2020-02-18 新冠肺炎.預防自保
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2020-02-16 科別.消化系統
台北附醫/檢查排程迅速 減少跑醫院次數
治療胃食道逆流人數,台北醫學大學附設醫院在全台區域醫院排名中,位居第二,107年總計有30697人就診。北醫附醫消化內科主任分析,胃食道逆流就醫人數高,主要與北醫附醫位處於都會區有絕對關係。胃食道逆流屬於文明病,精神壓力大、嗜吃甜食、愛喝咖啡等,皆會增加罹患胃食道逆流的機率,加上都會區的民眾病識感相對高,也提升就醫的比例。唐瑞祥表示,胃食道逆流患者就醫,最擔心照胃鏡的等待時間冗長,北醫附醫將病歷全面電子化後,資料與檢驗室連動,患者只要診斷疑似胃食道逆流,皆能在診間內完成預約照胃鏡時間,與先前需要自己跑檢驗室預約時間,大幅縮短兩倍以上時間。只要患者時間能夠配合,幾乎都能在看診後一周內排到照胃鏡時間。根據統計,北醫附醫照胃鏡的患者,約有五成以上選擇無痛胃鏡,院內施打麻醉者,統統為麻醉科醫師,每次照胃鏡約20分鐘完成。唐瑞祥表示,院內規定,每完成一位患者,就得立即完成報告登載,能讓患者馬上銜接下次就診。只要照胃鏡確認有胃食道逆流的症狀,健保即可給付胃食道逆流的藥物,患者不必為了確診跑醫院好幾趟,部分患者是因為北醫附醫的檢查排程快,口耳相傳來就診的。
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2020-02-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/從SARS到武漢肺炎 那些經歷與警惕
近幾週來武漢肺炎疫情延燒,已超過十個國家有病例報告,死亡人數超過百人,引起全球關注與警戒。中國下令封閉湖北省多個城市、美日等國預備包機撤僑,台灣確診案例逐漸增加、民眾開始排隊購買口罩消毒藥水。令人不禁回想起2003年台灣發生SARS疫情時的種種歷程與社會現象。當年11月筆者與同事舉辦了三天的研討會,並於2013年將該研討會論文集結出版,名為「疫病與社會~台灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省」,總共收錄二十篇論文,作者涵括醫療、公衛、藥學、法律、社會、政治、哲學、歷史等領域的優秀學者,內容涵蓋:個人自由與集體安全、疾病控制與救治之法理研析、國家體系醫療體系與公衛政策、疾病社區與防疫經驗、院內感控與醫院評鑑、後SARS台灣之醫學倫理、疾病與風險社會、疫病歷史回顧與反思等八個章節。當年眾多學者基於社會所歷經慘痛教訓而發之思考與反省,想必或多或少能在今日帶來一些用處,或避免重蹈覆轍,值得回頭檢視一番。而筆者回顧當年主編本書時,彙整重要新聞事件與社會現象所撰寫之編者序言,提出個人、機構、政府三層面之倫理反省,新聞事件今日讀來仍舊怵目驚心,值得警惕。因此以下節錄該文主要段落,期與讀者共同回憶與思考防範提升之道:倫理面向回顧台灣SARS疫情事件以台灣為例,疫情的蔓延涉及醫療制度、公衛體系、國家防疫策略及危機應變、政治管理種種複雜的問題;若從倫理學的角度分析檢討之,已可概分為涉及「個人層次」、「機構層次」與「國家層次」不同層面之個人行為與組織決策之道德問題,充滿醫學倫理及專業倫理的議題值得被探討。茲從此面向,將疫情蔓延時刻所發生之重要事件作一簡要敘述回顧:個人層次、屬於市民醫療行為及醫師專業倫理的問題一罩難求:民眾驚恐搶購口罩、商人趁機囤積口罩、哄抬價格牟取暴利,並傳有民意代表介入大發國難財;造成醫療用N95口罩供應不足,第一線醫護人員必須重複使用之,安全受威脅。隱匿病史:疑似感染民眾就醫時害怕遭到拒絕、刻意隱匿其先前曾經至疫區醫院就醫之病史,造成疫情之擴散、並危害到醫護人員。不遵守居家隔離:某研究員自香港返回台灣,按照規定必須居家隔離十天,但該研究員沒有自我隔離,還到學校教書、隨後並出國。記者醫院臥底:A週刊兩位記者在B醫院封院後,以病患家屬的身分隱藏在院內採訪、攝影達十天之久,甚至還進入急診室,被發現後以「新聞自由」及人民有「知的權利」自辯。市長帶頭阻撓病患轉院:衛生署將B醫院疑似染SARS的三名病患轉送到C醫院,遭D市長、議長、市議員以及該院週遭七個里的里長,率眾以車輛、肉身阻擋在C醫院急診室前的通道上,要求病患原車北返。經內政部長、三黨立委斡旋、衛生署副署長保證疫情不會在D市擴散後,方解除這場抗爭。抗爭拒絕醫療廢棄物:E醫院醫療廢棄物運至F縣E鄉某環保公司焚化爐消息曝光後,鄉民激烈反彈在廠外圍堵抗爭,並在廠房門口達起棚架,揚言進行長期抗爭。在地檢署檢察官坐鎮指揮、優勢警力戒護、環保署長郝龍斌親自壓車下,E醫院醫療廢棄物方順利進入環保公司焚化,期間曾爆發零星警民肢體衝突。太平醫師:部份資深醫師在遠處指揮調度,而經驗不足的年輕住院醫師與護士,卻在防護不足、操作不熟練中承擔風險;一名實習醫生於高雄某醫院實習時感染SARS,兩名年輕住院醫師因染煞病故,許多醫學生家長因此害怕子女受疫情波及,不顧醫院人力嚴重不足的問題,向教育單位施壓要求將一千三百位實習醫生撤出醫院,甚至直接向監察院檢舉教育部失職。不同醫護專業間之權益、溝通問題在其間浮現。醫護人員歇業辭職:某G縣市署立醫院暫停門診、急診,該縣三分之一的診所紛紛以各種理由自行停業。南部某醫學中心一百二十四名護士因不願照顧SARS病患而選擇辭職,數位醫師提出辭呈。行政院強調政府將優先處理醫療院所工作環境與安全改善等問題,醫護人員若有疑慮應循正常管道申訴,不能說辭就辭、臨陣脫逃,影響醫護人員整體士氣與聲譽;若溝通無效,政府不排除依法徵調醫護人員與徵用醫院,以公權力直接介入。染煞不知出國旅遊:H醫院急診部I醫師旅遊日本出現發燒症狀,以為自己只是感冒風寒水土不服、自行服用退燒藥,返台後診斷出感染SARS,引起日本社會的恐慌與不滿。落跑醫師:J醫院K醫師於該院封院期間逾期未返院隔離、自行居家隔離,被指責為不盡責的落跑醫師,事後並遭L市醫師懲戒會停業三個月處分。K醫師辯解認為醫院封院擠滿近千名員工和兩百多名住院病患,但院內只有四百多病床,根本無法達到隔離需求,只會造成更多交叉感染和傷亡,同時醫護人員自己應是被隔離者,更不應在設備不足下照顧病人,因此拒絕返院,絕非不盡責之落跑醫師。機構層次、屬於醫院的行政與組織倫理問題L醫院孤軍奮戰:M醫院爆發嚴重的醫護人員集體感染後,L醫院急診處湧進一天一百多位疑似SARS患者,然而N95口罩、隔離衣、負壓病房等防護設備嚴重不足,L醫院不斷地向衛生署發出求救信號、要求分散病患到其他醫學中心,衛生署說沒有法源依據,其他私人醫院則基於營運考量不願收治。L醫院孤軍奮戰兩周,終於爆發院內群聚感染,為避免疫情擴大,只好暫時停止急診,隔離兩百五十位醫護人員,並採取幾近半封院的做法、新大樓「只出不進」。此一情形暴露國家對醫療資源之緊急指揮與調度不力,及中央與地方政府對醫療機構之專業自主的管理問題。只出不進枉顧病患社會安危:N醫院在發生院內感染後,採取「圍堵隔離、逐步封樓、只出不進」的策略,哪裡有SARS就封哪裡,翌日消息傳出後住院病患開始自動辦理出院,紛紛逃離醫院,院內病患從兩千五百餘人驟降到六百餘人。行政院防疫委員會顧問O擔心這些病患可能會流向P市的Q、R等醫院,使南部進入社區群聚感染…。他表示,盡早找到病人早點治療有助降低死亡率,因此找到N醫院出院病例已是迫在眉睫。N醫院決策委員會指出醫院沒有公權力限制病患出院,可提供名單供衛生局追蹤掌握。報導指出「疫情失控不但見證了中央和地方政府對於這個龐大的醫療體系指揮失靈,也曝露出一個完全以營利績效為導向的教學醫院,在面對SARS疫情之處理竟然顢頇萬分。」醫院怕影響營運隱匿病情不報:行政院接獲北中南各大醫學中心醫師檢舉,醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績、怕被封院,在院內出現SARS疫情後多隱匿不報,情形嚴重成為疫情擴大主因。行政院所獲資訊顯示部分醫院在院內出現疫情時,初期都認為自己可以處理,等處理不了、壓不下來時才往上報,但此時往往已一發不可收拾。S、T、U醫院皆如此。檢舉醫師認為醫院若誠實通報,可讓醫護人員提高警覺、外界的協助進來,醫護人員在良好保護下工作,減少被感染危險。看護工「趴趴走」形成防疫漏洞:R醫院爆發院內群聚感染,兩名看護工和一名慢性病患的PCR檢驗呈陽性反應,由於看護工在醫院內、甚至於不同醫院之間「趴趴走」,造成防疫漏洞,挑戰院內感染管控,也暴露醫療看護工於醫療照護體系中的角色與安全問題。院內感控與醫院評鑑:院內感染是此次SARS流行主要型態,院內感控平時在醫療商業化的趨勢下受到輕忽,長期缺乏投注資源、人力、品管,終於在高傳染力的SARS病毒挑戰下爆發嚴重疫情;而醫院評鑑制度本身及醫院應付醫院評鑑的措施亦存在許多問題須檢討。醫療商業化與醫療品質:財團投入醫院經營、將醫療事業商業化、企業化、營利績效導向的做法,大大扭曲醫療專業本質與倫理、改變醫病互動;為了怕影響營運而隱匿疫情、延遲通報或拒收病患,其背後的經營哲學之倫理問題,是院內感染、疫情擴大最主要原因。國家層次、政府防疫政策與衛生決策的問題離島地區醫療資源與支援不足:離島地區V、W、X相繼皆有SARS疫情,均有疑似SARS病患要轉送到台灣,卻遭到航空公司拒絕、海鷗直昇機呼叫不到的情形,造成這些地區的恐慌,政府也因未能保障當地人民的醫療權而受到指責。離島地區並一度發生口罩、耳溫槍缺乏、病患無法送往本島就醫,充分反映對離島及偏遠地區的醫療資源分配嚴重失衡。轉診機制:SARS疫情從醫院擴散到醫院,從台北到高雄,主要感染源來自病患在醫院間遊走,顯示醫療體系中醫療機構之分級及分工模糊、無法落實分級醫療與轉診制度,醫師與醫院執行醫業的模式與民眾的自由市場式、消費行為化的求醫行為,交互強化了這種醫療分工混亂的問題,影響醫療資源使用之效率與醫療品質,也成為疫病迅速散佈的原因之一。