2020-11-01 癌症.攝護腺癌
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2020-11-01 癌症.飲食與癌症
低醣、優脂、高蛋白避免發炎 近年癌症營養趨勢
癌症病人的飲食是一大問題，怎麼吃、吃什麼？是病人及家屬最在意的事。有愈來愈多的研究發現，癌症營養已成一門顯學，低醣、優脂、高蛋白等營養素，可以讓癌友吃出抗癌力，維持體力避免營養不良產生惡病質，影響後續治療。不吃只會餓死自己，不會餓死癌細胞。2014年國家衛生研究院發表研究指出，癌症可能是一種新陳代謝疾病，有別於正常細胞以有氧呼吸的途徑產生能量，癌細胞只需要少量的葡萄糖就能進行有氧代謝，其餘的葡萄糖都進行解糖作用形成乳酸，促進腫瘤生長。因此，癌友間一直流傳「不吃就能餓死癌細胞」的說法。新北市土城長庚醫院血液腫瘤科主治醫師謝佳訓解釋，由於癌細胞很強勢，正常細胞無法剝奪它強取營養素的機會，因此不吃只會犧牲自己的體力，可能會先餓死自己，而癌細胞還是一樣吃很飽，會造成營養不良，當營養不良持續發生時，會造成惡病質，引起發炎現象影響到後續治療，當治療狀況不佳時病人體力就更不好，就形成惡性循環。避免身體發炎，建議以低醣飲食為主。由於全身發炎是癌友致命的機轉之一，因此，如何避免發炎，是近年癌症營養的趨勢。謝佳訓表示，癌友的營養要愈多元愈好，醣類的攝取要避免高升醣指數的食物，癌症患者的建議以低醣飲食為主。至於蛋白質的攝取則要提高，食物來源無論植物性或動物性都好，謝佳訓說，在臨床上跟病人說要多吃蛋白質，不少人就天天吃蛋或天天吃肉，吃久了都會膩。建議要多種蛋白質，魚肉蛋奶輪流食用，也能獲取各類食物的不同營養素，而烹調的方式也很重要，要減少煎炸。優質油脂攝取，可降低身體發炎指數。近年癌症營養的發展也開始重視油脂的攝取比例，很多人認為癌友飲食要少油、愈清淡愈好。但謝佳訓說，癌症營養與一般飲食是剛好相反的，以油脂為例，近年發現好的油脂可以降低發炎指數，尤其魚油中的EPA，由於EPA是很強的抗氧化物，已有研究發現癌友最好每天要補充1公克的EPA。目前林口長庚、基隆長庚及土城長庚正在進行晚期胰臟癌患者使用EPA，觀察是否可以降低患者發炎指數及恢復病人體力等。謝佳訓指出，臨床試驗預計收60位病人，目前已有30位進行試驗，患者都會經過營養師輔導給予正常飲食的建議，再分為兩組，一組是補充EPA；另一組只吃正常飲食，之後每3個月抽血循環癌細胞的變化，來研判癌指數是否有下降，而營養師也會進行飲食記錄。為何會以胰臟癌為研究標的？謝佳訓指出，很多的研究發現胰臟癌與發炎有相關性，因此，想藉由研究來觀察EPA降低發炎的情形。因為之前也有研究，針對加護病房的患者給予EPA的補充，發現對體力恢復有幫助。另外，國外甚至在大腸癌及乳癌的營養補充中列入指引。吃不下、吃不夠，可輔以營養補充品。由於癌症患者治療期間，常因副作用引起食欲不佳的狀況，正常飲食常讓患者食不知味，患者會利用營養補充品來輔助，減少營養不良的狀況。目前歐洲腸道靜脈營養學會（ESPEN）建議癌症患者營養攝取原則為：低醣、優質脂肪以及高蛋白。蛋白質攝取量的建議，就是每一天每公斤體重需要1公克到1.5公克，例如50公斤的人，則要50公克的蛋白質。謝佳訓也對於癌友及家屬們建議，癌症患者若真的吃不下，或食物的種類太少，確實可以每天喝2-3罐的癌症營養補充品。由於這類產品已經過營養比例的調配，會幫助病人了解吃進去的熱量及營養素的比例。而有營養需求者可以請教營養師，藉由營養的補充維持病情的穩定。
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2020-10-31 新冠肺炎.預防自保
疫苗實驗進入最後階段 佛奇：最快12月底出貨
美國首席傳染病專家佛奇今天表示，如果一切順利，一些有高染疫風險的美國人，最快在12月底，最慢2021年1月初，就能取得第一批安全、有效的2019冠狀病毒疾病疫苗。美國國家過敏與傳染病研究院（NIAID）院長佛奇（Anthony Fauci）在推特（Twitter）和臉書（Facebook）直播中表示，根據莫德納（Moderna Inc.）、輝瑞（Pfizer Inc.）這兩家在研發2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫苗上居領先地位的公司目前預測，美國人可望在「12月某個時間點，得知我們是否會有安全且有效的疫苗」。他說：「我們希望在接下來幾週內，就有（實驗結果的）初步樣貌出爐。」莫德納、輝瑞兩家公司都在7月底開始最後階段臨床試驗，而每項試驗各有成千上萬的人參加。莫德納今天稍早表示，他們可望在下個月提出其大型、後期試驗的階段性數據。輝瑞原本預期將在10月公布階段性數據，現在看來不太可能在11月前公布，可能會拖到11月3日的美國總統大選後。數據需經美國食品暨藥物管理局（FDA）和美國疾病管制暨預防中心（CDC）審查，若證實試驗成功，它們將做出建議誰能獲得第一批疫苗。佛奇表示，實際上來說，第一批疫苗可能會「在12月底或（明年）1月初」，送到最需要的人手上。
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2020-10-30 癌症.癌友加油站
新藥給付／健保限縮 不利新藥試驗
「我們不是沒有核准新藥，而是納入健保時間從一年延長到三、五年，這段空窗期民眾幾乎用不起新藥。」台大癌醫中心醫院院長楊志新擔心。癌症新藥爆發式成長，健保資源有限，新藥給付時間慢且條件相對嚴格，病人無法及時用藥，也將導致國內找不到符合臨床試驗收案條件病人，連帶影響新藥臨床試驗的引進。楊志新指出，依據「赫爾辛基宣言」，若病患參與新藥臨床研究，未來藥物上市後，必須提供給該地區病患持續使用。國際藥廠在某個區域進行臨床實驗時，會先考慮未來有沒有機會在該國核准給付，讓民眾有用藥機會。台灣臨床試驗品質向來為亞太地區翹楚，楊志新舉第三代肺癌標靶藥物為例，台灣二○一三年進行臨床試驗，收案數居世界之冠，但藥物引進落後歐美，連大陸都趕不上。該藥物到二○一七年才在台上市，二○二○年納入健保給付。此外，健保給付條件常跟不上國際臨床治療指引，例如免疫治療合併化學治療用於第四期第一線，已是國際晚期肺癌治療指引標準療法，但台灣去年才給付免疫藥物單一使用。台灣健保給付條件與國際臨床治療指引脫軌，將導致接受標準治療的病人減少，不容易找到符合臨床試驗收案的病人。
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2020-10-28 新冠肺炎.預防自保
新冠疫苗若成功 1725萬台灣人打過可望恢復正常生活
未來若有新冠肺炎疫苗成功開發出來，其安全性必須通過檢驗。台灣大學流行病學與預防醫學研究所教授陳秀熙及其研究團隊今透過直播，報告研發中的新冠肺炎載體疫苗臨床試驗結果，顯示出現嚴重不良反應的風險低。團隊另指出，疫苗保護力若達70至80%，75%人口（大約1725萬台灣人口）打過疫苗，就可以不靠藥物、口罩、社交距離等防疫措施，消滅大流行的可能。疫苗需具備多高保護力、多少人口接種，才能杜絕流行？公衛學者古玫生根據美國紐約市立大學的模擬分析指出，如果一個人可以傳染給2.5到3.5個人，全體人口都打疫苗之下，這個疫苗至少要具備60%保護力，才能杜絕流行。如果有四分之三人口接種疫苗，疫苗效益達到70至80%，就可以不靠藥物、口罩、社交距離等防疫措施，就避免大流行或消滅流行病。不過需要注意的是，病毒暴露程度比較低的國家，因為族群本身沒有免疫力，接種率要更高。古玫生表示，根據推估，如果一個人能傳染給2.5到3.5個人，暴露程度只有5%的群體，接種率要高達86%。目前這些載體疫苗的保護力如何？公衛博士鄭雅中表示，疫苗保護力會因劑量、接種劑數、年齡、接種後等待天數而不同。歸納現有試驗結果顯示，牛津疫苗AZ在接種兩劑之後，18-55歲受試者有62%在42天後中和抗體濃度可以高於25%的恢復者。美國疫苗Moderna接種高低劑量兩劑之後，50到71歲62%到88%在57天後中和抗體濃度可以高於25%的恢復者。有關疫苗不良反應，公衛博士任小萱根據目前臨床試驗結果指出，載體疫苗可能引起少部分人發生不良反應，按發生風險排序為發燒、肌肉疼痛、關節疼痛、頭痛、噁心、疲勞，但程度多為輕中度，達到嚴重程度比例更低。如果搭配使用止痛藥，嚴重不良反應發生比例大幅降低，包括發燒、發冷、關節或肌肉疼痛的反應都沒有了。公衛學者蕭國惠說，研究顯示高劑量組、老年組發生不良反應的比例較高。陳秀熙表示，除了不良反應，疫苗安全性還要評估兩種狀況發生的風險：抗體依賴的增強作用(ADE)、疫苗引導呼吸道疾病(VAERD)。陳秀熙說，ADE其實是疫苗反應擦槍走火，就像是球員擠在球門前防守，反而不慎自己把球踢進球門，過去包括登革熱、麻疹疫苗都有出現過。公衛學者彭思敏表示，ADE可能使感染增強而導致疾病更嚴重，或導致免疫反應過強，造成嚴重的發炎或氣道阻塞。公衛學者張維容表示，目前在中國載體疫苗觀察到ADE發生風險與中和抗體濃度有關，中和抗體濃度越高，越不容易發生ADE，英國及比利時疫苗都沒有觀察到ADE發生的證據。公衛學者林庭瑀指出，現有第二期試驗結果顯示，這些載體疫苗引起VAERD的風險都不高。陳秀熙表示，透過自然感染達到族群免疫，會犧牲掉很多人的生命，因此疫苗對於遏止世界大流行是特別重要的。希望社會大眾支持全世界疫苗專家團隊的工作。台灣的學術團體和政府對於疫苗安全都以高標準控制，他呼籲大家要安心，相信台灣的嚴謹度。
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2020-10-28 新冠肺炎.預防自保
食藥署：新冠疫苗12月完成一期臨床 目前尚無不良反應
