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2022-09-21 焦點.長期照護
咬不動花枝、烤魷魚，老後插鼻胃管機會大增！一表檢測你的咀嚼功能是否異常
水煮花枝、芭樂、烤魷魚及炸雞，你會吃不動嗎？如果是，那要小心你的咀嚼能力可能退化或有異常。如果再加上常嗆咳等，那年老後插上鼻胃管的機會將大增。醫師提醒，腦中風和失智是最可能會被插上鼻胃管的兩種疾病。老後不想靠鼻胃管維繫生命，就要及早著手預防。使用鼻胃管是必要 拔除鼻胃管是權利厚生基金會今天在立法院舉行推動「無管人生」會議，會議由立委吳玉琴主持，希望台灣能慢慢改變鼻胃管文化，但也要能理解治療性的使用鼻胃管是必要的，但是適時地拔除鼻胃管、恢復正常進食則是生而為人的權利。吳玉琴說，面對少子女化，這樣的專業照護需要好的規畫和人才，我們才有能力面對即將到來的超高齡社會相應的需求。多年來一直在推動「成功移除長期留置鼻胃管並恢復經口進食」的高雄市立小港醫院院長郭昭宏說，在健保開始鼓勵和給付拔除鼻胃管之後，為了更進一步降低咀嚼吞嚥障礙患者，罹患吸入性肺炎的風險，並進而改善台灣罹患咀嚼吞嚥障礙的醫療品質、治療成效及照護，接下來會在國泰醫院、小港醫院及彰化秀傳醫院試辦跨專業的團隊，提供一條龍的照護服務。把握時機 四成鼻胃管病人有機會「脫管」已在臨床為超過一萬名病人插管的腦神經名醫、高雄市立小港醫院國際醫療中心主任陳俊鴻，如今翻轉成了「無管人生」的照護傳道人。他說，在加護病房11年的工作時間中，他每天都在為病人插管，並覺得這是自己救人的使命，但幾乎很少思考，如何使病人在症狀緩解之後脫離鼻胃管。很多病人出院了，再回診時常常已經因為口腔肌肉萎縮、吞嚥功能退化，加上病家缺乏相關知識及動機，從此帶著鼻胃管，直到生命終了。陳俊鴻說，後來他有機會理解，其實只要把握時機並輔以相關的照護，大約有四成左右的鼻胃管病人是有機會「脫管」的，看到脫管之後病人重拾飲食之樂，生命改觀，他才轉而成為熱心宣導脫管的醫師。【延伸閱讀】插鼻胃管多痛苦？若可選擇 患者「不想插第二次」但陳俊鴻警告說，依他長期的觀察，不管在醫院 或在機構、社區，「腦中風」和「失智」是兩大類最容易成為鼻胃管候選病人。如果不希望自己或家人將來面臨插管，真的要及早預防因應。但他也呼籲，大家不要妖魔王鼻胃管，適時的使用鼻胃管，有其治療、支持病人度過危險期的必要性。但是台灣至今仍缺少普遍性的早期篩查咀嚼吞嚥功能異常的工具及檢查。台灣居家服務策略聯盟名譽理事長涂心寧說，她自己多年前曾去日本觀摩如何拔除鼻胃管的照護，意外地被日本友人篩檢出自己竟是咀嚼吞嚥問題的「高風險」者。日本專業友人指導她幾個復健運動，涂心寧說，認真練習後，她以前偶會有在夜間睡眠時或演講時嗆咳的問題，都明顯減少了。可見，及早練習加強咀嚼吞嚥功能，不能等到老了再說。吞嚥功能篩檢高雄市立小港醫院咀嚼中心執行長馮明珠說，大家如今都知道要練四肢肌力，卻不知道練口腔的肌力其實更重要，而一般常見的健口操，如常往外吐舌頭就是很好的訓練。馮明珠說，小港醫院曾出版一本「食在安全」手冊，其中有兩項咀嚼吞嚥障礙的居家功能篩檢表，很適合給自己或家中長者測試。如果每項檢查有三到四項異常，就要及早注意了。咀嚼功能篩檢自評式咀嚼功能評估方法：下列食物在六個月內，有四種或超過四種，吃起來「有些吃力」或「不能吃」，那就可能是咀嚼功能異常。【延伸閱讀】吞食物容易卡住或嗆咳？專家提醒吞嚥困難7症狀
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2022-09-21 醫療.腦部．神經
頭痛就吃止痛藥恐害症狀加劇！ 醫授「3關鍵」舒緩不適
45歲張小姐，國高中時期起就開始頻繁頭痛，多年來一直苦不堪言，其媽媽在年輕時也有類似症狀，每天痛起來就像脈搏跳動，甚至還會反胃嘔吐去急診打止吐針，在生理期前更容易發作，嚴重時還痛到必須請假或推辭聚餐。多年以來其試過多種止痛藥，劑量愈吃愈重結果反而讓頭痛更嚴重。藥物過度使用頭痛 口服預防藥物治療獲改善安南醫院神經內科主治醫師杜宜憲表示，張小姐狀況是為慢性偏頭痛合併「藥物過度使用頭痛」，也就是1個月中有15天在頭痛且已經持續3個月以上。經杜醫師安排看診頭痛門診並接受口服預防之藥物治療後，目前其頭痛已不再影響正常社交生活。偏頭痛易遺傳、多為女性 影響因素多杜宜憲醫師指出，門診中偏頭痛的病人以女性朋友居多，女性在20–24歲是發病高峰期，男性則是15–19歲。偏頭痛和許多神經傳導物質有關，容易受到外在刺激因素而引起頭痛，比如飲食、天氣變化、飢餓、睡眠不足、酒精、生理期等，而且偏頭痛容易遺傳，但家人間的嚴重程度可能會不同。治療偏頭痛 須從3大方面著手杜宜憲醫師也說，治療偏頭痛有三大重點，也就是正確用藥、調整習慣及記錄頭痛。發作不頻繁的病人以非藥物療法為主，再輔以運動習慣培養跟調整睡眠作息，如偏頭痛時再使用專用止痛藥來治療偶發頭痛；但如頭痛頻繁又影響生活品質的病人，建議可服用預防頭痛藥物，通常數週後即有明顯改善。值得一提的是，近來更新之藥物包含肉毒桿菌和頭痛標靶治療，患者都能尋求台灣頭痛學會所認證的醫師來進行深層評估。服用止痛藥須謹慎 防成為頭痛幫兇杜宜憲醫師強調，止痛藥必須要小心使用，否則真的會變成頭痛的幫兇，甚至需要住院來戒除藥物之癮，務必要透過正確方法來預防及治療頭痛，如此將能真正一免頭痛之苦，重新找回自在生活品質。（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／健康醫療網） 延伸閱讀： ·每天2杯美式小心頭痛、腹瀉！ 營養師點名「6種人」注意：還會愈喝愈累 ·愛吃「這3樣食物」恐誘發偏頭痛！ 眼睛冒馬賽克、反光、彩虹是預兆 
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2022-09-20 新冠肺炎.防疫懶人包
次世代疫苗第一階段本周六開打！全台各縣市預約施打資訊整理
指揮中心發言人莊人祥昨(19日)指出，台灣目前購買的次世代疫苗累積160.7萬劑疫苗，將先分配41萬劑至各縣市，符合第一階段接種對象者最快於本周六(24日)開始施打。《元氣網》整理各縣市開打資訊，以供查詢參考。開打日期第一階段：9/24(六)開打符合對象．第一階段對象：包含65歲以上長者、長照機構住民、18歲以上免疫不全及免疫力低下者。．第二階段對象：第一類醫事人員、機場港埠、居家檢疫相關工作人員及航空機組員或船員、機構與社福照護系統相關工作人員、50至64歲成人，以及18歲以上因外交、公務、洽商等工作需求須出國者。施打間隔次世代疫苗施打，需與上一劑間隔三個月。【延伸閱讀】什麼是次世代疫苗？誰應該接種？新冠疫苗要打到何時？10大QA一次懂各縣市開打資訊台北市台北市於9月24日開打莫德納次世代疫苗，首日由台北長庚、北市聯合醫院仁愛院區、中興院區、忠孝院區及陽明院區等5家醫院提供接種服務。9月25日後將有25家合約診所可提供接種服務；9月26日起則全面提供預約接種服務。民眾可於今(20日)天起透過北市預約平台預約，此次有4萬名額，若不方便於平台預約，9月26日至10月2日期間，北市聯醫特別門診也提供超過1萬名額。．台北市疫苗預約平台新北市新北市疫苗預約接種，加開第五期於開始9/21預約，9/24施打。加開第六期於9/28開始預約，10/3施打。．新北市施打資訊查詢基隆市施打詳情尚未公告。．基隆市衛生局宜蘭縣施打詳情尚未公告。．宜蘭縣COVID-19疫苗施打點花蓮縣施打詳情尚未公告。．花蓮縣COVID-19疫苗施打點台東縣施打詳情尚未公告。．台東縣COVID-19疫苗施打點桃園市施打詳情尚未公告。．桃園市COVID-19疫苗施打點新竹市莫德納次世代雙價疫苗，竹市獲撥配7975劑，將作為追加劑（第3劑、第4劑）使用，並優先開放65歲以上長者、長照機構住民、18歲以上免疫不全及免疫力低下者接種。．新竹市施打資訊查詢新竹縣竹縣獲撥配8025劑，將儘速開設以社區接種站集中接種及13鄉鎮市衛生所同時開打方式並行，以多元方式擴大服務能量。．新竹縣施打資訊查詢苗栗縣 苗栗縣獲撥配1萬0275人劑，衛生局將在24日疫苗到貨後，當天撥入18鄉鎮市衛生及53家合約醫療院所，供民眾就近選擇院所接種疫苗。．苗栗縣疫苗預約網址台中市次世代疫苗預計9月24日到台中市衛生局，為加強長者保護力，26(一)、27(二)日開設快打站，供設籍台中市75歲以上長者接種；10月3日(一)、4(二)日再開設65歲以上長者接種快打站。另幼兒快打站8(六)、9(日)開設。．台中市疫苗預約網址彰化縣彰化縣獲得次世代雙價疫苗3萬8070劑，第一批最快24日會到會，若順利當日夜診就能開打，將於25日在13 鄉鎮開設接種站。．彰化縣醫療院所疫苗預約系統南投縣南投縣次世代莫德納疫苗於本周配送到貨，預定25日在南投縣13鄉鎮市，開設假日接種站。．南投縣施打資訊查詢雲林縣施打詳情尚未公告。．雲林縣COVID-19疫苗施打點嘉義縣9/22起可上「嘉義縣疫苗預約系統」預約，65歲以上民眾30日前接種任一劑，可獲500元禮券。．嘉義縣COVID-19疫苗施打點台南市台南市於9/21起開放市民透過「台南打疫苗」系統預約莫德納雙價次世代疫苗，並於24日展開接種作業。．台南COVID-19疫苗接種預約系統高雄市高雄市預訂24日開設莫德納次世代疫苗及嬰幼兒BNT疫苗社區接種站，接種地點分別為慈濟岡山園區、鳳山行政中心大禮堂、捷運美麗島站及中油宏南訓練教室，在「高雄市新冠肺炎疫苗接種預約系統」開放預約，也開放限量現場登記接種。．高雄市新冠肺炎疫苗接種預約系統．高雄市COVID-19疫苗合約醫院與診所聯絡資訊屏東市屏東市09/24(週六)上午09:30~12:00增開莫德納次世代門診，施打對象:65歲以上追加劑（第三、第四劑）。．屏東市衛生所資訊澎湖縣施打詳情尚未公告。．澎湖縣COVID-19疫苗施打點金門縣施打詳情尚未公告。．金門縣COVID-19疫苗施打點連江縣施打詳情尚未公告。．連江縣COVID-19疫苗施打點
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2022-09-20 醫療.感染科
疫情緩邊境開放 400萬人恐染流感？莊人祥曝3招預防
國內今新增本土病例4萬4500例，相較上周二減少2295例、降低4.9%，不過台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民昨示警，疫情趨緩搭配邊境開放，過去2年造成的「免疫負債」將反撲。且疾管署統計，9月第三周就監測到89例流感陽性，包括A型80例、B型9例，今年有可能是「流感大年」，流行率將落在15到20%，400萬人會感染流感，且未打疫苗者同時得到新冠和流感，重症率會多出30%。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥表示，會影響國家地區流感流行主要與緯度有關，台灣屬於亞熱帶、熱帶國家，在過去沒有新冠疫情流行期間，台灣一年四季都有流感，後來因為新冠疫情，民眾大多戴口罩，加上檢疫14天，因此2020、2021年幾乎沒有流行流感或流感重症。莊人祥說，今年新冠檢疫改為3+4天，天數減少，日前已觀察到流感「蠢蠢欲動」，雖然短短幾周監測到80多個病例，但相較過去流行「都算少」，而過去2年沒有流行流感，國人體內沒有感染流感，今年10月1日起開放公費流感疫苗接種，藉此鼓勵符合接種對象的民眾，10月1日起可以排接種。若未來邊境開放、民眾規劃過年或連假期間出國旅遊，不是公費對象者，也可以參考自費流感疫苗接種。至於今年流感是否會大流行？莊人祥說，我相信會因邊境開放，當然有可能會有一波流行，若要避免流行，最重要是「盡快打疫苗，戴口罩、勤洗手」，也是保護自己方式。有診所醫師憂心會篩檢到新冠肺炎患者，傳出不太願意幫忙患者篩檢流感，可能因此造成黑數？是否有機會發放流感試劑給一般民眾？莊人祥說，根據食藥署說法，目前並沒有家用流感試劑，除了沒有任何廠商申請，加上流感快篩試劑敏感度約60到70%，反而新冠快篩試劑敏感度有90%。莊人祥說，醫師在流感季時，不一定要看流感快篩陽性與否來決定是否給予克流感藥物。目前流感檢測仍在醫院端執行，且健保皆有給付，民眾若發現有類流感或新冠症狀，第一時間可以用新冠快篩檢測，若陽性，就依照陽性確診步驟處理；若陰性，但民眾仍有疑慮，可以帶著陰性檢測結果到診所請醫師評估，是否需要進行流感快篩或其他診療。醫療應變組副組長羅一鈞表示，今年4、5月起開放使用口服抗病毒藥物時，各類藥物都有一同做評估，通常是具有高風險因子的民眾，較容易同時感染流感與新冠肺炎，若本身有使用慢性病藥物者應注意，反而開立克流感和口服抗病毒藥物沒有特別要注意的地方。不過若感染流感及新冠又出現肺炎，因這2疾病都可能出現肺炎，建議應再鑑別診斷，也有靜脈注射藥物可以選用。
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2022-09-20 新冠肺炎.台灣疫情
全台本土確診破600萬！莊人祥：今確診人數與上周相比下降4.9%
今日本土新增4萬4500例、境外247例、死亡33例。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥表示，與上周相比降低2295例，下降4.9%。指揮中心表示，今日新增之44,500例本土病例，為20,865例男性、23,621例女性、14例調查中，年齡介於未滿5歲至90多歲以上；個案分布為新北市(9,289例)，台中市(5,877例)，台北市(5,229例)，桃園市(4,091例)，高雄市(3,717例)，台南市(2,790例)，彰化縣(2,310例)，新竹縣(1,197例)，屏東縣(1,180例)，宜蘭縣(1,176例)，苗栗縣(1,094例)，雲林縣(1,088例)，南投縣(993例)，新竹市(930例)，基隆市(809例)，花蓮縣(758例)，嘉義縣(736例)，嘉義市(478例)，台東縣(385例)，金門縣(197例)，澎湖縣(143例)，連江縣(33例)。指揮中心指出，今日新增33例本土病例死亡個案，為15例男性、18例女性，年齡介於60多歲至90多歲以上，皆屬重度感染、29例具慢性病史、25例未接種3劑以上COVID-19疫苗。確診日介於今(2022)年8月7日至9月16日，死亡日期介於9月6日至9月17日，詳如新聞稿附件。另今日移除8例先前已公布之COVID-19確診死亡病例，其中4例為死亡資訊有誤後更正，餘4例係於醫師重新審視後，排除直接死因與COVID-19相關，故移除。指揮中心說明，今日新增247例境外移入個案中，為140例男性、107例女性，年齡介於未滿5歲至80多歲，分別自越南(17例)，新加坡(8例)，德國(7例)，泰國(6例)，馬來西亞(4例)，美國及菲律賓(各3例)，印尼(2例)，韓國、阿拉伯聯合大公國及日本(各1例)。另194例感染國家調查中。入境日期介於今年8月20日至9月19日。指揮中心統計，截至目前國內累計17,274,012例新型冠狀病毒肺炎相關通報(含11,224,571例排除)，其中6,043,539例確診，分別為32,665例境外移入，6,010,820例本土病例，36例敦睦艦隊、3例航空器感染、1例不明及14例調查中。 2020年起累計10,604例COVID-19死亡病例，其中10,588例本土，個案居住縣市分布為新北市2,226例、台北市1,190例、台中市1,069例、高雄市989例、桃園市811例、台南市810例、彰化縣621例、屏東縣425例、雲林縣334例、南投縣310例、苗栗縣270例、嘉義縣252例、基隆市229例、宜蘭縣218例、花蓮縣185例、嘉義市172例、新竹縣168例、台東縣149例、新竹市110例、澎湖縣30例、金門縣20例；另16例為境外移入。指揮中心再次呼籲，民眾應儘速完成疫苗接種，落實手部衛生、咳嗽禮節及佩戴口罩等個人防護措施，減少不必要移動、活動或集會，避免出入人多擁擠的場所，或高感染傳播風險場域，並主動積極配合各項防疫措施，下載及使用「台灣社交距離APP」，共同嚴守社區防線。全台本土確診今破600萬 8人確診出院４例為出院誤植死亡、４例為移除新冠肺炎死因今日本土增4萬4500例，死亡33例，中重症68例，包括37例中症、31例重症。指揮中心今移除8例被誤植的死亡個案。同時，今本土累計確診數正式突破600萬例，達到601萬82例。醫療應變組副組長羅一鈞表示，移除的8例死亡個案，其中4例為醫院誤植死亡資訊，將確診出院個案誤植為死亡個案；另外4例則為移除直接死亡的死亡病例；因此，今年一月起全台確診死亡數，加上今日33例死亡個案，累計為9783例。羅一鈞說明，醫師在初次填寫死因時，將新冠感染填入直接死因，但個案多為7天隔離期滿，解除隔離後半個月至2個月死亡，最短是14天，最長是2個月，經過醫師重新研判後，將個案COVID-19感染從直接死因改為間接感染或移除。住宿式長照機構部分，採檢陽性率略略提升，工作人員0.7%增至1%，機構住民陽性率則是0.9%增至1.0%；住民確診956例、工作人員495例，送醫後死亡13例。羅一鈞表示，這波領藥人數比前一波6月上旬曾到九千多人份，這次尚未到上次的高峰。羅一鈞表示，今天確診數比上周二略降，但領藥反應高風險族群確診數，看起來都有下降情形，預期領藥情形不會超過9月12日的人數。