衛生署因而擬定三級轉診制度,勸告百姓有發燒或咳嗽請先從基層醫師看起,依照病例的可能性往上分級轉診。Y醫院封院事件:Y醫院因爆發群聚感染,行政院與Z市政府共同宣布Y醫院暫時關閉、全面管制,院內兩百四十位病患集中治療,九百三十位員工(含志工)全部召回集中隔離,否則記過嚴辦。市府不惜祭出重罰、甚至啟動內政部失蹤人口協尋機制,務必將所有員工找回集中隔離。另外,九百三十位員工的家屬將居家隔離,而過去兩週內曾到Y醫院就醫、住院的病患及進出人員,也將全部追蹤管制,必要時不排除召回集中隔離。數名醫護人員因不滿裝備不良、未受良好防護訓練、未獲得充分資訊,對隔離措施表達嚴重抗議,大喊「我們在等死」、「政府罔顧人權」,數名護士一度衝出封鎖線,與警方發生推擠,揚言員工將跳樓,以喚起衛生單位改善目前混亂的隔離情形。針對此情形,市長Z說防疫視同作戰,這種行為有如敵前抗命,將依法強制處分。此措施為了集體安全而限制個人自由,甚至危及個人安全,涉及了重要的「個人行動、居住、遷徙等基本人權」與「社會安全、政府決策及公權力行使之正當性」的問題。國家醫療體系與公共衛生政策:長久以來公共衛生體系之建立在全民健保開辦之衝擊下,有醫療化之傾向;國家整體健康照護體系之發展是否重醫療而輕衛生保健、資源之分配是否有兼顧醫療體系與公共衛生系統之均衡發展,值得好好檢討。(以上引述自: 蔡甫昌、江宜樺(編)(2013)。疫病與社會―台灣歷經SARS的醫學及人文反省。臺北市:臺大醫學院。編者序。)SARS之後,醫界推動了不少教育改革,其中最主要的包括:一、衛生署及醫策會推動全國性「住院醫師一般醫學訓練」,除了強化醫學系畢業生一般醫學之照護能力,也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展,相關課程之種子教師研習營會也隨之發展,提供相當容量的種子教師培訓。二、2003年修訂「醫師執業登記及繼續教育辦法」,將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程、感染控制、性別議題」列為醫師繼續教育必修課程,並佔總積分數的十分之一;各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁,辦理許多倫理法律繼續教育課程。三、「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」(醫策會)所掌理的我國醫療院所評鑑,開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」,藉具體評鑑標準的建立,來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。繼SARS經驗的巨大衝擊,2005年H5N1突變型流行性感冒(禽流感)、2009年H1N1新型流感(豬流感)、2010年超級細菌等一波波新興傳染疾病前仆後繼,依舊考驗著國家治理與國際社會的防疫作為。當前的武漢肺炎,其實正是檢驗醫界十幾年來醫學教育革新成效的時刻:是否所有醫療人員面對武漢肺炎疫情挑戰時,其一般醫學照護能力是否充分?對於照顧病人過程其感染控制與自我保護能力是否足夠?在面臨病人最佳利益與自身風險產生張力與衝突時其醫學倫理法律思維與權利義務權衡是否適當?這些都將面臨檢驗。就社會整體而言,年輕一輩可能缺乏對於當年SARS疫情之經驗與記憶,約二十五歲以上有過體驗者,在面對當前疫情時可能內心焦慮程度較低。然而當社會大眾面臨疫病對於個人之生命、健康、財產帶來威脅時,人性之弱點仍然可能再度帶來人心恐慌與社會動盪;在缺乏心理準備與充足資訊輔導下,上述當年之案例與事件仍可能再度發生;但是若能透過歷史回顧與案例思考,並獲得正確的防疫資訊與社會支持,將有助於國人能及早在心理上有所預備而能從容應對,本文期許或者能透過歷史教訓與倫理面向之思考,來裝備人心以加強防疫。
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2020-01-31 養生.抗老養生
氣溫乍暖還寒 3種人穿不暖恐誘心血管疾病
根據中央氣象局預報資料顯示,年假後半段到收假日氣溫一路溜滑梯,年初三開始(1月27日)受強烈大陸冷氣團影響,各地天氣逐漸轉冷,更在年初五(1月29日)可能達寒流且日夜溫差大;然而,低溫與早晚溫差大均會造成血管收縮,使血壓上升,進而增加心臟病和中風急性發作的機會,因此面對氣溫下降,一定要加強保暖。 國民健康署王英偉署長強調,長者、三高及心血管疾病患者,在冬天從起床到外出,保暖是最基本的自我保護行為,適時增添衣服,外出要戴上帽子、口罩、手套及保暖衣物,務必做好禦寒防護措施,以嚴防因低溫及溫差過大促發心血管疾病之發生。 趁著春節假期,外出走春、拜訪親友或出遊,除了注意保暖外,如果選擇泡湯驅寒,心血管疾病與年長者,天冷泡湯時易因溫差過大而可能促發心血管疾病,因此,建議泡湯時要結伴同行,勿單獨泡個人池,泡湯勿超過15分鐘、泡湯後勿太快起身、溫度勿超過40℃、避免冷熱水交替,泡湯前後都應喝足水份、以及飲酒或吃大餐後隔1.5小時以上再泡。 此外,在寒流期間,也要避免因天冷而大吃大喝,或是情緒起伏太大,三高患者及心血管疾病患者及長者,除規律服藥、定期回診和飲食控制之外,最重要的是要定期量血壓,並做好血壓監測。 若有心臟病史的人,任何時間都要隨身攜帶病歷卡與緊急用藥以備不時之需。如有出現心臟病的徵兆,像是胸悶、胸痛、手臂疼痛、呼吸困難、噁心、極度疲倦、頭暈等症狀,很有可能是心臟病急性發作,應立即就醫;另要注意中風症狀,記住FAST口訣:臉部(Face)表情不對稱、雙手力氣(Arm)不一樣、或講話(Speech)變得不清楚,有任一症狀,記下時間點(Time)並快快就醫,爭取黃金搶救期。 延伸閱讀: 陽光露臉別被騙了! 慎防溫差傷心 8個好習慣讓心臟更強壯 怎麼穿都還是好冷? 常吃8樣食物讓你從胃暖到心 
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2020-01-30 武漢肺炎.回首SARS
回首SARS/發燒是這場戰役決勝點!張鴻仁引進第一台體溫監測系統
【編按】中國武漢肺炎疫情持續擴大,世界各國都紛傳確診病例。2003年SARS帶給台灣劇痛,但台灣也在防疫面有了經驗與進步。元氣網摘錄2009年財團法人歐巴尼紀念基金會出版的《回首SARS》、《走過SARS》二書部份摘文,讓大家借鏡,避免讓過去SARS的慘痛經驗再次上演。前健保局總經理張鴻仁說,SARS發病初期跟感冒很像,防疫體系要從上萬個感冒病患中,撈出幾個SARS病人,談何容易。等到確定SARS病患發燒後才有傳染力,台灣終於扭轉劣勢!SARS期間,不斷傳出醫院淪陷。 許多病患到收治SARS病患的醫院看病,卻被傳染SARS。民眾視上醫院為畏途,平日掛不到號的醫院變得門可羅雀。其他醫院因此更不想要收治SARS病患,以免惹煞上身。為了拒絕SARS病患,部分醫院開始「藏病床」,以沒病床為由,拒收SARS病患。時任健保局總經理的張鴻仁曾擔任過衛生署防疫處處長,他回想,SARS排山倒海而來,「整個防疫體系已經overwhelmed(超載) ,發生的危機已經超過防疫層級能承受的。防疫體系已經癱了!整個癱瘓了!」當時,人人都怕SARS,許多醫生甚至抱著視死如歸的心情在看病,而醫院更擔心如果有SARS病患入住,其他的病患就不敢上門看病。因此利用其他傳染病患,塞進隔離病房,謊稱隔離病床己滿。5月中旬,醫院拒收發燒病人,甚至有病人成為人球,被救護車載著求救,救護車一間一間跑,一間一間被反覆拒絕,SARS病患與救護車孤立無援,成為嚴重問題。加入防疫陣線 幫忙找病床張鴻仁說,戰後出生的防疫人員,只有與公共衛生體系合作的經驗,例如登革熱疫情就噴藥消毒、遇小兒麻痺就打疫苗;防疫體系從來沒有動員過醫療體系。因此健保局加入防疫陣線時,第一個工作就是幫忙找病床。張鴻仁指出,找病床不能用官兵抓強盜的方式,必須知道大家在怕什麼,如果醫院刻意要騙,健保局根本也無法在第一時間發現。他認為,癥結在於醫院擔心沒有病人就沒有收入。還好當時已施行總額制度,健保局與醫院約定好,總額一樣會支援醫院的收入,不用怕沒有人來看病。如此絕大多數的醫院願意配合收治SARS病患。利用網路 讓病床資訊透明化健保局以五天的時間,就開發出一套網路資訊系統,病床以網路登錄,將隔離病床的資訊透明化。而原本住在隔離病床的疑似病患,只要被排除後,必須在24小時內,移出隔離病床。如何從醫院拿到病患的病歷,交由專業醫師審查,也有一番故事。健保局各分局裡,由具有護理背景的員工,成立義勇軍,每天穿著防護衣到各大醫院取病歷和X光,再以數位相機翻拍,才能將病歷交給專業醫師審查。病床利用情形透明加上快速審查,不到一周,隔離病床從一床難求,變成佔床率只有三成,再也沒發生SARS病患找不到床的情況。一開始會「沒病床」是因醫院抗拒。但是隨著疫情四處延燒,發燒病患與SARS病患難辨,發燒病患擠爆醫院,真的出現病床不足,松山醫院因此成立,成為SARS專責醫院。對抗SARS的這一場戰役,一開始,連敵人是什麼樣子都還來不及弄清楚。張鴻仁說,SARS發病初期跟感冒很像,防疫體系要從上萬個感冒病患中,撈出幾個SARS病人,談何容易。等到確定SARS病患發燒後才有傳染力,台灣終於扭轉劣勢!張鴻仁說,「發燒」就是這場戰役的決勝點。為了即時篩檢發燒病患,張鴻仁引進了第一台體溫監測系統。他向台灣電力公司借來一把,原本拿來監測高壓電是否過熱的手提式紅外線溫度偵測器,外接一台電視機。陽春體溫監測儀 中正機場把關這台陽春的體溫監測器就放在中正機場,如果經過的旅客,在監測儀上顯示為紅色,就代表體溫過高。如果再加上有接觸史,就必須居家隔離,即時掌握疑似SARS的病患,就可以避免疫情不斷擴大。後來傳出醫護人員缺N95口罩、防護衣的消息後,國內外民眾、僑胞、友邦愛心捐贈,蜂擁而至的物資,五花八門的口罩和防護衣,需要統一處理。健保局也變身總務處,幫忙收口罩、送口罩。不僅台灣人關心SARS疫情,駐台各地使館也急於探查台灣疫情,如果情況失控,隨時可能需要撤僑。若是一旦撤僑,對於台灣的國際形象,更是嚴重打擊。張鴻仁每天早上取得最新疫報,在二小時內彙整成英文簡報,送到外交部,以便下午向駐台使節報告。張鴻仁是美國哈佛碩士,也具有公共衛生的背景,流暢的英文加上專業知識,當場回答所有疑問,安定了駐台使節的心。錄製電視節目 與民眾對話SARS期間消息紛亂,抗煞總指揮官李明亮、專家委員會召集人陳建仁、張鴻仁等人直接跳上第一線,每日錄製「防疫最前線」電視節目,提供最新的資料與數據,直接與民眾對話。SARS期間有沒有值得檢討改進之處? 目前已轉任一家生技顧問公司董事長兼總經理的張鴻仁大笑,「當時做的錯事數不清吧!」他說,那樣大的災難,確實不是當年的防疫體系可承受。但是也因為經過SARS,國內的防疫體系脫胎換骨,已經不是昔日吳下阿蒙,現在就算與世界先進的歐美國家相比,台灣的防疫體系也毫不遜色。(本文摘錄自財團法人歐巴尼紀念基金會2009年出版《回首SARS》)
