2023-02-21 醫療.心臟血管
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2023-02-15 醫療.心臟血管
親二姨證實劉文正沒死!心肌梗塞通常快又急,發生了該如何處理
各大媒體昨日(15日)都大肆報導,70年代巨星劉文正已於去年11月12日心肌梗塞病逝美國。關於死訊外界一直眾說紛紜,不過根據《世界日報》16日的最新獨家報導,定居在明尼蘇達州的劉文正親二姨李庚濟(Lily Lee Levin)15日透過好友張美琪向《世界日報》表示,劉文正的死訊是假消息,「劉文正沒有死,他已經打電話給我報平安了。」李庚濟說,劉文正15日回撥電話給她說,已經很多年沒有跟他的經紀人聯繫。而這麼多年來,一直有人用盡辦法想請他復出,而且他的死訊也傳過多次,但劉文正隱退心意已決,絕對不會以任何形式現身或說明。【詳細新聞】獨家/二姨:劉文正沒死 他打電話給我報平安溫差大比低溫更可怕 心肌梗塞明顯增加不管劉文正心肌梗塞病逝的消息是真是假,冬天本來就是心血管疾病患者死亡的高峰季,近來各大醫院都有不少心肌梗塞的病患。醫師提醒,相較於持續性低溫,人體較有足夠時間適應溫度,反而是忽冷忽熱的天氣引發心肌梗塞猝死的風險會更明顯增加。《聯合報》報導,新光醫院心臟內科主治醫師洪惠風指出,10年前曾有研究者為找出心肌梗塞發作前原因,訪問曾患心肌梗塞的患者,發現患者1個月前,出現太累、容易喘、消化不良等症狀,但這類症狀相當不典型,讓人難以預防。「平時要做好水土保持!」洪惠風說,像是罹患三高民眾,平時要控制好血壓、血糖、膽固醇,以及規律運動、戒菸、控制體重、不要過累或情緒起伏大。若平時有在規律運動則有2個好處,第一是血管較不容易阻塞,第二是運動耐受度變差,且胸口悶、痛或喘,恐是心肌梗塞風險增加,應盡快就醫檢查。疑似發生心肌梗塞,應如何處理?心血管疾病權威名醫王宗道提醒,攝氏26度到28度是對心血管最友善的氣溫,溫度太高或太低都會提高阻塞機率,加上冬天還有血壓升高、水喝得少、飲食可能較重鹹油膩等不利因素,只要發現「心痛、喘、冒冷汗」,就要趕快叫救護車。心肌梗塞的救治分秒必爭,台灣心機梗塞學會理事長、高雄榮總重症醫學部主任黃偉春說明,謹記「心痛、喘、冒冷汗,快叫救護車」這個口訣,當身旁的人突然倒下去,馬上叫救護車。如果能正確急救,也可以幫他撿回一命。(CPR教學影片)急救處理流程發現「心痛、喘、冒冷汗」→叫救護車→等待時先進行心肺復甦術(CPR)→上了救護車由醫護接手CPR,持續心臟按摩→抵達醫院洪惠風表示,心肌梗塞發作時,若能把握時間盡快送醫,將血管打通,才能降低死亡風險,臨床上建議12小時內需就醫,但建議發生當下立刻就醫,「房子失火就要趕快滅」,否則拖越久器官受損恐越嚴重;若伴隨嚴重心律不整,當下可能就會奪命。此外,衛福部國健署提醒,心血管疾病患者本身就是心肌梗塞高危險群,建議這類患者要隨身帶著病歷卡與緊急用藥,註記平時就醫院所、診斷、藥物過敏史,並應隨身攜帶醫師開給緊急備用藥品,以供緊急送醫的醫師快速接手處置。心肌梗塞典型病徵 持續性胸痛、盜汗和呼吸困難根據《元氣網》疾病百科資料,心肌梗塞是由於心臟冠狀動脈突然阻塞,導致供給心肌血流中斷,心肌缺血缺氧而壞死。臨床表現上,持續性胸痛、盜汗和呼吸困難是典型的病徵,但約有一半以上患者病發前沒有任何症狀。急性心肌梗塞更是令人措手不及,患者通常在發病後1個小時內猝死,是一種死亡率相當高的急症。45歲以上男性、停經女性、有三高、抽菸、壓力大、缺乏運動,都是心肌梗塞的危險因子。【延伸閱讀】疾病百科/心肌梗塞去年心肌梗塞帶走不少知名人物,最震撼的莫過於台灣浩鼎生技創辦人暨董事長兼執行長張念慈博士,他在去年底12/29上午九點都還和台灣幾位主管通電話討論事情;沒想到,半小時後就傳出突發心臟病猝逝,享壽72歲。東海大學法學院院長、現任南山人壽獨立董事卓俊雄,則是在12/25日上午在高鐵上疑因天冷引發心肌梗塞辭世,享年55歲。【資料來源】.心肌梗塞發作 自行送醫還是叫119?.館長媽、張念慈、卓俊雄猝逝…心肌梗塞症狀一表掌握 醫教如何急救.一代巨星劉文正心肌梗塞過世 醫:6成男性發作前無症狀
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2023-02-06 焦點.杏林.診間
醫病平台/看見病人的「疾病」,更要傾聽病「人」的故事
編者按:本週的主題是「醫學教育需要病人與家屬的幫忙」。一位醫學生敘述因為一位罹患「漸凍人」的病人與家屬願意讓老師在醫學生面前示範他的神經疾病的症狀與徵候,並說出他們「因病而苦」的心路歷程,使學生受益良多。一位醫學生寫出他們事後採訪病人與其夫人,感激他們幫忙醫學生了解疾病帶來的病痛,加深醫學生暸解病人的感受,同時病人與家屬也表示欣慰,他們的努力能「保持教育的火苗不滅,醫學之路就能繼續推進。」。一位資深教授說出臨床醫學的精闢之語:以每位病人從各自的症狀、結合生活與經驗,其實就是一個疾病的自然史,經由對話與溝通,比醫學教科書的文字敘述,更讓人印象深刻,勝讀多本教科書,而勉勵學生「視病如師」。我們一群醫學系五年級的學生擠在病房門口,心情忐忑的等待答覆,等待病人是否同意老師帶著學生到其床邊互動教學的答覆。「可能又要被拒絕了」心中閃過從大四臨床課以來,各種被拒絕的場面:只是醫學生而已,懂什麼?浪費時間;我什麼都不會,不要找我啦;叫學生去唸書比較快……的確,我們只是醫學生,遠不如主治醫師和住院醫師,鮮少知識也沒有經驗,或許被拒絕是合理,但我們難免失落,也難以找到自己的定位。「好!」出乎意料,不到一分鐘的時間,病人就爽快答應這次的教學!黃先生患有「肌萎縮性側索硬化症」(Amyotrophic lateral sclerosis, ALS),在來到病房前,我們已經先看過、討論過其病歷,也學習過ALS的臨床表現、診斷與治療,但是實際與病人互動,和單看教科書是天壤之別,對我們來說是難能可貴的學習經驗:老師為我們示範如何和黃先生和黃太太互動、病史詢問、鑑別診斷,並進行神經學檢查。雖然文獻資料上有許多ALS的介紹,但臨床上每一個病人的疾病表現、病程的演進與變化都是因人而異,這樣的學習模式更實際、更令人印象深刻。但上述對我來說,並非最可貴的事。最令我珍惜的是,這樣臨床的互動使我學習除了要看見病人的「疾病」,更要看見、傾聽病「人」及其家屬的故事。每一個願意成為我們老師的病人都讓我時時刻刻心存感激與欽佩。生病對於大多數的人來說都是負面的經歷,同時也是一件極為隱私的事;因為身為醫療人員,所以才有這樣的「特權」讓初次見面的病人願意向我們訴說他們的不適與痛苦。ALS是一種罕見疾病,會大大影響病人的生活與活動,且目前為止並無有效的治療方式,相信黃先生自發病到確診,再到慢慢惡化,一路走來一定經過無數次的情緒起伏,有失落、憤怒,或是難過、否定,但最後他與太太願意成為我們的學習對象,並且能在我們這些「外人」面前侃侃而談,除了感謝與感動,更佩服他們面對疾病的勇氣和樂觀態度。在互動過程中,黃先生雖然說起話來較緩慢吃力,但仍很詳細、清楚的向我們訴說來龍去脈,在神經學檢查時,也很努力的配合;黃太太則是幾度表現出對於先生的不捨,但即使淚水在眼眶打轉,仍很正向的鼓勵黃先生,同時也勉勵我們要認真學習。關於如何面對病人和家屬的情緒,尤其是患有罕見疾病的病人,身為醫學生的我們,一開始常不知所措,也時常將病人情緒或想法投射在自己身上,但隨著經驗的累積,我逐漸了解到,感同身受是件好事,使我能同理病人的處境,更能關心到他們的身心靈,也學會要注意各種細節,像是用字遣詞、問診速度等。以黃先生為例,考量他的語速和體力,應該要更有效率的問診及檢查;設身處地去想,面對不可逆的疾病時仍然保持正面樂觀,並非所有人都能做到的,且兩人互相扶持鼓勵,身為醫療人員的我們即使醫療有限,也應該成為他們的另外一股支持的力量,應適時的稱讚、鼓勵他們的努力。「教學讓今天成為我們最有人生意義與價值的一天!」最後黃先生和太太向我們說道。但帶著滿滿收穫走出病房的我們,不禁想著,其實是因為有他們,才讓今日我們醫學生的學習不同以往,別具意義!
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2023-01-29 養生.聰明做健檢
如何評估自己需要哪些健檢項目?醫曝如何依年齡選效益最高
年假結束,你為自己過去一年的健康打幾分?是否定期接受健康檢查,持續追蹤不及格的紅字?健檢不是有錢人的專利,政府提供的免費成人健檢、五癌篩檢,為中年以後的你把關健康。至於想做更完整檢查的人,該如何選擇健檢方案,才能達到最高效益?Q:幾歲之後建議開始做健康檢查,多久一次?一般來說,青壯年族群身體情況良好,自覺年輕、有本錢,自費健康檢查的意願不高,健康檢查經驗僅限於高中、大學新生健檢,或是男生入伍健檢,以及進入職場後的勞工健檢。聯安診所健康管理中心主任洪育忠建議,27、28歲時可以考慮做人生第一次項目較完整的自費健檢,包括,大腸直腸鏡、腹部超音波,以及心電圖、胸部X光,如聽診發現異常,則多加心臟超音波。洪育忠表示,這算是人生基礎健檢,此時紅字比率相當低,但仍建議做一次。此時各項數據即為個人生理基礎背景值,待年紀漸長,再做健康檢查時,就可做出比較。如有心肌梗塞、腦中風、乳癌、肺癌、大腸直腸癌等家族史,就必須提高警覺,在35至40歲就應接受心血管及癌症等相關篩檢項目,早期發現,早期治療。Q:到醫院或診所健檢,有什麼差異嗎?該至醫院或是診所接受健檢?許多民眾都有過類似選擇障礙,洪育忠表示,大型醫院健檢中心優點在於設備齊全,如檢查結果異常,可直接轉診,接受治療。至於價格上,公立醫院健檢費用通常較低。但醫院健檢動線規畫未盡周全,消費者與就醫病患混在一起,有些人可能覺得不舒服。再者,大部分醫學中心每日可服務的健檢人數有限,可能得排上好幾個月,甚至半年以上。醫策會健康檢查品質認證委員會召集人洪子仁表示,對於醫院來說,經常就醫的患者為潛在的重要健檢客群,習慣使然,加上病歷完整,這是其優點,但前提是醫院必須提供更好的醫療服務,畢竟自費市場與健保截然不同,民眾感受也不一樣。至於健檢診所,大都採美式服務取向,常強調個人化,重視隱私,檢查流程順暢,服務較好,且可提供個人化套餐,滿足需求,但相對於醫院,收費較高。此外,受限於醫療法規,包括,核磁共振(MRI)、正子掃描(PET)、低劑量電腦斷層(LDCT)等檢查儀器,均需設置於一定規模的醫院,診所無法提供這類高階影像學檢查。如至健檢診所,想做上述高階影像檢查,就須再至合作醫院,可能影響檢查意願。Q:健檢有各種套餐,如何評估自己需要哪些檢查?據統計,近五年來,健康檢查為成長最快的醫療服務,在各醫院營收占比中,愈來愈顯重要,各大醫院、健檢中心推出眾多健檢套餐,裡面名稱與檢查項目眾多,讓人眼花撩亂。一般可用年紀作為選擇套餐的參考,洪育忠建議,20、30多歲青年世代,檢查項目為基本血液檢查、腹部超音波、心電圖、胸部X光,至於大腸鏡,因為費用較為昂貴,就看個人經濟能力。至於40、50歲中年世代,則應再加心臟超音波、頸動脈超音波等心血管檢查,如有早發性腦中風、心肌梗塞的家族史,則考慮運動心電圖及心臟鈣化指數分析等檢查,瞭解心血管狹窄狀況。年逾50,如經濟能力許可,可在醫師評估下,選擇磁振造影(MRI)、肺部低劑量電腦斷層(LDCT)、正子攝影(PET)。到了70歲,罹癌風險逐漸下降,健檢應著重於失智、骨鬆、肌少症等項目。Q:愈貴的健檢套餐一定愈好?最好每一種都做?健檢重點在疾病預防,健檢項目並非愈多愈好,愈貴愈好,能否提早篩檢出國人常見的癌症、心血管疾病等重大疾病,才是重點。洪子仁表示,如果花了大錢,接受高階健檢,卻因判讀錯誤,反而虛驚一場。以癌症腫瘤標記檢驗為例,腫瘤標記指數高低,與有無腫瘤仍無法完全畫上等號,如果腫瘤標記本身敏感度加上特異性不高,基本上不建議作為健檢項目。Q:收到健檢報告後,如有問題後續應如何因應?幾乎每個人的健檢報告裡都會有紅字,如果是小問題,例如,BMI過高、血壓偏高、血紅素偏高、脂肪肝,在報告裡均會提出建議,調整生活作息,均衡飲食,以及養成運動習慣。如果數字嚴重異常,如腫瘤指數變高,健檢單位就會協助轉診,進一步接受檢查或是治療。最怕的是,初步健檢已現警訊,但卻不當一回事,例如,糞便潛血結果為陽性,卻未到院接受腸胃鏡檢查。或是,乳房觸診後,發現硬塊、X光檢查結果也異常,卻沒至醫院接受切片,延誤早期治療時機。
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2023-01-28 醫聲.領袖開講
院長講堂/「顱顏重建專家」陳建宗助林志穎臉部重建 想挑戰變臉手術
「顱顏重建專家」陳建宗去年七月出任林口長庚醫院院長一職,立刻碰上藝人林志穎駕特斯拉自撞,造成臉、手多處骨折,他所領軍的手術團隊用低侵襲方式讓林志穎的傷口更小。陳建宗說,長庚醫院過去成功完成單臂、雙臂移植等高難度重建手術,未來準備挑戰「全臉移植手術」(俗稱變臉),技術已經就緒,就等待有需求患者。2014年高雄長庚醫院完成全亞洲第一例「異體單臂移植手術」,2016年再為中山大學企管系助理教授王致遠接上雙臂,完成全台首例「異體雙臂移植手術」。陳建宗表示,無論是從顱顏、整形外科訓練等,長庚每年訓練大量的學生、醫師手術技能,移植後成功率極高,今年長庚預計啟用「長庚手術技能訓練暨研發中心」成為亞洲第一個專門訓練手術技能的訓練中心,引進國外分割大體提供醫師練習。長庚移植手術在國際上具領先地位,陳建宗說,自從完成異體雙臂移植手術後,一直希望能嘗試「變臉手術」,國外目前已經有成功案例,長庚希望能成為亞洲第一個完成變臉手術的醫院。細胞療法+智慧醫療 林口長庚發展重頭戲衛福部設置特管辦法後,台灣細胞療法發展快速,陳建宗表示,長庚擁有最高等級的P3實驗室,可以發展細胞療法治療,長庚有一整套的服務。近期長庚正準備「再次」取得最高等級的電子病歷HIMSS EMRAM系統,陳建宗說,該系統是從前端的掛號系統結合後端的治療處置,如果患者戴上穿戴裝置結合24小時心電圖,可隨時傳遞數據,住院患者可以透過電子監測,監控點滴、換藥時間,手術室中的各種血流及生命偵測等,讓林口長庚真正成為一家智慧醫院。疫後的長庚醫院 感控、病床調配更升級去年台灣解封,走向與新冠病毒共存之路,疫情期間避免院內感染,疫情指揮中心要求設置專責病房,提升院內感控,減少探病、陪病,人員出入都有規定限制。陳建宗指出,疫情讓長庚醫院短時間內學習如何快速調控病房,從原本匡列小區域到設置專責病房專區,現在隨時都能把院內的病床調控到最高三成的比例作為專責病床。陳建宗說,疫情期間大幅減少探病與陪病的制度,帶來高度的「感控紅利」,但對東方人而言卻沒了情感。雖然很希望限制探病陪病的制度可以繼續留下,但如果沒有以「法」來做強制規定,恢復探病陪病制度是必然的。因疫情衍伸出的視訊診療,也期待可以更精進,陳建宗說,醫學還是需要透過觸診以及理學檢查協助診斷。養生祕訣/戒糖和甜點 下班前走8000步「醫師應該是最不注重身體健康的人。」林口長庚醫院院長陳建宗笑說,他沒有特殊的養生之道,而是盡可能讓生活簡單,平時沒有太多的運動習慣,但林口長庚院區幅員廣大,每天光在院內走來走去,下班前就能走8000到9000步,加上有時回家會撥空找老婆外出散步,聊天走路隨便就30分鐘,每天的運動量就夠了。陳建宗從擔任外科醫師開始,就培養「秒睡」技能,隨時都要準備好體力、隨時動刀,有時早餐才剛吃完,就得進手術室動10幾個小時手術,高度專注的過程,腦袋沒時間反應餓,等到下刀都已經是晚餐時間,導致一天只吃早餐與晚餐。接下行政職後,他比較有時間吃飯,盡可能吃三餐,但一天吃兩餐的習慣已奠定,午餐如果沒有非常餓,通常會喝一點咖啡,吃餅乾充飢。過去喝咖啡喜歡加糖和奶精,但受到喝純黑咖啡的太太影響,跟著她喝一陣子,也愈來愈習慣,漸漸就戒了糖跟甜點。接下行政職後,陳建宗把生活作息調整到盡可能規律,每天都固定在清晨5點半起床,吃完早餐就開車到林口長庚上班,7點前抵達醫院,如果早上沒有會議,會運用早上最清醒的頭腦,處理需要動腦的事情,像看論文、編審文章等。「我的情緒起伏不大。」陳建宗說,行政事務繁雜,讓他學習怎麼有效運用時間,避免所有事情都混著一起來,壓力也跟著來。「規律」是他避免壓力的最高原則,只要事情能按部就班執行與完成,壓力就減少許多,當有突發狀況時,才有力氣能臨機應變、專心反應。陳建宗小檔案● 年齡:62歲● 專長:內視鏡顏面拉皮及削骨手術、正顎手術、鼻整形手術、眼袋手術、雙眼皮手術、體脂肪移植手術、顏面微整形● 現職:林口長庚醫院院長、林口長庚整形外科臨床教授、台灣整形外科醫學會常務監事、台灣美容外科醫學會常務監事● 學歷:高雄醫學大學醫學系● 經歷:林口長庚醫院執行副院長基隆長庚醫院院長國際美容外科醫學會(ISAPS)台灣代表台灣顱顏醫學會理事長台灣整形外科醫學會理事長美國德州達拉斯西南醫學中心整形外科研究員給病人的一句話● 提高自我健康意識,無論年齡層都應定期健康檢查
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2022-12-28 癌症.乳癌
魔術子彈登場,精準殲滅乳癌細胞靠「這招」!