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2022-09-20 醫療.牙科
牙齒遇缺不補影響大！醫：咀嚼功能愈好，腦部退化愈慢
● 牙齒遇缺不補，影響咀嚼功能、認知功能退化● 台灣75歲以上長者，每10人有一人全口無牙● 缺牙長者易營養失調、全身虛弱高齡長者維持健康的基本功是什麼？答案是「一口好牙」。世界衛生組織建議，80歲以上長者應至少保有20顆具功能的牙齒，但衛福部調查顯示，台灣僅4成80歲以上長者達標，每10個75歲以上長者就有一人已全口無牙。牙齒「遇缺不補」，可能會有營養失調、共病增加等負面效應，健康危機跟著來。牙醫師提醒，若補缺牙選擇植牙或做假牙時，應以「能清潔」為考量，定期回診洗牙時再由牙醫師進行評估和調整，以確保維持咀嚼功能和口腔健康。雙和醫院牙科部主任黃茂栓表示，2016年衛福部調查顯示，65歲以上長者自然牙顆數大於20顆比率為60.3%，70歲以上長者為52.8%，75歲以上長者為48.2%，80歲以上長者為40.2%。65至74歲長者全口無牙率為4.4%，75歲以上長者全口無牙率則翻倍到9.9%，亦即每10人就有一人全口無牙。咀嚼功能愈好 腦部退化愈慢陽明交通大學牙醫學系教授許明倫說，長者維持牙齒咀嚼功能，可有效延緩認知功能的退化。陽明大學研究發現，65歲以上長者咀嚼功能愈好，腦部退化愈慢，與法國、瑞士等多國研究結果不謀而合。日本研究發現，全口牙齒達到20顆以上的長者，認知功能退化比率僅16%；若全口無牙，認知功能退化比率高達44%。如果有裝上假牙，認知功能退化比率為26%，顯示假牙有延緩認知功能退化的積極作用，因此，許明倫建議，有缺牙應該要設法處理，設法找回咀嚼力，不要任憑「遇缺不補」。牙齒咀嚼功能的維持，也有助維持各項重要身體機能，包括吞嚥、營養、體力。許明倫表示，如果牙口功能不好，吞嚥障礙比率會增加，因為口腔無法把食物嚼得夠碎，可能引起吞嚥困難或障礙，增加發生吸入性肺炎的風險。「臨床上常見老年人營養失調、全身虛弱，其實與『缺牙』有很大的關係。」黃茂栓表示，缺牙會影響咀嚼功能，導致人無法攝取足夠營養，久而久之恐引發營養失調，身體會愈來愈虛弱，各項身體機能會逐漸變差。許多研究證實，功能牙顆數與生存餘命有顯著的正相關，因為咀嚼好可帶動營養、吞嚥、攝食量，整體健康狀況、身體素質都提升，多重共病也會比較少。無論假牙植牙 都要仔細清潔「植牙或做假牙的重點是要有功能。餐後要刷牙，自然牙要清，假牙也要清。」黃茂栓說，長者口水分泌變少，更容易蛀牙，若沒做好清潔，假牙或植牙也會藏汙納垢，導致受傷、發炎、疼痛等棘手問題。曾有病人因長期疏於口腔清潔引起牙齦腫脹，導致假牙深陷、拿不下來；也遇過不菸不酒不嚼檳的老太太，因為口腔組織長期受到假牙的磨損和刺激而罹患口腔癌。黄茂栓提醒，長者的牙齒治療計畫，「清潔好操作」是首要考量，有時候植牙並不是首選，反而能取下的活動假牙更好清潔，但關鍵在於長者或照顧者要懂得做。「定期回診」也是重點，牙醫師可協助確認口腔清潔是否到位，且隨著口腔環境的改變調整假牙，讓假牙穩固貼合不晃動，才能保護口腔不受傷，同時發揮咀嚼功能。「評估口腔健康、擬定治療計畫，定期洗牙就是最好的機會。」黄茂栓提醒，一般人6個月洗牙一次，但針對5類高風險病人，健保給付3個月洗牙一次，應多加利用，讓牙醫師成為長者守護咀嚼力的好夥伴。5類高風險群3個月可洗牙一次1.腦血管疾病患者2.血液透析及腹膜透析患者3.不符合健保牙醫門診總額特殊醫療服務計畫條件的身心障礙者4.使用雙磷酸鹽類或抗骨鬆單株抗體藥物患者5.惡性腫瘤患者
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2022-09-19 醫療.心臟血管
被診斷高血壓但不想吃藥可行嗎？醫曝為何血壓升高後就回不去
高血壓在台灣是盛行率相當高的慢性疾病，近年來有年輕化的趨勢，值得注意。衛福部曾於2017年及2021年分別進行「18歲以上國人三高盛行率」之調查，在取樣「2013-2016年」的調查中，20至39歲的高血壓患者之中男性、女性、總比例分別為8.14%、3.30%、5.75%；但到了2021年的相同調查，高血壓患者中的男性、女性、總比例皆有所提升，已經來到9.57%、3.40%、6.52%。也就是說在這個年齡層，大約每10個男生、30個女生當中，就有一個已經罹患高血壓；也可以說路上的青壯年中，每16個人就有一位是高血壓患者。相對的，在40至64歲這個年齡層，這三個數據則從2013-2016年的36.37%、23.08%、29.66%，微幅下降至2017-2020年的34.11%、23.88%、28.93%，比例並沒有太大改變。血壓比標準高，就是一種病？！高血壓可分為原發型及次發型，「原發型」的成因目前尚未完全了解，但最可能是在各種基因、環境因素影響之下，共同對心臟、血管、腎臟系統的構造與功能產生影響而導致。舉例而言，年齡較大、體型肥胖、具有家族史、黑人、腎元（一腎臟內結構）較少、高鈉飲食、飲酒量多、運動量少的人，儘管以上風險因子都沒有證據顯示與高血壓直接相關，但具有上述風險因子的人獲得高血壓的比率，就是比沒有的人來得高。「次發型」高血壓則與上述的「原發型」高血壓不同。「次發型」高血壓具有明確關聯的病因，包括藥物、腎臟病、內分泌疾病、睡眠呼吸中止症、心臟結構疾病等。值得注意的是，儘管以上原因多數可以治療，不過具有這些病因的人，常常同時具有前述所提及之風險因子。因此要妥善地控制血壓，需要病人、醫生、乃至家屬之間的配合，除了終身服藥與監測之外，行有餘力也可在生活中輔以SABCDE原則，幫助血壓的穩定。詳情請見：高血壓Out 淺談高血壓與治療。探討完「高血壓」的成因之後，我們還想知道控制血壓究竟有什麼好處呢？畢竟「血壓」本身，只是把壓脈帶套住手之後，血壓計上面看到的一個數字而已呀？這個數字就算很高，但人沒有什麼不舒服，這樣會對身體帶來什麼影響嗎？又甚至，如果都已經比正常值高了，那再高一點有什麼差別嗎？有，控制血壓當然有許多好處、高血壓當然有許多負面的影響、比正常值「高」跟比正常值「高很多」也當然有許多差別。已經有相當多研究證實，無論一個人年齡、性別如何，被檢查出高血壓之後，罹患心臟疾病（如心臟肥大、心臟衰竭等）、血管疾病（如腦中風）、腎臟疾病的風險，硬生生比血壓正常的人高出許多。幸好在心臟疾病的部分，與糖尿病、高血脂、吸菸等其餘三高疾病比起來，透過定期服藥及回診，血壓就能獲得相對良好的控制，比起控制血脂、血糖、或是戒菸，顯然是最簡單的控制項目。不過一旦沒有好好控制的話，血壓越高的人，罹患這些疾病並產生嚴重併發症的風險，也會相對應提高。舉例來說，在一個約100萬人參與的研究當中發現，不管是任何年齡層，以正常人的收縮壓115mmHg，舒張壓75mmHg為基準，收縮壓每增加20mmHg、及舒張壓每增加10mmHg，因心臟疾病或中風死亡的機率，就會增加為2倍，相當驚人！這些疾病除了發作時會導致嚴重不適（如心臟衰竭導致的呼吸困難、水腫，腎臟疾病至後期導致的洗腎等）之外，更重要的特性是，出現症狀時，儘管多數能以醫療介入減緩，但病程往往已經不可逆轉，病人必須一輩子試圖與其和平相處。套句電視劇的台詞就是，「可是健康的身體，我回不去了。」為什麼血壓升高之後就回不去了呢？首先來解釋一個貫串全文的概念，血壓。講到壓力，我們可能會聯想到水壺「由上往下」壓在桌子上的畫面。一般而言水壺給桌子的壓力值，是在「水壺跟桌子的接觸面積」之上，「水壺的重量」所施加的數值；但學過物理之後，我們知道只要兩個物品有接觸、有地心引力帶來的垂直作用力存在，就算是「有壓力」。因此「血壓」的數字很大，其實並不是血液把血管「壓得很扁」，比較像一群血液分子被關在血管裡面，一方面彼此擠壓、一方面又要往前流動，無可避免地對旁邊的血管壁施加了向外的、很大的壓力。所以高血壓造成的後果，是血管側壁受到向外的壓力太大，以致最後超過負載。就像下大雨的時候馬路淹水，是地下水系統過載的後果，差別在於人體的血管系統有彈性，所以過多的血液一開始不會漏出來，而是留在血管內，對側壁產生更大的壓力，直到有一天不堪負荷而破裂。高血壓症狀持續會怎麼樣？接著是與病名的對照，如果血管破裂位置在主動脈，稱之為主動脈剝離；如果破裂在腦部，稱之為中風。發生在負責意識的區域，就會失去意識；發生在負責運動的區域，就會手腳癱瘓；發生在負責語言的區域，就突然不會講話了。發生在腎臟時，長期忍受高壓的腎臟血管會硬化而失去功能，無法提供腎臟組織氧氣與養分，造成其過濾功能喪失，病程進展至後期，就可能會進展到需要洗腎的程度。說了這麼多，從致病原因、控制血壓的好處、一路說到高血壓影響身體器官的機制，無非是希望在高血壓逐漸年輕化的趨勢下，大家能從日常生活習慣開始，提早預防嚴重疾病的產生。同時，也能更加重視自己身體傳來的訊息，尤其其中可能藏著求救訊號。換句話說，即使真正診斷了高血壓，雖然要提高警戒，但也不是世界末日，不但不要「放棄治療」，甚至要慶幸自己有遠見，已經提早預見之後的風險，並獲得了提早控制的機會。而提高警戒的方法，除了繼續改變生活型態之外，定期量測血壓、用藥及回診也是缺一不可，若以上都達成的話，各位讀者身上的心臟、腎臟、血管們想必也會相當欣慰。參考資料：1.衛生福利部健康署>健康主題 >疾病防治 >慢性病防治 >三高防治專區(高血壓、高血脂、糖尿病)>慢性病盛行率2.UpToDate: Overview of hypertension in adults3.Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11911-8. Erratum in: Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1060. PMID: 12493255.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃彗倫醫師】被診斷為高血壓怎麼辦？我就是不想吃藥】
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2022-09-19 醫療.骨科．復健
跌倒是老人第2大死因 5招平衡運動套餐「保命防跌」
台灣預估將在2025年邁入超高齡社會，而老年人口增加也提高照顧上的問題，南投醫院醫療團隊示警，跌倒是老人事故死亡原因第2位，大眾應正視及重視預防年長者跌倒，長者也要懂得「保命防跌」，為此也教導透過運動訓練減緩退化。衛生福利部南投醫院指出，台灣將在3年後老年人口占比將超過2成，進入超高齡社會，但根據衛福部2021年死因統計，65歲以上事故傷害死亡原因，跌倒位居第2名，僅次於交通事故，因此預防年長者跌倒是相當需要重視的問題。南投醫院復健科主任周建文說，長輩跌倒可分為兩種因素，首要就是自身因素，包含身體機能退化，肌力不足，平衡變差，服用藥物等；另一類為外在因素，包括照明不足、移動空間的障礙、缺乏扶手、地面濕滑等因素。而嚴重跌倒，可能造成長期臥床，甚至骨折、顱內出血、死亡，偏偏國人的概念中，最常忽略的就是自身因素的肌力不足與平衡能力退化，老年人則常因為運動習慣不足，又或是運動的類型太過單一，無法全面的改善肌力與平衡能力。平衡運動套餐5招對此，物理治療師吳琦淵建議，年長者能慢慢培養運動習慣，改善肌耐力與平衡能力，進而減少跌倒風險，教導長輩簡單易學的「平衡運動套餐」；而運動前先「暖身」，依平常步行速度，來回走動5分鐘，若須助行器或拐杖輔助也可使用。「肌力訓練」坐姿下將膝蓋踢直後維持姿勢10秒鐘，再緩慢放下，隨能力提升，可在腳踝處綁沙包，增加難度，每回合20下。「平衡訓練」腳跟對腳尖走一直線，身體一側可扶牆或握扶手，避免跌倒，往前走10步，再往後走10步，來回5趟。「從椅子坐站轉換」椅面高度約到膝蓋高度，若是能力不佳者，可選有扶手的椅子並用手支撐，或使用助行器協助站立，緩慢的從坐到站或站到坐，感受大腿與臀部用力的感覺與重心位移的變化，加強對於身體的本體感覺，每次坐站20下。「扶桌蹲站訓練」則是深蹲運動的簡化版，長輩可雙手扶桌子，膝蓋微蹲30度到90度，然後慢慢站直，運動期間背部要打直，專注在大腿與臀部用力的感覺，半蹲時維持10到15秒，每次做20下。還有「平衡運動」，長輩繞8字型走路，在2個相距1公尺的障礙物間，繞8字型走路，每次運動繞5趟，以平穩的步伐前進，如有頭暈就先休息。吳琦淵說，這套簡單易學的「平衡運動套餐」每日進行1到2回合，運動期間應注意自身是否會有心悸、頭暈或過度呼吸等現象，若有則先暫停，與醫療人員討論此運動項目調整。反之，如無任何不適可以增加運動的頻率與強度。南投醫院則表示，持之以恆的運動不僅能達到強身健體作用，也可以減少跌倒風險與改善慢性疾病，而家中有老人的照顧者，也應多鼓勵長者運動，甚至陪伴長輩一起運動，過度保護反而可能造成身體功能退化。
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2022-09-19 醫療.血液．淋巴
血友病患隨時都在出血？為何好發男性？醫師帶你認識血友病