針對本土新冠肺炎疫苗臨床試驗進展，食藥署今（27）日召開記者會說明，目前三家本土疫苗廠商含國光生技、高端疫苗及聯亞生技，皆已進入第一期臨床試驗，預計11月底可完成，預計各業者自12月開始將提出二期臨床試驗申請。食藥署藥品組副組長吳明美表示，已通知三家疫苗廠，在臨床試驗過程中若受試者出現嚴重不良反應時必須通報，但截至目前為止尚無接到不良反應通報。吳明美表示，國內三家廠商皆為次單位疫苗，針對健康受試者施打二劑，其中，國光已完成第1劑所有試驗者施打，第2劑預計在下周施打；；高端疫苗及聯亞生技針對第一劑沒疫苗已完成五成接種，第2劑預計在12月全數施打完畢。吳明美表示，食藥署參考美國在10月發布的COVID-19 EUA緊急授權指引，訂定國內EUA要件，因此定出了二期必須完成3,000人的受試標準，且這3,000人不能包含安慰劑的接種者。但是這3,000人可以包含海外受試者，也就是說，食藥署接受二期臨床試驗可以透過多國多中心臨床試驗方式來進行。吳明美說明，依照目前各公司臨床試驗進度，若在12月提出第二期臨床試驗後，預估收案時間也要到明年第2季。若藥廠緊急授權使用要件皆符合後，政府將針對每一家疫苗進行至少100萬劑的採購，也就是到明年上半年，政府將向本土疫苗廠採購300萬劑疫苗；但上市後仍需同步實施第三階段臨床試驗，各方面確立新冠疫苗品質安全有效後，才能獲正式藥證。
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2020-10-27 新冠肺炎.專家觀點
新冠疫苗副作用頻傳 專家：別過度期待效果
日本共同社報導，隨著各國正在開發的新冠病毒疫苗紛紛進入臨床試驗，疑似副作用的各種症狀報告不斷出現，已確認的症狀包括倦怠感、頭疼及高燒等，也有迫使試驗暫停的嚴重案例，開發難度之大可見一斑。傳染病專家擔憂，疫苗的完成時間及效果被誇大，會使民眾產生不切實際的期待。世界衛生組織（WHO）透露，已進入臨床試驗最後階段的疫苗開發團隊達到10個，隨著受試者增加，倦怠、不適、肌肉疼痛、頭疼等各種症狀報告相繼出現。美國製藥巨頭莫德納（Moderna）的一名40多歲受試者，在接種後12小時內經歷身體狀況的劇烈變化，受試者發推文說：「高燒、發冷、心悸及關節疼痛，完全無法入睡。」美國醫藥巨頭嬌生公司（J&J）本月宣布，因有受試者出現原因不明的病症，將暫停臨床試驗。該公司剛在9月下旬宣布進入最後階段。在日本、英國等地開展臨床試驗的英國製藥巨頭阿斯利康也曾一度暫停。巴西20日宣布將採購正在開發的中國產疫苗，隔天巴西總統波索納洛卻在推特上宣稱「巴西國民不會成為實驗鼠」，撤銷先前的決定。
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2020-10-26 新冠肺炎.專家觀點
曬太陽、補充維生素D可防新冠肺炎？骨科醫這麼說
● 攝取足量維生素D、鈣和蛋白質，可維持骨代謝和健全骨骼● 限制戶外活動和陽光曝曬不足，可能缺乏維生素D● 維生素D防治新冠肺炎必須有很強的證據力，尚待研究新冠肺炎流行，全世界染疫者逾4200萬人，100萬以上案例死亡，令人色變。新冠肺炎病毒感染肺部上皮細胞造成傷害，且激活這些免疫細胞持續過量分泌促炎性細胞激素，形成細胞激素風暴，導致廣泛肺組織浸潤，損壞肺部功能，常需使用呼吸器，導致嚴重病情和死亡。流行病學資料顯示，維生素D缺乏與新冠肺炎的病情和預後具有密切關係。北半球冬季曝曬少 染疫盛行新冠肺炎流行後，生態學研究發現，北半球病患數目多於南半球，該病盛行於北半球冬季，正值陽光曝曬少，而南半球則在夏季剛結束的時節，間接顯示維生素D缺乏與此病的相關性。過去有關SARS和流感研究也證實，維生素D缺乏與這些病毒感染有關。由於新冠肺炎的病情嚴重和死亡案例中，許多病患都是安養中心的老年人和衰弱病患，病患需接受居家隔離，限制戶外活動和曝曬陽光的機會，嚴重病患在加護病房中接受呼吸器治療，與死亡搏鬥，因此經常合併維生素D缺乏，此在臨床研究已獲證實。可改善肌力 減少跌倒和傷害維生素D對人體骨代謝極為重要，每日攝取足量維生素D、鈣和蛋白質，可維持正常的骨代謝和健全的骨骼；維生素D也可改善肌力，減少跌倒和傷害。此外，維生素D具有許多重要功能，包括調節免疫功能，啟動先天和後天免疫作用，對抗感染和改善自體免疫疾病。維生素D可促使分泌β防禦素（beta defensin）、抗菌肽（cathelicidin），破壞病原體的結構，加上激活巨噬細胞、樹突細胞和嗜中性白血球，共同對抗致病微生物。有學者主張，維生素D可增高抗發炎和減少新冠肺炎的感染力，但需臨床試驗來確定此項作用。具多種機制 發揮抗氧化作用更特別的是，維生素D具有多種機制，可減緩後天免疫過度反應，發揮抗氧化作用，改善急性期間病毒感染所引發的細胞激素風暴，以減少病毒感染所引起的二次傷害，保護人體組織健康。補充維生素D有調節骨代謝和其他的生理作用，安全性高，在新冠肺炎流行期間，建議新冠肺炎篩檢呈陽性的老年族群和衰弱症族群，檢測血清維生素D濃度，補充足量維生素D。至於補充劑量則尚無定論，但學者建議800至1200國際單位，應屬合理的範圍，太低或太高的劑量則應審慎考量。須很強證據力 才能全面應用必須具有很強的證據力，才能全面應用維生素D於防治新冠肺炎，目前相關臨床試驗正在進行中，但考量維生素D的其他功用，仍建議適量補充。
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2020-10-23 新冠肺炎.預防自保
蔡總統：台灣能貢獻全球防疫 參與WHO至關重要
台灣全球健康論壇今天登場，超過24國專家線上與會。總統蔡英文在會中分享台灣抗疫經驗，強調台灣有能力、也願意在全球防疫工作中貢獻，讓台灣參與WHO對於全球抗疫至關重要。衛生福利部、外交部今明兩天共同舉辦「2020年台灣全球健康論壇」，今年主題為「在後疫情時代以創新、包容和夥伴關係實現永續發展目標」，針對今年武漢肺炎（2019冠狀病毒疾病，COVID-19）如何達成永續發展等議題展開討論，國內有多達500名專家參與實體會議，並邀請來自歐洲、美國、澳洲、日本等24名國外專家線上演講及討論，線上超過30個國家、近300名參與者直播收看，共計近千人參與盛會。蔡總統與會致詞時表示，2020年對於全球來說是非常不平靜的一年，因應武漢肺炎疫情帶來的嚴峻挑戰，世界各國忙於因應疫情衝擊，台灣相對穩定的防疫成就，受到世界的肯定。蔡總統說，台灣因2003年有對抗SARS（嚴重急性呼吸道症候群）疫情的經驗，發展出一套完整的防疫機制，疫情爆發之初，台灣就立即採取一系列重要措施，包括登機與居家檢疫、早期診斷與發現、實施社交距離、配戴口罩等，並運用大數據分析和數位科技防堵疫情擴散。蔡總統指出，在照顧好國內醫護與國人需求後，台灣也不遺餘力地協助有需要的國家，特別是在口罩、藥物及醫技等三方面，希望和國際社會攜手共度難關。今年7月美國「彭博經濟」（Bloomberg Economics）的評比中，台灣在75個經濟體中，抗疫表現名列第一，這是政府團隊的努力加上全民配合防疫政策的成果。台灣實施25年的健保體系也成為防疫穩定的基礎，蔡總統說，健保大數據讓政府得以追蹤病人接觸及旅遊史，也能進行個人身分認證，推動口罩實名制政策；在疫苗方面，台灣已有3家疫苗業者進入第一期臨床試驗計劃，政府將持續加速疫苗研發。蔡總統指出，除了疫情，台灣也正面臨人口快速老化的嚴峻挑戰，2025年台灣將步入超高齡社會，65歲以上老年人口比率將達20%，因應人口老化，台灣從2017年迄實施長照2.0政策，不僅擴大照顧對象也增加服務項目，建立以社區為基礎的長照系統，也持續增加從居家到住宿式照顧等多元的服務，目前整體長照服務涵蓋率已經超過51%。蔡總統強調， 作為全球公衛社群的一員，台灣正積極推動跨國防疫網絡及與新南向國家的醫衛合作，台灣有能力也願意在全球防疫工作中繼續貢獻，今年2月在馬來西亞舉行的第一次亞太經濟合作（APEC）衛生工作小組會議中，提案成立並引領「數位健康次級工作小組」，盼貢獻台灣數位產業專長促進全球公民健康，也相信台灣參與世界衛生組織（WHO），對於全球預防、對抗疾病和疫情至關重要，同時也要感謝理念相近的國家及友人大力支持。蔡總統說，台灣位處印太地區主要交通樞紐，地理位置相當重要，理應在防疫體系中扮演關鍵角色，任何單一國家無權以政治因素，破壞全球為防疫所做的努力，未來將持續秉持Taiwan can help and Taiwan ishelping初衷繼續與國際社會分享醫療照護方面的專業，維護健康的基本人權。
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2020-10-22 新冠肺炎.周邊故事
英藥廠AstraZeneca疫苗臨床試驗 有志願參與者死亡
巴西國家衛生監測局今天表示已收到調查資料，指一名志願者在參與英國牛津大學和英國藥廠阿斯特捷利康（AstraZeneca）新冠肺炎疫苗臨床試驗時死亡。但巴西國家衛生監測局（Anvisa）說仍會繼續試驗，並以醫療保密為理由，未提供進一步細節。牛津大學（Oxford University）今天也說，會繼續在巴西試驗疫苗。路透社報導，牛津大學發言人透過聲明表示：「在審慎評估巴西這起案例後，臨床試驗無安全上的疑慮。巴西監管單位以外的獨立審查人員已建議繼續試驗。」聖保羅聯邦大學（Federal University of SaoPaolo）幫助協調這款疫苗在巴西進行第3階段臨床試驗。校方另外指出死亡的志願者是巴西人，但未說明死者住處。熟悉內情的消息人士則說，死者若屬於實驗組，試驗早就暫停了。這段評論暗示死亡志願者可能是屬於對照組。
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2020-10-21 新冠肺炎.預防自保
潛力新冠疫苗有這些！大多要兩劑 輕度不良反應難避免
