2021-10-29 新聞.杏林.診間
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麻醉科醫師
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2021-10-27 新聞.杏林.診間
醫病平台/死亡是人世最後的解脫!不要再讓癌末病人繼續治療而受苦
【編者按】生離死別是人生無法避免的殘酷事實,本週的主題是探討不同層面的死別。一位麻醉科醫師以充滿感性的文筆分別寫出兩種不同人生階段的死別,一篇是描寫孕婦與剛從母體分離的死胎,一篇是勸三十幾歲的友人不要再讓癌末的姊姊繼續治療而受苦,以及一篇來自安寧照護的工作人員與面臨人生最後階段的癌末病人解說「道謝」、「道愛」、「道歉」、「道別」的「四道人生」。朋友說她的姊姊肚子痛去開刀,一開始以為是卵巢腫瘤,沒想到開刀進去之後,才發現是胃癌轉移到卵巢,已經是癌症末期,他姊姊叫她幫忙念誦佛說阿彌陀經跟觀世音菩薩普門品這兩部經典,迴向給她,朋友問我說還能為他姊姊做些什麼?佛說阿彌陀經裡面敘述:一心唸誦阿彌陀佛名號,念七日念念相續,一心不亂,臨命終時就可以往生西方極樂世界,永不受輪迴之苦。觀世音菩薩普門品則說:唸誦觀世音菩薩名號,所有難治的疾病都會消失,觀世音之所以叫做觀世音,就是觀世間之音,不管在哪裡,只要稱頌名號,觀世音菩薩都聽得到,就會化身千手千眼,救度苦難眾生。這兩部經典因為比較簡易,大概就是佛教入門的經典。我告訴他說:還可以念藥師如來本願功德經,裡頭對如何為病人消災延壽有詳細的描述。之後他又說,姊姊現在肚痛難忍,已經服用嗎啡還有fentanyl貼片,每個星期要放腹水2000CC,不放的話肚子很脹,放完腹水人又變得虛弱,化療的標靶藥物似乎效果也不好,不知道要怎麼辦才好?聽到這裡,我整個疼痛科醫師的職業病開始發作,在癌症末期的病人面前,我想所有的疼痛科醫師都只會傾向止痛,病人疼痛減輕之後,就有機會可以出院,讓病人有時間跟精神完成人生最後的心願,而不是只是一味得嘗試延長病人的壽命,而止痛的方式,除了服用嗎啡,還可以做腹腔內神經叢酒精溶解術,或是熱凝療法,用電流產生的熱能,將破壞神經之後,疼痛有時候會獲得某種程度的下降。我開始勸朋友不要再讓姊姊接受治療了,我說像這種狀況,多活一天只是多受一天苦,標靶藥物或許可能可以延長病人的壽命,但是延長的壽命本身也會被這種藥物的副作用所摧毀,我並不知道這樣值不值得,但是根據我的經驗,很多時候,病人接受治療,只是因為家屬希望病人接受治療,甚至最後,病人已經筋疲力竭,想要放棄,但是家屬仍然不願放棄,最後變成病人多受很多的苦,然後家人多看病人多受很多的苦,倆倆互相折磨糾纏,我告訴他說你必須要放下,你不放下,姊姊沒有辦法安心的走。我有時候覺得我講出這樣的話來,叫病人或是家屬放棄治療好像跟叫病人去自殺無異,這些話出自一個平常以拯救生命為業的醫師,有時候感覺很奇怪,我是不是犯下不可饒恕的罪?而這麼多年來,我已經不知道勸多少人放棄治療,提前結束他們自己的生命。我有時候以為,死亡是所有人世最後的解脫,最終得的和解,於是這兩種心理狀態常常在我心理交織著,一方面希望可以延長病人生命,有時候另一方面卻希望病人可以早點死去,有時候我以為當病人死去的時候,我的內心也可以得到自由。他說他沒辦法接受,他姊姊才大他一歲。我想了一下朋友的年紀,那他姊姊大概就是三十七、八歲的年紀。我說你多念一些經,迴向給你的姊姊的同時,你的心也會得到寧靜。我發現我好像在治療我的朋友,在末期癌症的面前,一個疼痛科醫師除了要治療病人,還要治癒家屬。我跟他說:「我知道你沒辦法接受,但是人生有些事,你覺得捨不得,當下過不了的關卡,隨著時間過去,到最後那些讓你受傷,讓你覺得悲傷的事,都會反饋回來,讓你得到力量,療癒你的人生。」
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2021-10-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/媽媽與死亡胎兒來不及擁抱!
【編者按】生離死別是人生無法避免的殘酷事實,本週的主題是探討不同層面的死別。一位麻醉科醫師以充滿感性的文筆分別寫出兩種不同人生階段的死別,一篇是描寫孕婦與剛從母體分離的死胎,一篇是勸三十幾歲的友人不要再讓癌末的姊姊繼續治療而受苦,以及一篇來自安寧照護的工作人員與面臨人生最後階段的癌末病人解說「道謝」、「道愛」、「道歉」、「道別」的「四道人生」。近足月的孕婦來到急診室,說她突然間感覺不到胎動,想要來檢查一下。我們幫他掃了超音波,發現母親罹患前置胎盤,合併子宮內出血,胎兒已經沒有心跳。母體胎兒彼此之間的連結,有一種保護機制,就算是母親心跳停止,胎盤無血液供應,甚至是胎兒心跳停止,只要動作夠快,在十分鐘內直接開刀剖腹,都還有機會把小孩救活回來,所以有時候電影常常會上演這樣的情節,在急診室一邊幫孕婦壓胸做心肺復甦術,另一邊直接開刀剖腹產,把胎兒娩出,但是這個胎兒已經太遲,心跳不知道已經停止多久了。胎死腹中的嬰兒,必須開刀取出,同時清理子宮內的血塊,因為死胎跟血塊最後會形成一個感染源,最後導致母親敗血性休克,而剖腹產一般來說都是做半身麻醉,在媽媽的腰椎打針,注入麻醉藥劑,開刀的過程媽媽是醒著的,但是下半身不會痛,最主要的原因是全身麻醉的藥物會使得子宮鬆弛,子宮鬆弛失去張力,會導致手術中母親的失血量大增,增加孕婦的風險。因為媽媽是醒著的,所以一般來說,小孩出生後,我們會將孩子清理乾淨,包覆好保暖之後,再給媽媽看一下,同時讓孩子躺在媽媽的懷裡,感受媽媽的心跳還有體溫,有的人認為,剛剛分娩出的胎兒,假如能夠再讓母親抱一下,感受一下如同在羊水裡的溫暖還有媽媽的心跳聲,這樣的小孩比較不會有分離焦慮,會比較鎮定。但是假如胎兒已經死亡,做半身麻醉就變成對媽媽是一件很慘忍的事,小孩取出的時候,沒有宏亮的哭聲,沒有醫療人員欣喜的道賀聲,開刀房的空氣靜默而凝結,讓媽媽一起經歷這些,有時候我們也覺得很抱歉,而死亡的胎兒全身軟趴趴的,四肢沒有張力,顏色是一種很可怕的紫黑色,你假如看過,就不會想看第二次,一般我們都是處理完後,包覆後直接當作死胎處理,就從開刀房內部的電梯直接送到地下室的助念堂,再交給禮儀公司處理後面的往生安葬的事宜。但是這個媽媽很特別,她說她還有一個心願,她想要抱一下這個孩子。這讓我們很為難,因為恢復室是讓「活人」休息的地方,我們從來沒有讓嬰屍或是往生的病人到過恢復室,但是我們也想完成媽媽最後一個心願。於是我們只能假裝這個孩子還活著,好好地幫小孩擦拭乾淨,幫他把衣服穿好,然後當作一切如常,什麼事也沒有發生,把孩子放到媽媽懷裡,媽媽也非常鎮定,沒有掉下任何一滴眼淚,她就這樣靜靜地抱著一個嬰屍,安穩地躺在恢復室裡,就像小孩還活著一般。最後,她當了二十分鐘的媽媽之後,才放手把孩子給我們……當你選擇當一個麻醉科醫師,你就已經注定要看到很多悲傷的景象,而沒有聲音的,並不安穩,沒有眼淚的才真正悲傷,想要再見時,來不及說再見,想要擁抱時,沒有機會擁抱。
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2021-10-09 新聞.健康知識+
別再汙名化「喝冰水」,好處其實超多!台大醫師告訴你:15個喝冰水的好處
考一考,你對「溫度」的迷思!Q1冷水澡和熱水澡,哪個對身體比較好?A:沖澡、泡澡用冷水或熱水,應該要以身體狀況與環境冷熱來考慮。年輕力壯的人如果為了鍛鍊身體,以冷熱交替沖或泡澡所施加的生理壓力訓練最強,次強的是只用冷水或是熱水。一般人熱水沖澡就好,如果想要稍微挑戰自己,可從冷水沖腳開始,慢慢訓練到腿部就可以了。大範圍的冷水澡,身體需要具備相當強的生熱能力(亦即運動能力)與冷適應訓練。對於一般有健康疑慮的人,沖澡的方式比泡澡安全,因為泡澡產生的生理影響比較大,需要考慮身體狀況與接觸時間長短的影響。Q2空腹可以喝冰開水、吃冰嗎?A:往往會這麼問,多半是媽媽看不慣兒子還沒吃飯就從冰箱拿冰的飲料咕嚕灌下肚。氣候炎熱時身體變得燥熱,空腹喝冷開水吃冰可以舒緩身體過熱的現象,之後才吃得下飯,所以只要不是甜的飲料,反而可以提振精神、促進食慾、幫助消化,也可以幫助腸胃蠕動、緩解便秘習慣,以及胃食道逆流。另外,在寒冷的季節裡喝冰開水,需要經過運動訓練與處在溫暖的室內環境,才不會產生失溫的壓力;因此,在國外的餐廳裡因為有開暖氣,即使天寒地凍,他們飯前常常也是供應冰開水,自有其道理。當然,如果身體無法適應,那麼要如何做,還是需要再三考量利弊。Q3喝冰開水、吃冰,會使代謝下降和體質變寒嗎?A:吃冰有助於增加新陳代謝、活化脂肪細胞、幫助解渴與散熱。尤其,過熱的時候吃冰,可以提振精神與情緒,多數人因此容易保持活力與運動力;而運動與活力的增加,可以改善怕冷無力的外冷情形,因為經過運動訓練之後,體質就會變得傾向外熱內冷的狀態。不過,吃冰會刺激副交感神經與促進平滑肌收縮,對於氣管敏感與腹瀉的人,可能需要適量或額外的訓練。人體為了維持恆溫,生理會有適應現象,體質越接觸溫熱反而怕冷而變寒,越接觸冰冷就怕熱;所以,北方人怕熱而南方人怕冷,常喝溫熱水身體比較怕冷,而常喝冰開水反而比較不怕冷。Q4生理期,可以喝冰開水、吃冰嗎?A:喝冰水吃冰會刺激副交感神經,使得子宮平滑肌收縮變強,不過可能覺得經痛明顯。但是,好處之一是可以幫助子宮復原、減少經血的總失血量;好處之二是減少缺鐵性貧血與虛寒的體質;好處之三是副交感神經受刺激可以改善情緒,特別是在心情不好、環境溫熱時,可以考慮這麼做。相對於喝溫熱水或熱敷,的確可以緩解子宮收縮與經痛,但是會增加出血量,容易造成慢性貧血。月經期超過五天就可能有輕度貧血,鐵的利用與造血則約需四十天才能補足,因此月經稍微量大或時間長,就會產生缺鐵性貧血,而且即使補充鐵劑與葉酸也來不及。此外,過度接觸溫熱會讓交感神經興奮,因此容易感覺煩躁,再加上貧血後的疲倦、怕冷、體力不支等等都會影響婦女的健康。也有人認為吃冰會造成各種婦女病,事實上正好相反,理由會在接下來的內容中詳細解釋。其實,偏離體溫的冰冷或溫熱都會產生不同的生理反應,各有其利弊,如果不確定該怎麼做,就保持中性(室溫)就好了。Q5痠痛時,該冰敷還是熱敷?A:發炎或受傷的急性腫痛不宜熱敷只能局部冰敷,冰敷時間約五到十分鐘左右,可以每一兩個小時重複冰敷一次;而慢性痠痛雖然可以藉由冰敷或熱敷來緩解,但是我不建議熱敷。慢性痠痛的局部冰敷是為了神經效應,一方面有鎮痛效果,另一方面因為冷刺激之後神經反射使放鬆血管反而可以改善循環,因此需要的時間短只要一到五分鐘以內就可以,如果使用冷卻噴霧效果會更好。冬天寒冷時可以冰敷或冷擦拭後保暖以增加循環。慢性痛的熱敷是為了緩解疼痛以便開始自主活動,因此只有熱敷而不自主活動會產生熱適應,而且熱敷會加重局部發炎反應並使神經痛加劇,建議盡量避免。在我的治療對象裡,有許多運動或意外傷害後產生慢性疼痛的病人,我認為盡早活動比熱敷重要,而不活動的熱敷,在我的建議事項中是一律禁止的,如果因為活動前緊繃需要舒緩,是可以稍微熱敷,幫助運動前熱身。值得注意的是,痛風性疼痛是不宜熱敷加熱,也不宜冰敷冷卻,除了選擇服用藥物之外,最佳的策略是飲食控制與局部保暖。Q6天氣冷,可以喝冰開水、吃冰嗎?A:天冷時在溫暖的室內運動發熱後,可以喝冷水、吃冰幫助復原,而且喝冷水的解渴效果比較好,也可以提升副交感神經,並且調節自律神經,幫助脂肪新陳代謝,不過前提是要可以維持體溫。所以,想要在天冷時喝冰開水、吃冰,就要懂得先保暖與保持運動習慣,否則失溫引起身體的壓力反應,那就不好了。在歐美日韓地區,寒冬季節也常喝冰飲料或吃冰,一方面室內溫度適宜沒有失溫的問題,二來喝一點冰水可以解渴提神(喝溫熱水反而不易解渴,容易口乾舌燥)。台灣的天氣溫熱時候居多,因此多數家庭裡的室內加熱設備不夠,使得冬天寒冷時室溫低於攝氏二十至二十五度,屬於容易失溫的環境,如果少活動,容易感覺手腳冰冷僵硬,在這種情形下自然常喝溫熱水或熱湯來保暖,但是過度倚賴體外熱源反而製造了各種健康問題。Q7究竟喝冰開水好,還是喝溫開水好呢?A:整體而言,吃冰、喝冰開水,或者喝溫熱水、熱湯,都會產生生理反應,各有其利弊,不可因噎廢食。要怎麼樣得到最大的好處而減少副作用,需要有足夠的生理學常識。在寒冷環境下身體體溫不足時,喝溫熱開水可以補充熱量、維持體溫、減少交感神經作用,因此令人舒服;但是,在溫暖的氣候時就常喝溫熱開水,身體會產生熱適應、降低新陳代謝,並且增加發炎的機會,也容易產生自律神經失調與慢性疼痛。氣候溫暖時喝冰開水,可以刺激副交感神經作用、減少自律神經失調提振精神,也可以減少天冷時發生對冷敏感的問題,除了幫助降溫散熱、減少發炎,同時也會提高脂肪的新陳代謝。如果不確定自己或家人該怎麼樣才好,則喝室溫的涼開水就好。不過,當腹瀉、咳嗽或生病時,建議可以喝溫開水,以幫助提高免疫力,緩和副交感神經的腹瀉與咳嗽的作用。Q8有心臟病、高血壓等慢性病的人,可以喝冰開水或吃冰嗎?A:在溫暖的環境中,心臟不好或糖尿病的人因為散熱能力差,所以容易發生過熱而交感神經過度興奮的現象,進而增加心血管的負擔,因此可以喝冷開水或吃冰降溫,以緩解交感神經興奮對心臟與血糖的刺激;其他慢性病患者多數也是會有類似問題。簡單的說,就是該散熱解熱時,若反而加溫,會增加生理負擔不利健康。在冬天寒冷時,身體不好的人應該保持室溫溫暖,而以喝室溫涼開水為主,如果手腳冰冷常需要喝溫熱水取暖,那麼應該注意是否室溫太低造成失溫的壓力,維持室溫在攝二十三至二十五度左右可以減少失溫,這樣的溫度環境還有利於活動,因為冷而不活動終究會對心血管產生不利的影響。高血壓患者對冷熱變化很敏感,過冷會刺激血壓,過熱也會刺激血壓升高,所以高血壓患者並不一定喝冷或喝熱。因為血壓受到藥物、心收縮、血管張力與交感神經狀況等等因素影響,需要視環境與個別情形而論。燥熱或失溫都會刺激交感神經,使得血壓忽高忽低不好控制。總之,高血壓只要藥物控制得當,身體過熱的時候給予適當降溫,反而穩定血壓減少心臟負擔;相反的,天氣寒冷使得血管收縮會升高血壓,這時候補充熱量可以放鬆血管使血壓降下來。Q9氣喘可以喝冰開水吃冰嗎?A:吃冰刺激副交感神經會使平滑肌收縮,因此對咳嗽或氣喘不利。但是,平常都習慣喝溫熱開水會使氣管對冷更敏感,一吸到冷空氣就咳嗽或氣喘,因此平時就習慣喝涼開水或做減少冷敏感的訓練,一旦咳嗽或氣喘發作時,喝溫開水的緩解效果較好。Q10 胃食道逆流,應該喝溫熱的還是冰冷的?A:胃食道逆流多數屬於自律神經失調的表現,也就是交感神經過強而副交感作用不足。除了對冰冷不適應的人之外,我治療的案例一旦從喝溫熱水改成冰冷開水之後病症幾乎都會好轉,其實對有些胃病患者也有相同的效果,至於原理為何接下來書中內容會有詳細說明。對於不想喝冰冷或不適應的人,可以改喝室溫的涼開水就好了。Q11喉嚨痛、鼻塞可以喝冰開水吃冰嗎?A:感染性的上呼道症狀多數不適合冷刺激,同時也為了提升免疫力而需要喝溫開水;相反的,敏感性的鼻塞是自律神經失調的症狀之一,屬於鼻咽冷敏感的現象,常喝冰開水可以使鼻咽逐漸對冷產生適應,減少鼻塞的現象。因此,感冒發燒時喝溫開水可以緩解症狀,但是感冒好之後如果常喝溫開水,會使鼻咽產生冷敏感,而造成慢性鼻塞、或鼻咽喉嚨乾澀,甚至容易有聲音沙啞的問題。Q12自律神經失調,該喝溫熱開水或冰開水?A:大多數的自律神經失調源於交感神經過度興奮而產生症狀,因此常喝溫熱開水反而使交感神經興奮而加重症狀;相反的,在溫暖的環境下喝冰開水常能緩解症狀。在後面的章節內容裡,會有詳細說明。Q13心情不好時可以喝冰水吃冰嗎?A:心情不好時,通常是交感神經興奮、或副交感神經低下。在天氣熱或身體過熱時給予冷刺激,例如吃冰品,可以提振副交感神經放鬆心情;除非身體健康有疑慮,否則多數情緒失調與失眠的患者可以因此得到改善。另一方面,天氣冷時因活動減少所產生的情緒失調,則需要保暖並且要足夠的活動以提振精神。書籍介紹自律神經失調:冷處理、抗發炎:喝冰水、局部冰敷、洗冷水澡→抗發炎、穩定自律神經、改善慢性病作者:梁恆彰、楊翠蟬出版社:新自然主義出版日期:2021/07/23作者簡介:◎梁恆彰學歷:台大醫學士經歷:麻醉科專科醫師、婦產科專科醫師、前台大、國泰、北醫醫師、前台大麻醉部、婦產部兼任主治醫師現職:台大癌醫中心麻醉部兼任主治醫師、台大癌醫中心疼痛門診醫師、身新醫學診所院長特殊專長:疼痛與身心症的非藥物治療法,包括:一般疼痛、神經痛、手術後疼痛、癌症疼痛、婦女疼痛、演奏與運動傷害後疼痛、自律神經失調,以及憂鬱、失眠、情緒、記憶、眼花、鼻塞、心悸、呼吸、腸胃、泌尿症狀、身心藥物戒斷著作:《身心壓力多大,聽心跳頻率就知道》◎楊翠蟬學歷:陽明大學醫學士經歷:台北榮民總醫院麻醉科醫師、台北市立忠孝醫院醫師、蘇澳榮民醫院醫師、書田診所疼痛科主治醫師現任:新北翰生診所主治醫師、台北市身新醫學診所兼任醫師延伸閱讀: 「謝謝你們,沒讓我爸爸在走廊上等死...」台大醫師:我們救不了病人,卻救了他的三個女兒