晚期乳癌病友想延長生命,有了新的希望!由於「抗體藥物複合體」(ADCs)結合標靶藥物、化療藥物,能精準鎖定、擊殺癌細胞、特定蛋白質,不會傷及無辜正常細胞,因此比傳統化療毒性小,且副作用較少,被醫界喻為「魔術子彈」,這也讓乳癌病友在抗癌戰爭中勝算大增。在台灣,每天有大約7.3人因乳癌失去生命。根據衛福部資料,乳癌是女性癌症發生率第一名;以女性癌症死亡率來說,則是第三名,當乳癌進入晚期,五年存活率不到三成,近16年來,乳癌死亡率上升20%,這些數據顯示,乳癌正嚴重威脅台灣女性的健康與生命。義大癌治療醫院副院長饒坤銘表示,與其他癌症相較,乳癌分類複雜,用藥選項、情況多樣化,如何精準用藥、降低副作用,有一定難度。這篇文章會告訴你:●乳癌治療選擇多, ADCs對於晚期乳癌病友的幫助是什麼?●ADCs與其他藥物治療方式(化療、標靶、免疫治療)有什麼不同? ●哪些乳癌病友可以參考ADCs治療選擇? 目前,乳癌的治療策略取決於雌激素(ER)、黃體素(PR)與第二型人類上皮生長受體(HER2)等三種受體,其中HER2陽性的病患占了25%-30%,一旦癌細胞帶有大量HER2基因,就會變得很兇惡,不僅癌細胞的繁殖能力增強,腫瘤生長較快、較容易轉移、復發,對藥物,也常產生抗藥性,病患即使接受傳統化療等療程,辛苦從化療地獄重生,未來仍面臨高復發、高轉移風險。此外,在乳癌類型中,三種受體都呈現陰性反應的三陰性乳癌則占了10%-15%,治療上也面臨許多挑戰。當HER2陽性病患進入晚期階段,過去治療選項很稀少,隨著「抗體藥物複合體」問世,這些病患的選擇變多,讓生命更有機會延續下去。中國醫藥大學附設醫院乳房醫學中心主任、台灣革瑞蔻癌醫智療藝術學會理事長劉良智表示,經過臨床追蹤20年的經驗來看,HER2陽性病患若手術搭配標靶藥物,存活率可達8成,而創新藥物「抗體藥物複合體」結合HER2單株抗體、化療藥物,可將帶細胞毒性藥物精準投放至腫瘤細胞,發揮最強殺傷作用,因毒性精準投放,副作用比傳統化療少,病患的生活品質較不會受到影響。延伸閱讀:右乳有硬塊 拖到癌末嚴重肺積水 她抗癌逆轉人生傳統化療 VS.精準治療 降低副作用提高治療意願到底新式精準治療和傳統療法有何不同?維馨乳房外科醫院乳房外科主治醫師歐陽賦表示,傳統化療的缺點是「通殺」,敵我不分,會傷害患者的正常細胞,副作用較大,很多患者因此治療意願低落,常因受不了副作用而放棄化療。相較傳統化學治療,「抗體藥物複合體」精準得多,它好比是一顆「魔術子彈」,將藥物精準投放到腫瘤組織,當透過抗體找到癌細胞,精準擊殺癌細胞同時,也可降低副作用,療效更佳,患者治療過程中也會感到比較輕鬆。魔術子彈兼具標靶和化療優點 治療成效更佳 新光醫院乳癌中心主任鄭翠芬解釋,抗體藥物複合體(ADCs)是將可殺死癌細胞的化療藥物,搭載在具有專一性的抗體上,當ADCs抵達癌細胞所在位置時,才會釋放化療藥物,尤其現在ADCs技術可結合多種抗體,結合型式更為穩定,可精準地將藥物送達指定地點。另一方面,傳統治療通常無法抑制晚期乳癌患者的癌細胞,但透過ADCs結合標靶與化療,有助於清除轉移到其他器官的癌細胞。這種治療方式主要適用於HER2陽性、三陰性等乳癌型別,因癌細胞基因型別不同,使用不同的導彈彈頭(抗體),可搭載不同藥物。對於抗體藥物複合體的精準擊殺效果,茱麗葉乳房醫療集團醫療長葉大成醫師形容,ADCs精準命中腫瘤時,不會傷及無辜,相較之下,傳統化療藥物精準度較差有如二次世界大戰的大型轟炸機,丟擲炸彈後即玉石俱焚,周邊細胞也跟著遭殃。談到治療副作用,鄭翠芬表示,新一代ADCs技術用藥精準,且能一併清除殺死癌細胞周邊範圍的癌前病變細胞,雖難免傷及少數正常細胞,但噁心、嘔吐、落髮等副作用,都遠較傳統治療方式輕微。鄭翠芬說,ADCs兼具標靶治療和化療等優點,治療效益大於兩者,副作用則介於兩者之間,因此治療過程須嚴密監控病人是否出現咳嗽、呼吸困難或發燒等症狀,也會安排胸部X光、斷層掃描以及SpO2等常規檢查。延伸閱讀:皮膚紅腫以為過敏 竟是晚期乳癌轉移「魔術子彈」降低晚期乳癌治療不適精準命中+誘導「旁觀者毒殺」 提高治療邊際效益此外,許多臨床研究也發現,ADCs療法還具備了「旁觀者毒殺效應」。饒坤銘解釋,在治療過程中,透過精密導引,藥物成分不但能直接命中腫瘤目標,「連在一旁看好戲、事不關己的癌細胞也一併被殺死。」研究顯示,即使癌細胞只帶有少量特定蛋白質,理應不在標靶、化療藥物攻擊範圍,但藉由ADCs療法,可誘發一連串反應,並殲滅更多不同型態的癌細胞,治療效果也提升許多。事實上,乳癌愈早發現診治,存活率也愈高,葉大成也提醒,女生應定期接受乳癌篩檢,早期發現,早期治療,即可大幅延長存活期,並有機會擁有良好生活品質。延伸閱讀:剋癌魔術子彈 晚期乳癌治療精準化治療策略三大指標:療效、副作用、醫療費用在抗癌的過程中,家人扶持鼓勵、發揮愛的力量,是晚期乳癌病友可以勇敢對抗病魔的重要因素,而許多病友在沒有健保或商業保險的情況下,常面對昂貴藥費所來的沉重經濟壓力,導致沒有機會選擇適合治療方式,甚或萌生放棄念頭。「療效、副作用、醫療費用為決定治療策略的三大指標」葉大成強調,前兩者指標明確,但對於醫療費用,不同的病人的經濟負擔能力不一樣,這也左右著治療方向,隨著醫療科技進步,每位醫師都希望給病人最合適的治療方式,作病人的後盾,期盼健保適度放寬給付,造福更多晚期乳癌病患延伸閱讀:家人守護積極治療 新選擇「魔術子彈」助晚期乳癌病人走更遠活更好想瞭解更多乳癌治療及術後照護資訊?歡迎加入社團法人中華民國乳癌病友協會,因為胸口都有同樣的印記,願意陪伴所有乳癌病友走過生病歷程,妳不孤單!社團法人中華民國乳癌病友協會官網社團法人中華民國乳癌病友協會臉書延伸閱讀:抗體藥物複合體(ADCs)在乳癌治療的角色
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2022-12-26 焦點.杏林.診間
醫病平台/哈囉!年輕醫師,你準備好了嗎?醫療場域下PGY之文化識能探索
編者按:本週的主題是「醫療與文化」。一位中生代醫師長年關懷臨床醫師在台灣這多元的文化環境,是否有能力獨自面對不同文化的病人、或是陪病者。他為了達到全人照護理念之醫學教育目標,研究如何增強醫療專業人員對於不同族群文化的了解,訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題,期望未來的跨文化適能更直接讓學員接觸不同文化個案,及所謂的文化遭遇。多接觸、多了解,是消除隔閡的唯一方式。一位兼具日本父親與台東排灣族母親的血統,並受過多種文化薰陶的不分科住院醫師,說出他從自己的文化背景對台灣醫學教育的看法。他認為對不同文化的包容與理解,也就是所謂的文化敏感度,是臺灣的醫療人員需要具備的特質。一位資深醫師描述他過去親眼見證一位剛從中國來到美國的年輕醫師,在初入美國社會時,如何由文化差異引起羞辱的強烈反應,成功地轉換態度,透過對新文化的適應,最後在他的習醫之路走出一片天。隨著全球化的來往,各國國內的種族文化多元性越來越豐富,臨床上面對多元文化的病人機會越來越多,我們認為對於醫師的跨文化能力的培養是越來越重要,其養成也一直是醫學教育成長很重要的一環,而至2019年始Covid-19在全球傳播,大部分的醫院為了防止人員流動造成的感染增加,有管制訪客陪同的政策沒有家屬可以協助跟病人家屬溝通,會讓臨床醫師有更多時候必須獨自面對不同文化的病人或是陪病者。我們的醫學生、醫師真的有足夠的文化能力嗎?而現階段醫學生的養成教育,最終是以OSCE考試把關,以現在的評分標準要求,醫學生對病人的了解與關心,只達最低標準的菸、酒、嚼檳榔等。再審視醫學生的醫療記錄,也都是固定病史等標準化的寫法以符合最低病歷書寫規範。至於疾病以外的人事物皆不關注,何來全人照護?臨床學習只剩下疾病治療,病歷記載只符合最低法律要求,醫病溝通又擔心被錄音錄影與醫糾,這樣的養成模式,著實令人擔憂。介入文化及新世代的教學與反思,是希望建構PGY學員對病人及家屬的文化背景及脈絡的敏感度,藉由對病人生理、心理、社會及靈性各層面的整體關注及尊重,回應病人的需求與價值,作為臨床決定的導向,並可及時啟動發揮跨領域團隊的照護,提升整體醫療品質。為了達到全人照護理念之醫學教育目標,以及增強醫療專業人員對於不同族群文化的了解,我們藉由焦點團體法訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題。依據39 位訪談,並將記錄歸納成四構面,編碼分別為:語言與溝通模式、價值觀與常規、宗教信仰及其他,研究結果將原本片段的字句重新詮釋與命名,歸納子編碼與母編碼關係如下。語言與溝通模式部分1.講母語較能貼切表達自身健康狀態,大部分受訪者皆認為使用自己的母語可以更貼切的表達身體狀況,在閩南族群及高齡族群受訪者中,以台語描述自己的病況會較國語來得貼切。2.與醫師的語言文化不同時將採通用語言溝通、比手畫腳並行方式,或者尋求家人、朋友或翻譯軟體協助翻譯,受訪者認為用自己的母語較能貼切表達身體的不適,若真的遇到不了解自身母語的醫師,就診上就會有困難。大部分受訪者無法用母語進行溝通時,會自動轉換成通用語言,如國語及英語,或是比手畫腳並行。另外也有受訪者會請家人、朋友,甚至是運用手機翻譯軟體進行翻譯。3.習慣的疾病用詞不同,溝通困難:受訪者認為除了語言習慣外,有些疾病用詞與醫師所講的醫學專有名詞不同,受試者與醫師在溝通上就會有落差,醫療人員使用過於專業的用語會使民眾無法了解確切狀況,應貼近民眾用語,以利醫病溝通。價值觀與常規部分受訪者提到閩南文化風情特別注重時辰,例如開刀住院應避免農曆七月鬼門開,女性生產時應注意孩子出生時間等,避免影響未來的運勢。宗教信仰1.宗教信仰對於病人及家屬來說是心靈上的寄託受訪者表示文化對於民眾是心靈上的寄託,醫療人員應了解傳統文化,並給予同理及尊重。2.部分醫療人員不認同傳統民俗療法。受訪者表示許多醫師相信科學證據,不認同傳統民俗療法及部分宗教信仰的處理方式,受訪者認為應尊重不同文化,病人相信醫師的專業,醫師也尊重病人的信仰,對於病人來說除了醫治疾病外,也照顧其靈性需求,達到雙重效果。其他對於醫療人員文化能力之建議及想法1.醫療人員對不同文化應有所了解,抱持同理及尊重,能增加病人對於醫師的信任感。醫療人員對於不同族群及文化了解,同理民眾想法,減少醫病間溝通不良的狀況。2.醫療人員應學習基本台語考量目前的高齡化社會,就診的高齡者將越來越多,受訪者建議年輕醫療人員除了認識不同文化外,也應學習基本台語溝通。藉由焦點團體法訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題。訪談結果顯示大部分受訪者確實在醫療場域中遇到許多缺乏文化能力之醫護人員,包含在語言溝通方面出現隔閡,病人以母語貼切的描述病情,但醫護人員並不了解;醫護人員在講解病情時使用過於艱深、非貼近病人文化背景之專有名詞,造成溝通上的困難。另外,大部分醫護人員仍以醫療處置為優先,鮮少同理、尊重病人之文化及主述,降低醫病之間的信任感。因此,我們期望未來能持續推廣跨文化議題在醫學教育的重要性,除了傳統的課堂教育以及小組討論,未來的跨文化適能也期望更直接的讓學員接觸不同文化個案,及所謂的文化遭遇(cultural encounter)。多接觸、多了解,是消除隔閡的唯一方式,若能建立起穩定且良好的醫病關係,治療的路,或許會更順遂一些。
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2022-12-23 醫療.心臟血管
30多歲男子寒流猝死!醫:他無三高病史,這壞習慣害他致命
最近天氣變化明顯,繼上周的首波冷氣團襲台後,白天氣溫驟降至攝氏8~9度,入夜後氣溫更下探至攝氏5度,幾天後又回暖至18度。緊接著又迎來第二波寒流,氣象預報預估這周末(24、25日)氣溫將驟降至攝氏7度的低溫。這樣大變化的冷熱溫差一周就出現了3次,導致急性中風患者暴增5倍,甚至有許多年輕猝死案例出現,一位的30多歲男子就因此喪命。首波寒流後 急性中風患者暴增5倍今天台灣的氣候異常,11月了天氣還跟夏天一樣炎熱,南部有攝氏34.4度的高溫,正當這樣的暖天氣被眾人以為今年冬天是「暖冬」時,上周末卻迎來今年的首波寒流,導致氣溫急速驟降10℃。強烈變化的溫差瞬間引爆心血管疾病的炸彈,讓急性中風患者暴增5倍,許多醫院都出現猝死案例。國泰醫院心血管中心蘇彥伯醫師表示,根據研究顯示,每年10月到隔年1月,台灣爆發心臟病的比例會增加將近3成,其中最主要的原因就是「氣溫變化」,特別冷或特別熱的強烈溫差,會讓原來心血管疾病的症狀更加惡化,增加心律不整、胸痛、冠狀動脈疾病及心臟病、腦中風等疾病的發生率。【延伸閱讀:天冷吃火鍋該注意什麼?營養師揭最重要一事避熱量+高鈉陷阱】出現2個身體警訊 趕緊就醫挺過第一波寒流的民眾,並不代表一定能安然度過第二波寒流。蘇彥伯提醒,這幾天氣溫將一天比一天冷,民眾應留意「胸悶、一動就喘」2個身體警訊,若發現疑似症狀,且發生頻率愈來愈高,最好趕緊就醫。另外,許多高血壓患者因怕天冷導致中風,會自己多吃一顆降血壓藥來「預防」,這舉動恐怕會造成反效果。30多歲「無三高病史」男子寒流猝死 這原因導致蘇彥伯指出,許多年輕人常常自認健康,反而會過於輕忽身體狀況。他說上周末寒流來襲時,自己正在醫院值班,接到一位30多歲男子猝死的案例,這名男子身形稍微壯碩,且沒有三高等相關病史,卻突發心律不整而猝死。「他還那麼年輕,仔細看他的病歷,只能推測是長年的吸菸習慣害了他,才讓他的血管充滿各種病變,最後導致不幸。」蘇彥伯說,自己曾遇過一位29歲就爆發心肌梗塞的患者,一問之下才知道這位年輕男子,竟然從國小時就開始吸菸,才會讓他年紀輕輕就引發血管病變。【延伸閱讀:低溫來襲急診患者增4成 心衰竭、腦中風都與「它」有關】4類人要提防心血管疾病除了三高患者、肥胖、心臟疾病患者要提防心血管疾病,癮君子也要當心,蘇彥伯提醒「吸菸會造成全身血管病變,香菸中所含的焦油、化學物質,也容易造成動脈血管狹窄,但很多人寧願冒著生命危險,也要繼續吸菸。」蘇彥伯叮囑,想要降低心血管疾病或猝死風險,一定要先把菸戒了!
