緯去世為止,他一直不斷為此療養所付出心血。謝緯過世後,此療養所仍繼續由其弟謝倫及黃珠心醫師經營十年之久,在黃醫師去世後才結束。後來由謝緯家族將該土地奉獻給台灣基督長老教會,成立現在的謝緯紀念青年營地。設在台南縣北門的「基督教芥菜種會烏腳病免費診所」,最早的名稱叫「憐憫之門」北門免費診所,是由該地一位人道主義者基督徒醫師王金河開始的。後來謝緯加入,為烏腳病患者做截肢手術。謝緯每星期四從南投自己的大同醫院,帶領所有手術需要的醫護人員,自費搭二個多小時計程車到北門。除了烏腳病患外,其他各種需要外科手術的貧民亦一併免費服務。常常工作到夜深人靜才結束,接著再搭車趕回南投。這樣工作十年後,政府才接手照顧那些可憐的病人。其間王金河醫師也經歷了被誤會而差一點關閉停辦的事件。當時謝緯為了可憐病患著想,用心去了解內情,化解危機,也還給王醫師清白。筆者1966年曾以醫學生身份參加在北門的烏腳病暑期見習。當時是給台灣、日本、韓國的基督徒學生有機會學習。台大病理科的侯書文老師全程帶領我們這些學生。結束後,學生們到日月潭一遊,並由謝緯醫師在南投大同醫院親自接待我們。一位那麼忙碌的長輩,竟特別撥空來招待我們這群年輕小伙子!彰化基督教醫院二林分院之前身叫二林基督教醫院,這個醫院也是由謝緯催生的。它是在1964年11月3日開幕的。為了使二林基督教醫院能對地方人民提供更好的醫療服務,謝緯用盡心力,邀請別的醫院支援人力。並且藉由該院所開辦小兒痲痺診療中心,孕育出為小兒痲痺症兒童服務的基督教喜樂保育院。喜樂保育院的前身是二林基督教醫院附設喜樂保育院。創辦人瑪喜樂夫人(園兒稱她為阿媽)是美國加州人。從美國來台當謝緯醫療傳道的義工。1964年有一次到二林基督教醫院,認為照顧行動不便的小兒痲痺兒童是非常有意義的工作,就決定到二林,留在該處做終生奉獻的工作。謝緯在世最後十年,最關心且操心的事工就是二林沿海地區的醫療傳道工作,對該地區的義診工作幾乎沒有中斷過。每週往返於南投與二林之間,平均每週至少一次,有時甚至多次奔跑。他如此做是為了告訴台灣人民,我們台灣同胞的需要不能永遠依賴外國的援助。他曾告訴同工:「咱番薯要發根、要自立、要自覺,該是自己辦、自己努力的時候了。」後來保育院搬出二林基督教醫院。多年來協助數百位小兒痲痺幼童站起來,並受到教育而能過獨立自主的生活。1980年起該保育院增加照顧智能發展遲緩的孩童。後來又提供對阿茲海默病患者的照顧。1970年6月17日謝緯為了趕往二林義診,在途中不幸車禍去世。後來才知道謝緯當天從埔里行醫回南投家裡時,已經很疲倦,吃過午飯本來要休息一下再去二林。但不久謝夫人就看到謝緯一臉倦容在穿衣服。他告訴夫人他早一分鐘趕到二林,病人就能早一分鐘減少痛苦。台灣的許多醫師都工作時數過長。此種超時工作的動機可能各異:有的人是為了收入、為了留住病人;有的人是因「名醫」而無法減少工作負荷。像謝緯那樣為服務而服務的可能很少。但無論如何,超時工作對身心健康的不良影響是不容忽視的。對私人診所、公私立醫院的醫師,我們都缺少合適的制度,使醫師能用適當的時間診治病人。合理合適的制度才能保障病患得到好的服務,也保障了醫師自己的健康。謝緯在世上雖然只有五十五年,卻活出非常豐盛有活力的生命。有人稱他是台灣的史懷哲,但筆者更期待有一天我們能以「南投的謝緯」就讓許多人知道他的事蹟。讓醫界的後輩知道,我們有一位對台灣之土地有情、對人有愛、活出台灣人尊嚴的醫界前輩。責任編輯:吳依凡
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2023-09-04 焦點.杏林.診間
醫病平台/謝緯醫師,謝緯牧師
【編者按】:本週的主題是「謝緯醫師」,這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師,他除了醫療專業之外,對國際醫療不遺餘力,並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣,他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後,進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授,寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師,介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識,使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際,追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值,可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 1916年3月2日生於台灣南投,為南投名醫謝斌和母親吳上忍長老的次男。從小生長於基督教的家庭,小學五年級的時候生了一場大病,罹患嚴重的肋膜炎(Pleurisy),入院治療,群醫束手無策,差一點就喪命。上帝的憐憫醫治了他,重新點燃了他的新生命,他決心獻上自己,作為神的僕人。1934年畢業於日據時代台中一中,1938年 3月19日畢業於台南神學校,當他完成神學校最後一年學業的時候,日本政府已經加緊了他們對教會生活的壓制,常常受到日本秘密警察的騷擾以及種種規章的限制。他作出逃避這種枷鎖的選擇,毅然決然地決定離開故鄉,到日本東京的一所大學去硏究文學,他到了日本帝國的中樞,慶幸自己逃離了在日本殖民統治,那種皇民政策下苛薄嚴控的生活。當時正值太平洋戰爭爆發的時候,日本國內外開始全國總動員,役男有可能被徵調去當軍伕,他的伯父和父親都是醫師,世代行醫,因此他再度逃避,這回是跑進了醫學院就讀,遂於1943年畢業於日東京醫專醫科。1945年他正在東京都市郊的澁谷一家醫院服務,那時美軍B-29轟炸機開始對這個城市輪番大肆地轟炸,他服務醫院的四週,到處有炸彈在爆發,於是他決定逃避到東京都以北的仙臺市去。一開始在一家私人的小醫院擔任醫師,住在一棟舊木屋的小房間,屋後有一片墓地,日子倒過得很平靜。然後這種昌平的日子沒有維持多久,美軍轟炸機對準著他所居住的仙臺市也開始日夜轟炸。一天夜晚,因為尖銳的警報聲,加上俯衝的飛機以及爆破的炸彈,他的房間震盪不已,似乎這個世界已經瘋狂到極點。突然間,有一近得嚇人的碎裂聲響,緊接著一聲爆炸,帶着噴出的巨大火燄,穿透了他的門牆。他即時的反射動作,跳過後窗,衝進了墳場,呆坐在一座墓碑旁,眼看著這棟古舊的屋子陷入在火海中,一個人獨自在這火花閃爍的黒夜裡。 一種極其安寧的心情開始悄悄地溜進他的腦海裡:「謝緯,謝緯!你在逃避什麼?」當時不是上帝,但若我是在逃避人,那麼我又如何能幫助他們呢?他回到了東京,發現以前那間醫院安然無損。他再度為病人工作,並且在協助治癒他們之餘,找到了新的熱誠,由於他已經不再顧慮到自身的安全,所以他能夠更積極更長久,且更辛苦的工作而不覺疲乏。那一年的後期,戰事逐漸告終。他應邀到風光明媚的靜岡縣協助舅父醫院,巧遇到小時候即相識的表妹,她是一位醫科畢業生,年輕貌美,雙雙墮入了愛河,1945年11月與台南名醫楊雲龍的長女楊瓊英醫師在日本結婚,1946年偕夫人返台行醫傳道。1947年任職赤水教會義務傳道。1949年2月28日封立為南投教會的副牧師,成為主任牧師吳天賜的得力助手。在當時對於故鄉的改革還充滿了熱誠與理想。不過過了兩三個月後,才覺察到經過了許多年戰爭的洗禮,留下了至深的傷痕,尤其是對自然環境的破壞和島內經濟復興的絕望。有一夫他遇見了孫理蓮教士,她是台灣基督長老教會偉大的先驅和领袖孫雅各牧師的牽手,相談之下,決心全力投入台灣偏遠地區、山區弱勢族群的醫療工作,於1949至1951年間,與美籍宣教師 Glaber,孫理蓮教士 Mrs.Lillian R. Dickson,及年輕有為的呂春長牧師等人從事台灣山地原住民部落巡廻醫療,他們四五個人一起行動,攀緣崎嶇的山徑,睡在泥濘地上,在霧中雨淋、全身溼透,他們決志要向偏遠窮困的人們傳講主的事蹟,為了祂的緣故來包紮人們的傷口,照顧衆子民的病痛,渴望與主同行,來拯救生靈。1951至1954年謝緯在孫理蓮教士協助下,赴美國賓州大學醫院接受最新外科相關醫療技術訓練,爾後再到紐約州水牛城總醫院實習,1954年返台後,與胞兄謝經,胞弟謝綸和牽手楊瓊英醫師們協力合作,在故鄉南投市開大同醫院醫療作業,服務桑梓。1953至1956年與孫理蓮教士同工,以竹子搭房舍,開始埔里山地醫療所工作,關心肺結核病患的療養事工,進一步興建埔里基督教病院,義務性訓練護理人員,奠定了埔里基督教醫院院訓「甘願作戇人」的精神基礎。1956年在各個教會,美國學生聯盟會,埔里地區社會各界人士的協助下,於南投縣鯉魚潭畔,創辦基督教肺病療養院,收容原住民和乏人照顧的肺結核病患。這個頗具遠見愛心的療養院,經過許多年的慘淡經營,已使早年肺結核的禍害,漸漸地走入歷史。謝緯醫師、牧師家屬愛心的捐獻,即是今天台灣基督長老教會總會屬下的「謝緯牧師紀念青年營地 」。1957年應召軍中服役醫療工作,為時6月。同年擔任彰化基督教醫院董事,前後長達13年之久。1960年在孫理蓮教士的推薦下,與同為東京醫專畢業的王金河醫師合作,開始在台南縣北門嶼烏腳病免費診所從事每週兩次外科截肢手術,以減輕烏腳病病患的痛苦。其工作直接地影響省府委員候全城先生大力推動烏腳病防治計劃,並改善嘉義及台南縣部分地區砷含量超高的飲水問題。1961年參與台灣基督長老教會台中中會彰嘉雲沿海傳道醫療團,在鹿港、線西、芳苑、二林、大城、竹塘、水尾、西港尾、茄頭、龍井、三塊厝等地服務病患,大力促成二林基督教醫療中心。1964年11月3日成立二林基督教醫院,是全國唯一沒有差會協助而成立的醫院。宣教士瑪喜樂女士也受到謝緯醫師的感召影響,在二林成立「基督教喜樂保育院」,關懐肢殘兒童。1964至1966年擔任長老教會台中中會第34、36屆議長,熱心中會事務,1968至1969年擔任台灣基督長老教會總會副議長,總會議長的職位。而高俊明牧師為當年他的副議長。當時正值「新世紀宣教運動」以及國民政府分化滲透教會且強烈壓迫台灣基督長老教會退出普世教聯(WCC)之際。1970年6月17日謝緯醫師、牧師留下最後一句話:「我必須趕時間到二林,我慢了一分鐘,病人就要多受一分鐘痛苦;我不能讓病人多受一分鐘痛苦。」就在前往二林基督教醫院的途中,經過名間鄉綠色隧道,不幸撞上路樹,車毀人亡,蒙主恩召,得年55歲,身後遺下師母和四子女,帳戶僅存兩萬餘元,車禍時身上的褲子是補丁的,車子也是借來的。1981年遺族將兩處療養院,捐贈給台灣基督長老教會總會,先後成立謝緯牧師紀念青年營地和松年團契營地。1992 年逝世後22年,獲頒全國最佳醫療貢獻獎。以基督為主的信仰,是謝緯醫師、牧師生命的動力,他時常用「甘心作戇人」、「不辭辛勞,不要逃避」作證道詞,他時常苦口婆心地勸勉各位弟兄姐妹,循循善導,讓人在他身上看到耶穌的樣式,他是實踐神學的篤行者,堪稱是一位躬親必盡,行為見證的絕世忠僕 。北美洲路加醫療傳道會2006年舊金山年會,筆者曾經透過演說,與席間赴會的年青世代醫療工作者,分享謝緯醫師、牧師 醫療傳道的心路歷程。同時大會同工也藉此機會贈送師母一個水晶玻璃,上面銘刻著四個字「在所不辭」,來懷念這位我們景仰的醫療傳道先驅,表達我們後輩對謝緯醫師、牧師夫婦的敬意。我用心地收集整理一些親朋們對謝緯醫師、牧師一生的註腳,與各位兄姊分享。主要是讓你我能夠學習這信仰前輩的精神,為神的國度努力作工,竭力彰顯基督無比的愛。「在我一生中最偉大的力量,乃是上帝的存在。當上帝與你同在時,你便能做任何事工,只要清楚地認識每一件工作的價值,再運用堅強的意志和信心來完成它。」謝緯醫師、牧師的名言。責任編輯:吳依凡
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2023-08-10 活動.精彩回顧
世界首台AR/VR口腔照護系統 培訓咀嚼吞嚥跨專業人才
「民以食為天」,維持由口進食的咀嚼吞嚥功能,不僅是基本的生理需求,更能享受健康又有品味的人生。世界衛生組織(WHO)早在2012年既已指出「口腔健康對於健康及生活品質是不可或缺的」。有鑑於全球面臨人口老化,疾病趨向慢性化、長期化且複雜化,咀嚼吞嚥障礙已不是單一疾病的問題,舉凡腦功能或神經肌肉受損,腦傷、中風、失智及癌症等都是成因之一,而其所造成的後果更是威脅著民眾的健康。隨著越來越多的研究證實口腔健康與全身健康的互相影響。而高齡者的口腔健康不良並非完全來自於退化或是衰弱造成。可能因為缺乏適當的口腔照護導致口腔衛生狀況的不良,又或是口腔疾病的惡化,如牙根齲齒的發生,牙周疾病的嚴重化。口腔機能的低下,如吞嚥困難或是口乾與高齡者的肌少症以及衰弱症有顯著關係,當口腔健康不良也將導致吸入性肺炎的發生。咀嚼吞嚥照護的第一個步驟是口腔清潔,口腔機能的維持與促進又與口腔衛生照護息息相關。過去研究指出口腔細菌群是引起高齡者肺炎的主要細菌,而執行日常的口腔照護對於全口無牙又或者是有牙的人皆能有效的肺炎發生。除了執行日常的口腔照護對於吸入性肺炎的發生能有所影響,但是不當的口腔清潔方法,例如僅只有在早上刷牙、使用海綿棒進行真牙清潔者,錯誤的清潔方式也將提高罹患吸入性肺炎的風險。因此在面對高齡者有或者是咀嚼吞嚥障礙者如何進行正確的日常口腔照護尤其重要。虛擬實境(Virtual Reality;VR),是透過視覺達到身臨其境的教學方式,透過VR的模擬,可以讓學習者學習到一些學習場域上可能無法輕易進行的內容。擴增實境(Augmented Reality;AR),是視覺和真實觸覺以達到回饋融入,換句話說就是虛擬與現實元素的結合。透過AR將虛擬場景疊加在現實元素上,以增加互動性。國際上透過高科技VR/AR應用於醫學教育訓練已相當普遍,然而尚未應用於口腔照護技能訓練。高雄醫學大學口腔衛生學系與醫百科技股份有限公司合作開發世界上第一套 VR/AR口腔照護模擬訓練系統。VR課程根據已有70年歷史口腔衛生師教育訓練機構,包含日本九州齒大、朝日大學的高齡口腔照護課程制定完成。成人版AR潔牙訓練系統為國際首創,使用高科技精準3D光學定位技術將潔牙步驟數位化 (參考來源) 。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會與高雄醫學大學之「大南方咀嚼吞嚥健康產業人才培育基地計畫」攜手合作,在112年8月6日2023第三屆第二次會員大會暨學術研討會中,由高雄醫學大學口腔衛生學系黃曉靈教授、林佩蓁助理教授、林宜靜講師以及呂國勳講師團隊,透過「實境體驗口腔照護」工作坊培訓咀嚼吞嚥跨專業人才,參與者有復健科醫師、麻醉科醫師、護理師、語言治療師等醫療人員。以實證口腔照護介入為主軸,說明在咀嚼吞嚥障礙患者其進行口腔照護之必要與重要性,口腔照護時所需之各種工具與護理方法,搭配數位科技AR及VR口腔照護模擬訓練系統。VR口腔照護訓練課程是使用一對一模擬情境的教學,學員可以配戴3D眼鏡沉浸在立體環境中,並手持VR控制器對失能高齡者口腔照護時個案可能面臨之身體以及口腔狀況進行互動式自我學習。學員可以學習失能高齡者口腔照護的標準流程,並通過系統產生地隨堂測驗自動評價學生的學習狀況。此外,該訓練系統還針對虛擬個案不同的狀況及情境以及各領域的標準流程定制課程內容與教案。學員則可藉由AR輔助的口腔清潔工具(光學牙刷與牙間刷),訓練如何使用正確潔牙技巧移除色塊(虛擬牙菌斑),並透過立即評分機制了解自己的學習成效。
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2023-07-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫生,你比我更懂我的女兒嗎?