血友病 凝血因子缺乏造成人體的凝血是一個非常複雜的系統，包含血小板和各種凝血因子的交互作用，甚至白血球、紅血球還有一些免疫相關的因子也牽涉其中。凝血因子依照歷史上發現的順序來編號，到目前已經到第十三凝血因子。不過歷史上的第三因子後來發現是組織因子，不存在人體血漿中而是附著在細胞上，第四因子就是天然的鈣離子，不是人體製造產生的，還有第六因子被發現其實只是活化狀態的第五因子，所以這三個就跳過變成空號了。因此雖然編號到第十三，其實總共只有十個。另外，還有一個很特別的凝血因子，跟其他凝血因子很不一樣，是以多單元聚合體的方式存在。而且它通常跟血小板一起作用，不影響傳統凝血時間的檢查，所以當年也沒有跟其他的凝血因子一起被編號。這個因子稱為von Willebrand factor，是以當時相關疾病的發現者：芬蘭醫師Erik von Willebrand 來命名，有時音譯為「溫偉伯氏因子」，但一般習慣翻譯為「類血友病因子」，因為這個因子缺乏的疾病在台灣翻譯為「類血友病」，取其有點類似血友病，卻又有所不同之意。除了眾多凝血因子，體內也有數個抗凝血因子，顧名思義其功能就是拮抗凝血因子，產生平衡效應來阻止凝血過度作用，避免血栓的發生。凝血因子缺乏，依照其重要性和缺乏程度不同，可能產生嚴重度不同的出血現象；反之，抗凝血因子的缺乏，則有可能會產生過度凝血，進而造成血栓的現象。【延伸閱讀】疾病百科／血友病性聯遺傳 血友病嚴重病人幾乎是男性血友病的出血症狀是因為缺乏第八或第九凝血因子所致。缺乏第八凝血因子者稱為A型血友病，缺乏第九凝血因子則是B型血友病，兩種血友病的臨床表現非常相似，不做進一步的檢驗難以區分。缺乏的原因是第八或第九凝血因子的基因缺陷所造成，可能是遺傳得到，也有可能是病友們自己產生新的突變而沒有家族史。第八和第九凝血因子的基因，恰好都位於X染色體上，所以血友病的遺傳模式是性聯遺傳，如同色盲、蠶豆症一般，嚴重的病人幾乎都是男性，而女性帶有基因缺陷者，絕大多數沒有症狀或症狀相對輕微。A型血友病在男性中的盛行率約是一萬分之一，台灣兩千多萬人口，估算大約有一千名左右A型血友病患；B型血友病比較少見，盛行率大概是A型血友病的五分之一，由此大概推估大約有兩百位左右。實際健保登錄的病患人數比推估的數字少，可能是有些輕度的病友症狀不明顯，可能沒有被診斷出來，或因為不常需要治療而沒有相關紀錄。歷史上最有名的血友病帶因者，是十九世紀統治英國多年的維多利雅女王。根據相關研究，維多利雅女王應是整個家族中，第一個發生突變者，因此往上追溯王室族譜，沒有任何血友病患者，她自己也沒有明顯的出血症狀。不過當年的歐洲皇室非常流行互相通婚，所以眾多的血友病患者就在整個歐洲皇室成員當中出現了。維多利雅女王其中一位外孫女，嫁給了當時俄國沙皇尼古拉二世，所生下的小王子Alexii，原本應是預計要繼承沙皇的王儲，卻不幸恰好遺傳到外曾祖母的缺陷基因，得到重度血友病。當時距今一百多年前，根本沒有人知道血友病是怎麼回事，也沒有任何治療。據稱沙皇和皇后因小王子的無人能解的病情而無心國政，且誤信妖僧拉斯普欽的讒言，終至俄國革命及帝俄時代的終結。有趣的是，這一百多年前的歷史事件，直至最近十多年前，才經由新的考古學技術，證實維多利雅女王乃至於Alexii小王子所得的，其實是比較少見的B型血友病，而不是比較常見的A型。再次說明了從歷史文獻的症狀紀錄，完全無法分辨A型和B型兩種血友病，必須進一步檢驗才能確認。另外，歷史上曾經把第十一因子缺乏者，稱為C型血友病，但是第十一因子在凝血功能中所扮演的角色比較弱，縱使嚴重缺乏，所造成的出血也大多相當輕微，與A/B型血友病的出血表現與嚴重度完全不同，所以現代醫學已經幾乎不再使用這樣的稱呼。第十一因子缺乏者大多不需治療，也極少見嚴重出血現象。避免不可逆關節損壞 治療目標「零出血」第八或第九凝血因子要低到幾乎正常人平均的1%以下，幾乎是完全沒有的狀態，才會有自發性出血的現象，稱之為重度的血友病；體內若有1-5%的第八或第九凝血因子，自發性出血的機率就大幅下降，稱為中度的血友病；若是體內的凝血因子6%到40%之間，雖然還是比正常人低很多，但只有受傷或手術時才會比較嚴重出血，定義為輕度的血友病。凝血因子在40%以上，雖然還是比平均低，但就不稱為「血友病」。如同每個人高矮胖瘦不同，凝血因子的高低也因人而異，凝血因子大於40%，就不會有太明顯的易出血現象了。血友病是先天性的疾病，意即病友們打從娘胎裡就是這樣的狀態。不過，他們並不是隨時隨地一直都在出血。血友病所造成的是出血傾向，概念上可以說是出血的風險比一般人高的狀態。少數血友病友在出生時，因為經過產道擠壓，產生了嚴重的腦出血，甚至導致嚴重的後遺症，不過大多數血友病友，大約是在學會爬行和走路時，才開始被發現到有異常的關節或肌肉出血現象，進而就醫後診斷。因為科學上還無法完全解釋的理由，血友病和其他出血性疾病不同，特別容易在關節內出血。出血時除了關節腫脹、疼痛與無法活動等不適之外，還會讓關節本身發生不可逆的損傷，包含軟骨磨損、關節滑膜充血增生、硬骨骨質流失及骨刺等等。隨著反覆出血，各個關節的逐漸損壞也讓病友們活動受限甚至不良於行，生活品質大打折扣。關節損壞之後，再追加更多凝血因子也無法復原。因此，目前國際上對於重度血友病的治療指引與專家共識，都建議需要從小就開始，預防性地定期施打凝血因子，目的在於維持血中一定的凝血因子濃度，讓關節出血的機會降到最低，來避免不可逆的關節損壞。因此「零關節出血」或是簡言之「零出血」成為了血友病治療所努力達到的終極目標。長效凝血因子 延長注射間隔天數在很早以前的年代，血友病友們只能養賴捐血者的血液或血漿來治療，所需要的輸注時間很長、效果不佳，且有過敏和感染等許多輸血相關的副作用，治療起來非常辛苦。大約三十多年前，開始有了從血漿分離純化出凝血因子的製成藥物的技術，但是當時技術尚未成熟，血漿的來源若遭受病毒的污染，就會感染使用這些藥物的血友病患者，當年堪稱血友病治療的黑暗年代。現今，血漿分離與純化的技術已可以移除所有已知，甚至未知的病原體，從血漿分離出的凝血因子製劑已經安全無虞。其後更有基因工程凝血因子的問世，也就是將凝血因子基因植入細胞，再大量培養這些細胞來產生凝血因子，不再需要收集血漿來純化凝血因子，如此一來更是完全沒有感染的問題了。不過，縱使有了安全又有效的凝血因子製劑，血友病的治療要達到「零出血」仍是非常困難。首先，凝血因子的結構特性，讓它只能用靜脈注射的方式給予；再者，天然的第八因子半衰期約只有8到12小時，第九因子則只有18到24小時，要維持體內有保護力的凝血因子濃度，第八因子製劑必須每兩、三天注射一次（或每週三次），第九因子必須每三、四天注射一次（或每週兩次），而且如此頻繁的靜脈注射，得從病友們兩歲甚至更小就開始，才能在任何關節出血前預防它發生。在如此年幼的病童，進行如此頻繁的靜脈注射，而且這個治療需要終生持續執行，對於病童、家屬以及醫護人員，都是非常沈重的壓力與負擔。因為科技的進步，大約十年前開始有長效凝血因子的發明，經由各種技術將天然的凝血因子加以「改裝」，在不影響凝血功能的前提之下，讓它能在體內的半衰期拉長。目前多數的病友們已經在臨床上使用這種長效的凝血因子。拉長半衰期之後，讓A型血友病患原本每兩到三天一次的預防性注射，延長到每三到五天一次，B型血友病則從原本每週兩次，延長到每週一次甚至少數可以每兩週一次。因為各種加長半衰期的技術仍有其限制，目前的長效凝血因子製劑的半衰期長度，已經到了某種程度的極限，難以再更延長了。血友病友們使用長效的凝血因子藥物來進行預防性注射，雖然已經遠比數十年前進步，仍然只有大約三到四成的血友病友們，能夠達到零出血目標。A型血友病易產生抗體危機 ITI治療成功率7成 血友病還有另一個可能發生的危機，因為病友體內幾乎沒有第八或第九因子，身體的免疫系統，可能會誤把補充進來的凝血因子，視為是外來的病原，對它產生抗體。這個現象在重度A型血友病比較常見，約一到三成的病友會產生；重度B型血友病患則大約5%會發生。一旦產生抗體，將削弱甚至完全消除補充凝血因子的效果，因此無法再使用第八或第九凝血因子製劑治療出血，更沒有辦法進行預防性的補充來預防出血。早年這些抗體病友們，僅能使用繞徑藥物（bypassing agent），就是繞過第八或第九因子的凝血路徑的藥物，來達到止血的效果。目前臨床上使用的繞徑藥物只有NovoSeven®和 FEIBA® 兩種，皆可以用來治療抗體血友病患的出血。但是因為繞了遠路來達成凝血，所以止血效果遠不如直接補充所缺乏的凝血因子，縱使不惜成本的進行預防性注射這些藥物，也無法發揮好的保護效果。因此，有抗體的血友病患出血頻率更高，關節更容易損壞，生活品質也更差。多年前有些醫師無意間發現，對於產生抗體的血友病友，刻意頻繁且大量的給予凝血因子注射，經過一段相當長的時間，部分病友的抗體可以被消除，恢復到沒有抗體的狀態。這種治療模式被稱為免疫耐受引導治療（immune tolerance induction, ITI）。ITI在A型血友病的成功率大約七成，B型血友病則比較困難，約只有三成成功率。ITI執行起來相當辛苦，也會耗費非常大量的凝血因子藥物。依據成功率較高的作法，凝血因子必須每天注射一般劑量的兩倍以上，持續期間有時可能超過一年以上才能成功。而且最好是抗體剛剛發生時，就要盡快開始執行ITI，才會有高的成功率。抗體常常發生在病友們兩三歲的時候，其執行難度可想而知是更上層樓。但若是等到抗體病友們青少年或成人時期再執行ITI，雖然靜脈注射容易許多，但ITI成功率會低很多，對比其執行的辛苦程度及大量的凝血因子耗用，相當不划算。血友病是先天性的，但有一種很罕見的狀況，稱為「後天性血友病」。這是因為身體的免疫系統，莫名其妙對自己的凝血因子產生抗體（絕大多數是對抗第八凝血因子），造成突發性且暫時地讓體內第八凝血因子失去功能，臨床上很像A型血友病具有抗體的病友，但是出血現象是成人甚至老年才突然發生，而且不分男女都有機會得到。後天性血友病的發生率，大約每年百萬分之一左右，所以整個台灣一年大概最多發生幾十個，可以說是比先天性血友病還更要稀少。後天性血友病患，止血的處置比照A型血友病的抗體病患，使用繞徑藥物來止血。不同的是，後天性血友病的發生起因是免疫的失調，所以根本解決方法是使用免疫抑制藥物，來消除莫名產生的第八凝血因子抗體。平均治療數個月，多數病患抗體可以消除而恢復健康，少數病患需要更長時間的治療。但在抗體完全消除之前，仍如同先天性血友病且具有抗體者一樣有出血風險。2種突破困境的現代治療 血友病目前已有安全且有效的凝血因子可以使用，但為了達到零關節出血而避免關節損傷的目標，仍有兩大難題需要解決，一是凝血因子製劑，縱使是長效型，仍需要從小頻繁靜脈注射直至終生，而且保護力仍不完美，只有四成病友可以達到零出血；二是產生抗體的病友，預防注射凝血因子完全無效，免疫耐受引導治療（ITI）執行起來相當辛苦且漫長，也不見得完全成功。不過，血友病治療隨著科技的突飛猛進，產生了「非凝血因子療法」和「基因治療」兩者非常有潛力突破目前治療困境的療法。非凝血因子療法非凝血因子療法，目前有兩類：1.第八因子模擬藥物在凝血系統的功能當中，第九因子是活化第十因子的酵素，第八因子則是催化上述作用的催化劑，兩者同樣重要，但所負責的工作不同。日本奈良大學Shima教授靈機一動，認為可以使用非凝血因子的藥物，來取代第八凝血因子的催化功能。經過多年的努力，做出了一個可以同時接合第九因子和第十因子的雙特異性抗體，可以有效地取代第八因子的功能，而且不受病患體內抗體的影響。目前已經在多國包括台灣核准上市，在台灣也被健保核准使用在A型血友病已經產生抗體的病人。這類藥物以皮下注射的給予，與凝血因子比較起來方便許多，而且半衰期相當長，可以每一到四週施打一次。經過臨床試驗證實，A型血友病患不論有無抗體，使用這樣的藥物都能達到良好的預防性效果，約有八到九成病患能夠達成零出血的目標。不過，仍有極少數病友可能會對這個藥物產生抗體，或是因為不明原因止血效果不佳，需要回到原本凝血因子治療方式。然而，目前這一類藥物僅有一個上市，許多藥廠陸續在研發應用相同概念，但功能更強的類似藥物，未來應該會有多個更新一代的藥物上市，有機會克服對特定藥物產生抗體或療效不佳的問題。2.血凝再平衡藥物血凝再平衡藥物的概念，來自於人體內血凝系統中，原先就有凝血因子與抗凝血因子的平衡，讓體內不至於過度出血或血栓。血友病患因為凝血因子缺乏變得容易出血。然而，補充凝血因子的治療方式有其極限。於是科學家們反向思考，設計出能夠拮抗或消除「抗凝血因子」的藥物，負負得正讓整個血凝系統「再恢復平衡」，來達到止血的目的，因此稱為血凝再平衡藥物。此類藥物目前都尚未被核准上市，仍在進行臨床試驗中。給藥方式以皮下注射為主，半衰期各個藥物不同，用法從每天一次到每兩個月一次不等。除了不需要靜脈注射之外，其最大的特色是，藥效並不針對特定的凝血功能異常。所以不論A型或B型血友病，也不管有沒有抗體，都可以適用，效果也沒有差異。然而，在發展過程中，少數藥物產生了血栓的副作用，甚至有因危及病人生命而終止研發者。然而，血凝再平衡藥物經過持續的努力，已經逐漸找出恰當拿捏劑量的方式，有一個藥物目前第三期臨床試驗已接近完成。其後還有許多藥物努力研發當中，未來前景依然值得期待，也非常有機會帶給血友病友們更多治療選擇及更好的生活品質。血友病的基因治療自從美國St Jude 兒童醫院與倫敦大學醫院合作，在2011年底發表了第一個成功的血友病基因治療的人體試驗成果之後，血友病的基因治療終於出現了一線曙光。經過了十多年的研究與反覆的臨床試驗，血友病的基因治療逐漸發展成型。2022年8月，歐盟核准了第一個血友病的基因治療上市，自此基因治療已經正式成為血友病治療的選項之一。期待不久的將來也能成為國內血友病治療的可能選擇。基因治療的原理，是把正常的第八或第九凝血因子基因，放進血友病病人的身體中的特定細胞裡，讓凝血因子的製造部分恢復甚至回到接近正常。換言之，基因治療並沒有把血友們的基因完全修好，還是可能會遺傳給下一代，但是成功的基因治療，可以讓重度血友們體內的凝血因子濃度達到輕度血友甚至正常人的範圍，不再需要預防注射凝血因子，有可能甚至連接受手術也沒問題。理論上要把基因送進人體，可行的做法有很多種，目前已經在人體試驗成功的方式，是利用一種對人類不會致病的病毒：腺相關病毒（Adeno-Associated Virus）簡稱AAV，把正確的第八或第九凝血因子基因，借用AAV外殼帶進病人的肝細胞中。目前不論在A型或B型血友病都有相當好的成果，除了安全性上並沒有發現太大的問題之外，也都能成功提升血友的凝血因子濃度，達到不需要進行預防性治療且零自發性出血的程度。也正是因為安全及療效都能過關，首個血友病的基因治療才會被歐盟核准上市。然而，目前的基因治療的成果，到真正能夠治癒血友病仍有一段距離，因為還有以下幾項限制與問題存在，尚待研究與克服：1.使用族群限制於成人、無AAV抗體及肝臟健康者：基因治療臨床試驗只在成人進行，因為安全性的考量，目前還不適用青少年、兒童甚至嬰兒。AAV是個不會致病的病毒，所以有不少人可能曾被AAV感染過而不自知。感染過AAV就會在體內產生對抗AAV的抗體，於是就無法接受以AAV為載體的基因治療。基因治療針對肝臟細胞投入基因，所以肝臟已經不好的血友們被臨床試驗以安全為由排除，可能也不適合使用。最後，已經對凝血因子有抗體的病友，不確定療效可能有多少，目前也還不適合。但是已有動物實驗證明，基因治療有可能可以發揮類似ITI的效應，所以針對已有凝血因子抗體的病友，也已經有臨床試驗正在進行中，未來有可能不是個基因治療的限制。2.療效在個體間的差異與不可預期性：雖然目前的基因治療達成零出血完全沒有問題，但是會產生到多高的凝血因子，則因某些還不甚了解的理由，個體差異非常大。接受同一個基因治療，使用相同劑量，結果可以相差許多倍。有人僅到輕度血友病的程度，產生大約10-20%左右的凝血因子，雖然不需要預防性注射，但仍要小心創傷出血；同時卻有人凝血因子可以表現超過100%，不只開刀創傷都沒問題，甚至高到臨床上擔心可能引發血栓的程度，目前還沒有任何方式，可以預測個體之間基因治療效果的差異。3.免疫動員與免疫抑制劑使用以AAV為載體的基因治療，存在一個問題，在於身體的免疫細胞可能會動員，破壞被投入基因的肝細胞。因為對身體而言，基因治療就像是被AAV病毒感染一樣。被投入基因的肝細胞比例很低，只佔不到所有肝細胞的1-2%，這些肝細胞破壞對身體健康幾乎沒有影響，但是卻會讓基因治療的效果付諸流水。要阻止這樣的免疫動員反應，必須在基因治療後的半年到一年內，非常密集地抽血監測肝臟指數及凝血因子濃度（一般需要至少每週一次）。才能精準的在免疫有動員跡象時，給予免疫抑制藥物，來避免基因治療的成果被免疫破壞。除了密集監測對病友來說，得時常到醫院抽血，相當麻煩之外，免疫抑制藥物本身也有副作用，在臨床試驗中也有極少數，因使用免疫抑制藥物而產生嚴重感染的案例，等於間接也可以算是基因治療所造成的問題。4.可能無法終生有效這大概是所有基因治療的問題中，最令人沮喪的一點了。以現行眾多的血友病基因治療臨床試驗成果來看，雖然各個都能夠維持相當長的時間，但有些效果在第二年後就會開始逐漸下降，推測是被投入基因的肝細胞自然代謝凋亡的結果。以凝血因子濃度下降的速度估算，有可能基因治療的效果只能維持五到十餘年左右，似乎無法維持終生有效。這也讓原本預期可以「治癒」血友病的基因治療，失去其最吸引人之處。雖然能夠持五到十年，不需要任何其他血友病治療，也是個很了不起的成就，但是我們可能要等到未來的技術再次突破躍進，才有機會發展出能夠真正「治癒」血友病的療法。筆者身為中生代的血友病治療醫師，見證從血友病以血漿製劑治療，逐漸發展到長效基因工程合成凝血因子，到目前百家爭鳴，蓬勃發展中的非凝血因子藥物以及基因治療藥物。隨著醫療科技進步，一步步減輕這個病對血友們人生的磨難，逐漸改善他們的生活品質，解開一個又一個由疾病加諸於他們身上的枷鎖。當然，也承蒙健保署能夠給付各種血友病治療藥物，讓病友們接受治療時，不用承受巨大的經濟壓力與負擔。雖然到目前為止，所有的治療都仍未臻完美，但此才是更需要我輩持續努力之時。期待未來每位血友病友們都能與所有人一樣健康成長，享受人生，並能夠無所顧忌的自由追逐自己的夢想。唯有達成如此目標，才是血友病真正治癒之日。
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2022-09-19 新冠肺炎.台灣疫情
今新增本土2萬8210例 指揮中心：較上周增加10%左右