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2021-08-08 新聞.健康知識+
手術後出現噁心嘔吐症狀 醫病溝通風險評估可預防
新竹一名38歲林小姐因右乳腫塊預計進行乳房手術,但過去曾在接受手術後出現嘔吐不適的症狀,擔心此次手術又會發生,焦慮詢問處理方式;醫師表示,可與醫師討論了解是否屬於術後噁心、嘔吐的高風險族群,醫師透過衡量術後噁心嘔吐危險因子及運用病人術後噁心嘔吐的風險評分,採取預防措施,降低病人術後不適感。新竹台大分院生醫醫院麻醉科醫師吳佳靜表示,根據文獻記載,若無事前預防措施,約3成病患在接受全身麻醉後會發生術後噁心嘔吐。目前研究顯示術後噁心嘔吐與多種周邊和中樞神經賀爾蒙路徑調節作用相關,臨床研究也觀察到3大因素有較高的術後噁心嘔吐發生率。病人因素,較容易發生術後噁心嘔吐的族群有年輕人、女性、不抽菸者、平時容易暈車、暈船或過去手術有發生噁心嘔吐病史者;麻醉因素,手術麻醉過程中使用到的吸入性麻醉劑或鴉片類藥物;以及手術因素,接受特定手術的病人,如腹部或婦科手術,噁心嘔吐的比例至少有五成。吳佳靜說,對低度風險族群,一般不需要特別預防措施;中度風險族群,可採取單一藥物來預防,通常為手術開始前麻醉誘導時給予皮質類固醇藥物;高度風險族群文獻上則建議採取多重模式治療方式預防,除了使用皮質類固醇,手術結束前給予適當藥物,對預防術後噁心嘔吐常有良好效果。此外,手術術式若能以區域麻醉方式進行,盡量不選擇全身麻醉,若需要進行全身麻醉,可考慮採用全靜脈麻醉,術後疼痛控制若操作許可,可選擇區域神經止痛取代或降低傳統鴉片類藥物止痛劑量,都有助於降低術後噁心、嘔吐發生率。
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2021-06-20 該看哪科.一般外科
工人釘槍誤射2釘進大腿 醫師用C手臂「大腿撈針」
一名工人在工作時,手中釘槍不慎敲到樓梯擊發,二根長釘射進自己大腿內側,送到光田綜合醫院急救,骨科部主治醫師嚴可倫利用移動式X光機, 邊照X光,邊找異物,順利取出二根釘子,嚴可倫形容這次急救過程:「人家大海撈針,我們大腿找針。」嚴可倫說,一名裝潢工人連假沒休息、趕工,在要從A字梯下來時,手上的釘槍不慎敲到樓梯擊發,二根釘子就這樣留在他的大腿內側深處。嚴可倫表示,這名工人大腿上留有兩個「彈孔」,治療時只知道釘子穿刺進行的起點,最終停止的位置通常跟入口有一點距離,因為既然能打入體內,釘子勢必有一定的速度,會在肉裡前進,此外當時打入的角度不同,位置必定不同,當時只能靠X光,預估可能的位置;還好開刀房內有「移動式的X光機」又名「C-arm」(C手臂),可以讓醫師邊照X光、邊找異物。但C-arm也非萬能,例如異物在X光底下不顯影,這時候只好把傷口畫大、地毯式的找;也曾遇過明明透過X光定好位置,要夾的時候卻因為「拉勾(用器械把表層的皮肉勾開)」的動作而導致異物再移動。這名工人身材壯碩、釘子又卡在大腿深處,嚴可倫決定使用半身麻醉,以免萬一要把傷口劃大時患者需要打很多麻藥針,也避免在肌肉深層裡面翻找時造成的不適。半身麻醉的病人,下肢會有幾小時暫時沒有力氣,以往都會安排住院觀察;但是因為新冠肺炎疫情緊張,工人堅持不住院,於是麻醉科醫師幫忙調整了麻藥的配方跟劑量,讓患者可以早點恢復腿力、出院。邊找尋釘子的過程中,嚴可倫曾問工人,被打到一槍就很痛了,怎麼沒有趕快閃,被打中兩發?工人說釘槍那內建連發功能,只要沒有放開就會繼續擊發。
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2021-04-02 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫院裡不可或缺的存在! 美國麻醉科醫師照顧新冠肺炎病人的內心世界
【編者按】本週的主題是「麻醉科醫師的內心世界」。麻醉科醫師的工作不只對社會大眾,對其他醫療團隊成員也都相當神秘。第一篇文章來自年輕的麻醉科醫師介紹這項專業;第二篇來自曾經擔任「麻醉風暴」醫療總顧問的麻醉科醫師以台灣經歷SARS的背景寫出這篇文章;第三篇來自一位美國麻醉科醫師友人與編者分享她在美國照顧新冠肺炎病人的衝擊下,寫出對麻醉科醫師生涯的諸多感觸。事實上本週的主題就是因為這位美國友人的文章引起我們之間的討論,非常高興她欣然同意我們轉載這篇發表於史丹佛大學醫院刊物的文章,並附上一位外科醫師的中譯。這也是「醫病平台」首次轉載英文原作與中譯的嘗試。我是個不可或缺的工作者。我從未理解自己有多麼不可或缺,也未曾如此描述自己,直到冠狀病毒大流行。數百萬計的人們因為居家隔離的規定而無法出門工作,然而我必須如此:我是個麻醉科醫師。當我穿越檢疫站,與其他不可或缺的工作者走入醫院時,我想起了我的單親媽媽在我與姐姐小時候所灌輸給我們的觀念。當我們在一片漆黑中,無法付出電費時,她說:「不想過這種日子的話,就好好接受教育。」我們從未無家可歸或飢腸轆轆,然而我們的公寓狀況並不好——牆壁滿是坑洞、在樓下的女子被強暴後加裝在後窗外的鐵桿。我的母親並未向房東抱怨,她教我們:「絕不要開口求援,世界不是為了救你而存在的。」若我沒有足夠的錢買公車票,我也不曾開口祈求他人施捨。從小,我便靠著裝信和當保姆賺錢。另一方面,我亦有著難以置信的多采多姿豐富童年。我的母親是一位服裝設計師,因此我曾在排演時從劇院的舞台側面觀賞過《厭世者》(莫里哀)。我也鍾情圖書館。雖然我害怕圖書館員,但那是一個放學後能夠安全待著的地方。安全,是除了賺得溫飽之外另一個我反覆學習的人生課題。在家裡,我與姊姊會將從圖書館借來的書在地上排成一列,假裝一越過便會落入深淵。但我們知道—或至少相信—那深淵並不存在當我的母親說「受教育吧」,我聽從了。我進入了一所傑出的公立高中,整個費城最優秀的孩子都來就讀的重點學校。大學時,我獲得了全額獎學金攻讀生化。我原本預計進攻博士學位,然而,在某個暑假工讀時,我認識了一位博士後研究員,他已到達我認知裡的教育巔峰。他告訴我,明年他將失業。這讓我大吃一驚。從那刻起,我知道我必須尋找新方向,找個能永遠不愁沒工作的領域。同一年稍晚,當我行經宿舍外某個據說要成為《愛情故事》的電影拍攝場景時,我忽然頓悟了。每個人都會生病,即使是愛情故事的女主角艾里‧麥克洛也一樣。若我成為醫生,我總會有工作的。發現新大陸啦!當然,在面試醫學院時,我無法明說我的動機。就算我再熱愛科學,我知道促使我選擇這條路的原因是我知道我永遠有工作。時間快轉過數十年醫學院與麻醉生涯。雖然承擔著壓力造成的心理健康風險以及無數種有點小傷殘就能讓麻醉科醫師一無是處,但我每天都有著安全又保固的工作(媽,你一定很驕傲!)如今,這份工作的安全性也變了。穿上加強防護的個人裝備,我檢視這些在我將進行的呼吸道處置時(這使得病毒更加容易傳播)保護我的堡壘。我短淺而費力的在N95口罩和面罩裡用嘴呼吸,在不透氣層與雙層手套的重重阻礙下緩慢的移動我的四肢,彷彿月球漫步。我大聲地請護理師離開房間,而有時我必須扯開嗓門才能讓呼吸治療師聽到。我俯視著驚恐—或極度驚恐—的病人。我是他們最後一個見到的人,在我給予麻藥並在在他們聲帶之間放入一根塑膠管子之前。「我要給你一種會很想睡覺的藥」我說,「也會從氣管內管給你幫助你呼吸的藥。」「我們會好好照顧你的。」這些話,在情非得已的大吼下顯得格外苛刻。回首過往,我才了解,在愛滋、SARS、MERS和伊波拉病毒的疫情下,我曾經是個不可或缺的工作者。但因為我所居住的地方、不多的暴露狀況,以及這些病毒的傳播方式,我並不像現在一樣總是恐懼相伴。自古以來就有著飛機機長與麻醉科醫生的類比;我們將起飛和著陸和麻醉的各個階段相比。這樣的比喻是有好處的——這也是為何原本為機師訓練而設計的模擬與溝通訓練,現在已成為麻醉教育的標準程序。不過,兩者之間有個相當大的差異:假如墜機,機師也難逃一劫;而麻醉要是出了錯,只有病人會死去。當大聲的急診呼叫從天而降時,作為新冠肺炎呼吸道小組成員的我,在抵達急診前抓起我們裝在專屬行李箱裡的工具、回覆小組成員的簡訊、並戴好我的N95口罩和護目鏡—剩下的器具必須在病人候診區外先包覆並檢查好—我深切的感受到(幾乎是全身上下的每個細胞都感受到),如今一切都變了。在新冠肺炎的肆虐下,我有可能會死。若我把病毒帶回家,可能會害死我摯愛的人。這,就像是一場緩慢,卻無可避免的飛機失事。疫情中的某天,一位比我年輕的同事(事實上現在所有人都比我年輕)來找我。他告訴我自己的心跳快到每分鐘130下,但除此之外沒有不舒服。他的體溫、心律、血氧、和血壓都沒事。我告訴他:「沒事的,回家、喝點水然後好好休息。我會照顧你的病人。」他回家後心跳便恢復正常了。這是焦慮,不是病毒。這種焦慮程度在新冠肺炎爆發之前從未發生在他身上。不只是病毒威脅著我們,恐懼也是。直到現在,我還未認真思考過成為不可或缺的工作者的危險。但是我的母親讓我擁有應付大量壓力的餘裕。她教會我我是被愛的。也許,看著她獨自撐過這一切,她教會我不要重蹈她的覆轍。她教會我活到老學到老,而我從同事身上學到向他人尋求幫助這一點,是我人生中最無價的一課。示弱無妨,告訴賣公車票的老師自己沒有足夠的錢也無妨。我從這次疫情學到的是:我們榮辱與共。我們都是被需要的。在這世界上我們並不孤單。此外,開口求援—尤其你是個不可或缺工作者時—絕對是件不可或缺的事。ESSENTIAL (By Audrey Shafer)I am an essential worker. I just didn’t realize how essential I was, and never would have described myself that way, until the coronavirus pandemic. Millions cannot go to work due to shelter-at-home rules, but I have to: I’m an anesthesiologist. As I pass through the checkpoint to enter the hospital with other essential workers, I am reminded of what my single-parent mother instilled in my sister and me when we were little. While we sat in the dark, unable to pay the electricity bill, she said: “If you don’t want to live like this, get an education.”We were never homeless or hungry, but the apartment was also not well maintained, with holes in the plaster, and bars on the back windows after the woman who lived on the floor below us was raped. My mother never complained to the landlord – she taught us “Never ask for help, the world is not here to help you.” If I didn’t have enough money for a packet of bus tokens, I was not to ask anyone for a handout. At a young age, I stuffed envelopes and babysat to earn money.On the other hand, I had an unbelievably rich childhood – my mother was a costume designer and I sawThe Misanthrope and Endgame from the wings of the theater during dress rehearsals. I also loved the library. Even though I was afraid of librarians, the library was a safe place to go after school, and safety, besides a livable wage, was another lesson drilled into me. At home, my sister and I played a game with our library books, placing them along the floor and pretending that if you stepped off them, you sank into a watery abyss. But we knew, or at least we believed, the abyss wasn’t real.When my mom said get an education, I listened. I went to an outstanding public high school – a magnet school that drew the brightest kids from all over Philadelphia. I attended college on full financial aid and majored in biochemistry. I planned to get a Ph.D. but during a summer work-study job, I met a post-doc – someone who already had achieved what I was convinced was the pinnacle of education. He told me he didn’t have a job the next year. This blew my mind. In that moment, I knew I needed to seek a new direction, something where I could always have a job.Later that year, I had an epiphany while walking outside my dorm at a site rumored to be a film location for Love (‘means never having to say you’re sorry’) Story. Everyone gets sick, even Ali MacGraw’s character. If I became a physician, I’d always have a job. Eureka! Of course, in medical school interviews, I couldn’t come clean about my reasons. As much as I loved science, I knew I had chosen this path because I felt I would always be employed.Yet, at medical school, something changed. Love happened in an unlikely setting. I felt strangely fatigued during my anesthesiology elective, but enjoyed the people and culture of this hidden part of medicine. Delirious and febrile from mononucleosis-induced hepatitis, which I did not initially know I had, I fell deeply in love with the quirky, fulfilling specialty of anesthesiology.Fast forward through decades of academic anesthesiology practice – and, despite risks to mental health from stress and the myriad ways in which a minor disability could render the