台灣大學流行病學與預防醫學研究所教授陳秀熙及研究團隊，今持續召開防疫說明會直播，說明截至10月20日為止的國際新冠疫苗最新研發進度。陳秀熙指出，目前疫苗發展是「人人有信心、個個沒把握」，許多疫苗研發傳出好消息，沒有嚴重不良反應，但大多只是在第一期或第二期臨床試驗，都還需要第三期大規模試驗的證實，目前看來可能需要打兩劑。陳秀熙表示，全球已有217種新冠疫苗在試驗中，大部分都還在動物實驗階段，僅少數進入安全性試驗或大規模效益測試，尚無任何疫苗已被廣泛使用。他也提醒，老年人因體內mTOR蛋白質隨年齡增加，會使免疫反應較弱，接種疫苗前可能需要先服用某些藥物抑制mTOR，疫苗會更有效。研究團隊深入介紹兩種中國滅活疫苗（PioVacc和BBIBP-CorV）、兩種美國RNA疫苗（Ｍoderna和BNT）的最新研發進度，現有實證顯示，滅活疫苗及RNA疫苗都可能需要打兩劑。陳秀熙提醒，滅活疫苗是真的病毒去做，安全性是大型臨床試驗最需要注意的事項。公衛學者彭思敏指出，中國共有兩款滅活疫苗，PioVacc的小規模人體試驗證實不論年輕人、年長者都能產生抗體，而且高低劑量沒有顯著差異，間隔28天打兩劑，免疫效果較佳。公衛學者范僑芸表示，BBIBP-CorV的人體試驗證實中劑量，間隔21天打兩劑效果最好，大規模臨床試驗還在進行中，但阿拉伯聯合大公國已於9月14日批准用於醫護人員。RNA疫苗以須零下20度冷鏈的美國Modera，以及日前台灣東洋宣布取得代理、需要零下70度冷鏈的BNT為代表。公衛學者王威淳表示，Modera疫苗第三期臨床試驗顯示100ug劑量效果表現做好，第一劑打完迅速產生抗體，但第二劑接種前中和抗體活性較低，顯示14天後有必要打第二劑。不過其高劑量會有比較多不良反應，但無嚴重不良反應。公衛學者蕭國惠指出，BNT的人體試驗顯示，抗體反應在第21天打完第二劑之後會逐漸升高，具有中和病毒的能力。但無論低劑量兩劑或高劑量一劑，都百分百有局部疼痛的反應，發燒疲累頭痛等多數局部或全身反應會在兩天內出現，七天內緩解。至於載體疫苗，公衛學者古玫生表示，比利時疫苗年輕人接種後有六成出現局部疼痛、兩成發燒，老年人也有三成出現局部疼痛，4%發燒，但兩者免疫反應都高達八成，可維持29天，使用一劑就有足夠保護力，不過目前六萬人的臨床試驗因為一人出現不良反應而暫停。公衛學者鄭雅中表示，牛津大學的載體疫苗雖有腸胃不適和疲勞發熱等輕微不良反應，但在二次接種後中和抗體提升至與恢復者相當的水平，可維持42天，且不論有無打第二劑，細胞免疫反應至少可以維持56天。公衛學者郭芳廷提醒，年齡會影響免疫功能，mTOR蛋白隨年紀增加，會導致老年免疫系統的Ｔ細胞的數量和多樣性下降，Ｂ細胞也會隨年齡流失，導致產生的抗體種類減少，而老化細胞則會造成過度免疫，導致慢性輕度發炎。目前有幾種藥物可以做到抑制mTOR活性，年長者接種疫苗前或許應考慮先服藥抑制mTOR、提升免疫力，再注射疫苗或許會更有效。
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2020-10-21 新冠肺炎.專家觀點
使用關節炎藥治COVID-19 美法義研究結果不一
發表在「美國醫學會內科醫學期刊」（JAMA Internal Medicine）的3份新報告，分別檢視一款類風濕性關節炎藥物治療2019冠狀病毒疾病的有效性，3項研究的結果不盡相同。法新社報導，自疫情爆發以來，醫師便使用類風濕性關節炎藥物Tocilizumab（商品名：Actemra安挺樂），希望藉此來抑制稱為「細胞激素風暴」（cytokinestorm）的異常免疫反應，這會導致部分的2019冠狀病毒疾病（COVID-19）住院患者器官嚴重受損。類固醇作用是更廣泛地抑制免疫系統，Tocilizumab則是防止一種會傳遞訊號的蛋白質引起發炎反應。在這3項新研究中，最大型的是美國哈佛醫學院附設布里翰婦女醫院（Brigham and Women's Hospital）領導的研究，涵蓋4000多名COVID-19重症病患。研究發現，Tocilizumab治療組和非Tocilizumab治療組患者，第30天的死亡風險分別為28%和38%。但此研究為「觀察型」，意味並未將這項透過靜脈注射的藥物和標準治療做比較。另兩項研究則在法國和義大利進行，都是隨機對照試驗，分別涵蓋約130名和120名患者，但未發現明顯差異。北卡羅來納大學教堂山分校（University ofNorth Carolina at Chapel Hill）傳染病專家帕爾（Jonathan Parr）在相關評論中寫道：「剛公布的隨機試驗顯示可能可使用Tocilizumab治療COVID-19，但沒有明顯的有效性證據。」美國國家衛生研究院（National Institutes ofHealth）目前不建議在臨床試驗外使用Tocilizumab治療COVID-19，今天公布的研究結果也不會改變此立場。Tocilizumab屬單株抗體藥物。美國總統川普接受治療後，單株抗體藥物便獲顯著關注。但和治療川普的雷傑納隆（Regeneron）實驗藥物不同的是，Tocilizumab已是抑制病患免疫反應的核准用藥。
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2020-10-21 新冠肺炎.專家觀點
-20℃新冠病毒可存活 專家：病毒可物傳人
青島冷凍鱈魚的外包裝日前被檢測出活病毒，青島市副市長欒新昨天表示，這是世界上首次找到充分的證據鏈，證明新冠病毒可由物傳人，在冷凍條件下可長期存活。長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如也說，新冠病毒持續變異，三月以前，病毒株僅存在攝氏四度到廿度之間，但愈來愈多研究發現，即使在攝氏負廿度，病毒株狀態也很穩定。施信如說，目前全球流行的新冠病毒為Ｓ蛋白第六一四位置上胺基酸從Ｄ變異成Ｇ的病毒株，該病毒株無論在台灣或新加坡，都被發現即使在攝氏負十度到負廿度，狀態也相當穩定。新加坡研究更證實，被新冠病毒汙染過的食品包裝，放進攝氏負廿度的環境仍可以培養出活病毒，顯示具有感染力，這與中國大陸的發現不謀而合。施信如表示，三月以前，全球流行的新冠病毒株僅在攝氏四度到廿度之間維持穩定的活性，低溫狀態下的活性就喪失；但愈來愈多研究發現，來自全球疫區的食品，即使是冷凍食品，如遭感染者接觸過，會讓許多人暴露於新冠病毒的風險中；民眾及餐飲業者應先清洗食品外包裝，拆封料理食物時，還需再洗手或噴酒精。疫情中心發言人莊人祥說，新冠病毒並非「食媒性疾病」，台灣目前並沒有類似因暴露在沾有新冠病毒包裝而染疫的案例，但國內外若已有研究警示，民眾處理料理時應戴手套勤洗手，且生熟食分開，避免汙染。疫情來自進口海產？大陸流行病學首席專家吳尊友說，六月北京新發地、大連凱洋海鮮公司、青島疫情，皆由海產品所引起。最早在武漢的疫情也是從華南海鮮市場出現，是否由進口海產品引起，給了大陸專家新的思路和新的研究方向。大陸科技部社會發展科技司副司長田保國指出，大陸有滅活疫苗、重組蛋白疫苗、腺病毒載體疫苗和減毒流感病毒載體疫苗和核酸疫苗五種疫苗並行研發，目前已有十三個疫苗進入臨床試驗。國藥集團黨委書記劉敬楨說，中國生物疫苗已在阿拉伯聯合大公國、巴林等十國進行三期試驗，已接種約六萬人，樣本量涵蓋一百廿五國，接種者分布不同年齡、性別，目前都沒接到嚴重不良反應的報告。
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2020-10-21 新冠肺炎.預防自保
COVID-19疫苗 年輕與健康者恐2022才輪得到
全球無不渴望疫苗解救新型冠狀病毒疫情，但世界衛生組織（WHO）的首席科學家直言，年輕與健康族群應有心理準備，可能要多等一年到2022年，才有機會輪得到接種。「華盛頓郵報」報導，兒科醫師與臨床科學家出身的世衛專家史瓦米那尚（Soumya Swaminathan）14日在一場世衛的線上QA會議裡說：「人們心裡的如意算盤是『等明年1月1日或4月1日我就能打到疫苗，然後就能重拾往日正常生活啦』可惜，到時不會是這樣的。」「屆時會有一堆指南出爐，我覺得一般人，以及健康的年輕者，可能要等到2022年才接種得到疫苗。」隨著全球出現空前的疫苗需求，各國政府與像世衛等國際組織需先確保最高風險的族群優先接種；醫衛與其他第一線工作者可望優先，接著是年長者與病患。巴望著重回正常生活的健康、年輕人排最後才輪得到。聯合國兒童基金會（UNICEF）首席免疫專家南迪（Robin Nandy）說：「疫苗開始能上市的頭幾年裡，數量不足以供今日全球70億人施打，只能零零星星地慢慢等。」他說，包含醫衛與教育等基礎服務人員應先施打，因為人們仍需活在疫情下好一陣子，需要相關體系持續運作。至於向來是大規模免疫計畫要保障目標的兒童，甚至前幾輪接種都排不上，部分原因是目前的候選疫苗幾無在18歲以下者進行完整測試。不僅如此，有些科學家還警告，早期的疫苗防護時間恐只有正常的一半，意味需要施打多劑，更會排擠到疫苗數量。美國國家學院（NASEM）在本月初公布的時程架構指出，初期階段能取得的上市疫苗約1000萬到1500萬劑，只能覆蓋3%到5%美國人口。NASEM的指南也提出疫苗分配方式，即醫衛與第一線工作者優先接種，年長者與體弱者其次，學校教職員這類基礎服務人員與收容中心、監獄等又再次之。按這份指南，兒童與年輕成人被排到第4波。美國疾病管制暨預防中心（CDC）表示，不建議兒童施打第一波在美上市的COVID-19疫苗，因為這些疫苗都未經兒童試驗，目前參與疫苗初期臨床試驗者僅止於未懷孕的成年人。CDC表示，臨床試驗後續才會擴大招募受試者的範圍。世衛專家史瓦米那尚重申，世衛立場反對任由新型冠狀病毒擴散來達成群體免疫的方式，強調群體免疫的概念只能在有疫苗的脈絡下討論，「一旦有了疫苗，我們才能把目標放在群體免疫，因為須至少7成的人都接種、獲得保護後，才能真正打斷傳染鏈」。
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2020-10-20 新冠肺炎.預防自保
巴西：正進行第三階段臨床試驗 中國疫苗很安全
巴西19日進行的一項後期臨床研究的初步結果顯示，由中國北京科興生物公司開發的實驗疫苗CoronaVac似乎能安全地抵抗新冠病毒。巴西聖保羅布坦坦研究所（Instituto Butantan）是該國領先的生物醫學研究中心之一，正在進行第三階段臨床試驗，稱9000名志願者在接種過兩劑CoronaVac後，該疫苗被證明是安全的。但聖保羅布坦坦研究所所長柯瓦斯（Dimas Covas）說，等到CoronaVac的試驗擴大到1萬5000名志願者後，才能知道該疫苗抵抗新冠病毒的有效性。聖保羅州衛生廳長葛林斯坦（Jean Gorinchteyn）說，疫苗似乎會產生保護性抗體。該州希望今年底前得到CoronaVac的監管部門批准使用，以便於2021年初開始對全國民眾進行接種。目前巴西的新冠肺炎確診個案超過520萬人，僅次於美國和印度。
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2020-10-15 科別.眼部