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2022-12-23 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫療事故處理過程好比傷口的清創,而和解是一種癒合
編者按:三星期前,王志嘉醫師的團隊以三篇文章介紹從國家立法的立場,說明已三讀通過的「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」可以幫忙「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。本週我們邀請一位醫院工作者,分享他們如何透過「醫療事故處理小組」的努力,與病人一起走過醫療事故,看出病人情緒背後的需求、了解病人到底想說什麼。希望透過這樣的努力,可以達到「醫療事故處理過程好比傷口的清創,而和解是一種癒合」。我們期待台灣醫預法的推動,在醫療的大環境裡能舒緩醫病雙方的敵對緊張,而各醫院也能有內部的專門小組,在醫療糾紛的第一時間啟動支持系統。希望台灣的醫療環境能夠在醫療團隊與病人、家屬之間的互相體諒下更上一層樓。延伸閱讀:醫病平台/與病人一起走過醫療事故延伸閱讀:醫病平台/病人到底想說什麼?了解病人情緒背後的需求我在法律系念書時,老師特別提出一般民事案件舉證責任之分配,是原告對被告之過失要負舉證責任,但在醫療事故(疏失)的爭訟,因涉及醫療專業,非病人(原告)能全然了解,更何況在事故關鍵過程,病人不會瞭解醫療操作過程中對與錯,甚至病人是在麻醉狀況下「不知不覺」地受到傷害,何來舉證的能力?因此醫療疏失訴訟採舉證責任倒置,法律上是由醫療提供者(被告)負舉證的責任,若其無法證明醫療事故並無疏失,則必須賠償醫療疏失所造成的傷害結果。我所工作的醫院在2016年起成立醫療事故處理小組,當時對「醫療事故」的定義是「病人在醫療過程中受到重大傷害或者發生死亡狀況」,因為可能會面臨賠償或者醫療訴訟,所以依照醫療事故處理標準作業流程,從事故通報那一刻起就由醫療事故小組接手,且主動積極處理。首先是立即補救醫療事故造成的傷害,關懷病人及家屬,了解病家對事故的認知與要求;同時也調查病歷、保全紀錄,訪談事故相關工作人員,並找同儕檢驗(peer review)事故的結果和原因。第一次的醫院內部事故檢討會議中,當事醫師要親自說明事故發生原因和過程,必要時病理檢驗部或放射診斷科醫師會列席說明事故相關的檢查(驗)報告。這個閉門會議中,每個人都要誠實檢討、坦誠討論事故的原因與真相,以釐清因果關係,然後準備在病情說明會中向病人和家屬說明事故檢討的結果。病情說明會時,除非病家拒絕或者評估病家有情緒失控的可能性,當事醫師(醫事人員則是由部門主管)會親自與病家面對面,一起回溯事故發生的過程及說明事故發生的原因及病人目前的狀況,然後回答病家的種種提問。在回答完病家問題後,當事人員會先行離席,現場留由醫院代表與病家討論歸責及賠償與否的問題。對於每一件不幸的醫療事故,我們深深體會病家因為醫療不可預測性或有其極限,醫療的風險或病體本身的衰敗,而必須面臨非其預期的金錢、身體和心靈上的負擔與傷害,甚至是不可逆的失落(loss),而此時最能夠幫助病家走出事故,往往是與其一起經歷事故過程的醫師和醫療人員。我們醫院每一件的醫療事故從通報開始,就由醫院和當事醫護或醫事人員一起處理,醫療事故的賠償或者慰問金全由醫院負責,不會要求醫師比例分擔,也沒有成立所謂的「醫療訴訟賠償互助金」,事後也不會對人員祭出懲處(no penalty),因為懲處可能會讓醫療人員想要掩蓋錯誤,對病人造成更大的傷害甚至成為犧牲者。在醫療事故結案後,由醫療品質與病人安全委員會分析與檢討醫院事故的根本原因,並且在醫院晨會的「死亡與嚴重後遺症會議」 (Mobility and Mortality,M&M)或績效改善委員會(Performance Improvement Committee,PIC)報告。同時,我們非常重視事故相關的醫療人員不要成為醫療事故中的第二位受害者(second victim),包括在事故調查或處理過程的情緒壓力(羞慚、罪惡感、焦慮、悲傷與憂鬱);或是事故之後無法感到安全自在地面對醫療工作、工作夥伴或者病人(包括憐憫不滿、耗竭、續發創傷後壓力)。因此,院內另外成立「員工不良事件和醫療事故當事人支持小組」,這個小組成員與醫療事故處理小組完全不同,如此才能讓當事醫療人員敞開心懷去談自己在事故過程中的痛苦無助以及需要的幫助,而當醫療事故準備進行訴訟時,也是由醫院聘請律師幫醫師打官司。回想過去醫院每一次醫療事故處理過程,病家、當事醫師(醫療人員),甚至包括醫療事故小組裡的調查者、被調查者和關懷病人的社工,在回溯事故發生過程,看著病歷的記載(病程或者護理紀錄)、病情說明會、關懷支持病人,或是與病家協調/調解的過程,都像是不斷反覆地忍痛掀開傷口做清創或敷藥,這個過程對病醫雙方是極大的壓力與痛苦。因此,當終局和解或調解完成之時,雙方才能真正卸下心中重擔,讓事故傷口漸漸癒合。
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2022-12-18 名人.鄒頡龍
鄒頡龍/〈從電影看醫學〉從《樂動心旋律》談中老年人性生活
「醫師,為什麼我總是反覆泌尿道感染?」在我的婦女泌尿門診,許多女性因泌尿道感染而焦慮,釐清可能危險因子很重要。「您覺得您的泌尿道感染與性生活有關嗎?」我問。「性生活?」患者睜大眼睛,露出疑惑、害羞的表情。「我年紀大了,早就沒性生活了。」我看了病歷,患者才五十多歲。這在門診並不少見,許多過了更年期的婦女早早就沒有性生活。然而,中高齡人士就不該有性生活嗎?答案應該是否定的。今年(2022)奧斯卡金像獎的最佳影片《樂動心旋律(CODA)》中,女主角父母年紀雖大,但感情極好,也有活躍的性生活。《樂動心旋律》描述一位生長在聽障家庭的年輕女孩,父親、母親還有哥哥都是聽障(英文片名CODA即是:Child of Deaf Adults)。身為家裡唯一聽得見的孩子,不僅要面對與一般人不同的成長環境,還要擔任家人與外界溝通的橋樑,辛苦可想而知。她有歌唱才華,也想報考音樂學院,然而最親愛的家人卻聽不見她的歌聲。雖然生活有種種不便,經濟也不寬裕,家庭成員感情卻極好。女主角與男同學相約在家中練唱,卻被父母激烈的「床上運動」叫聲中斷,男同學只好臉紅尷尬地離開。在國人眼中,可能不少人會疑惑:女主角的父母親都頭髮灰白了,怎麼對床事還如此熱衷激烈?台灣即將進入超高齡社會,而性生活對高齡者身心都有好處,有助夫妻情感,防止生殖器萎縮,刺激性激素分泌,減緩身體退化歷程。根據美國一項研究統計,57歲到65歲人群中,73%每個月有二到三次性生活,75歲也有53%維持正常性生活。至於東方社會,則可能保守得多。當然,中高齡性生活也面臨一些挑戰,其中包括荷爾蒙的變化。對女性來講,更年期後雌激素下降,陰道壁變薄,變乾澀,往往抱怨性生活帶來的不是愉悅,而是痛楚,這時適當的潤滑是必要的。如果沒有婦癌或乳癌的病史,可以使用經陰道雌激素,可改善陰道乾澀。另一方面,男性雖然沒有明顯的更年期,但雄性素仍會緩步下降。神經血管的退化可能導致勃起功能障礙。現在有口服治療勃起障礙的藥物,如果沒有心血管疾病同時使用硝酸鹽藥物,可以在泌尿科醫師診治之後使用。中高齡常有慢性疾病,例如糖尿病,對性生活也有負面影響。可能導致男性勃起功能障礙。女性患者容易有陰道感染、泌尿道感染。因此慢性病的控制對於維持中高齡者性生活是重要的。《樂動心旋律》是年輕女孩追夢的故事,在劇情安排上並沒有讓人驚訝的地方,但是當最後女主角在音樂學院入學考試吟唱主題曲Both Sides Now,從一開始的怯懦,直到看到三個聽不見她歌聲的親人:爸爸、媽媽、哥哥坐上二樓觀眾席,女主角開始引吭歌唱,一邊用手語表達出歌詞裡的情感,我深深感動了。女主角的父親說:「我願意放棄一切,只為聽到妳唱歌」,那是何等深刻沉重,卻不可能達到的心願,聾啞人士只能用手放在女主角的聲帶上感受。月有陰晴圓缺,世上沒有完美的事,然而我們可以用愛,讓夢想可以起飛,讓缺憾得以彌補。
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2022-12-11 名人.傅志遠
傅志遠/病人用生命教育醫師
以前當學生的時候,醫學院的老師常跟我們說:「病人是醫師的老師,他用自己的身體當教材。」年輕時聽到這句話,總覺得有點似是而非,甚至有些做作。病人就是病人,有病才來找醫師,醫師幫他治病,也是基於職責,何來的教與受?隨著年紀與經驗增長,卻慢慢能體會這句話的意思。當然病人就醫的原意,不是為了教導醫師,可是我們確實能從病人身上看到、感受到什麼。幾天前聽了一場演講,講者是一位整形外科醫師,他述說這些年替病患手術的心得,把病人手術前與手術後的照片相對照,還有長期追蹤的變化,無論是變好或變壞,他收集了多年來病人的照片,一年、兩年……很多年,一張照片看不出什麼,可是連續的影像,就能看出一個疾病的進程,或是一個治療的長期成效。「隨著這些照片,我們等於是看著病人長大。」當同事秀出一組病人從嬰兒時代開始,一直追蹤到成人的照片,橫跨幾十年兩代醫師師徒,「其實病人也是看著我們長大。」講者當住院醫師時,曾跟著老師照顧這位病患,直到自己升任主治醫師後,便接手前輩治療的成果,繼續追蹤病患,如今他也成為資深的教授了,幾年後又要交棒給下一代。聽到這句話時,我格外有感。病人用他的一生,來告訴我們某個病的長期變化,這不是課本上一句話或一張圖表可以呈現。疾病的進程與治療的成效,需要時間累積,對病人與醫師都是。幾年前的某一天,我在急診遇到一個膽道阻塞的病人,病人的姓氏非常特別,所以我有點印象,是我當總醫師時照顧過的病人,當時他的主治醫師是我的老師。我們彼此沒有自我介紹,我確定他是我曾經照顧過的患者,對方也一眼認出我來:「你出師了!既然教授已經退休,那我當然是給徒弟看了,你也很清楚我的病情。」於是他就成了我的病人,我從他身上看到這些年來的變化,當年幫病人手術後的恢復情形。我有一門固定幫醫學生上的影像判讀課,為了豐富教學素材,我常在工作中收集特殊影像的病歷號碼:可能是很典型的影像表現,也可能是很特殊罕見的疾病。其中有一堂課是判讀腫瘤的位置與期數,因此我的清單裡有著各種不同嚴重度的腫瘤病患病歷號碼。當我要給學生看某些嚴重腫瘤的影像表現時,會將病人的影像調出,在密密麻麻的檢查清單中,找出某一個日期的片子,那天的影像可能很典型。雖然他們未必是我的病人,可是在每一次教學中,他們的名字早已留下印象,就好像老朋友一般。有些病歷號碼是幾年前收集的,時至今日看到病患還繼續規律做檢查,和疾病奮鬥,有時候我甚至會忍不住看他最新的檢查結果,是否復發?是否擴散?就像關心老朋友一樣。當然,有些病人在我收集到某個嚴重期數的影像檢查沒幾個月後,就沒再更新檢查清單,這時我也會忍不住傷感。病人真的用生命在教導我們,無論是醫學知識還是其他。
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2022-12-05 醫療.消化系統
老婦2公分膽結石竟掉進小腸致阻塞 罕見病例上了國際期刊
高雄一名74歲老婦人因上腹痛、噁心與嘔吐,被送往高雄醫學大學附設中和紀念醫院急診,經檢查疑似膽結石跑進腸胃道,造成罕見的腸阻塞,經手術取出2公分大的結石,術後恢復良好。此特殊病例發生率僅0.3%,經主治醫師指導,由見習醫師撰寫論文,登上國際頂尖醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》。高醫一般及消化系外科醫師吳柏宣表示,膽囊結石併發腸阻塞發生率僅0.3%,原因可能是結石長期刺激膽囊造成慢性膽囊炎,與腸道形成廔管,進而掉入小腸導致阻塞。醫師立刻安排手術,將腸壁切開後,取出一顆約2公分堅硬的膽結石,術後病人恢復良好,已能正常飲食。病患與家屬聽到膽結石居然會跑進小腸裡,並造成腸阻塞,都覺得不可思議。吳柏宣說,目前膽囊結石沒有預防性藥物,建議從日常生活飲食少油、高纖來預防膽汁過濃,並改善高血脂與體重過重;另多喝水、多運動,也有助減少結石發生機率。吳柏宣指導高醫大醫學系見習醫師賴元韜,將此手術成功並具教學意義的「膽石性腸阻塞」病例撰寫成論文,投稿經嚴謹審查後刊登於今年9月的《新英格蘭醫學期刊The New England Journal of Medicine》。高醫院長鍾飲文表示,《新英格蘭醫學期刊》是全世界排名前三位的綜合性醫學期刊,影響力深遠,係數高達176.079分,是醫療人員論文發表的重要指標之一。高醫身鼓勵醫學生從好奇中發想,將艱深的臨床疾病化為極具教學價值的論文。吳柏宣表示,在醫學生的訓練當中,病歷寫作可以訓練思考邏輯與診斷流程。為了讓學生有完整的寫作架構,他結合臨床上的罕見病例與經典病例讓學生撰寫後投稿,不但能提昇學生寫作的動機,也能將醫學生的努力成果,被國際上看見。高醫大醫學系六年級生賴元韜說,過去對於醫學期刊發表沒有深刻的概念,但在吳柏宣醫師鼓勵下,將「膽石性腸阻塞」成功手術的過程寫成病歷摘要,並學習如何將檢查圖片整理成國際期刊規格,感謝吳柏萱醫師及高醫師長的指導。
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2022-12-04 名人.吳佳璇
吳佳璇/沉靜的力量
小娟和母親再度出現在我的診間時,已經大學畢業,入社會工作過一段日子。她希望自己可以克服開會的恐懼,讓她在職場有好的表現。「我現在的問題和高中遇到的不一樣」,手上握著小抄的小娟強調,「那時候,我是被班上一個同學帶頭霸凌。現在是開會被點名發言,就臉紅心跳,緊張到語無輪次,所以一收到開會通知,就會拉肚子……」她分析自己兩次求助問題的不同。小娟高中時代的舊病歷,確實記載著她因遭霸凌無法上學,先被我診斷為憂鬱症,不久又加上社交焦慮症的診斷。簡言之,她先因在小組發言結結巴巴,被某位同學看不順眼,聯合其他人排擠,衍發成憂鬱症而來求助。治療改善後,有幾年沒回診,最近遇到困難,又回頭找我幫忙。「當年應該跟你和媽媽說過,你的核心問題是社交焦慮症,現在也是。」我將目光從螢幕轉向小娟,她立刻顯得手足無措。「高中時代因為畏畏縮縮,被同學盯上,成為霸凌的受害者;現在則因職場環境焦慮症復發。」我分析我的看法。「當年妳確實說過小娟有社交焦慮,但我覺得孩子只是比較內向、害羞……」母親忍不住加入對談。「一般人確實常把社交焦慮當成個性太內向。」補充說明後,我繼續詢問進入職場快兩年的小娟,為何現在才來求助。「其實,我一進公司就很怕開會。要不是新冠疫情,公司居家分流上班好一段時間,還停止實體會議,我應該早就完蛋了。」小娟囁嚅著。「真的不只是內向嗎?」母親質疑,女兒曾做過職業性向測驗,顯示她真的很內向。「性向測驗能告訴我們的是性格傾向,不是疾病。性格內向和焦慮症可能同時存在。」我鄭重強調。「我好羨慕同事開會可以侃侃而談,下班可以一起聚餐。對我來說,連搭電梯遇到不熟的人,都不知道怎麼辦才好……我討厭這樣的自己。」小娟鼓起勇氣,說出內心的折磨與不堪,滔滔不絕的母親也靜了下來。解釋完診斷與治療方向後,我問小娟,「喜歡看書嗎?」「超喜歡,一個人可以完成的事,我都喜歡。」「一共有兩本,都不是翻譯書,第一本書是精神科醫師寫的,有關社交焦慮症的科普書,叫做《宅男宅女症候群》,可以補充看診的資訊不足。第二本書是一位內向的職場女性寫的,書名是《安靜是種超能力》。當你的社交焦慮症改善後,可以更深入了解內向的人如何善用自己的特質,在職場發光發熱。」我開出書單。「大家不是都喜歡外向、勇於表現自我的人,小娟的個性不用改嗎?」母親又插嘴了。「認識、喜歡自己的特質比較重要。一味追求主流價值,無法建立真正的自信。」當我望向小娟,四目相對瞬間,我感受到她沉靜的力量。【延伸閱讀】《宅男宅女症候群—與社交焦慮症共處》╱林朝誠╱心靈工坊出版╱2014《安靜是種超能力;寫給內向者的職場進擊指南,話不多,但大家都會聽你說》╱張瀞仁╱方舟文化出版╱2018