anesthesiologist useless, I had (you’d be proud, mom!) a safe and secure job every day of my life. But the job and its safety have changed.Donning enhanced personal protective equipment, I check the barriers protecting me as an anesthesiologist during and after the airway procedures I will perform - procedures which make the virus even more contagious. I mouth breathe, pant really, in my N95 mask and hood, and, encumbered by impermeable layers and double gloves, move my limbs slowly as if I was in a phony moon landing scenario. I loudly ask the nurse to leave the room; sometimes I have to shout to be heard by the respiratory therapist. I look down at my frightened or too-far-gone-to-be-frightened patient. I’m the last person they will see before I push sedatives and place a plastic tube between their vocal cords. “I’m giving you medicine to make you very sleepy,” I say. “Medicine to put in a breathing tube to help you breathe. We will take good care of you.” It sounds harsh because I have to speak so loudly.I understand, retrospectively, I was an essential worker through HIV/AIDS, SARS, MERS and Ebola. But because of where I live, my limited exposure, and how these diseases are transmitted, I never felt the fear that is my steady companion now.There is a longstanding analogy involving airline pilots and anesthesiologists, which compares take-off, flight, and landing to stages of an anesthetic. There are benefits to the analogy – it’s why simulation and communication training, developed for pilots, is now standard in anesthesiology education. There is a big difference, though: if the plane goes down, the pilot dies too; but if the anesthetic goes awry, only the patient dies.As another overhead code call to the emergency room blares, and I, on the COVID airway team, grab equipment we pack in wheeled suitcases, respond to texts from team members, and don my N95 and eye protection before hitting the ER – the rest of the equipment will need to be donned and checked outside the patient bay – I realize, almost cellularly, that things are different now. With COVID-19, I could die. Or I could cause my loved ones to die if I bring the virus home. It would be like a slow but inevitable plane crash. A younger colleague (and now they are all younger) came up to me one pandemic day. He said his heart rate was 130 but he otherwise felt fine. His temperature, heart rhythm, oxygen saturation, and blood pressure were fine. I told him, “It’s okay, go home, drink some water and relax. I’ll do your case.” He went home and his heart rate normalized. It was anxiety, not virus. This level of anxiety would have never happened to him pre-COVID. It’s not just the virus that threatens all of us, it’s also the fear.Until now, I hadn’t truly thought about the danger of being an essential worker. But my mom equipped me to deal with enormous stress. Taught me I was loved. And maybe, in watching her go it alone for so many years, taught me to live a life different than hers. She taught me to be a lifelong learner, and what I learned from my colleague, to seek help from others, is one of the most valuable lessons of my life. It’s okay to be vulnerable, it’s okay to tell the teacher selling bus tokens you don’t have enough money.What I learned in the pandemic is this: we are all in this together. We are all needed. None of us is alone in this world. And asking for help, especially if you are an essential worker, is, ultimately, the essential thing to do.Audrey Shafer, MD, is a Stanford Professor of Anesthesiology, Perioperative and Pain medicine, the Director of the Medicine and the Muse program and the Co-Director of the Biomedical Ethics and Medical Humanities Scholarly Concentration. She is an anesthesiologist at the Veterans Affairs Palo Alto Health Care System. (原文出自https://med.stanford.edu/anesthesia/community/arts-and-anesthesia-soiree/covid-19-highlights.html)
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2021-03-31 新聞.杏林.診間
醫病平台/麻醉科醫師回首SARS的醫生與疫死
【編者按】本週的主題是「麻醉科醫師的內心世界」。麻醉科醫師的工作不只對社會大眾,對其他醫療團隊成員也都相當神秘。第一篇文章來自年輕的麻醉科醫師介紹這項專業;第二篇來自曾經擔任「麻醉風暴」醫療總顧問的麻醉科醫師以台灣經歷SARS的背景寫出這篇文章;第三篇來自一位美國麻醉科醫師友人與編者分享她在美國照顧新冠肺炎病人的衝擊下,寫出對麻醉科醫師生涯的諸多感觸。事實上本週的主題就是因為這位美國友人的文章引起我們之間的討論,非常高興她欣然同意我們轉載這篇發表於史丹佛大學醫院刊物的文章,並附上一位外科醫師的中譯。這也是「醫病平台」首次轉載英文原作與中譯的嘗試。「踏入麻醉暨重症近10年,一身所學,所為何事?當為何人?知否知否,盡在今朝。」——蕭政峰(2003.05.12)時間是2020年3月4日。北部聯合醫院Y院區加護中心內。站在做好前置防護準備的護理師同仁旁,蕭政峰的眼神透過護目鏡盯在隔離病房區檢疫封鎖線上圍著的膠條,有些失神。淡淡的霧氣隨著呼吸氤濛在鏡片下方,鼻中傳來N95口罩那熟悉又陌生的味道,思緒卻不由自主飄回2003年的5月,那是嚴重急性呼吸道症候群(簡寫為SARS)肆虐台灣近一個月,離北部H市立醫院因疫情爆發而封院快兩周的一個下午:北部V醫學中心要在一棟獨立大樓因應疫情及政府防疫部署,設立SARS重症呼吸加護中心,專責照料SARS確診病例裡重度需使用呼吸器輔助和加護照護的病患。將由呼吸治療科主導此次工作。呼吸治療科視麻醉部為呼吸道處置專業及重症加護合作戰友,發公文力邀麻醉部派兩名主治醫師及多位總醫師入駐此特殊加護單位共同為疫情努力。在麻醉部共通討論室擠滿了所有麻醉主治醫師,總醫師級沒空位進來,只有行政總醫師代表出席並負責紀錄。部主任:「以自願入駐為優先,不足名額再大家輪流。」蕭政峰還來不及舉手表明自願,討論室裡大家聽到有可能要輪駐就轟一聲炸鍋了。有位資深主任級醫師立刻提出對輪駐的異議:「這樣反而讓所有人都增加了曝觸風險,建議固定兩位即可,輪ㄧ休一。」室內一陣沉默。大家心知肚明,在不知如何治療SARS,且已經傳出多位確診患者和接觸者死亡的狀況下,這就是拿命去擋在第一線。行政總醫師不知死活,宏亮的聲音響起:「那CR(Chief Resident,住院總醫師)也比照固定人去嗎?」 部主任略帶威嚴的轉頭盯著行政CR:「以自願優先,是有聽沒懂嗎?」霎時底下又熱議了起來。在事態更混亂前,蕭政峰決定舉手:「我自願進去並固定駐守。」室內突然消音,一向疼愛蕭政峰的麻醉部重症科主任輕輕嘆了口氣:「你自願,大家很謝謝你,但沒必要一直駐守,況且你外科加護中心還有工作。」他接著轉頭用極小的音量朝蕭政峰說:「沒必要這時候去當英雄!也要為家人著想!」話音剛落,已經另有主治醫師快速發言說:「政峰若是進去固定駐守,外頭的工作不必擔心,我們會願意幫他輪流分擔。」聽到這話,蕭政峰愣了一下,想著:「這話乍聽下就沒毛病,可怎就是感覺著刺耳咧?」尚未深思,一旁麻醉部中生代最被住院醫師愛戴的松主治也突然舉手了。松主治:「我也自願,這樣就夠兩位主治醫師輪了。」蕭政峰急了:「松哥,你家裡有老婆和三位小朋友……」松主治:「政峰你是麻醉部重症科,我原本也是,我老婆之前反對我走重症,這回可不能聽她的了。」部主任長長嘆了口氣:「那就有兩位主治醫師自願了,總醫師等下也把CR名單給我……」2003年5月15日開始,直至當年7月17日。V醫學中心12 床的「國家級」SARS加護中心總共收治了近50位病患。初期皆為確診SARS病例,後因也擴大收治疑似病例,故50病患中,確診者共14位,其中9位死亡。有5位是在努力治療了三至四個禮拜仍不敵冠狀病毒引發之其他器官失能而不治。當蕭政峰可以卸下駐守的職責時,已經是快三個月後了,到7月後期雖沒有再增收病患,但卻要等所有加護中心病患確認可「安全」(康復或死亡)轉出加護中心後,這個單位才會因任務完成而撤離。終於走出SARS加護病房獨立大樓,望向爬滿大樓外牆,為了改裝成負壓病室而趕工架設的排氣管道,宛如逝者家屬不停哭泣掛在臉上的淚痕。和另間大樓,狹隙裡產生的風壓吹拂起蕭政峰的頭髮,鼻子癢癢酸酸,想哭嗎?蕭政峰撇了撇嘴,想去揉眼的手卻摸著了刺到眼睛的頭髮。「頭髮長了呢!也是啦,駐守三個月沒剪!」,摸著長了後微捲的髮梢,蕭政峰決定就把頭髮維持著這長度不剪短了。算是個紀念吧,蕭政峰想著。紀念——為了第一時間插管救助已經呼吸衰竭瀕死的第X號病人而只戴了N95口罩就衝進隔離間的麻醉總醫師,那是位可愛的女CR。她插完管回到隔離前室,脫下不完整的防護時,才開始因爲害怕曝觸而忍不住掉淚。紀念——因爲這X號病人被戶外篩檢站丟包似沒聯絡好就衝進隔離室而義憤難平,事後打電話過去飆罵的L主治。本來永遠好脾氣有耐性的呼吸治療科L主治,罕見動怒摔電話筒:「他們這是在逼我們用生命去換幫病人插管!」紀念——自己穿著P100正壓防護衣,帶著一位自願的CR,為第1號確診SRAS病患執行經皮氣切手術。這位指標病患因爲缺氧腦部受損,評估需長時間使用呼吸器,為避免多次換管及氣管內管意外滑脱所產生之風險,團隊商議後決定執行氣切。在那樣的背景下,考慮到整個運送至開刀房的路線以及手術室整體負壓換氣防護的困難度,團隊決定在SARS ICU負壓病床旁執行經皮氣切手術。實際執行完成術式的時間不到30分鐘,但是前置準備防護和器材的時間總共近三小時,期間一再確認各項防護及器材絕對完備,畢竟是破天荒第一次。自己應該會永遠記得穿著不透氣,完全防水的P100太空裝三個半小時後脫下,積在太空裝裡的汗水宛如小瀑布般從前胸和手臂一路傾瀉到腳下的愕然。更愕然的是,站上體重機,自己整整輕了三公斤。紀念——人性的光明與黑暗。自身直然面對生死時,當下的反應再真實不過。是誰說的來著:生死之間有大恐怖(註)。相對於外界報導的落跑醫師情節,沒出駐守區之前,自己早就知道有些長官是說啥也不會踏進這疫情紅區半步。「蕭主任,蕭主任,疑似新冠肺炎隔離病患要從專用電梯上來了,目前血氧濃度在使用Non_rebreathing mask只有90%左右,血壓經過輸液處理也只有76/44mmHg而已。很可能進入隔離病室就得插管使用呼吸器和升壓劑,請做好準備和防護。」身旁的護理師同仁接到通知後轉述給蕭政峰知曉。看著緩緩打開的加護中心自動門,彷彿慢動作重播。穿著全套防護衣的急診同仁,推著做足隔離的救護病床穩定的前進。蕭政峰瞇了瞇已有皺紋的雙眼,遠看了下病患床旁的可攜式監視器的數值,再看了眼戴著雙層手套的手掌。他的聲音略悶的從N95口罩透出:「大家準備好接手病人,給我拋棄式喉頭鏡,Videolaryngoscope(影像插管喉頭鏡)備用,看來我得立刻幫這病人插管。」蕭政峰看了下深吸口氣後想集中精神的護理師,然後轉頭望向穿衣鏡,想再次確認自己有把凌亂的長髮通通塞進防護帽裡。不期然發現這鏡中穿了防護衣的自己確實又從塵封中的記憶裡出現。「又要面對大恐怖了呢!這回算是第二次了吧?任誰都不想這樣,但至少,大家都從容進步了吧!」盯著身後緩緩關上的隔離室門,蕭政峰這樣想著:「在天祐台灣的祈禱下竭盡所學所能吧,畢竟,我有因庇蔭而長了17年的歲數了呀……」後記在麻醉學科裡,有大概區分三大領域,分別是:臨床麻醉、重症醫學、疼痛醫學。文章中的蕭醫師專長是前兩項。在2021農曆過年前的某一天,在聯合醫院Y院區附近某家商店裡,蕭政峰忽然覺得背後被拍了一下,緊接著傳來熟悉的聲音。「哥們,你怎也來這店裡?」蕭政峰轉頭一看,居然是兩季麻醉風暴電視劇裡飾演麻醉醫師蕭政勳的H君,兩人有段時間未見,興高采烈之餘,不顧疫情下的社交距離,互相擁抱了一下。兩個蕭醫師見面,小聊了一下。政勳問政峰:「哥們,這疫情啥時候是個頭呀?已經一年了耶,想出個國都不成!」政峰:「我如果知道了會第一個通知你嘿!」政勳:「……@#$&」(這小段後記是想間接點出為何文章中是以蕭政峰為化名,這是作者擔任第二季麻醉風暴醫療總顧問時候所用,取意為戲中「蕭政勳」醫師之兄,是為「蕭政峰」是也)註:原文據查是出自「黃庭經」。