今新增本土2萬8210例 指揮中心：較上周增加10%左右周末二日本土個案皆未破4萬例，BA.5疫情似乎已過高點。今日本土疫情增2萬8210例，境外移入239例、死亡個案來到31例。指揮中心疫情監測組組長周志浩今表示，今疫情較上周一增加10%左右，疫情仍在上升中，民眾務必儘速施打疫苗。指揮中心表示，今日新增之28,210例本土病例，為13,177例男性、15,017例女性、16例調查中，年齡介於未滿5歲至90多歲以上，個案分布為新北市(6,028例)，台中市(3,517例)，桃園市(3,403例)，台北市(3,232例)，高雄市(2,166例)，台南市(1,567例)，彰化縣(1,488例)，新竹縣(907例)，苗栗縣(709例)，新竹市(693例)，屏東縣(687例)，雲林縣(630例)，宜蘭縣(569例)，基隆市(566例)，南投縣(560例)，花蓮縣(434例)，嘉義縣(357例)，嘉義市(265例)，台東縣(195例)，澎湖縣(121例)，金門縣(90例)，連江縣(26例)。指揮中心指出，今日新增31例本土病例死亡個案，為14例男性、17例女性，年齡介於40多歲至90多歲以上，皆屬重度感染且具慢性病史、16例未接種3劑以上COVID-19疫苗。確診日介於今年8月12日至9月16日，死亡日期介於6月6日至9月16日，詳如新聞稿附件。指揮中心說明，今日新增239例境外移入個案中，為131例男性、108例女性，年齡介於未滿5歲至70多歲，分別自越南(20例)，土耳其及菲律賓(各4例)，美國、新加坡、日本、英國及泰國(各2例)，中國、柬埔寨、馬來西亞及德國(各1例)移入。另197例感染國家調查中。入境日期介於今年8月9日至9月18日。指揮中心統計，截至目前國內累計17,210,248例新型冠狀病毒肺炎相關通報(含11,204,324例排除)，其中5,998,860例確診，分別為32,421例境外移入、5,966,385例本土病例、36例敦睦艦隊、3例航空器感染、1例不明及14例調查中。2020年起累計10,579例COVID-19死亡病例，其中10,563例本土，個案居住縣市分布為新北市2,223例、台北市1,188例、台中市1,069例、高雄市988例、桃園市809例、台南市807例、彰化縣618例、屏東縣424例、雲林縣329例、南投縣309例、苗栗縣267例、嘉義縣250例、基隆市229例、宜蘭縣218例、花蓮縣185例、嘉義市171例、新竹縣168例、台東縣149例、新竹市112例、澎湖縣30例、金門縣20例；另16例為境外移入。指揮中心再次呼籲，民眾應儘速完成疫苗接種，落實手部衛生、咳嗽禮節及佩戴口罩等個人防護措施，減少不必要移動、活動或集會，避免出入人多擁擠的場所，或高感染傳播風險場域，並主動積極配合各項防疫措施，下載及使用「台灣社交距離APP」，共同嚴守社區防線。中重症+99例！4旬癌男確診兩周歿 BA.5佔比逼近6成本土今增2萬8210例個案，中重症99例，包括72例中症、27例重症；死亡個案有31例。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示，今一例特殊死亡個案，為40多歲男性，具癌症病史，確診2周不到便不幸在醫院過世。羅一鈞說明，今特殊死亡個案為40歲男性，曾接種過3劑疫苗，具癌症病史；9月1日因相關症狀至醫院就醫，PCR採檢陽性，收住專責病房，但因病況持續惡化，有肺炎合併呼吸衰竭症狀，9月13日不幸於醫院過世，死亡診斷為肺炎合併呼吸衰竭、癌症、新冠病毒感染。此外，指揮中心公布最新變異株分布情形，羅一鈞表示，BA.5變異株上周監測株數為106例，北部49例、中部30例、南部25例、東部2例，本周BA.5變異株已占本土59.2%，整體佔比持續上升中；BA.2、BA.4本周無新增案例。累計430例BA.5、4例BA.4，確診日介於今年7月22日至9月11日。至於美國檢出的BA.4.6變異株，羅一鈞說明，該變異株傳播力比BA.5高一點，估計增加10%，對比BA.4/5增加30%以上，不算很多；但10%傳播力增加，不代表會快速傳播，仍是警訊。指揮中心表示，針對國內境外移入之BA.4、BA.5及BA.2.75個案，為45例男性、21例女性，年齡介於10多歲至80多歲，入境日介於今年8月26日至9月10日。其中檢出BA.4個案分別自美國及奧地利(各1例)；BA.5個案分別自越南(9例)，美國及馬來西亞(5例)，法國及泰國(4例)，加拿大及韓國(3例)，德國、荷蘭、澳大利亞、印尼、菲律賓及香港(2例)，奧地利、阿拉伯聯合大公國、匈牙利、瑞士、英國、捷克、塞內加爾、新加坡、瑞典、柬埔寨、蒙古、帛琉、挪威及日本(各1例)；BA.2.75個案分別自印度(3例)，新加坡及緬甸(各1例)移入。指揮中心說明，世界衛生組織(WHO)於今年9月14日資料指出，BA.5變異株現為全球主流株，占比為90%，另BA.4變異株占比約為6%，迄今至少121個國家通報 BA.5變異株感染病例，已於歐美及亞太多國廣泛傳播，造成病例、住院及重症數增加；隨病毒持續演化，BA.5變異株分支(BA.5.X)病例增加，其中以BA.5.1、BA.5.2及BA.5.2.1為多，需持續追蹤監測。依現有研究顯示，接種加強劑疫苗對BA.5變異株仍具保護力，且為預防住院、重症及死亡之有效方式，呼籲符合條件對象加速完成接種疫苗。此波疫情高峰將至？王必勝：本周三或下周三達高峰5萬中秋連假已過去1周左右，指揮中心先前預估將會在近期出現新的BA.5疫情高峰。指揮中心指揮官王必勝今回應，中秋過後一段時間病例數變少，但後來有反彈變多，仍預測本周三，或者延遲到下周三迎來高峰。中秋連假已過一周，上周末確診數皆在3萬上下，僅逼近4萬例，今日本土又降至2萬8219例，疫情是否受連假影響上升？對此，王必勝表示，中秋這段時間以來病例數雖變少，但後來反彈變多，有持續上升趨勢，高峰仍預測在本周三，或延遲到下周三，與先前預測一樣。依照目前疫情預測，台灣疫情高峰將在何時，是否回到先前高推估的6萬例？王必勝回應，當初預估周平均約3到6萬之間，觀察都在高、低推估之間，目前單日看來最高是4萬9千多例，或許會高一點，最高會到5萬例，還是要視明、後天疫情數據來觀察。王必勝也說，上周共確診28萬928例，比前一周增加20.8%，指揮中心解讀，疫情持續上升中，還沒到達高點，但看來增幅並沒有很快，整體說來BA.5疫情持續上升不到高點，大家還是要遵守防疫規定該打疫苗就打。指揮中心也公布最新疫苗施打情形，昨日疫苗接種，6個月到4歲幼兒，有647人接種莫德納疫苗，其中第一劑接種169人次，第二劑接種478人次；輝瑞幼兒疫苗第一劑781人接種。該年齡層疫苗接種涵蓋率第一劑36%、第二劑接種率6.1%。昨日共3.2萬人次接種新冠疫苗，國內疫苗涵蓋率第一劑93.4%、第二劑87.3%、第一次追加劑72.9%、第二次追加劑11.2%，65歲以上第二次追加劑接種率36%。王必勝表示，65歲以上民眾第四劑接種率，六都中台中、高雄、桃園施打狀況較好；6個月大至4歲幼童則是台中、台南、高雄施打狀況不錯，希望各縣市提供更好施打環境，大家踴躍接種。
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2022-09-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／病人為何抗拒醫學生？
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難，而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等，而更學會如何與病人溝通，以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人，慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整，學會適當地表達同理心，一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下，醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難，非常感謝老師與病人願意給自己機會學習，也提醒自己，好好記住由病人身上所學到的知識技巧，在未來行醫時，能夠真的幫助到病人。「什麼！你們會跟著去手術室噢？可以不要嗎？我覺得很不安全欸！」病人一反上一秒的和顏悅色，神情開始緊繃起來。「我們只是在旁見習，並不會做什麼處置啦，主要都是站在旁邊看老師開刀而已。」我試圖緩頰。然而，病人無法接受這樣的解釋，臉色越來越鐵青。「開刀還旁邊一堆人，感覺就很不舒服啊！」病人越來越生氣地說。「這裡是教學醫院，所以都會有學生在旁見習，之前有人跟您提過嗎？」我試著用另一種方式詢問。「都沒有人跟我說會有學生的這件事情啊！」病人氣憤地說道，「要開刀都已經很緊張、很不舒服了，然後今天又叫兩個學生來這裡給我問東問西，做有的沒的檢查！」「很抱歉造成您困擾……」「現在才跟我說開刀是這樣開的，你們醫院怎麼這樣？」病人十分激動地說。「我懂您的疑慮。不過其實從學生立場來看，會覺得開刀時，老師願意讓學生在旁見習的話，表示整台手術應該是十分安全、有把握的……」我保持冷靜的語氣，希望病人能夠理解。「請叫主治醫師來說明，不要跟我說這些有的沒的，讓我清靜一下！」病人呈現快抓狂的狀態，並發出怒吼，「馬上去找你們老師(主治醫師)過來！」進入外科見習的第二天，我和同學兩人一起去探望明天要手術的病人，並進行簡單問診與身體診察。就在身體診察快要結束時，病人突然問起：「明天該不會是你們開刀吧？」我們提及只會在旁跟刀，卻就此引發了上述的對話衝突。醫學人文討論會上，我將「被病人拒絕」的情境，包含問診、身體診察乃至於跟刀、上刀等，提出來與同學、老師們進行討論。病人為何抗拒醫學生？就每天主治醫師查房前，醫學生先去問診、身體診察的情境來說，我們討論到病人拒絕醫學生的原因可能有：同樣的問題被問過太多次；認為醫學生不夠專業、容易犯錯；當下狀況不舒服或是沒有動機進行身體診察，例如：聽肺音時，原本躺著的病人還必須特別坐起來接受檢查。有同學提及，如果病人僅是表現出不耐，而沒有明言拒絕的話，便會硬著頭皮，保持平和的態度將該做的事情完成，即便有些熱臉貼冷屁股的排斥感。如果真的遭到拒絕，再去找住院醫師幫忙。背後抱持的心態是：「既然受過醫學教育，應該是有能力可以幫到病人。」我們討論到一些方法，包含：避免冗長的問診，除了確認重要問題外，將詳細的問診著重在可能遺漏的細節上；一開始接觸病人時，就可以表明自己雖然還只是學生，不過很願意花時間，聽病人訴說各種問題，也能夠幫忙傳達問題、尋找解決辦法；多做幾項身體診察，也能夠幫助病人達到更完善的照護。另外，不必執著於一次就要求所有資訊、檢查都完備，反而可以透過多次拜訪病人逐步達成，同時也能建立雙方的熟悉感。至於醫學生跟刀、上刀這件事情，確實很少主動向病人說明細節。僅提到「醫學生會參與團隊照護」，會不會病人在知道實際狀況後，反而會傾向拒絕醫學生的參與呢？「沒有人喜歡被當學習的材料」「你們認為醫學生是來向病人學習的嗎？」極富教學熱忱的陳醫師，向我們提問道。陳醫師開始說起，以前帶過的學生，也面臨過相似被病人拒絕的情形而不知所措。陳醫師在之後查房，都會當著病人的面，將該做的事情交代給學生，所有病人提出的問題，都請學生先向病人回答。學生也確實努力地去完成這些任務，並且花費很多時間與病人相處。直到後來快出院了，病人說話時已不看向陳醫師，目光反而都落在那位學生，想問的問題、想做的決定都先與那位學生訴說。「所以重點在於主治醫師願不願意放手讓學生做囉？」「只說對了一點點，」陳醫師炯炯有神地說道，「重點在於，病人能否感覺到你是來幫忙的。」「如果你的心態只是來學習，那麼病人看到你就討厭，因為沒有人喜歡被當學習的材料！」「遇到病人的問題，你也就只會想著要回去念書，對病人感到虧欠，同時又覺得自己像路障。」提到「路障」一詞，陳醫師簡直說出了醫學生當clerk的心聲啊。「自己都覺得像路障，表現起來就會是路障的樣子，病人自然也不想接受你。」陳醫師順勢說下去，「然而，如果你的心態是『幫忙』，就算被病人拒絕，依然不會感到氣餒與愧疚！」至於跟刀上刀的部分，會放手讓學生參與許多醫療處置的陳醫師，則分享到病人常問他：「陳醫師，開刀是你自己開嗎？」 「重要的事都由我來做，剩下會交給學生，但我從頭到尾會都在旁邊保護您的安全。」另外，讓學生第一次執行某些處置時，陳醫師也會向病人說明：「這是學生第一次做這件事。」不僅是對病人誠實，也是給予學生做事要一次到位的壓力。凡事都有第一次，但要怎麼樣才有資格在病人身上做事呢？與同學們討論出兩個條件：看過別人做很多次、私下練習過很多次。實際執行時，並非把病人當做練習對象，而是在嘗試幫助病人。雖然有失誤的時候，但至少問心無愧，同時也敦促自己下次一定要更進步。當然，病人絕對有權利要求醫學生不要參與。不過，以陳醫師的經驗來看，只要說明清楚，給予病人足夠的安全感，幾乎沒有病人最後會拒絕學生的幫忙。主動幫忙，像小王子接近狐狸那樣回想那次衝突，我們即刻讓老師(主治醫師)與病人通上電話。我們並未聽到詳細的對話內容，只依稀知道老師為先前沒有說明清楚而向病人道歉，病人後來也同意讓我們繼續參與手術以及後續照護。雖然如此，在手術後照顧這位病人時，我總感覺有疙瘩在，隱約感覺病人仍然不太情願由我們照顧。原本我心想，既然病人不想要我們醫學生來，那我們就別太勉強，保持距離即可。我也不禁回想起家人住院的經驗，負責照顧長輩的爸爸，見到醫學生、住院醫師等每天三番兩次前來探視，又常提問重複的問題，爸爸感到疑惑，也十分困擾。「有必要這樣一直問嗎？感覺沒什麼幫助，反而讓病人不得安寧啊！」面對爸爸的質疑，當時尚未進醫院見習的我也不知道該如何回答。經過這次討論，我才發覺自己可以試著改變心態，從原本的「主動學習」，轉變為願意「主動幫忙」。過往容易感到退卻，常源自於懷疑自己的能力，怕自己學得不夠，怕叨擾到病人。如今，若是秉持想要幫助病人的心態，就算還有許多不會的事物，依然可以找到自己能夠幫助病人的地方。不會因為病人一時的拒絕而退縮，因為認知到可以試著花費更多時間，慢慢與病人建立起關係。小王子的故事中，狐狸教導小王子透過每天一點點地靠近，讓小王子馴養牠，與牠建立關係。最終，小王子了解要對馴養的對象負責任，投注的心力使這份關係顯得獨特而珍貴。即使病人想要拒絕還未成為醫師的我們，透過不同的途徑，逐漸盤旋接近，讓病人感受到我們始終在旁，是願意關心與幫忙的。
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2022-09-19 名人.精華區
黃金舜╱疫情帶動OTC藥品 政府應扶植製藥產業
疫情期間，民眾不敢前往醫院，轉往藥局購買OTC（成藥、指示用藥），近兩年指示用藥銷售量明顯提升。然而，指示用藥僅在疫情期間派得上用場嗎？台灣市場 比日本南韓小疫情之前，在歐美日韓等國家，指示用藥已成為生活一部分。有些國家並未享有與台灣一般的健保制度，就醫耗時又不便，若因輕微症狀就醫，醫師甚至會向民眾說明僅需服用維生素、多喝熱水休息即可。需求創造供給，指示用藥市場在此等國家日漸成熟茁壯。藥品分三級：成藥、藥師指示用藥和處方藥。2020年南韓OTC藥品銷售額約為新台幣1060億元，日本約為新台幣2160億元，台灣卻僅約171億元，韓、日人口數分別是台灣2.2倍及5.5倍，但OTC藥品銷售金額高達6倍及12倍，台灣市場明顯微小許多。究其原因，台灣就醫廉價便利是其中關鍵，健保制度大幅提升台灣醫療可近性，但多年下來，大病小病一律往醫院跑，已使得健保資源面臨浩竭危機，許多急重症病患反而無法得到應有照護，醫療人員過勞案件更層出不窮。疫情是危機，卻也是轉機。民眾轉往藥局購買指示用藥，不僅降低染疫機會，也拉進與藥師距離，理解藥師專業；另外，免去往返醫院舟車勞頓，醫院則回歸各自角色，實踐分級醫療，讓資源有效利用。暢銷OTC 外國藥居冠觀察2020年OTC藥品市場，台灣前十大暢銷OTC藥品中，本土藥廠僅占三間，2020年銷售額前十大OTC藥品廠商中，排名第二、三、四的本土藥廠，永信、寶齡富錦、中美兄弟，三者銷售額總計約8.6億元，排名第一的葛蘭素史克（GSK）藥廠銷售額高達9.4億元。由此可見，即便疫情提升消費動機，民眾仍優先偏好國外品牌，這對於本土藥業發展實為可惜。台灣製藥實力與品質已獲得國際認證，絕對有足夠競爭力開拓OTC藥品市場，現在是時候政府應投注資源加以扶植了。參考國際經驗，日本政府訂定2025年前OTC藥品產業全方位的發展策略，範圍包含人力、環境、法規，具體目標，如支援民眾及醫藥專業人士、健全法規環境、追隨國際數位趨勢，以及降低碳排放、解決藥品廢棄物問題；且不只醫藥主管機關，日本財政機關也一同合作，透過節稅政策鼓勵民眾使用OTC藥品，值得台灣借鏡。疫情後醫藥產業成為各國爭相競逐之地，台灣OTC藥品市場大有可為，政府應保有企圖心，不只擴展國內市場，也要朝「打響國際名號」前進。中央推動 扶植本土品牌當前政府首要之責，乃是舉行跨部會會議，共同討論如何建立民眾正確使用OTC藥品的觀念，制定鼓勵政策，並由衛福部推動「推廣本土OTC品牌旗艦計畫」，以「每年扶植一定數量本土OTC品牌」為目標，期待有一天，來台觀光的外國人也將台灣OTC藥品當成必買商品之一。