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2020-01-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/白衣天使
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。每個星期一早上,我們的辦公室有一個小時的交班會議。週末值班的同事報告住院病人的狀況及與任何有問題的病人電話通訊。之後,主任醫師及護理長提報與照顧病人相關的議題。仙倫護理長前一週沒有出席晨會,但是提出兩週前發生在我的一個病人身上的意外事件。故事是這樣發生的。華特先生診斷嚴重的攝護腺癌骨轉移已經有兩年多的時間。他每三個月來看診一次接受Lupron皮下注射抑制睪脂酮,以及Zometa靜脈注射減少骨折及疼痛的機率。他已經相繼接受過兩個攝護腺癌口服藥Enzalutamide及Abiraterone,一開始有很好的療效,但是在大約半年前漸漸出現藥物已經失效的癥兆。八月中,華特來接受Lupron及Zometa治療時,我建議他將口服藥改做化學治療。他答應我會做考慮,但是希望等幾個月後再說。這段時間,華特和他太太與我透過電話及 email 保持聯繫幫助我追蹤他的病情進展。華特的髖疼痛愈來愈劇烈,我幾次建議他提早回診開始接受化療,但是他都婉拒了,寧願等到十一月的定期回診。我總是很高興看到華特。他身高過六尺,衣著簡潔,敘事清晰,遣辭用句典雅,即使承受嚴重的病痛,仍然不減他平常演說家一般的風采。他這樣描述他的右髖骨劇痛。「好幾個午夜,難忍的嚴重疼痛令我無法入眠。我『 搬出』所有我能想到的天主教聖徒的名字,出聲詛咒,好像這樣的咒罵能稍微舒緩我的疼痛;但是我必需去坐在客廳,因為我不願意我太太聽到我一反平常地罵粗話。」「噢!」我苦笑地回應。雖然華特的用意是以幽默淡化他的疼痛報怨,卻更加令我為他所受的苦感到心痛。華特在這個時候已經情緒上接受了必需要改做化療的決定。我在三個月前已經在病歷裡記載改做化療的可能性。我們詳細地討論化療藥名,療程及常見的副作用之後,我跟華特和他太太一起走到化療區。我總是例行的在看診結束後跟病人一起走去化療區,簡短地跟治療的護士說明病人的近況、治療的計畫、以及可能需要特別留意的事項。那天,治療華特的護士並不是他平常的護理師。護理師艾琳以為華特只是照常的做Lupron和Zometa。她立刻「禮貌」地轉面向坐在她旁邊的仙倫護理長抗議:「噢,所以這是teach and treat?」仙倫也立刻面露驚訝與反對地說:「Wait, what is this about?」我當下愣了幾秒鐘,但是很快地站住我的陣腳,告訴她們這個決定在三個月前就提出了;華特不需要太多化療資訊教育,因為該說的我已經大致都說了。我仍然照常例地告訴艾琳華特先生的病況、改變治療方案的原因,但是不給她及仙倫有進一步質疑當天就做化療的恰當性。「treat after teach」或是「no teach no treat」並不是寫在腫瘤教科書裡給病人做化療的必要程序,也不是所有腫瘤治療中心都納入的常規。「Teach then treat」的確有它的價值,特別是複雜的化療處方,包括需要裝置靜脈插管(port-a-cath)的狀況,護理人員事先的解說對病人會有很大的幫忙。然而,規範太多也常常造成實際病人照顧的障礙。有時候,為了化療解說,病人要多跑一趟門診,甚至因而延遲治療好幾天。華特因為髖骨疼痛,右腿無力,行動不便;無論護理人員怎麼不高興,我覺得沒有讓步的理由,堅持當天給華特做化療。華特被安頓在化療室後,我繼續去看其他的門診病人。大約兩個小時後,艾琳緊急地敲診間的門,告知我華特的化療藥滲漏。我趕緊走去查看。華特的手臂腫成平常的兩倍大,估計大概至少一半以上的化療藥歐洲紫杉醇都漏到皮下去了;而那個罪魁禍首的靜脈針很弔詭地跟手臂骨呈60度角,顯然不是適合給化療藥的血管。艾琳及仙倫忙中有序地給華特冰敷及施打化療滲漏解藥。華特的手臂除了腫脹之外,並沒有變色或疼痛。當天是週五,我將我的手機號碼給華特太太,請她每天給華特的手臂拍照傳給我看,並且保持聯絡讓我知道他的進展。當仙倫護理長在晨會提出這個「違規」事件時,事件已經過兩個多禮拜。她強調同天teach and treat必需避免,因為容意出問題。她接著報告了化療漏針意外,並且說:「My poor nurse spent the entire weekend worrying about the patient!」我的醫師同事們立刻指出 teach and treat與化療漏針是兩回事;也就是說即使病人有另一次門診做化療資訊教育,仍然有可能發生漏針的情況。雖然仙倫護理長沒有指名道姓,我舉手自首是那個犯規的人,說明整個事件的來龍去脈。我仍然堅持自己的立場,並且忍不住反擊:「Your poor nurse spent the entire weekend worrying about the patient, but my poor patient suffers the consequences!(妳可憐的護士擔心了一整個週末;我可憐的病人卻要承擔所有的後果!)」華特的手臂雖然很快消腫了,但是一週後開始發麻,並且出現一些紅疹。我在一個週末到他家去訪視他,給他做一些照護上的建議。令人辛慰的是華特髖骨疼痛改善很多,已經很少服用止痛藥。最令我反感的是,在這兩個多禮拜的期間,艾琳及仙倫從沒有來詢問我華特的狀況,更別提打電話關照華特!她們從頭到尾所關心的,似乎只是自己!我在會議上也指出有些護理人員在工作前一天會「做功課」看她要治療的病人的病歷資料,並且如果對治療計畫有不明白處會事先跟我討論。我希望所有的護理人員都能這樣做,而不要臨陣顯得無知或受冤枉的樣子。今天美國的護理人員有許多不同的身分與職稱。許多傳統上護理人員做的事,例如量血壓、脈搏、體溫;換床單、給病人擦澡、餵食、清理便盆;抽血;都已經轉移給醫生助理(medical assistant)、護理助理(nurse assistant)、抽血技術員(phlebotomist)。這些演變是良性的發展,除去傳統上女傭般的護理職責,讓護理人員能完全地專注在醫療護理上。此外,護理的專業角色也有所擴充,從傳統護理衍生的新醫事人員身分包括專科護理師(nurse practitioner):在醫師監督下獨立看診;個案管理師(case manager):協助病人從住院到出院居家照護上的安排;醫療導航員(navigator):給癌症病人(特別在初發現腫瘤時)指導診斷步驟及就醫的途徑。這些不停演變創新的護理角色與職責,不僅旨在讓護理師仕有專攻,更重要的是改善病人照顧的品質。然而分工過細的後果往往讓病人落入三不管的地帶,得不到即時的照顧。在美國工作二十多年,看了太多這樣的例子。虛弱的病人無助地躺在病床上,只為了需要協助下床去上廁所,按了半天的護士鈴都沒有人來;因為護士忙著寫報告,而且幫助病人如廁不是護士的職責。我的婆婆心臟冠狀動脈手術(摘取腿的靜脈接種改道阻塞的冠狀動脈)後第一個晚上,因為按護士鈴有求無應,自己下床上廁所,導致腿的皮下組織嚴重出血,形成二十公分大的血腫,一個月後又動了一次手術清除血腫,身心的復原因此開倒車好幾個月。當然,不是所有護理人員都只是照本宣科、沒有人情味或同理心的。安瑪莉是一個資深癌症護理師,做事謹慎負責,常常是每天傍晚最後離開我們辦公室的護士。有一天晚上七點左右,我的一個病人打電話來報告他的化療注射幫浦(pump)警鈴一直做響。他已經照著幫浦機上的指示,打電話給幫浦出租公司值班人員,並且依照值班人員的指導調整幫浦,警鈴仍然持續做響;出租公司值班人員建議到急診室去處理,我的病人打電話求助。剛好安瑪莉是當天治療這位病人的護士,而且她在晚上七點仍然在辦公室整理病歷。我對幫浦的操作一無所知,但是慶幸安瑪莉還未下班;我將將電話轉給她,因為急診室的醫護人員也不會知道該如何處理。隔天我得知安瑪莉當晚驅車前往病人家裡幫他處理好幫浦的問題,感到敬佩與辛慰這樣逐漸失傳的護理精神。沒想到幾週後,安瑪莉的「義舉」居然「贏得」人事室的調查!原來安瑪莉向護理主任報告事件的原由,並且申請加班費。但是,不只她沒拿到加班費,因為她沒有居家訪視病人的「執照」,安瑪莉被處分;基於她的行動是出於善意,護理部說是從輕處分,只對她記過警告。不久之後,安瑪莉另找了一個離家近的腫瘤診所,離開了我們的機構。這件事讓我對醫療體係極度的失望。醫療機構各式各樣的框框與規範,舉保護病人安全之名,本質上卻是防衛式醫療(defense medicine),想保護的是醫療機構,而不是病人。時代的進展讓我們不能沉迷在遙想當年白衣天使的護士印象。過去將護士當傭人看待的惡習是絕對要棄置的,但是在從新思考護理人員的專業角色與職責時,希望我們總是回歸到所有醫療人員都應有的時時以病人為念的精神與作為。
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2019-12-23 癌症.癌友加油站