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2021-03-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/默默的守護者 麻醉科醫師的內心世界
【編者按】本週的主題是「麻醉科醫師的內心世界」。麻醉科醫師的工作不只對社會大眾,對其他醫療團隊成員也都相當神秘。第一篇文章來自年輕的麻醉科醫師介紹這項專業;第二篇來自曾經擔任「麻醉風暴」醫療總顧問的麻醉科醫師以台灣經歷SARS的背景寫出這篇文章;第三篇來自一位美國麻醉科醫師友人與編者分享她在美國照顧新冠肺炎病人的衝擊下,寫出對麻醉科醫師生涯的諸多感觸。事實上本週的主題就是因為這位美國友人的文章引起我們之間的討論,非常高興她欣然同意我們轉載這篇發表於史丹佛大學醫院刊物的文章,並附上一位外科醫師的中譯。這也是「醫病平台」首次轉載英文原作與中譯的嘗試。麻醉科門診人,難免生病,而生病時到底要掛哪一科,常常困擾了病人。你知道麻醉科醫師是看什麼病嗎?麻醉科不是特別看某個病,一般人身體有病痛時也不會想到要掛麻醉科門診,但是當病人在手術或檢查過程需要鎮靜止痛時,主治醫師會約診麻醉科進行麻醉前的評估,所以麻醉團隊主要是了解病人自身的疾病、手術與麻醉之間的影響,擬定適合病人的麻醉計畫。在麻醉評估門診中,麻醉護理師會先做護理評估,包含了監測基礎的生命徵象(例如:心跳、血氧濃度、血壓),記錄過往的病史、用藥史、過敏史、手術史,之後再由麻醉醫師整合以上的資訊並且核對醫療記錄,向病人及家屬解說檢驗和檢查報告,針對即將進行的麻醉和疼痛控制做適當的計畫與風險評估。在麻醉醫護人員的訓練中,會依照各器官系統疾病與麻醉之間的影響做深入的探討,唯有熟悉麻醉用藥的特性才能趨吉避凶,讓麻醉藥發揮最大的效用同時避免副作用對身體的危害。默默的守護者多數人對於麻醉醫護人員的印象不深,一來是因為麻醉常是輪班的團隊合作,術前評估門診可能是A組醫師和護理師執行,而手術中的麻醉可能是由B組醫師和護理師執行,二來是麻醉過程中病人多半是在鎮靜藥物作用之下呈現睡著的狀態,壓根兒不記得到底經歷了哪些事。雖然病人可能感覺不太到麻醉醫護人員的存在,但這些讓人印象模糊的身影,在麻醉中其實扮演不可或缺的角色,當病人安心入睡後,麻醉團隊的工作才剛暖身好要開始了。在執行麻醉前,麻醉護理師會為病人裝上生理檢測儀器,從最基本的心電圖、血壓計、周邊血氧濃度監測、體溫監測,到進階的腦波麻醉深度監測、肌張力監測、疼痛指數監測、腦血氧濃度監測、血型動力學監測,或者更進階且具侵入性的經食道超音波監測、肺動脈血型動力學監測……等,依照病人的疾病和手術需要做適當的安排。當病人睡著後,彩色螢幕上跳躍變動的數值就是麻醉人員與病人身體之間無聲的對話,藉此來調整麻醉儀器和用藥,這情境和機師在駕駛飛機時,時時盯著儀表板上的數值來操控飛機飛行的模樣很相似,也因此常有人將麻醉工作比擬為駕駛飛機。手術可長可短,如果面臨長時間的手術麻醉,這對外科團隊和麻醉團隊都是體能上的大考驗,我們做麻醉的就是這樣默默地盯著每一筆的生命徵象,調整麻醉用藥,期盼一切平順直到手術最後。麻醉科的熱潮與冷嘲近年來麻醉科在台灣醫療選科上變得很「夯」,麻醉從業人員常被問及以下問題:「麻醉科好嗎?麻醉科的工作適合我嗎?」 「麻醉科醫師給病人麻醉後就去喝咖啡了嗎?」第一個問題很難立即給出答案,往往需要投注一定的時間和心力,才有適切的回答,那問題的複雜度等同於在挑選人生的伴侶,因為一但選擇一份職業它會與你相伴個好幾十年。選科時的主要考量在與當你實際參與該科作業後,捫心自問自己能否認同這樣的工作型態和內容,是否願意去面對這份工作中甘與苦的現實面。至於第二個問題,答案是否定的,不是每一場手術麻醉都理所當然地平順,麻醉之所以能平順是因為整個過程中麻醉團隊顧及到的諸多細節,當病人的生命徵象出現異常時必須要及時診斷出問題並且給予即時處置才能讓情況回穩。回想一下你搭飛機遇到亂流時的經驗,機長室立刻廣播說明當下的情況和安撫人心,機組人員同時繃緊神經穩定機身和確保全艙人員的安全……情景回到手術室裡,每當病人面臨突發狀況時麻醉團隊也是個個繃緊神經,手腦並用地排除異常,如果是會危及病人生命的緊急手術和麻醉,那真像是一場和死神搏鬥的浴血奮戰。
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2021-01-24 新冠肺炎.專家觀點
新聞眼/牆內牆外 別只靠溫情撐醫護
部立桃醫群聚感染擴大,十二天來出現十三名感染案例,是新冠肺炎疫情發生以來最大院內感染事件;同時,部桃是全台收治確診者最多的重責醫院,從各地湧入聲援打氣的愛心物資多到爆棚,完全體現台灣最美麗的風景是人,濃濃的人情味撐起醫護。但除了加油與打氣,到底什麼才是止住這波危機最需要的守護?從源頭溯起,第一位院內確診住院醫師案八三八,因為協助麻醉科醫師為自英返台的重症患者案八一二插管,疑跨區到護理站讓院內分艙管制動線鬆動,不少專家指出,醫護人員工作負荷重,應是這波院內的感染起點,恐怕也是本事件落幕後,最需要被檢討的第一步。其次,面對傳染力強又多變的新冠病毒,篩不勝篩,指揮中心擴大隔離人數史上最多,並首度啟動回溯關懷,但轉出病人、陪病者,依舊是本波社區感染擴散的隱憂。十二天過去了,清空、防堵、回溯,隔離人數不斷增加,指揮中心認為防火牆內比較不需要擔心,但沒被匡列到的牆外,有沒有具體或系統性的定義標準,作為每次滾動式修正的配套?以這次九旬老翁的大女兒,即案八八二為例,明明是同住家人卻未匡列為居隔對象,指揮中心至今也無法確定是家庭群聚還是院內接觸所感染,只說這是防火牆外的「小縫隙」。圍堵疫情,確實要靠全民齊心拴緊發條,但互相關心取暖的同時,更要就事論事,特別部桃不只是醫院,還是疫情最前線的把關者,當了一年多的好學生,難免有考不好的時候,安慰同理固然重要,從錯誤中務實檢討,更將成為各醫院防疫典範。
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2021-01-08 新聞.杏林.診間
名醫與疾病的對話/身歷其境才真的體會病人苦痛…當泌尿科名醫成了攝護腺癌患
回想這三個月,從自我檢查,確診攝護腺癌,到住院手術。讓我覺得好像經歷了一場奇幻的旅程。不論是心裡上和身體上的感受,都是我這一生永難忘懷,這也是我人生之一場美麗的意外。這一次的攝護腺癌,其實是我自己診斷出來的。因為長期使用波斯卡治療掉頭髮,我也定期的檢查自己的攝護腺特殊抗原指數(PSA)的變化。沒想到在今年PSA稍微上升,引起我的注意。隨後檢查游離性攝護腺特殊抗原指數,竟然小於百分之十。我在隨後的連續兩個月,檢查PSA都發現指數略為上升,因此立即做了核磁共振(MRI),並且找到病灶。在九月三日經直腸切片檢查確診,雖然病理報告是個低惡性度的攝護腺癌,但考慮到未來自己工作,還有生活秩序的安排,不能讓一個癌症一直存在我的身體裡面,讓我無法有明確的生活中心和方向。所以我決定開刀,將它拿掉。十月十日,我接受了達文西機器手臂攝護腺癌根治手術。主刀醫師歐宴泉從台中特地前來幫我進行手術。科內的同仁以及我的學生廖俊厚、蔡曜州等人,也都在旁為我加油打氣。其實在這之前,有些醫師朋友建議我,不妨考慮放射線治療,或是只要定期追蹤,等到有一天需要手術時再來做。但是身為外科醫師的我,卻很難下決心不將它移除。因為一個癌細胞在身體裡面,究竟它侵犯程度有多深,是否有其它更加惡性度的癌細胞存在裡面,尚不得而知。以我的個性,是沒有辦法忍受這種不確定的事情。十月九日從台中和台北來的醫師們都聚集到花蓮。我們晚上一起在傑米料理用餐。老闆傑米是我們家的好朋友,他精心幫我們製作了精美的無菜單料理,並且讓大家在他的餐廳裡面包場言歡,十足像個手術前的派對一樣,開心的氣氛讓手術前應有的擔心與焦慮消失無踪。十月十日上午,醫院的護理部同仁們一早就來關心。我最親愛的太太,孩子家穎,女兒姿廷一起送我到手術房。在手術房裡,麻醉科醫師黃顯哲與陸翔寧兩位醫師,幫我插管麻醉,從頭到尾全程幫我麻醉監控。在歐宴泉醫師靈活的手指撥弄之間,如行雲流水般使用機械手臂在我的腹腔內廻旋切割。就在很短的時間裡,完美地將我的攝護腺拿得非常乾淨,並且保留了必要的神經血管。在現場看刀的人都說技術真棒,十分精準流暢,正是大師示範,讓手術房裡面其他的泌尿科醫師也上了一堂課。直到手術縫完最後一針,歐醫師離開達文西手術台,宣告手術成功,圍觀的醫師們無不擊掌稱讚。歐醫師犧牲假日,從台中飛越千里來到花蓮,幫我進行這個手術,其實是相當辛苦的。但他說,幫老朋友開刀是他最大的榮幸,這份無價的情誼,更令人感動。手術第一天,身體復原的很快。傷口稍有不適,麻醉退了之後,尿液轉黃,隨即排氣,並且可以下床稍微活動。手術後第二天,窗外花蓮的大山,因為大雨過後水氣濃,竟然出現美麗的彩虹。映照著初升的亮麗陽光。似乎在告訴著我們,這個手術完全成功,而我將會有一個美好健康的身體。手術後第三天,病理報告證實這是個3加4分的攝護腺癌。有點侵犯到攝護腺被膜。出院之後,如果PSA還不能降至最低,應該還要再接受放射線治療,來確保癌細胞完全治癒。不過手術的邊緣是乾淨,而且沒有淋巴腺轉移。當初決定要做手術還是正確的選擇。歐醫師能把攝護腺周圍的組織清得乾淨更是重要。過去我們在照顧接受攝護腺癌手術的病人,總是會問他們,有沒有問題?身體有沒有疼痛不舒服?其實這是因為我們不懂病人身體的感受。現在自己當了病人,才知道那種微妙的感覺,不是當醫師的人所能體會的。因為攝護腺是位於直腸的上方,平常從肛門指診就摸得到。因此攝護腺手術全部拿掉,這一部分的直腸一定會有因為組織剝離和燒灼後產生的發炎。那種老是覺得有大便在肛門上面的感覺,不是痛,也不是壓力,而是一種脹的感覺。尤其是當要排氣前,會陰部的膨脹感更是沉重。導尿管帶來的不舒服,反而不是很重要。因為它放在尿道裡面,雖然會有一些想要解小便的感覺,可是只要多喝水,淡化尿液的濃度,這種感覺就會漸漸改善。有時候服用膀胱放鬆的藥物也有幫助。腹腔鏡造成的傷口疼痛,平常沒有感覺,只有在咳嗽及打噴嚏的時候,才會有劇痛感。總之,以達文西腹腔鏡手術做攝護腺根除手術並不痛苦,手術後的復原也是很快。這一次的生病開刀,對我的人生啟發很大,也可以說是在我行醫生涯中一個重要的轉折點。在確診得到攝護腺癌之前,我正好把我下一本書「與苦難同行」裡面的醫病故事寫完。我在寫的時候,雖然講到病人的苦痛,好像我真的能夠體會一般。現在我身歷其境,遭受到打針、住院,進開刀房、接受麻醉、手術、以及術後種種痛苦的考驗,我才能夠真正體會到,原來生病的苦痛是多麼的痛苦。對於我所描寫的醫生與病人之間那些苦難相連、生命共同體的故事,到現在才真正有新的體會。我心裡想,如果能重來一次,我應該會對於那些我所照顧過的病人更好才是。開刀的時候會更加細心,傷口更小。唯有醫生親切的問候,護理人員溫柔的照顧,才能讓病人心靈和身體的苦痛減輕一些。在癌症手術之後,確實會讓人認真地思考未來。因為當你變成一個癌症的患者,未來按照標準流程去做治療,究竟治療的結果如何?癌細胞是否會轉變成為抗藥性?這些都不得而知。想太多也沒有用,重要的就是把自己乖乖的當成一個病人,找一個可靠的主治醫師,讓他來治療你。我則盡量想些讓自己快樂的事情,做些想做還沒做的事情,多把自己的時間留給家人。雖然已經開完刀了,可是有時候還是會覺得不那麼真實。然而,它卻已經是個事實,無可逃避,只能面對。我不知道未來還有多少年可以做事?不管是五年、十年、或是更長,應該要趕緊擬定計劃,把最重要的事情做好、做滿。生病之後,反而會對人生態度更加積極。想要把這剩下的一段人生旅程精彩的走完。醫學辭典/攝護腺癌攝護腺癌是男性特有的癌症,攝護腺癌位居國人癌症十大死因第六位,每年新增5千多名攝護腺癌患者。早期攝護腺癌的10年存活率將近95%,甚至有很高治癒機率。早期攝護腺癌多半沒症狀「無感」,多數患者都是因腫瘤侵犯尿道、膀胱頸,出現解尿不順、尿液難以排空的不適感,才有警覺。早期攝護腺癌治療以手術為主,「根除性攝護腺切除術」的治癒率高達9成以上,尿失禁也低於2%,年輕患者可保留神經血管叢,維持原有性功能。郭漢崇小檔案現職:●花蓮慈濟醫院泌尿部主任●佛教慈濟醫療財團法人副執行長年齡:66歲學歷:台大醫學院醫學系專長:●婦女泌尿學●尿路動力學●臨床醫學●泌尿生理學經歷:●台大醫院泌尿科主治醫師●台大醫學院副教授●台灣尿失禁防治協會理事長●台灣泌尿科醫學會理事長
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2020-12-18 醫療.整形美容
準備好了嗎?隆乳該知道的十件事
雖然近年隆乳更加普及,但隆乳是醫療行為,而非消費行為,在面對隆乳手術時仍應該嚴肅以對。整形外科專科醫師洪至正指出,包含術前及術後都有許多注意事項,想隆乳的人對於選擇醫師、植入物到術後保養都需要詳細了解,謹慎看待。而代理乳房植入物超過四十年的蓓蕾莉生技有限公司董事長胡鴻渝認為,升級美波最佳的守則,就是同時比較植入物的安全可靠和美感外型。隨著科技的進步,記憶果凍矽膠愈來愈仿真,像最近引進台灣的新一代美人魚水滴,不僅尺寸多手感佳,外型也更符合平胸者理想的自然感,還擁有美國FDA長達10年的臨床追蹤報告。為此,我們整理出十大提醒事項,讓有意隆乳者可以自我檢視。第一件事:術前先進行乳癌篩檢安全隆乳是首要之務,在隆乳前必需先進行乳癌篩檢,年輕患者以乳房超音波為主。洪至正醫師指出,35歲以上的患者或有乳癌家屬史的人,他建議加做乳房攝影,目的是要有先前乳房的健康情況當基準,術後若有改變可以進行比對。第二件事:需要麻醉科醫師當守護神手術的風險還包含麻醉狀況,「醒不來」是最令人擔心的事。因此,術前必需確認麻醉科醫師全程在場,並事先做完麻醉前諮詢,在麻醉同意書上,必需載明麻醉醫師證照號碼,讓麻醉專科醫師全程守護手術過程。第三件事:第二意見很重要一定要親自與執刀醫師進行諮詢,以了解醫師經驗和專業建議。洪至正醫師指出,雖然很多人在看診前都在網路上搜尋過相關資料,但訊息天花亂墜,因此,確實的面對面諮詢非常重要,另外,也建議民眾可以再找尋第二意見,接受多方建議後才下決定。第四件事:安全醫材很重要胡鴻渝則認為,植入物有無經過嚴謹的審查很重要,例如美國FDA的許可就必須在當地進行至少5年100位使用者的臨床試驗。且患者都會好奇植入後5年甚至10年的未來狀況,植入物若能提供長期的追蹤報告,對隆乳者不僅有保障,對醫師而言也有可靠的文獻佐證。而植入物的追蹤卡片就像是隆乳手術的身份證,必須妥善保存,至於植入物中置入晶片掃碼的新嘗試,胡鴻渝則認為人體和家電不同,無需把紙本能簡單記錄的基本資料植入體內,徒增風險。第五件事:選適合自己的植入物目前植入物有圓形和水滴型。洪至正醫師指出,圓形中的光滑面是歐美隆乳的主流,觸感最柔軟,需要適當的術後照護,如按摩或拉筋;而台灣目前的水滴型產品是新一代的細緻霧面,不需要按摩,術後較輕鬆,且外型設計模擬乳房外觀,就算是紙片人或瘦小身材,也能得到自然的外觀。第六件事:手術費過低要小心價格是考量,但絕對不能是唯一考量!隆乳是醫療行為,最需要著眼於醫師的專業度,目前雙側隆乳約為20-30萬元,視各醫療院所的規格及醫師的技術費用而有高低。若有過低的價格,則更要小心的確認植入物來源,及醫師經驗和手術規格。第七件事:手術切口依人而異目前切口主要有腋下、乳下、乳暈等,得因各人狀況而定,若未來沒有哺餵母乳需求者,就可考慮乳暈切口,畢竟從此乳腺仍然多少會受損,有影響哺乳的風險。而多數女性選擇腋下切口,看中的則是不想讓乳房上有傷疤,若腋下切口復原良好會隱藏於腋下的天然皺折中。這也是台灣最盛行的切口位置,加上搭配內視鏡技術,醫師更能仔細控制剝離範圍,因此雖然隆乳的路徑最遠,但復原期也不至於太長。而乳下緣切口,是國外最風行的方式,疤痕將會隱藏在豐滿乳房的下緣接縫。第八件事:術後按摩沒有一定標準光滑類型的植入物,需要確保植入物的移動空間,因此視醫師的手術技法,需要搭配適度的按摩。但洪至正醫師表示,需不需要按摩,該怎麼按摩,範圍和力道其實都需要與執刀醫師確認。許多隆乳者會心急想要自行按摩,甚至找按摩師用力推,因此破壞原先設計的隆乳空間,反而引發出血或植入物破裂都大有人在。術後如何保養是根據手術狀況和體質而定,有些醫療診所會提供按摩服務,這是可以考慮的。另外,隨著醫材的進步,圓形絨毛面以及水滴型植入物的表面設計較為貼合組織,因此術後不太需要按摩。第九件事:隆乳後定期追蹤雖然目前果凍矽膠植入物的隆乳安全性極高,洪至正醫師仍建議,每2年內除了固定回診追蹤隆乳狀況外,第3年可以做MRI核磁共振,檢查植入物有無破損,若一切正常,就可每2年追蹤1次即可。第十件事:尋求家人支持隆乳手術、抽脂等高風險整形手術,依規定得滿20歲才能進行,18歲以上未滿20歲則須由法定代理人同意。洪至正醫師曾遇到一名媽媽帶著未成年女兒前來諮詢,由於女兒胸部太小、自卑,媽媽覺得很慚愧,想讓女兒隆乳,但因未達法定手術年齡,還是須等小孩滿18歲才能動刀。醫師建議,重大整形手術仍有存在風險,手術仍應與家人討論,有家人支持,不僅心理上有依靠,術後休養期也有人照應,在情感面及生活支援上都有更好的因應。