【編者按】:本週的主題是「病人的不滿」。一位白內障病人因為接受眼科手術後未能達到預期效果而寫出他心中的遺憾,尤其是對這位眼科醫師回應的態度頗有微詞。→想看本文一位眼科醫師以客觀超然的態度說出他的看法,認為醫師在這種情況下,尤其需要避免「防衛性的回應」,以避免火上加油,並且指出當下業績效率掛帥的醫療院所,醫師應該反躬自問虛心檢討。→想看本文一位長年在美國行醫的醫師,介紹一部以真人實事的醫療悲劇為主題的電影,以及自己親人在美國發生不良醫療效果的自省,對醫病衝突有更深入的剖析。希望醫病雙方都能從這種「不良事件」虛心檢討,使台灣的醫病關係更上一層樓。醫學的灰色地帶Take Care of Maya是剛剛發行的一個罕見疾病病例的記錄影片。Maya 9歲的時候,在一次嚴重的氣喘病發作過後,開始出現四肢有如刀割的疼痛,以及肌肉無力的症狀。Maya的父母帶著她四處求醫都不見成效。Maya的爸爸是退休的消防隊員(一般美國的消防隊員都有完善的急救訓練,醫療常識是高過平常百姓的)。媽媽是個護士,在她自己努力搜尋後,覺得 Maya的症狀符合一個罕見疾病叫做 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS),夫婦倆帶著Maya去看一位對於這個疾病有權威的麻醉科醫師 Anthony Kirkpatrick 。這位醫師認定Maya是患了這個病,開始給她 ketamine—一個麻醉科的常用藥—但是效果不顯著。Dr. Kirkpatrick接下來建議 Maya的父母帶她到墨西哥去接受超高劑量 ketamine誘發昏迷的治療。Dr. Kirkpatrick 告訴他們這樣的治療是有些死亡的風險,也不能保證有效,但還是鼓勵他們嘗試。Maya 在墨西哥的醫院接受了這樣的治療,在加護病房裡度過大約一週的昏迷狀態,靠著氣管插管和呼吸器維生。當治療結束,Maya 酥醒後,一開始看不出來治療是否有成效。回到美國後,因為Dr. Kirkpatrick的診所不接受Maya的醫療保險,將她轉介給另一位醫師,繼續給Maya 開高劑量的ketamine。影片裡説是Maya在這樣的治療下,病情有好轉,也恢復了接近正常的作息。幾個月後,有一天Maya忽然發生嚴重的腹痛。Maya的媽媽不在家。她的爸爸眼看著她一直喊痛,不知道怎麼辦才好,就決定帶她去兒童醫院的急診就醫。在開車去醫院的路上,他打電話通知了Maya的媽媽到醫院去會合。這是Maya第一次到這個有名的兒童醫院就醫,所以醫院完全不清楚她過去的病史。Maya的媽媽認定她的腹痛是CRPS復發造成的,要求醫師給 Maya高劑量的 ketamine,醫師認為她的要求不合理(劑量遠超出安全範圍)。雙方僵持不下,Maya住院了,依照醫院醫師的想法治療,但是Maya的媽媽認為 Maya一點也沒有改善,繼續堅持要醫院給Maya使用高劑量的ketamine。因為屢次與醫院衝突,醫院的一個調查受虐兒童的專科醫師來看會診,判定Maya 的病痛是被她媽媽暗示牽引所致(Munchausen by proxy)。當兒童懷疑有家虐的狀況時,法律的規定是政府接管小孩的監護,父母不再擁有為孩子做任何決定的權利。Maya的媽媽被限制不能去醫院探訪Maya。爸爸去探訪時,也不能談任何有關治療的話題。Maya總共在醫院的監管下過了三個月,包括萬聖節、感恩節、聖誕節和她11歲的生日。她的父母請了律師控告醫院,希望能把Maya接回家。出庭的當天,Maya 對法官提出兩個訴求,希望法官能聽她自己説明她的狀況,另一個訴求是讓她能擁抱媽媽一下。不幸的是法官認為這個案子還在爭議中,拒絕了這兩個訴求。不久過後,Maya的媽媽在家裡的車庫上吊自殺,遺書裡説她選擇自盡是因為再也不能忍受與Maya分離,而且被視為罪犯的痛苦。這樣慘烈的結局既令人震驚扼腕,也絕不是醫院所能預料到的悲劇。這個記錄片是從Maya和她家人的角度出發來報導這個事件,相信多數人的直接觀感是認為醫院是整個事件的罪魁禍首;我自己身為醫事從業人員,心裡則有很多的疑問。這個案子其實充滿了許多醫學的灰色地帶,值得進一步的思考。權威的醫師或醫院不一定都有不容質疑的診斷與治療建議Maya 9歲時發生的病,是不是肯定是Complex Regional Pain Syndrome(CRPS) ?小孩子發高燒,扁桃腺紅腫發炎,喉嚨拭檢證實有鏈球桿菌,可以確診扁桃腺感染;治療是使用對鏈球桿菌有效的抗生素;病人也會在預期的時間內好轉,恢復健康。許多疾病的診斷與治療是黑白分明,沒有爭議的。有一些疾病是醫學上還不瞭解的,既不知致病原因,也不知發病的機制,因此也很難發展出有效的治療。有時候,某些醫學權威提出一些見解,就被當成肯定的看法。這樣的疾病診斷常常靠排除掉其他可能性來做成結論的。CRPS的診斷是沒有任何特定的檢驗能確認的,而是靠著排除其他可能性來做判斷。Maya的疾病的確是不尋常的;在去看 Dr. Kirkpatrick 之前,她已經看了很多其他的醫生,既沒有得到一個確定的診斷,所嘗試過的用藥也都沒有幫忙。當Dr. Kirkpatrick告訴他們這個診斷,相信對Maya一家人而言是久旱逢甘霖,加上Dr. Kirkpatrick提供他們一個帶著他個人權威的治療方案,可能也給Maya的父母一種定心感。Maya 在接受高劑量ketamine注射之後,病情似乎也有好轉,難怪他們完全認定這個診斷,以及使用高劑量ketamine注射的必要性。我在網路上進一步找尋這個案子的來龍去脈時,發現Dr. Kirkpatrick 經營一個CRPS的特別門診,專門給病人做高劑量ketamine注射。因為Maya每三至四週就要連續四天的治療,自費負擔是一萬元美金,超出了他們的經濟能力,才轉到另一位Dr. Kirkpatrick介紹的醫師那裡去繼續治療。Dr. Kirkpatrick 第一次看到Maya時,因為她已經看了很多其他醫師,也做了很多檢查治療,我可以了解他不需要再做任何檢查,而憑著他的經驗做出CRPS的診斷。問題是一個經營CRPS特別門診的醫師會不會有不管什麼病看起來都像CRPS呢?畢竟很多病的症狀可以很類似,疾病的自染發展過程也可能自己慢慢痊癒。兒童醫院與Maya媽媽的衝突Maya剛剛到兒童醫院是因為腹痛去就醫的。當然腹痛的原因形形色色,需要檢查才能判斷,以便做適當的治療,但是Maya的媽媽阻擋醫事人員給Maya做腹部超音波檢查,只是強烈地要求高劑量ketamine注射;這是種下雙方敵峙的原因。溝通破裂的情況下,容易懷疑對方的動機,才會造成醫院向政府機構報告家虐的可能性。Maya的媽媽也許有「你比我更懂我的女兒嗎?」令醫護人員反感的態度,後來醫院拿法律來制約處罰Maya的媽媽,造成她尋死,反過來處罰醫院與醫師的悲劇。遇到不如預期的醫療結果時,醫病雙方如何創造最好的結局怪老子先生白內障手術後,視力不得改善,他當然有理由提出他的失望與不滿,而治療的醫師似乎有惱羞成怒之嫌,將結果歸咎於與他無關的原因。我的婆婆在美國有兩次嚴重的術後併發症;雖然經歷了很多困難,最後也化險為夷,沒有任何長期的後遺症。第一次是心臟冠狀動脉置換術,手術後第一天晚上,因為語言不通,她沒有遵從醫囑,夜裡自己下床去上廁所,造成大腿摘取靜脈的傷口裂開,又因為術後例行的抗凝血劑治療,在大腿肌肉層裡形成很大的血腫,遅遅無法消退,幾週後,又動了一次手術清除血塊,之後,身體才慢慢康復。這個事件不是醫院或醫護人員的過錯,我們也感激原來的心血管醫師團隊及後來的一般外科團隊的照顧。婆婆手術前因為心臟狀況不好,總是走不動路,氣接不上來;術後,總算也能享受與家人出遊的喜樂。第二次手術併發症是白內障摘除術。她另一個眼睛的白內障是在台灣開刀的,術後視力立刻好轉。第二次白內障在美國住家附近的眼科診所手術,但是術後視力反而變差。這位眼科醫師一直密集的觀查及治療都沒有成效,建議婆婆要去舉世聞名的麻省眼耳鼻喉科醫院看眼角膜專科的醫師。所有後續的會診與治療,都在這位醫師的協助與指導下完成。婆婆接受角膜移植,視力也完全恢復正常。結語我從怪老子先生的故事,聯想到婆婆的故事,再加上Maya家庭的悲劇,心裡有許多感慨。多少醫病之間的對峙是因為溝通態度不良所致?醫護人員總是希望病人有最好的醫療結果,但是,醫護人員不是神,當醫療結果不如理想時,醫病雙方更要加強溝通合作,才能彌補缺陷,得到不幸中的大幸結局。★珍惜生命,若您或身邊的人有心理困擾,可撥打安心專線:1925|生命線協談專線:1995|張老師專線:1980責任編輯:吳依凡
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2023-04-23 醫聲.醫聲要聞
醫師團購/楊志良:醫師不適合代言或廣告
麻醉科醫師邱豑慶、牙醫師史書華、小兒科醫師蒼藍鴿等,愈來愈多網紅靠醫師的專業光環,打響知名度,帶貨賣產品,將流量變現。醫界多名大老認為,醫事人員帶貨、代言近年已亂象叢生,不少事件都踩到紅線,醫師公會全聯會指出,將正視醫師代言廣告現象,不排除研議應對方針。台北榮總副院長李偉強表示,醫師的養成不易,需受到嚴苛訓練,培養具高度專業知識,加上職業與人命息息相關,讓醫師在社會上備受尊重也具權威性,任何產品只要有醫師代言或宣揚理念,多會增加信賴感。李偉強說,曾有職業類別信任度調查,醫師名列最被信任職業前三名。近年愈來愈多醫師涉足商業代言產生爭議,長期恐影響專業形象,為避免糾紛,公立醫院明文規定醫師「不可代言」。前衛生署署長楊志良表示,醫師職責是衛教民眾,不適合替特定廠牌做代言或廣告。各行各業都有老鼠屎,輕則詐騙,重則傷害健康,曾有醫師與保險公司勾結,錯置乳癌及子宮頸癌的病理切片紀錄,切除健康女子的子宮與乳房,詐領保費,最後廢除該醫師證書,他認為,醫界若有老鼠屎就該正視,主動處理社會才能安心。醫師公會全聯會理事長周慶明說,近年有愈來愈多醫師選擇當起商業代言人,抽成團購。醫師若當團購主,全聯會不會禁止但也不鼓勵,但基於醫師倫理、紀律與法律等面向,全聯會進一步討論,不排除研議應對方針。
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2022-11-17 癌症.大腸直腸癌
無痛大腸鏡和傳統大腸鏡有什麼差別?醫揭無痛麻醉風險在哪
依據108年衛福部的癌症登記報告,每十萬人當中有315.9人新發癌症,其中大腸癌佔42.9人(每十萬人),位居第一。男女發生率與排名具有差異,女性新發生大腸癌的比例為34.6人(每十萬人),排在第三,男性的比例則為52.3人(每十萬人),位居第一。按照110年衛福部的死因統計,每十萬人當中有220.1人因為惡性腫瘤死亡,連續40年佔據十大死因之首位,其中結腸、直腸和肛門癌佔了28.4人(每十萬人),為惡性腫瘤之第三名。男女之死亡率與排名相仿,女性因為結腸、直腸和肛門癌而死亡的比例為24.0人(每十萬人),男性的比例則為32.8人(每十萬人),皆居惡性腫瘤之第三名[1]。對於看起來如此窮凶惡極的大腸癌,台灣也發展出了一套篩檢策略,50-74歲的民眾兩年一次糞便潛血檢查,若結果為陽性,則建議至一般外科、大腸直腸外科,或是消化腸胃系等內科,進一步接受大腸鏡檢查。在過去的研究資料顯示,大腸鏡的檢查是必要的,除了診斷之外,也是早期腸癌治療的利器,糞便潛血篩檢為陽性,卻沒有接受大腸鏡確診的病人,大腸癌的死亡風險會增加6成4[2,3],而且糞便篩檢陽性之後沒有接受大腸鏡檢,產生晚期、轉移大腸癌的機率也會越高!如何克服對大腸鏡檢查的恐懼這篇文章即是針對害怕得到大腸癌,卻也相同憂心疼痛的您。以下會介紹「無痛舒眠大腸鏡」的技術,並分為四個段落且一一講解:1. 傳統大腸鏡與無痛舒眠大腸鏡的差別2. 檢查過程中的工作團隊3. 無痛舒眠大腸鏡的風險4. 結語傳統的大腸鏡,是把一隻軟性、纖維製造、大概一隻食指粗(11-13mm)的內視鏡放入肛門,順著腸道一路向上,觀察直腸及整段大腸,包含乙狀結腸、升結腸、橫結腸、降結腸、迴盲瓣的變化,整個過程雖然大約半小時到一小時,但對許多人,尤其之前有接受過腹部手術(包括剖腹產)的人來說並不好忍受。另外,術前要進行清腸,不只飲食須盡量遵守「低渣飲食」、「低FODMAP飲食」的原則外,在術前一天開始使用瀉劑,才能避免不良清腸狀態影響判讀結果。那醫師會用什麼工具來衡量清腸狀態的好壞呢?常用的幾種評分標準[4],都包含了腸腔中的餘糞、食物殘渣與水分,而且清腸狀態越差,瘜瘤偵測率(Adenoma detection rate, ADR)會越低[5]。