治青光眼用降眼壓藥物常有副作用 等逾20年終於有新藥了
● 長期眼壓高，小心青光眼上身● 兩種降眼壓新藥問世，患者治療有新的選擇●新藥分別是含一氧化氮的前列腺素、激酶抑制劑，皆促進房水液排除，進而降眼壓台灣目前有40萬治療中的青光眼患者，青光眼是潛在致盲又讓人聞之色變的眼疾，與青光眼治療有關的新訊息，常引起病患關切。目前有兩個青光眼新藥研發成功，讓青光眼患者在治療上有另一選擇。減少房水液產生及增加排除正常人眼壓介於11至20毫米汞柱，眼睛每天大概分泌3.5毫升的房水液，若產生與排出平衡，眼壓即可維持正常；若排出不足，眼壓即上升，時間久了就變成青光眼。降眼壓藥物主要兩種作用，一是減少房水液產生；另一種則是增加房水液排除，包括傳統篩狀板途徑藥物，如毛果芸香，還有非傳統的葡萄鞏膜途徑藥物，如前列腺素等，大致來說，葡萄鞏膜途徑藥物降眼壓效果最強。含一氧化氮前列腺素已獲准青光眼治療藥物已逾20年沒有新藥，2017年底美國食藥局通過兩個新藥，一是含一氧化氮的前列腺素，另一個是激酶抑制劑，兩者主要功能皆為促進房水液排除，進而降眼壓，這兩個藥品皆與國防醫學院實驗室有關。藥物設計上，含一氧化氮的前列腺素，降眼壓機轉是利用一氧化氮，增加傳統篩狀板途徑的房水排除，再利用前列腺素，增加葡萄鞏膜途徑的房水排除，雙管齊下。在臨床試驗中，發現降眼壓效果優於單用前列腺素，使用頻率為每日一次，台灣已獲衛福部通過，成為全球第七個上市的國家。2000年時，國防醫學院實驗室就發現，隅角開放型青光眼患者，房水液中一氧化氮含量較低，發表論文後，法國一家藥廠表達高度興趣，認為一氧化氮可能有助降低眼壓，因此將市面上已有的藥物，再加上一氧化氮結構，研發產生相關前驅藥物。在不斷實驗後，成功研發新藥，並經跨國人體實驗，獲美國食藥局通過上市。激酶抑制劑暫未在台上市降眼壓的激酶抑制劑，上市更與國防醫學院實驗室息息相關，最關鍵的動物實驗在此完成。2008年，愛麗爾藥廠合成多種Rho激酶抑制劑，但無法決定選用何者進行人體試驗，當時發現台灣獼猴的眼壓變化比兔子或狗更類似人類，最後動物實驗在我們協助下，選擇了藥效不是最強但副作用較低的新藥，進行一至三期人體試驗，同樣通過美國食藥局審查後，2017年底上市，但目前暫無在台上市計畫。降眼壓藥物常有副作用現今常用降眼壓藥物，皆屬交感、副交感或前列腺素藥物，在眼球表面點用後，常有副作用，不但影響病人用藥的順從性，眼科醫師在病人不斷抱怨下也備覺困擾，對於新藥問世，眼科醫師樂見其成。兩個青光眼新藥，結構上仍為前列腺素或激酶抑制劑，以副作用來說，與之前藥物相比相差不多，但由於是新設計藥物，對於接受其他藥物而效果不佳者，可成為新的選擇。
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2020-10-15 新冠肺炎.預防自保
新冠肺炎疫苗重複投資在所不惜 國產疫苗拚明年中量產
台灣東洋日前宣佈取得德國新冠肺炎疫苗台灣代理權，為台灣新冠肺炎疫苗帶來一線曙光，指揮中心指揮官陳時中表示，會多方投資，重複投資也在所不惜，不僅付了covax訂金，其他的疫苗廠商也持續接洽，相當有進展，持續努力中，國產疫苗拚明年第二季至第三季量產上市。陳時中說，新冠肺炎疫苗策略上，因為不見得每個疫苗都會成功，供應時序難以掌握，為了快速取得，重複投資有其必要性。快速取得疫苗不見得要快速打，也有餘韻可動態調整。陳時中強調，對於國產新冠肺炎疫苗仍寄與厚望，希望國內生產能夠穩定，因應疫情常態化之後可能需要定期施打，國內自製疫苗的量能變得很重要。「國內外兩條路線我們都關注希望能成功。」針對東洋進口部分，陳時中說，商業面如何與外商溝通談判是商業活動一環，是否有中資、生產地在哪，這些是商業談判要注意的，指揮中心也提醒東洋。「我們會禁止疫苗在中國產製，至於中資判定權責屬於其他主管機關評估。」如血液製劑疫苗等中國製沒有開放進口到台灣。陳時中說，所有疫苗需要經過食藥署查驗登記及看過相關報告才能進口。分為商業和專業審視兩部分都要符合，各大疫苗廠都需要先訂一定的量才能有效率地進行分配，至於疫苗需要冷鏈技術，東洋需要準備建廠，未來在運送和分配的佈建，指揮中心也在積極協助中。疫苗冷鏈技術倉儲需要兩到四個月建置，各界關注明年第一季就有疫苗來建置是否趕得及？陳時中認為，最快需要在本周討論出相關方向，儘速建置，台灣有部分設備可達到負六十度保存，但因未來存放疫苗用，需確保溫度穩定性，冷鏈技術協調，由行政院副院長召集各部會研。指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳說，東洋進口該德國廠製新冠肺炎疫苗採多國臨床試驗模式，目前進入三期臨床試驗，但未在台灣執行，該臨床試驗預定召集超過四萬人，強料如果疫苗要進口也是用國外的臨床試驗結果，送來台灣FDA進行審查。
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2020-10-11 癌症.肺癌
肺癌病友團體少 患者珍惜交流機會
肺癌是十大癌症之首，相關病友團體卻少之又少。近期一份針對晚期肺癌患者的調查顯示，患者普遍對醫護人員討論病情過程感到滿意，但有15%的人覺得醫療人員應適時提供有關病患支持團體或線上社群資訊，可見病友們非常需要同儕間的訊息交流。為何肺癌病友團體這麼少？兩年前高雄市立小港醫院成立肺癌病友團體，該院癌症中心主任陳煌麒指出，「早期肺癌病人活不久，成立病友團體很感傷，半年就換一批病人。即使醫療有一點進步，還是沒有人敢成立，我們成立之初以衛教為主，後來就讓病人自己交流，互動反而更好，很多人還相約出遊。」癌症知能學習營，門診到開刀，走一趟家人肺癌確診之旅。前陣子肺癌病友團體還舉辦一場以中學生為主的肺癌家屬「癌症知能學習營」，對象是11名小五到國三的孩子。課程的設計就是走一趟家人肺癌確診之旅。腫瘤個案管理師艾紀瑩組長指出，我們從病情診斷的門診開始，再到影像醫學檢查室、開刀房、住院病房、藥局、化療室，甚至是安寧病房，最後銜接出院後的照護，安排營養師及復健師授課。其中最讓孩子好奇驚訝就是開刀房了，這群第一次進到開刀房的孩子，從入門處換穿隔離衣開始，就充滿著好奇。「哇，醫師這個器械是什麼啊？用內視鏡手術及傳統開刀，有什麼不一樣？」、「開一台刀要多少時間，要多少錢？」一群中學生七嘴八舌圍在手術台旁發問，站在前頭的外科醫師則試著解釋。體驗營還讓孩子在模型上扎針接點滴，每個人都抖著手拿著針，「好可怕哦…我打不到……」小港醫院開刀房護理長謝傅矯說，這樣的體驗能讓孩子了解家人在治療過程中的不舒服。病人出院回歸社區，病友團體的支持是關鍵。從事護理工作21年的謝傅矯自己都獲益良多，她說，「因為醫院分工的關係，對疾病治療的過程都變成片段，但這個活動也讓我們了解整個治療的流程，與跨部門合作也產生不少火花。」這趟從「愛」出發的學習旅程，對醫病都是一種學習。國民健康署署長王英偉指出，病友團體是讓患者回到社區很重要的方式，現在的癌症關懷已不只是心理師、個管師的介入，同儕及社區民眾對病人的支持則更重要。「我們已經在推動社區關懷，因為有些患者並不想回家，或怕鄰居看到，那麼病友團體給予支持的力量就很關鍵。」癌症希望基金會董事長王正旭認為，社區關懷是個很前瞻性的想法，當病人治療後離開醫院，若社區力量沒有銜接上，非常可惜，我們若善用各種資源，就能讓它發揮最大效應。治療、照護分享 病友社團力量大「6年前自己生病時，對疾病不了解，要上網找病友團體資源時都找不到，心慌又害怕，只發現肺癌病人星希亞的故事，但這樣的訊息對於病人來說還是不夠的。」在網海裡，Angel就跟肺癌部落客星希亞互相支持著，同時也管理著肺癌相關FB社團「肺長壽」。「肺長壽」擁有近7000名會員，Angel是這個全國最大肺癌社團的管理員之一，也是肺癌第四期的患者，訪問當時她還有些喘，「治療過程就是一路摸索，經歷化療、新藥臨床試驗，去年還因肺部又發現兩顆腫瘤而開刀，隨著醫療進步，現在連四期的患者都有一成的機會可以手術。」這些治療及照護的需求對病友彌足珍貴。Angel說：「由於國內病友團體非常少，我們一年舉辦一到兩場講座（上圖，肺長壽提供），200人的場次5分鐘秒殺，可見大家對於知識的需求非常渴望。」「肺長壽」經由嚴格的篩檢及管理會員，讓肺癌患者及家屬的黏著度很高。她說，「我們不做商業經營，就是純粹的訊息交換，經由會員間的分享，讓病友們不害怕，我們不只請專家講述肺癌的新知，也著重在治療可能產生的副作用，這些都是患者最直接的需求。」加入社團超級難：1.必需回答12道題目2.成為會員必需互動3.不定期刪除潛水會員 給肺癌病友的一句話陳煌麒 高雄市立小港醫院癌症中心主任我會牽著你的手，繼續走下去。
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2020-10-10 新聞.食安拉警報
開放萊豬 楊志良： 蔡政府只信選票「這樣的人是爛人」
萊克多巴胺美豬安全性疑慮引起各界爭論，前衛生署長楊志良今在研討會中指出，萊劑過去在臨床人體試驗就是因產生嚴重副作用喊停，當年美國仗著國勢強盛，強迫世界動物組織做出萊劑Codex標準，萊劑是一個科學問題，蔡政府卻只相信選票，「這樣的人就是爛人。」台灣法學基金會及醫療法律研究中心共同舉行「食品安全的安與不安 萊克多巴胺的昨非今是」研討會，楊志良在會中指出，萊克多巴胺是科學問題，就像防治新冠肺炎需科學根據，台灣政策跟法律都是政治指導下產物，「選舉是感性的，科學是理性的，選票多不代表就是真理。」楊志良說，萊克多巴胺本是要治療氣喘，臨床試驗卻沒有通過，萊劑慢性病患和幼兒確實有較高風險，政府應驚覺這樣的問題， 但也不是說所有風險都不要承擔，如目前可允許在很低的安全量下使用殺蟲劑，不是說萊克多巴胺就不可以，「如可因此換到台美貿易，我是支持的。」前健保局副總經理、中正大學社會福利學系兼任教授陳孝平說，自宣布開放萊劑美豬進口，從決策到民間反應都是不正常的，究竟為何執政者會這樣做決策，民間為何會如此淡然，他認為，答案就是目前台灣瀰漫著「虛無主義」，意味台灣社會已經不再在乎是非及真理。陳孝平表示，蔡政府以「昨非今是」為由開放萊劑美豬，不但沒有解釋也沒有為過去反對萊劑的種種行為道歉，養豬業及民眾反應都是零，雖了解吃萊劑不好，但仍不在意。講真相、辯是非，在虛無主義下不合時宜，但學者的本分就要在不合時宜的環境下，持續如公雞般喚醒社會。消基會董事長雷立芬說，自宣布開放萊劑美豬進口，目前未見任何豬肉進口商敢拍胸脯保證自己的產品沒有萊劑，商人是民眾很不放心的一環，痛批政府卻沒有作為。另外，雷立芬也將矛頭指向農委會，她說，農委會瀰漫弔詭氛圍，目前多達22個國家可以進口豬肉到台灣，過去農委會從來不會嗆羅打鼓地說越南豬肉是安全的，但如今農委會卻大張旗鼓四處用廣告宣傳美豬很安全，「我不禁要問，台灣的農委會到底是誰的農委會？」