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2020-11-28 新聞.健康知識+
如何聰明就醫選擇「手術後止痛藥物」 麻醉科醫師告訴你
急性手術後疼痛病人在手術後常會面臨的不適,若沒有給予適當的處置,可能會延長復原時間、增加併發症或演變為慢性疼痛的機會,也會影響生活品質。相反地,若適當地止痛,則可以改善病人滿意度、縮短住院時間及減少相關費用。成功的術後止痛首先由正確的評估開始,包括術前的病史詢問、過去的用藥史(正在使用的止痛藥種類及劑量、過敏史、曾經歷的止痛藥副作用)、器官功能評估(有無肝、腎功能異常)、預計的手術範圍及傷口大小等,以制定術後止痛計畫。同時在術後,持續地詢問病人的疼痛程度(以口述或於圖表上指出疼痛程度,0到10分,0分代表完全不痛,10分為能想像最劇烈的疼痛),以評估並調整止痛的效果。常用於急性止痛的方法可分為止痛藥或介入性止痛。藥物則可分為鴉片類及非鴉片類止痛藥,其中後者主要包含普拿疼(acetaminophen)及非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)。◎普拿疼相當常用的止痛藥,好處是副作用少、較沒有使用禁忌,可單獨用於較輕微的疼痛,或合併用於較強烈的疼痛。除了常見的口服劑型之外,目前也有注射劑型,方便暫時無法進食的病患使用。◎NSAIDsNSAIDs相比於普拿疼,多了減少發炎的效果,因此止痛效果更佳,但同時可能有腸胃刺激的副作用,也不適用於於腎功能不佳的病患;如果選用第二代的NSAIDs,則能減少對腸胃及腎臟的影響。◎鴉片類止痛藥的止痛效果比上述兩者強,且能隨著劑量增加而不斷提升止痛效果,因此在處理較劇烈的術後疼痛,尤其在術後前幾天,通常少不了它。在專業醫療人員監測及指示下使用,一般不會有嚴重的副作用(如呼吸抑制),但仍可能有噁心、嘔吐、便祕等令病患困擾的副作用。為了減少這些副作用,在聰明就醫網站(Choosing Wisely),關於手術後止痛藥物有以下兩點建議:1.美國兒科醫學會:兒童手術後的止痛藥物,儘量減少鴉片類藥物,應先使用 Acetaminophen (普拿疼)或是 NSAID(非類固醇消炎止痛藥)。2.美國胃腸內視鏡外科醫師學會:避免單獨使用鴉片類藥物來控制手術後疼痛。聰明就醫的建議的目的在於,透過合併使用不同機制的止痛藥物,來發揮更佳的止痛效果;或是在達到相同的止痛效果的前提下,減少藥物的劑量,及其可能伴隨的副作用,尤其是鴉片類藥物的副作用。因此,即使評估術後疼痛的程度必需用到鴉片類藥物才能有效控制,在沒有使用禁忌下,仍應合併使用普拿疼或NSAIDs,而非一律單獨使用鴉片類藥物來止痛。◎介入性止痛除了合併不同止痛藥外,介入性止痛也是另一種可同時改善疼痛、減少鴉片類藥物副作用的選擇。介入性術後止痛是將低濃度的局部麻醉藥,注射於神經旁,以減少神經傳導疼痛的程度。只要是神經有經過的地方,都是可注射的部位,如傷口周圍、軀幹的側邊或背面(胸、腹部手術)、頸部或腋下(上肢手術)、腹股溝或大腿前後側(下肢手術)、脊椎旁(胸、腹部手術)。因較具侵入性,施作前會先與病患溝通,經說明同意後才會使用。成功的術後止痛,有賴於病患與醫療團隊在手術前後的充份溝通及計畫。透過團隊間的合作,可最大程度地減少疼痛及改善術後恢復品質。
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2020-11-26 醫療.整形美容
隆乳旺季來臨 升級美波前牢記5大原則
社群媒體發達,不少人進行醫美整形,都會先到社群問大家的意見,但小心這些網路上的資訊,不見得適合每個人,不仔細查驗反而會陷入危機,尤其是需要動刀的隆乳手術更要加倍小心。我們訪問了專業整形外科醫師列出五大原則提醒,以免變美不成反而傷心又傷身。 原則一:首看醫師專業度整形外科專科醫師楊舒鈞指出,選擇乳房重建或隆乳手術,醫師的經驗值非常重要,最好看過醫師的案例,像是親友的經驗,自己有摸過確認過的「長期」案例,這才是最真實的情形。 另外,整形手術也不能忽略麻醉科醫師的重要性,楊舒鈞強調,麻醉科專科醫師在手術前都必需與患者溝通,民眾可以要求醫師出示執照證書,或可上衛福部查詢醫師資格,而且要確認手術時是「麻醉科醫師」親自施打及監管麻醉。 整形外科專科醫師賴雅薇甚至認為,若術前麻醉科醫師都沒有跟患者諮詢,是一件很糟糕的事。而民眾術前也要了解該診所的環境,甚至是手術室、恢復室的設施等。 至於,到底去診所隆乳還是去醫院好。賴雅薇認為,各有優缺點,醫美診所重隱私,較客製化;而醫院跨科別多,以隆乳為例會要求患者手術前必需先進行乳癌篩檢,有其他問題就能直接轉診。 原則二:醫材長期追蹤很重要隨著越來越多廠商進入隆乳市場,由於廣告總是天花亂墜,楊舒鈞建議民眾靜下心來評比長期的效果和安全性,現在已有相當多成熟可靠的醫材,有些甚至已經完成10年的FDA臨床研究報告,可以詢問醫師關於植入的品牌原廠以及有無可靠的公開論文研究報告等。植入物的衛服部許可證更是絕對不能漏掉的基本項目!楊舒鈞3年前幫一位患者進行二次隆乳重開手術,發現患者取出的植入物竟然沒有品牌,「這是很危險的事,因為無法確認植入物的安全性!」賴雅薇也建議民眾一定要問清楚衛部的許可證以及廠牌,每顆植入物都會有保卡,術後可以要求拿回保卡做為未來追蹤的依據。 原則三:植入物挑選因人而異 術後照護要遵醫囑現在植入物眾多,不僅有光滑面和霧面,還有圓形和新一代的水滴形,究竟什麼最適合自己呢?賴雅薇指出,最重要是與醫師溝通理想外觀目標,患者必須認知不是越大就越美,強行使用過大的植入物反而會提高併發症的機率,而醫師的美感與手術規劃也是選擇關鍵。在高雄市立大同醫院服務的賴雅薇做了很多乳癌重建的患者,她認為安全可靠最重要,無論是圓形的「記憶果凍型矽膠」或新一代模擬乳房外形的「美人魚水滴」,都有針對乳癌重建族群的10年研究報告。現在的醫療技術讓乳癌患者5年的存活率都可以達9成以上,而乳房重建就顯得更加重要,讓患者正常生活,游泳甚至泡湯都可以,只要好好保養,植入物甚至可以放一輩子。 楊舒鈞則認為,圓形的光滑面及霧面其實各有千秋,美國的潮流以又軟又晃的光滑面為主,台灣則是因霧面好照顧而成為主流。其實各有好處,前者是觸感軟嫩有真實晃動感,後者是貼合穩固效果挺翹,照護也輕鬆。但無論選用哪種,都必須注意不應聽信網路傳言擅自按摩,因為術後照顧的方式和醫師的手術方式大有關係,一定要在手術醫師的指導下進行術後照顧,以免因為一時心急將植入物推離本來預設位置,導致反覆發炎甚至變形必須取出。 原則四:手術費過低要小心隆乳手術有一定的價格,楊舒鈞指出,每家診所會有3到5萬的差距都屬合理範圍,不論放入什麼形狀及品牌的植入物,雙側隆乳若低於15萬就要小心查證,包含手術的醫師經驗值,使用的植入物是否經過衛服部核准,以及是否有麻醉科醫師在場等。 原則五:明辨網路訊息真假網路上充斥著似是而非的言論,多人分享不見得是正確的,他人成功的案例也不一定能複製到自己身上,要到網路上參考隆乳手術的意見要非常小心。賴雅薇指出,網路上的訊息時常天花亂墜,曾經遇過有女生拿A片截圖到診間,而圖片還是由下往上的角度非常不切實際,此時醫師就得戳破患者的粉紅泡泡,用理性的方式跟患者溝通評估。別人放多大變成什麼罩杯,不代表自己也是一樣,隆乳手術就像是「錦上添花」,本來的乳房組織越多,成效就會越自然,若乳房先天條件不理想,像是極度平胸、雞胸等狀況,更要多加詢問醫師找出最適合的隆乳選擇,也要認知手術後成果也會有極限,才是健康的整形心態。
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2020-11-23 科別.消化系統
腸胃鏡檢查怕痛? 麻醉無痛免錯過黃金發現期
做腸鏡、胃鏡檢查,有些受檢民眾因緊張、抗拒,偶會發生內視鏡管和腸道「打架」的情況而影響檢查效果,但經過麻醉科醫師的居中「調解」,可以克服問題,並形成所謂的「無痛腸鏡檢查」。澄清醫院麻醉科醫師柯吉貞表示,仍然還有很多民眾不知道有此鎮靜受檢方式,而錯過腸胃檢查的黃金期,十分可惜。一位55歲的男子第一次接受大腸鏡檢查,當腸鏡進入約20公分的長度就受不了喊停,但醫師依檢查情形告訴他未發現異常,不過也提醒他這樣長度的腸鏡只看到約3分之1的大腸情況,還有3分之2的腸段沒有檢查到,不能保證他的腸道完全沒有異狀。柯吉貞說,傳統的大腸鏡檢查的確讓受檢民眾相當有「感覺」,檢查過程中緊張不舒服且身體躁動,自然會產生一些抗拒的動作,有如腸道和腸鏡在打架似的。輕則無法完成全腸的檢查,嚴重時還有可能傷及腸道,這也是傳統大腸鏡檢查的總量一直無法提升的原因之一。她說,這位只檢查20公分的男子,後來再次接受無痛腸鏡檢查,在睡著沒有疼痛感的情況下,大腸鏡從肛門伸入,順利的做完了全大腸檢查,竟然在大腸末端接近盲腸的升結腸處發現癌腫瘤,男子接受了後續的醫療處置,因即時發現而預後相當良好。另名42歲婦女因胃食道逆流忍受了20年,因怕傳統胃鏡的不舒服而不敢做檢查,只能一直靠藥物治療,最近因做了無痛胃鏡檢查後,發現胃食道逆流的病灶所在,而能對症治療,治癒這20年來的痛苦。柯吉貞,無痛腸胃鏡檢查主要是由麻醉科醫師於檢查前先做身體評估並於檢查時全程監控,先給受檢者適量的靜脈麻醉劑注射,讓他們處於睡眠狀態接受腸胃鏡的檢查,在檢查過程中要隨時關注受檢者的呼吸狀態和生命跡象,讓執行腸胃鏡檢查的醫師有更充裕的時間做完整的判斷,這樣的無痛腸胃鏡檢查,不會讓受檢者有不舒服和精神緊張,據統計,在澄清醫院約提升20%的受檢率。她呼籲,腸胃鏡檢查是發現大腸直腸癌和胃癌的利器,靜脈鎮靜的無痛檢查讓受檢者提升檢查效果,也不用因畏懼傳統檢查的不舒服,而錯過黃金發現期,最重要的是需要有麻醉科醫師全程監控,直到受檢者完成全程的檢查。
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2020-10-22 科別.消化系統
原來不是單純的腹瀉!醫師指出常見的神經內分泌腫瘤及症狀,幫你早期發現及早治療
原來不是單純的腹瀉!常見的神經內分泌腫瘤一個人如果很常拉肚子,第一個反應會認為是「腸躁症」;當一個人皮膚潮紅、發炎,可能會被認為是皮膚病,朋友還會熱心推薦有名的皮膚診所!其中,最難以辨別的就是咳嗽了。導致咳嗽的因素那麼多,怎麼會往神經內分泌腫瘤方面想呢?因此,許多病患發現時,腫瘤已經轉移到肝臟,甚至壓迫到神經了!所以,本篇要來介紹幾個比較常見的神經內分泌腫瘤以及可能產生的症狀,讓大家可以提高警覺,早期發現,及早治療。嗜鉻細胞瘤,被誤認是一般高血壓神經內分泌腫瘤包含很多種疾病,過去可能都分散在各科之中,現在都歸屬於神經內分泌腫瘤的範疇了。其中一種是「嗜鉻細胞瘤」(Pheochromocytoma),它是長在腎上腺的腫瘤,會分泌腎上腺素,能讓我們的血壓升高,心跳速度變快。有些人會無故血壓飆高到兩百多,常被誤以為是高血壓,導致醫師會開高血壓藥物來控制病患的血壓,若是一般高血壓病人,只要吃了降血壓藥物,基本上病情就會得到控制,但有些病人就算吃了降血壓藥物,仍持續表現出高血壓狀態。一位年約五十、六十歲的大哥神色鬱鬱走進我的診間,他有高血壓,但吃了降血壓的藥物之後,狀況仍然無法得到解決,血壓依舊偏高,甚至出現胸悶、頭暈,甚至昏厥的症狀。這個時候,腎臟科或心臟科醫師都會進一步檢查病患有沒有心血管或腎臟方面的疾病,於是幫他檢測尿液中的兒茶酚胺(catecholamine)類激素,或正腎上腺素的代謝終產物──香草扁桃酸(VMA)。尿液檢驗報告顯示,這位大哥的VMA數值偏高,VMA不只是兒茶酚胺最重要的代謝物,同時也是體內氨類製造的指標。因此,醫師懷疑可能是嗜鉻細胞瘤,再進一步做腹部超音波後,果然在腎上腺的位置發現一顆腫瘤,這才確定他並非是一般的高血壓患者。血壓居高不下,可能是神經內分泌腫瘤!嗜鉻細胞腫瘤好發於成年人,尤以四十至五十歲之中年人為最,男女發病率相當。病人常因高血壓、盜汗、頭痛、心悸等典型症狀而就醫,或是因為健康檢查意外發現腫瘤的存在。通常這類病人只要透過手術切除腫瘤,就可以改善高血壓的症狀。原則上,在手術前,必須使用至少一到兩個星期的甲型交感神經阻斷劑(α-adrenoreceptor blockers),使血壓降到正常值。如果單獨使用甲型交感神經阻斷劑無法使血壓回到正常數值,或是病患心跳變快,在使用二十四小時的甲型交感神經阻斷劑之後,可以再加上乙型交感神經阻斷劑(β-blockers),達成更好的血壓及心跳控制效果。當我在泌尿外科擔任實習醫師,在開刀房與主治醫師學習時,有位嗜鉻細胞腫瘤患者正在接受腫瘤切除手術,當主治醫師把腫瘤切除取下的時候,麻醉科醫師馬上通報病患血壓下降至六十至七十毫米汞柱(mmHg),趕緊輸液、提升血壓,所以嗜鉻細胞瘤會嚴重影響血壓的高低,對此留下了深刻的印象。所有可以手術切除的患者,在術後都必須定期追蹤生化檢查,以確定手術是否成功,並且定期追蹤是否有復發或轉移的情形。容易誤診的胰臟神經內分泌腫瘤胰臟是經常產生神經內分泌腫瘤的部位。一般我們經常聽見的都是胰臟腺癌,約百分之九十九發生在胰臟的外分泌部(胰臟製造消化酶的部位),屬於外分泌功能。胰臟同時具有多種內分泌功能,能夠調控血糖數值的高低,因此,發生在內分泌細胞的腫瘤就是胰臟神經內分泌腫瘤,如胰島素瘤(Insulinoma)。◆胰島素瘤(Insulinoma)胰島素瘤是最常見的胰臟神經內分泌腫瘤,但仍然屬於罕見的範疇,胰島素瘤各個年齡層均有可能發生,主要好發於二十至五十歲的成年人。這類的神經內分泌腫瘤多數屬於單一且細胞分化較好的胰島素瘤,建議進行手術切除。胰島素瘤在臨床上的診斷並不困難,主要以Whipple 三合症(Whipple triad)為依據:一、發作時血糖濃度低於四十mg/dl ;二、運動或飢餓可以誘導症狀發生;三、給予含糖食物或注射葡萄糖,即可以解除症狀。當腫瘤分泌了過多的胰島素,導致血糖突然降低,造成心跳加速、血壓上升、臉色蒼白等症狀,最後因為昏厥或癲癇發作後,才被診斷出來是胰島素瘤。◆胃泌素瘤(Gastrinoma)「最近我老是胃痛,吃了胃藥也沒有好轉,才來醫院檢查,結果竟是胃泌素瘤……。」胃泌素瘤是僅次於胰島素瘤的胰臟神經內分泌腫瘤,其好發於四十到五十歲的中年成人。為什麼胃泌素瘤會常常被誤認為是消化性潰瘍呢?主要是因為胃泌素能夠促使胃酸分泌,若是胃泌素分泌過多,就會導致胃潰瘍、十二指腸潰瘍,這才讓許多人誤以為自己只是消化性潰瘍,也有些病患會有不同程度的腹瀉,因此胃泌素瘤才會經常被誤診。與胰島素瘤不同,胃泌素瘤大多屬於細胞分化較惡性的腫瘤,因此當發現胃泌素瘤時,往往已經轉移到其他器官。◆升糖素瘤(Glucagonoma)胰臟除了會分泌胰島素之外,還能分泌升糖素讓血糖升高,因此升糖素瘤會分泌過多的升糖素,使患者的血糖值持續過高,還會有皮膚紅斑、水泡與嘴角破等症狀,同時可能產生深層靜脈血栓,以及憂鬱等情況。醫師因此誤以為是糖尿病,便進行糖尿病的治療,導致病患後來發現體內有升糖素瘤時,腫瘤已經長得很大了。肺大細胞神經內分泌癌,預後效果差肺大細胞神經內分泌癌(LCNEC)是肺部罕見的腫瘤,屬於神經內分泌腫瘤的一種,罹患的病患大多都是年紀大的重度吸菸男性。LCNEC是生長在支氣管K細胞的肺部神經內分泌腫瘤,K細胞位於呼吸道黏膜上皮,具有合成、儲存和分泌肽類激素的功能。大多數患者會有胸痛、咳血、咳嗽、呼吸困難等呼吸道症狀,經常容易被忽略,當患者就醫時,腫瘤也已經轉移了。LCNEC大多屬於分化較惡性的腫瘤,大多會局部及全身轉移,早期的肺大細胞神經內分泌癌大多會建議手術切除,但術後復發的機率也很高。在病理學的統整之下,神經內分泌腫瘤底下涵蓋了很多病症,臨床上,想要找到神經內分泌腫瘤並不簡單,不僅症狀容易與其它疾病搞混,一開始都會經過抽血、尿液檢查、影像檢查進行檢測,最後還是需要做組織切片,才可以確診。神經內分泌腫瘤很難在早期就被發覺,因此超過一半的患者在就醫時,腫瘤可能已經轉移。不過,隨著醫療科技的進步,確診率也大幅提升,病患不需要過度恐慌,只要按照醫師的指示,相信他會做出最合適的治療計劃。(本文摘自博思智庫《戰勝神經內分泌腫瘤:全方位的積極治療、緩和醫療及心理照護》) 書籍簡介 神經內分泌腫瘤不是罕見疾病,盛行率比胃癌、胰臟癌更高!全身的內分泌和神經系統作用的地方,都有可能引爆地雷,咳嗽、氣喘、腹瀉、心悸、熱潮紅、皮膚炎……,你以為的小問題,卻是大症狀,早期診斷與治療,遠避腫瘤誤區!