它的定義是在所有接受大腸鏡檢查的病人當中,偵測到至少一顆息肉的病人比率。換個角度來說,清腸不佳的病人,在施作大腸鏡時,視線會有更多阻擋,讓醫師在檢查時必須更頻繁調整腸鏡的角度來執行檢查,對病人勢必會產生更多的不適感。這些狀況會導致內視鏡比較不容易深入、到達腸胃道近端的盲腸。由於檢查時如果遇到息肉或是病變,會根據狀況直接切除或取一小塊組織做切片檢測,因此少看到一部分的腸子,當然也會降低偵測到病變且處理的機率。無痛麻醉鏡檢進行方式工作團隊的分配,則是會在大腸鏡開始之前,由麻醉專科醫師或麻醉師給予適當的鎮靜止痛藥物,使得病人處於適當的全身麻醉深度,以進行內視鏡檢查。無痛舒眠大腸鏡的好處是,由於病人睡著了,就不會有前述描述的不適感,因此內視鏡醫師得以順暢深入鏡頭至近端腸胃道,例如上段提及的大腸末段、盲腸,能有效的避免在檢查的時候漏掉息肉,真正達到早期預防並處理的目標。然而,大腸鏡本身有健保給付,但麻醉藥物需要自費[6]。而麻醉藥物藥效過之後,可能會有一些噁心、想吐、頭暈的副作用,雖然大約一個小時內會消退,但是在這期間就要避免如駕駛交通工具、操作器械等需要精密控制的事情。因此想使用無痛麻醉來接受內視鏡檢查的人,務必請親友陪同、結束檢查時一同返家,儘量不要單獨離院,並且搭乘大眾交通工具返家。而這些檢查究竟是什麼人負責為病人進行呢?以無痛舒眠大腸鏡而言,主要由麻醉科醫師與內視鏡醫師共同負責。麻醉科醫師在術前會為病人進行麻醉評估,根據生理狀況與病情將病人分成六級,身體越正常級數越低,而無痛舒眠麻醉則要第二級,也就是有輕度單一系統疾病但控制良好之病患,日常生活不受影響,如高血壓控制良好,無任何併發症的人,或第二級以下才能使用[7]。另外,麻醉科醫師也會在麻醉過程當中,根據個人的生命徵象,如體溫、血壓、血氧、呼吸、心跳等指標,調整麻醉劑量,講求實時監測每位病人的安全。至於內視鏡醫師,則負責操作內視鏡,確認照到的影像當中是否有可疑病灶,需要進行進一步處置。近年來內視鏡操控技術的提升,大腸鏡已經慢慢從以前的雙人操作,也就是內視鏡醫師負責推進鏡頭與充氣,輔助另外一位負責調整內視鏡角度的技術員,改為單人操作,不僅檢查過程可以更加流暢,也可以減少許多不當檢查的副作用發生。無痛麻醉鏡檢風險風險的討論,我們要先了解大腸鏡術後常見的嚴重不良事件(Severe adverse event, SAE),包含出血、腸穿孔等。事實上,比起是否「進行無痛舒眠之麻醉」,更顯著決定是否發生不良事件的因素,其實是「是否有進行息肉切除」[8,9],也就是說,如果某位病人大腸鏡看進去時,真的發現有息肉並進行切除,那事後若是發生出血或穿孔事件,那可能跟「切除息肉」這個動作更有關,而非此位病人是否有進行麻醉。另外,若病人本身就不適合麻醉,例如過去具有重大的心肺功能問題;或是懷疑急性的消化道出血問題與控制不良的慢性病等等,打從一開始,醫師就不會建議這樣的病人進行無痛舒眠大腸鏡,避免後續風險的產生。總而言之,若是曾經有接受過腹腔手術比較容易感受到檢查的不適感,經過麻醉與內視鏡醫師評估無相關風險後,可以考慮無痛舒眠,除了降低不適感與減緩恐懼之外,也能幫助醫師看到整套腸道,從而減少遺漏診斷的機率。比起選擇不同的操作方式,更重要的是找到合格、值得信賴的內視鏡專科醫師來操作麻醉及大腸鏡的過程,最後再次提醒,透過糞便潛血與大腸鏡檢查發現的早期癌症,存活率高達九成[10],千萬不要因為害怕或逃避,而延遲了就醫獲得治療的機會!參考資料:1. 國健署癌症發生統計新聞稿2. 衛福部 - 篩檢陽性不做大腸鏡 死亡風險增加6成43. Zhang J, Chen G, Li Z, Zhang P, Li X, Gan D, Cao X, Du H, Zhang J, Zhang L, Ye Y. Colonoscopic screening is associated with reduced Colorectal Cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis. J Cancer 2020; 11(20):5953-5970. doi:10.7150/jca.46661.( https://www.jcancer.org/v11p5953.html )4. Aronchick Scale、Ottawa Bowel Preparation Scale、Boston Bowel Preparation Scale、Harefield Cleansing Scale、Chicago Bowel Preparation Scale5. Hassan C, Manning J, Álvarez González MA, Sharma P, Epstein M, Bisschops R. Improved detection of colorectal adenomas by high-quality colon cleansing. Endosc Int Open. 2020 Jul;8(7):E928-E937. doi: 10.1055/a-1167-1359. Epub 2020 Jun 16. PMID: 32676536; PMCID: PMC7359847.6. 衛福部中央健保署藥品給付標準7. Enestvedt BK, Eisen GM, Holub J, Lieberman DA. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures? Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):464-71. doi: 10.1016/j.gie.2012.11.039. PMID: 23410699; PMCID: PMC3816502.8. Bielawska B, Hookey LC, Sutradhar R, Whitehead M, Xu J, Paszat LF, Rabeneck L, Tinmouth J. Anesthesia Assistance in Outpatient Colonoscopy and Risk of Aspiration Pneumonia, Bowel Perforation, and Splenic Injury. Gastroenterology. 2018 Jan;154(1):77-85.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2017.08.043. Epub 2017 Sep 1. PMID: 28865733.9. Rutter CM, Johnson E, Miglioretti DL, Mandelson MT, Inadomi J, Buist DS. Adverse events after screening and follow-up colonoscopy. Cancer Causes Control. 2012 Feb;23(2):289-96. doi: 10.1007/s10552-011-9878-5. Epub 2011 Nov 22. PMID: 22105578; PMCID: PMC3406732.10. Cardoso R, Guo F, Heisser T, De Schutter H, Van Damme N, Nilbert MC, Christensen J, Bouvier AM, Bouvier V, Launoy G, Woronoff AS, Cariou M, Robaszkiewicz M, Delafosse P, Poncet F, Walsh PM, Senore C, Rosso S, Lemmens VEPP, Elferink MAG, Tomšič S, Žagar T, Marques ALM, Marcos-Gragera R, Puigdemont M, Galceran J, Carulla M, Sánchez-Gil A, Chirlaque MD, Hoffmeister M, Brenner H. Overall and stage-specific survival of patients with screen-detected colorectal cancer in European countries: A population-based study in 9 countries. Lancet Reg Health Eur. 2022 Jul 6;21:100458. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100458. PMID: 35832063; PMCID: PMC9272368.【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【盧柏文醫師】安睡下檢查、讓病患重獲新生的無痛舒眠麻醉大腸鏡】
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2022-11-12 醫聲.領袖開講
院長講堂/教會醫院一待30多年!劉啓舉兼顧病人心靈,彰顯信仰力量
「身體得平安、心靈得喜樂、永生有指望,因信仰讓生命得以永恆。」這是台南新樓醫院院長劉啟舉送給病人的一句話,期待新樓醫院不僅治療疾病,更能兼顧病人的心靈,彰顯信仰的力量。新樓醫院是台灣第一間西醫醫院,1865年時由英國長老教會馬雅各醫師創建,二戰後醫院曾中斷開設,1985年重建,至今已有157年歷史。教會醫院 一待30多年劉啓舉是重建以來第5任院長,醫學院畢業後,在高雄醫學院完成麻醉科訓練,就進入新樓服務。他是馬來西亞砂拉越僑生,從小信仰基督教,他笑說,可能新樓與他太「match(契合)」,進來後就離不開,一晃眼已經30多年。「新樓最早是因為想要傳教而設立,醫療是一種工具。」一路看著新樓走過來的劉啓舉認為,既然是醫院就要把醫療做好,與信仰無關,走到現在,台南已不像早期缺乏醫療資源,但新樓就是因為信仰而特別,教會醫院就要做其他醫院不想做、做不到的,不以營利為目的,結合在信仰上志同道合的人,提升全面的醫療品質才是目標。做應做的事 未因虧損而倒新樓醫院分3期陸續興建,1994年先在醫療資源很缺乏的安南區成立診所,1997年在麻豆成立分院,在當地開設第一個心導管室,2006年在麻豆分院旁成立護理之家,兩者至今仍處於虧損狀態,但該投資的設備並沒有減少,「在主的引導下做工,必不讓我們欠缺」,醫院多年來做應該要做的事,沒有因為虧損而倒下去,仍然穩健成長。鼓勵付出 建「當責文化」2020年劉啓舉出任院長後,在醫院建立「當責文化」,請管理學老師為全院員工、甚至協力廠商,進行相關課程訓練。所謂「當責」,就是比負責再多一點,因為是教會醫院,要求每個人都替患者多設想一些、多做一些,不必想著利潤,但只要品質提升,利潤自然就跟著來。在疫情期間,醫院人手不足,劉啓舉鼓勵員工為疫情多付出一點,「你多做一點,就能讓別人輕鬆一點」,同舟共濟,順利度過疫情嚴峻的緊張期。接手長照 協助日間照護目前醫院也接手利潤不高的社區長照據點,利用各地教會的空間,針對失智長者協助家屬日間照護,另外在偏鄉醫療、海外偏遠地區的醫療傳道都不停歇,劉啓舉還計畫設立癌症醫療關懷中心,協助癌症末期患者安寧療護,未來希望能更集中資源,陪伴癌症患者走這一段艱難的路,「在恐懼中獲得安慰,就是信仰的力量」。養生祕訣/快走、打高球 養生靠老婆台南新樓醫院院長劉啓舉是麻醉科醫師,年輕時經常要值夜班,生活作息與常人不同;年紀大了,太太幫他養生,每天三餐均由營養師的太太負責,限制嚴格,晚上則與家人快走,偶爾還會和醫院同仁一起打小白球,規律的生活,就是他的元氣來源。每天晚餐後,劉啓舉會與太太、丈母娘一起到戶外快走,「她們腳程快,是真的在運動,我隨興多了」,他很喜歡這段與家人相處的時光,現在偶爾孩子也會加入,大家邊走邊聊天,給予他心靈上的滿足,不聊天的時候就用耳機聽講道,把這段時間當成心靈雞湯來餵養,沉澱白天紛雜的醫院事務,明天又能全力以赴。飲食保養上,全靠太太,他表示,太太原來的工作是貿易,孩子大了後,開始尋找其他的興趣,為了自己與家人的健康,特別讀了營養學,而且太太很會做菜,因此,每天三餐都固定回家吃飯,該吃什麼、分量多少,都由太太包辦,他全部照辦,「實在感謝太太的付出」。前任院長莊明雄任內,將高爾夫球帶進醫院,院內的高爾夫球隊20多年來都沒有中斷,劉啓舉因此接觸了高爾夫球,不僅同事間以球會友、聯絡彼此感情,從打小白球裡,他也領略到很多醫院管理上的哲學。一場18洞的球賽中,常會遇到很多困難、種種料想不到的狀況,劉啓舉認為,只能面對它、接受它、改變它、完成它,無論前一桿打得如何,都不必放在心上,只有活在當下、專心打好眼前這一球,才是最重要的。打球不僅是運動,也有助心靈成長。劉啟舉小檔案●年齡:64歲●專長:麻醉科●學歷:高雄醫學大學醫務管理碩士、台北醫學院學士●現職:新樓醫院院長、中華民國醫師公會全國聯合會監事、台南市醫師公會監事長、台南地方法院醫事類專家諮詢委員/醫療專業調解委員、南區健保署醫藥審查專家、長榮大學兼任助理教授部定講師●經歷:新樓醫院醫療副院長、醫務部部長、醫品室主任、急重症管理中心主任、開刀房主任、麻醉科主任、麻醉科醫師、高醫附設醫院麻醉科醫師給病人的一句話● 身體得平安、心靈得喜樂、永生有指望,因信仰讓生命得以永恆。