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2020-10-09 醫聲.院長講堂
院長講堂／看盡內科興衰半世紀 余忠仁扛起最科技醫院
台大醫院總院這個「百年老店」一共有六個分院，但這當中只有一個分院，從頭到尾由台大院方自行設計、籌建，那就是2019年底加入的新竹生醫園區分院。出身醫師世家的台大生醫分院院長余忠仁說，生醫分院是台大親手養大的孩子，有很高的期許，台大體系的智慧醫療願景將不再受限於既有硬體的滿載，可以在生醫分院找到實踐場域，科技也將幫助醫療人員回到以人為本的初衷。余忠仁表示，生醫分院的總共有五大任務，首先要滿足地區民眾的急重症醫療需求，醫院大樓已於去年底落成，各項檢查治療設備陸續到位，醫療功能完整。做好基本功；第二項任務就是發揮位處生醫園區內的優勢，協助生醫產業發展，與醫療照護相輔相成，更有利於結合社區與居家醫療、發展個人化醫療。余忠仁說，預計在2023年10月，台大生醫分院研究大樓落成，實驗室和臨床試驗單位有完整充裕的空間，可作為生醫園區臨床驗證的場域，與醫療相輔相成。有了這兩個基礎，生醫分院就擁有強大的基礎可以繼續實踐第三到第五個任務，那就是發展智慧醫療、國際醫療、作為台灣醫療照護與生醫研發的展示櫥窗。余忠仁打開條理分明的報告資料，透露包括工研院、國衛院、國研院，以及未來也要開設醫院的清華大學和交通大學，都已經與生醫分院建立前端研究的合作關係。至於後端應用，包括小分子藥物、疫苗、檢測試劑、醫材、晶片、細胞治療、電子晶片，資通訊裝置、醫療電子產品，都陸續與技術精良的廠商建立溝通管道與合作方式。談了這麼多最尖端的醫療，余忠仁說，目的都是要「讓醫療回到靠近人的需求，但人力不會因此精簡。」醫療是「人」的產業，沒有人想要跟機器講話，病人需要人的關懷和溫度，用科技取代了純勞役、提供系統性的安全監測，醫療人員就可以更多回到初衷，花更多時間去關懷病人、做好醫病溝通。重視以人的核心，並非只是標準答案，而是余忠仁過去半世紀的親身體會。出生三代醫師世家，他親身見證台灣醫療過去半世紀變遷，整個家族出了五十幾位醫師，囊括內科、外科、婦產科、小兒科、牙科、眼科、皮膚科、泌尿科、骨科、麻醉科、藥師、護理師，開一間余氏醫院都不成問題。「我爸是外科，四十歲開業，病人非常多，整天不是看診就是開刀，」余忠仁回憶道，外科太累了，而且手要很巧，所以當他以榜首之姿考進台大醫科，成為父親的學弟，名列前茅畢業時，他選擇的是當時醫學生第一志願：內科。後來余忠仁受胸腔科團隊氣氛吸引，也著迷於學習判讀X光、超音波等影像，便選擇歷史悠久的胸腔科，師承楊思標、陸坤泰、郭壽雄、楊泮池等大師。身為內科醫師，余忠仁很享受於精進望聞問切、抽絲剝繭的診察功夫，只是他也同時見證了在健保實施之後，這份功夫逐漸被忽視輕看，醫師地位不再崇高，病人湧向大醫院、基層診所萎縮。余忠仁的父親堅持不加入健保特約，病人也越來越少。余忠仁感嘆，在健保給付裡，「用腦袋是沒有錢的，動手才有錢，醫師必須要看很多病人，人家才能看出你的「身價」」，診察費過低之外，也跟年資、經歷、能力沒有關係，現行支付架構已經扭曲醫學學生訓練，不再重視溝通和同理心。作為醫院管理者，余忠仁很欣賞美國克里夫蘭醫學中心的作法。醫院組織有明確的分工，每年有清楚的發展目標和願景，醫師則保障固定薪，薪資也令人滿意，醫院便能兼顧成本和發展。現在台灣大部分醫院醫師只有微薄的底薪，醫師有衝量的壓力，就很難有動機去做別的事。「健保對民眾來說是難以想像的成功，但對於醫療人員，有一定程度的傷害。」余忠仁說，健保的永續不是財務考量，是政治上的必須，但不應該阻礙醫療專業進步，需要各界持續研議改革，例如開放合宜的差額負擔，才有機會與新科技接軌。●余忠仁小檔案年齡：59歲專長：一般內科學、胸腔內科學、重症醫學、胸腔腫瘤學、超音波醫學、分子醫學現職：台大醫院新竹生醫分院院長、台大醫學院內科教授、台大醫院內科部主治醫師給病人的一句話：低劑量電腦斷層的肺癌篩檢不是一次性的行為，要有心理準備，如果發現異常，就需要長時間追蹤。追蹤期間若有任何發現，都要與醫師仔細討論，才能決定下一步。
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2020-10-09 新聞.杏林．診間
醫病平台／生命的共在，怎麼樣才是「順順的走」？
【編者按】這星期的主題是醫療團隊對生命末期的看法。一位年輕的神經內科醫師利用兩個真實的故事，一位老人家對於讓老伴接受氣切的後悔，道出當初沒有給她機會好好把心中的掛慮說出來，「大家就要我決定了……」，另外一位年輕人在老父生命末期時，拒絕回答醫師問他對電擊等急救處置的意見而有「無可理喻」的行為。作者由此呼籲病人與家屬最好都能在生前好好討論生死議題，家人間盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。同時醫療人員因為具有醫療知識和實務經驗，應該能理解家屬心中說不出的苦，願意調整制式的處理方式，多給家屬多一分尊重和多一點時間，引導他們走過最艱難的生死關卡。另一位中生代的腫瘤內科醫師回顧自己多年來照顧病人經驗的累積以及態度的轉變，悟出自己需要竭盡所能，根據每個病人的不同狀況給予最適合他的建議，陪伴他走完全程。不管結局如何，希望能夠達到「寧靜」的目標。一位安寧療護的資深護理教授在詳讀這兩篇文章以後，認為如果醫療團隊能以同理溫柔地對待陪伴病人與家屬，那些未能說出口的想法與期待就會被看見，同時這二位醫療照護的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring)」的柔軟與涵容的力量。參加2020年ICN於台北世貿中心舉辦為期數天之「國際護理會議(International nursing conference)」會場，返回醫院的捷運上，一路閱讀此二篇醫師撰寫之短文，思緒不自覺地跌落至短文敘及醫師與病人、家屬(家庭)相遇且獨一無二的生命經驗，以及所激盪的照護情境，也讓讀者有機會反思生命現場的諸多健康議題與倫理困境。甫步出捷運站，天空不作美地下起雨彈，未帶雨具的我，疾步前行回家，晝日尚未散去的暑氣迎面拂來，卻也能感受到一絲絲夜裡秋日的涼意已悄然降臨，頓感生老病死的無常，不也依樣地在每天每個人的生活中不斷上演著。美國哲學家和教育家約翰·杜威 (John Dewey)說：「我們並非由經驗中學習，我們是由反思經驗中學習(We do not learn from experience, we learn from reflecting on experience)」，透過敘事力書寫日常照護歷程的生命故事，再提出更多的探問，主動反思此珍貴的醫療照護經驗，將淬鍊出推動我們進步與成長的心智。在「面臨生死關卡」一文，我們看見了在「以病人為中心」的照顧信念背後所呈現的脈絡(context of care)，意即每個罹患生理疾病的個體，其生命或生命情境是無法脫離複雜的生活背景，而此生活背景係由「心理社會、文化信仰、家庭歷程、經濟與生活習慣等因素」所交織而成。因此，當我們面對臨床「醫療照護問題」，尤其是倫理兩難困境時，更需要回到主題脈絡來釐清「問題」。醫療決定可能是「短暫」的事，但照顧是家人「一輩子」的事，家屬的感情、擔憂、苦累…等等，都是醫療人員少有機會見到的，有時受限於自己的想法而不自知。如同乃菁醫師回顧起當年江爺爺已退化到臥床又無法言語的狀態，插管接上呼吸器多日，仍無法自主呼吸，當緊急狀況入住加護病房氣切的關鍵時刻，醫師擔心插管太久對爺爺不好，勸江奶奶同意讓爺爺氣切；如今看見八十四高齡的老奶奶的心底深處，還是滿滿地怒氣與遺憾，奶奶會喃喃抱怨：「當我老了就聽不懂嗎？」 「只是在那當下有苦難言、很多話不知道該怎麼說」 「我很捨不得他走，可是我又不想要他痛苦。」 「我那時候都沒有想清楚，大家就要我決定了，氣切之後呢？誰來告訴我這之後的十幾、二十年中每一天的照顧要怎麼辦……」奶奶對穿白袍醫師多一分尊敬與不敢忤逆，卻換得老伴氣切且臥床這麼久而感到後悔，甚至懷疑醫療單位勸說的背後，是不是有什麼回扣可以拿﹖養護費用並不便宜，不知道未來自己還要撐多少年？也擔心自己比爺爺早離世……」但一想到自己累了，奶奶又立刻怪自己不應該這樣想。醫療人員在熟悉的醫療歷程，似乎容易直覺地認為自己都是為病人做出最有利的決定，並努力地告訴病人、家屬我們所知道的一切或做了什麼，有意或無意間，透露出希望家屬依照我們的想法來做醫療照護決定，尤其面臨死亡關卡，醫療人員要讓病人、家屬都準備好並決定是否要電擊等急救處置，這是不容易的事。年紀輕不代表就有勇氣可以做決定，年紀大也不表示老了聽不懂，就能輕輕帶過；更何況每一個家庭內部有各自的歷史、情緒與不為外人道也的窘境，在醫療現場需有人力協助他們思考和表達意見。當疾病產生於人類的個體時，無論是疾病初期或末期，戰戰兢兢地謹慎面對當下每個生命，盡力讓病人恢復健康，是作為一個健康照護者尊重生命的表現；然而，當身體衰敗與生理的極限進入疾病末期，且無臨床試驗的機會與可能性時，依Jonsen, Siegler & Winslade(2010) 提出臨床倫理四象限，以「行善、不傷害、尊重自主及公義」為基礎，延伸出醫療決策四主題，包括「醫療因素、病人意向、生命品質以及其他經濟社會文化」考量，進行倫理反思，反思病人接受該項延命治療或措施的成效與未來生活品質為何？基於尊重病人的自主性，或許醫療照護目標將調整為強調生活品質的提升與生命的安適甚於延長存活期。如果醫療人員願意調整或跳脫制式的醫療處理模式，多給家屬時間同理病人或家屬說出心中的掛慮及苦處，以及能把醫療現場所有選擇攤在家屬面前，協助他們走過糾結的思考歷程，理解病人與家屬心中重視的價值，這也是提供適切醫療照護，達到自主共享決策的關鍵要素。