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2022-09-19 失智.新手照顧
近4成失智照顧者最困擾的問題竟是「它」！專業醫師來解答
一名70歲的阿公，不小心尿失禁，當下趕緊把尿溼的褲子藏在衣櫃裡，過了幾天，家人打開衣櫃聞到一陣作嘔的氣味，阿公連忙否認，「不是我！是隔壁鄰居偷跑來弄的......」長輩尿失禁加上失智症的認知、行為異常，家人非常無奈，求助醫師如何緩解緊繃關係、解決長輩失禁帶來的困擾？上述情況是很多照顧者的煩惱，不知道如何解決？為此全球No.1失禁護理品牌TENA添寧和「失智・時空記憶的旅人」粉絲團，攜手發起失智照護問卷調查。這份問卷吸引221位照顧者填答，84人分享自身經驗，其中令照顧者最困擾的失智照顧問題第一名是失智者情緒不穩定，其次是重複行為、出現妄想幻覺，調查也發現，近四成照顧者備感困擾的是失智者無法控制大小便的「失禁」行為。至於為何沒有使用紙尿褲？多數人反應失智者不穿，認為穿紙尿褲很丟臉。面對家中失智長輩失禁該怎麼辦？只能包上尿布嗎？有沒有說服方式？邀請台北市立聯合醫院失智症中心主任劉建良，進行系列QA問答，一起了解失禁、找出改善方法，幫助長輩解決失禁問題。Q1：為什麼失智症患者會出現失禁問題呢？A：失智症好發於65歲以上的老人，年紀愈大、罹患機率愈高，大多會合併老年人慢性疾病以及功能上的退化。而失智症患者因為認知障礙導致如廁困難，包括找不到廁所、無法及時脫掉褲子、沒有意識到如廁需求、忘記上廁所的步驟過程等，直接大小便在褲子或是上在廁所以外的地方。最讓家屬崩潰就是失智症患者拿排泄物塗牆壁，或是把弄髒的褲子藏起來，這是因為自責、緊張、怕被發現，只能用這種「不好意思」的方式處理。照顧者別用指責的口氣謾罵，應用同理心，了解失智症患者的無助，多點耐心溝通，維護他們的尊重與尊嚴。Q2：失智症各病程的失禁主因有什麼不同？A：●輕度：因方向辦識有困難，常發生尿急找不到廁所，在不該上的地方如廁。●中度：已經不知道如何穿脫衣褲、也不知道如何用馬桶，因認知退化而「忘記」該怎麼做，直接排泄在褲子上。●重度：失智症患者因行動能力受限無法行走、臥床，以及認知功能嚴重衰退而無法覺察到有尿意，連大小便都不知道，已經無法控制排泄。不同的病程可選擇尿失禁的輔具，例如內褲型紙尿褲，穿脫方便可維持行動力，有助於保有長輩如廁的隱私尊嚴；若患者已經無法站立，才考慮使用黏貼型紙尿布。Q3：不同的失智症類型有哪些失禁行為表現？A：最常見的阿茲海默症，因為認知功能下降，患者常發生「找不到廁所」的狀況，白磚配白牆、舊式磨石子地都可能讓長輩失去空間感，在錯的地方排泄。建議可改善居家環境動線，例如：放上文字標示及箭頭，標明廁所位置，在每個房門寫上「臥房」、「廚房」、「廁所」、「睡覺的地方」等。第二常見的失智症―路易氏體失智症，除了認知功能障礙外，動作和步伐退化情形也較嚴重，患者常發生「來不及脫褲子如廁」的狀況，可以換成穿脫方便的衣褲，避免手忙腳亂的解扣子、拉褲子來不及的狀況。Q4：失智者有哪些困擾行為是與排泄相關的，為什麼會產生這些行為&該如何因應？A：家屬最害怕患者用手抓排泄物、用排泄物亂塗牆或鏡子，還有把弄髒的褲子藏起來，等到發現時已經臭氣沖天，種種問題行為讓人疲於應對。劉建良說，失智症患者因為認知功能障礙，原本習以為常的事情也逐漸忘記，認不出廁所、忘記怎麼脫褲子、上在廁所以外的地方。當他們意識清醒時，會因為感到丟臉想把「證據」藏起來，於是亂放亂塞，或是想塗抹毀掉。因為被罵過、沒安全感，這些行為就跟小孩子做錯事一樣害怕被發現，家屬第一時間可以順著長輩的話講，「這樣啊」「沒有關係啦」另換個角度思考：失智長輩為何會這樣做？可能是以前的生活經驗、被責罵的不愉快感受。甚至要站在同理心的角度：他們就是生病了，才無法控制自己的行為。Q5：失智長輩失禁一定要穿紙尿褲嗎？是否要一整天都包著呢？A：上廁所這件事關乎尊嚴，不論是誰，都想靠自己的力量完成，即使是重度失智症患者，也會因為失禁而感到羞恥。當長輩出現頻尿、失禁、自行上廁所困難時，一定要穿紙尿褲嗎？劉建良說，只要還保有自行排泄的能力，就應盡量協助自立，不應該穿了失禁產品後就放棄讓長輩自己如廁的功能。失禁產品應該是預防弄髒衣褲的一個保險，所以可循序漸進使用失禁產品，並藉由市售的褲型紙尿褲增進活動力。現在褲型紙尿褲愈來愈多元化，可以依照個案活動力與失禁量，選擇不同吸水性、內褲型或黏貼型不同穿脫方式，材質應乾爽舒適，視情況不一定需要一整天都包著，可以降低尿布疹、皮膚和尿道感染的風險。Q6：褲型紙尿褲跟傳統的黏貼型尿褲除了使用方式不同，您認為還有哪些復健功能？A：褲型紙尿褲最重要的就是使用者自行穿脫，這個動作就能刺激訓練手腳肌肉，若長輩還有行動能力，一定要鼓勵自行如廁，適時放手讓他們「自己來」，照顧者做好做滿所有的工作，反而會加速長輩身體機能衰退。褲型紙尿褲可以保有自行如廁的尊嚴。透過使用失禁產品減輕了失禁況狀，照顧者也比較少埋怨失智者，照顧者與長輩也比較有意願走出家門，增進人際互動社交，提升心理健康。Q7：失智長輩脾氣暴躁，該如何安撫溝通使用失禁產品？A：除了嬰幼兒，一般人聽到使用紙尿褲都會有「我老了」「沒用了啦」的負面感覺，跟長輩溝通使用失禁產品，劉建良強調，千萬不能講到「尿布」二個字，9成以上的人聽到「尿布」都會聯想到「失能」，是一種丟臉的事，產生排斥抗拒。這時候一定要軟性溝通，用溫和的語調說「這味道真的不好聞耶」「你用看看這款新型的拋棄式內褲，會吸水的內褲喔」「我們勤著換比較不悶」試著用患者能理解的經驗，從長者的角度來提供建議，漸進式引導長輩接受、嘗試使用紙尿褲。盡量不要強逼穿上紙尿褲，或是用負面指責的話語威脅失智者，這樣雖然能解決當下失禁的問題，但可能造成失智者心理的創傷，後續造成更多衝突。Q8：使用失禁產品後，是否就回不去了呢？會喪失自主如廁能力嗎？A：紙尿褲是輔助的保護措施，而非取代上廁所。劉建良建議學習正確使用失禁產品，可以選擇性挑選使用時間，例如飯後或喝水後穿上，不一定要整天包著。另養成固定排尿習慣，定時上廁所、紀錄喝水量，有尿意先帶去廁所解掉，可以2-3個小時提醒詢問長輩「我們去上廁所好嗎」若有頻尿、多尿、夜尿等症狀，建議還是尋求專業醫療諮詢，確認是否因藥物或其他疾病問題引起失禁。Q9：有沒有其他使用失禁產品該注意的問題。A：根據行動能力挑選適合的紙尿褲，當然也要注意正確穿著，若尺寸不合，尿液也會從防漏側邊滲出來，穿錯紙尿褲反而會造成行動不便；一定要時常注意尿褲是否滲濕，滲濕後定時更換，避免皮膚濕疹、產生異味。紙尿褲選擇專業成人失禁護理品牌TENA添寧PROskin系列產品，可提供不同失智病程的多樣化照護。針對有行動力的失智長輩，可選擇「添寧PROskin敢動褲」－3種不同吸收力，可依據長輩的失禁發生頻率、嚴重程度以及使用時機做選擇，無痕貼身、瞬吸乾爽、透氣親膚的三大特點讓長輩舒適感升級，長時間穿著也不悶熱、不溼黏。而「添寧敢動褲」除了外觀及使用方式跟內褲無異，長輩接受度高，能讓長輩自行穿脫找回他們的自主權、尊嚴感，有助於失智長輩維持生活自立、延緩退化，同時也減輕家屬的照護負擔。針對後期行動力退化的失智長輩，可選擇「添寧PROskin透氣乾爽紙尿褲」－長效吸收搭配100%透氣材質，維持長輩皮膚乾爽透氣，避免發生惱人的失禁性皮膚炎，同時採用魔鬼氈黏貼，照護更換更輕鬆。了解更多資訊：添寧敢動褲體驗索取>>https://lihi1.com/m00ur
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2022-09-19 醫療.感染科
流感症狀與新冠太像 及早鑑別難
秋冬流感疫情蠢蠢欲動，基層醫療協會理事長林應然警告，「若同時染上新冠加上流感，重症風險加劇。」務必提早診斷確認以免錯失治療良機。疾病管制署副署長莊人祥建議，民眾若有發燒、咳嗽、喉痛等類流感症狀，先做新冠快篩，若為陰性，看診時向醫師表明快篩結果，再由醫師判斷是否需要流感快篩。台大醫學院急診醫學科臨床教授李建璋表示，流感與新冠都是肺部發炎疾病，症狀雷同度太高，大多數醫師診斷時，不一定想到病患可能同時染上兩種病毒，如將流感誤診為新冠肺炎，投以新冠口服抗病毒藥物，不但無法改善病情，還可能讓重症高風險群步入險境。李建璋表示，流感和新冠肺炎各有疫苗、抗病毒藥可用，同時感染也能一起治療，最麻煩的是「如何及早鑑別診斷？」醫師應提高危機意識，相關部門需善用檢驗工具，發展有效診斷策略。李建璋說，大型醫院均設有一次篩檢A流、B流、新冠等病毒的檢驗儀器，急診醫師收治症狀嚴重的疑似個案，通常一次驗三種病毒，但健保僅給付新冠病毒部分，建議健保署、疾管署針對重症高風險群放寬給付，加速鑑別診斷流感和新冠肺炎，爭取治療時效。「同時感染新冠與流感的機率並不大，但仍應小心防範。」林應然建議，醫師診斷時，「流感」與「新冠」不要太快就互相排除，可同時驗兩種快篩，預防疏漏。最好是流感、新冠一起快篩，「戳一次鼻子就可用兩個試紙檢驗」。醫檢師全聯會常務監事、天主教聖馬爾定醫院檢驗科主任高智雄說，症狀較輕的病人想知道是否染流感，可自費「流感病毒抗原快篩」，費用約兩百到四百元。
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2022-09-19 醫療.感染科
流感看診增36% 秋冬恐大爆發
流感病毒沉寂兩年多後，疾管署社區監控資料顯示，過去七周類流感門、急診就診人次從兩萬一千多人次增加到近三萬人次，增幅三成六，衛福部疾管署副署長莊人祥表示「A型流感已經蠢蠢欲動」，前疾管局長蘇益仁甚至預估到了秋冬，台灣將面臨流感大爆發。蘇益仁說，全球疫情加上邊境管制鬆綁，台灣勢必迎來一波流感大流行，十月一日開打的流感疫苗就顯得非常關鍵，民眾務必盡快接種。不過，基層醫療協會理事長林應然對打氣不表樂觀，民眾認為「流感不會流行」，目前基層診所流感疫苗預約情況冷清；他說，最近兩年診所自行採購自費流感疫苗幾乎打不完，今年大都不敢多採購，若大流行一定不夠用。莊人祥表示，今年共採購六三○萬劑流感疫苗，陸續到貨，十月一日開打前將配發二○○萬劑至各縣市，若民眾有出國打算，不論有無公費資格，可考慮施打。新冠疫情發生前，台灣每年約有兩千三百多例流感併發重症，前年（疫情後第一年）僅剩四百多例，去年甚至只有一例。台大醫學院急診醫學科臨床教授李建璋分析，病毒世界裡存有物競天擇，特定病毒居於主流，其他病毒就較難以流行。此外，這兩年民眾遵守戴口罩、社交距離等防疫措施，讓流感難以傳播。李建璋分析，BA.5疫情很可能在十一、十二月走下坡，屆時邊境管制放鬆，流感疫情可能比往年嚴重，主因為絕大部分國人在過去二年並未感染流感病毒，整體族群對於流感的抗體都掉下來了。疾管署監測資料則顯示，類流感門、急診就診人次在過去七周內從二萬一五七一人次增加到近三萬人次，增幅百分之三十六。實驗室分離的Ａ型流感病毒數數量在半個月內翻倍兩次，從九株增加到二十六株，上周再增加到四十七株。莊人祥表示，邊境檢疫已從十四天縮短到七天，未來可能再放鬆為「○加七」，流感病毒可能從國外入境台灣，提前進入流行期。各醫療院所逐漸收治流感個案，實驗室已收到四十七例A型流感通報，所幸都屬輕症。
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2022-09-19 養生.生活智慧王
震不停！地震避難包該帶什麼 必備品項、逃生要訣一次看
昨（17）日晚間9時41分，台東縣發生芮氏規模6.4地震，今日下午2時44分，再度發生6.8強震，花蓮玉里鎮甚至有大樓倒塌，還有火車疑似出軌傾倒。地震震不停，全台從北到南都有感，《聯合新聞網》統整出緊急避難包必備品項，以及意外發生時的逃生要訣。一、質輕且容易取得物品的雙肩背包根據內政部消防署資料，緊急避難包最好是質輕且容易取用物品的雙肩背包，也要記得在背包外標註更新日期，每半年檢查一次緊急避難包，以確保內容物無損壞和過期，也建議可以放置於大門口或玄關附近等方便取得之處，意外發生當下能「拿了就跑」。二、備妥所需物品，並依家庭成員數量進行整理根據內政部消防署資料，緊急避難包最好備有這6大類：1、緊急糧食飲水包含飲用水、餅乾、巧克力、防災食品、真空速食食品等；有嬰兒的家庭應準備奶粉、真空包裝或罐頭副食品等。2、醫療及清潔品優碘、棉花棒、紗布等急救用品，以及溫度計、口罩、乾洗手、面紙、濕紙巾、衛生棉。另外，也務必準備常用藥，並注意藥品保存時效及保存方式。3、禦寒保暖衣物輕便外套、內衣、襪子、毛巾、手套、雨衣、小毛毯、暖暖包等，如果有小型睡袋，在可背負範圍內也可一併帶出。有嬰兒的家庭要另外準備尿布，嬰兒背帶最好也放在出門可隨手拿到的地方。4、貴重物品包含身分證、健保卡及存摺影本，其他合法證明重要證件影本。此外，也要記得準備少許現金以及零錢，必要時方便使用公共電話或自動販賣機。5、鞋子外出避難時要記得穿上鞋子，以防被路上碎石和玻璃刺傷。6、其他可預先準備哨子、防災地圖（可至內政部消防署或各直轄市、縣（市）政府網站下載）、可攜式收音機、手電筒、電池、打火機、瑞士刀、行動電源、充電器材等。如果家中有寵物，寵物的飲食需求也需要另外考量採計，一併放入緊急避難包中。三、地震逃生要訣當地震發生時，第一時間要保護頭部，盡可能找桌子等較為穩固的傢俱，並確實做好「趴下、掩護、穩住」三步驟。接著，等地震稍緩後，要遵守「不語、不跑、不推」的原則，並穿著鞋子外出避難，避免腳被路上的碎石和破裂物傷到。
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2022-09-18 名人.傅志遠
傅志遠／醫病關係的最大寬容
同事有個病人，在住院期間發生非預期死亡，經過病情與治療過程說明後，家屬可以接受這個結果。但是幾天後病房收到投訴：抱怨病房的整潔不佳、有人偷抽煙、伙食難吃、住院期間照護人員態度不佳……回覆了幾次投訴內容，家屬還是有諸多不滿，同事跟我抱怨：「來醫院看病，又不是住飯店，怎麼會有這麼多抱怨？」「根本的原因是對醫療結果不滿意。」我表達了我的看法。「會嗎？之前病情說明會的時候，家屬都接受了這個結果。」「接受歸接受，但畢竟跟自己預期的結果不一樣。會有這些附加在醫療的抱怨，就是對結果不滿。可能是不好意思跟主治醫師鬧翻，或者講道理他說不過你，知道醫療面沒有錯，但就是不滿意！」對於病人用拐彎抹角地表達不滿，我聽過太多也自己遇到過，找不到醫療上可以挑惕的點，就在其他地方上找麻煩。有些疾病的治療，其實是須要時間，或許醫師提供了手術、提供了藥物，但未必會有立竿見影的效果。在等待恢復的過程中，病人很難熬，醫師也很難熬。病人的煎熬當然來自於身體的病痛，與對是否能夠痊癒的不安全感；醫師的煎熬來自於病人的壓力，治療不如預期（甚至更糟）的質疑或責難。無獨有偶，類似的事也發生在我身上。照理說，出院代表疾病治療告一段落，可以開始下一階段的復原與復健，醫病雙方是樂於見到這個結果的。然而前陣子我有個病人，經過治療後仍然恢復得不如預期，在我還在替他想辦法的時候，他就要求出院。我雖然沒有說破，但心裡清楚他對治療的結果不滿意。不同於一般病患出院時的寒暄，在提醒了出院後該注意的事項，也告知可以去其他醫療院所尋求其他意見後，醫病雙方都沒有其他話可以說。或許，保持著好聚好散的最後一份平和，已是這份醫病關係最大的寬容。巡房後住院醫師問我意見，「其實，我們應該感謝病患，他沒跟我們翻臉，應該已經是最好的修養了。」我這麼告訴住院醫師，這些年來我看過太多跟醫護人員惡言相向的場面。「為什麼？醫療上該做的都有做，我們又沒有做錯什麼？也沒有對不起病人！」住院醫師有點不解。「就是因為我們『該做的都有做』，也都有『持續的溝通與說明』，所以病人雖然不滿意，但也沒有明確可以發脾氣的地方，這也是到目前可以維持表面和平的原因。不過確實病人的恢復不如預期，對這個結果不滿意也是人之常情，等待恢復的過程常會失去耐心與對醫療團隊的信任，所以不能怪病人有這樣的反應。」病人還是出院了，雖然幫他預約回診，不過想當然耳他沒有再回來。不論他接下來在哪邊接受治療，我都希望病人能夠慢慢恢復，若有其他醫者能解決病人的問題，我也覺得是很棒的事。同事都告訴我，只要問心無愧就不必放在心上，更不用擔心後續問題。雖不至於擔心，但對於醫病關係走到這一步，心情不會太好。醫師常必須揹負著病人對健康與生命的期待，然而當期待落空之時，醫師是否也必須揹負「辜負期待」的罪惡感？