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2022-11-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。《醫療事故預防及爭議處理法》(以下簡稱:醫預法)在2022年5月30日經立法院三讀通過,於6月22日經總統公布,距離前行政院衛生署於2000年首次提出「醫療糾紛處理法」起算,已經過了22年。早期的提案,把解決醫療糾紛的重心放在如何避免訴訟、減少責任,關注事後的調解和補償機制;而今年所通過的醫預法,則從醫療糾紛產生的脈絡和原因著手,提出爭議前的「即時關懷」、爭議中「調解先行」與爭議後「除錯預防」,來做為醫療糾紛的解方。其中在即時關懷部分,簡單來說,就是考慮了「病人為什麼告醫師」的原因,所建立各種「疏導」機制,即使醫療事故不能避免,但至少透過溝通關懷避免醫病關係持續惡化。病人為什麼要告醫師?1994年知名醫學期刊Lancet刊登Charles Vincent等人訪談227位提出醫療訴訟的病人及家屬,探究其採取法律行動的原因,除了傷害事實之外,更取決於事件發生時醫療端的態度與溝通方式,病人和家屬希望透過訴訟達到:提升照顧品質,避免類似事件再發生;需要解釋,讓家屬了解發生什麼事以及為何會發生;要求補償所受損害及未來的照護;以及希望醫療人員或機構了解病人受害的嚴重性及感受,並能記取教訓、承擔責任。國內多項研究也有類似發現,病人提起醫糾的動機不外乎對資訊的需求、情感需求以及經濟上的需求,其中「非經濟因素」的比重遠高於對賠償的重視;而事故發生後醫方「不聞不問」或冷漠態度等溝通上的問題,也是病人決定提起訴訟的主要原因。事實上,在醫療現場,不良事件發生時,醫療人員關注的通常是病人病況,專業訓練讓他們很清楚如何為手術後出血的病人進行檢查、診斷和緊急處置,可是面對病人在術後第二天突然死於休克時,該如何告知家屬、如何與家屬對話、如何回應可能的質疑,卻是不小的挑戰,尤其是事發突然,可能連醫療端都還沒弄清楚為什麼病況突然改變,還處在自責和焦慮中,更遑論去顧及家屬的情緒,這時候的沉默或保留,就可能加深醫病之間的猜疑和對立。因此,要避免事件演變成爭議,首要先解決醫療事故發生時的溝通障礙。為此,日本推動醫療機構設置「院內調解員」(In-Hospital Mediators),在醫病發生爭議或衝突時,以中立的角色來促進醫病雙方對話及溝通,共同解決衝突。英國NHS在醫院設立病人諮詢與聯絡服務 (Patient Advice and Liaison Service, PALS),對病人提供資訊和支援,不僅可即時介入、解決病人對醫院的疑慮,並且可將意見反映給管理者,改進醫療服務品質。我國衛生福利部從102年開始,委託各區域醫療網的縣市衛生局,積極輔導醫院設置「關懷小組」,由醫院高層擔任召集人,成員涵蓋醫療、法律、心理、社工等相關專業,強調在醫療爭議的第一時間就有跨專業的團隊可以介入處理,與病家建立聯絡窗口,維繫溝通,進而傾聽病方、同理需要,促進醫病對話,另一方面也作為醫療人員的後盾,協助其與病方順利溝通。關懷小組實施多年,目前九成以上的醫院皆已設有類似的機制。醫預法賦予機構主動關懷義務 在這樣的基礎下,醫預法正式將關懷納入法律,規範醫療機構於醫療事故發生時,對病人及家屬負有主動關懷義務,院內關懷過程有幾個重點:事故發生就要啟動關懷:新法不僅規範醫療機構應成立關懷小組、指定專業人員或委由專業機構團體來提供關懷,而且還必須在「醫療事故」發生一定時間內,主動啟動關懷機制,即時向病人、家屬進行說明、溝通,釐清可能爭議所在,而不是等到病方認為醫院應該為不良結果負責而提起「醫療爭議」才啟動。這樣的時機安排,已然包含了主動揭露與開放溝通的精神,除了緩和病方情緒、維繫信任外,也有助於後續調解程序平和進行。引進道歉法則精神,為主動揭露提供法律保護:不論是醫糾處理或病人安全文化的推動,揭露和表達歉意是非常重要的步驟,對於滿足病家資訊和情感上需要影響重大;但另一方面,因為擔心後續的訴訟和求償風險,往往使得這個步驟非常困難。法案為了鼓勵醫療人員在溝通關懷過程中,可以坦然揭露、勇敢表達遺憾、道歉或讓步,規範除非雙方當事人均同意,否則相關陳述不可以在訴訟中採為證據或裁判基礎,為建立良好的院內揭露機制提供基本條件。確保溝通無障礙,並提供資訊和權益上的協助:新法規範當病人或家屬因為語言文化因素,或是因聽力、語言功能等障礙導致溝通困難時,醫療機構需要提供受有訓練的人員,來輔助溝通進行。若病人符合藥害救濟、生產事故救濟或預防接種受害救濟的要件時,醫療機構應該要主動提供資訊和協助。當事人可尋求第三方公正專家意見,協助釐清事實:大多醫糾病家的共同訴求,是想要知道醫療過程中發生什麼事,以及是否發生不該發生的錯誤,但醫療具高度專業性,當醫病之間缺少信任時,可能導致關懷過程的說明無法發揮釐清事實的作用。新法設置收費制第三方專家意見管道「醫事專業諮詢」,在院內溝通階段,若醫病之間對於醫療事實或見解的認知差距較大,可共同擬具問題並備妥相關病歷資料,向第三方機構提出申請專家意見,用以輔助事實的釐清和說明。建構支持環境 為更積極的病人角色作準備對一般民眾來說,「事故關懷」法制化,可預期將帶來更加開放的醫療環境,面對醫療爭議,也可望終結求助無門、必須使用極端手段才能表達訴求的時代,有更多正式資源和溝通管道可供運用或選擇。病人及家屬將不再只居於被動接受服務的角色,而是可以主動提出疑慮、表達需要、參與溝通,成為病人安全的重要參與者。為了協助醫病雙方在溝通對話上做好準備,衛生福利部自108年起,也委託財團法人藥害救濟基金會成立醫療爭議關懷資源網站專區及諮詢專線(02-23510740),為醫療爭議當事人(病人、家屬、醫療人員)提供諮詢服務,傾聽事件發生經過,協助當事人釐清訴求和需要後,再給予後續處理方式或管道的建議,並適時轉介資源,有需要的民眾或醫事人員可以多加利用。參考資料:Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet. 1994 Jun 25;343(8913):1609-13.國內相關研究例如:吳建昌(2012),「醫療傷害無過失補償制度之分析及臺灣民眾態度初探」,台灣大學公共政策與法律研究中心,101年度研究計畫案期末報告。黃鈺媖、楊秀儀(2015),「病人為何要告醫生?以糾紛發動者為中心之法實證研究」,台大法學論叢,44(4):1845-1885。陳學德(2019),「醫療調解模式之實證研究─以病家為何告醫師為中心」,月旦民商法雜誌,,63期:109-144。‧醫療爭議關懷資源中心網站 https://medcare.tdrf.org.tw/
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2022-11-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/師生的四手聯彈----從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離
【編者按】本週的主題是「尊重病人的母語」。中山醫學大學的黃馨葆醫師寄來師生「四手聯彈」的文章,一位醫學生與老師分享自己童年時會以客語與阿嬤交談,最近在照顧一位客家老太太時,因為能用幾句客語與病人交談,獲得溫馨的回饋,黃老師也分享他從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離。另一位醫師也分享幾十年來如何體驗到「病人的母語」在照顧病人的重要性。同時也邀請一位剛從陽明交通大學醫學院畢業的醫師,以他不尋常的背景(父親是日本人,母親是台東排灣族人,他成長於日本,能說日文、英文、中文,以及排灣族語,可以與台東母親的家人溝通無礙),介紹原住民看病的語言與文化。我們希望這三篇文章可以讓醫療團隊體恤不諳華語的病人和家屬看病的辛苦,願意以尊重病人的母語為念,鼓勵醫學生多學習台灣人的話語與文化。我的爸爸說台語,媽媽說客語,「阿公阿嬤,我轉來了!(我回來了!)」是我回到家時走進客廳常說的話;當我探望媽媽的阿婆,「阿太,今晡日出日頭,較熱喔!(外曾祖母,今天外面出太陽,蠻熱的喔!)」是我切換的語句。時間拉回2014年,當時外曾祖母臥病在床,因為我不熟稔客家話,所以每每跟著媽媽探望外曾祖母時,只能努力擠出重複的幾句問候語,望著外曾祖母深邃卻逐漸迷茫的眼波,心裡千百種思緒交雜。外曾祖母過世後,看著頭髮逐漸斑白的外公外婆,我在心裡告訴自己,只會講台語還不夠,要把握時間把客語也學起來,未來外公外婆年邁,我希望能用他們最熟悉的語言陪伴他們。隨著台灣高齡化社會的人口結構發展,再加上醫療科技的演進,在醫院常常看到年過八九十的長者們,這些長者有些因為慢性病纏身而身體羸弱,有些則因為免疫力不好而反覆感染入院。對我們這群實習醫學生而言,雖然臨床知識薄弱,臨床技能也還在起步,但並沒有像住院醫師學長姐需要照顧這麼多床病人,及處理各式醫囑、診斷書、會診單等繁瑣的事項。因此,當情況允許,我習慣到病床邊拉張椅子坐著,好好地聽病人與家屬分享這次的入院經過與過去的罹病過程,有時候甚至能夠聽到病患說著一路走來的心路歷程,真實感受到他們的失落、徬徨、憤怒與悲傷。聽完病人與家屬的分享,總是會讓我對病人本身,及其生病經驗有更真切的了解與認識。有一次在感染科實習,病人清單上面有位八十六歲冠了夫姓的阿婆,名字跟外曾祖母一樣有個「妹」字。我細細詢問阿婆這次入院的經過,阿婆十分難過地說著這幾天的不適,眉頭深鎖,言語當中透露著更多的是對於自身老化後身體狀況大不如前的失落,與拖累家人的自責。在這樣龐大的失落壟罩之下,阿婆一直處於鬱鬱寡歡的狀態。「面對寡言的病人,可以透過工作、興趣、愛,這三個面向來開啟對話。」突然想起從馨葆老師書架上借來的《精神醫學的第一堂課——面談技巧》裡有著這麼一段話,於是我握著阿婆的手,開始問阿婆平常喜歡做些什麼?跟家人相處的狀況如何?說到這裡,阿婆突然變得神采奕奕,侃侃而談她的兒子們在各個領域發光發熱的事情,還有她自己雖然只受過國小教育,卻還是能夠努力把孩子帶大的故事。在那個當下,阿婆雖然還躺在病床上,手上吊著點滴打著抗生素,我卻感受到一股很熱情的生命力,拉著我跟阿婆一起回顧過去的光采。後來,阿婆抗生素療程打完了,感染的狀況也控制了下來。在她出院的前一天,我來到病床邊向阿婆詢問當天還有沒有身體不適,也跟她聊聊天。「阿婆,你是客家人嗎?」 「是啊!你也是嗎?能不能多跟我說一些客家話?你會講的都說來給我聽聽!」於是,我絞盡腦汁把前年考客語檢定時學習到的例句與單詞組成一句又一句的日常用語講給阿婆聽,雖然彼此之間的客語腔調有些許不同,但阿婆聽得很開心,問我:「你的客家話講得很好聽,是誰教你的呢?」,「係𠊎的姐公姐婆還有吾姆啊!(是我的外公外婆還有媽媽啊!)」,回答這個問題的當下,心裡其實還想告訴阿婆,啟蒙我努力學習客語的動力,還有我那位已經在天上的外曾祖母。許多老年人面對自身健康狀況不理想時,會感到自責與失落。大五在緩和病房時,看到馨葆老師帶著我們醫學生一同聆聽高齡九十歲的癌症病患回顧辛勤工作、為家庭奉獻的過往,再進而引導病患肯定自己的付出與接納現今身體的退化。當時我坐在一旁望著老師與病患的對談,心中充滿了感動與震撼,原來這就是醫人醫病醫心的寫照。賴其萬教授曾說過:「如果醫者能具有不只一種語言的能力,而可以在短時間內就與病人找到彼此可以流利溝通的語言,則探問病史、執行身體診察,以及正確記載病歷的基本條件才有可能達到,而醫病關係也才有可能趨於完美。」進入臨床實習之後,我也深深體認到語言能力的重要,期許自我在學習專業知識之餘,也能持續精進自身的閩南語與客家語能力,未來在面對高齡病患,能夠用最貼切他們的方式與他們對話,建立起彼此互信的醫病溝通橋樑!阿葆老師的回應語言是一個非常有趣且細膩的工具。一樣用華語與病人對話,面對不同的教育及工作背景,我們會選用不同的語彙,對病況的說明,也會調整不同的深淺。例如來者講話總夾雜點英文單字,我們總是要用晶晶體禮尚往來,時不時引用一下NEJM。萬一病人已經多處轉移但還問我病到底會不會好,我會心裡深吸一口氣,笑笑問說之前的醫師都怎麼跟你說呢?然後把溝通調成國中生也可懂的話語並自動刪除所有關於技術面的細節,只講最重要的訊息。聽到操著中國北方口音的老兵伯伯(後來會發現,聽到北方口音就認為是老兵伯伯,也是一種刻板印象),我的華語也會字正腔圓偶爾還要帶點捲舌音。聽到長輩講話帶著海口腔,除了潛藏的鹿港腔被激活之外,猜猜來自伸港福興鹿港、台西麥寮口湖,還是沙鹿清水大甲,也是醫院裡小小的樂趣與成就感。就像還沒有GPS(全球定位系統)的年代在巴黎問路,先來一兩句法文,總是能讓對方的表情柔和起來。用對方的語言,是一種體貼,也讓雙方的頻率有機會越調越近。在這個時代的醫院,依然在不斷流失的美德,是傾聽的藝術,以及陪伴的藝術。我們醫師總是在不知不覺內化了師長的一舉一動。師長們若總在走廊跟家屬說明病情,醫學生會誤以為這才是一種體貼,不論《病人自主權利法》是怎麼規範的。師長們若總是站著跟病人說話,醫學生會以為坐下來有點僭越。師長們若讓電腦斷層及X光完全取代了聽診,醫學生會以為口袋裡的聽診器只是裝飾(或乾脆拿掉這個飾品)。我們這一類的老師存在大學醫院的意義,在於提供另一種聲音。我打的實習分數,除了醫學生的科學知識之外,基本上與在病床邊所花的時間、對病人的溫柔與聆聽、身體檢查的確實程度,及對病人的責任感成正比。巧瑜無疑的就是在這些項目都非常傑出的實習醫學生之一。聽到她要借我住院醫師時期的書繼續鑽研,我很高興。常常從messenger捎來她見實習的一些感受與成長,也是我的精神食糧。最高興的其實是在文章中,看到她也會握著病人的手,這就是一種潛移默化,我也是從最敬愛的師長們身上不知不覺習得。我都不知道巧瑜會講客語,下次碰面時記得教我幾句。
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2022-11-20 名人.洪惠風
洪惠風/全人醫療 要從認識病人開始
醫院安排了資深醫師在畢業後一般醫學科PGY病房的教學,我總自嘲這是兩週一次年輕人陪我老頭子的聊天時間,我的方式,是在PGY醫師管轄的床位裡,隨便點一個我事先不知道科別與診斷的病人,由住院醫師報告資料,我則天南地北的臨場發揮,順著自己的思路,帶著年輕醫師們抽絲剝繭,有時會診斷出一些特殊疾病(如高安氏血管炎合併腎動脈狹窄),有時則做些未必能被證實的臆測(如貓抓熱),有時會釐清多種疾病的前因後果(如使用SGLT2i糖尿病藥物後下體感染,敗血症,引起第二型心肌梗塞後心臟衰竭,導致肺水腫,再次發性肺炎),有時不是我所熟悉的內容,會當場拿起電話請教專家,有時會上網路查各種資料,有時會請教負責的主治醫師;最重要的,往往不是做出診斷,而是臨床的思路。我的第一步,是先了解病人的背景,通常的教學都是這麼展開的……「57歲男性,胸痛一個禮拜,從急診入院,急診發現……」「等一下等一下,請告訴我他是誰?」「呃……他是57歲男性。」「他做什麼工作?」「務農。」「種菜?種稻?種水果?種茶?住哪裡?」「不清楚。」年輕醫師通常不太會注意這些細節「如果種的是水果,要看是哪一種水果,是採收季?還是農藥季?農藥有有機磷的問題,如果風向不對,有機磷中毒會引起血管收縮產生心絞痛。」「如果種的是茶,要看他種的是什麼茶?是春茶冬茶為主的烏龍茶系列?還是像茶金裡面東方美人白毫烏龍的夏茶?因為在收成製茶的期間,茶農常常會連續一兩個月每天只能睡3-4小時,壓力下,也可能會引發心臟病。」「如果是電子工程師,要注意什麼呢?」「過勞?」「是的,要弄清楚他的工作時間與內容,有些責任制的血汗公司,9點半上班,晚上10點多下班,甚至於週六日還要工作。」「如果是投資業,要注意什麼呢?」「……」「要問清楚他的睡眠時間與壓力,歐洲的還好,有些以投資美國股市為主的病人,時差引起晝夜顛倒,壓力極大。」「如果病人是企業家第二代,要注意什麼呢?「??」「我們酸葡萄,會聯想到酒色財氣的相關疾病。」「如果是公車司機呢?最重要的問題是什麼?」「久坐引起的肺栓塞?壓力大引發心臟病?過勞?」「呵呵,這些當然都很重要,但最重要的問題,是『他開哪一路車?』」「???」「是我們會不會坐到他的車?」「哈哈。」「其實最關鍵的問題,是這個疾病會不會影響到大眾安全,此時他的疾病,跟飛行員一樣,已不再是個人的問題而已,而牽涉到公共安全,這時我們的檢查,也許要比平常更積極詳細。」「如果他是法官呢?要注意什麼?」「壓力?」 「是的,如果是夾在中間的高等法院法官,更是如此,但還有什麼該注意的嗎?」「病歷要好好寫?」「哈哈,正確,其實所有病人的病歷都該好好記錄,不是只有遇到法律人才好好寫。」這些只是一部分,病人的住家環境?工作或住家附近是否有污染工廠還是火力發電廠?家中有人抽煙嗎?家裡有幾個人?誰來照顧他?家裡有養狗?養貓?鸚鵡?做什麼運動?睡眠狀況?……都很重要。全人醫療,是要從認識病人開始的。
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2022-11-12 名人.許金川
許金川/老公開白內障 影響性功能?
門診來了一位女士。「醫師,為什麼我老公最近對我都不理不睬的,他說他性無能了?是肝不好嗎?是長了肝癌了嗎?是肝硬化了嗎?」我翻了她老公的病歷,有B型肝炎,但肝功能指數還正常,超音波看起來雖然肝表面有些粗糙,但沒有明顯硬化。我說:「應與肝沒有相關!最近有吃什麼藥或動什麼手術?」太太想了一想:「沒有呀!就只有最近動了白內障手術啊!」我問太太:「他開完刀以後有什麼改變嗎?」她回答:「就是嫌東嫌西的,叫我去美容。」我仔細看了太太一眼,臉蛋是滿漂亮的,但臉上黑斑、肝斑滿多的。我心裡有了譜,就像油畫一樣,遠看好看,近看就看到許多條紋,失去了美感。白內障手術前,視力不清,只看到太太漂亮的臉蛋,手術後,看得更清楚,看到老婆臉上的各種斑,及歲月的痕跡,就會嫌東嫌西的。太太問我:「開白內障會影響性功能嗎?還是真的肝不好?還是身體有其他毛病?」我再仔細看了老公一眼,雖然有一點年紀,但長得滿帥的。會影響性欲減退,如果是真的是肝不好引起的,可能是猛爆性肝炎,肝功能指數飆到一、兩千以上,或者肝硬化厲害或肝癌很大了,否則雖然有B肝或C肝,是不會影響人之大欲的。總之,要了解枕邊人的內心世界,除了保持身心健康外,對容貌的保護以維持另一半的吸引力也是非常重要的。 此外,另一半也要對枕邊人保有心中的朦朧之美,就用像遠看油畫的眼光一樣,欣賞對方,這樣才能家庭和樂,幸福美滿。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。關資訊。
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2022-11-11 焦點.杏林.診間
醫病平台/行醫三十年有感——從台北到台東