就如同江奶奶一知道老伴確診帕金森氏症，就立刻自職場退休，帶著爺爺到世界各地去玩個夠，實踐著他們心中所認定的生活品質，而沒有遺憾。當乃菁醫師面臨案子口中喊著：「不要問我這個問題！」且拂袖而去時，她仍能因案子曾經表示「任何違反父親安排的舉動就是不孝」，進而同理案子可能係憂心「老父親從未交代過面對無效醫療時的意願，若父親想活下去，做兒子的決定不急救，父親因去世，有一天父子在另一個世界重逢時，老父親會把他罵得狗血淋頭」的行為反應；認真地詢問家屬：「那麼醫師要你同意氣切時，你真正的想法是什麼呢？」 「怎麼樣才是『順順的走』？」讓家屬感受到「醫師願意花時間聽我說」，抱持著同理關懷的態度，向案子分析各項處置的利弊得失，進行共享決策(Shared Decision Making, SDM)以取得共識。從這二則故事中發現，相異的情境卻指出一個簡單且重要的事實，就是當人能置身於所處的情境中被探究與理解時，「要不要氣切」、「要不要急救」的棘手問題，就能轉變為陪伴病人與家屬的旅程。病人和家屬在伴行的路上，被同理溫柔地對待，那些未能說出口的想法與期待就會被看見。但伴行的旅程雖極其不易與珍貴，要原本不相識的人，從靜默不語的尷尬，因著苦痛及陪伴，發展出信賴的情誼。從醫療制度給付、人力分配、工作流程，乃至學業養成教育與臨床訓練、民眾的教育等，每個環節無不影響著終端照護現場，在有限的時間與資源下的醫療工作環境，如何支撐起這等溫柔的人性化照護，將是我們無可迴避的問題。「角色的轉換」與「日漸繁忙」的工作，是多數臨床醫療工作者所面臨的情境。不辣醫師提及「住院醫師」一開始憑著一股傻勁和對生命的熱愛，跟著病人一起開心與難過，有時不忍病人與家屬的受苦，還會禁不住地潸然淚下；從不知所措、感同身受地真心付出，不離棄病人地陪伴病人而學習成長，直至能自在地面對，並接受到病人、家屬滿滿的感激，進而對這份工作產生強烈的使命感與承諾。住院醫師參加過多場的案例討論、家庭會議與團隊會議，以及在職教育、研習進修與討論會議，隨著年資的增長，成為主治醫師後，焦點大多專注於如何提供更佳的醫療照護，為了讓自己看起來夠專業與堅強，醫療人員常採用最簡單的因應方式，就是視而不見，與病人、家屬保持一點距離；常會不自主地壓抑心中的情緒及忍住眼眶中打轉的淚水……盡量不展露出自己的脆弱和不知所措，又得面對疾病的不確定性、醫療的極限與無止盡的忙碌。然而，對於注意力與焦點持續放在病人及家屬的醫護工作者，在我們的日常工作，是否創造了機會，將焦點暫時由被照顧者轉移至工作者？我們必須反思如何避免悲憫疲憊(compassion fatigue)呢？如同護理學家珍華森(Jean Waston)於照顧關懷理論(Human caring theory)提及照護過程，要透過自身的存在與對方的真實互動，進而促成雙方的共同轉化，讓照護成為真實的存在(being)與成為(becoming)。肯•史瓦茲 (Ken Schwartz)於1995年創造了史瓦茲中心（Schwartz center），此中心的任務是提供醫療健康照護者滋養慈心(compassion)素質的環境，透過定期舉辦的討論會及主題設計，創造慈心的工作環境，健康照護工作者能共同討論自身的感受與衝擊，促進醫療團隊成員間的相互理解、支持與省思，成為支持健康工作者的力量與資源，以緩解成員面對工作的壓力或苦難情境的情緒負荷，累積正向能量，這是我們未來可以努力的方向之一。行筆至此，我們看到了兩位醫者對於末期醫療與自身的省思，一種「我是為了你好」的心意可能成了家屬的壓力，以及一種面對醫療照護，反求諸己的求好心切。在醫病關係上，當個超人累積滿溢的負面情緒，抱怨或激動哽咽落淚時，也莫忘了自己只是一個平凡的人……除了關照病人家屬，自身與夥伴們，也希望在低潮時刻，有人拉自己一把，當您關心起別人的時候，常常自己的煩惱會一掃而空。病人、家屬、同事的回饋，也能讓自己感到溫暖而不孤單；讓我們一起透過回憶、體諒和放下，修復傷痕，帶著滿滿的愛與包容，雖負重前行，亦樂在道途上。從事護理教育工作三十餘年，要為這些始終堅守在臨床崗位，認真守護病人與家屬的工作人員，給予最大的掌聲。此二位「醫療照護」的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring) 」的柔軟與涵容的力量。
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2020-10-09 癌症.癌友加油站
自費治癌成常態…33歲癌友離婚 數著存款說「如果沒了，那就沒了」
今年33歲的楊家豪，兩年前事業正起飛、新婚半年、妻子剛懷孕，卻發現自己的長期背痛竟導因於肺腺癌末期，被宣告只剩下三個月生命。面對巨額治療花費，為了不拖累家人，妻子終止懷孕、兩人忍痛協議離婚。雖然標靶藥和放射治療幫助楊家豪存活至今，但自費藥物加上放療定位費用，讓他付出112萬元。算算自己的存款，他無奈地說「如果沒了，那就沒了。」癌症希望基金會舉行「我挺健保改革，健保顧我健康」記者會，公布民調結果，有63.5%受訪者願意每個月多出100元的健保費，約有六成民眾願意提高檢驗檢查、藥品部分負擔，更有77.2%民眾願意平時看小病的部分負擔增加一些，讓健保可以給付更多新藥新治療，減少自費困境。另外也有55.8%民眾贊成，只減免經濟弱勢重大傷病者的部分負擔。癌症希望基金會董事長王正旭表示，改善健保財務很重要，如果能透過部分負擔改制，達到節流之效，對重症患者很有意義，現在即便有很多科學證據新藥，人們卻因健保財務困境無法得到完整治療，或一開始就得不到最適當的治療，非常可惜，也失去健保照顧重症患者的美意。台灣病友聯盟理事長楊志良表示，健保就是有能力的人要多負擔一點，互相幫助。癌症希望基金會的調查顯示，人民即便不願意多繳稅，但都很樂意支持健保，因為這正是台灣人民的幸福所在。王正旭表示，這代表民眾願意共體時艱，但同時也期盼健保能負擔更多照顧責任。王正旭表示，現在癌症病人自費已是常態，基金會看太多散盡千金只為了活下去的病患。許多治療即使在實證支持下，國際上已在第一線使用，台灣因健保財務考量，設下嚴格限制。癌症的標準治療如果長期落後於國際，未來有新藥臨床試驗，台灣病人便沒有機會參與。基金會指出，台灣健保在標靶藥、生物製劑等大分子藥的佔率只有16％，遠低於先進國家的34%。許多國際間已經列為第一線的療法，台灣癌友只能等化療無效才有給付，導致癌友自費已成常態。基金會呼籲衛福部應全盤檢討健保給付條件，保障重症病人能得到符合實證的第一線治療。楊家豪表示，自己生病之前並不特別關心健保，生病後深入了解，才知道健保已面臨財務危機。想到家人和所愛的人，可能都會面臨到這些問題，所以站出來支持改革訴求，希望健保有機會改制，大家平常再多付一點，保障更多新藥納入
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2020-10-08 新冠肺炎.專家觀點
從確診新冠到3天出院 川普是過度治療還是病情嚴重？
前天（2020-10-5）晚上收到一個LINE，它的開頭是：「轉載文章，僅為參考。想知道川普的醫療團隊如何醫治川普的武漢肺炎嗎? 看完底下的解釋, 我才了解他怎麼三天就可出院。本文是一位台大化學系畢業的范清亮博士所寫, 他在80年代把快速驗孕棒公司賣給Eli Lilly而成名.」這篇所謂的范博士的文章是用英文寫的，而它是敘述了川普總統的療程。我把它的重點歸納如下：第一、川普使用了Regeneron公司的《新冠抗體雞尾酒》，第二、川普使用了吉利德公司的《瑞德西韋》，第三、川普使用了類固醇藥Dexamethasone。這篇文章的結尾是：「請記住，藥物的類型和給藥順序至關重要。我希望FDA在接下來的幾天內批准Regeneron或Eli Lilly的抗體雞尾酒療法，這樣任何高危患者都可以盡快接受川普總統接受的相同治療。」所以，這位范博士對醫療團隊給予川普總統的治療是抱持高度肯定。只不過，不論是在醫學上，或是在法律上，這項治療都是有問題的。川普總統所使用的三種藥裡，《新冠抗體雞尾酒》是未經批准的，而《瑞德西韋》和Dexamethasone雖然有被批准，但卻不應當給輕症病患使用。Dexamethasone並沒有被批准用於一般病患，而是只能用於已經出現嚴重缺氧（肺功能有問題）的病患。而FDA之所以會設下如此嚴格的條件，是因為類固醇會抑制免疫系統，也會造成許多副作用，如潰瘍，憂鬱，快感，躁動，妄想症，等等。《瑞德西韋》是有被批准用於重症病患，而目前的證據是它能使住院天數從15天縮短至11天。雖然也有一些臨床試驗在測試《瑞德西韋》對輕症病患的療效，但目前還沒有清晰的答案。Regeneron公司的《新冠抗體雞尾酒》被川普的醫生說是《多株抗體》（polyclonal antibody），而很多媒體，包括許多台灣媒體，也都說是《多株抗體》，但事實上它是兩個《單株抗體》（monoclonal antibody）的混合劑。這兩個《單株抗體》都是針對新冠病毒的刺突蛋白（spike protein），而其作用都是阻止新冠病毒侵入細胞。這個《新冠抗體混合劑》目前還在進行第一和第二階段的臨床試驗。也就是說它是連第三階段的臨床試驗都還沒做，所以它離批准的階段還非常遙遠。Regeneron公司是在2020-9-29，也就是川普總統接受這項治療的三天前，才首度公佈臨床試驗的結果。所以，這個時間點實在是值得鼓掌叫好。根據這份臨床試驗結果的報告，共有275位病患參與試驗，而他們都是沒有住院的輕症病患。他們被平均地隨機分配到三個組：第一組是接受8公克的藥（高劑量），第二組是接受2.4公克的藥（低劑量），而第三組是接受安慰劑。結果是，平均而言，第一組的是8天之後就無症狀，第二組是6天之後就無症狀，而第三組是13天後才無症狀。所以，低劑量的效果是好過高劑量的，但是，川普總統接受的是高劑量的。不管如何，由於這個藥還沒被FDA批准，所以唯一可以合法使用它的情況是所謂的Compassionate use。也就是說，只有在醫生認為該病患已經到了《不治療就會死》的情況，才可以試用一個未經批准的藥。就是因為這樣，有好幾位醫生發表意見說，根據這個Compassionate use的使用來判斷，川普的病情應該是極為嚴重。