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2022-11-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿,敘述在小鎮照顧兩位老病人,在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘,我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事,以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求,更能建議培育醫學系公費生的教育單位,鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑,默默行醫助人之典範的內心世界。自從因公費下鄉服務後,從醫學中心離開到了區域教學醫院,病人族群由中壯年人而變成了以高齡長輩為主,而長輩們常有較多的共病(如糖尿病、高血壓、心衰竭等),也需要更用心地以晚輩對待長輩的心境來服務病人及追蹤病況。分享近日與兩位長輩維繫最純樸的醫病關係,很遺憾地,雖然兩位長輩已經逝世,但在照顧他們期間的點點滴滴也將會成為行醫中的養分。首先,是一位將近九十歲的身形瘦小且佝僂的阿婆,本身因脊椎疼痛的問題,長期服用止痛藥。和她結緣是因為她在家突然吐大量咖啡色液體後吐鮮血而來住院,早上查房時建議要做胃鏡檢查,以便診斷出血點以及以內視鏡止血,但阿婆依以往做胃鏡的恐懼經驗而抵死不從,我就以如果請麻醉科醫師幫忙麻醉而達到無痛舒服的境界以減輕做胃鏡的極度不適感來勸阿婆接受內視鏡治療。起初,她也以印象中有在麻醉下做胃鏡,而感到痛苦萬分而拒絕,但在我和她兒子的勸說下,最終同意在麻醉科醫師的幫忙下同意接受胃鏡檢查。胃鏡伸進胃中,發現有個血塊覆蓋的大潰瘍,經過移除血塊後電燒止血,發現潰瘍深度快要到穿孔的程度了,於是用了止血夾將傷口密合。在中午,到病房看她時,她就用一種不好意思的語氣跟我道歉說:「先生,歹勢!早上不該這樣跟你說話,這次做胃鏡真的沒有感覺。」接下來幾天的觀察,沒有出血的跡象以及腹痛情形也改善了,阿婆也很想要回家,於是就讓她帶藥回家吃。返家後,我對阿婆的病情還是有點擔心,所以也常打電話去她家裡問候病情狀況。阿婆接到電話也是很開心地說:「先生,這麼晚還沒下班?謝謝你這麼關心。」我聽到阿婆的病況穩定,心裡也是有種如釋重負的感覺,而且感覺她講話的語氣以及瘦小的佝僂身形很像在我國小時就去世的祖母,所以能照顧到她覺得有種特殊的緣分,內心希望她能就此穩定甚至不用來拿藥了。只是,好景不常,直到兩週前,她又開始嘔吐吐出咖啡色胃液跟解黑便了,做裝潢的兒子(莊大哥)就停下手邊的工作,帶她來醫院就醫,我建議做胃鏡以及住院治療,只是阿婆很猶豫,希望能再吃藥看看就好。於是,我就跟她兒子建議,如果狀況一直沒改善甚至人更虛弱就要趕快來急診就醫。隔沒幾天後,她因為持續嘔吐及吃不下且吐出黑色胃液,疑似上消化道出血被兒子帶到急診就醫,而且脫水很嚴重有低血壓及急性腎衰竭的現象。此外,因嘔吐有吸入性肺炎以及肺容積因脊椎及腸胃道的擠壓而有呼吸衰竭的情形,與莊大哥商量後,我建議先到加護病房治療甚至可能要到插管使用呼吸器的地步。經過加護病房的同仁一番努力後,急性腎衰竭有改善,但呼吸衰竭部分,因為阿婆本人強烈拒絕插管使用呼吸器,只用高流量鼻導管氧氣治療,血氧濃度就起起伏伏不是很穩定,莊大哥有與我討論這個部分,我向他分析:目前腎衰竭情況已經有改善了,但呼吸衰竭部分目前是需要插管,插管後也比較能執行胃鏡檢查,如果不插管的話可能病況比較沒機會可以挽回,是比較可惜的地方。莊大哥聽完之後,表示要回去再跟其他家屬討論。後來,家屬與阿婆本人要採取以緩和減輕疼痛的治療方式而簽署放棄急救同意書。莊大哥跟我解釋說:主要是母親的意願,而且如果插管後,要拔管的機會不大,如果萬一幸運可以拔管的話,要恢復到以往可以日常生活機能自理的機率也很低微。聽完之後,其實內心感到有點不捨,也對接下來阿婆的病情不甚樂觀。接下來幾天,每次去加護病房看她時,雖然虛弱,但精神還不錯,還會問我什麼時候轉出加護病房和回家?我要她多加油,如果狀況不錯的話就出來普通病房治療,內心真的希望能出現奇蹟。只是,在她離世的前一天,我在做檢查的時候,接到莊大哥的電話,他說加護病房看阿婆病況還算穩定,可能要先轉出到普通病房,他覺得有點擔心。我向他解釋,主要還是尊重加護病房醫師的決定,我還是會再跟加護病房的醫師再討論看看是否適合到普通病房治療。下午查房時,我到加護病房看阿婆時,神智開始變得不清楚了,動脈血檢驗發現血中二氧化碳(PaCO2)數值高達100mmHg,所以我就跟莊大哥說:目前狀況又不穩定了,這次真的不樂觀了,如果不插管的話,可能就這一兩天的時間就會離世了!在隔天晚間時,護理師就打電話來告知阿婆已經走了,我也第一時間傳line向莊大哥哀弔,要他節哀並保重。幾天後,莊大哥傳訊息來感謝這十多天來對阿婆的照顧,我也在週日依照他傳給我的訃聞上的地址找到他們家,向阿婆上香致意,跟莊大哥感謝有緣份在阿婆的生命中最後一段時間照顧她。離開後,在回家的路上,突然烏雲密佈,下起了傾盆大雨,讓我回憶起小時候祖母離世的情景,也將這段誠摯的醫病關係放在心中珍藏。第二位也是位將近九十歲脾氣倔強的阿公,跟他結緣是因為他在別科住院時發生急性膽囊炎,而會診我幫他放置經皮穿肝膽囊引流管。出院後回診時,希望能移除引流管,雖然向他解釋移除管路後可能會膽囊炎復發或者膽汁流到腹腔造成腹膜炎的可能性,他還是堅持希望能夠移除管路。於是,拔除後沒幾天,他就因腹痛又來醫院,因此住院處理後,腹痛明顯減緩。但很奇怪的是,竟然出現間歇性呼吸急促伴隨著血氧濃度下降,雖然病人本身有慢性阻塞性肺病及心臟衰竭,但從臨床症狀及胸部X光評估都不像是這兩種疾病造成的。在幫他找原因時,這位阿公一直吵著要出院,而且住院期間他覺得睡不好和常常會看到一些有的沒的人影(孫子陪病卻說沒看到),雖然臨床醫師常把這現象稱為譫妄,但還是依照同理心傾聽他的需求,希望他能再給我一些時間幫他查呼吸困難的原因。於是,當證據偏向可能是肺栓塞後,幫他安排肺血管電腦斷層就揭曉答案了,也開始了抗凝血劑的治療,低血氧及呼吸困難也改善了,阿公就很高興,本來還擔心回家後要租氧氣使用,高興之餘,就送了兩箱葡萄給大家吃以感謝大家對他的照顧。大約二個月前,他又因為發燒及畏寒有敗血症的情況住到加護病房。得知他住院,我也常到加護病房去探望他,只是他一直要求我幫忙拜託加護病房的同仁讓他下床上廁所,也不要約束他的手腳。我也以加護病房的規則委婉地向他表達這方面有點困難。於是,在某個週末的時候,他就發脾氣要求家人把他轉到其他醫院了。週一時,看加護病房的名單上已經沒有他的名字後,看紀錄才知道他已經轉院了,於是,就打電話跟他兒子聯繫當下原因,得知是因為又發脾氣要求轉院和聽其他家人的意見後才做此決定,目前在其他醫院接受治療,當下病況還算穩定,也沒住在加護病房,心情有比較好了。於是,隔一段時間我就會打個電話向他兒子詢問病況,也得知,後來好像覺得治療沒有進步而自行要求出院回家療養。直到上週,又想到這位老人家,於是,再打電話去問看看近況,沒想到這位長輩已經過世已經兩週了,他兒子也向我道謝這麼關心他,老人家生前也知道我們有用心照顧他,點滴在心頭。聽到時,內心真的突然一陣鼻酸。在行醫的途中,與這些長輩結緣,其中的經歷與感觸也成為建立好的醫病關係的養分。有時候,會覺得何其有幸可以成為醫師,可以幫病人解決病痛,如果看到病人痊癒後的快樂神情,就覺得很高興,但是病人病情不穩定時也會感到焦急。在這種單純且純樸的關係下行醫,是我下鄉後服務的最大體會,雖然不像電視上演的小鎮醫師那樣,鎮上的病人都認識。但是,可以和來求醫的民眾建立良好的互信關係,也是行醫歷程最大的收穫。
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2022-09-15 醫療.一般外科
做無痛手術前要注意什麼?麻醉醫師告訴你「鎮靜麻醉」必知的7件事
在執行鎮靜前,病人須注意的準備事項包含:空腹時間、藥物服用、其他術前檢查、執行麻醉者是否為麻醉專科醫師、鎮靜的深度、醫療設備與緊急應變方案,還有當天鎮靜後及離院後的狀況。Q1:哪些醫療行為會需要用到鎮靜麻醉?睡醒就會好嗎? 近年來接受鎮靜麻醉的病人持續增加,聖馬爾定醫院麻醉科主任儲寧瑋醫師以自己工作的醫院為例,鎮靜麻醉已占所有麻醉比例的三分之一。除了一般人熟知的無痛胃鏡、大腸鏡檢查占最大宗,另外還有肝臟腫瘤電熱治療術、肝臟切片、經皮胃造瘻術、支氣管鏡檢查及切片等,會讓病人感到有點痛的醫療處置,多數病人都會希望「睡一覺」就能完成。還有一些過程很痛但時間較短的手術,比如:骨科把脫臼關節徒手復位及將沾黏拉開的關節授動術、泌尿外科的膀胱鏡檢查和婦產科的子宮內膜刮除術等,都需要在重度鎮靜麻醉下進行。此外,做核磁共振掃描或正子造影時,受檢者需要在狹窄的空間躺臥一段時間,但患有恐慌症或身心障礙的人較不易配合,這時就可經由輕度到中度的鎮靜麻醉順利完成檢查。台大癌醫分院麻醉部石崇志醫師指出,良好的麻醉鎮靜照護會讓執行檢查的醫師樂意與麻醉醫師合作。根據台大癌醫分院的資料顯示,民眾願意選擇自費鎮靜的無痛胃鏡大腸鏡比例高達81%;在支氣管鏡檢查方面,麻醉醫師執行麻醉鎮靜的比例高達83%,不僅讓執行檢查的醫師更能專注當下,病人也能於檢查後迅速恢復,平均只要20~30分鐘就能離開檢查室。 根據台大癌醫分院的資料顯示,民眾願意選擇自費鎮靜的無痛胃鏡大腸鏡比例高達81%,而在支氣管鏡檢查方面,麻醉醫師執行麻醉鎮靜的比例高達83%。Q2:臨床上最常使用鎮靜麻醉的腸胃內視鏡及支氣管鏡檢查,和一般麻醉的差別在哪?有什麼需要注意的地方? 石崇志醫師表示,由於每個病人的狀況不同,即使是簡單的腸胃鏡檢查,對於身體虛弱的病人,鎮靜麻醉對身體的影響依然不可小覷。內視鏡鎮靜麻醉與一般麻醉不同的是大多為門診檢查,且檢查完後即可返家休息,不像一般麻醉大部分會需要住院,因此鎮靜麻醉通常必須讓病人快速清醒、順利返家。以下分別介紹腸胃內視鏡鎮靜麻醉及支氣管鏡鎮靜麻醉的特點與挑戰: 1. 腸胃內視鏡鎮靜麻醉 目的是讓病人對於伸進體內的內視鏡管沒有感覺,因此除了讓病人昏睡外,需要克服過程中因胃鏡造成的嘔吐反射、大腸鏡過程中的脹痛感,並同時確保病人呼吸道通暢以及能自主呼吸。這當中的挑戰首先是個體差異,每個人的嘔吐反射程度及疼痛感落差很大,對麻醉藥劑量的反應也不相同,因此同樣的檢查,使用的藥物劑量差異很大;其次是給完鎮靜藥物睡著後的呼吸控制,需特別留意病人可能出現呼吸中止、打鼾或被藥物抑制呼吸等狀況。 2. 支氣管鏡鎮靜麻醉 咳嗽反射是人體重要的防禦機制,這是為了避免異物跑進肺部影響呼吸。而支氣管鏡就是進入肺部做檢查的一種異物,需要克服的挑戰除了上述提到的個體差異及呼吸控制,最大的挑戰在於要克服咳嗽反射,並且維持病人正常呼吸功能。而支氣管鏡鎮靜麻醉的目的是讓病人對伸進氣管、支氣管與肺部的內視鏡檢查沒有咳嗽反應,然而若鎮靜麻醉太重,會產生呼吸抑制導致缺氧、低血壓休克,無法迅速清醒;若鎮靜麻醉太輕,則會造成喉頭痙攣、支氣管痙攣,不斷咳嗽而影響正常呼吸功能,甚至必須中止檢查。 Q3:「無痛大腸鏡」是自費嗎?