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿,敘述在小鎮照顧兩位老病人,在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘,我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事,以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求,更能建議培育醫學系公費生的教育單位,鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑,默默行醫助人之典範的內心世界。延伸閱讀:醫病平台/類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係延伸閱讀:醫病平台/三寶爺前言最近大學同學們為了慶祝畢業三十年,舉辦了一場盛大的同學會。除了在台北的一場晚宴聚餐,大家知道我在台東工作,特地還包了一班鳴日號觀光列車,一路從花蓮玩到台東。畢業三十年重聚,有許多聊不完的話題,我們一起回憶求學時的往事,也想到過去三十年來行醫過程的點點滴滴。自己在這三十年中,除了兩年軍醫生涯,六年住院醫師訓練,十三年在北部醫學中心執業,半年在和信醫院受訓,最後九年投入到偏鄉癌症醫療工作,在台東基督教醫院服務行醫。一路走來,最感謝的還是主的同在,朋友同事的幫忙,和家人朋友在背後的支持。自我反省內在的驕傲以前我還是醫學生時,不知天高地厚,總以為學有所成,很快就能夠行醫濟世,幫助病人,贏得名聲和不錯的收入,從此人生一路順風,無限美好。然而大六時,上帝藉由一個路倒病人,打破了我的美好想像。我以為我可以靠著自己的急救技術來拯救那位病患,實際上我無能為力。我的自信和對醫師工作的憧憬,也在一夕之間完全破滅。我從這個事件中,反省了自己內在驕傲的罪,相信這是上帝給我當醫師前的一門功課。祂提醒我,生命是脆弱的。醫療無論如何進步,都有其極限,只有上帝才是最終極的醫治者。面對生命,很多時候你其實無能為力,還是要交託給上帝。一個醫師所能做的,所該做的,就是效法主耶穌「愛人如己」的榜樣,把自己所學所知,提供給患者一個良心的建議,由患者自己來決定是否願意嘗試。最後的治療結果,交給上帝決定。無奈的總醫師歲月我的六年住院醫師訓練是在台大醫院,前三年是內科,後三年是在腫瘤醫學部和血液科。工作相當辛苦,學習過程也倍受挫折。然而讓我覺得最痛苦的ㄧ個任務,是管理病床的工作。以前台大是由總醫師管病房,誰住院誰出院都是總醫師說了算。但僧多粥少,病床永遠都不夠安排。我在當腫瘤醫學部總醫師時,每天手上都有厚厚一疊待床名單,主治醫師們要床,急診要床,其他科要床,甚至民代助理也都來要床,每天都有接不完的請求或關說電話。我記得有一次病房大出院,空出許多病床,我想有些病人等了快一個月,應該趁這機會安排住院。沒想到打電話到家中,竟得知患者已經過世了,當下真是難堪到了極點。虛有其表的醫學中心住院醫師訓練完成,我自覺不是做研究的人才,老師便幫我介紹到北部一家財團法人醫學中心當主治醫師。相對於台大醫院來講,教學和研究的壓力比較小,也比較可以全心全力投入在患者的照顧工作上,是還算不錯的工作機會。然而持續工作十幾年下來,有一些問題逐漸浮現出來,最後讓我決定遠離台北,遠走台東。其一,績效導向的經營方向。財團法人醫院,雖然是號稱「以病人為中心」的醫療,但骨子裡還是脫不了績效導向的經營模式。在我擔任主治醫師4-5年後,醫院一聲令下,醫師改為無底薪的全績效制,醫院只看每個主治醫師的服務量,再採取分帳的給薪方式。剛開始時似乎只有少數醫師受影響,後來就發現後遺症越來越多。例如年輕的主治醫師沒有基礎病患,薪水甚至比住院醫師還低,必須到處打工值班,才能勉強維持基本生活所需。有些醫師為了追求業績,也可能鼓勵患者接受不必要的檢查或治療。也有醫師為了績效,不敢進修,也不敢休假,非常辛苦。最討厭的一點是,各科會看績效高低來取捨病人,績效點數高的病人,大家搶著要;績效點數低的,就互踢皮球。我們科就常常收容照顧了很多別科不要的末期癌症患者,照顧起來相對辛苦,但無法反映在所得績效上。其二,齊頭式要求論文產出。醫院為了想維持醫學中心的門面,要求每位主治醫師每幾年都必須有新的研究論文發表,沒有論文的,就扣薪懲罰。我以前在住院醫師時,曾在老師指導下寫了一篇論文,但我很清楚這篇論文其實沒有太高的價值,幾年以後就不會再有人閱讀。升上主治醫師後,我完全沒有動力為寫論文而寫論文,寧可被罰款也不想寫,但還是常常被院方點名施壓。其三,為了通過評鑑而不擇手段。醫學中心每四年需要接受評鑑,為了通過評鑑,醫院要求每個主治醫師都要負責某些條文。有些條文平時大家不太注意,到了評鑑時,只好臨時抱佛腳。雖然不敢講有造假,不過也相去不遠。例如評鑑條文規定病歷寫作必須要有主治醫師的修改記錄,院方就大動作調出所有病歷,要求主治醫師在期限內要做出「修改」的痕跡。害得我們平時白天醫療工作忙了一整天,晚上還得加班挑燈夜戰來做這些無意義的工作。決定辭職最後,讓我決定辭職的最後一根稻草,是過河拆橋的醫院高層。雖然醫院有前述種種不合情理的地方,但在患者和家屬的支持鼓勵,以及同事患難與共的情誼下,這些都還能忍受的下來。而讓我興起不如歸去的念頭,還是醫院高層過河拆橋的惡劣態度。差不多十幾年前,醫院通過醫學中心評鑑不久,院長開始輪流召集各科主任進行約談,重點就在於如何提升績效。我們血液腫瘤科患者雖多,但仍被院方認定是賠錢科,科主任要接受檢討,並提出改善計畫。我雖然不是科主任,但也算是資深主治醫師,覺得我們為了醫院付出甚多,卻沒有贏得應有的尊重。這樣的工作繼續做下去,越來越沒有意義,於是我想辭去現職,換到一家教會醫院工作,至少覺得有在為主做工的感覺。我記得第一次跟教會盧俊義牧師談換醫院服務的想法時,盧牧師很清楚告訴我,不要以為在教會醫院工作,就是在為主做工。很多教會醫院,其實是掛羊頭,賣狗肉,仍是以營利為目的。接著他就跟我提起和信醫院計畫跟台東的醫療院所合作,就近照顧台東的癌症患者,他鼓勵我參加這個計畫。這個邀請,帶給我很大的衝擊,頓時讓我陷入天人交戰中。在台北長大的我而言,台東是個陌生的地方。雖然知道台東癌症的死亡率偏高,但台東的醫療院所在癌症醫療方面,的確基礎相當薄弱,我也不認為自己可以帶來什麼改變。我請教過不少師長朋友,大部分人都勸我不要異想天開,不要衝動行事,要多考慮家人,要考慮孩子的教育問題等等。有差不多半年的時間,我內心一直都在搖擺不定的狀態。然而上帝是信實的,祂讓我在禱告中,有越來越強的感動。祂又透過一節聖經經文:「我們愛,因為上帝先愛我們。」深深地激勵了我。甚至祂向我顯現被釘在十字架上的形象,讓我清楚感受到上帝愛我,願意為我捨命,如果我要效法祂,也應該要揹起自己的十字架來跟隨祂,跟祂一起到台東去。於是我寫信跟盧牧師說,我願意去台東,只要是上帝的帶領,不要說台東,到離島我也願意。台東行醫九年十年前,在盧牧師穿針引線的帶領下,和信醫院首先派出曾雅欣、謝佩玲兩位護理師到台東,並在台東基督教醫院設立癌症諮詢室,協助癌症病人的轉診和就近照護的工作。我則是辭去醫學中心的職務,先在和信醫院受訓,期間受到黃達夫院長和多位師長同事的鼓勵和支持。半年後我也跟著這兩位開路先鋒的護理師來到台東,在東基設立癌症照護團隊,開始相關的照護工作。凡事起頭難,剛開始沒有太多患者,我們就從最缺乏照顧的癌末病人做起,也開始走出醫院,進到患者家中做居家醫療。最遠還曾跑到蘭嶼,和蘭嶼在地的雅布書卡嫩居家護理所建立密切的合作關係。逐漸地,和信的鄭鴻鈞醫師也來到台東,和東基合作設立癌症中心,並成立放射腫瘤照護團隊。另外幾位對安寧照護有使命感的醫師護理師的加入,也強化了安寧緩和照護團隊。同時也有多位醫學中心借調來和志願來台東的內外科醫師,大家通力合作,集思廣益,在團隊會議中協調出最佳的照護策略,提供給病人和家屬做決策參考。在這種「和信風格」的照護模式下,沒有互搶病人,也沒有互踢皮球的問題,大家各自發揮所長,讓患者得到最大的好處。這樣的合作精神,甚至擴散到院外,讓我們跟台東的友院和基層醫療單位都能夠建立起互信互助的默契,大家截長補短,合作愉快。當然我們也會碰到困難的病例,必須要轉診到外縣市,我們也盡力與和信醫院和其他大醫院建立聯繫的管道,提供轉診交通費補助,讓轉診過程更為順暢。我們的努力,最近開始看到成果。台東癌症的標準化死亡率在最近這四五年有明顯下降,與其他縣市的差距不斷在縮減中。以前台東的癌症病友,七成會選擇到外縣市就醫,只有最虛弱,最窮的患者會留在台東治療。現在這個趨勢已經反轉,大部分的患者願意信任台東的醫療院所,並選擇就近在台東治療。近三年新冠肺炎疫情肆虐,許多醫院為了做好防疫,縮減病床、降載門診,整體照護能量降低了不少。奇怪的是我們在台東,同樣也是降載防疫,但癌症患者不減反增,甚至呈現倍數成長。原因是許多原本在外縣市就醫的癌症病友,在疫情高峰時,有的人擔心染疫,寧願改為就近治療。有的則是外縣市原團隊主動將患者轉介給我們。對此我深有所感,在一次全院禮拜中,我以「上帝是患難中的避難所」為題分享。原來上帝在十年前讓我們來台東,就是為了這場世紀疫情做預備。如果當初我們沒有來台東,沒有在東基設立癌症中心,強化癌症醫療的照護能力,今天不知道有多少台東的癌症患者會流離失所,不知何去何從。與主同行的醫療工作最後我想分享幾點台東行醫特殊的地方。其一是濃厚而純樸的民風。以前在台北,患者送禮多半是酒類和禮盒,有時還夾帶紅包。我們還得常常提防患者並非單純的感謝,而是想要享有特殊待遇。在台東,患者送禮常是自家種的水果蔬菜,就只是單純地表達感謝之意,將家裡有的拿來醫院跟團隊成員分享。另外在台東行醫,雖然有時也會覺得辛苦,但走出醫院,附近就有無敵美景,多元族群文化和豐富的自然生態,這些都是上帝所預備的神奇療癒處方。到處走走看看,很快就讓你重新充電飽滿,更有力氣向前奔走。行醫三十年,我個人深感在台東的這九年是最精彩,最豐富,也最有意義的過程。對此我感謝上帝的呼召,家人的支持,和眾多親朋好友的鼓勵。但願有更多醫療工作者也能夠有同樣的眼光,不再偏鄉行醫視為畏途,願意投入到基層中,我相信上帝會祝福,讓我們的工作充滿意義。
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2022-11-03 焦點.健康知識+
病歷跟診斷證明有何不同?申請要掛號?教你如何順利申請
「病人真的可以申請病歷嗎?」、「如果醫生不願意給,我堅持要,會不會因此影響醫病關係?」你有沒有遇過這樣的情況?想去醫院/診所申請病歷,卻被櫃台人員刁難,申請病歷需經過醫師同意;或是被告知病歷只能提供健保的部分,若有自費項目則不屬於病歷的一部分;亦或是好不容易申請到,卻發現病歷不全或與實情不符。面對這樣的狀況該怎麼辦,有法律可以規範嗎?全本病歷跟病歷摘要、診斷證明有何不同?‧全本病歷:最完整的就醫紀錄,包含在門診和住院時,所有醫事人員的紀錄,並有醫事人員蓋章以示負責。通常處理醫療爭議時,建議應該申請全本病歷。‧病歷摘要:醫師根據患者整個治療過程紀錄,瀏覽整本病歷資料後,對病人的病情所做的整體評估和說明。透過病歷摘要,其他醫師可大致了解病人狀況,以做出轉診建議或後續治療計畫。但病歷摘要是一個概述,要了解病情細節,還是需要申請全本病歷。通常為出院或轉診之用,幫助接手者掌握病況。‧診斷證明:經由醫師專業評估後,證實我們罹患相關疾病,或身體健康受到某些程度損害。可分為就診證明、甲或乙種診斷證明、死亡證明、身心障礙評估證明、重大傷病證明等。通常為請假、保險、申請相關補助的醫療證明之用。醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷病歷的用途很多,除了用來瞭解病人的病史與健康記錄,及其所接受的醫療處置,也可做為醫療爭議發生時的醫療依據。全本病歷是民眾到此家醫療院第一次至最後一次的就診完整紀錄,記載著病人所有病程與治療經過,其內容是由醫療機構中照護病人的醫事人員(醫師、護理師、醫檢師等)所共同完成,並有醫事人員蓋章以示負責。病歷是醫療過程的紀錄,不會區分成健保或自費版本。財團法人醫療改革基金會指出,根據醫療法規定,醫療院所有責任至少應保存病歷7年醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷,其所需工本費由病人負擔,若超過上述時間,可能無法取得病歷。全本病歷還包含下列項目:1.病人住院時,醫師(包括主治醫師與會診醫師)的病程紀錄(progress note)2.門診的就診紀錄3.護理人員的護理紀錄4.用藥紀錄5.各項檢查、檢驗報告6.其他醫事人員的紀錄,如:營養師、社工人員、職能治療師、物理治療師等7.影像病歷,其中包括X光片、電腦斷層掃描(CT)、磁振造影(MRI)、內視鏡及超音波等檢查資料;它們可能傳統膠片或電腦輸出的列印影像。8.就診至今所簽署的同意書(包含手術同意書、麻醉同意書、自費同意書等,應有一式兩份,醫院留存一份、病家保留一份)、切結書等表單。如何申請全本病歷法令有明確保障病人申請病歷的權益,病人不需經過醫療機構或醫師的同意或掛號,醫療機構依法不得拒絕提供病歷。病人可向診所的櫃臺或醫院的病歷室提出申請,申請時通常需準備身份證及健保卡,若是病人家屬代為申請病歷資料,除了當事人的身份證和健保卡,還需檢附委託書及受託人的身份證,做為查證用。由於各家醫院申請流程不同,建議大家可以先打電話去詢問清楚流程、備妥證件後再到醫院診所申請,才不會白跑一趟。若有申請表,可依照自身需要,複印病歷的部分或全部內容。各縣市亦有針對病歷訂定醫療收費標準,病人申請病歷時需自付相關費用,不需支付掛號費。而為避免醫院對於病歷申請費用「隨意喊價」與申請時間「蓄意拖延」,法令有訂定明確規範,申請紙本病歷的基本行政費用不得超過200元、每頁病歷影印費不得超過5元;醫院提供全本病歷的時間最遲不能超過14天、檢驗報告最遲不能超過3天等規定,以免讓病患陷入漫長的等待。若申請遭醫院或醫師拒絕,可向衛生局檢舉如若醫療院所拒絕提供病人病歷,或未依時限提供病歷、提供的病歷不完整或造假,都有違法之虞。依據醫療法,民眾可向醫院所在縣市的衛生局檢舉,請衛生局出面協助病歷調閱或開罰。病歷就像是一個人的健康紀錄表,幫助我們更瞭解身體情況,也幫助轉診醫師瞭解自身的病情,讓病人不用再花時間重複已做過的檢查,也做為醫療爭議的醫療依據還原當時的醫療處置,可節省不少醫療資源跟時間。參考資料:《醫療爭議參考手冊》
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2022-11-01 焦點.元氣新聞
「昨夜星辰」金鐘視后馬之秦傳出在家中病逝 享壽80歲!
金鐘視后馬之秦傳出在家中病逝,享壽80歲,她曾在1986年以創作劇坊「昨夜星辰」獲得台灣第20屆金鐘獎最佳女演員,有過3段婚姻,育有4子。2017年她參加舞台劇「移民也瘋狂」接受世界日報專訪指出,她扮了半輩子的「婆婆媽媽」,生活中真的非常享受四個孩子的媽媽的角色。馬之秦於2014年到2016年曾演出三立戲劇「我的寶貝四千金」、「軍官•情人」等戲。戲內戲外以敢愛敢恨著稱。日前藝人白冰冰錄中視「冰冰Show」時玩遊戲不慎摔跤,馬之秦為了她還緊急打到電視台詢問,沒有想到今天傳來馬之秦過世的消息。馬之秦走出憂谷 敬老助老迎新生【2006-04-01/民生報/記者薛桂文╱報導】曾演出「昨夜星辰」、「一剪梅」等經典名劇,四次入圍金鐘獎的資深藝人馬之秦,在光鮮亮麗的舞台下,過去12年其實一直深受憂鬱症所苦,如今她從照顧老人的志工服務中找到新生,終於走出憂鬱的陰霾。「憂鬱症就像一道無形的傷口,平時或許很正常,但稍不注意,當不安的情緒累積,傷口就可能撕裂,像被利刃深深刺傷,讓人流血!」馬之秦談起罹病的經過,有著深刻體會。在演藝圈打滾40多年,64歲的馬之秦說,或許因為長期壓抑情緒,12年前她開始不對勁,常莫名心悸、出冷汗、不想出門、不與人接觸,還會沒來由想哭,愛面子的她,每當發病,就一個人躲在家中,連親人都矇在鼓裡;當時,憂鬱症不像現在廣為人知,看了許多醫師都不得其法。後來,有人建議她不妨嘗試就診精神科;她還記得,第一次上精神科門診,她自覺是公眾人物,非常不好意思,連病歷表都不敢填,只請護士進診間通報:「我是馬之秦,不知醫師願不願意幫我看病?」經過兩、三次評估,終於確診是憂鬱作祟。不過,就醫服藥後,馬之秦的憂鬱症仍時好時壞,直到三年前,在友人介紹下,她參與了「傳神居家照顧協會」的活動,服務老人;剛開始,她覺得老人家難溝通,有些害怕,但時間久了,發現只要順著老人的脾氣,照顧並不難;而這些活動也分散了她對自己疾病的注意力,常在談笑間,難過情緒就漸趨緩和。馬之秦表示,現在她仍定期就醫用藥,但藥只在晚上吃,平日若覺得憂鬱症快犯了,她便到協會找事做,把腦筋花在老人家身上,也從照護老人的工作學習、成長,重拾快樂。最近,馬之秦更接任了「傳神居家照顧協會」的理事長,不但下半生都計畫投入老人關懷,還捐出一百萬元,開設全台第一家免費的日間托老中心,在台北、高雄兩地提供服務,預計可收容100名輕中度失智、失能、家人又無法全天照顧的老人家。值得一提的是,在傳神協助老人居家照護、日間托老的,除了專業人員外,還有一百多名平均年齡68歲的老人志工,年紀最大的甚至達八十幾歲,其目的除了讓這些老人覺得自己還有用,延緩老化,也因老人彼此聊得來、易溝通,照護上不虞代溝。馬之秦說,一般的托老服務,老人常是「等吃、等睡、耗時間」,缺乏刺激,所以,「傳神」的托老強調活化老人的感覺機能,例如讓老人一起包餃子,手腦並用,還有各種音樂治療,如同復健運動,讓失智、失能老人也能重拾尊嚴與自信。
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2022-10-23 名人.吳佳璇
明明有睡覺卻感覺自己沒睡著 醫師揭為何錯把睡眠當清醒原因
多年前在身心病房服務,曾收治一位阿婆住院,她逢人就哭訴,自己一秒鐘也沒睡著。「憑良心講,我半夜會起來上廁所,經過媽媽房間時,不只一次聽到鼾聲……」媳婦小小反擊。「後來呢?」我看著兒子和媳婦疲累的眼神,語帶同情問道。「我也試著告訴老媽『妳有睡』,可她惱羞成怒,罵我們夫妻不相信她……」兒子反問我,「可不可以在住院期間用儀器檢測她到底有沒有睡?」我當然沒在住院第一晚,就應兒子要求,把阿婆送進睡眠實驗室,檢測她的腦波有沒有進入睡眠型態。反而花了一點時間慢慢了解,門診期間只肯談睡眠的病人,年輕時因為每晚等醉茫茫的老公回家,慢慢走上失眠之路;並同理她住院前那段日子,因「一秒鐘也沒睡」,跟家人槓上。「睡眠有部分是主觀感受,跟她爭辯反而搞壞關係。」我告訴兒子媳婦,不宜為此與母親針鋒相對,「她可能要先好好處理嚴重惡化的憂鬱與焦慮,並漸漸化解她對睡覺太執著的心態。」「恕我冒昧,真的不用儀器證明媽媽有睡,讓她安心?」兒子仍不放心。「等治療團隊做好評估,病人也對我們產生信任感再做,並以此為基礎,針對她的『睡眠狀態錯覺』,也就是錯把睡眠當清醒,進行一段時間的認知行為心理治療。」我鄭重強調。為了讓家人理解、放心,甚至成為助力,在沒有搜尋引擎的年代,我當年還花了一些心思蒐集、翻譯「睡眠狀態錯覺」等概念的資料,因此印象極深。想不到,不久前逛書店,發現有本叫《學會好好睡》的新書,內容遠遠超過我當年為家屬準備的資料。不過,《學會好好睡》最引人入勝的地方,不是豐富的睡眠知識,而是作者本身就是一位與失眠奮戰十年的英國知名雜誌主編,她的失眠從婚變開始,也為此走遍英國公私立醫療體系及各種助人行業。一度還丟掉工作、整天躺床、吃成藥物依賴,走進戒癮中心……直到她的父親不忍,把她送進昂貴的私人醫院,並接受睡眠實驗室檢查與認知行為治療,從此峰迴路轉,漸入佳境,重新中斷多年的寫作生涯。《學會好好睡》流暢的敘事,將我平常在診間無法暢所欲言的各種睡眠知識,巧妙穿插在故事中,就算身處不同醫療體系,讀者依舊獲益良多。對我而言,閱讀此書則再次提醒,務必謹慎下診斷。因為作者康復後,還費了一些心力請家庭醫師拿掉病歷中「情緒不穩定人格疾患」,也就是邊緣性人格的診斷。為何要拿掉發病當初有欠考慮的診斷?因為「情緒不穩定人格疾患」其實是個標籤,不僅意味著病人是令治療團隊頭痛的人物,且日後病人可能什麼都沒做,就會被對此診斷有成見的醫療人員另眼相看,甚至得不到應有的幫助。我執業多年,雖未下過類似診斷,仍引以為鑑。【延伸閱讀】學會好好睡:我的失眠抗戰日誌 米蘭達‧里維著╱朱怡康譯行路出版社╱2022年8月
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2022-10-22 焦點.杏林.診間
第32屆醫療奉獻獎/聖保祿山地醫療團巡迴車跑遍復興鄉,傳愛30年挽救危急性命