請看下面這兩篇報導：2020-10-5Bussiness Insider（商業內幕）發表的‘That makes no sense’: Doctors say Trump is either getting overtreated for the coronavirus, which could be risky, or is more seriously ill than we know（“這沒有道理"：醫生們說川普要么被過度治療，而這可能是有風險的，或者比我們所知道的病得更嚴重）。這份報導的第四段是：「在過去四天我們與20位醫生的對話中，出現了一個共識：要么川普是病情輕微，但卻被過度治療，而這有其自身的風險，要么他的病情是比他的醫療團隊所願意透漏的嚴重得多。」2020-10-6加州大學伯克萊分校發表的Trump’s COVID-19 treatments suggest severe illness, UC Berkeley expert says（加州大學伯克利分校的專家說，川普的COVID-19治療暗示嚴重疾病）。這份報導是採訪John Swartzberg，而這位醫生是加州大學伯克利分校-加州大學舊金山分校聯合醫學項目傳染病和疫苗學名譽教授。他說：「從川普的治療方案來看，他的病情是比他的醫療團隊所願意透漏的嚴重得多。」總之，從醫療團隊所提供的訊息來看，川普總統的病情顯然是不嚴重。但是，從醫療團隊所給他的治療來看，川普總統的病情顯然是非常嚴重。到底哪一個才是對，大概永遠都不會有答案。但可以確定的是，那篇范博士的文章卻會讓大眾誤以為，這麼一個問題重重的治療方案是值得推廣的。原文：川普的新冠：過度治療，還是病情嚴重？
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2020-10-08 癌症.抗癌新知
基因檢測治癌 高醫成效不錯
高雄33歲黃先生5年前罹患低位直腸癌，在高醫大腸直腸外科接受術前治療，腫瘤明顯縮小，隔年車禍頭部外傷送醫，意外檢查出腦部有轉移性腫瘤。高醫團隊利用血液基因檢測，提高化學治療藥物劑量的臨床試驗，提高治療成效，且無明顯副作用，至今沒有再復發。高醫院長鍾飲文說，結直腸癌在台灣連續12年蟬聯國人十大癌症發生率之首，每年新增1萬6千多名病人，末期病人約占20%，目前對轉移性大腸直腸癌以化療合併標靶治療為主。高醫大腸直腸外科教授王照元表示，高醫結合高雄榮總、台南市立醫院、新樓醫院、中國醫學大學附設醫院、台中榮總、台北國泰醫院、三軍總醫院及彰化基督教醫院，執行研究計畫，對轉移性大腸直腸癌病人治療前，用血液基因檢測提高化療藥物劑量臨床試驗，不僅提高療效，也沒嚴重副作用。這是國內首篇轉移性結直腸癌結合病人與腫瘤組織檢體基因檢測精準醫療策略研究報告，追蹤5年，成果今年8月刊於歐洲癌症期刊。
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2020-10-08 新冠肺炎.預防自保
美FDA公布疫苗緊急授權高標 表明大選前不會上市
美國食品暨藥物管理局（FDA）今天公布2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫苗的緊急使用授權指導方針，表明希望見到試驗志願者施打第2劑的兩個月後追蹤結果。法新社報導，因此美國總統川普政府要求在11月3日大選前讓疫苗上市，這件事是不可能的。川普之前屢次提到疫苗會在大選前問世。FDA文件說：「第3階段的試驗數據，應該包括完成完整的疫苗注射後的追蹤期中位數至少為2個月，協助提供充分資訊來評估疫苗的利益與風險。」在疫苗試驗中進度最快的兩家藥廠，莫德納（Moderna）與輝瑞大藥廠（Pfizer）分別已在7月底展開最後階段臨床試驗，他們皆要求兩劑疫苗注射必須相隔28天。FDA先前已規定，疫苗須證明其有效度比安慰劑多50%；在投予安慰劑的對照組當中，必須有至少5例重症患者。這意味僅有參與試驗的頭批少數人能在10月底前完成規定的追蹤期，因此可能無法提供充分數據來申請緊急使用授權。FDA局長哈恩（Stephen Hahn）在推特（Twitter）發文說：「FDA致力於使COVID-19疫苗研發過程與科學評估，盡可能地公開與透明。」FDA公布疫苗緊急使用授權指導方針之際，有報導指出白宮和FDA為此陷入拉鋸戰。根據美國媒體報導，白宮認為2個月的追蹤期沒有必要，不希望FDA實施相關規定。但是消息一出受到許多醫衛專家稱許，認為FDA在面對政治壓力下仍勇於任事。
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2020-10-07 新冠肺炎.專家觀點
新冠疫苗到底孰優孰劣？教授：有一個關鍵已浮出檯面
讀者Alex Shan在2020-10-2利用本網站的「與我聯絡」詢問：林教授您好，美國的Covid-19 疫情近期有增加的趨勢，疫苗的研發也是眾所關注。目前的兩大疫苗使用的製成 – 中國大陸的DNA 疫苗和歐美（Moderna/Pfizer/AstraZeneca）的m-RNA 疫苗 。前者是使用多年的技術，但由於是在中國大陸研發，西方媒體多持負面的看法。後者是近十年研發的新技術，但還未曾使用在大規模的疫苗製作和注射。由於美中近年在個領域的對抗和批評，至今沒有看到在科學基礎上的理性比較。可否請您的專業分析兩者的優劣？祝平安.我看到這個電郵之後，左思右想，一時決定不了，所以就先回覆：「要寫得讓大多數人看得懂，可能不容易，但我會試試看。」疫苗的理論基礎與製作方法，對普羅大眾來說本來就很難理解。現在再加入DNA和RNA之後，那就更會是對牛彈琴了。不過，我最後還是決定試一試，看看能不能把莫扎特的Twelve Variations on “Ah vous dirai-je, Maman"彈成「小星星」，一閃一閃亮晶晶。傳統的病毒疫苗可分為兩種：「滅活疫苗」（Inactivated vaccine）和「減毒疫苗」（Attenuated vaccine）。「滅活疫苗」是用化學，熱或輻射把病毒殺死之後而產生的，例如流感疫苗。「減毒疫苗」則是用細胞培養來削弱病毒的致病性而產生的，例如麻疹疫苗。DNA和RNA疫苗是大約在30年前才開始發展的。它們是針對病毒的某一特定蛋白而製作的，而就冠狀病毒而言，此一特定蛋白通常就是它的刺突蛋白spike protein。我們可以利用基因工程的技術將刺突蛋白的基因複製成DNA或RNA，然後再將它們與載體（vector）結合之後，製作成疫苗。傳統疫苗在注射進入人體之後就會刺激免疫系統來產生抗體。但是DNA和RNA疫苗則必須先進入細胞去將它們所代表的蛋白「表達」（express）出來。如果是RNA的話，那就需要通過「翻譯」（translation）來將蛋白「表達」出來，而如果是DNA的話，那就先要「轉錄」（transcribe）成RNA，然後再通過「翻譯」來將蛋白「表達」出來。這個「表達」出來的蛋白，才會刺激我們的免疫系統產生抗體。就冠狀病毒而言，這個「表達」出來的蛋白就是刺突蛋白，而我們身體所產生的抗體就能防止冠狀病毒利用刺突蛋白來侵入我們的細胞。雖然DNA是需要通過「轉錄」及「翻譯」兩道程序才能將蛋白「表達」出來，但由於DNA的穩定性比RNA高，也比較容易操作，所以DNA疫苗和RNA疫苗是各有優劣，也並駕齊驅地在各自發展。目前全世界有超過100款新冠疫苗在研發，而其中有兩款已正式在人體使用，另外有7款是正在做第三期臨床試驗。兩款已正式在人體使用的疫苗分別是中國CanSinoBIO（康希諾生物公司）的Ad5-nCoV和俄國的Sputnik V。它們都是DNA疫苗。7款正在做第三期臨床試驗的疫苗分別是：1.美國Johnson and Johnson公司的Ad26.COV2-S。它是DNA疫苗。2.瑞典AstraZeneca公司的AZD1222。它是DNA疫苗。3.中國武漢病毒研究所的New Crown（新冠）。它是滅活疫苗。4.中國Sinovac Biotech（科興生物技術公司）的CoronaVac。它是滅活疫苗。5.美國Pfizer公司的BNT162b2。它是RNA疫苗。6.美國Moderna公司的mRNA-1273。它是RNA疫苗。7.美國Novavax公司的NVX-CoV2373。它是刺突蛋白疫苗。所以，讀者Alex Shan所說的《中國大陸的DNA 疫苗和歐美（Moderna/Pfizer/AstraZeneca）的m-RNA 疫苗》，並不完全正確。至於讀者Alex Shan所說的《但由於是在中國大陸研發，西方媒體多持負面的看法》，我個人認為這是因為大家對中國控管方面的擔憂，而不是因為中國所開發的是DNA疫苗。事實上，美國媒體對俄國的疫苗也都是持負面的看法，而原因也都是在控管方面的擔憂。所以，我個人認為，就效力而言，目前還看不出到底是DNA疫苗較好，還是RNA疫苗較好。但是，可以確定的是，有一個優缺點已漸漸浮出檯面，那就是「疫苗保存溫度」。我在前面已經講了，DNA的穩定性較高，所以DNA疫苗通常只需要用一般的冰箱（攝氏4到8度）來保存。Moderna公司的RNA疫苗是需要保存在零下20度，而Pfizer公司的的RNA疫苗則更誇張地需要保存在零下70度。如何在運送的過程以及在各個定點（例如診所）維持這樣超低的溫度將會是極大的挑戰。美國的媒體已經用mind boggling（令人震驚或難以置信）來形容這樣的挑戰。原文：新冠疫苗，DNA，RNA，孰優孰劣
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2020-10-07 癌症.抗癌新知
張文震：從臨床端，看進入精準醫療的挑戰與解方