檢查有沒有補助? 石崇志醫師提到,有些縣市政府比如:新竹、苗栗、嘉義及桃園,明瞭大腸癌篩檢陽性患者對於侵入性檢查的恐懼及疼痛不適感,也肯定麻醉醫師在鎮靜無痛的照護專業,提供無痛大腸鏡的補助費用,每年補助預算總計達百萬以上,讓民眾能安心舒服地完成篩檢。 Q4:關於鎮靜麻醉,身為病人該知道哪些事? 凡登整形外科診所麻醉主任蘇百川醫師表示,在執行鎮靜前,病人須注意的準備事項包含:空腹時間、藥物服用、其他術前檢查、執行麻醉者是否為麻醉專科醫師、鎮靜的深度、醫療設備與緊急應變方案,還有當天鎮靜後及離院後的狀況。而麻醉醫師會透過術前訪視,了解病患過去的身體狀況,包含疾病史、過敏史、服用藥物,以及之前麻醉時是否有不良反應等,若要做得更精準,麻醉醫師甚至會去了解病患對於麻醉的擔憂之處。蘇百川醫師舉例,在牙科診所看診時,他會詢問病患看牙最害怕的事情,是打局部麻醉藥物、鑽牙的聲音或是酸的感覺,以便在不同手術階段做不同的調整。另外,儲寧瑋醫師補充,民眾如果擔心對麻醉藥物過敏,只要有麻醉科醫師在場,透過生理監視器隨時監測病患的血壓、心跳或呼吸變化,都可以即時發現且立即處理。若病人在術前訪視提到家族裡有人因為麻醉而死亡,麻醉醫師就會建議在術前先做藥物過敏的基因檢測。 Q5:不同鎮靜藥物的使用有哪些須注意之處? 儲寧瑋醫師提到,鎮靜麻醉的程度取決於該檢查或手術的疼痛程度,以及醫師的要求,通常麻醉醫師至少會用到2到3種以上的藥物,這時就要了解這些藥物的副作用,例如有些藥會抑制呼吸,有些會降低血壓心跳,有些則會殘留產生頭暈的感覺。所以這也是為什麼執行鎮靜麻醉的檢查室及開刀房,除了設備和器材要跟正式開刀房內一樣,備有麻醉機、完整的生理監視器、急救藥物及器材,更重要的是現場人員配置,必須要有麻醉專科醫師和麻醉護理師在場執行。 丙泊酚(Propofol),又名「異丙酚」,是一種具醫療用途的注射麻醉藥,因為外觀呈現乳白色而有了「牛奶針」的稱號。Q6:牛奶針是什麼?濫用會導致死亡嗎? 儲寧瑋醫師表示,鎮靜藥物丙泊酚(Propofol),又名「異丙酚」,也是俗稱的「牛奶針」,它的特色是睡著後醒來很舒服,因此許多長期受失眠困擾的人會對該藥物趨之若鶩,但其副作用是對呼吸有很強的抑制效果,所以當藥物使用量沒有控制好,就容易發生憾事,最著名的例子就是麥可傑克森因牛奶針使用過量而死亡。美國麻醉醫學會和其他專科醫學會,也都認定牛奶針(Propofol)屬於全身麻醉用藥,非單純鎮靜使用,故從安全考量,建議由麻醉專科醫師給予,會更有保障。 對麻醉醫師而言,在使用該藥物要考慮多種因素,如病人的身體狀況及現場反應才知道如何拿捏使用量;其次,年長者、肝臟或腎臟病患、癌症化療者,對該藥物會更加敏感,因此在使用上也須更小心謹慎。對此,麻醉醫學會已針對牛奶針的使用訂出規範,一旦用到該藥物,就屬於中度鎮靜,必須有麻醉專科醫師在場,才能在緊急狀況下立即給予急救。值得注意的是,牛奶針的仿單上也標明以下注意事項: ‧應由受過麻醉訓練的醫師給予。‧加護病房中,應由受過重症加護訓練醫師給予。‧不應由檢查執行者或手術執行者給予。‧應持續監測病人,維持呼吸道通暢準備好人工換氣、供氧設備及其他急救設備。 儲寧瑋醫師特別說明,關於第三點的診斷,指的是大腸鏡檢查、支氣管鏡檢查、子宮鏡檢查之類的醫療處置,即手術或檢查的醫師不可自行使用牛奶針作為鎮靜之用,必需由麻醉專科醫師給予。牛奶針(Propofol)使用注意事項。Q7:有些鎮靜看似簡單,非麻醉醫師來執行也可以嗎? 石崇志醫師也強調,鎮靜看似簡單,好像投個藥物即可,因此許多未受訓練的醫師都想自行給藥,但因為沒有受過完整的麻醉專科訓練,當突發狀況出現時,容易手忙腳亂,增加病患發生憾事的風險。事實上,鎮靜就是全身麻醉的一環,其中蘊藏許多變化,需要因應手術、病況、環境及現場狀況做調整,而這些都是麻醉專科醫師的專業範疇。近年來,不論在診所、區域醫院及醫學中心,都找得到麻醉專科醫師,他呼籲民眾在考量安全及品質下,鎮靜的專業醫療應該由專業麻醉醫師來把關,讓生命安全更有保障。
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2022-07-30 名人.許金川
許金川/感覺有病,事情可能大條了!做好定期身體檢查,才能永保彩色人生
疫情期間,某人買春,完事。對方說:「我知道你是什麼職業了!」「什麼職業?」「醫師。」「你事前洗手,事後也洗手。」「而且我還知道你是麻醉科醫師!」「怎麼知道?」「你進來的時候我沒感覺,出去的時候我也沒感覺。」人體除了指甲及毛髮之外,全身都布滿了神經,因此跌倒摔傷了,蚊子叮了,喉嚨發炎了,人都會有感覺。但這些神經系統還不夠完美,例如明明感染了新冠肺炎,快篩或PCR也陽性,人還是沒感覺,醫學上稱為無症狀的感染者。通常無症狀代表感染較輕微,因為一旦感染厲害,很可能發燒持續不退,可能喉痛難忍,可能呼吸困難,尤其在老人家或免疫不全的病人。也因為人體的警報系統不全,因此,有些病出現了症狀,常常事情大條了,例如平常不知保養心臟,等到心臟血管都不通了,胸悶厲害送醫,才知心肌梗塞了。或有了糖尿病,不知好好控制,人也沒有什麼異樣,等到疲倦、喘,才知道腎功能壞了,尿毒症了,要洗腎了。尤其號稱為「國病」的肝病,因為肝臟內部沒有感覺神經,因此感染了B、C肝,通常都沒感覺,有感覺大都是已猛爆性肝炎或肝硬化厲害,或肝癌末期了。因此,了解相關醫學常識,慎思明斷,並做好定期身體檢查,才能明哲保身,永保彩色人生。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2022-05-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/人生如戲,戲夢醫生
【編者按】本週「教我人生的病人」分別邀請不同人生階段的醫師執筆。第一位作者是已經擁有博士學位,即將由醫學院畢業的醫學生說出他最感激的病人是幾年前在他開始到醫院實習不久所遇到的女病人,因為她使他領悟到,成為好醫生最重要的秘訣就是要成為關懷病人的「人」;接著一位中生代的外傷科主治醫師意氣風發地回想自己努力締造出近乎起死回生的奇蹟,並穿插過去救不回來的病人,家屬的哀求引發他更上一層樓出國深造精進; 最後一位部主任教授醫師在成功的手術後病人急轉直下,使他百思不解。為了找尋病因,他懇求家屬在停止急救後,在心臟肌肉採取樣本,而證明是與外科手術無關的磺胺類抗生素過敏性心肌炎,導致急性心臟衰竭。醫者面對病人非預期的惡化以及追求真相的心路歷程是罕為人知的一面。「叮!」完成往生病人的器官摘取手術,在夏日的艷陽下把沉甸甸的器官保存箱扛上救護車後,我坐上車把冷氣開到最強,正要閉目養神打道回醫院時,就聽到了手機通訊軟體的訊息聲:「嘿,鍾醫師,今天可忙?」竟然是那個把機車騎成廢鐵的傢伙:「要跟你說,車禍受傷到今天剛好滿一年了,謝謝你讓我現在還活著!」看完還真是啼笑皆非:「今天很忙,跟去年的今天一樣忙著幫車禍病人手術,只是撞壞的部位不太一樣,今天的是撞壞腦袋,去年的你則是撞壞除了腦袋之外的全身!」把手機調成靜音,我闔上眼沉浸在去年的那場戲。 炎炎夏日的週末早晨散步到醫院值班的路上,看著晴朗的藍天大概就能猜到這天一定會有各式交通意外來急診掛號了;煮上一杯咖啡,一邊啜飲一邊瀏覽前一夜還在急診留置觀察的病人資料,正當喝完咖啡準備起身披上白袍去查房,電話卻響起了!「EMT通報有重大外傷,機車騎士意識不清血壓量不到!預計五分鐘內抵達」是熟悉的專科護理師通知我速速到急救室準備!我快步走入已淨空備戰的外科急救室,急救區的生理監視器及超音波已開機,氣管插管工具已備妥,點滴架已掛上溫的生理食鹽水,住院醫師及護理同仁們都已就定位,要是再配個麻醉科醫師跟英文對話,就是標準的美國一級外傷中心配置了。「病人到!」急診門口的檢傷護理師領著EMT衝入、移床、接上各種監測儀器、準備插管、聽EMT彙報現場狀況,一切都是電光火石間,發生在床上躺著的壯碩年輕人身上! 對,是年輕人,但既沒有年輕人該有的蓬勃朝氣、也毫無知覺反應、一眼可見左大腿明顯變形、而且血壓只有60mmHg!我湊上前去摸了一下胸腹:「拿胸管過來,開胸包備著!」瞄一眼學弟掃的超音波畫面,我心中盤算著等一下可能會上演的各種劇本,還有劇情中會出現的各種橋段……這種外傷搶救的劇本大致上可以分為兩類結局,第一類是長篇小說:劇情內容包含開刀房裡一堆醫生鬼吼鬼叫,參雜著刀械碰撞跟監測儀器的刺耳警告音,然後我在手術完成後走出來,帥氣地扯下口罩跟家屬解釋,目前仍有生命危險,我們盡人事聽天命,像極了日韓電視集;第二類是短篇小品:在急診室經過一番拚搏後病人死亡,跟家屬解釋病人在最後那段時光中因為已經昏迷了,並沒有感受到太多痛苦,請節哀!然後有人昏倒、有人哭倒、還有人跪倒求我再拚一下,像極了台灣鄉土劇。曾經,我在一個寒冷的大清早,面對懷裡抱著剛出生寶寶的年輕媽媽,將她先生的人生劇本劃上了冰冷的句號!應該沒有一個醫者會喜歡這樣的短篇小品結局,讓小孩與爸爸從此天人永隔。為了學到所有當代最先進的創傷救治技術,讓台灣重傷的年輕人能再有機會書寫更精彩的長篇人生,我毅然偕同妻子帶著未滿半歲的大兒子,飛行了24個小時、在冰天雪地裡轉機,縮衣節食到美國東部的醫院待了一年,是那對站在寒風中與爸爸訣別的母子給了我動力!「鍾孟軒,看你平常也不愛開刀,怎麼每次假日打來喊要緊急開刀時,都是這種把大家搞得雞飛狗跳人仰馬翻,還要在手術台上CPR的刀啊?」中午時分準備跟麻醉科醫師及葉克膜技師,一起把胸腹都被劃了長長一刀的年輕人送往加護病房洗腎前,手術室的值班總管語帶嘲諷的虧了我一下:「歹勢啦,病人還年輕,我們拚看看!」其實總管說的也沒錯,是我選擇把劇本寫成這樣的,而且從早上八點的第一幕一路鋪陳,寫到炎炎夏日的日正當中,真所謂日頭赤焱焱,病人爸媽大老遠從南部趕上來見兒子,我心底卻暗忖這一面可能是他們的最後一面;又是CPR又是葉克膜、出血只是暫時控制、意識也還未曾恢復,我已經可以預見,這齣戲還有一長串的感染、併發症、再手術跟復健的故事,硬著頭皮繼續寫下去究竟是對還是錯?也許讓劇本在這裡椏然而止對病人反而是好的?但是那個寒冷清晨站在急救室門口,聽我說故事的年輕媽媽與她襁褓中的小嬰兒,此時又在我腦海中閃過!眼前這顆混沌不明的大炸彈,究竟要怎麼拆解才能畫上最完美的句號,還真的是既燒腦又折壽啊!「醫生,我們回到醫院了哦!」救護車司機大哥這趟車飆得可真快,我拿起手機估算了一下行車時間,瞥見一串未讀的簡訊:「我開始穿戴著義肢做運動,也可以投籃了!」現代的義肢的進步想必能為這齣戲繼續增添不少故事:「那差不多可以準備把對你始終不離不棄的女朋友娶回家了吧?」 「沒問題,喜帖到時候一定會寄到!」等一下……你炎炎夏日的週末大清早把自己撞成一顆未爆彈丟到我面前,搞得我燃燒自己好幾週才把你救回來,故事不是就劃上句點了?為什麼我還要被你加丟一顆紅色炸彈的驚嘆號!這劇本可完全超出我的想像了,還真是人生如戲戲如人生,未來會如何展開完全不在醫生的掌控呢!我也只能在戲中醫生角色粉墨登場時,幫每個段落加油添醋一下,心存善念、盡力而為,讓這戲能繼續演下去,如此也算是個功德圓滿的句點。
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2022-04-19 癌症.胃癌
出現什麼症狀要懷疑是胃癌?什麼情況該做胃鏡?醫詳解胃鏡檢查步驟