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2020-10-03 名人.許金川
許金川/看病也要翻舊帳 看病人病歷
夫妻吵架。老公:「不愧是學會計的!」老婆:「學會計的又怎麼樣?」老公:「動不動就翻舊帳!」老婆:「不愧是做麻醉的!」老公:「做麻醉的又怎麼樣?」老婆:「炒飯的時候,一點感覺都沒有!」吵架會翻舊帳,人之常情,事實上,看病也要翻病人的舊帳,例如常常肚子脹而放屁就好,有很多原因,如果是以前肚子開過刀,例如胃或大腸手術或子宮切除,多少會在腹腔內造成沾粘,如果沾粘厲害,就會造成腸阻塞,此時就常會發生肚子脹,放屁就好的情形。如果以前沒動過腹腔手術,但常肚子脹,可能是膽囊有了石頭或肝癌很大了,或胃或大腸長了癌症,甚至胰臟長了癌症,都有可能。又如以前乳房動過手術,半年或一年後,腹部超音波發現肝臟有了腫瘤,那可能是乳癌轉移到肝臟。又如麻醉科醫師的重要性愈來愈大,因為麻醉技術愈來愈進步,例如近年風行的無痛胃鏡大腸鏡檢查,只要一針打下去,病人就睡著了,等到檢查結束,病人就清醒了,真的一點感覺都沒有,而且很多病人還想多睡一會兒。此種無痛內視鏡檢查,內視鏡管子插進去時病人沒感覺,拔出時也沒感覺,比起以前無麻醉年代,病人哀哀叫、痛苦連天的年代,真的是不可同日而語。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型及C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊91期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網 www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2020-09-12 科別.消化系統
怕痛才需要做無痛腸胃鏡檢查? 沒那回事!舒眠麻醉7情況超危險須評估
大腸癌已連續12年高居國人十大癌症之首!現代人三餐外食應酬多,擔心腸胃鬧脾氣,定期安排腸胃鏡檢查揪出病灶,內視鏡檢查是最直接的工具。然而,腸胃鏡檢查具有侵入性,讓不少人相當恐懼,根據國泰健檢2019年度資料顯示,每年有將近2萬民眾願意做無痛腸胃鏡檢查,利用NBI窄頻影像內視鏡系統,使用二氧化氮(CO2)充氣系統,進行腸胃道檢查,檢查過程由腸胃專科醫師操作、麻醉專科醫師全程監控,透過舒眠麻醉,在類似睡眠狀態下完成檢查。 無痛腸胃鏡檢查 麻醉科醫師全程照護 國泰健檢麻醉科醫師葉珮安表示,所謂無痛腸胃鏡檢查,就是在檢查過程中,由靜脈注射全身麻醉的藥物,通常屬於短效,使受檢者處於中重度鎮靜,同時不能影響到自主呼吸狀況,類似睡眠的狀態,受檢者在檢查過程中不會感到疼痛、焦慮、躁動不安等狀況,而引發高血壓、心臟病發等問題,腸胃科醫師也不會受到情緒反應、肢體反抗等干擾,可以專心進行詳細的檢查。 內視鏡檢查除了有腸胃科醫師執行檢查,麻醉專科醫師的角色也很重要,受檢者在舒眠麻醉下,麻醉科醫師必須確保受檢者呼吸道安全,執行麻醉並全程照護,全程監控、調整藥量、觀察心跳、血壓及血氧濃度,通常這種全身麻醉,是不需動用肌肉鬆弛劑,也不會使用到氣管內管及呼吸器這些輔助設備;檢查結束約5-10分鐘後,受檢者很快就能恢復意識,而且很少有麻醉後噁心嘔吐,暈眩頭痛,肌肉酸痛等後遺症。 無痛胃腸內視鏡檢查 5大情況特別適用 葉珮安提到,這種無痛的胃腸內視鏡檢查,特別適用在腹部動過手術、骨盆腔發炎病史、婦科子宮內膜異位沾黏、體型較胖或過瘦的受檢者,因腸道沾黏或較為彎曲等因素,進行大腸鏡檢查的疼痛程度及時間都會增加,甚至有可能因為過度疼痛而放棄檢查,這時候就可以考慮以麻醉無痛的方式進行。 在安排檢查之前,會確認受檢者的過去病史,包括有無高血壓,糖尿病,心肺疾病,冠狀動脈疾患,中風,藥物過敏,睡眠呼吸中止症候群,腹部手術等相關病史,並安排十二導程心電圖,胸部X光,交由麻醉醫師進行術前評估。 舒眠麻醉術前評估需據實以報 7狀況不建議施打麻醉 在麻醉醫師親自執行,全程照護的狀況下施行無痛胃腸內視鏡,其實安全性相當高,但是仍有部分需醫師評估或不建議施打麻醉者:1、嚴重的氣喘,慢性阻塞性肺疾病患者2、最近半年內曾發生胸痛、胸悶、不穩定心絞痛、心肌梗塞病史3、睡眠呼吸中止症候群患者4、過度肥胖, BMI大於35以上5、末期腎衰竭,洗腎病患6、嚴重的呼吸道感染,肺炎等症狀7、懷孕期間,儘量避免接觸麻醉藥物 葉珮安提醒,如有遇到上述狀況,務必要詳實告知麻醉專科醫師,進行風險評估和專業分析,才能針對個人的特殊狀況,幫助選擇最安全恰當的檢查方式。最重要的是,如有家族病史、腸道瘜肉的體質、抽菸喝酒嚼食檳榔的習慣者,都應該定期進行胃腸內視鏡的詳細檢查,甚至有不明原因體重減輕,腹痛腹脹食量銳減,排便出血等情況,更要積極就醫,千萬不要因為害怕,而逃避檢查延誤診治。 延伸閱讀: 手術麻醉很危險? 這幾點沒注意將讓風險三級跳 動手術前注意事項多! 被問翻的2大疑問,麻醉科醫師一次解析
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2020-09-11 新聞.杏林.診間
醫病平台/「自律神經失調」並非正式診斷! 精神科醫師談「身心症」對病人的影響
【編者按】這星期的主題是「不同背景醫師的不同看法」。一位深具歷史社會專業背景的家醫科醫師與我們分享他對醫病關係的獨特見解,希望強化原有的醫學教育,讓「民族誌」成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。麻醉科醫師在說出他對各種不同專科醫師的看法之後,歸納出一句頗富哲理的話:「醫病雙方是一體兩面,彼此的態度才是真正決定雙方是否有『緣份』的最重要因素。」精神科醫師對時下似乎最夯的診斷「自律神經失調」做出饒富創意的詮釋,並道出目前尚有某些精神科診斷仍很難讓病人或家屬接受的現實。近年來,台灣開始流行起「自律神經失調」的說法。從電視上的健康節目到診所前的紅布條,到處是「自律神經失調」的字樣。自律神經失調並不是個正式診斷,但也不是瞎掰的空泛術語。當這個詞彙在醫師與病人口中反覆出現的時候,到底意味著甚麼意思呢?我曾經對此訪問過不少大醫院小診所的中西醫師,當中有些也是臨床研究者;同時我也蒐集了網路上自稱患有自律神經失調的病人故事,而且親自訪問過幾個因深受自律神經失調所苦而主持網路論壇,希望能夠造福其他患者的人。由醫病兩端的陳述與分析,我逐漸發現這個流行語的複雜之處;而這個複雜之處,對於台灣當下的醫病關係來說,頗有其特殊意義。首先,不少醫師跟我表示,自律神經失調省去他們很多解釋病情的麻煩。這些被稱為自律神經失調患者的臨床症狀,在很多精神科的開業醫師眼中,多半可以歸類於焦慮、憂鬱的身心表現。但是要解釋患者有焦慮症、憂鬱症,對於醫師或者病人都是很大的負擔。一方面,精神疾病還是帶有汙名的負面效益,要醫師告知病患他們的多重身體表現可能是焦慮症、身心症或憂鬱症的症狀之一,有時也難以開口;就算醫師開了口,說明目前的臨床診斷是這些輕型精神疾患,病患也可能否認這些身體症狀與精神狀態的關聯,而傾向於以身體病理的方向去理解自己的不適。另一方面,對於非精神科的臨床醫師來說,要斷言求診病患有精神疾病也不是件很有把握的事情,但是患者的表現症狀有時候難以單一醫療診斷概括說明,有時候在診療工具仍有侷限的情況下,也難以進一步確認診斷。整體來說,在這種難以診斷、不知診斷或者不能言診斷的情況之下,給患者一個含糊但不撒謊的診斷,似乎也是一個合理的選擇。自律神經失調並不是台灣的特產,而可能是由日本傳入的術語。在當前台灣的自律神經失調論述中,許多自助書籍都是由日本著作翻譯而來;這個概念在日本的心身內科也早已流行許久。自律神經是身體裡面的一套獨特的神經系統,無法全然以意志控制,因而有「自律」之名。它可以區分出交感神經與副交感神經兩個次系統,這兩套次系統分布廣泛,相互拮抗,藉此支配著許多維生相關的重要器官,如心、肺、血管、腸胃等等。自律神經系統因此對生命維持、生理運作、生活品質都相當重要。當自律神經系統的活動因為各種原因出現障礙的時候,身體的功能與運作就會出現困擾。然而這些功能性的障礙不見得伴隨著結構上的病理,臨床表徵也多變,或者難有清楚測量而能確切驗證的檢查,所以在當前以病理生理為基礎的正式診斷系統中,這些症狀就變得難以分類,而只能用支配這些身體器官的神經系統障礙來給一個病名。對於醫師來說,這或許是個姑且與之的暫時病名;對於病人而言,這卻是他們重新定義自身的依據。醫病關係當中有一個重要的時刻,就在於醫師開口告訴病人臨床的診斷。告知診斷也就告知了病人一個新的身分:「你得的是糖尿病」(「你是糖尿病病人」)、「你得了愛滋病」(「你是個愛滋病患」)。當醫師說了前面的句子,病人就聽到了括號後面的句子。對於醫師來說,前面這個句子是個臨床評估後的客觀結果;後面那個隱而不言的句子,卻是病人主體身分轉變的重要宣告。這是為什麼受訪的病人幾乎清一色地認定自己就是個自律神經失調的病人,並且會仔細回想、找出佐證,來說明自己的自律神經系統為何在過去的某個時間忽然棄守正常規律,不能和諧調節的理由。需要注意的是,病人倒也不是這麼被動地被醫生給定診斷之後,就接受某某病人的新身分認定,而是綜合醫療資訊、自身體驗、社會互動之後才產生的自我選擇。但是當病人選擇了一個並不是正式診斷的身分,就對醫病關係造成了一種有趣的斷裂:醫師說一個病人是自律神經失調可能是個為了臨床溝通而不得不然的權宜措辭,但是打在健保系統裡面的診斷並不是這個(因為也沒有這個診斷可以鍵入);病人自我認定患有自律神經失調,雖然並不否認自己的症狀有情緒、壓力的相關性,但最終病理之所在還是在神經系統上面。這簡直就是「一個神經,各自表述」的臨床互動版本,但是當醫病雙方操用的語言並不是同樣意義的時候,我們不禁要問:這對於治療行為與後果究竟會有什麼影響呢?在失調的神經背後,臨床上還有機會討論壓力調適、焦慮憂鬱情緒等議題嗎?還是就只能循著神經失調的脈絡開藥或者生活呢?又或者說,也許我們對於這些自律神經失調「就是身心症」這個假設,本身也值得被挑戰呢?這些問題並不在我原先的好奇範圍裡,但是隨著研究推展,我卻開始覺得這些問題越來越有趣了,也許值得寫另一個研究計畫來繼續弄懂下去呢!
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2020-09-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/「先生緣,主人福」麻醉科醫師對醫病關係的獨特見解
【編者按】這星期的主題是「不同背景醫師的不同看法」。一位深具歷史社會專業背景的家醫科醫師與我們分享他對醫病關係的獨特見解,希望強化原有的醫學教育,讓「民族誌」成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。麻醉科醫師在說出他對各種不同專科醫師的看法之後,歸納出一句頗富哲理的話:「醫病雙方是一體兩面,彼此的態度才是真正決定雙方是否有『緣份』的最重要因素。」精神科醫師對時下似乎最夯的診斷「自律神經失調」做出饒富創意的詮釋,並道出目前尚有某些精神科診斷仍很難讓病人或家屬接受的現實。台灣有一句俗話說:「先生緣,主人福」,「先生」指的是醫師,「主人」指的是來院看病的民眾。原指久治不癒的病碰上對症下藥的醫生而痊癒,現也泛指某些事情,是得力於機緣的巧合而獲成功。基本上的意思是,看病跟醫師如果有緣份,彼此都能在施醫與被治的過程中順利。行醫多年,對這句話頗有感觸,病人求診,真的只能求緣分與福報嗎?還是藉由媒體報導或是親友推薦?該怎麼去結這個「好緣份」呢?我覺得有些經驗,可以跟大家分享:1. 醫師不是萬能的,再厲害的醫師,也是有失手的時候;同樣的,技術再差的醫師,也不是每個案例都一定會失敗。這是機率跟比例的問題。2. 沒有從不犯錯的醫師。甚至往往審視整個醫療過程,完全按照醫療常規,沒有任何瑕疵;但是結果就是不如預期。這也是我所謂的「緣份」。3. 越好的醫病關係,彼此的互信基礎越高;往往醫療的預後與結果會越好。因為您信任了醫療團隊,他們也會更盡心盡力的照顧您。4. 名醫不一定代表真正的好醫師。真正的良醫,其實是不需要整天上綜藝節目,談著非親身參與的醫療八卦。您如果迷信於媒體上的名醫,那問題應該是出在您自己,因為您跟「名醫」結了緣份。5. 外科系的醫師,到底誰開的刀比較好,誰開的刀符合醫療常規?建議您問問該醫院的麻醉科醫師。為什麼?因為麻醉科醫師整日在開刀房麻醉病人,哪位醫師出血量特別多,併發症屢見不鮮,問問麻醉科醫師會是比較客觀的。6. 那麻醉科醫師誰麻的比較好?去問問「麻姐」就知道了(這裡的麻姐,指的是麻醉護理師的暱稱,沒有任何的輕視與偏見喔)。哪個醫師根本不會插管?那個醫師打無痛分娩老是失敗?問問麻醉護理師會最清楚。7. 同理,心臟內科,問導管檢查室的技術人員。腸胃內科,問生理檢查室的技術人員。您會發現,結果往往出乎您的預料。8. 對醫師而言,我覺得要學會隨緣;沒有哪個病人是非您不可的。下個病人,說不定會更好;同樣的,對病人而言;也千萬不要糾結於非哪位醫師不可,緣份,真的很重要。9. 身為麻醉醫師中專門研究困難呼吸道處理的我。插了超過10000支的氣管插管,坦白說,每天還是戰戰兢兢,因為做的越多,就會越害怕;失敗的案例也無可避免。除非你不做,不然永遠會遇到失敗的案例。10. 卸了妝之後,才知道原來的自己。「先生緣,主人福」,把有限的時間與經驗,留給值得珍惜的病友。把每一台麻醉做好,是我退休前,給自己最大的期許。醫病雙方是一體兩面,彼此的態度,才是真正決定雙方是否有「緣份」的最重要因素。
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2020-09-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/尊重文化,敏銳感知:診間的醫療民族誌