就像聽見「少女的祈禱」音樂知道是垃圾車來了,走在北橫公路上如果聽見天主教風格的熟悉歌曲,桃園市復興區的山地住民便知道「聖保祿醫院山地醫療團隊的巡迴醫療車來了」。這是他們親切的老朋友。桃園市天主教聖保祿醫院山地醫療團隊獲選中華民國第32屆醫療奉獻獎團體醫療奉獻獎。這支以「醫療傳愛」為宗旨的隊伍,本著耶穌基督博愛世人的精神,醫療照顧山地偏鄉民眾的健康,並延續沙爾德聖保祿修女會關懷弱勢族群的理念,宣揚天主的愛。迄今30年,團隊成員和照護形式雖有異動,不變的是關懷弱勢族群的心。桃園市復興區地廣人稀,土地面積占桃園市三分之一,人口僅一萬多人。義大利巴義慈神父來到台灣傳教,看到居民「小病用忍,大病用滾」,邀請聖保祿醫院院長沈雅蓮修女,於民國81年10月成立山地醫療團隊,在三民天主堂旁設立醫療站,每周一、三、五上山為民眾看病。從醫療站到巡迴醫療,開設特早門診方便農耕生活。三民醫療站啟用時沒有全民健保,不少原住民也沒有公、勞保,生病無法繳納醫療費用,不敢來醫療站看病。因為醫療站只收50元掛號費,其他醫療費用全免;如果掛號費也無力繳納,便完全義診。病人間口耳相傳聖保祿醫院方便且不計成本的服務,有需要的病人因此都獲得救治。復興區位於北部橫貫公路,是水蜜桃、拉拉山巨木群的故鄉,假日遊客眾多,發生意外或民眾有醫療需求都沒有醫療院所可看病。民國86年12月,聖保祿醫院接受桃園政府委託,在假日補足復興區衛生所的醫療人力;民國87年又增加婦產科專科醫師駐診,並安排子宮頸抹片檢查及乳房攝影巡迴車,回應婦女的需要。復興區醫療資源集中在前山村,為設法將醫療資源送至後山及深入部落,民國88年5月開始,每周四上午八點,由司機開巡迴醫療車載著一位醫師及兩位護理師,巡迴九個村落,晚上在華陵教會樓下設立巴陵醫療站,開設夜間緊急醫療;周五早上配合居民農耕的生活作息,6時30分即開始「特早門診」,需要抽血檢查的、需要拿藥的,都可以看診後再回去工作。穿梭崎嶇山路23年,換過6部巡迴醫療車。復興區後山的部落要開車2至2.5小時才能下山。民國91年5月,聖保祿醫院接受健保署及桃園市政府整合,和長庚醫院共同於後山村下巴陵定點,成立華陵整合醫療站,24小時全年無休,方便地方民眾就醫。聖保祿這支團隊30年來在桃園市復興區的服務,主要有四項:巡迴醫療車及定點醫療站服務、原住民文化傳承及部落關懷、改變民眾健康觀念的衛生教育活動、以社區醫療培育住院醫師。復興區居民以泰雅族人居多,留在山上的九成以上是老弱婦孺,深入部落的巡迴醫療對他們最方便,助益也最大。民國88年5月起,巡迴醫療路線由醫院出發,從大溪往復興區前山村三民、澤仁、霞雲、羅浮、義盛、長興,再到後山的高義、三光、華陵村,貼近鄉民的生活如里民中心、教會、雜貨舖、派出所等地,將長期沒有醫療資源的地方,例如離主道路落差海拔650公尺的下蘇樂、復興區與新竹縣交接的三光部落,甚至最偏遠的新興部落,全部主動納入巡迴醫療點,至此,偏遠民眾的就醫可說已無遺漏。從事山地醫療最大挑戰是對外交通,遇到大雨時,常有落石甚至土石流,導致道路坍方交通中斷。巡迴車後車箱裝滿醫療必需用品,有儀器、藥品、病歷,穿梭崎嶇山路,23年間已換過6部巡迴醫療車。冬天時,團隊還要準備能禦寒的冬衣過夜。一大早出發,一直要忙到晚上10點過後,才能回到華陵醫療站休息。醫療車播放歌曲隨招隨停,克難看診挽救危急性命。除了12個定點醫療站,巡迴醫療車沿路會播放醫院選定的醫療歌曲,提醒民眾巡迴醫療車來了,路途中只要民眾招手就停車看診。醫療儀器及藥品,常因為看診關係搬上搬下,有些折騰,但團隊依舊隨招隨停,從不拒絕。每趟巡迴醫療有四位人員:看診醫師固定是刁惠恩,來自香港的刁惠恩,自中國醫藥學院醫學系畢業後即在台灣行醫已40年。其中,民國87年起的23年都是在聖保祿醫院服務,每周有一天半在復興區山地巡迴。另外的排班護理人員有鄭芳亞、辛佩珊、游玉婷、葉怡貞、彭詩旻、原住民姑娘李曉芬,還有開車司機王漢業或郭孝偉。他們必須克服暈車、氣候變化、交通不便、長途跋涉等種種辛苦。怪的是,參與成員紛紛愛上教會醫院「關懷照顧弱勢族群健康」的使命。若問為什麼,他們回答「山上空氣好、風景好」,尤其「原住民的豪邁與熱情」不僅紓解壓力,更帶來最佳工作氣氛,在在吸引他們樂此不疲。山地醫療另一大特色,是要克服氣候及天災的大自然影響。團隊最津津樂道民國96年8月30日至9月4日艾利颱風來襲,醫療團隊8月31日帶了藥物、食物、水,要上山與居民同舟共濟,但北橫公路多處坍塌,平時兩三個小時的路程,花了近六小時才到達華陵整合醫療站。遇天然災害病患更多,無法換班硬撐一個禮拜。山上停水又缺電,偏偏這時候求醫的病患比平時多了兩倍,需要打點滴病患變多,點滴架不夠,以梯子加上衣架來應變;缺電,勉強以手電筒、燭光來照明,可是無法使用電腦,所有診療記錄要用手工;缺水加上瓦斯爐出現問題,每天以泡麵、罐頭果腹。還出現一名胃潰瘍大出血病患,急需119緊急救護到醫院,但山上電話、手機因訊號問題無法撥通,幸而手機112發揮緊急聯繫功用,及時將病患送到山下醫院治療,成功挽救性命。當然,醫護人員這時沒法換班,24小時工作硬撐一個禮拜,直到居民撤離。在華陵整合醫療站方面,也有一群奉獻的醫護人員,其中李章智醫師已堅持11年,未曾缺席,還有醫師高慶雲、林怡君、高榮良、陳家豪、王如民、陳琬琳、林宣合、廖舫敏。護理師固定有曾淑芬,另有李曉芬。安娜修女(黃貴梅)民國93年加入山地醫療團隊華陵整合醫療站。她是阿美族原住民,深入部落關懷住民的需求。因她的建議,98年在爺亨部落成立社區關懷中心,將醫院閒置的電腦送上山,開辦電腦網頁設計課程,也教小朋友學習,還幫忙販賣水蜜桃、甜柿。後來又陸續開班傳授烹飪、編織、音樂、舞蹈,傳承原住民文化。節日有活動、暑假有夏令營,萬一遭逢火災、車禍等急難,安娜修女會結合醫院的力量,送物資和捐款,解決燃眉之急。山地醫療團隊重視向下扎根,選擇教會、學校、里民慶典等場所,每個月一次安排醫師作衛生教育。針對山上常見疾病,教導如何緊急醫療處置,譬如心肺復甦術、毒蛇咬傷的急救、如何防治高尿酸、痛風及肝病防治等,也藉著傳播健康知識,逐漸翻轉民眾的觀念及行為。但這兩年多,因為新冠肺炎疫情,衛教活動暫停中。聖保祿醫院小檔案成立桃園市天主教聖保祿醫院在復興區原鄉山地醫療服務超過30年,民國81年10月立案,除了提供山地偏鄉醫療,也落實照顧與關懷弱勢族群理念。服務事蹟81年10月,成立山地醫療團隊,於三民天主堂旁設立醫療站,每周一、三、五上山為民眾看病。86年12月,協助桃園市政府衛生局駐診復興區衛生所,增加星期六、日醫療服務,87年增加婦產科專科醫師。88年5月,增加復興區巡迴醫療,周四上午8時開始巡迴9個村(里)到各部落,晚上在華陵教會樓下設立巴陵醫療站,開設夜間緊急醫療。91年5月,和長庚醫院於後山村下巴陵,共同成立定點服務的華陵整合醫療站,提供24小時全年無休的醫療服務。93年安娜修女加入聖保祿醫院山地醫療團隊,98年6月10日在爺亨部落,設立復興鄉爺亨社區關懷中心,開設電腦網頁設計安排學童學習,幫助行銷水蜜桃、甜柿等農產品,開舞蹈班傳承文化。
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2022-10-14 焦點.杏林.診間
第32屆醫療奉獻獎/當年家屬跪求「救救我家人」,至今仍心痛!台灣阿「肝」許金川,寧失業也要消滅肝病
「不管你是班超、曹操或蔣光超,每年都該做一次腹超!」一提到近期推廣的腹部超音波活動,肝病防治學術基金會董事長許金川馬上說出這段順口溜。人稱許P的許金川,以妙語如珠愛說笑話聞名醫界,肝基會很多Slogan都出自他的創意。自稱「台灣阿甘(肝)」的他行醫逾40年,寧願專長治肝病的自己失業,也希望「肝病在台灣消失」。台大醫院過去有個傳說,有兩位醫師不管時間多晚都能在辦公室裡找到人,一位是現任台北市長柯文哲,另一位就是許P。許金川說,這麼拚命是因為自己是鄉下孩子,雖然讀了醫學院、當了醫師,還是想爭一口氣。家屬跪求「救救我家人」,為時已晚至今仍心痛。許金川三更半夜仍不歸營最著名的故事是:他第二年住院醫師時,台大引進當時最新的超音波儀器,放在婦產科。他非常好奇,只要有機會,就溜去婦產科對超音波「動手動腳」。後來甚至帶著腸胃科患者悄悄到婦產科照腹部超音波。黑黑的超音波影像裡有亮亮的光影,對他有極大吸引力,一有時間就去研究,常常忘記下班更忘記時間。後來台大引進更先進的儀器,他開始利用超音波揪出早期肝癌,並採取酒精注射法,讓肝癌細胞提早壞死。愈接觸肝病患者,愈發覺國人對這個國病的認識並不多,許多患者發現時已是肝癌末期。幾乎天天都會有家屬跪在地上哀求許金川「救救我家人」。曾有一位小學女老師,上課時吐血,才發現罹患肝癌,她先生哭著求許金川「一定要救我太太」,但為時已晚,許金川愛莫能助。幾十年後回想起那許多哀傷的景象,許金川依然心痛。肝病被當肝火旺,自服中草藥愈吃愈糟。台大是最早開始做肝病防治的醫院,從篩檢到衛教,一步步做。許金川說,當時國人深信肝病就是肝火旺,被診斷後常常自行服用中藥,或認為草藥能強健肝臟。台大醫院種植好多棵橄欖樹,病患與家屬爭相撿葉子,說是吃了會恢復肝功能,病情愈弄愈糟。推廣肝病認知的過程中,又發現患者對「感染」認知高度不足。從慢性肝炎到肝硬化、肝癌,有所謂肝病三部曲,但從帶原到可能出現肝癌,至少十年,期間應有機會及早阻斷。許金川向台大恩師、台灣肝病之父宋瑞樓教授提議乾脆成立基金會,走出診間,運用各界力量加強宣導,或能夠及早發現帶原者,及早監測與治療。籌設基金會到處募款,「面紅耳赤」也要堅持。基金會需要足夠經費。許金川的家人回到他家鄉屏東東港向親朋好友募資一百多萬元,但遠不足成立基金會至少要一千萬元的門檻。恰巧當時有新聞報導敘述中央研究院院士李遠哲成立基金會,更巧合的是兩位贊助者:永豐餘集團創辦人何壽川、東帝士集團創辦人陳由豪,都是許金川在台大醫院景福門診看診的唯二患者。是不是也向他們兩位募資呢?許金川陷入天人交戰。因為許金川和兩位病患雖然相處如朋友,但是過去只有病患有求於醫師,現在卻要醫師向病人請求金援,許金川很為難,想不出來怎麼開口。「基金會不能半途而廢,」許金川鼓勵自己。在何壽川、陳由豪兩人看診前兩周,許金川終於發了一封電郵說明原委;但在診間看到兩位患者時,他面紅耳赤說不出一個字,好在兩人主動表示願意各自捐出五百萬元,幫助基金會成立。透過募資成立基金會的構想,一開始恩師宋瑞樓不很贊同。宋瑞樓告訴他,拿了別人的資源,就得付出代價。許金川警惕在心,但想到患者在病房跪下求他的身影,他終究還是選擇勇往直前。肝基會設立以來,在全國各個鄉鎮村里開辦免費肝病暨肝癌篩檢,公義的道路拓展得有聲有色,更於2017年獲得醫療奉獻獎團體獎。笑稱醫界兩位「金川」,自己是沒人認識的那位。許金川說自己是任性又有想法的學生,住院醫師期間,時常被恩師宋瑞樓叫「扣誒(許的台語)」,提醒寫病歷。病歷室裡,要請住院醫師寫的病歷都放在籃子裡,籃子上註明住院醫師的名字。有一次,許金川發現他累積沒有寫的病歷數,居所有住院醫師之冠,再看看同事們完成的病歷都被收起來,他也把病歷收起來假裝完成,被恩師識破,少不得一頓訓示。後來,恩師拜託他優先看某一位患者,他因為這位患者不符合優先的定義而拒絕。他以為一直惹麻煩的自己會被記仇,恩師卻完全沒有。對於他成立基金會,宋瑞樓是永遠的支持者。醫界有兩位著名的「金川」,一位是許金川,另一位是去年獲得醫療奉獻獎特殊貢獻獎的葉金川。同為金川,他常常開葉金川玩笑,說葉金川是走在路上大家都認識的金川,而他是走在路上沒人認識的金川。這次得知自己獲得醫療奉獻獎,許金川本想婉拒,但想到得獎可以有機會擴大宣傳「消滅肝病」,才高興地答應。訂下十年消滅肝病 ,推出免費腹部超音波篩檢。許金川訂下「十年消滅肝病」的目標,也推出「今年超了沒?免費肝炎肝癌腹部超音波篩檢」活動。許金川解釋,政府喊出「2025年消滅C肝,感染率歸零」不等於消滅了肝病。肝基會推動40歲以上成人每年一次腹部超音波,B、C肝帶原者每半年一次,才能大幅減少肝癌對國人健康的威脅與禍害。從28年前成立肝基會至今,許金川沒有一天停下來。他希望十年滅肝病的目標如期達成,十年後的今天讓他親眼看見肝炎病毒消失,自己這輩子的努力能開花結果,台灣人不必再為肝病所苦。許金川小檔案年齡:74歲出生地:屏東學歷:台灣大學醫學院醫學系、臨床醫學研究所現職:台灣大學醫學院名譽教授財團法人肝病防治學術基金會董事長財團法人全民健康基金會董事長醫療財團法人好心肝基金會董事長經歷:肝病防治學術基金會執行長台大醫學院內科教授台大醫院內科部肝膽腸胃科主任台大醫院內科主治醫師美國國立衛生學院國立癌症中心研究員美國羅徹斯特大學癌症中心研究員主要事蹟:利用超音波及分子醫學從事肝癌研究。創立財團法人肝病防治學術基金會,舉辦免費肝炎、肝癌篩檢活動,宣導肝病防治觀念,並於民國84年成立「免費諮詢專線」。2006年起,與台大社工室、肝基會合作開辦「肝癌病友支持團體」。2021年開始推動40歲以上國人每年定期做腹部超音波活動。
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2022-10-09 名人.洪惠風
洪惠風/有你的地方就是家
白髮蒼蒼的老夫妻顫顫巍巍地進了診間,外傭扶著太太慢慢坐下來,又扶著先生坐在她的後方。太太看著我,沒有說話,先生疼惜地看著太太,沒有抬頭看我,一面輕輕撫摸著太太的白髮,說著:「她最近脾氣變得很壞!」太太沒有否認,點點頭。「有睡不好嗎?」「睡得很差,XX醫師開了安眠藥給她。」我思索著病情,一面看到老先生的眼神沒有離開過太太,他一面回答,撫摸著太太頭髮的手又輕輕觸碰了太太的臉頰。我幾乎無法繼續看診下去。愛,根本不用說出口,是什麼樣的深厚感情,才能到80幾歲還如此如膠似漆?「醫師,我睡不好,又不想吃安眠藥怎麼辦?」「可以去運動,曬太陽試試。」「對啊,跟我去打球。」病人的先生在旁邊突然插嘴。我看了曬成健康古銅膚色的先生一眼,回過來又跟病人說:「跟老公去運動,曬黑一點沒有關係的啦。」「妳曬得再黑,我還是一樣愛妳的。」病人的先生再接口大聲說。突然間,我接不下去了,只有一種被這對六、七十歲夫妻閃瞎了的感覺。在診間看到夫妻之間,有人怨懟到老,有人伉儷情深。在加護病房值班的江醫師寫過一段故事:「前一天晚上,我壓著傷口止血時,男生跟女生說:『對不起,我沒有好好照顧妳,妳願意原諒我嗎?』女生輕輕地點頭。男生又說:『下輩子妳還願意嫁給我嗎?』女生又點點頭。男生說:『那妳要等我唷!』在旁邊的我都快哭了啦!當晚,男生摟著女生哄著她睡覺,這時是我看過她最平穩的呼吸與心跳。」在他們結婚三周年紀念日的前一天,她走了。那天下午醫院安排了溫馨之旅,讓她從病房最後一次回家。回家後,她打開了家中的冷氣,東摸摸,西看看,翻了翻結婚時的照片,抱了抱她的絨毛玩具,看了看一樣芭樂的電視節目,選好了離開時要穿的衣服,跟每一個家人做最後的道別,全家哭成一團。終於,她下定決心說:「好啦好啦,不要哭了,我要走了。」回到了醫院的病房,幾個小時以後,她就過去了,糾纏了她18年的病痛,也終於離開了身體。病歷上社工記錄著:「病房訪視,案主,案夫,案弟於病房陪伴。案主想喝冰水,案弟協助購買,案夫餵案主喝,案主喝到冰水時眼睛睜大,並說了一聲『爽』,顯示出非常開心。陪著案夫與案主生命回顧,回顧認識這19年來的經過,雖然婚後兩年發病,但案夫不離不棄,還結了婚。案夫表示案主一直很想生小孩陪自己,但案主身體不適合懷孕,一直很內疚。」狐狸對小王子說「假如你馴服了我,我們就彼此互相需要,對我來說,你就是獨一無二的,對你來說,我也將是世界上僅有的。」「什麼是家?有你的地方就是家。」老婆大人曾經跟我說過,只要兩個人在一起,不管天涯海角,那就是家。婚宴的場合,我們常祝福新人鶼鰈情深,鸞鳳和鳴,在現實生活中,能夠相互扶持到老並不容易,需要雙方恆久忍耐又有恩慈、不嫉妒、不輕易發怒、凡事包容、不自誇不張狂、不做害羞的事,才能等到老得那兒也去不了的時候,還依然把對方,當成手心裡的寶。
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2022-10-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/「道聽塗說」的再思考
【編者按】本週是三位非醫學專業人士回應9月5日、7日、9日三位醫師「道聽途說對醫病關係的影響」、「醫師也會抓狂」、「辯護主流醫學」的看法。一位長照家庭的照顧者寫出她個人以家屬的身份遭遇過不同醫師的經驗,也表達她對醫師辛勞的感激。一位大學外文系教授舉出契訶夫的短篇小說「敵人」,引出一個簡單的道理「在極度缺乏理解與信任的情況下,醫病溝通承擔極大的失敗風險」。一位醫學人文的歷史學教授直指現代醫療是「陌生人的醫療」,而醫病雙方需要克服彼此理解的障礙。希望這六篇文章可以幫忙醫病雙方瞭解彼此的盲點,並且在醫病之間發生衝突時,能發揮「同理心」,了解對方的立場,而能相互尊重與信任。延伸閱讀:醫病平台/回應非主流醫學帶給醫病關係的困擾延伸閱讀:醫病平台/道聽途說之我見現代醫療是「陌生人的醫療」,這是九年前拙作的主題,借自醫療史學者Charles Rosenberg的名著The Care of Strangers(1995, 1987)的觀點。所謂陌生人的醫療是指近代以醫院為主的行醫模式,醫者與病人之間通常是陌生人的關係。近代以來科學醫學(scientific medicine)的發展是醫院醫療的重要基礎,從解剖學生理、微生物學,乃至於二十世紀之後的生化、藥物、分子生物學等都讓現代醫療與十八世紀以前的醫療迥然不同。回顧歷史,科學的進展提供了醫療許多的利器,能治療許多令過去醫師束手無策的疾病(參見《科學發展》,2013年四月份,484期)。無疑地,這是科學的進步,但是內建於醫院醫療的陌生人關係也讓醫病之間的信任不易建立。然而,病人是否必然能受惠於這個進步?對於進步的信心往往使我們遺漏醫療中重要的主角——病人。作為醫病關係中另一方的病人,是否也跟著科學的腳步「進步」了?歷史變遷極少是全面性的。雖然正如三位醫師不約而同地指出,主流醫療乃是建立在嚴謹的實證基礎上,但是,對於病人而言,陌生人口中的嚴謹科學與有效性並非顯而易見,也難敵親友的好意或是文化親近性,一邊是需要許多解釋的艱澀知識,一邊是親切可感知的文化,病人的傾向有跡可循。除了筆者之前討論的醫院醫療之外,科學的進步—知識的浩瀚龐雜—也為醫病關係帶來過去歷史上少見的負擔,即所謂的知識落差。病人越難了解醫師的專業語言,就越難與醫師建立信任關係,除非有其他的條件來彌補(如親友介紹或是長期關係)。一般人很難參透醫療知識、繁複的醫療流程、醫療專業精細的分工,如此更提高建立醫病信任關係的難度。病人依其在社會所處位置的不同而與主流醫療的距離不同,從巨大的鴻溝到熟悉理解,多數人之於主流醫學,恐怕都是站在鴻溝的另一邊,而距離越遠者,就越需要時間與精力溝通。除此之外,即便是同為主流醫療的成員,不同科別、資歷與院所的醫療人員還可能提供給病人不一致的資訊或建議,例如王棋新醫師文中提到的心臟節律器的例子,或是退火氣藥物的例子(可能是其他院所挪用常民的語言來指稱消水腫的藥物而造成的誤解?)。這個不一致部分源自於不同科別的差異,但更關鍵的是醫療的不確定性。雖然現代醫療充滿了SOP與手冊,但是放在疾病歷程的脈絡來看,患有相同疾病的不同病人,因種種原因,還是可能得到不同的醫療措施。