胃癌發生率,東西方大不同胃癌在近幾十年的發生率以及死亡率不斷的在下降當中。美國男性胃癌的死亡率從0.028%下降到0.0074%,女性更是從0.027%下降到0.0024%。然而這是美國的數據,胃癌在亞洲國家的發生率卻比西方國家高出許多,全世界每年診斷出超過一百萬例胃癌。胃癌是世界上第 5 大最常見的癌症,也是第 7 大流行的癌症。全球從出生到 74 歲發生胃癌的累積風險在男性中為 1.87%,在女性中為 0.79%。這樣的數據不禁讓我們有一個疑問,那些像是亞裔美國人的胃癌發生率是接近美國的數據還是亞洲的數據呢?流行病學的研究告訴我們答案,第一代從高發生率地區移民到低發生率地區的人民,胃癌的發生率會接近他們家鄉的數據,然而他們的後代的胃癌風險則是趨近他們移民後的區域,這樣的發現代表胃癌發生與否其實與早期的環境暴露有關,也許食物中的致癌物質也有影響。胃癌在開發中國家較常出現,可能與飲食有關。已開發國家有較佳食物保存技術、減少食物中致癌物(亞硝基化合物、苯芘)、增加抗氧化蔬果的攝取,使發生率較低。胃癌有多種,但大部分都是腺癌根據惡性腫瘤分化來源的細胞不同,我們可以把胃癌大致區分為▸腺癌(adenocarcinoma)、▸淋巴癌(lymphoma)、▸腸胃道基質細胞瘤(GISTs)▸以及極為罕見的惡性平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma),其中大部分(90%)的胃癌都是腺癌。腺癌當中,依據Lauren’s分類,其中一種叫做腸道型(Intestinal type)胃癌,另一種則稱為瀰漫型(diffuse type)的胃癌,腸道型胃癌的邊界明顯,好發於年長的男性,而瀰漫型胃癌好發於中年的女性。這兩種分類和癌細胞轉移的方式也有關聯性,腸道型胃癌常透過血液轉移,而瀰漫型胃癌則是較常透過淋巴進行轉移。出現什麼症狀要懷疑是胃癌大部分的初期胃癌其實是沒有症狀的,一些很常見的症狀諸如上腹痛、腹脹、胃食道逆流,大多數的情況也不是胃癌造成的,甚至胃部腫瘤進展到才會造成食慾不佳、噁心、餐後腹脹,甚至是從腹部摸到腫塊的情形。當然,若您仍有疑慮,建議諮詢專業醫生,進一步安排檢查。胃潰瘍放著不管,可能變胃癌!?胃幽門桿菌有可能是造成腸胃蠕動異常進一步胃痛的元兇,幽門螺桿菌通常通過唾液在人與人之間傳播。細菌也可以通過糞便污染食物或水傳播。在發展中國家,未經處理的水、擁擠的環境和糟糕的衛生條件共同導致了幽門螺桿菌感染率的升高。它會造成我們的胃部處於慢性發炎的狀態,藉由產生尿素酶中和胃酸,讓它們可以在胃裡繁衍,更進一步這種細菌在長期破壞胃部的環境後,可能導致胃部淋巴癌(MALToma),幸好,透過早期發現與早期治療,可以經由抗生素根治幽門桿菌的感染,並且將這一類型的淋巴癌治癒(只有少數需要進展到化療),現在我們有碳-13尿素呼氣檢查很簡單的能知道病患是否有胃幽門桿菌的感染。什麼樣的情況要做胃鏡呢?做胃鏡的適應症有很多,這邊列出一些情況1.經過治療後,上消化道的症狀沒有緩解2.在五十歲以後有新出現的上消化道症狀3.反覆發生的胃食道逆流4.未知原因的反覆嘔吐5.懷疑有腫瘤、潰瘍或上消化道的狹窄6.消化道活動性出血或是慢性出血造成缺鐵性貧血7.手術後的追蹤等不過除了上面這些原因之外,若是醫生依照他的臨床經驗認為有做胃鏡的必要性,也會以胃鏡作為後續醫療處置的依據,因此若是有「為什麼醫生不幫我做胃鏡?」的疑問,可以和你的醫生討論一下他的判斷是什麼,並且討論是否有胃鏡以外的診斷方式。做胃鏡之前,要做什麼準備?做胃鏡前有一些注意事項,首先要至少空腹八小時,因為胃鏡就是要看食道、胃壁有沒有病態的變化,要是胃裡有食物,胃鏡進去以後的鏡頭會被食物殘渣擋住便會影響判讀;另外執行胃鏡檢查時若有食物因嘔吐進入肺部會有贈成吸入性肺炎的風險,所以維持適當的空腹時間,是做胃鏡的必要步驟之一。 一般來說,我們吃的食物大約在胃部會停留半小時到六小時不等,蛋白質食物停留較慢,豬肉可能會停留270分鐘,而帶有脂肪的食物停留最久,可能會在胃部停留6~8小時。至於清水的攝取在鎮靜的胃鏡檢查前,在一個115人的研究當中指出,檢查前的兩個小時服用200 C.C.的清水是不會有影響的,然而還是需要跟您的麻醉科醫師做進一步的討論。胃鏡檢查的步驟首先,做胃鏡之前檢查室的技術員會給患者飲用消泡劑(Simethicone),是一個白白、苦苦、稠稠的液體,以減少胃裡的氣泡。此外還要在手臂注射減緩腸胃蠕動的藥物以利內視鏡檢查的進行。因爲這個減緩蠕腸胃道動的藥物屬於抗乙醯膽鹼(anti-cholinergic)的藥,有口乾舌燥、心跳加速的生理反應是正常現象,不過若是本身具有青光眼、攝護腺肥大或心臟疾病,請務必在接受注射之前告知醫生。鏡檢前,醫師會在受檢者喉部噴局部麻醉劑避免胃鏡放入的嘔吐反射,噴入後需要把藥物含在舌後再慢慢吞下,這樣才能使麻醉藥物穿過粘膜,產生作用。除了藥物之外,另外請受檢者以咬著咬口器以避免胃鏡鏡身傷到牙齒,而且建議使用單次咬口器以避免交叉感染。檢查時,為了避免嘔吐嗆入氣管,醫生會請受檢者以左側臥,同時也是配合醫生的方向讓鏡頭可以放入檢查。做胃鏡的過程當中,配合醫師的指令,用鼻子吸氣、嘴巴吐氣,儘量讓口水自然流出,切勿做吞嚥的動作,以免嗆到氣管造成吸入性肺炎。執行內視鏡檢查的同時,如果看到疑似腫瘤的病灶,可以直接做切片化驗,同時切片過後的傷口可能會有小出血,但通常都可以自行止血。另外如果發現疑似胃炎的情況,也能經由內視鏡執行幽門桿菌切片作為後續處置的參考。胃鏡之後要注意什麼?一開始噴的局部麻醉藥在檢查做完之後還會持續一陣子,因此在檢查後一小時禁止喝水或是吃東西以避免嗆咳。如果有做切片,禁食的時間可能還需要再增加。返家之後,若發生嚴重的腹痛、吐血,或是解黑便要儘速向醫師報告或是尋求醫院急診室的協助,這有可能是胃鏡的併發症,像是穿孔、出血不止等少見情況。參考資料:1.Mary E. Klingensmith - The Washington Manual of Surgery 2.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 10e p.774 3.Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition p.567、p.568 4.Aaron P. Thrift, Hashem B. El-Serag,Burden of Gastric Cancer,Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 18, Issue 3, 2020, Pages 534-542 5.Wong MCS, Huang J, Chan PSF, et al. Global Incidence and Mortality of Gastric Cancer, 1980-2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. 6.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68:394–424. 7.Kayali, Stefano et al. “Helicobacter pylori, transmission routes and recurrence of infection: state of the art.” Acta bio-medica : Atenei Parmensis vol. 89,8-S 72-76. 17 Dec. 2018 8.Ganong’s review of medical physiology 26e p.1138 9.Koeppe, A.T., Lubini, M., Bonadeo, N.M. et al. Comfort, safety and quality of upper gastrointestinal endoscopy after 2 hours fasting: a randomized controlled trial. BMC Gastroenterol 13, 158 (2013).【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【盧柏文醫師】胃癌初期症狀類似胃病!談胃鏡檢查】
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2022-02-04 新聞.杏林.診間
繼承恩師羅慧夫精神,用愛填補人間殘缺!羅綸洲,染上國際義診的癮
持續23年有餘,從不間斷,走過8個國家、至少15家醫院,治療過1800多個病例,是什麼樣的力量支持著羅綸洲醫師如此熱中從事國際義診?甚至到了「樂此不疲」的地步?這要從羅綸洲恩師羅慧夫醫師的「用愛填補人間殘缺」說起……。1998年,羅慧夫醫師首次帶隊到越南義診,接著應台商邀請,前往柬埔寨了解當地治療唇腭裂的情形,於是從1999年起,羅綸洲醫師就跟著羅慧夫醫師帶著一個唇腭裂的外科醫療團,總共12個人,到柬埔寨首都金邊做義診。此後每年出團,差不多三到五次,義診的國家不斷增加、治療的病例數持續上升,直到2020、2021年因新冠疫情而改採線上義診……。這23年來,羅綸洲用專業、時間和愛心寫下了一段段「用愛填補人間殘缺」的故事。「我們覺得國際義診這個方式不錯、很有意義,而且做得很順利,所以從1999年開始,總共到過越南、柬埔寨、緬甸、菲律賓、中國、印尼、泰國、外蒙古等8個國家,以及更多的城市,比如越南就有胡志明市、河內,還有其他的省分……。」羅綸洲醫師認真回想、扳指盤算:「每次出團大多待一個禮拜,短的話,3至5天不等,比如到泰國義診,常常只是去教學、做個別的手術示範。」義診不是幫忙開刀 而是教他們開刀柬埔寨和外蒙古,義診團幾乎每年都去,越南間斷過兩年,原因是胡志明市的醫院吸收了太多外來的唇腭裂醫療團隊。羅綸洲強調,他們應該培養獨立自己做的能力,而不是完全仰賴外來的團隊。義診團的目的,不是幫忙開刀,而是教他們開刀。如果自己沒有打算獨立發展的話,是無法紮根的,外界的幫助是短暫不長久的,所以就放棄那兩年,後來他們回過頭來扎根做,也變成了相當不錯的團隊。人生的第一次,印象總是最深刻的;羅綸洲醫師的義診生涯,也是如此。1999年,已經退休、回美國的羅慧夫醫師,對醫療義診還是牽腸掛肚,他督促並親自帶領子弟兵到金邊義診。當時的柬埔寨很落後,羅綸洲記得很清楚,當地沒有紅綠燈,醫生月薪約150美金,為了生活,要額外兼差。此外,政治不穩定,有時甚至會聽到游擊隊與政府軍對戰的槍聲,還好有台商幫忙,確保了人身安全。當地衛生條件不好,全團拉肚子,此後學會了怎樣避免去那些食物不乾淨的餐廳,或不吃生冷食物以免腸胃不適。總之,異國水土不服,大腸菌也不一樣,不得不鼓勵團員在出團前兩個月吃路邊攤「練一練」,免得到時拉肚子。有回,一位平常在家吃得太衛生的麻醉科女醫師跟團,結果她一直拉肚子,幾乎整個禮拜都不能工作,義診團還得幫她打點滴;回國後,女醫師的媽媽就不准她再跟團了。更麻煩的是,金邊常常停電,刀開到一半,有時全黑了,初來乍到的義診團不免會緊張驚慌,但當地醫生早已習以為常,打開手電筒,繼續未完的手術。義診的金邊國家兒童醫院,是早年由俄羅斯所建立的。醫院的手術紀錄都是很簡單的清瘡或急性闌尾炎,完全沒有治療唇腭裂的經驗,義診團第一次去,就幾乎把他們手術紀錄書都寫滿了。醫院有兩間簡易開刀房,是日本慈善團體幫忙建的,義診團也和這個慈善團體合作唇腭裂治療,並得到當地病人和醫師的讚賞與支持。要幫助人家 不能只有愛心而沒有技術有位到此義診的美國骨科醫師,慕名前來看羅慧夫醫師做唇裂手術,他看出興趣來,於是問道:「能不能教我做唇裂手術?」羅慧夫醫師問他:「你學唇裂手術做什麼?」那位骨科醫師說:「希望可以幫他們做唇裂手術。」羅慧夫醫師嚴肅地拒絕。你不能夠為了這短暫的學習,就做唇裂手術,如果做不好,傷口裂開了,就害了當地的病人。你這樣做,對他們沒有幫助。「要幫助人家,不能只有愛心而沒有技術,這是讓我記憶最深刻的事!」羅綸洲有感而發地強調,後來每次出團,都會挑選有經驗的醫生、護理師、麻醉科醫師。這些年到柬埔寨義診,都是透過羅慧夫顱顏基金會的連繫與安排,因為國際義診不只有醫療,還有跟當地跟政府之間溝通的文書工作跟行政流程,尤其是,柬埔寨老百姓沒錢開刀,除了醫護人員、手術材料、還得幫病患找資源,甚且醫院也沒錢。為了訓練當地醫生能幫唇腭裂的同胞患者開刀,還找了美國「微笑列車」幫忙,當地醫每做一個唇腭裂手術,相對補助250塊美金,當作醫院的行政費用,這涵蓋了開刀房外科、麻醉科、護理師以及手術材料等必要支出。從1999年到今天,一路走來,柬埔寨一步步進步,現在他們可以自己開刀了,除了一樣得到「微笑列車」的補助,羅慧夫顱顏基金會再相對補助津貼。當初柬埔寨也有英國籍的NGO組織協助尋找跟蒐集紀錄病人,長庚團隊去的時候,他們就把病人帶來,英國籍NGO的一位女士每年配合到鄉間找病人,到了合作的第五、六年,她得到英國皇后的獎賞,回英國領獎,這說明了:一個唇腭裂的治療,真的不能光靠一個醫療團隊或是基金會,還需要當地台商支援、醫院配合、政府許可及協助,甚至和不同的國際NGO組織合作,真可謂「眾志以成城」。很多對唇腭裂義診有興趣或經驗的國際NGO組織,聽到或知道要和國際有名的長庚唇腭裂治療團隊合作,都備感榮幸,不少當地醫院院長更主動接洽或歡迎長庚團隊前往。長庚顱顏義診團隊之所以能做出口碑,主要是20多年來兢兢業業的累積,既有羅慧夫顱顏基金會的長期合作,更有團員的愛心付出。其中,羅慧夫顱顏基金會前執行長王金英扮演著舉足輕重的角色,她對國際義診、國際事務很有概念,做好許多聯絡、協調和安排工作,還動員了很多人脈,從外交部、衛生福利部得到一些資源,以及從國際NGO找到合作夥伴等等。(本文獲《醫學有故事》授權刊登,完整內容請看>>精采全文)