【編者按】這星期的主題是「不同背景醫師的不同看法」。一位深具歷史社會專業背景的家醫科醫師與我們分享他對醫病關係的獨特見解,希望強化原有的醫學教育,讓「民族誌」成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。麻醉科醫師在說出他對各種不同專科醫師的看法之後,歸納出一句頗富哲理的話:「醫病雙方是一體兩面,彼此的態度才是真正決定雙方是否有『緣份』的最重要因素。」精神科醫師對時下似乎最夯的診斷「自律神經失調」做出饒富創意的詮釋,並道出目前尚有某些精神科診斷仍很難讓病人或家屬接受的現實。我是家醫科專科醫師,但主要在大學服務,只有在收案時到門診,進行教學與研究,這些年下來有些觀察與感觸。這樣說,門診是建立醫師與病人相遇,建立醫病關係的場合,但在機構性醫療的框架下討論不多,或者著重在概念式理解,在現場不見得能充分發揮。雖然醫病關係是醫學的核心課題,但認真說來,對於沒有第一線經驗的一、二年級學生來說,同理病人不容易,要同理面對不同文化與社會背景病人的醫療人員更加困難。對他們來說醫療首重基礎知識與臨床應用,對病人是否全盤接受、不接受時要如何同理與協調,常被認為是非專業問題。老師找不到切入點,學生也學得不起勁。在我當醫學生的時代,醫師往往是在畢業後,在幫老師代診的狀況下匆促上陣,跌跌撞撞學習門診技巧。即便現在有PGY設計,訓練期間有機會到門診學習,但由於病房工作繁重,大多數年輕醫師還是要等到總醫師或者是研究員階段才有機會固定看門診,甚至要到自己出來開業,扛起經營責任後,才慢慢學習建立穩定的醫病關係。事實上,以家醫科來說,醫生需要的不只是迅速找出臨床問題,也要立刻與病人建立信任關係,掌握他們的社會需求,以規劃後續的處置方案。以初診來說,雖說「視病如親」是我們對醫病關係的期許,但從病人角度看,要馬上對如同陌生人的醫師掏心掏肺,講出擔心的病痛或治療考慮(比方說時常出國不方便拿藥,或者工作太忙不想追蹤)其實很難。以上溝通問題並非醫療所獨有。人文社會科學研究也時常有進入田野但不得其門而入,受訪者不願受訪或不坦誠以告的狀況,發展出一些因應方式。但相較這些領域的細火慢燉,門診中醫師要在短短時間消化許多病人,本來就沒有太多時間與誘因應付初診,更遑論建立信賴關係,是目前醫病教育的盲點。對此,我認為醫師固然要重視修養,從前輩的經驗中學習,但也可試著用社會學的方式同理病人。務實地說,病人來就診就代表有需求,醫師如果能以「跨文化」的方式,跳出自身的生活經驗去理解他們,會更有效率地掌握其就醫脈絡,提供建議,建立積極的醫病關係。2006年PLoS Medicine的「21世紀的社會醫學」專輯中,任教哈佛大學的凱博文(Arthur Kleinman)醫師與醫療人類學家Peter Benson發表「診間的人類學:文化能力的問題與解方」專文,對建立跨文化的醫病關係頗有啟發之處。對熟悉精神醫學與醫學人文的讀者凱博文不用介紹。他研究漢人社會,長年關注病痛的跨文化呈現與理解,更積極參與醫學人文教育,提倡以病人為中心的「解釋模式」(Explanatory Models Approach),已經成為醫病溝通的經典。這篇文章可說是「解釋模式」的強化版。作者認可醫學院這些年開始重視非西方文化與移民病人,將文化能力(cultural competency)納入臨床教育,但卻因為缺乏活用,對改善醫病溝通成效有限。對此,一個關鍵因素是對文化差異的刻板認識。醫師往往將看到的身分特徵(外貌、穿著與腔調)投射到某種族群,並以此解釋病人的行為或與其互動,造成治療判斷的誤差。如其所提醒的,「文化預設可能妨礙診間的實務理解」。對於這個現象,凱博文與Benson教授除了強調文化不是標籤,而是過程,也主張「診間的民族誌」(ethnography),讓醫師同理病人的生活。與之前的文化能力相比,民族誌取向更重視醫病動態,裝備醫師對文化與社會的敏銳度,而不是將這些差異死背起來,助長既有的偏見與汙名。他們繼續提出在診間關照文化的具體步驟,從看到族群差異開始,一步步地推敲病情與病人可能的文化考慮與社會支持,反省介入的必要性與妥適性。除了常問「這個治療是否真對病人有效」,他們希望醫師想想就診過程中是否過度簡化文化,或誇大文化差異的重要性。如其所提醒的,貼近文化,了解病人,不代表醫療問題就此迎刃而解。相反的,這些認知能帶出以病人為中心(what Is at stake for the patient),兼顧全人、全家與全社區,更有意義的提問。簡單說,診間民族誌不是讓醫師變成人類學家,曲高和寡地癱瘓繁忙不堪的臨床現場。相反的,作者希望強化原有的醫學教育,讓民族誌成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。有人說身在公門好修行,醫業其實也是,特別是在獨自面對病人,陪伴他面對病痛,理出對策的診間。在這個意義上,民族誌的方法加上人文的敏銳,或許可以為躊躇於績效壓力,徘徊在職場現實的醫療工作者們,指出一條定位病人與自身,承擔生命的道德課題,兼顧專業與世故,健康的醫業之路。
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2020-08-03 新聞.元氣新聞
屏東恆春假日開刀無假期 3家醫院麻醉科醫師假日輪值
屏東恆春地區有3家醫院都僅有1名麻醉科醫師,每逢周休假日遇到需開刀的意外事故,常面臨開刀房沒有麻醉科醫師,只能轉院北上窘境;在屏東縣政府和衛福部恆春旅遊醫院主導下,3家醫院麻醉科醫師自本月1日起聯手在假日值班,讓恆春半島的緊急醫療沒有空窗期。恆春地區有衛福部恆春旅遊醫院、恆春南門醫院及恆春基督教醫院3家地區醫院,都有開刀房能夠進行緊急手術,但各僅有1名麻醉科醫師,假日常出現有外科醫師卻沒有麻醉科醫師,無法進行手術的窘況,經協調後,恆旅醫院邱豑慶、恆基醫院林天浩、南門醫院林依瑩3位麻醉專科醫師,本月1起周六輪值,在第一線守護生命。恆春旅遊醫院院長徐國芳表示,由於假日較少有排定動刀的患者,麻醉科醫師大多會選擇排休,3家醫院的麻醉科醫師沒有特別協調下,很容易就會出現都返家休息的狀況,假日遇到緊急需開刀的患者,甚至是需要緊急生產的產婦,大多只能選擇轉院,也增加病患的風險。縣長潘孟安特別在臉書上向3位醫師致謝意,他說,後疫情時代,國旅大爆發,更需要有假日緊急待命的需求,謝謝3位醫師、3家醫院和衛生局的協力促成;恆春半島醫療資源長期不足,有硬體沒人力當然不行,在長期協調下,媒合各大醫院人力支援,陸續有內、外、婦、兒科、急重症、急診、麻醉專科等人力和設備進駐,一步一步補強。他說,住得好才待得久,縣府在住宿、交通提供福利補貼,更協調飯店讓醫護人員住宿,恆旅新建大樓也將有醫護宿舍,穩定人力減少流動率;針對痛處改善,只為了更好的醫療,謝謝所有醫護人員,和縣府一起努力,守護每位鄉親的生命。
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2020-07-31 科別.婦科
肚子變大可能是婦科腫瘤!醫師:水瘤大小是關鍵,若有這5點病症要當心
肚子變大別以為是發福,當心可能是婦科腫瘤。南投一名年約85歲簡姓阿嬤,多年來覺得肚子圓鼓鼓的,原本以為是老年發福未特別留意,不過近期經常感到腹脹,漸漸的吃不下,甚至出現便秘、解尿困難,經檢查後發現卵巢有兩顆大水瘤緊緊相連,共約17公分,經手術切除腫瘤後,腹脹、排泄問題都獲得改善,肚子也消了一圈。水瘤大小是關鍵,有5症狀要當心 鍾文振醫師是衛生福利部南投醫院社區醫學部主任暨婦產科醫師,他表示卵巢水瘤其內容物幾乎是清澈的液體。 大部分水瘤是良性的,如果直徑小於5-6公分,可能沒有明顯症狀,大多建議定期回診追蹤,無需開刀。 但超音波顯示阿嬤兩側卵巢水瘤加起來有17x7.5公分,將近2.3公斤重。 水瘤5大症狀要注意1.腹脹2.腹痛3.便秘4.噁心5.嘔吐 水瘤經過手術後一身輕,一勞永逸 阿嬤初期不適時,在家屬陪同下到中部醫學中心就醫,當時醫師建議手術,不過家屬考量阿嬤年邁,不捨他動刀,因此醫師安排抽吸治療,減緩不適。 但治標不治本,不到半年再度復發,阿嬤甚至難以進食,相當難受,改至住家附近的南投醫院就醫,在鍾文振主任與病人、家屬討論,且在麻醉科醫師作術前評估後,決定選擇手術治療。 術後阿嬤直喊肚子輕鬆很多的感覺,慶幸有接受手術,一勞永逸。 年紀並非是手術風險!及時就醫是上策 年紀並非是手術的唯一風險,在麻醉科醫師謹慎評估下,年長者仍可接受手術治療,恢復正常生活。院方建議若家中長輩身體不適,應安排就醫,與醫師溝通安排最適合的治療,提升生活品質。●原文刊載網址 ●延伸閱讀:.人到中年夫妻感情逐漸變淡?婚姻長久的秘密:少一點「自己」,多一些「我們」.退休是完全做自己,沒有長官可以指揮你!江育誠:第二人生,我就是自己的老闆.感冒、皮膚癢、鼻過敏,原來是肺太虛 中醫:必按3大穴位顧肺
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2020-07-25 癌症.卵巢.子宮
85歲阿嬤肚子圓鼓鼓 手術取出2.5公斤水瘤
南投85歲簡姓阿嬤,多年來覺得肚子圓鼓鼓的,原以為是老年發福,不過近期經常感到腹脹,漸漸的吃不下,甚至出現便秘、解尿困難。檢查後發現卵巢有兩顆大水瘤緊緊相連,共約17公分,經手術切除腫瘤後,腹脹、排泄問題都獲得改善,肚子也消了一圈。南投醫院社區醫學部主任鍾文振說,卵巢水瘤內容物幾乎是清澈的液體。大部分水瘤是良性的,如果直徑小於5至6公分,可能沒有明顯症狀,大多建議定期回診追蹤,無需開刀。但超音波顯示這名患者兩側卵巢水瘤加起來有17x7.5公分,將近2.3公斤重,腹脹、腹痛、便秘甚至噁心、嘔吐等症狀就是因為水瘤壓迫導致。簡阿嬤一開始曾到醫學中心就醫,當時醫師建議手術,不過家屬考量阿嬤年邁,不捨她動刀,因此醫師安排抽吸治療,減緩不適。但治標不治本,不到半年再度復發,簡阿嬤甚至難以進食,相當難受,改至南投醫院就醫。鍾文振與病人、家屬討論,且在麻醉科醫師作術前評估後,決定選擇手術治療。術後阿嬤直喊肚子輕鬆很多的感覺,慶幸有接受手術,一勞永逸。院方建議若家中長輩身體不適,應安排就醫,做最適合的治療。
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2020-07-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師,是一個需要經常自我反省的行業
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。醫師是個奇特的行業,照顧病人辛苦忙碌,做好是理所當然,如果出了狀況,除了自我反省,還必須接受同儕檢討,不僅為了提升醫療品質、也是醫學教育重要的一環。個中滋味,只有身歷其境的當下才能體會。畢業將近四十年,最感到驕傲的事,是許多自己無師自通,透過經驗、研究出來的醫療業務執行方法,因為醫療業務的確有此必要。舉例來說,以影像(電腦斷層)引導施行切片。二十多年前,有些胸腔科病人因為內視鏡檢查無法確認診斷,又不合適接受手術切片,處於進退失據的為難;因為癌症醫學的原則是,必須有正式病理診斷,才能開始治療。正好醫學雜誌發表可以用電腦斷層引導切片來實施,於是我們就開始嘗試,憑藉的是過去以超音波及螢光攝影實施切片的經驗為基礎,還有病理檢驗科的同仁的支持,才得以順利推展。幾年下來,逐步由胸腔拓展到腹部、骨盆腔、四肢及骨骼……最後也開始實施眼眶部位病灶的切片檢查。這部份的工作,為了讓受檢者沒有任何壓力,需要替病人麻醉、則需要麻醉科同事的協助。不到十年,我們也累積了將近十例的經驗,都順利完成,旁人都以為是藝高膽大,不過面對因檢查需承擔的麻醉風險,我卻始終如臨深淵、如履薄冰,以最戒慎敬謹的心情處置。有一次,一位已接受治療多年的頭頸癌病人,發現視力衰退,磁共振造影發現右眼眶有異常病灶,懷疑復發,但必須排除感染發炎的可能性。臨床同仁十分猶疑,病人態度堅定,決定不管任何代價,要求切片檢查。即使到了諮詢室裡,我告知病人:曾經接受過放射線治療的病灶,因為治療可能改變解剖構造、血管分佈;我們以前沒有這樣的經驗,病人的態度依舊堅決,請我務必找到答案,解除痛苦。切片處置當天是週五,為了謹慎起見,我們讓病人住院觀察,同時每天訪視,想不到週一做視力檢查時,竟發現視力退化、幾近於零。我的心情跌到谷底,進入天人交戰的境地。經過難熬的一晚,我決定主動提報M&M conference(Mortalty or Morbidity conference 發病率與死亡率討論會)檢討。這種討論會是針對臨床上病人死亡或發生併發症時,醫師們一起檢討醫療方面是否有犯錯的會議,目前台灣各大醫院都有這種自我改進的制度,防止錯誤再犯,以確保醫療品質的提升。事後檢討認為,病人視力退化,可能是局部水腫、讓原本脆弱的視神經血液循環失去平衡,而切片檢查可能是駱駝背上最後一根草。我個人認為身為資深醫師及老師,必須誠實面對自己的錯誤、檢討原因,這是平日教育後進的,如今必須實踐;另外,我也認為「不傷害病人」是我們踏入醫界時,宣誓過的首要責任,自己有必要接受同儕的檢視,為何不能做到?會議在不到兩週內舉行,這是這輩子以來最長的一個小時,報告事件的過程必須要誠實交待,回答同事們的質疑與問題必須知無不言,言無不盡,當時秉持的態度就是「求真求實」,我深信:如果這個時候無法面對這些,將會成為永遠的疤痕,永遠無法復原撫平!這當然也是要感謝幾位前輩師長的協助,讓我確信這麽做是最好的方式。會議接近尾聲時,我的結語是:我仍然會為病人的福祇做最好的努力,謙虛的接受檢討,最重要的是「必須堅守紀律--不傷害病人的紀律原則(Discipline-Do no harm)」。這時,才有機會掃視全場,我發現許多同事都在現場,顯然大家都關心也好奇,我是如何經過難關。大約一年左右,又有病人需要幫助,我接受了。在執行任務的過程中,許多影像數次湧上腦海,必須聚精會神來度過這些場景,當完成任務的當下,我知道,我已經過關了,上次的夢魘沒有將我擊退!我又找回勇氣,能面對自己的來時路。其後,我又執行幾次類似的切片工作,一下子又好幾年了。在行醫的路上,書本、老師是老師,病人也是老師,有時,自己也必須要求自己,教導自己;這樣子,才能繼續面對病人、學生。更重要的是面對自己,才有辦法繼續支持下去。我珍惜、也感謝學醫給予我的種種試鍊與學習。M&M,讓我懂得謙虛,一次就夠了。(本文轉載自民報醫病平台2016/9/20)
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2020-07-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/隱藏在醫者內心底層不能說的秘密!