當然,偶而見諸媒體報導的醫療詐騙新聞確實也會讓病人生疑,而這也是為什麼尋求「第二意見」(second opinion)很重要。從病人的所作所為及其盼望看來,我們看到了歷史的不變——當代的病人跟歷史中的病人一樣,他們都希望藥物具有速效、病痛可以很快康復、在A醫者那裏沒有獲得他們想要的療效,就可能換到B醫者(可參考張苙雲教授早期的作品〈逛醫師〉,1998),求醫的歷程中,多方求治、嘗試不同療法等等,均為常見的現象,尤其是遇有疑難雜症時更是如此。或許更令當代許多醫師難以接受的是,病人有時並不在乎醫者的經歷背景是否權威顯耀,不管是哈佛、台大、還是名不見經傳的地方,他們只在乎醫者所提供的療法是否有效或是可信,因此病人棄主流的醫學權威而就江湖郎中時有所聞。換句話說,病人的行為與信念就是特定情境之下人的行為與信念。如果你穿了他的鞋子——與他具有差不多的社經地位、差不多的文化信念、差不多的教育程度、類似的人際網絡,與他有類似的病痛與求醫歷程,你的行為模式很可能會很類似。希望上述的討論可以提供給本周專題裡面幾位用心良苦的醫師稍微釋懷,也給讀者們多一個思考的方向。在此,我想進一步談談可能的改善作法。首先,是有關病人使用非主流療法所造成的問題。病人因種種因素而拖延接受主流醫療的現象,歷來有不少研究,其中的主要發現之一是貧窮者最常拖延接受治療,其原因有很多,當然也包括嘗試另類療法。這類研究有相當多是針對乳癌,值得注意的是,有些乳癌病人延誤就醫的原因並不僅是因為她們相信非主流療法,而是不易取得主流醫療資源或是羞於就醫。因此,這類例子反映的也是健康不平等與性別身體政治。此外,1999年BMJ曾經刊載一篇有關輔助性醫療的基本認識的文章(complementary medicine含非主流療法),雖然該文主要適用於英國的脈絡(有些輔助性療法已經被納入該國的醫療體制中),但是其中有兩點建議非常值得我們參考——認真看待病人以及良好的溝通。首先是有關認真看待病人。BMJ該文指出,使用輔助性療法的病人通常有潛藏的動機(藥效不如預期、副作用等)。這或許就如黑琵醫師文中所提到,有些病人及其家屬認為「化療很可怕,一做就會去掉半條命」,因此轉而尋求坊間其他療法。誠然如黑琵醫師所言,很多癌症治療的副作用已經可以獲得良好的控制,但是「化療很可怕」也並不是毫無根據,而是來自於過去與現在許多癌症病人的經驗。針對這個問題,醫師們除了設法減輕副作用之外,可能也要花更多的心力來跟病人說明。例如,黑琵醫師的先同理然後解釋的方式。其次是關於溝通。BMJ該文也指出醫師可以幫助病人避免非主流療法所可能造成的傷害。要達此目的,最重要的方法是維持開放的態度並與病人(甚至另類療法的提供者)進行清楚而有效的溝通,如果醫師對非主流療法一律採取否定的態度,病人就很有可能隱瞞,甚至拒絕主流療法。越是開放的醫師,越能與病人協商對病人最有利的治療策略。有趣的是,該文也指出,英國有些醫師也會去學習輔助療法或另類療法,以便更能了解病人的情況。最後,我也想提供一個具體的例子來說明病人與醫療的親近性不足而造成的遺憾。前一陣子朋友圈有三位年紀相仿的男性約略同時被診斷出膀胱癌,三位的癌症期數相當,也都得到類似的醫療建議。其中一位積極透過人際網絡諮詢醫界友人,得到相對充分的資訊,而接受主流適當的療法,治療結果良好。另外兩位,對於切除膀胱與人造膀胱感到畏懼,加上無醫療人脈,或許也沒有遇到可以信任的醫師,也沒有積極尋求專業諮詢,結果並未接受手術,最後病情惡化難以挽回。兩種結局的關鍵差別在於是否能獲得可信任的專業意見,進而採取最有利的治療策略。無論如何,至少可以確定的是,醫者與病人都希望疾病能夠被治癒,這是醫病關係最堅實的基礎。讓我們回到干擾這個關係的「道聽塗說」,對醫師而言是「道聽塗說」,但是為什麼對病人而言就不是「道聽塗說」?這是如何形成的?為什麼病人會相信某些療法?我們需要了解這個背景,才能拆解「道聽塗說」,降低其發生的頻率,甚至將其轉為能夠合作的基礎。當代的醫師都經過嚴格的教育訓練,具有完備的科學知識,但是絕大多數的病人都沒有醫學的訓練,而且他們有各自的處境,醫療工作者或許需要更多關於病人的知識。參考Zollman C, Vickers A. ABC of complementary medicine: complementary medicine and the doctor. BMJ. 1999 Dec 11;319(7224):1558-61.
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2022-09-27 醫療.感染科
40多歲男反覆發燒誤當確診,就醫一查竟是肝膿瘍!若出現這些症狀要留意
南投一名李姓男子近期反覆發燒、畏寒,懷疑自己是可能確診新冠肺炎,但多次快篩都是陰性,遲未就醫,後因高燒持續不退,身體極為不適才至急診就醫,經診治確認並非確診,而是肝臟有約2.4公分大的膿瘍,及時治療獲改善康復。衛福部南投醫院指出,李男年約45歲到院急診向醫師說明病況,可能確診才會反覆發燒、畏寒,經醫師調閱病歷確認他是糖尿病患者,且快篩為陰性,懷疑可能是其他原因造成,透過電腦斷層深入檢查,果然發現他是感染了肝膿瘍。南投醫院感染科主任廖嘉宏說,李男的肝臟有一顆約2.4公分大的膿瘍,而肝膿瘍是因為細菌或寄生蟲造成肝組織發炎壞死,形成局部膿液聚集現象,研判李男可能因患有糖尿病,本身免疫功能較不佳,使得肝臟容易受到病菌的攻擊所致。而肝膿瘍患者可能會出現全身倦怠、右腹部及右肩疼痛、噁心嘔吐、畏寒、發燒等症狀,因症狀不易察覺,加上疫情肆虐,容易被誤為是感冒或新冠肺炎等感染。廖嘉宏表示,經確認,李姓患者是因細菌感染導致的肝膿瘍,就立刻針對致病的細菌給予抗生素治療,並視他的疾病狀況,安排引流管將膿液引流至體外,經院內醫療團隊積極治療後,其症狀明顯改善,也已康復離院返家。但因肝膿瘍有復發的可能,廖嘉宏呼籲,肝膿瘍患者應遵循醫囑,切勿擅自中斷抗生素治療療程,且需定期返診追蹤;南投醫院也提醒,糖尿病患者應穩定控制血糖,降低感染風險,若有不適應及早就醫,及早治療。
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2022-09-25 醫療.腦部.神經
醫療╳消防 跨界對談串聯合作零時差 搶救急性腦中風
腦中風搶救分秒必爭,近年來,醫療和消防體系都積極制定腦中風到院前及到院後處置要點,將病發傷害減到最低。消防啟動 醫院接球內政部消防署緊急救護組科長簡鈺純指出,救護人員是搶救腦中風病患的第一站,119指揮中心也扮演關鍵角色。2018年首屆總統盃社會創新黑客松競賽,選出了「救急救難一站通」,後續由衛福部、消防署、國家災害防救科技中心跨部會合作,深化專案內容。這個平台能達到資料的即時與透通性,除了將13個縣市消防局的手寫救護紀錄於今年7月全面電子化,全國消防機關的到院前資料都用標準格式來進行交換資料,完成到院前及到院後的串流。各縣市已陸續推出救護車建置「12導程心電圖」系統搭配通報及正確後送,有效降低急性心肌梗塞死亡率;而急性腦中風的救治仰賴救護技術員(EMT)正確辨識,並在第一時間送到對的醫院。缺血性急性腦中風非常吃地方醫院的量能,應加強院前通報,消防端啟動之後,醫院要接住球,相互合作將患者的預後品質最佳化。救護評估 醫院備戰社團法人台灣腦中風學會秘書長周中興表示,腦中風與一般慢性病不同,隨著醫療技術的進步,注射靜脈血栓溶解劑(rt-PA)的黃金時間已經從3小時拉長至4.5小時,動脈取栓移除術也從病發8小時甚至24小時都有機會處理。腦神經的功能恢復比其他器官困難,中風會增加罹患血管型失智的風險、引發癲癇和失能,除了患者本身,也增加社會照護成本。除了定時健檢、建立良好生活習慣,更要加強中風衛教知識,學習辨識病兆和緊急送醫。消防端是急救第一線,救護人員於現場評估病患狀況後,提前啟動院前搶救機制,醫院立即通知腦中風治療團隊,包括神經內科、放射科與檢驗部,盡速在一小時內完成所有檢查,確保急救流程順暢。後送整合過程非常重要,有賴E化加速遠距醫療,才能在第一時間作出對的判斷。逆風行動 彰化、雲林在地亮點城市辨識、處置、送對醫院彰化縣消防局埔心分隊小隊長林忠本認為,「送醫時間」是搶救腦中風的重要關鍵,啟動救治流程從民眾撥打119就開始。派遣員先初步透過電話報案辨識,只要民眾有緊急救護需求或疑似腦中風個案,就會立即發派救護車。目前全彰化共有7家醫院可以施打靜脈血栓溶解劑,其中3家可進行動脈取栓移除術;全縣消防救護系統分配平板電腦,透過處置功能提醒,可以在救護車上緊急應變,檢傷病歷也會同步發送到醫療體系的團隊醫師手機群組中,以利醫院在60分鐘內完成檢查程序。目前12導程心電圖已有此流程,未來腦中風也會建立此流程,盡快辨識、處置、送對醫院,可以加速到院後決策治療。建立治療SOP 24小時待命彰化基督教醫院腦中風中心執行長孫穆乾指出,靜脈血栓溶解劑於2004年納入健保,但過了一定的時間就無法給付,彰化基督教醫院以病人權益為優先,提供自費治療的機會,並建立體系醫院SOP、整合專業團隊、優化消防端進入檢傷的通道,2010年的施打量為全台最高。2014年開始開發彰基的中風臨床決策支援系統(iStroke),並使用獲得美國FDA與衛福部TFDA核准通過的遠距醫療設備,建立遠距中風治療系統,不僅能及時醫治,偏遠地區的民眾也能享有更高醫療品質與服務。動眼測試 增強病兆辨識雲林縣消防局緊急救護科科員黃朝群表示,15年前,雲林只有2家醫院能施打靜脈血栓溶解劑,現在則有6家醫院,其中還包括能執行動脈取栓移除術的台大醫院雲林分院,代表醫療端對腦中風救治愈來愈重視,相對的,救護人員的現場處置也會更加積極。在腦中風的病兆辨識方面,原本使用的FAST多加了G(動眼測試),提升辨識度,也將腦中風的救治推進至到院前,爭取黃金時間。中風之鏈要串得很緊密,消防端的到院前通報、轉送和通知責任醫院,以及到院後的醫護團隊合作順暢,環環相扣才有機會。衛教宣導 提高病識感台大醫院雲林分院腦中風中心主任蕭又仁指出,靜脈血栓溶解劑與動脈取栓移除術的問世,讓缺血性腦中風的治療往前邁進了一大步,然其療效與接受治療的時間息息相關。雲林縣的老年人口比例高居全台第2,是腦中風的高危險族群。長輩因觀念不足、無法辨識中風症狀,往往睡一下、休息一下,就錯過黃金治療時間。台大雲林分院除了深入偏鄉社區據點舉辦衛教宣導,也透過加強與消防救護端的到院合作、加速鄰近醫療院所的轉診、與遠距醫療等方式,縮短病人得到適切診斷與緊急處置的時間,大幅提升靜脈血栓溶解劑的施打率與預後,拯救更多偏遠地區的腦中風病患。
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2022-09-22 醫聲.領袖開講
開卷有醫|別再遇漲則反!張鴻仁:「這些人」將屆退,2030健保必漲
我大膽的預測說二○三○年是健保大限,前提是整個社會還在用傳統思考在想健保。什麼叫做傳統思考?首先,就是「遇漲則反」,我們的民眾很有趣,只要漲價先反對再說,更有趣的是政府也一樣,不喜歡漲價,台灣公立醫院的破舊,很多人沒感覺,我不點名了,因為我看過日本、美國、瑞士、德國、加拿大、澳洲、紐西蘭的醫院,我們的醫院真的「差粉多」,長期營養不良、不投資,再撐十年,就是英國上世紀末的破敗景象。我們前面說過英國後來不知花了多少兆元,十年後才恢復生氣,亦由低支出國變成高支出國。全世界沒有低支出國,可以長期有效、質優的辦理全民健保的,我沒有把握未來會有第二個李明亮及第二個楊志良,不過我們漲個價,真的需要這樣嗎?我們在反抗什麼?其次,很多人說,因為醫院把我們的錢都A走了,這樣想的人還不少,我們來看統計,二○一八年,最賺錢的二十家醫院(只計醫務收入,股利、停車場、美食街都不計),二○一七、二○一八合計不過賺了八十億左右,連「茅山道士」電子代工業的毛利率三〜四%還不如,獲利這麼低,為什麼我們覺得錢都被這些醫院「A走了」?二○一五年自由時報以「支出破兆,肥了醫院」為題,大作文章,不過已經是五年前的往事了。退休潮我生於一九五六年,剛好是戰後嬰兒潮的中間,我的前輩一九五五年以前出生的,都已屆退休年齡,通常外科要體力,所以封刀早,退休後看診的當然不少,但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費,脫離健保體系的醫院。我六十歲之後,班上同學已經有一些人退休,開始雲遊天下,明年六十五歲,在公立醫院會全數退下,十年後,我相信我的同學,如果還在看診,應該是極少數。而戰後嬰兒潮的最後一班一九六五年出生者,二○三○年剛好屆齡退休,我們以那年為基準,說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師,大部分已經退出市場。我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力,而是這一個世代早就不跟社會計較,不計較超低診察費,所以用性價比而言,這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了,接下來就沒有了,沒有願意用這種低價奉獻的好醫師?當然不是,永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻,但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。二○三○年 全民健保大漲戰後嬰兒潮的最後一代醫師,在二○三○年滿六十五歲都會退出江湖,所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單,怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群,每天做牛做馬,犧牲奉獻,卻連房子都買不起,然後社會期待他們安心看病,開刀不出錯!所以我鐵口直斷二○三○年健保大漲,在這之前大約還剩幾年的好光景。如果這次財務危機,在處理的過程中,社會上主流的民意對醫界是正面的,那麼危機可能暫時不會來到;如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼,那麼,還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息,就是健保其實是個爛制度,政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員,然後製造健保便宜又好的假象,這個看法有沒有道理?當然有,尤其對年輕醫生/醫學生非常有說服力,只是在醫師用腳投票之前,在戰後二十年內出生的這個世代,還是看病主力時,問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走,第一波就是放棄大科,造成「五大皆空」,第二波是飛往對岸,第三波走向產業,第四波天下何處無芳草,走向全世界。十年後的世界會非常不一樣,沒有公平合理的待遇,要求醫護人員做牛做馬,一定不可能,這是我的預測。能考上醫學院的人,頭腦都很好,沒有生存問題,只有選擇做什麼的問題,而最容易用腳投票的,當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢,愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀,不能領美元,至少領人民幣,怎麼會有很多人只領台幣還要受氣?我講的太直接嗎?一個高級知識分子,社會長期壓低他們的價值,而希望這群人永遠當大家的僕人?您真的覺得這是合理的期望?看一次病應該付多少錢?很多醫師一個診次(三小時),可以看五十個病患,有人犧牲吃飯時間看到午餐後,可以超過百人,這其中,最多是拿藥,非常簡單的診療,這是簡單型;在基層,感冒、腸胃不舒服最常見,流感流行,內兒科、耳鼻喉科擠滿病人,一個晚上,幾十個上百個病人不少見,但是二○二○的武漢肺炎一流行,大家突然都不敢隨便上醫院,感冒自己處理不是壞事,全世界大部分地方皆如此。所以如果未來,大部分醫生看診,複雜型例如:不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻,看診時平均要二十至三十分鐘,那麼一個診次,十個人就很多了,這時候,難道診察費不應是一千元以上?醫護人員這些主要成本都是倍數起跳,健保費當然要加倍!不過,漲一倍聽起來很可怕,但是漲價之後,台灣依舊全球最便宜,那麼到底是哪裡出錯?健保費率為什麼需要加倍?首先,未來的醫師需要兩倍的預算以上,才能滿足民眾的基本需求,第一,醫師已經開始通用《勞基法》,所以到了時間,不是加班費加倍,就是人力加倍,其次,醫師診察費,不可能還是二百多元,我估計,至少漲五倍,但未來看診將區隔簡單和複雜。未來如果有下一代的醫師,要追隨許金川醫師做超音波,難道超音波的健保給付不該漲幾千元?魏福全院士是個特例,但是接生、手術,我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價?所以說,光是醫師的成本就至少要好幾倍,那護理人員呢?護理人員的問題主要是護病比太低,也就是一個護士要照顧的病人太多,我去年接受了一個小手術,住了三天,仔細觀察了護理人員的辛苦,她們一接班就像作戰一般,八個小時一分鐘都無法休息,還要交接班、寫病歷、做報告,到了小夜/大夜,大家都希望平安,只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患,人手馬上就人仰馬翻。台灣的護病比太低,所以有陪病文化,人手不足靠家屬、靠外勞,歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行,人力也是兩倍以上起跳。除了護病比,我認為護理人員的薪水太低,低多少?新進人員至少要調百分之五十,有經驗的資深同仁應該加倍,還有全球超低的病房費,一天五百多元,用美元算也不貴。其他各種手術,需專業人員操作的檢查,沒有多少是合理的,所以,成本增加超過一倍,健保費當然要漲一倍。我們在前面的一章節分析過,全民健保的便宜,是來自於贏在起跑點,在上世紀開辦時,沒有多花錢就完成全民納保,同時領先全球採用大數據管理,每年省數百億至千億,加上總額預算的管制,二十年下來,基期加上成長率的複利率,雙重效應下,我們少花了幾兆元。單以今年來看,用韓國為標桿GDP八.一%左右,二○二○年我們應該多支出九千億,那要漲多少才夠,我認為五年要多花一兆以上,健保費率要翻倍,您一定想,這怎麼可能?漲個五%、十%就吵翻天,怎麼有可能翻兩倍?我同意,所以我說二○三○健保大限,因為要說服國人接受漲價,難上加難,所以嘜憨了!