全世界都在為「癌症存活率倍增」的目標努力，醫學研究也發現越來越多基因及相對應標靶藥物可用，甚至有一藥多用的廣譜抗癌藥。林口長庚醫院腫瘤科主任張文震在聯合報舉辦的「精準醫療時代的全癌症治療」專家會議時呼籲，國內的精準醫療急需破繭，醫學會應儘快媒合重要的、有對應藥物可用的致癌基因，推出不同癌別的基因檢測「套餐」，幫助需要精準醫療的癌症病患。同樣是肺癌病人，致癌的突變基因卻可能不一樣。張文震表示，基因檢測的目的是尋找適合的標靶藥物，肺癌有很多基因及對應的藥物可以找，EGFR基因佔55到60%，ALK基因佔4.8%，ROS1基因佔2.4%，BRAF基因佔1%, NTRK基因則小於1%。以 NTRK基因為例，其突變率小於1%。「但如果不測，怎麼知道這一個病人標靶治療效果很好？」國外研究發現，進行基因檢測的肺癌病人，五年存活率是25%，估計存活中位數是39個月，反觀沒有去找基因的病人五年存活率僅5%，估計存活中位數是14個月，這顯示進行基因檢測，並配對到適合的標靶藥物，真的有助達成存活率倍增的目標。張文震舉例說，很多不同癌別都能找到NTRK基因突變，研究發現，如果用對應的標靶藥物治療，治療效果很好，腫瘤會變小，甚至有大約一成五的腫瘤消失。基於基因檢測的精準醫療將能有效延長癌症存活期，基因檢測搭配標靶藥物的精準醫療，成為世界各國現在的標準治療趨勢。美國以總統層級帶動跨部會支持國家發展精準醫療，共投入60億台幣。日本投入精準醫療，從去年五月開始給付NGS，投入了50億台幣，是現在全亞洲精準醫療最強的國家。張文震說，建議我國政府可向日本學習三個層級醫院管理模式，最上層11個醫院負責訓練專業人員、臨床試驗得分子醫學轉譯研究，中層34個醫院執行臨床試驗，下層122個醫院轉介病人參加臨床試驗和治療，並由上兩層醫院來支持病人所需的基因檢測及結果轉譯。張文震擔心，但台灣至今未給付給付次世代定序(Next Generation Sequencing, NGS)，如果不趕快跟上這一波精準醫療的趨勢，連國際上的標準治療都沒有普及使用，台灣就沒有條件跟上其他更尖端的臨床試驗，將漸漸失去醫療水準的優越性，也錯失建置本土基因資料庫的契機。面對基因檢測，不同角色位置的人，心裡的疑問差很多。健康人擔心基因檢測後會有心理壓力，癌症病人在選擇有限又有時間壓力下，找到準確療法存活將倍增，但對於付錢的單位來說，則是不小的花費。張文震建議，相關醫學會要去挑選重要的、有對應藥物可用的基因，推出不同癌別的基因檢測套組，如此對病人最有幫助，從醫療經濟學來說，也值得健保署把錢用在這個刀口上。#響應少見癌症日World rare cancer day．全癌症治療抗癌里程碑，請點：https://reurl.cc/KjlyXe．精準醫療好難懂！一次破解全癌症 少見癌也有解方：https://topic.udn.com/event/health_Precision
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2020-10-06 癌症.抗癌新知
李伯璋：基因篩檢浪潮 健保給付癌症類別與基因突變全癌症的策略
癌症新藥、檢驗技術飛快突破創新，健保制度需積極因應。衛生福利部中央健康保險署署長李伯璋出席聯合報「精準醫療時代的全癌症治療」專家會議時透露，健保署正考慮選出一些有藥可用的特定基因，規劃為不同癌症的基因檢測模組，基因檢測費用可壓低到大約二至四萬之間，有助精準運用健保資源。李伯璋表示，基因檢測有助於早期發現、早期治療的精準醫療，其中次世代定序(Next Generation Sequencing, NGS)是否納入給付，是各界熱烈關注的焦點，其優點有三。首先，NGS為一次性全基因檢測報告，可節省逐項檢測、逐步投藥的時程，爭取到治療黃金時間。當標準治療步驟無效或用罄時，NGS可提供新治療策略及其成功機率預測。可搜集基因、病人預後、藥物反應的關聯性資料，有助於發展未來的治療。不過NGS也有三個缺點，李伯璋說，首先，測出來的基因不一定有對應標靶藥物。病人如果抱持太大的希望，失望也會越深，另外有些病人病情嚴重，治療空間小，這時候需要的是心理準備，而非基因檢測。再者是相較於其他檢驗，基因檢測費用較高，等待檢測報告時間也比較久。李伯璋根據健保資料指出，台灣近三年每年有14萬人診斷出癌症，隨著癌症存活率提高，累計罹癌人數和健保的癌症醫療支出雙雙呈現直線上升，2019年大約76萬名癌症病人的健保藥物支出就高達298.59億元。其中171.6億元給付於標靶藥物，佔所有癌症藥費比例高達57.5%，排名第一；免疫檢查點抑制劑（immuno-oncology therapy，簡稱IO）的費用也有6.44億（2.2%），排名第四。健保署目前給付四種IO於九種符合適應症的癌症，跟許多標靶藥一樣，用免疫檢查點抑制劑之前，也需要先透過基因檢測確認有對應的基因，才是適用對象，不過使用之後的效果，仍可能因人而異，需要後需追蹤。李伯璋以神經營養性原肌球蛋白受體激酶（NTRK）基因這項癌症治療的新標靶為例，臨床試驗結果證實其對應藥物對罕見的兒童癌症有很高的反應率、很好的療效。另以IO為例，健保署分析截至2020年6月30日1623個使用IO的病人最近一次用藥反應，分析發現，病人有23.3%死亡、24%惡化、13.6%加速惡化，對治療完全反應或部分反應者僅16.1%、病情穩定6%。李伯璋表示，這顯示有些病人還是救不回來，或是已進入需要安寧照顧的階段，各癌別比較發現，胃癌和肝癌的效果相較比較不顯著。李伯璋表示，將有限的資源進行合理的分配，是世界各國醫療體系共同的難題，但共通的目標就是把錢用在刀口上，做出對民眾健康福祉最有利的決定、給病人實證支持有效的照顧。因此健保署一直以來的態度就是希望控制不必要的醫療行為，將資源投入在對病人更有幫助的事。#響應少見癌症日World rare cancer day．全癌症治療抗癌里程碑，請點：https://reurl.cc/KjlyXe．精準醫療好難懂！一次破解全癌症 少見癌也有解方：https://topic.udn.com/event/health_Precision
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2020-10-05 新冠肺炎.專家觀點
川普使用類固醇 感染醫師：應該有肺炎恐不是好事
美國總統川普確診新冠肺炎，病情全球關注，他今天還搭車繞行，想表現自己健康狀況良好，但國內的感染科醫師從川普的醫療團隊說明已開始使用類固醇，認為「應該不是好事」，川普應該已有肺炎的症狀，而發病一周後是轉為重症或好轉的關鍵期，本周四可以觀察。前台大感染科醫師孔祥琪在臉書上分析川普的病情，表示根據醫療團隊的說法，川普有兩次短暫的血中氧氣下降，而給予類固醇「地塞米松」治療，同時也使用瑞德西韋，但媒體詢問團隊川普是否有肺炎症狀時，回答地非常隱晦「有一些預期中的發現，但沒有臨床上值得擔心的」，並沒有直接說明有或沒有肺炎。孔祥琪表示，根據英國牛津的大型研究，類固醇是要用在使用呼吸器的重症病患或是使用氧氣中重度患者才可降低死亡率。不需要氧氣的輕症是沒有效的。而類固醇目的是降低發炎反應，因為肺炎嚴重程度跟發炎反應是相關的，如果能夠降低發炎的反應，肺炎就不會那麼嚴重，死亡率可能就會下降。因此，川普應該是有肺炎，且已經有觀察到血氧下降，所以醫師才會判斷要給予類固醇。若沒有一定程度的肺炎，依照目前的科學證據，是不應該給予類固醇的。台灣的新冠治療指引第八版也放入了類固醇，根據最新隨機對照臨床試驗結果，若經主治醫師評估藥物治療的效益與風險，並充分告知後，可考慮對嚴重肺炎以上程度（未使用吸氧治療下的 SpO2≦94%、需使用吸氧治療、機械式呼吸器或 ECMO）之確診個案給予類固醇治療。他表示，類固醇俗稱美國仙丹，打下去之後不管什麼疾病通常病人會馬上覺得有所改善，精神食慾都變好，也會暫時退燒。但如果效果一過去，原本的疾病沒有解決的話還是會再惡化的。另外類固醇也會有壓制免疫力造成續發細菌黴菌感染，或是反而讓病毒快速生長的可能，使用要非常小心。他個人是覺得類固醇也許用的有點太早了。不過沒看過川普的X光，相信白宮的醫師應該也不是塑膠作的，「繼續看下去吧....老話一句，發病日是星期四，這個星期四左右是關鍵」
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2020-10-05 名人.黃達夫
黃達夫／高金素梅用細胞療法抗癌…療效未知數，別當白老鼠
報載立委高金素梅宣布將休養一個月，進行肺部手術。因去年一月發現肺部有些問題，這一年半以來，用幹細胞療法，但二周前檢查後，醫療小組決定開刀。有醫界人士分析，委員可能最初發現0.8公分以下的腫瘤，定期追蹤過程，嘗試幹細胞療法，盼增強免疫細胞數量和抗癌能力去縮小腫瘤，但效果不佳，腫瘤仍變大而決定開刀。療效未知數 別花錢當白老鼠最先，我必須先說明，我無法知道上面的陳述是否事實。但是這樣的醫療處置，並不合乎常理。然而，公衆人物的新聞，總容易引起民眾的注意，也容易被模仿。所以，醫界有責任提供民衆正確的醫療資訊。衛福部在兩年前通過「特管法」，開放給一至三期標準治療無效和第四期實體腫瘤病人，接受自體免疫細胞治療。然而，截至今天，自體免疫細胞療法，尚未經過第二、三期臨床試驗證實其療效。這些通過衛福部認證的醫院，只不過是擁有設備與技術去執行第二、三期的臨床試驗。所以，他們提供給病人的自體免疫細胞治療對病人是否有好處？仍是未知數。因此，病人去這些醫院接受自體免疫細胞治療，等於是由病人自己花錢去做白老鼠。還在追蹤期 就用細胞療法？根據個人超過50年從事癌症醫療的經驗，我們照顧過的病人，很多是他院轉診過來的困難病例，屬於所謂標準治療無效或第四期的病人。然而，這些病人治療後，活過十年，並不罕見。從1990年至2017年，在和信接受治療的癌症第四期病人，17％活過十年。表示晚期癌症的治療效果，雖然較不好，但還是有不算少數的病人能夠與癌共存，不一定完全無病，卻能夠與家人過有意義的生活。甚至有些病人已經痊癒，實在沒有理由花數百萬元接受尚未證實有療效的細胞治療。因此，我就曾公開質疑，在病醫資訊不對等的情況下，特管法開放第一至三期治療無效及第四期病人，花數百萬元去接受自體免疫細胞療法，似乎衛生主管單位對於病人的保護還不夠。尤其，在沒有該院的人體試驗委員會（IRB）確定病人的標準治療無效的情形下，就進行細胞療法，可能會有嚴重的利益衝突，因而，應該有更嚴謹的規範。如果真如媒體報導，高金委員接受LDCT肺癌篩檢，發現小於0.8公分的結節而追蹤，期間接受細胞治療，這就太離譜了！因為，她之所以須要追蹤，就是因為還不知道該結節到底是不是肺癌？就算是，也應該是有很高的機會治癒的第一期，怎麼會去接受細胞治療？符合特管法規定嗎？主管當局不能忽視。
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