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2021-12-26 該看哪科.百病漫談
健保大數據/麻醉執行特色院所
全身麻醉No.1林口長庚醫院/麻醉兩大目標 安全手術、加速恢復根據健保資料庫統計,林口長庚醫院於109年執行全身麻醉的件數為全國第一,有4萬8,316件。林口長庚醫院麻醉部主任余黃平表示,麻醉人數與手術次數環環相扣,林口長庚為全台最大的醫學中心,也擁有相對大量的手術量。而109年的數據,正值疫情期間,手術量相對少,沒有疫情的期間手術量更大,全身麻醉次數也會跟著增加。余黃平表示,林口長庚的麻醉品質主要著重在兩大目標,增進病人手術安全、如何加速手術中或術後恢復。並依照患者風險隨時作調整,包含患者擔心術後會發抖、嘔吐、希望加速恢復等,會調整麻醉藥物的類型及時間。患者若是女性、不抽菸、有暈車暈船體質,每有上述一項,就增加10%到15%麻醉術後嘔吐的風險,因此在麻醉期間會特別調整。林口長庚的麻醉科醫師也是全台最多,總計有46人,更細分次專科,包含心臟胸腔麻醉科、神經麻醉科、一般麻醉科、婦幼麻醉科等,亦針對不同的疾病,如兒童癌症、罕病治療等,調度專科麻醉師協助。另外,患者若對於藥物過敏,可自費進行「麻醉藥物過敏篩檢」,避免麻醉過程中,出現任何麻醉藥物過敏的情形。全麻診所No.1書田泌尿科眼科診所/全麻泌尿相關手術 麻醉醫師全程監控健保數據統計,109年全身麻醉執行件數,書田診所以854人居基層診所之冠。書田診所院長蔡培斌表示,除了病患人數較多之外,還與該院的歷史沿革有關,在勞保時期申請「跨表」業務,雖屬於C級(診所),但仍可執行B級(醫院)業務,進入健保後,仍舊如此。書田診所一年能夠執行近千例全身麻醉,這也證明了,只要擁有先進設備、充足人力,診所也可獲得患者的信賴,執行具有一定風險的全身麻醉手術。 蔡培斌表示,書田診所以泌尿科為主,在執行輸尿管內視鏡取石術、攝護腺肥大手術、膀胱內視鏡、膀胱腫瘤治療、腫塊切片時,為減輕患者的憂慮不安,並提供優質醫療服務,都會提供全身麻醉。在全身麻醉過程中,專業麻醉科醫師全程監控患者生命跡象及生理數據,萬一遇到突發狀況,立即給予最妥善的處置。在接受泌尿道手術時,是否都需全麻?答案是不一定,以成年人膀胱鏡檢查為例,一般只需局部麻醉,大部分病患只會感受些許不舒服及疼痛感。但部分患者容易緊張,身體可能出現不自主的抖動,或是尿道比較緊,增加手術難度,就可考慮全身麻醉,讓檢查及手術過程更為順利。靜脈或肌肉麻醉No.1三軍總醫院/使用標靶控制注輸術精準掌握麻醉深度三軍總醫院去年執行靜脈或肌肉麻醉逾7,083人,居全國醫療院所之冠。現任麻醉醫學會理事暨三總麻醉部主任葉春長表示,靜脈麻醉多使用於1小時內的手術,常見大腸鏡檢查、震波碎石,也包括洗腎患需疏通血管之血管形成術(PTA)及靜脈導管植入術(Hickman catheter)等。三總使用靜脈麻醉標靶控制注輸術(TCI),累積多年大數據,可精準掌握麻醉深度、病人復甦時間,降低術後噁心、嘔吐機率,促使病人迅速恢復,該技術三度獲得SNQ國家品質標章。三總統計,去年院內使用靜脈麻醉手術排名,第一名為直腸外科的大腸鏡,第二名是心臟血管外科的血管形成術,第三名則是泌尿科的震波碎石,第四名則為心臟外科、胸腔外科及一般外科的人工血管放置術。台灣近10萬洗腎人口,顧及洗腎病人多有共病,麻醉風險等級較高,若發生血管堵塞無法洗腎,需盡快疏通血管或重新建立血管管路時,若預估手術時間小於一小時,盡量以不需插管的麻醉方式:由心臟外科給予局部麻藥,並搭配麻醉科施行靜脈麻醉標靶控制注輸術,在完善監視設備及專業麻醉照護下進行手術,讓洗腎病人進行手術時更安全。靜脈或肌肉麻醉診所No.1禾馨民權婦幼診所/施打減痛分娩 九成不會影響產程據健保署109年資料統計,台北市禾馨民權婦幼診所靜脈或肌肉麻醉執行件數,居基層診所第一,總計1,041人。該診所麻醉科醫師林賀典表示,醫師會建議病患麻醉方式,但病患若太害怕或因其他原因拒絕半麻,也可選擇全身麻醉,但醫師仍會權衡利弊,若剖腹產進行全麻的風險較高,且小孩也會暴露在麻醉藥,通常建議孕婦不要全身麻醉。許多孕婦因怕痛要求醫師施打減痛分娩,林賀典表示,其實有無打減痛分娩並不會影響生產情況。他坦承,確實打減痛分娩可能會生得比較慢,但差不了多少,通常會建議孕婦「與其痛得要死1小時,不如不痛發呆1小時」。高達9成孕婦打了減痛分娩仍生得下來,而且病人在不痛的狀態下,與醫師的配合也比較好,可控制在較好的生產狀況。林賀典表示,麻醉也有極端案例,一般來說,只要給予病患10cc就會睡著,但曾碰到一名30多歲健康男子,打了30cc才睡著,且維持時間短,該男用了5瓶,是一般人的2至3倍。原以為高劑量麻藥會讓病患昏睡較久,沒想到手術結束後,患者很快清醒、活潑亂跳。林賀典表示,這就是麻醉醫師的挑戰,除了學理,實戰經驗也很重要。
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2021-12-26 該看哪科.百病漫談
選擇半身麻醉還是全身麻醉?專科醫教你判斷依據
根據107至109年度的健保資料統計,不論哪一個年度,全身麻醉的申報人數都最高,其次為局部麻醉,接下來為半身麻醉和牙科局部麻醉。肚臍下、少於兩小時的手術,才會用半身麻醉,但仍須看病患身體狀況。台灣醫院協會副理事長、麻醉專科醫師朱益宏表示,麻醉藥完全配合手術的進行,在這個前提下,依據執行的手術選擇適當的麻醉。半身麻醉通常適用於下半身、下肢的手術,而全身麻醉適用的範圍更廣泛,上肢的手術或是開較久的手術,需要使用全身麻醉,半身麻醉則不適合。高雄長庚麻醉部主任吳紹群表示,一般來說,肚臍下、少於兩小時的手術,才會使用半身麻醉;而像脂肪瘤、小傷口等,則只要使用局部表面麻醉,於表皮下打麻醉藥即可,一般醫師多可自行處理。不過,從麻醉申報的人數來看麻醉選擇,並無太大意義,因爲這牽涉到病人身體狀況、主刀醫師的手術時間,「是非常專業的事」。麻醉並非全由麻醉科醫師單方面決定,是由主刀醫師與麻醉醫師共同討論決定。麻醉專業性漸受重視,但仍牽涉健保給付等問題。不過朱益宏表示,麻醉有時也牽涉到給付、醫院營運及各專科間合作的方式。例如健保開始實施DRG制度,有三至四成的手術為包裹式給付,因此不論住院幾天、用何種手術或使用何種麻醉方式,同一類疾病、採取類似治療的疾病給予同一種「套餐價」。因此在醫療現場便可能發生,適合用全身麻醉的手術,但主刀科別考量成本而要求使用半身麻醉。不過朱益宏說,這不僅成本考量,也牽涉到醫院裡各專科別尊重的程度、醫學發展淵源以及病人的選擇。由於過去麻醉常由外科醫師兼著做,也造就麻醉在外科體系較為弱勢;雖然經過這麼多年來已有大幅改善,麻醉的專業性已逐漸受到重視,但要達到心目中的地位,還需要努力。進行手術前,務必確認執行麻醉的醫師是誰。許多民眾以為全麻較危險、老人家最好選擇半麻。朱益宏表示,每一種麻醉方式都有風險,就算半身麻醉,也會造成下肢血管擴張而造成風險,因此對麻醉醫師來說,不論何種麻醉方式,都一定要有備案,當預期的麻醉方式達不到效果,就要祭出備案。至於病人若「堅持」某項麻醉方式,除了告知其相關風險外,最終還是要尊重病人選擇。而除了全身麻醉限麻醉科專科醫師施行才可申報健保給付外,其餘麻醉項目並無規定得由麻醉專科醫師施行。吳紹群也提醒,進行手術前務必要確認執行麻醉的醫師是誰,也歡迎詢問麻醉專科醫師字號、確認執業登記,「我們會很開心,不會有受冒犯之處。」朱益宏則表示,偏遠地區或某些診所、小型醫院因規模較小,「養不起麻醉醫師」,而造成麻醉醫師欠缺。因此或許可靠政策鬆綁或是醫院聯盟方式,對較欠缺麻醉醫師的醫療院所給予協助,有麻醉醫師從旁監控手術時的狀況,對病人來說也較有保障。健保外的數字醫美、牙科自費項目 也會用到靜脈或肌肉麻醉隨著麻醉藥物和周邊儀器的進步,「靜脈或肌肉麻醉」也可以讓病人進入深度鎮靜,達到全身麻醉的效果。但若是沒有麻醉醫師在旁監控,若出問題恐危急生命。由於「靜脈或肌肉麻醉」的醫令申報,未強制麻醉專科醫師執行,也未強制填報執行醫事人員。根據健保109年度的資料,「靜脈或肌肉麻醉」的申報件數為17萬2,977件,未填報執行醫事人員共4萬507件;有填報醫事人員的13萬4,457件中,有2萬4,703件非由麻醉專科醫師申報。不過這樣的統計結果應有低估的情形,如醫美診所或牙科的自費項目,有可能使用「靜脈或肌肉麻醉」而未呈現健保資料中。吳紹群說,坊間見到凡是標榜「舒眠麻醉」、「微麻醉」,可讓病人「全程睡著」的,大多是使用「靜脈或肌肉麻醉」達到深度鎮靜或到全身麻醉程度。
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2021-12-26 該看哪科.百病漫談
麻醉一定要由專科醫師執行嗎?醫曝麻醉2個最危險時刻
人的一生中難免有幾次麻醉經驗,有時候得插管,有時候只是打一針,打針部位也不同。如何安全地麻醉、平安地醒來,當中學問很大,也是麻醉專科醫師專業不可替代的所在。記者諮詢天主教聖馬爾定醫院麻醉部主任儲寧瑋、中國醫藥大學附設醫院疼痛中心主任溫永銳,深入淺出解說最常見的麻醉方式、流程、注意事項及執行資格。全身麻醉麻醉藥物作用在大腦,常用於時間較長的大手術。儲寧瑋表示,全身麻醉通常用於傳統開肚子、開胸,傷口比較大也比較痛的手術,手術時間通常較長,給藥方式分為經氣管內管或面罩吸入氣體麻醉藥,或經由靜脈點滴注射麻醉藥等。作用原理是透過血液循環將藥物送進大腦,讓人睡著、不會痛。至於坊間常講的「鎮定麻醉」,儲寧瑋表示,這算是全身麻醉的一種,不過這個名詞容易造成民眾的混淆,會以為這好像是比較輕、比較安全的麻醉,其實不一定。儲寧瑋指出,麻醉是一個連續的變化,雖可初分輕、中、重度三種深度,但深度間並無明確界線,即便同一人、同一次手術,都可能在不同程度間變化,中度以上可能抑制呼吸和降低血壓,需要有麻醉專科醫師的監控和處理。半身麻醉藥物作用在脊椎,適用於兩小時內的手術,常用於剖腹產、關節置換等。半身麻醉作用在脊椎,只能麻醉下半身,例如剖腹產、膝關節置換、髖關節手術等。儲寧瑋表示,主要可分為脊椎麻醉、硬脊膜外麻醉兩種。脊椎麻醉是把麻藥打到硬脊膜內,通常只需要兩、三毫升麻藥,一般打在第二節腰椎以下,不能打在太高位,避免誤傷神經。脊椎麻醉適用於兩小時內的手術,下半身痛感無法傳回大腦,大腦要命令下肢肌肉的訊號也傳不下去,所以下半身不會痛也不能動。硬脊膜外麻醉是在硬脊膜外注射大約20到30毫升的麻藥,對於運動神經的麻醉比較弱,痛感可用不同配方去調控,也可以埋管,讓效果持續一天以上,例如減痛分娩,或用於術後止痛。儲寧瑋表示,硬脊膜外麻醉因施作位置從胸椎到腰椎都可以,也會用於輔助全身麻醉。例如有長者做胸、腹部手術,有硬脊膜外麻醉輔助,可減少全身性麻藥的用量,可減少術後數小時到數天內譫妄、噁心嘔吐等副作用出現的機會。區域麻醉 在神經叢打麻藥局部麻醉 常用於縫合傷口如果要麻醉一整段肢體,儲寧瑋表示,可在支配該肢體的神經周圍打麻藥,讓神經麻痺,這就是區域麻醉。例如要麻手臂,就打腋下神經叢,手臂就不會痛也不能動,但是中樞神經沒有麻痺,所以意識是清楚的。至於局部麻醉,範圍更小。儲寧瑋表示,局部麻醉是注射在皮下的「非血管」區域,讓局部神經浸潤在麻藥裡面,痛覺就傳不回去,麻藥的濃度會比較稀釋,常見用於縫合傷口、抽脂。麻醉進行的流程及注意事項病人進入麻醉就像一台飛機起飛到降落的過程,溫永銳表示,麻醉科醫師的工作就像機師,要注意離地和落地這兩段最危險,飛行中即便萬里晴空也可能遇到亂流,需要全神貫注立即處理,以維護病人安全。儲寧瑋表示,要維護病人安全,麻醉專科醫師的工作是從術前、術中、延伸到術後。術前要評估風險,包括病人本身的狀況,慢性病、高齡、心臟病、兒童、先天異常導致肢體變形、是否有嚴重外傷等,這些都是來自於病人本身的危險性。麻醉科醫師也要熟悉手術本身及麻醉本身的風險,才能根據病人個別情況,做出最恰當的麻醉計畫;術後疼痛的控制,也是麻醉科醫師可以有效協助的。儲寧瑋提醒,為了安全起見,麻醉前都要空腹,至少六小時不能喝水或進食,也不可以嚼食檳榔。另外也會提醒愛美的女性,術前除了要移除身上所有的金屬裝飾品、卸妝,如果有做指甲,也要卸除至少一指。如果不卸,就很難利用皮膚顏色或夾在手指的血氧機,及早觀察到病人有缺氧情形。麻醉一定要由麻醉專科醫師執行嗎?儲寧瑋表示,依照現行規定,「局部麻醉」和「輕度鎮定麻醉」是一般醫師就可以做,但「中重度的鎮定麻醉」一定要麻醉專科醫師來做。但如前所述,麻醉深度是動態變化,輕度鎮定的過程也可能不知不覺進入中度麻醉,有一定風險;如果局部麻醉時不小心把麻藥打進血管,也可能毒害心臟和腦部,立即引發致命的心律不整或癲癇。溫永銳表示,站在專業立場看,麻醉沒有分大小,沒有哪一種麻醉方式絕對安全,其實都需要麻醉科醫師來做。因為麻醉藥其實就是毒藥,必須透過精巧地使用,以保障病人安全,況且麻醉過程瞬息萬變,有專科醫師隨時監看腦波及各項生命徵象,才能及早發現警訊並且即時處理。