病患腋下摸到「1串葡萄」愁容滿面 醫暖心承諾逼哭眾人
外科醫師江坤俊分享一個溫馨的診間小故事,近日為一名30多歲的女子看診,身邊還跟了一位小女孩,該女子左乳有3公分的腫瘤,用手摸就能摸到一串像葡萄的東西,讓她就醫時心事重重,不斷詢問「會很嚴重嗎?」江坤俊注意到,看診時小女孩都幾緊握著她的手,為她打氣,讓他很感動,門診結束後他向小女孩說,「我會連你媽媽的健康一起還給你」,溫馨舉動惹哭眾人。外科醫師江坤俊21日在臉書發文表示,某次門診來了一位30餘歲的女子,身邊帶著她的女兒,她坐在門診的椅子上,一副心事重重的樣子,她拿出一疊病歷,表示自己左乳有一顆3公分的腫瘤,腋下淋巴也腫大,用手摸就能摸到一串類似葡萄的東西。該女子說,在其他醫院已切片檢查,並證實是乳癌,電腦斷層後懷疑癌細胞已轉移到肝臟,讓她緊張的不斷詢問「這樣會很嚴重嗎?我是不是拖太久了?」江坤俊貼心的安慰她說,「只要妳肯開始,就不算晚,至於嚴不嚴重,我是覺得還好」。江坤俊注意到,在看診期間,女子身邊約7、8歲的女兒都緊緊握住她的手,像是要為媽媽打氣一樣,門診結束後,她女兒伸手要拿媽媽的健保卡,他溫暖的向小女孩說,「不要急,我不只會還妳媽媽的健保卡,連妳媽媽的健康我也會還給妳」。江坤俊表示,「妳女兒想要保護妳的樣子我看到了,我真的很感動,我會守住我對妳女兒的承諾」。溫馨故事惹哭大批網友,有人留言「江醫師醫病也醫心,心情愉悅亦是良藥啊」、「醫師你真的很棒!慶幸台灣還有你這麼好的醫生」。不少曾給江坤俊看病的網友也留言「您總是給我們鼓勵,要我們別怕,把自己放心交給您,您總是這麼暖」、「江醫師的溫暖和鼓勵是病患對抗疾病最大的支柱,江醫師您真的很棒,感謝有你」。
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2019-12-13 新聞.健康知識+
陽光露臉別被騙了! 慎防溫差傷心 8個好習慣讓心臟更強壯
冬天到了,不過天氣變化仍然很大,早上出門可能穿一件薄長袖,沒過幾個小時突然變的冷吱吱,如此一來的溫差很容易就讓心臟吃不消!研究發現,低溫引發的腦中風,最容易發生在曝露於低溫環境中的前2-3小時,若發生臉部不對稱、雙手一邊較無力、說話不順的中風症狀,切勿因症狀緩解而輕忽嚴重性,應該打119迅速就醫。此外,如果出現胸悶、胸痛、手臂疼痛、呼吸困難、噁心、極度疲倦、頭暈等心臟病徵兆,很有可能就是心臟病急性發作,尤其是更年期女性,要特別注意心肌梗塞會出現噁心、嘔吐、氣喘、背痛等「非典型症狀」的症狀,保命要訣就是儘速就醫,避免錯失黃金治療期而造成遺憾。時間是最重要的關鍵!「保暖」是最基本的自我保護行為,但為嚴防因低溫及溫差過大,促發心血管疾病之發生,國民健康署提供禦寒保健8個要點,以安度寒流衝擊:1、保暖:居家臥室、衛浴與客廳要做好防寒與安全措施。處在低溫或外出時,一定要做好完整的保暖,尤其注意頭頸部及四肢末端,善用圍巾、帽子、口罩、手套、襪子、防滑鞋,及多層次保暖衣物等,方便穿脫。2、暖身:剛起床後的活動勿過於急促;先補充溫開水;身體活動以溫和漸進方式慢慢增加。3、隨身攜帶保暖衣物:由於長輩對於環境溫度變化反應較不敏銳,因此晚上睡覺時,要先備妥保暖衣物在床邊隨手可拿到的地方,不管是半夜起床上廁所或是早上起床,都要記得先添加衣物保暖後再進行活動;外出時有隨身攜帶一件保暖衣,以備不時之需。4、避免大吃大喝及情緒起伏太大;勤喝溫開水,避免血液過度黏稠;多攝取蔬果等高纖食物,以預防便秘。也要避免突然用力、緊張、興奮以及突然的激烈運動等。5、有心臟血管疾病的病人不宜泡湯或泡澡:如經醫師囑咐為高危險群,要避免單獨去爬山或從事離開人群的運動,亦不宜單獨泡湯。泡湯溫度勿超過40度;飯後2小時後再進行為宜。6、避免加重身體壓力:運動最好避開酷寒與早晚的高風險時段,避免在寒冬大清早外出運動,晚餐後不要立即運動,應至少隔1個小時待食物消化後。7、妥善控制病情,規律服藥:定期量測及記錄自己的血糖、血壓、血脂肪數據;遵照醫囑按時用藥。8、外出要隨身帶著病歷卡與緊急用藥:註記平時就醫院所、診斷、藥物過敏史;如醫師有開給緊急備用藥品,應隨身攜帶。延伸閱讀: 天冷鼻水流不停? 跟著中醫師這樣做緩解鼻過敏冬天總是手腳冰冷? 別以為很正常!恐是心血管疾病前兆
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2019-12-08 名人.許金川
許金川/沉默殺手 肝腫瘤變大身體無異樣
門診進來一個老先生。「你是?怎麼以前沒看過你?」病人:「就是我本人啊!」奇怪,不是初診病人,怎麼沒印象?我翻了病歷,原來一年前骨折,不良於行,都是家人來看診。有B肝,一年前疑似有肝腫瘤,趕快叫他去做個超音波。不久,報告一看,慘了!原來2公分的腫瘤,現在長大變成6公分了!我說:「你要趕快住院治療喔!」病人:「我好不容易才能走路恢復健康,怎麼要我入院?而且現在體力比以前好啊!」病人一副不能理解的樣子,的確,眼前的他看不出一副病容。通常得了肝腫瘤,一般是不會有症狀的,除非肝腫瘤很大了或腫瘤侵入門靜脈,肚子大了起來;或原來肝硬化,有了腫瘤,肝功能變差,體力變差;或腫瘤太大,人變瘦了;或轉移到骨頭,引起右肩痛或背痛等,才會有明顯症狀。沉默的殺手,這是傳統對肝癌的稱呼,因為肝臟內部沒有痛覺神經,只要有1/4正常的肝功能還在,人就感覺很正常的,可以自己跑來看診的,或跑去看心臟科、看糖尿病,跟醫師拿藥。現代醫學分科細,不少病人有看醫生,那一科正常,病人就放心,家人也放心,但常常掛一漏萬,漏了心「肝」寶貝的肝,沒人幫他注意,病人也不自知,等到肝病症狀出來了,才警覺忽略了沈默的器官,他的心「肝」寶貝出了問題。.肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊88期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2019-11-29 科別.心臟血管
天涼心肌梗塞風險增 男女症狀大不同
氣溫直直落,心肌梗塞風險也增加。國健署強調,心肌梗塞症狀男女有別,男性包括常見的胸悶、呼吸困難、暈眩等;女性則較常有噁心、手麻、背痛、呼吸不順等,務必立即送醫。衛生福利部國民健康署長王英偉今天表示,天氣轉涼,低溫與早晚溫差大均會造成血管收縮,使血壓上升,增加心臟病、中風急性發作機會,有高血壓、高血脂、糖尿病等三高疾病患者以及心血管疾病患者、年長者等族群,從溫暖的被窩起床後,務必做好保暖,避免疾病上身。王英偉提出自保4招給民眾參考,他表示,由於長輩對於環境溫度變化反應較不敏銳,建議晚上睡前先將保暖衣物放到床邊隨手可拿到的地方,不管是半夜起床上廁所或是早上起床,都要記得先添加衣物保暖後再進行活動。起床後別急著換衣服或運動,最好先補充溫開水,等到身體漸漸暖和以後,再慢慢開始一天各種活動。針對有早起運動習慣的民眾,王英偉則建議冬天千萬別太早出門,最好等太陽出來、氣溫回升以後再出門運動,或是改在室內運動,衣著上可採洋蔥式穿法,方便隨著溫度變化穿脫衣物;有三高、心血管疾病的患者也應避免單獨爬山、單獨泡湯,盡量攜伴活動,以便相互照應。此外,慢性病患者務必規律服藥、定期回診並控制飲食,避免氣溫變化起伏增加疾病發作風險;更重要的是,一旦出現心肌梗塞、中風徵兆,務必儘速就醫,可減少死亡及病後殘留失能的嚴重程度。王英偉說,心肌梗塞徵兆包括胸悶、左前胸或上腹部有壓迫感、胸痛、呼吸困難或感覺消化不良、心悸、冒冷汗,合併暈眩、疲倦無力、噁心、嘔吐等症狀,心肌梗塞症狀男女有別,女性則常會出現噁心、手麻、背痛、呼吸不順等,恐危及生命,務必立即送醫。王英偉也提醒有心臟病史的民眾,任何時間都要隨身攜帶病歷卡與緊急用藥以備不時之需。
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2019-11-24 新聞.長期照護
拿藥不吃、自我診斷… 別當醫師眼中的NG病人
除了找到好醫師,民眾也要學會當個好病人。亞洲大學附屬醫院胸腔內科主治醫師陳鈴宜建議,要當個好病人,病患應「先讓自己成為有知識的人」。好病人:先了解疾病相關知識。NG病人:反客為主,自己當醫師。陳鈴宜說,在看診前,可以先蒐集資料,只要對疾病及治療方式有一定的認識,就不會畏懼疾病,並且在看診時化被動為主動,配合醫師的專業建議,才能討論出適合自己的治療方式。不過她也提醒,許多病患很聰明,看診前搜尋許多資料後,往往在看診時「自己當醫師」,一進診間便反客為主,將醫師的角色搶過來,直接診斷自己的病情,完全聽不進醫師的話,往往使醫師很難繼續與患者溝通。陳鈴宜認為,有效的溝通,醫病雙方都有責任,建議民眾看診時,先陳述自己的症狀,並掌握發問技巧,當醫師使用醫療專業術語,聽不清楚、有疑義時,都應用適當的態度詢問,通常醫師都很樂意詳加解釋。好病人:事先做好紀錄,能清楚扼要描述病情。NG病人:看到醫師,要問什麼都忘了。有些病患看到醫師一緊張,出現「白袍恐懼症」,要問的問題全忘了。陳鈴宜說,這類病患並非不想問問題,而是不知從何問起,或有聽沒有懂,甚至看到醫師忙碌、面色較為冷淡時便退縮了。她建議,病患不妨在看診前記錄自己不舒服的相關資訊,包括什麼時間、什麼事之後,症狀有何改變、有沒有家族史等。也可準備別家醫院的病歷摘要、檢查影像、做過的治療、就診紀錄等,都有助於門診時醫師的診斷及評估。衛福部台中醫院高級專員、醫務專科社工師建議,現在人手一支手機,可運用現成的手機記事本APP,記錄每次的看診情形,做成自己的健康紀錄。也可將每次看診要問的問題、已問的問題,及醫師的回答等詳列進去,讓記事本APP成為健康管理工具。好病人:聽從醫囑,遵照服藥指示。NG病人:不遵醫囑、自行增減藥物,覺得沒效頻換醫師。很多子女擔心,父母獨自就診,常常忘記醫囑,甚至不知道藥要怎麼吃,回到家後一問三不知,更慘的是誤解了醫師對於病情的解釋,該怎麼辦?