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。急診室打電話來請我去幫忙插管,這時候會請我去插管,一定是懷疑病人是武漢肺炎的患者我開始著裝,戴上護目鏡、N95口罩,穿上防護衣,等我全部穿好之後,大概已經過了五分鐘……我到達急診室之後,看到的那一幕景象,簡直淒涼到令人不忍卒睹。我到急診室時已經太晚,病人已經開始急救,但是他所接受的心肺復甦術,跟我平常所認知的急救方式不太一樣,只見到病人的胸口架著一台心肺復甦機,自動壓胸的機器不斷起伏地壓在病人的胸口,所有的醫療人員距離病人大概都保持兩公尺以上的距離,他們也只給他一般的氧氣面罩,沒有人給予正壓呼吸,這其實是比較沒有效率的復甦方式,就好像是一般的民眾看到路倒失去意識的病人,給予基礎的心肺復甦,就只要壓胸即可,因為壓胸所產生的胸內壓力差,會把外界少量的空氣帶入病人的肺部,而失去心跳呼吸的病人,因為耗氧量減少,所需要的氧氣也會比正常活動的人少,所以一般民眾只要做基礎的壓胸,就有可能幫病人保持最基礎的血液循環及氧氣供應,為病人保留一絲生機。但是這對我們醫療人員來說,平常所做的高級心肺復甦,積極的給予病人換氣、插管、給藥、電擊差異實在太大,一時之間突然覺得難以接受,但是這就是目前建議對懷疑冠狀肺炎患者心肺復甦的方式。我之前從來沒有真正見過這樣的急救方式,只在網路上讀過一些目前建議對肺炎病人急救的標準作業流程,不給予正壓呼吸是怕氣流的壓力把肺部的病毒帶出來,壓胸所產生的胸廓壓力差,也有可能把肺部的病毒壓出來,導致周遭的醫療人員曝露在感染的風險之下,所以在建立氣管內管之前,只能用機器壓胸,所有的醫療人員都站得遠遠的。這是一個為了避免醫療人員感染,不得不採取的一種方式,因為這個病毒的致死率,跟有沒有辦法保存醫療資源有關,一旦醫療人員感染被隔離,能夠上班照顧病人的人員就會越少,醫療負荷就會越來越重,當醫療負荷超過醫院所能承受的範圍,病人無法得到適當的照顧,就會到處散播病毒,導致更多的病人感染,最後這些感染的病人病情加重,導致病人死亡,如此一直惡性循環。而為了要保存正常的醫療儲備能力,我們不得不採取比較保守,對自己比較保護的做法,但是這個保守自己的方式卻可能對病人有害,我穿隔離衣所花的時間就超過五分鐘了,表示病人也已經缺氧五分鐘了,在病人到達醫院之前可能缺氧的更久,加上採用比較沒效率的急救方式,他可能早就已經腦傷了,就算救回來可能也是植物人,或許經過這麼長時間的缺氧,根本就救不回來……而在我們用這種方式救不回來的病人之中,十個裡面或許會有一個或兩個,假如我們可以像以前一樣奮力地壓胸、插管,總該有一些病人是不會死的……但是這就只有我們自己知道。戰場上當醫療資源有限無法處理所有病人的時候,重傷跟輕傷的病人都不用救,輕傷的病人不會死,所以不用救,重傷的病人救不活也不用救,只有那些積極救治可以改變病程的病人,值得在第一時間全心投入,就好像在媒體上所看到的,歐洲某些國家,呼吸器不夠用的時候,他們拔除了老人的呼吸器,給存活率較高的年輕病人使用,生命要能夠延續,是因為我們放棄了某些生命,這就是隱藏在醫者內心底層不能說的秘密。
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2020-07-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」讀後心得
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。身為一位男性的婦產科醫師,與病人溝通的細膩度和複雜性要較其他科別大。溝通技巧的學習更是不能到進入臨床時才開始。曾自認在診間總能耐心傾聽病人的主訴,正確的診斷與治療,建立互信的病醫關係。而在醫學系畢業的第27年,因由這個案例讓我深刻反省,也悟出「 病醫溝通」真是一門永無止盡的學問。這是一位40歲個性開朗未婚女性,在美國完成大學至博士學位,未曾有性行為。回台灣後,和家人都是本院門診固定諮詢及健檢的病人。她在2018年8月因為不規則的月經週期及健檢婦癌腫瘤指數CA125偏高而求診,當時經期間隔為2至4個月,且通常超過10天才結束,但經血總量不多。CA125值升高到500多,正常值要低於35。安排骨盆腔超音波檢查,發現子宮內膜厚度稍微増加至12毫米,而建議病人在麻醉下經陰道行子宮內膜搔刮切片手術。執行此手術的目的是要確立子宮內膜是否病變,必須經過處女膜才能取得內膜組織。她也了解處女膜只存在於少數人舊觀念的象徵意義,而同意接受此一手術。不過隔天由母親陪同再回診間討論,希望先嘗試中藥調經,然後密集超音波及腫瘤指數追蹤。神奇的服用中藥後,一個月後超音波檢查及CA125指數是正常值28。於是她持續服用中藥且規律的間隔3至6個月回診,討論月經週期及症狀,也以超音波和CA125檢查追蹤。一直到2019年11月健檢,另外有二項腫瘤指數(CEA及CA199)也升高,進而安排胃鏡、大腸鏡及全身電腦斷層,懷疑子宮內膜及右側卵巢囊腫。此時再與病人和母親討論內膜切片的必要性,她們仍堅持先將中藥停止服用後再追蹤。當然疾病的徵兆並未再次改善,在2020年5月終於行診斷性子宮內膜切片手術,確診為子宮內膜癌。接著執行完整分期手術摘除子宮及兩側卵巢輸卵管,骨盆腔及主動脈淋巴腺清除術。目前術後化學治療中。假如在一開始看診能說服病人及母親接受切片診斷,就能及早開始治療得到最佳的結果。回顧這近兩年診治病人過程中,病醫溝通和互信究竟出了什麼問題?讀起最近黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出版,由丹妮爾·歐芙莉醫師著作的「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」(What Patients Say, What Doctors Hear)一書,重新思考如何讓診間出現有意義又清楚易懂的病醫對話。歐芙莉醫師為紐約大學醫學院教授級臨床教師,行醫已二十多年。當她著手寫書時,曾徵求到許多病醫之間的故事,但她很快發覺這樣只是敍事,應從文獻研究尋找。紐西蘭學者莫根的研究是先錄下門診影像,之後立即對醫師及病人做個別訪談,並分別錄下訪談過程。審視三份影片後,最令人吃驚的結果是:醫師和病人不就是面對面坐著講話,怎麼一直以來,兩個人都不在同一空間?也就是說每個人的知識和經驗各是一片背幕,彼此交談時,都是織進自己那一片背幕,透過這片背幕過濾訊息。在整本書的十六個章節中,作者用活潑動人的筆觸,清楚說明乍看之下平凡又微不足道的「溝通」,才是行醫之道應有的核心。她在第五章「出於滿腔善意」,描述醫師常使出渾身解數,一心一意要讓病人配合醫囑。有些醫師會説之以理,動之以情,「推銷」配合服藥的好處;有些醫師對病人念念叨叨,曉以大義;有些會恐嚇,搬出一表串可怕的病症,要他們等著瞧;更極端的是,醫生告訴病人如果不聽話,就去找別的醫師算了。但正如大家所知(當過父母的人也都知道!),重複碎念一樣的事情,很少可以達到預期的效果。不過眾醫師似乎還是講了一次又一次,無視沒什麼好結果的事實。在第十二章「醫學術語何其多」,提到醫療場域中有太多行話,醫師必須彈性使用語言,並思索自己話語的效果,太多焦慮可能會令人難以招架。但適度的焦慮,得以協助病人更有效面對嚴重的疾病。英國心理學家奧頓説道:大家用詞習慣並不一致,童年、文化、家庭背景、所處情境各不相同。醫師了解的專業知識與用語,病人可能如鴨子聽雷;至於病人的症狀,醫師未曾經歷且每個人對於病痛的反應不一。另一方面,目前愈來愈多醫護人員傾向使病人感到滿意,部分原因是注重病醫關係中的人性層面,這是好事,但部分原因也是醫療業愈來愈關注商業層面,致力讓病人滿意,在候診區設置高檔咖啡店成了一線要務,這樣是否會帶來負面後果?醫師必須找到最佳撃球點,協助病人釐清事態的嚴重性,但不把他們硬逼到絕路。書中對於醫學生教育的部分,我也很有感觸。在醫學院裡,通常不會學到溝通、同理心、建立關係這類技巧。它通常被視為附加課程,被病理學、生物化學、外科、心臟科、產科及小兒科等主角,擠壓到邊邊角角,精確直接的科學才是醫師必須熟習鞏固的領域,而這些比較軟性的技巧嘛,就很理所當然被忽略。但是在醫學領域裡,傾耳聆聽是個永無止盡的過程。陪伴病人經歷這些艱苦萬分的時期,正是醫學最真實的原貌。作者歐芙莉醫師最後要強調的是儘管現代醫學著迷於尖端科技,唯一有力的診斷利器,仍是病醫之間的對話,透過對話,醫師才能知曉疾病大概的面貌。然而病人説的話與醫師聽到的話,通常是迥異的兩回事。病人總是很焦急的描述症狀,亟欲告訴醫師自己到底怎麼了;另一方面,醫師在時間壓力下,必須展現效率,在病人說話時,得同時處理不少事,通常就因此錯失關鍵。有統計提到醫師通常會在12秒內打斷病人說話,一點都不令人意外。她在這本「病人說了什麼,醫師聽到什麼?」書中,深入探討這個高風險的領域,並佐以最新的研究,訪問了學者、醫師、病人,藉此闡明重新把注意力放在對話上,將有助於提升健康照護品質。不論你是醫護的菜鳥或是資深如我,這本書內容都值得細細咀嚼,推薦給所有的醫師、未來的醫師、以及想了解行醫之道的人。
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2020-07-03 新聞.健康知識+
醫師的第三隻眼 「急診超音波檢查」知多少!
現代超音波被譽為醫師的第三隻眼,在各科都蓬勃發展。急診所做的超音波檢查稱為重點式照護超音波(Point-Of-Care-Ultra Sound, POCUS),可以說是急診醫學近年來發展最蓬勃的領域之一。「重點式照護超音波」符合急診專科的幾個特色●跨系統評估病患來急診,常有各式各樣的主訴,其常見的症狀包含:胸痛、腹痛、腰痛、喘、外傷...等,評估這些不同的症狀需要跨很多身體的系統,例如:心臟血管系統、肺部呼吸系統、肝膽腸胃統統、腎臟泌尿系統、肌肉軟組織系統,這些都可以用超音波進行初步的評估。因此急診團隊日常使用的POCUS評估也不限於單一系統,可以說是從頭掃描到腳,是跨領域、跨系統式的掃描。●重點式檢查,而非全身體檢急診POCUS與其他次專科執行的超音波不同點在於,急診POCUS強調的是要找出造成病患症狀的主因,尤其需要緊急處理的疾病,讓病患能夠盡快接受到確切的治療,所以會特別針對覺得有問題的部位,或是急診團隊想到最有可能的幾種診斷去做檢查,而不是詳細全面的健康檢查。例如:對POCUS來說良性的血管瘤可能不是重點,但會造成發燒的肝膿瘍則是POCUS需要診斷的重點。更重要的是整合臨床資訊與POCUS,決定下一步的治療是什麼,例如:可以先回家吃藥就好、或需要安排其他進一步檢查後如需再安排斷層掃描、或甚至需手術治療...等。●輔助侵襲性檢查或治療,讓病患更安全除了評估外,POCUS也是輔助急診醫師執行侵入性治療的工具,透過超音波即時性的看到病灶或針的位置,讓病患更安全地接受侵襲性檢查或治療。例如:最常見的腹水或胸水引流,到其他更進階的治療包含:心包膜液抽取、神經阻斷術、中央靜脈導管置入...等。超音波還有許多其他的好處,包含可重複執行檢查追蹤病人狀況,且沒有輻射曝露的風險。●輔助評估治療效果及病情追蹤使用急診POCUS在某些治療後,可以評估治療成效,例如:對於水分不足之病患,在給與輸液治療後,經超音波觀察下腔靜脈來決定是否持續給予輸液治療,又如在腹水引流後,追蹤剩餘的腹水,再決定是否再次引流等。急診POCUS常用的流程●重點式外傷超音波 (Focus Assessment of Sonography in Trauma, FAST)FAST可以說是急診重點式照護超音波(POCUS)中最廣為人知的,顧名思義就是用來評估外傷的病人。就如他的名字「快速」,FAST是個非常方便及快速的評估工具,可以在短短的幾分鐘內完成。掃描的位置包含兩邊側腹、下腹以及劍突下方。主要是要看有沒有內出血或是心包膜積液。有些急診醫師會額外檢查兩側胸部是否有嚴重的氣胸及血胸。如果病患血壓不穩定,配合著急診POCUS有看到內出血,急診醫師更能快速啟動大量輸血,並早期啟動創傷團隊,使病人更快速地得到確切的治療,如直接讓病人去開刀,讓病人的出血盡快得到控制等。●休克、低血壓的評估休克常常分為四種不同的休克(低血容性休克、心因性休克、阻塞性休克以及分佈性休克),不同類型的休克所需接受的治療都不太一樣。低血容性休克的病人需要接受輸液或輸血,心因性休克可能需要打強心針或是去做心導管治療,阻塞性休克則須儘快排除掉循環阻塞的原因,而分佈性休克則是給予輸液、升壓藥或抗生素。因此快速及準確判斷其休克的原因常關係著病患的存活。使用POCUS去評估休克的病人,急診團隊不僅可以準確的判斷病患情況,更能給予適當的治療,而不是血壓低就一味地給點滴。急診POCUS未來●超音波導引止痛疼痛是急診很常見的主訴之一,尤其是外傷患者常合併骨折的情況,傳統上急診團隊使用靜脈或肌肉注射的止痛藥物控制疼痛,如鴉片類的止痛藥。在部分病患的適當情況下,使用超音波可以辨別出相對應的神經,並在超音波導引下給予麻醉藥物的注射,可以有效減輕病患的疼痛,也可以減少鴉片類止痛藥的使用劑量,提供病患更人性化的疼痛控制。心肺循環停止的患者經食道超音波評估評估心臟的超音波有兩種,包含胸前超音波和經食道超音波。經食道超音波類似胃鏡,從病人口中放入食道,從後方去看心臟的狀況。過去,大多在開刀房由麻醉科醫師執行,協助心臟血管外科醫師手術的進行。近年來,經食道超音波也開始被推廣到急診,由急診團隊執行,主要評估的對象為最嚴重的心肺循環停止的患者。經食道超音波雖然執行的難度較高,但是較不會打斷壓胸的進行,也可以評估壓胸位置,主動脈及心臟的狀況...等,來提供更精準及個人化的治療。隨著時代的進步,超音波變得更輕巧更方便,也漸漸成為急診醫師手中有力的工具。有了POCUS的輔助,急診醫師能夠更快、更正確做出判斷,並且選擇對病患最好的治療。所以,下次掛急診時急診醫師說要幫你掃超音波,請不要再跟他說「我又不是孕婦,為什麼要掃超音波?」囉!
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2020-06-13 新聞.元氣新聞
麻醉醫批醫材爭議「換個副署長才是真的,反正都是有手有腳會呼吸,功能也差不多」
健保署針對健保醫材訂上限值引發各界爭議,尤其醫界不分科別的醫師先後發出怒吼,這幾天包括小兒科柚子醫師、眼科醫師黃宥嘉、婦產科醫師林靜儀、胸腔科醫師蘇一峰、麻醉科邱豑慶醫師等多位醫師,都在其臉書批評此政策不合宜,邱豑慶更直言「其實換個副署長才是真的不影響民眾權益!反正同功能品項多,都是有手有腳會呼吸,功能也差不多。」麻醉科邱豑慶醫師在其臉書「麻的法課 - 邱豑慶醫師」評論健保醫材上限政策,他以不同車款的車子做比喻,指出各種不同廠牌的車款,儘管功能都一樣(都能跑),但是不同廠牌的,例如奇瑞(中國產)、Toyota(日本產)、BMW(德國產),終究還是有品質差異,但訂了標準上限,以Toyota的定價當標準上限,屆時奇瑞就趁機漲價到跟Toyota差不多的價格,而BMW等高價車不願賣那樣的價而退出台灣市場,到時你想自費加價買進口車也買不到,因為原廠退出台灣。邱豑慶聲明他本身與此政策無利害關係,他表明自己是偏鄉麻醉科醫師,沒什麼高價自費醫材,「就算有,偏鄉病人也沒人使用的起。所以其實我完全不受影響。」他是以如果未來自己是病人,可能需要用到自費醫材的角度來評論。最後,邱豑慶更直言「其實換個副署長才是真的不影響民眾權益!反正同功能品項多,都是有手有腳會呼吸,功能也差不多。」
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2020-04-28 新冠肺炎.專家觀點
名家破解新冠肺炎/張金堅:遠距醫療 將成常規
如果對抗SARS是百米短跑,對抗新冠肺炎將是馬拉松競賽。台大教授、乳癌防治基金會董事長張金堅認為,新冠肺炎抗疫勢必是一場長期抗戰,雖然台灣取得不錯的成績,為維持成果,必須步步為營,一刻不得鬆懈;現在習以為常的生活則會因新冠病毒而永遠改變,醫師可能對患者直播衛教,遠距醫療更加重要。抗煞時守住國門二○○三年爆發SARS時,張金堅由台大醫院借調到署立桃園醫院(現為部立桃園醫院)擔任院長,鄰近的桃園機場也是他的責任區,必須支援機場檢疫,身負守住國門的重責大任,他回想:「我那時真的是以醫院為家,連睡覺都擔心機場邊會不會出了什麼事。」在醫院裡,「大家都要穿防護衣,穿得像太空人一樣,再戴N95口罩。」張金堅回想,由於非常悶熱難受,上廁所穿脫麻煩,那時把護理人員從輪三班改為輪四班,縮短工時。期間還發生有患者因為車禍入院,竟然被驗出染煞,讓曾與患者接觸的醫護人員統統被隔離,大家備受驚嚇,身為院長的他只能每天打電話慰問。但也有讓張金堅非常感動的事,多位護理人員志願到急診室發燒篩檢站值班,還有兩位麻醉科醫師主動加入氣管內管插管工作;由於台北松山醫院改為專責醫院,署桃在一個晚上動員大量護理人員,把十八位長期臥床患者安置到署桃護理之家,安置完成,已是凌晨,大家盡忠職守,沒有絲毫怨言。醫療經濟受重創事隔十七年,新冠肺炎席捲全球,疫情更加詭譎嚴峻。新冠病毒是目前已知最大RNA病毒,鹼基數在兩萬六千到三萬二千之間,含六至十個基因,新冠病毒的棘蛋白可與細胞膜表面受體ACE2結合,而ACE2主要存於人體的呼吸道與腸胃道,所以患者感染後出現症狀以咳嗽、發燒、嗅味覺喪失和腹瀉等為主。張金堅分析,SARS致死率高,約百分之十,造成民眾極大的恐慌,但衝擊時間短;而新冠肺炎致死率雖然只有百分之二、三至五,但傳染力強,使確診及死亡人數超越SARS甚多,從爆發流行的國家來看,不但醫療重創,經濟打擊更為慘烈,短期難以復甦。抗疫須緩步平穩面對這場馬拉松式的戰役,張金堅認為,力道必須緩步平穩,不能一次用盡。一切的努力都在向上天買時間,不讓流行高峰竄起,在疫苗與解藥問世前,與疫情和平共存。最近國內疫情趨緩,軍艦染疫事件造成緊張,但警報就算解除,依然不可放鬆,必須小心翼翼維持防疫成果。張金堅也說,新冠肺炎已對人類社會的生活、社交等方式,造成永久的改變。最近許多人因疫情不敢上醫院,非必要的逛醫院行為並不可取,但必須持續的治療不應中斷,例如癌症治療,張金堅已將過去舉辦的實體病友活動改為線上直播,他也認為,未來遠距醫療勢必發展,成為常規醫療的一部分。