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2022-09-18 醫療.腦部．神經
腦中風？！速辨識、快送醫遠距治療助攻 避免患者失能
Q：69歲康伯伯(化名)某日在家右手和右腳突然感到麻木無力，家人發現有異狀打算送醫，但康伯伯卻認為休息一下就好，不願意就醫，該怎麼辦？小隊長叮嚀／林宏穎/彰化縣消防局彰化分隊小隊長「很多老人家會排斥就醫。」彰化分隊小隊長林宏穎說，中風病友自覺症狀輕微不願就醫、擔心就醫後無法出院或感到丟臉，不願就醫的情形不算少見。遇到抗拒就醫的中風危急個案，家屬溝通無效時，會請警察或鄰里長到場協助溝通，提升民眾就醫意願。林宏穎分享，除與警政和地區鄰里互動良好外，消防局與兩大醫院合作密切，彰化基督教醫院與彰化秀傳醫院每天派駐護理師到分隊協勤，交叉排定時段值班，即時討論病友後送狀況與中風辨識專業，加強彰化救護鏈結。此外，有些里長會定期訪視轄區，察覺到某戶獨居者好幾天沒出現時，便主動報案，借助里長對里民的掌握度，快速找出中風病人。消防單位、醫療院所與社區的合作，強化在地的中風急救網絡。林宏穎分享統計數據，彰化近兩年以FAST測試異常的案例總計1,908件，每一位送醫病人有七成以上機率是中風，數量不容小覷，尤其中風為三大急重症，更應該被重視。林宏穎呼籲，健康要靠自己守護，一旦發現家人出現跟平常不太一樣的症狀，都應警覺打119求救，搶救寶貴的性命，以防憾事發生。彰化縣60歲陳姓男子中風後長年臥床，生活都靠二哥獨自照顧。某日鄰居發現陳男遭勒斃倒臥在床，二哥在隔壁房間燒炭輕生，手腕有割痕，並留下遺書交代「不要救我」，消防分隊到場後立即送醫救治，中風家庭悲歌引發社會關注。避免半癱或失語，加速中風治療判定。彰化基督教醫院腦中風中心執行長孫穆乾表示，腦中風相較心肌梗塞更可怕之處，在於中風病人可能難逃失能命運。其中，送醫時間是腦中風治療關鍵之一，為此，彰化基督教醫院發展iStroke系統及使用遠距醫療方式，加速中風治療判定，避免病友深陷中風後半癱或失語的風險，減少後續家庭照顧與社會的負擔。彰化縣消防局應聯合報健康事業部與台灣腦中風學會邀請，共同響應腦中風教育課程，邀請彰化基督教醫院腦中風中心執行長孫穆乾、員林基督教醫院神經內科主任林君襄，線上分享急性腦中風治療實務經驗。遠距醫療維持治療品質，縮短救護車程。孫穆乾分享，彰基體系一年約有2000多件中風病人案例，數量甚多必須被重視。因此他負責的中風中心「遠距治療計畫」獲主管機關核准特許，從2018年開始，成為全台第一家、也是唯一一家合法使用遠距醫療提供中風治療的醫療機構。彰基總院的醫師可使用高解析度的專業醫療器材，診察分院的中風病人需不需要施打靜脈血栓溶解劑治療，或應轉院做動脈血栓移除術。孫穆乾補充，此套「中風臨床決策支援系統」（iStroke）及遠距醫療模式，已經拓展到二林基督教醫院、雲林基督教醫院與員林基督教醫院，共構為「三林之網」，提供分院的中風病友與彰基總院相同的治療品質，更重要的是，縮短半小時以上的救護車程。兩種治療方式，都是愈早進行愈好。林君襄指出，腦中風一般分為缺血性腦中風與出血性腦中風兩種，缺血性腦中風與出血性腦中風數量約為三比一。孫穆乾說，目前有兩種「通血路」的武器可治療缺血性腦中風，第一種「輕型武器」是施打靜脈血栓溶解劑；另一種「重裝備」是動脈血栓移除術，插導管進入腦部打通血管，無論靜脈血栓溶解劑或動脈血栓移除術，愈早送醫接受治療，預後效果愈好。孫穆乾強調，急性腦中風最大的特徵是「突然發生」，任何突然發生的症狀，都應該非常警覺。他曾遇過七旬老翁在八卦山打高爾夫球時，突然感到左側手腳無力，眼睛與嘴巴不自主歪斜，友人見狀立刻打119報案，讓老翁在中風後3小時內到院，接受靜脈血栓溶解劑治療與動脈血栓移除術，3個月後復原良好，已可自我照顧。在腦中風緊急救護鏈上，前端的求救、辨識到送醫任何一段斷鏈，將影響到後端治療的效果。一旦發現中風徵狀，謹記「快、快、快」原則，快打119，快送往「有武器」可提供治療的醫院，到院後快治療，有機會扭轉中風，甚至一個家庭的命運。
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2022-09-17 焦點.元氣新聞
恩恩案燒出「台灣兒童醫療網脆弱」 薛瑞元曝3重點優化
新冠疫情造成全台211名兒童重症，其中32名孩童死亡，而備受矚目的新北市2歲男童恩恩事件，為台灣首例兒童染疫死亡個案。衛福部長薛瑞元說，新冠疫情期間燒出「台灣兒童醫療網脆弱」嚴重問題，醫療人力根本無法應付出現大量、緊急需求，更憂心10年若孩童出現重症「得跑到國外就醫」。他表示，先前規畫11億元經費建構兒童醫療網，但現在要擴大經費，強化兒童醫療網，務必一個也不能少。薛瑞元今天出席由中華民國兒童健康聯盟舉辦的「新冠肺炎COVID-19對兒童及家庭之影響」研討會，透露新冠疫情「終於看到有要漸漸結束的跡象，走到最後一段」，接下來復原工作，尤其兒童部分，包括線上上課、兒童感染是否留下後遺症，還會持續挑戰，縱然疫情結束，這些問題還會存在一段時間，要各領域專業夥伴面對跟解決。薛瑞元說，行政機關也因為這次疫情，看到很多兒童醫療資源不足的問題，從過去資料來看，很多區域級醫院兒科「幾乎棄守」，剩下少數門診、住院能縮盡量縮，不要說重症單位，連一般病床「都縮到快無法運作」。他說，因為病床縮、人力跟著縮，根本無法應付突然出現大量、緊急的需求，其他科別的醫護人員要突然來幫忙，幾乎很困難，像是一個孩子要打針，至少要4到5人，一般病房護理師哪有辦法處理？這是一個很大的問題。談及新冠疫情造成兒童感染重症問題，薛瑞元說，感謝此次兒科醫學會協助，透過線上課程分享，讓台灣不至於發生更多兒童重症或生命損害，因為有現代科技，但也凸顯說，未來若碰到不是新冠肺炎傳染病，若出現其他重症時，還能透過這種方式處理嗎？用視訊網路把知識傳出去就可以做到嗎？薛瑞元憂心，雖然大家合力可以很快解決問題，但是否每一家醫學中心「都有能力單獨處理兒童罕見重症？」從此次疫情看來，「兒童醫療網可能是脆弱的」，因此在他上任時向媒體透露，除了健保、疫情之外，他要「加強兒童優化兒童照顧醫療網」，要把這建立起來，這就是現有計畫再優化。薛瑞元說，醫事司向他報告，現有三項兒童醫療優化重點：第一，建立核心醫院。核心醫院要有能力去處理非常難的兒科疾病，同時負責訓練能夠處理重症、難症的醫師，這是核心醫院角色。醫院不一定每個項目次專科都能做到這點，幾家核心醫院可以談妥後各自去發展。第二，必須處理急症。例如早產兒需要加情「可近性」，衛福部會在每個縣市成立一家專責醫院，這家要有足夠人力處理兒科急症，不要因為轉送、耽誤病情，原本可避免的死亡，最後讓孩童死亡或變成障礙。第三，希望建立基層的幼兒專責醫師，從小孩出生就要指定一位專責醫師，長到成人的這段時間定期追蹤健康狀況、疫苗施打，一旦漏掉馬上藉由通報系統找小孩，務必一個也不能少，都能把他接下來。薛瑞元說，當時醫事司報告「僅編列11億預算」，無奈嘆「這種預算到行政院，會被主計處打回，要我們用自己的預算盈支就好」，後續要求醫事司重新修正計畫、範圍擴大且盡速進行，預算經費可能會很高，「沒關係，預算我來跟行政院爭取」，因為這件事非常重要。他表示，若沒有做好，憂心過了10年，台灣會出現一種問題，「兒童得到某種重病，得到國外就醫，因為台灣醫師無法處理，老醫師都退休，沒有年輕醫師可以做」，這是「國安問題」。希望應維持醫療量能，可以處理急、重、難、罕病，雖目前還沒要成立兒童司，但要先把前面這些事做好，包括與社政單位聯繫，成立兒童專責單位，基礎的事情得先處理。台灣兒科醫學會理事長李宏昌表示，過去認為兒童不太會得新冠疫情，但從新北恩恩事件來看，撇除政策問題，發現兒科醫師不會處理，因此當時跟醫事司、疾管署合作，開啟全台兒科醫師線上看診，全台灣兒科醫師一同減輕大醫院急診負擔；此外，當時出現很多兒童腦炎，在疾管署協助下，又開了六場線上直播，邀請全台專家分享，希望兒童問題應在急診先處理，不要等到進病房才做。中華民國兒童健康聯盟榮譽理事長、台灣大學名譽教授呂鴻基表示，台灣兒童少子化問題嚴重，在全世界排名與南韓差不多，「一個孩子都不能犧牲」，而新冠疫情造成國內32個孩子死亡，「這算多，還是少呢？」呂鴻基說，台灣行政單位很可惜，雖然衛福部社家署、國健署、醫事司很多單位在管，但沒有兒童專責單位，因此結果不是很好，「少子化說了很久，但政策進步很少，應該要再進步」，呼籲國家應該要有兒童專責行政單位，監察院應該成立專責委員會，國家應該成立兒童醫療研究專責單位，要了解有哪些國家做兒童醫療做得很好，我們應跟著改善、繼續研究。
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2022-09-17 名人.許金川
許金川／有些錢別省！花些錢做「自費檢查」可能救一命
秘書平日幫老闆準備茶水。某日，老闆口渴，發現秘書沒準備，老闆問原由。秘書：「因有時幫你準備了，你也沒用啊！」老闆：「你平常拜拜，準備了各種牲禮，神明有享用嗎？沒有享用，妳還不是下次也會準備？」古語說：「祭如在，祭神如神在。」用心與否存乎一心，事實上，醫師對病人看診也是一樣。很多藥物，例如高血壓、高血脂藥物，病人時常忘了吃或故意省去不吃，但醫師還是得開藥，醫師的用心，病人要能體會，病人不吃，可能是醫師解釋不清楚或真的忘了。不過話說回來，用心對待每一位病人是醫師的天職，但目前醫療制度，每個醫師都醫療負荷過重，常常有心有餘而力不足之嘆！年紀資深的醫師都知道，每位病人的病情千變萬化，而病人全身那麼多零件，哪個零件會出問題，有時的確難以掌握，唯有長期不間斷看診，久而久之，才能了解病人整體健康狀況。然而，智者千慮必有一失，例如B型肝炎帶原者容易長肝癌，如果只幫他驗肝功能、胎兒蛋白，甚至超音波，有一天如果病人說肚子脹，給予服用脹氣藥，沒有改善，等到有一陣子之後肚子大起來，才警覺到大事不妙，安排大腸鏡才發現是大腸癌在作祟。這種聲東擊西的病情，在中老年人身上特別多，但由於醫療體制之規定，病人沒有症狀不能排某項特別檢查，除非自費，因此，病人也要養成自己花錢做些自費檢查，一方面才不會為難醫師，一方面花點小錢，說不定救了自己一條命。總而言之，秘書不幫你準備茶水，就自己準備；健保不給付，你就自費檢查，知己知彼，互相協同，如此天下太平，自己健康也才有保障。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2022-09-17 寵物.寵物故事
黃金獵犬狗醫師 長照機構陪伴爺奶解憂愁
狗醫師在台灣推動多年，貼心陪伴是寵物治療犬最善長的治療方式之一。位於內壢的金色時代住宿長照機構就有寵物治療犬陪伴長者，這隻可愛貼心的黃金獵犬在機構內造成大轟動，在疫情期間是最佳的解憂者。金色年代長照社團法人徐向謙董事長表示，未來希望能夠「一機構，一黃金特色」，讓金色年代旗下的每一間日照及住宿機構都有黃金獵犬可以陪伴長者，打造大健康大娛樂的金齡時代。動物性輔助性治療在國外行之多年，國內動物輔助性治療則以狗兒為主，應用領域包括護理之家、安寧病房，長照機構等。常針對老年人的失智症、帕金森氏症及中風病史住民；中壯年為腦傷病患，兒童以亞斯伯格症、自閉症及腦性麻痺進行輔助性治療。而無論國內外的研究，都發現動物輔助性治療對患者產生互助的效益。「天成醫療體系•金色年代長照法人」15日參加「2022台北國際照顧科技應用展」，在金色年代展區中以「狗醫生的金色時代」活動開場，超受爺奶歡迎的寵物治療犬Shirley也現身，Shirley在情嚴峻期間對長者及機構同仁帶來非常棒的撫慰效用。金色年代長照社團法人董事長徐向謙表示，未來希望金色年代旗下的每一間日照及住宿機構都有黃金獵犬可以陪伴長者，我們的經營運理念就是以「快樂」為服務主軸，改變日照產業生態，打造樂齡、優質健康管理、建立醫養護融合的長期照顧中心。徐向謙認為，金色年代的大健康大娛樂，是要鼓勵同仁發揮創意，共同激發出大健康大娛樂的主題特色，包括金色夢想樂團、金色活動園藝日、金爺爺金奶奶時尚派對、金色年華懷舊日…等。讓金齡時代的長者們，愉悅、歡欣迎接「吾齡時代」──It's My Turn. 人生隨時再起跑！中壢天晟醫院社區醫學部黃郁超部長則認為，醫院擁有完整的社區共同照護模式，面對Omicron病毒超強傳播力，體系醫療團隊定期走訪金色年代三家護理之家、五家日照中心，並幫長輩們完成三劑COVID-19疫苗施打，天成醫療體系將醫療照護延伸至長照領域。
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2022-09-17 養生.保健食品瘋
網傳維生素D吃多易失智？營養師教健康4吃法增免疫、防骨鬆！
維生素D近年相當受歡迎，不過近日網路上廣傳「維生素吃多易失智」的消息，讓不少民眾有些擔心、有些疑慮。對此劉怡里營養師說明，並教大家如何正確、安心的攝取維生素D幫助養生！ 網傳維生素D吃多易失智？營養師：有分種類且待證實。 劉怡里營養師表示，「維生素D吃多易失智」這類說法，據了解起源於一篇國衛院的研究，其資料主要出自於健保資料庫，應為藥品的「活性維生素D」，和民眾平時養生吃的「非活性維生素D」保健食品、營養品以及食物攝取不同。 營養師解釋，人體攝取維生素D會需要肝臟和腎臟代謝，形成活性維生素D，若器官功能不佳便無法有效形成，這樣的情況就會直接以醫療用途藥品名為骨化三醇（calcitriol）的活性維生素D藥物協助，像是腎衰竭患者、洗腎病人就有機會用上。 以此觀點及目前研究來看，民眾一般所吃的維生素D營養品等，是不會有引起失智的疑慮。而藥品的維生素D是否與失智症有正關聯，這點則還有待更多研究證實，畢竟該篇研究的族群本就也常見有失智症的情況。不過即便是藥物，患者也是在醫師檢查並妥善評估後才有辦法使用，風險理應不高，一般民眾也無法取得。因此網路上「維生素D吃多易失智」類似這般說法是有些危言聳聽。 不過對於養生過度追求、保健食品的非活性維生素D攝取過量，確實也會造成負面影響、形成毒性，另外較常見的問題也包括維生素D攝取不足的族群，需留意這兩種情況所帶來的影響。 維生素D過多過少都不好，營養師：養生重點在營養均衡！ 劉怡里營養師說明，維生素D對人體的幫助繁多，主要就包括了幫助鈣質吸收、幫助骨骼與牙齒的生長發育、有助於維持神經及肌肉的正常生理、促進釋放骨鈣、維持血鈣平衡，近期也發現跟免疫力調控有關。因此近年來不論是基於防範疫情的個人保養或是養骨防骨鬆，維生素D都頗受歡迎。 但是若養生過度、營養型的維生素D若攝取過高，就容易有高血鈣的問題、增加血管鈣化的風險，長期恐影響心臟、心血管、腎臟等處，提升心肌梗塞、腎衰竭的風險。至於維生素Ｄ攝取不足者，則常見容易出現在年長者、上班族、大夜班、足不出戶、防曬過度、久臥於床者等，平時少有日曬習慣、或從食物攝取維生素D的族群身上。與攝取過多相反，可能容易出現低血鈣、容易抽筋、骨密度不佳、骨鬆風險較高、免疫力不足等問題。 因此劉怡里營養師提醒，民眾不論是對於維生素D或是其他營養，都應保持良好的觀念，就是營養均衡，不宜多也不宜少，且也不宜單一，養成好習慣，養生才不會傷身。 維生素D健康４吃法更助養生，營養師：留意單/複方別超量！ 劉怡里營養師也建議，民眾若是平時想攝取維生素D，日曬會是最主要的來源，透過日曬讓身體合成維生素D，不過也要記得作好適度的防曬，並在早上9-10點或下午3-4為佳，以避免過度曝曬，增加中暑甚至皮膚癌的風險。 至於食物性的來源則較少，但還是有，可從動物性的魚類、雞蛋或植物性的菇類中攝取，菇類曬過陽光更好。若是平時真的較難有機會出門曬曬太陽，或是魚類、雞蛋、菇類較少吃到，則可尋營養品、保健食品做適度補充。 營養品、保健食品常會有複合型的產品、各類產品中有維生素D的情況，在選購也可以詢問營養師、藥師、醫師等醫學專業人士，更有助挑選適合自己的產品。吃的時候也要注意避免吃了複方的又吃單方的，以免無形中過量。 維生素D一天攝取上限為50微克，等同於2000I.U.。成年人建議一天攝取量在10微克、400I.U.；51歲以上則建議15微克、600I.U.。養成良好營養攝取習慣，更有助養生！ 《延伸閱讀》 ．維生素Ｄ助防癌、骨鬆、失智！醫教３招補好補滿，罹癌患者更要補。 ．養骨只吃鈣不夠，缺乏維生素D當心免疫、代謝出問題？ 以上新聞文字、圖片皆屬《今健康》所有，網站、媒體、論壇引用請註明出處。