子孫自有子孫福!漲多少才叫做大漲?這個世代的台灣人,沒有經歷過健保費大漲,所以我們先來看看美國,下圖(圖13)是美國一九九九年到二○一八年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形,以家庭費率為例,一九九九年大約六千美元,二○一八年已逼近兩萬美元,如果用台美國民所得和物價指數來調整,以五比一來看台灣,根據中央健保署的統計二○一八年,受雇者平均投保薪資四萬三千左右,雇主負擔百分之七十,受雇者負擔百分之三十,如以一家四口計算,每年大約三萬也就是約一千美元。 許多有在海外就醫經驗的人都知道,台灣醫療費用的便宜,不是算百分比的,而是算倍的,同樣的金額,在海外就是用美元、歐元、英鎊計算,這麼大的差距,十年後要補足缺口,基本上健保費至少要漲一倍以上!您一定說:「有沒有開玩笑?漲百分之五就幾萬人上街頭,所有Call-in罵翻,怎麼可能漲一倍?」我今天寫這段話,並不是要教政府如何漲價,而是說從了二○二○年,保費沒有加倍,到了二○三○年會找不到醫生和護士,到時全民健保自動崩潰,大家回到上世紀的八○年代,自己吃自己!公立醫院崩解長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題?首先是公立醫療體系,上世紀的一九七、八○年代,我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師,分享過一個有名的故事,他本身是急重診的專科,長年服務在台北榮總,他說:「從實習醫師到主任數十年如一日,救護車的聲音只有一種,由遠而近,然後停止,然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天,救護車由遠而近,然後呼嘯而過,逐漸遠去。他說:「這一輩子,沒有感覺更大的挫折,空有一身功夫,病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院,到了一九八○年代已經爛到不行,其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈,需要先投資要買新設備,請來好的醫生,所以要先虧,做出名聲之後,病患回流,醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難,政府不會先給一大筆錢,不過,長話短說,唐院長由於急重診的能力,加上管理的天分,在短短的幾年內,把宜蘭醫院起死回生,現在是陽明大學的附設醫院,是守護蘭陽地區健康的重要中心。我舉這個例子是說,曾經有大約二十年的時間,公立醫院都很爛,原因是「低薪,缺乏投資」,那個時代是私人醫院大幅成長的時代,因為台灣開始經濟成長,需求就上來,供不應求,民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價,所以那個時代的醫療就「兩級化」。兩級化各位有沒有發覺,過去十年來,自費項目愈來愈多?這兩年有一種很夯的血糖測量儀,亞培的瞬感(Freestyle Libre),可以連續測十四天,用貼的,不必扎針,全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣,可以用十四天的產品,在電子業非常流行,大家都是去日本或香港帶回來的,這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場,所以新產品先在中日韓星港上市,東南亞經濟起飛之後,我們還要排在後面,而更大的影響是健保兩級化。兩級化,這是什麼意思?就是未來全民健保會變成「基本保險」的代名詞,很像當年的勞保單,要開好一點的藥都要自費。基本保險就是經濟艙的意思。未來許多藥品/醫材都要自費,如果全民健保還不大幅調高醫師診察費,也應該讓醫師自由訂價,由民眾自付差額。病房費也不該再管制,政府只負責足夠的保險病房,不管制非保險病房,由醫院自由訂價。或許大家比較喜歡這樣的制度,健保就像吃大鍋飯,營養夠、卡路里充足就好了。想吃好料自己加菜或到高檔餐廳。我認為台灣的社會雖然支持分享,但也要注重個人責任,因為有了責任,浪費的問題自然大幅減少。我個人認為一個社會的高度在於分享,然而民主國家,人民當家作主,我只有一票,花了這麼多篇幅在說明一件事,未來若健保長期營養不良,那麼整個健保體系就會如同一九八○年代的公立醫院一樣,房舍老舊、人才出走,以保險的角度看,就是兩級化。侯署長愛說笑曾任衛生署署長,現任新光醫院院長,骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話:「有一個病患去就診減肥,醫師開了藥之後,他每天作夢,都夢見在追美女,幾個星期下來就瘦了!這個病患的朋友聽到這麼有效,也去求診,但是作的夢不一樣,他每天夢見被怪獸追,幾個星期下來,也瘦了!第二個病患就問醫師,為什麼和他朋友作的夢不同?醫師回答他說:『你的朋友用的是自費,你的是健保,效果雖然相同,但是感覺差很多!』」不過如果不只是感覺差一點呢?大家知道到今天,健保只給付傳統鼻胃管,材質好一點的要自費?這才多少錢?我們摳了二十幾年,什麼現象都有,未來醫師在手術室還要備電鍋,所有口罩重複使用,比較省?別說笑了。我的結論是,全民健保不會倒,但是會兩級化,有錢人自費用好的藥、好的材料,付不起的用基本品,一樣有效,維持低保費,如果輕病看診再管制的嚴一點,會比較像「台式的新加坡制」,優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少,因為大部分花自己的錢。戰爭尚未結束這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束。—溫斯頓.邱吉爾(This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill)二○二○年四月二十八日,抗疫指揮官陳時中在指揮中心請媒體記者吃龜苓膏,慶祝「三零」—連續三天零確診,同時連續十六天零本土病例,以及零社區傳播。當天,我在植物園,一群大砲級的攝影愛好者,在捕捉春鳥的鏡頭,剛整修完的南海學園到處是家長帶著小朋友,許多餐廳人氣回籠,我在一間大飯店的餐廳,看到一家似乎沒有訂位而被服務人員請走的父親,一臉訝異的表情,似乎是說「怎麼會客滿」。二○○三年參與過抗煞的同仁,都記得當年我們太早宣布三零,之後和平醫院封院的黑暗歷史。我剛好讀到比爾蓋茲對這次的疫情投書《經濟學人雜誌》(The Economist)。最後他引用了邱吉爾在二次世界大戰第一次打敗德軍時的名言:「這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束。」台灣抗疫團隊先發投手陳時中投滿六局,已經取得了勝投候選人的資格;不過,誠如美國棒球名人尤吉.貝拉(Yogi Berra)所說:「在比賽結束之前,都不算結束!」在棒球賽中,現在很像我們以三:○領先對手,但是抗疫的戰爭,不論先發、中繼或終結者,隨時會被打爆,一個失投、一個失誤、一個運氣不好,立刻翻盤。而二十五歲的全民健保,在世界的歷史上,還非常年輕。我們苦熬了這麼久,拿到許多「世界第一」,而接下來會怎麼樣?我沒有答案,如同這次的武漢肺炎,今年夏天會平靜下來?秋天再捲土重來?只有天知道!※ 本文摘自張鴻仁《二○三○健保大限》,印刻文學出版。 《二○三○健保大限》作者:張鴻仁出版社:印刻文學出版日期:2020/06
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2022-09-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/病人與家屬的苦痛引起的人文省思
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難,而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境,包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等,而更學會如何與病人溝通,以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人,慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整,學會適當地表達同理心,一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下,醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難,非常感謝老師與病人願意給自己機會學習,也提醒自己,好好記住由病人身上所學到的知識技巧,在未來行醫時,能夠真的幫助到病人。延伸閱讀:醫病平台/病人為何抗拒醫學生?以前在學校上課的時候都會被訓練從病人的症狀、臨床表現去判斷該做什麼檢查,再通過檢查的結果去決定後續的治療及處置。同時間我們也被教育需要尊重病人的自主權,病人有權利知道自己的身體狀況,不要擅自幫病人做任何決定。進臨床之後,不管是在病房抑或是門診,看到的病人或是家屬大多都有很強的求生意志,有人會因為病情的反反覆覆而感到焦慮;有人會因為病情好轉,不停地向醫療團隊鞠躬道謝;也有人因為被告知只剩下幾個月或是幾年的生命,抱在一起啜泣禱告甚至是大哭。這些場景在白色巨塔裡幾乎每天都在上演,而對於剛進入臨床還未滿一年的我,遇到這些病人及家屬,心裡總是在想,身為菜鳥的我又該怎麼幫助他們?直到遇到了蔣阿姨這對夫妻,我才意識到自己好像忘記了有那麼一群病人或許不如我們想像的會想一直帶著疾病沒有希望地活下去。 還記得那一天是我從外科換到內科的第一天。當時候被交班要照顧一位72歲的蔣阿姨,主要是因為尿道感染導致的高燒、休克而住院。在入院的第一天除了給予點滴補充電解質,每天也固定在使用抗生素作爲感染的控制。但因爲抗生素的使用,在入院的第三天開始有拉肚子的現象。通過病歷系統大致瞭解了病人狀況後,我帶著忐忑的心情進入她的病房,打開門映入眼簾的是一對白髮蒼蒼的夫妻。先生坐在窗邊的沙發上看著報紙,而太太,也就是蔣阿姨本人則坐在病床上瞪著大眼珠子看著我。在我印象中,蔣阿姨是一個瘦骨嶙峋的老太太,臉上帶著一個銀框眼鏡,看起來有些虛弱但精神也不至於太差。向他們兩老自我介紹之後,我簡單地幫她做些身體診察。掀開被子和病服就如病例所記載的,阿姨右手有一個靜脈留置針,右下腹有一個腸造口,身下還有一個尿管。這時候蔣阿姨也開始抱怨抗生素導致她不停地拉肚子,擔心自己會因此脫水等。稍微向她解釋病情及安撫之後,我就如往常回到工作室去處理其他事情。到了第二天下午,本來想説在下班之前再去看看蔣阿姨的狀況。打開病房的門,蔣阿姨剛好從厠所走出來。左手推著點滴架,右手被先生攙扶著,緩慢地走向病床。大致地詢問她的狀況,她突然問了我一句:「你覺得我這樣活著還有什麽意義嗎?台灣爲什麽沒有安樂死?」看著蔣阿姨一臉認真地發問,當下的我頓時語塞了。這個問題雖然以前上醫學人文的課的時候偶爾也會被提出來做討論,但直接被病人問的時候,還真的不知道該怎麽回答才不會讓病人難過。「你看看我身上都是什麽?我的大腸幾乎都被切掉了,吃也吃不下,還要依靠這個腸造口;現在這個尿管又不能拔掉,這樣還有什麽生活品質?」傾聽完蔣阿姨的抱怨後,我努力地在腦中尋找各種適當地詞彙去安慰她,試圖想要站在她的角度去理解她,並且婉轉地解釋之所以要有這些處置的背後原因。但這僅僅只是開始,到了第三、第四天,幾乎每一次去找蔣阿姨,她幾乎都會强烈地表達她求死的心,若不是因爲不敢自殺或許早就已經自我了斷。其中最讓我印象深刻的是某個下午的一段對話,「我從34歲開始因爲大腸癌就一直在動手術,前前後後因爲各種原因動了六次大手術。你知道我到後來每次術前都在想什麽嗎?」 我搖了搖頭。「我每次都希望自己麻醉之後就再也不要醒過來了,但每一次結果都讓我失望,睜開眼睛我又在病房了。這根本就是人間鍊獄。」聽完這番話,心裏還是蠻震驚的,但我更擔心身邊的先生聽了這些話會不會覺得受傷難過,但先生也只是臉上露出愁容沒有多説什麽。這句話到如今還在我腦海縈繞著。對啊,這些事情如果發生在我身上,我又是否能夠承受得住。因爲多次的大腸切除手術而有的腸造口本來就給生活帶來許多的不便,今年又因爲被診斷有神經性膀胱而需要長期放尿管,拔除尿管會因爲長期尿滯留而導致尿道感染,但不拔也會有感染的風險,甚至還會造成出門的不便。聽著蔣阿姨一一訴説著她的苦,我在旁邊卻只能給予言語上的安慰,其實心裏多少有些挫折及無力。同樣的安慰話語我大概重複了不下十遍,口罩下的臉龐也只能苦笑,因爲彼此都知道要徹底解決這些困擾實在有點困難。一直到出院前幾天,蔣阿姨又開始出現新的多喝多尿症狀,懷疑是中樞性尿崩症引起的。因此在出院當天,我們建議她可以回門診做個腦部核磁共振檢查,查明是否為腦部有異常才導致突然有那些症狀。但他們兩個接下來的反應卻出乎意料地敏感,尤其先生的反應更是當頭棒喝狠狠地給我上了一課。蔣小姐大聲地嘶喊著:「我可以不要做檢查嗎?我真的崩潰了!崩潰了懂嗎?每天在醫院當白老鼠被抽血,現在還要做腦部檢查!」「那個我們可以先不要做這個檢查嗎?她已經很勇敢了。動了六次手術,每次都是因爲一個檢查,醫師看了報告臉色一變,我們就知道大事不妙了。她做這個檢查對她有什麽幫助嗎?」「主要還是想查明原因,畢竟她前幾天因爲有跌倒撞到頭,但即使找到原因了我們也不會建議動手術……」「那可以先不做嗎?我們真的不想要再發現一個新問題了。我們就兩個老人家相依爲命。我也70幾了照顧她也不容易,我們後面幾次會答應動手術也不是期望什麽,只是希望她可以在麻醉的情況下舒服地離開,但每次都不成功。」這排山倒海的負面情緒就這樣淹沒了整個病房。那沉重的氛圍確實讓人有些窒息,面對兩位老人家突然崩潰的情緒,我和學長顯得有點手足無措。畢竟很多時候,我都會條件反射地覺得有發現新問題就應該安排檢查找出原因,但他們的每一句話卻提醒了我不是每個檢查、每個結果都有意義。如果一個檢查的開立只是爲了要給我們一個答案,但改變不了後續的處置,那做或不做需要謹慎地考慮,畢竟對於醫療端,執行一個檢查説不上很難,但這可能會給病人帶來心靈上的陰影。因爲對於那一天在病房發生的每一幕還是耿耿於懷,我也因此詢問了多方的意見,面對這種因爲長期的慢性疾病而活得生不如死的病人,我們該如何去安慰,去給予他們需要的幫助。雖然沒有一個正確的答案,但就像在醫學人文大家所討論的,我們或許可以多瞭解病人在生病前的生活,慢慢地去瞭解他們以前到現在生病後生活的調整,從中和病人多聊一些他們開心的事,而不是一直讓病人深陷在難過的情緒裏。除了在適當的時機找社工和身心科介入,我們也可以適當地表達我們的同理心,與其説「我可以理解你」,我們不妨可以試試看說「你真的辛苦了」,或許比起前者,後者更加能夠讓病人及家屬得到些許安慰。而至於要怎麽更加從容地去安慰病人,或許也只能靠經驗的纍積了。曾經我在老師分享的一篇文章裡讀到作者對「生、老、病、死」的願望就是「生得健康、老得快樂、病得短暫、死得乾脆」。這看起來簡單,但能夠做到的又有多少人。尤其這種長期被疾病困擾著,但又不至於在短時間内走上死亡之路,只能每天痛苦地過著沒什麽品質的生活,被疾病折磨的病人,我們醫療端又能夠給予什麽幫助,確實也是我們需要正視的問題之一。
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2022-09-09 焦點.杏林.診間
名醫與疾病的對話/許詩典罹急性扁桃腺膿瘍,喉嚨痛如刀割,及早發現化險為夷!平日做這幾件事常保年輕
口述/聯新國際醫院院長許詩典「或許醫師當過病人,更能體會同理心、視病猶親的真諦。」醫師看診時常需要和病人講話, 話說多了偶爾會出現喉嚨痛症狀,但這次的情形很不一樣,痛得感覺有刀在割我的喉嚨,經由耳鼻喉科醫師朋友檢查發現,是相當嚴重的「急性扁桃腺膿瘍」,幸好及早發現,開刀將膿引流出來才化險為夷。當醫師天天接觸病人,偶爾受點病氣也是正常的,多年前的某天,喉嚨出現痛癢狀況,想說多喝水休息就能痊癒,怎料第3天早上一起床,喉嚨如刀割般疼痛難耐,一量體溫發現已高達39.5℃,且出現頭暈、畏寒等現象,心想這絕非一般感冒這麼簡單。避免病毒擴散 立即門診手術因為病況不妙,趕緊求助耳鼻喉科朋友看診,發現是嚴重的急性扁桃腺膿瘍,只服用抗生素是無法抵抗細菌的,因此,立即接受門診手術,避免病毒持續往頸部周圍組織及胸腔擴散。未打麻藥 刀一割開其痛無比開刀當下,朋友詢問要不要打麻藥,我還很豪氣地說「不需要」,結果刀一割開其痛無比,我差點直接跳起來,不過說也奇怪,約莫3分鐘後,白色的膿就慢慢地流出來被紗布吸附,疼痛的不適感縮減許多。須吊點滴 每天6小時抗生素急性扁桃腺膿瘍就算開刀後,須住院治療吊點滴3天,每天打6小時抗生素,在術後才簡短的告知太太自己的病情,並沒有讓家人太過擔心,也不需要什麼照顧,就很順利的康復出院。雖然不是什麼嚴重的疾病,卻是我人生唯一一次開刀住院的經驗。許多人感冒會扁桃腺發炎,更嚴重一點會變成急性扁桃腺發炎,若扁桃腺上長膿則為化膿性扁桃腺炎,這種病症吃抗生素約5天就會痊癒,但我得的是扁桃腺膿瘍,除了扁桃腺上長膿外,膿更延伸到周圍的頸部組織產生腫脹,因此會出現吞口水像刀割的情形。若未開刀引流 恐有致命危險大多數出現化膿性扁桃腺炎的人,只有約莫萬分之一的人會嚴重到扁桃腺膿瘍,若不開刀引流、住院打抗生素,膿裂開流到頸部,再往下到縱膈腔會引發縱膈腔炎,恐影響心臟及血管而有致命危險。行醫上曾看過有病患拖太久,開刀傷口復原得花更久的時間,因此,醫師會希望民眾有異樣都要盡早就醫,才能及早治療。常看到報導有社會顯達去登山或運動時,不慎引發心肌梗塞或腦中風等,頃刻之間人就離開了,我總想若能及早檢查發現、及早治療,是否憾事就不會發生了。「我有60歲的外貌、50歲的體能及40歲的心靈。」常保年輕的方法,就是上班常走動,假日空閒時則打高爾夫球,讓自己保有運動習慣,平時多攝取不同種類食物但不過量。預防勝於治療,建議民眾要定期健康檢查,及早發現健康問題、及早治療改善。醫學辭典急性扁桃腺膿瘍很多人因感冒而扁桃腺發炎,大多數人會出現化膿性扁桃腺炎,嚴重惡化則會變成急性扁桃腺膿瘍。患者會出現嚴重喉嚨疼痛、吞嚥困難等症狀,通常幾個小時內頸部就會快速腫脹,造成深頸部感染,產生呼吸困難,並且有致命危機。許詩典小檔案年齡:66歲專長:●醫院管理●醫療資訊●電子病歷●社區醫學●胸腔醫學與呼吸治療●職業醫學●老年醫學●健康管理現職:聯新國際醫院院長學歷:美國哈佛大學公共衛生學院公共衛生碩士