陳鈴宜認為,若子女無法陪同父母就診,可先協助父母記錄各種症狀出現的時間和頻率、過往的用藥紀錄等。不過此舉僅能協助醫師診斷疾病,但病情解釋的部分,往往因長者聽不懂,返家後不知道如何遵照醫師的指示治療,使得症狀無法獲得緩解。因此,仍然希望子女抽空陪父母就診,避免治療延宕,或日後產生醫病之間的誤會。她說,醫師喜歡聽從醫囑、遵照醫師指示處理疾病的患者;相反的,不遵照醫囑、自行增減藥物,導致疾病改善程度不佳,病人覺得「沒效」又繼續往下一間醫院,反而容易延誤疾病治療的黃金時間,而產生更多併發症。好病人:當有必要而尋求第二意見時,清楚說明,不重複無謂檢查。NG病人:怕惹醫師不開心,不敢說自己多次就醫檢查。有的病患看了A醫師仍有疑惑,又找其他醫師看診,很擔心惹A醫師不開心。陳鈴宜說,對於先前看過的醫師與處置,最好針對病況轉變能有詳細的描述,以利後來的醫師快速了解目前病況,且不浪費時間重覆無謂的檢查。對於這類經常「逛醫院」、喜歡尋求第二意見的患者,多半醫師並不會因此感到不開心,他們唯一關心的是患者在其他地方做過哪些治療,以及覺得哪些治療對病情並無幫助,並從中找出其他方式改善病情。施睿誼認為,在醫療上,尋求第二意見是常有的事,建議患者讓醫師知道先前的就診紀錄、用藥紀錄,才是對診斷有幫助的。尤其有些疾病是有進程發展的,提供就診紀錄,可以協助接手的醫師做正確診斷。與醫師溝通技巧1. 清楚描述身體不適徵兆是否有特定時間(如飯後、晨起)、位置(如腹痛,是在上腹還是下腹)。2. 提供家族史、疾病史、會引起過敏的藥物。3. 相關的就醫、用藥紀錄。4. 若與飲食有關,可回想過去一天的飲食紀錄。5.若怕忘記,可在家先做好紀錄。
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2019-11-22 新聞.杏林.診間
醫病平台/信願行盡人事聽天命
【編者按】雖然人生都會面臨終點,但除非夫妻兩人同時死於意外,不然總會有一人將面臨心愛的人病痛纏身,甚至面臨死亡的煎熬,也因此醫療團隊非常珍惜幸運的家屬願意與大眾分享照顧愛人、戰勝病魔的親身經歷。最近收到「醫病平台」發起人之一的名作家黃春明先生寄來他夫人所撰寫的一篇文章,我們也找到過去在「民報」醫病平台的兩篇類似的成功故事,一篇由太太回憶照顧經歷多次病危而後完全康復的先生,以及一篇先生撰寫太太接受骨髓移植成功後的百感交集。相信這些真人真事的分享,可以帶給苦難中的家人希望。先生2014年2月因連著進行了心臟裝支架、肺臟切除、化療等侵入性治療,而演變成敗血性休克,突然倒下病危。在台大醫院住院長達355天。四度進入加護病房。2015年2月得以出院。但是是在有氣切管、廻腸造口、無法自行行走的狀態下回家的。在這期間,我曾請過看護幫忙,前後來過四人,有因能力不足,有因受不了苦,六週間都離職了。先生因結腸潰瘍嚴重,排泄物裡有血、有糞水,每天可高達二十次以上。我都親手為他清潔,看護光在一旁協助都無法接受,一個個求去。我獨挑重擔,完成了別人口中「不可能的任務」,甚或是奇蹟的美事。出院後更忙,又要忙家務,又要照護他,原來在醫院有護理師處理的事,我要全包。家中只有我和他。他的好友賴醫師一直很好奇,想知道是什麼力量讓我們能渡過難關,催促著我將這些心路歷程寫下,可供他人參考。昨天看了友人傳來談放棄強力人工維生,選擇安樂終老的影片。那是某位醫生的觀點。我回了友人一句:「還好我先生在台大不是碰到這樣的醫生。」我一方面感謝所有的醫療團隊及照護人員的努力及堅持,讓我們得以脫離困境,一方面覺得賴醫師的建議是對的,我有義務分享我的經驗。我曾在民報的醫病平台發表過一篇「醫病配合之我思」,回應我的文章是期待醫院能做到全職照護,我以為那在現階段只是打高空,而且失了人性的基本方向。人因互信互依而得以生存。人因有愛及被愛才想存活、才有鬥志。那是內在最基本的原動力!感恩我是在醫生家庭長大,父親從我約十歲就讓我參與照顧病童、陪伴病童,聽他問診、看診。我不僅在不知不覺中累積了照護能力、醫學知識,更重要的是我看到醫生高操的人格,學到同理病患及家屬的苦與憂。先生倒下了,我能做的就是充分信任醫師,尊重他們的專業。對自己的要求則是要有信心。信心有三部份:自信、信他、信天地。自信部份,我相信以我從小的所見所聞,我有優於常人的條件。我相信我對愛的認知讓我有足夠的鬥志。我相信由於平生的訓練,我有足夠的毅力與堅持。信他的部份,看到先生強忍病苦,從沒哼唉過一聲,甚至連嘆息都没。一心求生,怕自己棄生將留我孤獨,他的愛,我知,我信!醫師救人第一的高貴情操,是我從小就深深被感動的,護理師的愛心,是我自己從小就親自體驗的。信天地,我是佛教徒,我相信因果,相信業報,也相信願力。如果我們該承受的業報太大,大到願力無足抗衡,那就好好懺悔,期待未來的行善修持得以種下善因結下善果。如果過往曾結善緣,必有貴人來相助!照護者要有信心,病患本人更要有信心。住院期間,我充分觀察到先生病得很嚴重,即使是在普通病房期間,絕大部份的時間都在昏睡,連翻身都無力。身上看到的是全天都在注射的針管及鼻胃管、氣切管,言語是無能的,筆談也只能在手沒腫脹時才能書寫。但只要我輕聲的告訴他,我現在要做什麼護理工作,他都配合。拍背、化痰、抽痰、沖洗私處,是每天要做好幾次的,他都配合,毫無不耐煩的神色。二十四小時生理監控器讓我能知道他的狀態是否穩定,血氧、心跳、血壓、體温,及痰的量與質是我最基本的觀察依據。最艱困的時期,他因抵抗力不足經常感染。打針、抽胸水、輸血,做各種檢查都是經常要的。初期,屬於較侵入性的醫護行為,我都不被允許留在病房內,後來連醫護也發現,我在會利於這些事務的進行。我取得醫護的信任後,留在他身邊,工作進行得很順利。出院後,他較康復時曾告訴我他記得,他說:「我信任妳,妳懂得多,我較放心,妳不在,我會擔心被亂搞!」這就是我不認同把護理工作完全交給護理人員的原因。病人的安心感、信任感是復原的重要因素之一。親屬或信任的友人在身旁也是一劑強有力的藥!至少他感受到被愛,被需要,他才會有更強的求生意志!我們能走過,彼此的互信互依互愛是不可缺的原因之一!護理師是三班制,我是全天制的,休息睡眠時間每天累計不超過四小時。連自己都不敢相信能挺過來。或許沒經歷過的人很難相信,是佛法助了我。以前看金剛經,對「無我、應無所住而生其心」感到不解,在這期間都有所體悟了。因無常而知無我,因無我而能行事無住於心。我只知要專注在當下,了了分明,就對了。專注使人不知疲厭,無有間斷。普賢菩薩的精神給我很大的助力,效法祂就對了。我信我的親友及學生。當我最艱困的時候,我怕自己若每天到病房外進出,可能會是帶菌者。於是我不僅請大家不要經常與我聯繫或來探病,僅拜託友人能為我送餐(先生的營養全賴注射,我吃不慣醫院的供餐),就這樣幾乎是以閉關的方式生活。照護的必需品,我多半是利用半夜,較少人時才到地下樓採買。我的願望很簡單,就是能帶先生回家門!照護者最重要的任務是觀察,做醫病間的溝通及日常的起居。舉凡護理站規定的定時翻身、服藥、清理病患的身體衣物及床褥,做記錄等都要確實。我有感於醫院的制式表格不夠詳細,另外自定格式,將先生全日的狀況(有他的身心記錄,也有我的護理記錄)一五一十的記下,這靈感是來自以前看父親的病歷記錄。記憶有限,因有詳實的記錄,不僅我自己更能注意觀察,在跟醫生報告時也能較無漏失。主治醫師看我有自創的記錄,以後巡房都會自己翻閱。因有記錄對每月一換的住院醫師也是有幫助的,我能如數家珍的向他們報告先生的病史。甚至提醒有些用藥對病人是不利的。我沒怪過住院醫師,才畢業不到三年,一天要照顧的病人多達一二十人,而且才接觸短短一個月,又要轉到其他病區了,他如何能深入了解像先生這種住院久又重症的病人?家屬學習相關醫學知能是有必要的。不論自修或醫院提供教學(文字、影片、實務都可),羅倫佐油的發現,不就是有家屬的參與嗎?照護的過程中,照護者自己需要要有正面的心態,而不是只有表面的陪伴。不能只有憐惜、擔心、苦與憂,那都無濟於事,要清醒的知道遇到的難題,設法排解,需要知識、智慧與毅力!照護者的行為心態,病人清楚得很,他會被鼓舞的!這是一條盡人事聽天命的路,我很高興我們一步步穩當,雖緩慢但的確是持續向上的走過來。至少相較於國外對曾長時間住加護病房,及住院後得以出院的病患的調查:有三分之一很快就凋零,三分之一成了類植物人,三分之一能恢復作息的人大多心生怨氣,因為他太多生活技能都消失了,心中是極其不悅的。先生是少數中的幸運者,雖然他有很多技能尚未恢復,但就我的觀察,他是在進步中,而且他不怨,他滿懷感恩,同我一般。(本文轉載自民報醫病平台2018/1/12)
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2019-11-17 科別.骨科.復健
痠痛常是累積傷害所引起 這歲數是腰痠肩痛高峰族群