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2022-09-16 新冠肺炎.台灣疫情
本土+4萬1430 境外+240 死亡+46 連4天確診破4萬
中央流行疫情指揮中心今天公布國內新增4萬1670例COVID-19確定病例，分別為4萬1430例本土個案及240例境外移入；另確診個案中新增46例死亡。指揮中心疫情監測組組長周志浩表示，如同預期，疫情仍持續上升中，昨天新增新冠肺炎本土確診病例4萬1430例，比前天少一些，但相比上周約增加二成。境外移入240人，死亡46人，比前一天少一些，但還是在持續狀態，目前疫情是上升狀態，疫苗等防護措施要落實。指揮中心表示，今天新增之41,430例本土病例，為19,028例男性、22,389例女性、13例調查中，年齡介於未滿5歲至90多歲以上；個案分布為新北市(8,942例)，台中市(5,294例)，台北市(4,904例)，桃園市(4,455例)，高雄市(3,396例)，台南市(2,500例)，彰化縣(1,892例)，新竹縣(1,251例)，屏東縣(1,121例)，苗栗縣(1,008例)，新竹市(984例)，宜蘭縣(971例)，雲林縣(894例)，基隆市(808例)，南投縣(748例)，花蓮縣(660例)，嘉義縣(582例)，嘉義市(371例)，台東縣(326例)，金門縣(163例)，澎湖縣(142例)，連江縣(18例)。指揮中心指出，今天新增46例本土病例死亡個案，為28例男性、18例女性，年齡介於30多歲至90多歲以上，皆屬重度感染且具慢性病史、27例未接種3劑以上COVID-19疫苗。確診日介於今(2022)年7月20日至9月13日，死亡日期介於9月6日至9月13日。指揮中心說，今天新增240例境外移入個案中，為142例男性、98例女性，年齡介於未滿5歲至80多歲，分別自越南(35例)，日本(6例)，馬來西亞(5例)，菲律賓(4例)，泰國及印度(各3例)，南韓、中國、印尼、新加坡及美國(各2例)，阿拉伯聯合大公國、荷蘭、柬埔寨、德國及英國(各1例)移入。另169例感染國家調查中。入境日期介於今年8月16日至9月15日。指揮中心統計，截至目前國內累計17,055,651例新型冠狀病毒肺炎相關通報(含11,156,214例排除)，其中5,891,355例確診，分別為31,726例境外移入、5,859,575例本土病例、36例敦睦艦隊、3例航空器感染、1例不明及14例調查中。重症+178！30多歲女解隔後1周血便胸悶 隔天死亡中央流行疫情指揮中心今公布新增178例中重症個案，包括127例中症、51例重症。最年輕死亡個案，為一名30多歲女性，確診完成隔離後隔1周，又出現血便、胸悶、呼吸急促等新症狀，住院後隔天突發心跳停止，經急救無效需告死亡。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示，30多歲女性有接種過2劑疫苗，本身有慢性肺病、自體免疫疾病，8月22日到29日曾確診，也完成居家照護，解除隔離後，經過7天在9月5日又因解血便、胸悶、呼吸急促到急診，在醫院PCR檢驗為陽性，Ct值23，隔天9月6日突發心跳停止，經急救無效宣告死亡，死因為心臟衰竭及新冠病毒感染。另外也新增一名兒童重症MIS-C，一歲男童沒有施打疫苗、沒有慢性病史，未曾確診過新冠肺炎，9月6日開始持續發燒，家長自行做2次快篩皆陰性，9月9日就醫，檢查有紅眼、喉嚨紅腫，經醫院PCR陽性確診，雖先前快篩陰性，但Ct值33.4，疑似近期感染，抽血顯示發炎指數升高，診斷疑似MIS-C收住院，心臟超音波顯示左側冠狀動脈擴大，使用免疫球蛋白等藥物治療，目前仍在一般病房住院中。國內12歲以下兒童重症累計211例，包括132例MIS-C、31例腦炎、23例肺炎、3例敗血症、11例哮吼、、1例心肌炎、3例共病（腦腫瘤、癲癇重積）及7例到院前死亡；上述個案已有32人死亡，12例腦炎、7例肺炎、1例心肌炎、2例敗血症、2例共病、1例哮吼及7例到院前死亡。莫德納次世代疫苗80.4萬劑今晚抵台 周日再到貨80萬劑中央流行疫情指揮中心今日表示，今年採購之第一批Moderna雙價次世代疫苗80.4萬劑，將於今晚抵達桃園國際機場，預計9月24日起配送各縣市政府，優先提供65歲以上長者、長照機構住民及18歲以上免疫不全及免疫力低下者接種追加劑使用。本批效期至2023年3月29日。指揮中心指出，我國已於去年7月22日與美國Moderna公司簽署2年共3500萬劑COVID-19疫苗之供應合約，今年預定供應2000萬劑疫苗，包含本批疫苗目前共有1044萬劑到貨。指揮中心指揮官王必勝表示，莫德納雙價次世代疫苗今晚10點半左右會到貨，疫苗全新且有效，對於原始株BA2、BA5，都有很好效果跟保護力，這款BA1次世代疫苗，日本於本周一才通過EUA，新加坡周三才通過EUA。周日應該還會有一波疫苗要來，也是80萬劑，詳細到貨時間會再跟大家報告。王必勝說，第一批80萬劑，下周會安排施打，詳細時間會再報告。
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2022-09-16 醫聲.Podcast
🎧｜專訪張鴻仁：當健保保護力漸衰、重症患者有藥用不起，誰來避免國人因病而貧？
「我在推動的，是一場革命！」前中央健康保險局總經理張鴻仁，日前於臉書上連載一系列針對台灣全民健康保險制度的建言，在看似平靜的健保討論聲量中，激起波瀾。他呼籲政治人物、醫界和國人，重新正視健保財源不足的現況，導致重症患者一旦生病，就有可能陷入「明知有藥、卻用不了」的窘境。讓早已離開公職、投入生技產業的張鴻仁再度發聲的，是一篇報導：聯合報於七月與癌症希望基金會（HOPE）合作針對癌症病患付費情況進行調查，結果顯示，近七成五癌症病友有自費情形；若是晚期癌症患者，自費超過百萬者也時有所聞。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓健保考量財務衝擊「限縮給付」 重症患者首當其衝或許很難想像，在擁有九成以上的滿意度，新聞報導中總以「享譽國際」形容的全民健保制度之下，竟有國人必須自己出錢，才能獲得治療，甚至因為經濟貧困而無藥可用。張鴻仁老友、健保局首任總經理葉金川日前確診罹患淋巴癌。他曾對外透露，不少治療費用是由商業保險支應。張鴻仁當時不以為意，以為只是個案、特例，「直到今年看到報導，才知道這已是通例。」當自費成為癌症患者常態，那經濟弱勢者，該怎麼辦？一位不具名的血液腫瘤科醫師曾透露，面對晚期癌症患者時，即使知道有最新的癌症治療藥物可以一試，也會考量其經濟狀況，決定是否告知。若是低收入者，就選擇不予揭露，以免患者產生一絲希望，卻又發現自己無力負擔每月可能高達數十萬的治療費用。張鴻仁直言，健保的「保護力」正逐漸下降，「快變得比全民健保開辦前還要不足，只剩下最基本的保護，當國人生了嚴重的病，健保可以給予的支持很有限。」他指出，若針對癌症等重症用藥及治療的給付不到八成，便可說是保護力不足。原因是重症的治療費用往往相當高昂，單靠民眾一己之力實在難以支撐，亟須健保保護傘協助。張鴻仁指出，廿年前健保開辦初期，多數治療都能納入保障。近年國際新藥、新治療進展飛快，然而，因為藥價昂貴，健保考量財務衝擊，針對新藥多採限縮給付，或不納入給付範圍，須要患者自費使用。張鴻仁說，不是每個人家中都有癌症患者，一般民眾因無切身經歷，看不見發生在檯面下，卻影響著一個又一個癌症病友與其家庭的故事，因此難以理解健保財源不足造成的醫療困境，這也是他堅持發聲的原因。新藥取得藥證卻不予給付 張鴻仁：應給病人最好療法「全世界只有在台灣，健保不給付食藥署核准的適應症。」張鴻仁說，既然是食品藥物管理署（TFDA）經過審核，並核發藥證的藥物，代表已有科學證據、真實世界數據或實證等支持其治療效果，應予給付。張鴻仁指出，若在美國，只要是食藥署（FDA）通過的癌症治療藥物，老人保險(Medicare)必然會給予給付；若以德國為例，該國的醫療保險給付制度採取「暫行給付」，針對有成本效益疑慮的藥物，先行給付一年，再進行後續評估，決定是否納入常規給付。張鴻仁說，這些作法，為的都是「要給病人最好的療法。」健保創辦為分擔風險 節約浪費非重點有關健保財務困境的討論中，「如何節約浪費」一直是其中重點。中央健保署長李伯璋日前亦投書媒體，指出「若國人平均減少一次就診，一年即可為健保省下逾三百六十億元。」張鴻仁認同這次衛福部、健保署提出的「新制部分負擔」計畫，讓支持使用者付費的民意，可以有一次試驗的機會，但是他強調，節約並不能解決健保財務問題。「節約浪費」更不該是健保政策重點。他解釋，若真要節約浪費，從經濟學的角度，讓患者各自付費、自食其力，才可以完全避免浪費的問題。然而，若是患者罹患了癌症、罕見疾病等治療費用動輒百萬的疾病，就必須散盡家產，這就是全民健保開辦前的場景。「節約浪費到了極端的時候，就代表保護力的喪失。」張鴻仁說，全民健保屬社會保險制度，創辦原意就是希望「分擔風險」，在發生個人難以承擔的疾病風險的時候，透過「團結力量大」，讓個別患者不至於被疾病擊垮。星國醫療儲蓄帳戶：並不保障大額醫療費用20世紀初，新加坡創立「醫療儲蓄帳戶（Medisave）」，此制度類似國內勞工保險的強迫儲蓄，要求國民定期定額存入款項，且僅能用於醫療。國內部分學者認為，此制度可以減少醫療浪費、提高效率。張鴻仁指出，星國模式與台灣全民健保並無孰優孰劣，而是理念的不同：星國是「功利主義」，講求效率與經濟效益；全民健保強調風險共同分擔，其本質屬「社會主義」，兩者可說是背道而馳。醫療儲蓄帳戶的重要精神是「自己的健康自己顧」，把醫療視為個人責任，也因此並無法涵蓋、保障人民的大額醫療費用。新任衛福部長薛瑞元承諾今年底調升部分負擔，有政府官員期待藉此減少醫療浪費。張鴻仁說，部分負擔的概念是使用者付費，理念上與醫療儲蓄帳戶相近。意即在社會主義與功利主義的光譜上，更往功利主義靠近一些。至於是否真能節約浪費？他笑稱，等到新制推行之後，便可見分曉。事實上，在醫療儲蓄帳戶推出後，星國民眾在面對高額醫療費用時仍無法負擔，故該國政府又推出了由政府辦理的醫療保險（Medishield）以及當患者面臨巨額藥費，又因經濟弱勢，連醫療保險保障也無法提供支持時，可以申請使用的醫療基金（Medifund）。張鴻仁指出，星國醫療政策完善，人民獲得保障，是因為其政府「夠靈活」。在發現醫療儲蓄帳戶不足後，立刻推出兩項政策，結合成「3M」，構成三道防線，避免國民面臨無法負擔醫療費用的狀況。除了「3M」，新加坡的醫療體系還設有「差別定價制」。醫院的病床分為不同等級，費用最低的八人房「保險床」，與單人房的「頭等床」的定價差別可達數倍。除了住院舒適度不同，用藥也會不同，很類似航空公司的頭等艙與經濟艙差別。張鴻仁說，星國藉由差別定價的設計，達到劫富濟貧的效果，同時還能讓經濟狀況不佳的患者，保有基本的保障，可為台灣借鏡。商保補位有限制 無法保障經濟弱勢、先天疾病在台灣，一項新藥除通過食藥署審核，取得藥證，還須經由健保署專家會議、健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議（即共擬會，PBRS）等討論，才決定是否納入健保，平均等待時間將近一年；費用較高的癌症新藥、罕病藥物等，耗時更長。然而，患者的生命卻未必熬得過漫長等待，故有病友團體主張，在新藥納保前，以商業保險補位健保。張鴻仁也說，商保補位健保是必然趨勢，在世界各國皆是如此，多數國家無法靠單一保險制度給予國民足夠的保障。他建議，衛福部與金管會協調，訂定醫療保險規範，且保險內容應該透明化，在維持商業競爭的前提下，保障國民權利，也能讓急需用藥的患者及早取得藥物。張鴻仁也強調，商保保單必須由政府介入把關。他建議，衛福部可列出「政府認證」的保單，供民眾投保時安心選擇。不過，張鴻仁直言，商保仍有其限制。首先，能夠負擔商保的民眾，表示其有一定的經濟能力，「如果連房子都買不起，哪裏有錢買保單？」此外，商保不接受帶病投保的原則，也讓天生罹患罕見疾病的患者，被排除於保障之外。張鴻仁說，應有其他配套措施「保護這群生下來就不一樣的孩子。」付一元得三元 調漲保費最公平究竟如何才能讓健保回歸避免人民因病而貧的創辦初衷？張鴻仁說，除了透過商保補位健保，以及部分負擔等策略，最重要的，還是「餅要做大」：調整保費、提高醫療費用GDP佔比。台灣醫療費用的GDP佔比約百分之6.7，在OECD國家中偏低。而醫療費用來源主要可分為政府直接編列預算支出、健保總額，以及商保給付和民眾就醫時支付的金額等。張鴻仁說，在所有財源中，調漲健保費是「最公平」的方式。張鴻仁解釋，若調漲健保費率，雖然民眾需要多支出，可是當民眾每多花一元，政府、雇主也會多支付一元，可以挹注三倍的金額到「健保大餅」。此外，台灣健保每人支付的費用，在與我國經濟發展程度相當的國家中，已相對便宜。然而，在台灣，要調整保費相當困難，除了政治問題牽涉其中，還須考量社會氛圍等。張鴻仁說，這是因為政治人物「預設」調整保費會遇到民意反彈，故他建議，「我們要告訴我們的民意代表、雇主、政治人物，說人民希望調高保費，多付一點！」「沒人希望健保倒」應正視財源不足病根「大家都希望保有健保、希望健保好，但是大家都去講它的缺點，不去重視它的根本。」張鴻仁說，沒有人希望健保倒，可是當社會不斷檢討健保制度下的醫療浪費，政治人物揣測民意對於調漲保費的不滿，就越無法解決健保財源不足的根本，導致健保「越走越沒路」。全民健保的基本理念是透過集體風險承擔，在國人面對疾病威脅的時候，成為及時雨，保障國人生命與健康。張鴻仁指出，透過調高費率，每個月多付幾百元，卻可以幫助重症患者、經濟不富裕的家庭。在健保「大缺血」的現況下，須要「全民覺醒」，共同為健保永續經營「多付一點」，才是有效解方。張鴻仁小檔案學歷：美國哈佛大學衛生行政碩士國立台灣大學公共衛生碩士國立陽明醫學院醫學士現職：國立陽明交通大學公共衛生研究所兼任教授上騰生技顧問股份有限公司董事長台灣研發型生技新藥發展協會副理事長經歷：行政院衛生署副署長中央健康保險局總經理行政院衛生署疾病管制局首任局長Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：韋麗文、林琮恩音訊剪輯：林琮恩剪輯協力：滾宬瑋腳本規劃：林琮恩音訊錄製：周佩怡特別感謝：上騰生技顧問股份有限公司
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2022-09-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／真心相待，有愛無礙