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2021-12-26 該看哪科.百病漫談
有喝酒習慣會不會讓麻醉無效?醫師詳解你最想問的麻醉問題
Q:麻醉可能發生哪些風險?天主教聖馬爾定醫院麻醉部主任儲寧瑋表示,麻醉藥都有毒性,如果劑量不對,或是打在不對的地方,就會有風險。例如不該進入血液循環的局部麻藥如果不慎打進血管,可能立刻引起致命的心律不整,或導致大腦神經細胞異常放電而癲癇發作。儲寧瑋表示,深度麻醉時,呼吸、心跳、血壓會受到抑制,如果狀況危急,會需要立刻插管或打強心針急救。為了避免這類風險發生,麻醉醫學已發展出很多監視麻醉深度的方式,可監控腦波、疼痛、呼吸聲音等,第一時間發現病人是否麻醉深度不夠或過深,及早調整,讓手術順利進行,並將術後噁心嘔吐等副作用減到最低。中國醫藥大學附設醫院疼痛中心主任溫永銳表示,術前醫師會詳細了解病人的家族史、病史、藥物過敏史,上次開刀用過什麼藥物,作為評估發生麻藥過敏機率的參考。現在麻醉藥安全性已大大提升,發生「惡性高熱」這類罕見嚴重過敏反應的機率已降低,也有可及早偵測處理的做法,大幅減少死亡率。溫永銳指出,鴉片類的麻藥也有可能造成比較輕微的藥物副作用,例如皮膚過敏、皮膚癢。有些手術前要放中央靜脈導管,為了預防感染,導管前端會有抗生素的塗料,有些病人會對這個抗生素過敏,卻誤以為是對麻藥過敏,其實各種藥物都可以能有致敏,單純對麻藥過敏的機率並不高。溫永銳表示,現代醫學對於麻醉的品質要求越來越高,對於麻醉風險幾乎是零容忍。儲寧瑋表示,麻醉中變化的處理是分秒必爭,麻醉專科醫師的工作會在同一地點的幾間手術房流動。同時照顧不同地點、不同棟樓的病人,都是不被允許的。因為一旦麻醉中的病患發生緊急狀況,恐延誤救治時間。Q:半身麻醉病患處於清醒狀態,覺得很緊張怎麼辦?儲寧瑋表示,這很常見,通常現場醫護人員就會一邊做事一邊陪病人閒話家常,外傷開刀就問他怎麼受傷的,剖腹產就跟她聊聊媽媽經,再不然就放音樂,這些都有助轉移注意力。如果病人還是很緊張,只要病人沒有用藥禁忌症,也會考慮給鎮定的藥物,讓他進入叫得醒的淺眠。Q:麻醉方式可以自己選擇嗎?儲寧瑋分析,麻醉方式的選擇,有三個考量順序。首先是要看病人的身體狀況和手術部位及方式,舉例來說,下半身手術若需要時間較長,並不適合半身麻醉,但如果全身麻醉對於病人身體負擔太重、風險高,那也不得不採取半身麻醉。在不違背第一個考量的情況下,第二個考量會納入外科醫師的偏好。前述都考量過了,如果有不只一個可行的選項,這時候就會尊重病人的選擇。不過,中途改變麻醉方式有時候是必要的。溫永銳表示,例如一開始是半身麻醉,手術時間最多大約只能三小時,但如果手術中發現需要延長時間,這時候就必須改變麻醉方式,例如給予靜脈注射或是插管做全身麻醉。Q:麻醉後可能發生哪些不適症狀?醒得愈晚愈可能覺得不舒服嗎?儲寧瑋表示,麻醉退了之後最常見的不舒服症狀包括傷口疼痛、噁心嘔吐、煩躁不安,年長者經歷深度麻醉後,有時候也會因為大腦受到壓抑還沒完全恢復,出現數小時至數天的譫妄,例如日夜顛倒、注意力不集中、情緒激躁不安、幻聽或是幻視。從歷時較長的手術中醒來時,也可能會感覺肌肉痠痛,大部分症狀都會在幾天內自行恢復。雖然很多人都以為自己在恢復室才醒來,其實不然。儲寧瑋說,其實在開刀房拿掉管路時,就會確認病人是否已經可以自行呼吸、叫了有反應,但由於病人還意識不清,即便有應答,事後也沒有記憶。最理想的醒來時間是在手術結束時,在開刀房就醒來,儲寧瑋表示,這代表麻醉劑量剛剛好,也是麻醉醫學透過各項嚴密監測持續精進,希望達成的目標。溫永銳表示,麻醉相關的監控,在部分手術並無健保給付,但若病人經濟能力許可也有意願,都會建議使用,可提高安全性。Q:在脊椎骨上打針麻醉(半身麻醉)會腰痠背痛嗎?儲寧瑋表示,理論上不會,因為所使用的針非常細,是27或29號針,從骨頭與骨頭之間的縫隙之間打進去,對組織傷害很小,出血極少。一般點滴是22或24號針,抽血是23號,小孩的頭皮針是25號,數字越大,代表針越細。溫永銳表示,有些媽媽會說,無痛分娩完兩三年了,還在腰痠背痛,近年醫學上有新的想法,認為或許打針真的有可能造成韌帶受傷,韌帶是血液循環比較少的組織,所以不易恢復,而造成疼痛。Q:平時常喝酒的人,會不會發生麻醉無效問題?儲寧瑋表示,有酗酒或長期服用大量安眠鎮定劑的病人,對於麻醉藥的耐受性可能較高、代謝較快,藥量需要高一點,也特別需要監測麻醉深度,這部分在術前評估就會問,如果病人沒有如實告知,麻醉科醫師在施作後也會發現病人較不容易進入理想的麻醉深度。對於麻醉科醫師來說,怎樣算是有可能影響麻醉效果的飲酒習慣呢?儲寧瑋表示,經常性的飲用烈酒就算,比如一個禮拜喝三次高粱,也有遇過病人每天喝半瓶高粱;如果只是偶爾小酌少量葡萄酒,影響不大。 ※ 提醒您:禁止酒駕 飲酒過量有礙健康
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2021-12-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/麻醉科醫師談疼痛:疼痛是上天給予人們的禮物,不需也不應被過度忍耐!
【編者按】「疼痛」一直是醫療端非常棘手,而病人端非常痛苦的大難題。這次因為一位旅美資深復建科醫師的投稿,而有機會邀請國內麻醉科以及神經內科的資深學者,分別就三種不同醫療專業的角度寫出他們對疼痛的看法。希望可以幫忙大家了解「止痛」固然重要,但探究疼痛的原因更是不容忽視。病人需要有耐心,能夠告訴醫師詳細病史,並用心回應醫師的問診,接受醫師的身體診察,而這絕不是昂貴的儀器檢查就能找出疼痛的病因。同時值得注意的是,疼痛的治療並不只是藥物,其他非藥物或心理方面的支持也都是非常重要疼痛是上天給予人們的禮物疼痛是上天給予人們的禮物,有了疼痛的知覺,人方能趨吉避凶,及早感知環境危險訊號與偵測健康警訊。然而在現代醫學的場域中,適當緩解例如手術後傷口急性疼痛或創傷所造成的傷害性疼痛,反而可以加速復原,也是醫療照護品質的重要指標。即便如此重要,醫界至千禧年開始,才將疼痛指數正式納入第五個生命徵象,陸續發展許多疼痛評估的方式,量化其與身體之關聯,更發現即使疾病退去,有時疼痛仍會留下,慢性疼痛也成了一種新的疾病,深深影響著生活品質。幾年之後,國際疼痛學會(IASP, International association for the study of pain)與世界衛生組織(WHO)在日內瓦正式宣佈將每年十月中旬的第一個週一定為「國際止痛日」(Global Day Against Pain),告訴人們減緩疼痛是人類基本權利,自此疼痛醫學更加受到重視,相關之臨床與基礎研究益發蓬勃發展。疼痛分為傷害性疼痛和神經性疼痛兩種每個人一生中多少都經歷過各式疼痛,依照疼痛的病生理機制,目前普遍分為傷害性疼痛(nociceptive pain)和神經性疼痛(neuropathic pain)兩種。傷害性疼痛是因軀體(如骨骼肌肉軟組織)或臟器周邊神經的痛覺接受器直接受到刺激,藉由神經系統傳遞至大腦解讀進而產生痛覺,像是肌肉筋膜傷害導致痠痛、血管性疼痛,張力性頭痛、腸絞痛、胃痛或女性經痛等;而神經性疼痛則來自周邊或中樞神經系統的功能混亂或病變,產生一些異常知覺,如蟲爬感、燒熱痛、電擊感、刺痛、酸麻或痛覺放大等。雖然可大致區分疼痛可能來源為神經、肌骨關節或內臟,但透過各式臨床大型研究、基礎疼痛研究、影像與神經電生理分析乃至流行病學範疇,發現疼痛的面向比想像中更多元複雜,在臨床上,醫護人員需評估疼痛的強度、特性、脈動、其他因子之交互作用、對病患生活的影響,這些都需要有架構的精良訓練,才能分析出疼痛背後的綜合原因。台灣疼痛醫學會於1988年由高雄長庚麻醉科李汝浩教授草創,李教授旅外時為當初國際疼痛學會(IASP)發起會員之一,回台後承襲其臨床學術精神,召集許多麻醉科特別關注疼痛醫學的專家,創立台灣疼痛醫學會,爾後數十年,有志之士紛紛投入疼痛醫學之基礎研究與臨床應用發展,起初以麻醉專科醫師為主,將其對周邊與中樞神經的麻醉止痛專業應用於疼痛控制,輔之以麻醉學中相當重要的鴉片類藥物使用,學會歷經數十年發展與教育訓練活動的推廣,疼痛醫學已是真正的多專科新興科學,會員涵蓋幾乎每一個會遇到疼痛病患的專科。來自不同的主專科的會員亦各有所長,例如麻醉出身之疼痛醫師專精於神經阻斷與脊椎內給藥幫浦等進階療法,復健出身的疼痛醫師則長於肌肉骨骼關節系統疼痛的診斷與處置。正如前文所言,雖同為「疼痛」,但仍可劃分其性質之差異,透過臨床與學術研究了解,疼痛往往包裹著綜合因素,若疼痛慢性化,更難以單一方式處理,以胸廓出口症候群為例,為臂神經叢或血管受壓迫導致之疼痛症狀,病患可能以手臂麻痛、電擊痛、缺血痛、脹痛為表現,細究後會發現成因可能來自創傷、肌肉過度使用腫脹、骨骼構造差異或腫瘤;另外,上列之症狀也可能非為胸廓出口的神經血管束壓迫,而是來自頸神經根病變、旋轉肌群受傷或複雜性區域疼痛症候群。若疼痛持續影響生活,隨之而來的生理與社會心理壓力,皆可能加劇疼痛、降低病患行為能力,造成惡性循環。由此可知,疼痛,不只是靜態地各自獨立存在,而是動態地相互影響,病患的身體組成、疾病史、工作與家庭環境、創傷機轉都須納入診斷參考,疼痛往往也非單一問題,肌肉筋膜韌帶軟組織傷害、關節炎、風濕免疫因子、神經根壓迫、中樞感染、情緒壓力、大腦創傷情況都可能同時並存。近代疼痛醫學也提及筋膜連續性、神經動力學與動作控制、營養免疫微環境等,這些理論更將「疼痛存乎大腦」與「周邊神經肌肉」交錯出連結;西元2020年國際疼痛學會(IASP) 再次重新定義疼痛為「是實際或潛在的可能性組織損傷或與其相似之不愉快感受與情感體驗」,將身、心、靈、社會對疼痛的影響帶領到一個更全面的層次。若是癌症相關之疼痛,除了生理因素(來自腫瘤、診斷治療處置造成之痛楚),同時要考慮病患對於癌症的未知與焦慮、生命末期的絕望感所加諸在心靈的苦痛,因此更需帶入全人觀點去處理疼痛。疼痛可透過疼痛專科醫師們的評估與整合治療正因疼痛複雜且互相影響,更需要來自各專科背景的疼痛醫師為病患進行綜合評估,拆解疑難,進而處理疼痛複雜根源,這也正是這十幾年來台灣疼痛醫學會除「疼痛醫學研究」、「微創介入性疼痛治療」以外,同時致力發展「疼痛醫師多專科」之目標,從最主要的麻醉科創始,現更涵蓋了復健、神經外科、神經內科、精神、急診、骨科、家醫、緩和醫療、影像醫學等不同專科的專家加入,透過良好概念訓練之疼痛多專科醫師,可提供各面向之症狀評估,擁有藥物與非藥物療法的專業,也提供了傳統手術以外之微創介入性疼痛治療(超音波或X光導引之中樞與周邊神經阻斷、脊椎注射、高頻熱凝療法、內臟神經消融等)、神經調節、增生療法、物理或職能治療、運動及動作訓練、徒手治療、營養免疫、認知行為療法、心理諮商與各式跨領域療法。大大地提升疼痛控制之深度與廣度。全人概念是疼痛科醫師養成訓練中特別重要的一環,加上跨專科的背景,造就了疼痛科醫師們兼容並蓄的特質,既能理性分析病生理及疼痛機轉,也能感性理解身心靈壓力帶給患者的主觀「痛苦」與「苦痛」!近十年來,台灣疼痛科醫師早已與國際接軌,治療水準亦受肯定,在台灣醫界各專科間也被廣泛認識。在許多醫療院所中設立有疼痛科,近年通過疼痛治療中心認證者持續增加,跨科合作照護也成為常規,尋求疼痛科幫助更加容易。正如前文所說,疼痛乃人的第五生命徵象,疼痛不需也不應被過度忍耐,透過疼痛專科醫師們的全人評估與整合治療,期待能為更多病患理解疼痛、緩解疼痛、重拾生活品質。