台灣步入高齡社會,肌肉骨骼退化相關疾病患者增多,許多人都曾經歷過手舉不起來、腰怎麼動都痛的難熬歷程。有些人跑了很多科,做了很多檢查,找不到明確的診斷,也感受不到治療明顯效益;有些人比較幸運,很快找到問題,經吃藥復健甚至手術,揮別疼痛,回到正常生活。今天的「健保大數據」探討常見的兩大腰、肩問題,提供民眾就醫參考。在肩痛族群中,最常見的診斷包括沾黏性關節囊發炎,也就是俗稱的五十肩,還有旋轉肌受傷、破裂、發炎者。根據健保署統計民國105年至107年申報資料,有五十肩或旋轉肌傷害等診斷者,近三年平均每年成長一萬人,去年已達26萬5000多人。腰痛族最常見的問題則是腰椎滑脫、腰椎狹窄、椎間盤突出,健保署統計民國105年至107年申報資料,患者人數每年增加兩萬人,三年內就從44萬多人增加到48萬3千多人。中老年人宿疾 累積傷害引起痠痛常是累積傷害所引起,從健保統計也發現,腰痠肩痛明顯是中老年人的「宿疾」,患者高峰集中在50歲到69歲。分析健保統計,有五十肩或旋轉肌傷害者,女多於男,女性是男性1.3倍,年齡以50到59歲最多,其次為60到69歲、40到49歲;至於腰痛則相反,被腰痛困擾的男性多於女性,男性人數是女性的1.1到1.2倍,患者年齡明顯集中在60到69歲,其次是50到59歲。不過,從痠痛、疼痛到接受手術治療,還有一段距離,推測應與患者病情程度、主觀意願等因素有關。去年有五十肩或旋轉肌傷害等診斷者有26萬5千多人,接受相關手術如肩旋轉肌破裂修補術及肩關節鏡微創手術者,約為1萬2647人;去年因腰椎滑脫、腰椎狹窄、椎間盤突出而腰痛者48萬3千多人,接受脊椎手術人數約5萬1千多人。治療過程 考驗民眾耐心李伯璋和家人也分別經歷過肩膀或膝蓋忽然受傷疼痛的經驗,在幾次的處理過程中,李伯璋發現疼痛和動作不方便,對於病人的耐心是很大考驗。李伯璋表示,雖然都記得醫師或治療師囑咐需要暫時休息、練習某些伸展或運動,心裡也知道應該要配合一段時間才會看到效果,但有時候人就是會忍不住心急,想要更快一點。因此他能夠理解很多病人沒有耐心完成療程,或到處看診想找尋更快速療法的心情。醫病多溝通 做出最好決策李伯璋希望提醒醫療團隊,病人是最清楚自己疼痛部位和特性的,當醫師遇到詳細記錄、闡述狀況的病人,不要馬上覺得病人是在挑戰自己的專業。不妨換個角度想,其實多傾聽,就可以發現很多有意義的細節,這些或許就是有助鑑別診斷的關鍵資訊。當病人看到醫師願意翻閱自己的病歷、參酌自己提出的資訊,心情都是很欣慰的,醫病間就因為這樣多一分的理解,建立了互相支持和信賴的基礎。李伯璋也提醒病人要多點耐心,配合治療,可以多利用健康存摺的紀錄和資訊,了解自己的狀況,並且跟醫師討論。如果對於治療的效果有疑慮,可以提出來和醫師或治療師討論,共同做出最好的決策。若需開刀 大數據提供經驗參考李伯璋說,保守治療是第一線,但如果病況嚴重到一定程度,還是要考慮手術。他知道許多民眾很排斥動手術,特別是在脊椎,社會大眾對於「開龍骨」這件事格外緊張,就怕術後會癱瘓,連累家人,所以許多人即便痛苦不已也不開刀。李伯璋表示,其實絕大部分醫師都很小心,現在也有很多微創新技術,可以減少出血、加速復原,併發症也較少,民眾應有耐心,多方打聽,參考資料,尋求手術經驗較為豐富的醫師。
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2019-11-12 新聞.杏林.診間
單親媽罹乳癌拖年餘一個人看診 醫生這句話惹哭眾網友
常在「醫師好辣」節目中,分享醫學知識的基隆長庚醫院一般外科副教授江坤俊醫師,昨晚看一名病患,一摸她乳房,就摸到一塊快要10公分大的硬塊,婦女坦承她1年前就切片證實是乳癌,她告知她是單親媽媽,就一個人,江坤俊看著她,心頭一酸,「怎麼會是一個人,我不是人嗎?既然妳願意出來了,那就別走了,我陪妳一起」,這句話把眾多網友都惹哭了。江坤俊早上在他臉書貼文,講述昨晚這段看診經過,不到2個小時就有2萬多人按讚,還有人標出這段話說,「看到這句話秒哭,很多時候連對家人都不敢講」,「暖心的江醫生!這句話好重要,好溫暖!」「真的!我也瞬間眼紅鼻酸」。江坤俊說,他今自從開始上媒體以來,就開始有很多場的公開演講,如果問他,演講和上電視通告那個好,他百分之百會回答,上電視通告輕鬆多了,因為演講要一個人在台上講1-2個小時,只有一個人。雖然這麼多場的演講有點累,但昨晚這位病患對他說的話,讓他覺得自己做的事情是有意義的。這位病患是一位50多歲的婦女,她穿著很樸素,進來我門診時,旁邊還跟著一位小男孩,很頑皮,在旁邊一直跑來跑去。她說她左邊乳房和左上臂有長東西,他先摸了摸她手臂上,確實有摸到幾顆硬硬的,不像是脂肪瘤,他請她把內衣解開,一摸她乳房,就摸到一塊快要10公分大的硬塊,腋下也都是硬硬的。這多久了,有年多了吧,「妳知道這可能是乳癌嗎?」出乎他意料之外的,她竟然笑了,然後她慢慢的從袋子裏拿出一疊病歷,原來,她1年前就做過切片證實是乳癌了。江坤俊問她,這一年多怎麼不治療?她笑一笑沒有回答。他再問,「那妳今天為什麼來找我?」她說,「江醫師,你忘了嗎? 是你叫我來的」,那天她在某醫院聽他演講,結束後在電梯裏問他一些問題,他告訴她,還有問題的話我可以來找他,因為他說了,「所以我來了」「今天有其他人陪妳來嗎?」他不太敢問到她的先生,因為他有預感,果然她說「我是單親媽媽,我就一個人」。他看了看她,又看了看旁邊在玩的小男孩,突然心裏一陣酸。他說,「怎麼會是一個人,我不是人嗎?」「既然妳願意出來了,那就別走了,我陪妳一起」江坤俊說,他很謝謝這位罹乳癌的單親媽媽讓他知道,也因為他願意走出來,這真的是他最大的榮幸。
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2019-10-30 新聞.杏林.診間
醫病平台/讓幸福在此刻定格
婚後就一直渴望孩子,這平凡的心願卻花了近八年才實現。孩子的到來讓公婆寬了心,讓我不再受議論,最重要的是終於有了自己的孩子。在一歲三個月時,有天半夜依慣例起來為他「服務」,這些熟悉的過程已無庸置疑,但這一夜甜蜜的互動卻有點不按牌理,原本該站著走,但他卻爬著,就這樣,天一亮立刻帶他上醫院,想不到從此展開了三個月的細菌戰。住進某大教學醫院,十來天一連串的檢查,多位醫師的會診,臨走前總是一句「不排除是惡性腫瘤」,這晴天霹靂真叫初為人母的我手足無措。夜裡細看孩子無邪可愛的臉龐,聽著他呢呢喃喃的稚語,想著這般瘦弱的身軀膩著媽媽,眼下的我卻只能軟弱無助擁他入懷。隔壁房一位小女孩不堪病魔折磨走了,我想著他母親的痛,想著小女孩走的孤單……我在心裡靜默告訴我兒:「你是我的心頭肉,在我往後的日子一定要有你才能愉悅的活下去,今時今日縱使救不了你,媽媽捨不得也不會讓你孤單一人離開。」隔天早晨我請求離開醫院,因為我已心急如焚,分分秒秒都心如刀割,但我眼前奉為救世主的醫護無法感同身受一位母親破切想救兒子的卑微心情。因緣際會來到另一醫院淡水院區,老舊的病房,對未來仍是迷惘,骨科蘇大夫豐富的經驗、壯碩的外表讓人深具信心,為兒動了一個小手術,蘇大夫給了一個令人振奮的訊息:看似細菌感染,不是惡性瘤。繃緊幾個月的心可以稍微喘息。每隔六小時一劑抗生素,燒退燒起,隨著時間一天天過去,我的心又日漸沉重了,午夜的那一劑抗生素,手掌上的固定針常要拔掉重打,兒的哭聲不時劃破35病房長廊,手上、腳板幾乎已找不到血管了,媽媽的心肝也日復一日不斷的被撕裂,夜深人靜,總是緊緊抱著我的兒垂淚到天明,害怕失去孩子的恐懼無時不在召喚著我。蘇大夫每早巡房總不忘為我加油打氣,他為我們安排會診小兒科。帶著孩子搬到台北總院,那天住進病房已是晚上七點多了,我以為應該隔天早上才能見到醫師,但不一會兒,主治大夫帶著住院醫師就出現在眼前,非常仔細的看著病歷。我不知道眼前是黃副院長,也不知道他是大名鼎鼎的兒科權威。他告訴當下這位只剩一絲微細氣息的母親說:「媽媽妳放心,不會醫不好的,妳把孩子交給我來照顧。這段天使話語我一輩子都不能、不敢、不會忘記。」他有一位善良細心的住院醫師李醫師。她總會不時的告訴我說:「黃大夫對這類病非常有經驗,妳不要擔心,孩子會好起來,妳儘管把問題丟給我們。」我非常震驚,怎麼會有這麼好的醫師和團隊,視病猶親,認真積極地救我的孩子,沒有紅包、沒有關說。我也忘不了檢驗室在挖出的組織中找不到病灶,黃大夫親自到檢驗室請同仁再次檢視化驗,終於找到那株細菌,當我在病房接到副院長的電話,告知已找到病株時,三個月的煎熬終於潰堤,掛下電話,淚已成河。兒的病真相大白,醫療小組對症下藥,很快的我們離開了醫院,回到闊別了三個月的家。回到宜蘭,心情卻停留在馬偕久久不能平靜,思念著醫院這個大家庭,而在住院期間有許多許多的醫護人員是我感激不盡的:黃醫師、蘇醫師、李醫師、劉醫師、游醫師、藍醫師、35病房護理站的護理人員、總院12樓的全體護理人員,這些親切、有愛心、有耐心的醫護人員都是這間醫院「出產的」,感激你們的心溢於言表。每當一個人靜靜開著車時,總會回想起兒所受的苦痛,想著黃大夫為兒所做的努力,想著李醫師善良悅耳的言語,淚水總不自覺糊了視線,傷痛會淡忘,但你們的救命之恩真不知該如何回報。今夜,兒又偎在我身上睡著了,珍貴把他抱在懷裡的感覺,輕撫他柔細的髮絲,親親他稚嫩的臉頰,抓抓他的小腳丫,安靜凝視他可愛的十八般睡姿,滿心歡喜,真想一切就在此刻定格,不再理會明天的日出。(本文轉載自民報醫病平台2017/3/31)
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2019-10-29 科別.心臟血管
不建議自行送醫 醫:出現中風徵兆一定要叫救護車
日夜溫差大是腦中風發作高風險期。衛福部國健署耗時五年追蹤我國的三高個案,發現中風風險高,尤其高血壓患者風險將近是一般人的兩倍。醫師提醒,一旦出現臉歪、手垂、說話大舌頭,應立即記下時間,打119求救,不建議自行送醫,避免延誤治療黃金期。今天是世界中風日,據2018年國人死因統計顯示,腦血管疾病為國人十大死因第四位,死亡人數達1萬1520人,其中60歲以上有9903人,占86%。其中,九成的腦中風與高血壓、運動量不足、血脂異常、糖尿病及抽菸等危險因子有關,特別是高血壓,幾乎有55至75%的中風個案都有高血壓的狀況。依國健署2018年「運用台灣地區三高追蹤資料-探討三高相關疾病歷程及主要死因評估」,從2013至2018年調查台灣罹患三高患者,分析也證實高血壓、高血糖、高血脂個案後續發生中風的風險高於一般人,分別是1.72倍、1.43倍及1.36倍。腦中風是造成死亡與失能的主要原因之一,中風與高血壓之間雖然存在危險關係,但台灣高血壓學會秘書長、台大醫院心臟內科主治醫師林鴻儒表示,研究發現,當血壓每降低10個毫米汞柱(mmHg),中風的風險可減少一大半。大部分中風可藉由均衡飲食、運動習慣、拒菸拒酒等健康生活型態及積極控制三高預防。中央氣象局預報東北風增強,各地轉涼、日夜溫差大,台灣腦中風學會理事、雙和醫院神經科主治醫師陳龍提醒,平均氣溫每降低4度,中風就診人數會多一至兩成,「中風治療是在和時間賽跑」。他說,目前缺血性腦中風治療以施打靜脈血栓溶解劑及動脈取栓術為主,80歲以下患者若能在3小時內接受治療,超過四成可在三個月內恢復到與一般人一樣。但多數民眾卻可能在送醫過程中就發生不必要的延遲。陳龍說,以新北市為例,僅四成中風患者是透過救護車送醫。救護車送醫的好處在於,專業人員會在第一時間初步評估患者中風程度,配對能馬上接手醫療院所,且通報急診醫護人員提前準備,使患者一到院就能馬上接受治療,無須在檢傷分類排隊浪費時間。