【編者按】本週的主題是「長期照護」。一位脊髓受傷導致四肢癱瘓的病人女兒寫出對長照醫療團隊「視病如親」的感恩，同時也由衷感激外籍看護「侍病如親」，並呼籲台灣社會對後者給予他們應得的感激與對待。一位負責國內家庭照顧者關懷總會的長照學者呼籲社會對長照資源的重視以及共同與非血緣關係人一起合作的重要性。一位醫學中心護理顧問提出同理心、全人全程關懷照護、團隊到家好照顧、醫病關係有愛相隨的美麗新世界。延伸閱讀：醫病平台／視病如親延伸閱讀：醫病平台／照顧是一條漫長的路——沒有遇到不會有感覺，遇到時有時會措手不及面對突如其來的意外，讓人猝不及防，文中提及的脊髓損傷即是如此，意外導致了病人失去生活自理的能力，在青壯年時期更帶來巨大的影響，對於本人及家庭而言，嚴重的生理及心理衝擊及調適，是一段艱鉅的漫漫長路。我們共同企盼在這段路途不是踽踽獨行，而能有良好的團隊支持與協助，在過程中彼此以互相同理體諒的真心相待，成為寒冬夜裡溫暖的一盞明燈，讓愛共同克服障礙。個案無助感，同理是良方文中所述的個案在40年前發生也正是青壯年階段，無論在醫療、照護或復健方面，勢必面對極大的困境，面對受傷後下半身癱瘓及活動受限制，打亂原有的生活步調，甚至擊碎人生美好的理想及夢想。看著個案本身的情緒低落、心理的無助和無望感，家屬常是心焦、心痛不捨，卻也愛莫能助地一同陷入困境；此時更需要專業醫療團隊成員以同理陪伴傾聽，引導個案及家屬共同抒發情緒，面對其下半身癱瘓的事實，學習與他共存，鼓勵參與自我照顧的活動等，給予支持及鼓勵，協助個案能盡早重返社會及家庭。文中個案不僅在急性期得到當下最好的手術醫療，後續也獲得連續性完整的復健及居家照護，家屬對醫護團隊「視病如親」的真情感謝，彼此的真心相待，顯現醫病和諧關係的正面效果。全人全程關懷照護，重拾信心活出意義從護理的角度，我們以全人護理(Holistic Nursing)的理念，也就是以病人為中心，提供包括生理、心理、社會及靈性各方面需要的醫療照護；從心理層面，予以病人甚至主要照顧者（家屬）心理情緒上的支持。如：以正向支持的態度，用手拍拍肩膀緩和情緒，並協助個案覺察自己有進步的部分，如你的手可以拿水喝，進步了，很棒！讓個案感到希望，給予正向回饋，使他感到受尊重，建立信任關係。某醫學中心的脊髓損傷復健病房，一組醫護人員利用休假時間，帶領及陪伴能坐輪椅的一群病人，到淡水一日遊，可說是工程浩大，挑戰不可能但卻是自我期許的任務，只為讓病人調劑身心，增進重回社會的信心，做好全程照護的萬全準備，如：事先勘查路線、捷運站無障礙廁所，備妥導尿包，為需定時單次導尿的病人使用，他們內心散發的愛，付諸行動的堅持令病人及家屬感動不已。接著，關懷追蹤治療成功回到社會角色的五位個案，分布在台灣五個縣市，一一到府訪問拍攝其回首來時路，剪輯製作衛教影片，特別讓新病人了解疾病治療有如披荊斬莿，艱辛漫長，但終有成功的一天，激發病人勇往直前，鬥志昂揚。關懷和照護密不可分，關懷照護是一種人性的本質，為感情自然表達的方式，經互動深入了解個案的需求，提供全人整體性的照護。個案家屬提到復健醫師、家醫科醫師及護理師，提供「貼心的照護，照護跟互動真的猶如親人般的相處」，我相信他們擁有對人類受苦的敏感性，在他們的血脈中流動著愛心關懷的元素，才能持之以恆，獲得家屬的感佩。翻轉醫療新模式，團隊到家好照顧對長照個案需要持續性醫療及資源的支持，更需要仰賴完善的政策。如文中所述，健保醫療給付及長照2.0的服務給予居家照護的新契機，個案不須舟車勞頓到醫院看病，也緩解費用的負擔。衛生福利部於105年2月起實施全民健保提供居家醫療整合照護計畫，由醫護人員組成居家整合照護團隊，主動走入長者或是行動不方便患者家中，提供完整且持續的醫療照護。亦即醫療團隊到你家！協助開藥、抽血、更換導尿管、鼻胃管或氣切管路等，讓不便出門的民眾也能接受醫療的持續照護。繼於107年起開始推行長期照顧十年計畫2.0(簡稱長照2.0)，提供了「照顧及專業服務」、「交通接送服務」、「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」、「喘息服務」等四項服務，病人可在住院期間即透過出院準備服務團隊，超前部署做好後續照護需求的評估，讓主要照顧者及家庭成員，都能完善地做好出院後照護的準備。對於主要照顧者長期照顧的身心壓力及情緒負荷，社會也有了資源及團體樂予陪同走過，如：中華民國家庭照顧者關懷總會提供家庭照顧者關懷專線(0800-507-272)、家庭照顧者支持團隊、照顧技巧訓練及照顧咖啡館……等資源，期盼給予家庭照顧者一個紓壓、交流及尋求支持協助的管道。將心比心，真心換真心目前因高齡化及少子化，家庭成員常因照護人力不足，或是工作繁忙及無法兼顧照顧者的角色，而選擇聘僱外籍照顧者協助。文中個案受到外籍照顧「侍病如親」的照護，有感於有些外籍照顧者沒有受到應有的感激與尊重，家屬呼籲我們社會應該要有改善。今日住院病人的陪伴者，多數已從昔日的家屬轉換為外籍照顧者，況且近年來因嚴重特殊傳染性肺炎(COVID 19)疫情，更突顯外籍照顧者勞動力的稀缺，其角色彌足珍貴。臨床上常看到雇主與外籍照顧者之間的格格不入，波及病人的照顧，為此，護理師從辦理家屬團體座談會，彼此分享雇用外籍照顧者的甘苦談，相互學習，都有正向的回響：有家屬覺得外勞反應遲鈍、怎麼教都不會，尤其是第一次到台灣的外籍看護工，建議雇主親自示範一次，善用肢體語言帶著一起做，是最好的溝通方式。我們知道外籍看護，在來台前，雖有接受短期的照顧訓練及語言訓練，但來台立即進入工作時，照顧技巧未必純熟，還有身處異鄉，語言、生活習慣和文化要適應，也要體諒他們有很大的壓力。因此，縣市政府也提供了外籍家庭看護工到宅訓練及指導的課程，提升外籍看護的照顧技巧及能力。有一位病人子女旅居國外，太太無力照護，夫妻對印尼看護視如孫女般的對待，尊重其不吃豬肉的飲食習慣，特別為她多買牛肉、喜歡的辣椒及咖啡；女兒回國探親期間，帶禮物感激她也為她準備一份寄回給媽媽；平日晚上或週末接手照顧幾小時或半天，讓外籍看護短暫休息紓解壓力。有家屬讓外籍看護同桌吃飯，看護還沒坐定，不會開動；幫她過生日，為她拍照寄給家人；鼓勵帶家人到公園散步同時和其他外籍同伴互動等等。我們把她當家人看待，她感受得到，將心比心她們也渴望家人的關愛，你給她一分愛，她回給你十分情。這是一份人照顧人的工作，有緣千里才相遇，可以透過尊重和善待建立深厚的感情。醫病關係，有愛相隨有一種東西妳給了別人，自己卻不會少，那就是「愛」，文中個案長達40年的照顧，有堅強家庭支持系統，給予「愛」的陪伴及鼓勵，讓其活出人生的意義及價值；家屬在艱困情境下，能對於人事物持續保有正能量及感恩之情，以「愛」表達對醫療制度、醫護團隊及外籍照顧者的感謝，發揮大愛的精神，拋磚引玉，難能可貴。更希望我們的醫療團隊及社會氛圍，持續保有愛與溫暖。
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2022-09-16 焦點.用藥停看聽
5類易跌藥物 服用小心！糖尿病、巴金森氏症用藥都在列
世界衛生組織訂定每年9月17日為「世界病人安全日」，期望世界各國能夠聚焦於多種病人安全議題，並積極採取行動，降低醫療傷害。今年世界病人安全日的主題是「用藥安全」。根據台灣病人安全通報系統的統計資料，2021年第三季關於跌倒事件可能原因分析，發現用藥相關因素占14.5%，不可輕忽。民眾除了應多留意因藥物本身特性而歸於高跌倒風險的「易跌藥物」之外，使用多種藥物而引發的藥物交互作用，也可能增加跌倒風險。像常見的高血壓治療藥物Amlodipine，若與新冠肺炎治療藥物Paxlovid並用時，可能會增加低血壓的風險，造成跌倒，兩者並用時需經由醫師評估考慮調整Amlodipine劑量。因此，就診時應詳實告知醫療人員目前用藥情形，並遵照醫囑正確用藥，才能避免因用藥而造成跌倒的憾事。
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2022-09-16 醫療.精神．身心
思覺失調治療利器！長效針劑專款使用少 醫界提3重點
健保署今年一月宣布編列廿七億元長效針劑獨立預算專款，鼓勵臨床醫師對思覺失調患者優先使用長效針劑，截至六月底，全台申報藥費只達八億八百萬元。醫界認為，主因是以往申請健保給付常被加強審查與核刪，再加上基層診所使用會增加稅賦負擔，導致醫界對使用長效針劑信心不足，充滿疑慮。【延伸閱讀】：27億長效針劑專款 助思覺失調患者三軍總醫院北投分院院長、台灣成癮學會理事長、台灣精神醫學會理事楊斯年表示，長效針劑藥價較高，一針藥費近萬元，在健保對藥費的高度管控下，長效針劑申報易被核刪，精神醫療處置費超過共識標準時也會被加強審查，因此醫師寧願不用長效針劑，以免影響績效和醫院盈餘。台灣精神醫學會理事蔡長哲也分析認為，醫療端「過去申請健保時有太多不好的經驗」，即使健保署公布了廿七億元專款，但醫界疑慮仍深，多數醫師心存觀望。醫院管理也是長效針劑使用的阻力。蔡長哲說，多數綜合型醫院對處方箋藥物的管制很多，長效針劑的費用動輒七、八千元，遠高於口服藥物，也造成部分醫院管理層認為使用口服藥就好，並不鼓勵精神科醫師用長效針劑，這都需要衛福部向醫院管理者加強宣導說明。健保統計資料顯示，上半年度精神科長效針劑申報藥費，診所占比僅為百分之一，總使用人數有三萬七四五人，僅有九○九人在診所接受治療。蔡長哲解釋，稅負申報是另一個關鍵，基層院所申報所得稅時，長效針劑只有八成的藥費可以提列為成本，另外二成被財稅單位列為醫師收入，視為個人所得計稅，也造成基層醫師卻步。他強調，過去Ｃ肝藥物也曾有相同限制，但前幾年已取消，醫學會呼籲財政部能比照Ｃ肝放寬對基層精神醫師的限制，就連健保署署長李伯璋也說，衛福部曾發文至財政部，希望能夠比照Ｃ肝藥物減輕診所負擔，不過，財政部則認為不宜針對成本較高項目，制訂不同費用率，他感嘆，「政府是一體的，想要彌補社會安全網缺口，各部會必須齊心協力。」【延伸閱讀】：思覺失調症／社區支持 照顧者減壓面對醫界的抱怨，衛福部心健司司長諶立中坦言，長效針劑在許多國家的使用率已達百分之四十到五十，但二○一九年的健保資料顯示，台灣使用比率僅百分之十四點六。心健司已與健保署會商，將再進一步與醫界溝通，並與醫學會合作加強宣導，希望增強醫師使用長效針劑的信心。蔡長哲認為，只要相關難題能夠解決，醫界絕對支持使用長效針劑。他分析，健保署每投資一元於長效針劑，即可減少思覺失調患者二點四元的住院支出，對整體醫療體資源有很大助益。醫界臨床使用經驗也證實長效針劑效益，楊斯年說，如果病人對口服藥能定時定量按醫囑服用，效用不比長效針劑差，但能配合服藥的思覺失調患者非常少，加上出院後在社區中有太多不可控的外在刺激，以致最後口服藥在患者體內的濃度會有差異，效果不佳。而長效針劑在體內的波動性較低，可以維持患者長時間的穩定，這是長效針劑最大的意義。他舉例說，以前他在國軍桃園總醫院收治一位情感性思覺失調症的女性患者，為她看診18年，但2017年他轉調至至三總北投分院後，這位病人找不到他持續看診，病情變得極不穩定，總是懷疑別人要對她性騷擾而吵鬧不休，以致反覆住院，與家人的關係也很緊張。直到三年前這位病患再度住院，出院後透過社區心理衛生中公衛護士的訪視和協助，重新回到楊斯年的門診，隨即接受長效針劑治療，病情明顯改善，迄今已一年多不曾發病住院，日常生活也可以正常的出門買菜、運動，融入社區，家人給藥和照顧的壓力更大大減輕，整個家庭重見陽光。【延伸閱讀】：思覺失調症／患者就業 找回手足情
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2022-09-16 醫療.精神．身心
思覺失調照護不孤單！3個管道成為照護者的一大助力
精神病患的治療不只在醫院，更需要長期的社區資源，支持他們回歸正常生活。衛福部二○二一年展開社會安全網第二期計畫布建社區心理衛生中心，並增列六千萬元預算用於急性後期照護服務（Post-acute care, ＰＡＣ），讓醫療端的專業與社區照護結合，提供病患出院後的整合及持續性服務，並舒緩病患家人與醫院的照護壓力。【延伸閱讀】：27億長效針劑專款 助思覺失調患者衛福部預計四年內在全國設置七十一所心衛中心，心健司司長諶立中表示，各中心編制有專職的關懷訪視員、社工、護理人員、心理師與職能療師，成為社區的「心理衛生所」，採用個案管理方式，協助每位思覺失調病患在社區就醫、就養、就學和就業。三軍總醫院北投分院院長、台灣成癮學會理事長、台灣精神醫學會理事楊斯年認為，心衛中心加上ＰＡＣ，是對出院病人照護的延伸，而且病患出院後的第三至六個月是再住院、出現自傷和暴力行為風險最高的時期，若能從社區端加強照護，對臨床醫療是很大助力。社區資源投入照護，也能讓家屬獲得喘息。中華心理衛生協會理事長、桃竹苗區身心障礙者職業重建服務資源中心主任、國立台灣大學職能治療學系兼任教授呂淑貞觀察發現，思覺失調患者家屬普遍會感到無助、沮喪，甚至羞恥，認為「家醜不可外揚」，想把生病的家人藏起來，還有人會自我孤立，斷絕與外界的社交，身心俱疲，非常需要社區支持系統就近幫家屬一把。【延伸閱讀】：思覺失調症／患者就業 找回手足情諶立中也說，思覺失調患者的照顧責任多半在家屬身上，非常沈重，政府資源的協助格外重要，必須布建社區的長期支援系統，給家屬強大的支持，更衍伸到未來的長照。衛福部2020年已展開「精神病人長期照顧示範計畫」，為精神病人建構長照服務模式，由地方政府結合轄區內的長照服務資源或據點，成立10區「精神病人長期照顧服務中心」和20個「精神病人長期照顧示範服務據點」。另外，衛福部社家署推動「身心障礙者家庭照顧者支持服務據點」，已補助地方政府設置35處據點，以「家庭照顧者」為主要服務對象，提供個案管理、支持團體、紓壓活動、專業支持服務、臨時性照顧及關懷支持服務等支持服務。呂淑貞說，精神病人和家屬都會老去，從長遠來看，應讓70%的患者回歸社區，而非長期隔離在醫護機構，現在有了長照和精神醫療的跨部門合作平台，就能對精障個案提供長照服務，也可提供家屬輔導諮商和照顧課程。【延伸閱讀】：思覺失調症／治療利器使用少 醫界提3難題
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2022-09-16 醫療.精神．身心
列精神醫療重點 27億長效針劑專款助思覺失調患者治療
台灣有十四萬名思覺失調症患者，部分患者因未盡早且持續治療，反覆發作，成為家庭重擔，甚至社會問題。衛福部近年全力強化思覺失調症的精神醫療照護網，健保署今年更編列獨立預算逾廿七億餘元，鼓勵臨床醫師將長效針劑列為精神病患者優先治療選項，同時改善思覺失調的醫療給付，盡早搶救病患回歸正常生活。台灣精神醫學會理事長蔡長哲表示，思覺失調症患者缺乏病識感，再加上社會的汙名化，家屬不願接受等因素，往往拖延多年才確診，而且確診後患者常不願定量定時服用口服藥物，也造成病情的復發、惡化與反覆住院。在衛福部委託下，台灣精神醫學會今年四月彙整提出「發展我國精神醫療早期介入及長效針劑臨床指引」，蔡長哲說，其中最大的兩項要素，是對患者早期介入及可提升患者用藥穩定性的長效針劑。醫學會與聯合報健康事業部舉辦「治療資源全到位 社區支持心境界」思覺失調紙上論壇，盼能幫助病友穩定治療，達到就業、實現自我的目標。【延伸閱讀】：思覺失調症／患者就業 找回手足情他說，多項研究資料顯示，精神病發病到初次接受治療的時間拖得愈長，治療效果愈差，且治療到症狀緩解的時間也會拉得更長，治療後更會留下較多殘餘症狀及認知功能缺損。國外的經驗也顯示，透過積極的早期介入措施，可阻止三至四成的個案發展成精神病。諶立中：長效針劑早點用少復發衛福部心理健康司司長諶立中說，早期介入是治療思覺失調的關鍵，由於患者發病年齡多在青少年時，若能早期發現、早期治療再搭配長效針劑，可有效避免復發，讓年輕患者及早走回人生的正常軌道。而且早期介入也能提早做好對家長的衛教，包括認識疾病、連結外界資源等，有助降低家庭的負擔和焦慮。【延伸閱讀】：思覺失調症／社區支持 照顧者減壓用藥穩定是治療的另一關鍵。蔡長哲表示，思覺失調患者的病識感不如一般疾病，服藥順從性低，健保署的統計發現高達六成病友服藥不規律，醫界研究也顯示，一旦中斷藥物，患者復發和再度住院的機率大增，相較之下，如果使用長效針劑，可維持藥物在血液中的濃度，有效保護腦部功能提升整體療效。諶立中說，長效針劑的效果已毋庸置疑，患者如果使用長效針劑，一次可維持三個月至半年效果。衛福部已把推動長效針劑列為精神醫療照護政策的重點，健保署今年一月編列精神科長效針劑專款預算廿七點六四億元，包括醫院總額廿六點六四億元、西醫基層一億元，鼓勵醫師主動積極介入治療及施打長效針劑。李伯璋：健保署兩度提高獎勵此外，健保署推出「長效針劑獎勵措施，截至去年底有一一七家院所獲獎勵，獎勵金額一三九萬點，一二○九名病人受惠。今年五月，對主動介入積極治療、鼓勵病人規則就醫、加強病人追蹤照護的醫療院所，再度調高點數。近年來各界積極倡議施打精神科長效針劑，有助於穩定患者病情，衛福部健保署署長李伯璋表示，「長效針劑是治療思覺失調很好的武器。」從數字看來，絕大部分針劑係從大型醫療院所開出，相較之下，診所明顯少了一點。站在分級醫療、就醫便利性等角度，希望診所多給病人一些治療機會。【延伸閱讀】：思覺失調症／治療利器使用少 醫界提3難題
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