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2019-10-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/生命的自然美好
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」「婆婆,今天來門診是有點喘嗎?」看著病歷上胸腔內科醫師的描述,先開頭問了坐在輪椅上的婆婆。「已經喘好幾個月了,之前還住院過,今天是胸腔內科醫師叫我來看你門診的。」「不只胸腔內科,放射治療科的醫師也建議來看您門診。」在旁推著輪椅的孫女接著回答。陳婆婆,八十五歲,從二十歲就開始抽菸,雖於六十歲戒菸,但已留下慢性肺阻塞疾病的後遺症,先生和兩個兒子均已過逝,目前與二十五歲及二十三歲的孫女同住。2016年11月被診斷為肺癌,但接下年的六個月,病人不願意接受手術及化療,尋求另類療法及各式營養補充品,未接受西醫追蹤,至2017年5月因右側胸口疼痛逐漸加劇,於是至胸腔內科醫師門診就診,開始接受口服化學藥物治療,然而她並未規則服用藥物,仍以各式另類療法為主要照護方式。到了2017年7月,胸腔內科醫師再度安排電腦斷層檢查追蹤,發現肺癌已轉移至雙側腎上腺及胸椎骨頭,但病人因為擔心化療的副作用,繼續尋求另類療法,並未規則於門診追蹤。到了2017年8月,因喘、全身無力、胸部及背部疼痛越來越難緩解,開始頻繁至急診就診,並較規則於胸腔內科門診追蹤,也被轉介至放射腫瘤科評估放射線療法的可行性,同時緩和治療的選項也被告知。「除了喘,背部是不是也會痛?」「對呀,醫生加了很多藥,但還是感覺越來越痛,而且有時候是抽痛,會從後面抽到前面。」除了開始使用嗎啡藥物,因可能有神經痛的成分,於是也開始使用神經痛的藥物,在有了良好的醫病關係基礎之下,病人持續於緩和門診追蹤,除止痛藥物調整,還有肋膜積液抽吸,症狀獲得大幅緩解,經由與陳女士及孫女們的討論溝通,向她們解釋緩和照護的內容,也使她們了解到緩和照護與抗癌治療可同時併行。在過去的研究中,有接受緩和照護的病人甚至存活期更長,目前全民健康保險亦有給付緩和醫療,甚至包括居家安寧服務。藉著早期緩和治療的介入,並經由醫病共享決策,使病人及家屬的偏好與價值獲得重視,且藥物副作用或是其它症狀均得到適當控制,讓她們安心的選擇抗癌治療合併緩和治療,持續接受口服標靶藥物、放射線治療及緩和門診追蹤。然而,身體的虛弱仍然持續進展,以往偶爾還可拿拐杖自己走一段路,現在幾乎都坐輪椅,白天躺在床上的時間逐漸增多,從房間到浴室的小小距離就讓她喘到需休息好一段時間。「什麼狀況才能住安寧病房呢?」「怎麼突然這樣問?」「怕以後站不起來,只能一直躺著,會不會嘴巴不能吃,連大便尿尿都要別人擦屁股,我來醫院現在都還要選適合顏色的衣服,看看這指甲,連指甲顏色也有配合呢,以後會不會沒辦法選了!」失能及面對死亡越來越近的心理靈性困擾逐漸浮現,幽谷伴行是緩和照護的核心元素,除了深刻體會那面對失能的恐懼,也試著藉由生命回顧,讓她感受到與孫女們及生活相關事物的深層聯結,以期能找到病人本身正向提昇的力量,同時也藉由這自然湧現的良機,讓預立醫療照護諮商的內容融入對話中。「如果腫瘤進展快速,所謂的癌症惡體質及衰弱越來越厲害,真的會嘴巴吃不下東西,會希望醫師幫妳從鼻子放個管子到胃,再從這管子灌營養品嗎?」「醫生拜託,絕對不要,有彩色且加上漂亮圖案的管子還會有一點點考慮,那麼多人那種難看的鼻胃管,是絕對不要。」婆婆也轉頭跟孫女再強調了一次。「那如果到了肺部無法自己呼吸,能接受從嘴巴插一個管子,靠機器呼吸嗎?」「這種管子有皮包那種GUCCI牌設計的嗎?別開玩笑了,這會讓我受不了的,請讓這個過程自然點不要有太多人工的加工好嗎!」疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。(本文轉載自民報醫病平台2017/10/24)
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2019-10-16 新聞.杏林.診間
第29屆醫療奉獻獎/連文彬曾是李登輝御醫 心臟研究台灣先驅
「很多老病人看我門診三、四十年了,每個月見一兩次面,就像老朋友開心相聚,有些甚至邀我一起唱日本情歌。」高齡92歲連文彬醫師可能是全國醫學中心年紀最大的看診醫師,他有個「老」病人,年紀107歲,「老老相顧」,兩人年齡加起來快兩百歲,可說台灣醫界奇蹟。御醫壓力沉重 「如履薄冰」連文彬曾為前總統李登輝「御醫」,他說,「這是我最榮幸的一個時期」,從民國77到89年,擔任李前總統的醫療小組召集人,在卸除召集人一職時,獲頒勳章證書。連文彬和李前總統全球跑透透,陪同外交行程時,眼神充滿驕傲,他說,曾造訪中南美洲、非洲等國家,許多同學羨慕他「世界到處跑」,但實際上,責任重大。連文彬說,李前總統的健康情形屬於機密,不能對外發言,他身為醫療團隊之首,需扛起所有責任,壓力沉重,如履薄冰。雖然這已是多年前的往事,但回憶起來仍記憶猶新。舉例來說,李前總統的血型特殊,每次出國參訪,醫療團隊都需做好萬全準備,除了隨身必備藥品,還必須攜帶1000cc血液,以便不時之需,光是保溫、運送,就要耗盡心思。頂著「御醫」光環,但連文彬從不擺架子,對同事、醫護人員,或病人,皆是如此。金老先生是連文彬的老病人,近38年來,每月都到診間報到。金老先生說,一、兩年前,一次看病後,他找不到皮夾證件,萬分焦急。當時90歲的連文彬得知,不僅拜託眾人協助尋找,自己還彎腰,低著頭,匍匐在診療床下尋找,令人感動。父親期待 讓他走上醫師路所以能成為一代「御醫」、視病如親的好醫師,連文彬認為,這來自父親的願望和期待,也是他當醫師的契機與初衷。連文彬回顧一生,早年備嘗艱辛,曾祖父曾是三貂地帶雙溪庄(現新北市雙溪區)大地主,但因抗日,包括祖父在內的五、六個兄弟被集體殺害,家道中落,還變成了貧民戶。由於家中環境極差,又缺乏衛生知識,連文彬母親前後產下八名子女,皆由婆婆接生,疑似剪臍帶時,使用老舊的剪刀,且未消毒,以致連家小孩相繼夭折,最後僅剩他一人存活。儘管家境貧困,但連文彬課業成績出奇優秀,高中畢業時,同時考上中國大陸的中央大學法律系、台灣大學醫學院。父親盼望他學醫,將來開業賺錢,救助病人。「看歌仔戲時,官員拍桌子,很有威嚴!」連文彬笑稱,年少時,很想做官,如果選擇中央大學法律系,還有機會娶蘇州美女當太太,但想到家中手足的境遇,及父親期望,最後仍選擇醫學系。連文彬現在92歲,自嘲身體還不錯,除了聽力、視力有些下降,現在周一至周四仍有門診,雖不習慣電子病歷,但醫護同事都熱心幫忙,讓他到老仍能快樂看診、做研究、寫論文。心臟科執業65年 研究不輟連文彬執業65年,對醫學仍樂此不疲,他表示,醫學探討人體的器官構造和功能,甚至精神心靈。他一直認為心臟是微妙的器官,「我們在睡覺、在吃飯,它(心臟)都在工作」,所以選了心臟專科,累積發表兩百多篇論文於國內外期刊,至今仍與學生一起研究及論文寫作。多年來,連文彬持續投入心臟研究領域,尤其是心臟電氣生理學和風濕性心臟病等研究,被譽為台灣先驅,尤其專精於心血管病人開心手術前的心導管檢查、心血管攝影檢查,這對台大心臟外科開心手術發展有深遠影響。參與台大首例成功開心手術台大第一例成功開心手術,便是由連文彬檢查診斷後,透過心導管檢查,精準掌握心臟構造、功能,作為外科手術的重要評估。此外,連文彬在民國58年完成台大醫院首例永久性心律調整器安裝。民國61年,建立電氣生理學檢查,奠定台大醫院,甚至是台灣醫界,在心臟領域的研究基礎。對於台灣心臟醫學史的貢獻,連文彬謙虛說,「做這些研究很好玩,並不是貢獻啦!」他始終認為,醫師除了臨床看病外,仍須持續研究,這樣醫界才有未來。在連文彬帶領及教誨下,迄今培育出許多 心臟科傑出人才,包括,台大雲林分院院長黃瑞仁、台北慈濟研究部主任柯毓麟、台大醫學院內科部教授林俊立、曾任成大醫院院長的陳志鴻、曾任新光醫院內科部主任的程俊傑和徐國基等人,個個學有專精,成就傑出,讓他深感驕傲。捐退休金 盼助年輕醫師研究基於對醫學研究熱愛與關心,連文彬在屆齡退休時,將四百多萬退休金全數捐出,成立了「跨世紀醫療促進基金會」,並且積極邀請諾貝爾獎得主在內的重量級外國學者來台,也設置醫學研究獎助金,資助35至50歲的年輕醫師從事醫學研究。連文彬表示,醫學中心的醫師身兼看病、教學和研究,但現行制度讓許多年輕醫師難以兼顧研究,希望透過獎助,讓他們無後顧之憂,提升台灣醫療研究能量,而這也是他自認執醫超過一甲子,對台灣醫界的最大奉獻。第29屆醫療奉獻獎 特別報導個人獎連文彬年齡:92歲出生地:台北縣(現新北市)現職:● 台大醫學院內科名譽教授● 台大醫院內科兼任主治醫師學歷:● 日本大阪市立醫科大學醫學博士● 國立台灣大學醫學院醫科經歷:● 台大醫院內科主任● 李登輝總統醫療小組召集人● 財團法人跨世紀醫療促進基金會董事長主要事蹟:● 李登輝總統醫療小組召集人● 首次靜脈永久性心律調節器體內安裝● 推動心臟電生理檢查
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2019-10-15 新聞.杏林.診間
第29屆醫療奉獻獎/余幸司 用創新決勝負
「做事情不能後知後覺、要先知先覺,做新的事情才能贏人家!」高雄醫學大學講座教授余幸司在醫界服務近半世紀,臨床診療及醫學研究享譽國際,2014年獲國際皮膚科學會聯盟頒發終身成就獎。余幸司將科技應用在皮膚科診療上,2015年登革熱疫情嚴重,他接任國衛院代理院長,導入「科技防疫」,成功扭轉全台四萬多例本土個案的慘況,成東南亞各國取經對象。早在台灣皮膚科醫師用肉眼看診的1980年代,余幸司從日本東京大學醫學部學成歸國,在診間直接用顯微鏡觀察病灶,並成立「皮膚生理功能暨影像檢查室」,透過皮膚生理功能檢測、動態微循環偵測及影像分析等,對皮膚疾病進行診斷與追蹤。余幸司更發現,皮膚病可能反映身體其他問題,包括當時流行的烏腳病及砷癌,以及動脈硬化、先天性心臟病、糖尿病、硬皮症、分節型白斑及小兒肥胖等,皮膚微循環的異常變化,都是診斷及病情追蹤的重要依據。赴日讀書 開啟新視野余幸司坦言,選擇走皮膚科,因當年台灣皮膚科醫師少、競爭也少,「想要多一點自己的時間」,直到1975年赴日本東京大學醫學部讀博士,意外開啟新視野。余幸司回憶,東大醫學部皮膚科除了臨床和研究兩部門,研究部門還細分為顯微、生化、病理、細胞培養等科,連百年前的病歷都有,至少超前台灣20、30年。余幸司在日本花一年半取得專科醫師執照,邊看診、邊進修研究,是該科唯一台灣醫師,雖然教授和同事都對他不錯,但在人才濟濟的競爭環境下,余幸司體認「要超越這些人,才能被承認」,在日本幾乎每月都發表特殊案例。他回憶,有次某大公司連續7、8位包裝部門員工來看診,手上不明原因長白斑,其他醫師只用電子顯微鏡觀察病理變化,他為了找病因,用雞胚胎培養病理切片,發現原來是包裝材料中的酚類與皮膚組織的蛋白酵素結合,破壞黑色素生成,形成白斑,提醒員工工作時要戴上手套。書是死的 病人才是活醫學余幸司也發現許多皮膚疾病,與系統性疾病關連大,有次一名全身長滿黃色扁平瘤的60歲婦人,各項檢查數值都正常,但他注意到補體CH50數值偏低,找免疫科醫師研究後,確定是免疫疾病引發全身性扁平瘤。「教科書上沒有的,病人身體會告訴你;書是死的,病人才是活的醫學!」余幸司博士論文題目是白斑治療,他投入低能量雷射治療白斑研究超過20年,更是光生物調控療法的先驅研究者。首創低能量雷射治白斑1989年余幸司得知中醫用低能量雷射止痛,他也引進皮膚科,想協助帶狀疱疹患者止痛,治療時意外發現,疱疹變白部位在光照下出現黑點,代表皮膚毛囊細胞中有黑色素再生,他花20多年找出機轉,證實近紅外光可促進幹細胞增生。2003年,余幸司首創以低能量紅色雷射光(後改用LED紅光)治療白斑,打破國際長期用中波長紫外光照射治療方式,不僅安全、價格低廉,病灶周圍皮膚也不會因照射而變黑,成為健保白斑治療給付項目;還成功與LED產業結合,建立轉譯平台。光生物調控療法除了皮膚病,還應用在神經精神科、眼科、免疫風濕科、骨科及牙科等。余幸司謙虛說,獲獎「是站在別人走過的路上前行」,他常告訴學生「愈高處者要愈謙虛」,「醫者看的是病人,而不只是疾病」。出動GIS對抗登革熱余幸司卸任高醫大校長後,2014年轉往國衛院,當時登革熱疫情嚴重,他提出「科技防疫」,任內包括補蚊網及無人載具監測、地理資訊系統(GIS)顯示及預測疫情分布、即時病媒蚊警告系統、手機防疫APP等陸續上線,讓登革熱防疫人員的科技配備大幅升級,更能掌握疫情動態做出因應策略。「要用創新贏過別人,不是copy來、copy去,那只是組裝車」,余幸司再度將科技應用落實在防疫上,並在台南成立國家蚊媒傳染病防治中心,整合台南、高雄、屏東等地資源,展開疫情聯防與控制。此外,國衛院也與位於越南的巴斯德研究所合作,連結東南亞蚊媒傳染病防疫網路;隔年登革熱案例從全台4萬多例降至7百多例,今年截至8月底止,全台4百多例。關注PM2.5 「應建預警系統」關注環境醫學的余幸司思索,南部除了登革熱,還有空氣汙染,他說,這幾年常看到PM2.5調查與研究發表,不知「為何調查有錢、解決問題沒錢?」「登革熱有預警系統,PM2.5也該建立預警系統」,余幸司認為,如有國家級戰略介入,全國專家投入,一定能大幅降低空汙對南部民眾健康造成的危害。近幾年,余幸司也開始關注高齡醫學,他觀察,兒童有小兒專科醫師,與成人醫療區隔明確,但老人家生理狀況一直衰退,飲食、睡眠都與相對穩定的成年人不同。多家醫學中心雖設有老年或高齡醫學科,但醫學研究沒有將老人和成人做太多區隔。日前余幸司建立「皮膚生理性老化與陽光下老化之診斷標準」,做為高齡者皮膚照顧與治療依據。余幸司感嘆,台灣醫療產業發達,但病人也愈來愈多,日新月異的科技如AI,不能善加利用就只是工具,無法解決與生命相關的問題。「年輕人忙開會、重視數字績效評比;老人有許多時間想,可以做年輕人無法做到的事情。」善於創意運用科技的余幸司又在思考,要在高齡議題上開發什麼好點子。第29屆醫療奉獻獎/特殊貢獻獎余幸司年齡:74歲出生地:嘉義市現職:● 高雄醫學大學講座教授● 國家衛生研究院名譽研究員● 中山大學榮譽講座教授學歷:● 高雄醫學大學醫學系● 日本東京大學醫學博士經歷:● 高雄醫學大學教授、校長● 國家衛生研究院副院長、代理院長主要事蹟:● 首度將科技應用在皮膚科診療,成立「皮膚生理功能暨影像檢查室」。● 以「科技防疫」迎戰登革熱嚴峻疫情,連結東南亞防疫網路。
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2019-10-13 新聞.杏林.診間
叫病人「死死卡快活」?小護士菜台語 氣死人更笑死人
有一天阿伯來看病,小護士來問候:「阿伯好,我是‥互你死(護理系)學生,她是互你虧(護理科)學妹。」 後來小護士見到阿伯氣喘,急忙拿來氧氣罩…「阿伯,我互你勇氣(氧氣),死死ㄝ(吸一吸)卡快活。 」隔天阿伯進手術室,阿伯老伴趕到醫院…「別傷心,待會妳可以到隔壁棺材室(觀察室)去看他了。」 ●「脫口罩」講成「脫褲走」…上面是一則在網路流傳的小護士講「菜台語」的笑話,很多網友笑到噴淚,但這不單只是笑話,而是醫院常出現的場景。隨著台灣邁向老年社會,越來越多老人到醫院求診,在上班時段到醫院,有時一眼望去都是老人家,其中不乏只會講台語、聽不懂國語的老一輩本省人。然而,年輕醫師、護士、藥師的台語卻越來越菜,往往雞同鴨講鬧笑話。例如請病人脫口罩,不懂口罩的台語說法是「嘴掩」,國台語夾雜講成「脫褲走(脫褲跑)」;手術後送「觀察室」,講成「棺材室」,嚇死人了。台大、陽明、成大等校醫學系因此紛紛開設醫用台語課,搶救年輕醫護人員的菜台語,有助將來醫病溝通、精確問診。●阿婆照X光為何跑掉?又是菜台語…曾有醫檢師告知長輩照X光前會倒數,但醫檢師台語不佳,國台語夾雜,話說成「阿嬤聽到3、2、1就要照(走)唷」,阿嬤不疑有他,聽到指示馬上離開,讓人哭笑不得。還有護理師協助患者在手術前移床,但一口菜台語卻將「趴過來」,卻講成「哩狼趴過來」,嚇得阿伯以為等等要動生殖器手術。一名資深開刀房護理師表示,以前開完刀,病人送至觀察室,護理人員菜台語講成了「棺材室」,引起家屬不滿,最近幾年改成「恢復室」就算用台語亂發音,也不會講出觸人霉頭的話。許多醫護人員無法唸出器官的台語名稱,也鬧出不少笑話,例如將「淋巴」講成「恁爸」,胰臟發炎,變成姨丈發炎。皮膚科醫師告訴病人,「有腫再吃,沒種就不用吃」,病人卻聽成「有種再吃」,直接反嗆醫師「你怎麼充滿江湖味!」新光醫院心臟內科主任邱俊仁說,在醫病之間,因醫師不會台語鬧出太多笑話了,例如有些年輕醫師不知如何告知「藥物只需要吃半顆」,直接說成「藥愛呷一邊」,患者有聽沒有懂,一串藥只吃一部分。●醫生為何說我「不素鬼要放輕鬆」?林口長庚臨床毒物中心主任顏宗海是馬來西亞華僑,從小學福建話,但馬來西亞的福建話有些口音,升主治醫師第一年後,曾到羅東支援醫療,全程以台語向患者講解泌尿道感染,只見病人一路點頭,但離開診間後卻對著護理人員捶心肝,責怪自己真的老了、耳背,醫師講國語,但他居然一句都聽不懂。一位年輕護理人員私下表示,剛進入臨床時曾鬧過笑話,告知病人當喘不過氣的時候要放輕鬆,但不會講「喘不過氣」的台語,以為是不吸氣,但國台語夾雜講成「不素鬼」,最後變成「哩不素鬼時愛放輕桑」,讓患者覺得莫名其妙。和信醫院藥劑科主任陳昭姿說,除了醫護人員以外,藥師在解說處方箋時,也可能因為菜台語而溝通不良,該院在20年前開始,召募藥劑師時,考題之一就是用台語講解處方箋,若是講不順,後續就會協助開課程,提高藥劑師台語能力,讓患者理解。●醫護台語糗事多 醫學系開課急救邱俊仁說,幾乎所有醫師都是在擔任實習醫師、住院醫師時才開始學台語,常鬧出笑話,特別是專有名詞,很多醫師念不太出來,如今醫學系廣開台語課,他樂見其成。58歲陽明大學醫學系主任凌憬峰,父母都是本省人,台語很流利,但他近年來發現醫學生即使出身本省人家庭,台語也很不輪轉,他這學期的大一導生,就全都不會講台語。以往陽明醫學生若派到高雄榮總實習,常因不會講台語吃盡苦頭;系上曾請學生扮演醫生,和「標準病人」對話,學習如何問診,結果對方一開口就講了一大串台語,學生當場傻住。陽明醫學系因此自多年前,就為實習的大5生開設醫用台語課,後來擴及大一、大二通識選修課,請鑽研台語的系上畢業生協助教學,對方教很多本土劇演員講台語,能用流利台語朗讀「攝護腺手術同意書」,課堂上從台語的淵源談起,再教內、外、婦、兒科等常用台語;考試則要學生分組,針對不同醫病情況,全程用台語對話。台大醫學系學會很早就開設醫用台語班,甚至有學生學出興趣,和同學編寫「醫用牙語教學」造福學弟妹;成大近年更開設醫用台語數位課程,讓學生隨時上網學。●會講客語的醫生更少曾借調北醫的成大醫學系教授黃朝慶表示,講台語要有環境,現在台北出生的小孩多數不會講台語,因缺乏練習環境,不能強求;但若就讀台南的成大,周遭講台語的人多,學台語就快多了。但醫用台語要問得更精準,且最後要轉為英文病歷,這才是台灣醫生最不簡單的地方。黃朝慶舉例,身體器官的台語,簡單的如腎臟是腰子、胰臟是腰尺等,但有些器官如副睪,即使硬翻成台語也不通用,只能用圖示等其他方式解釋。「醫師的態度更重要,會講台語有加乘效果。」黃朝慶說,醫生見到病人,往往用「呷飽沒?有睏好沒?」等幾句簡單台語噓寒問暖,老人家就會很窩心。台大醫院雲林分院住院醫師謝正彥說,從小家裡講台語,但盡管他在台南市區念中小學,從小下課同學卻很少說台語;進台大醫學系後,平時更是沒人講台語,台語又退化許多,有次返鄉還被爸爸念。直到畢業後分發到雲林分院上班,9成病人都講台語,深感醫生如能用台語問診,本省籍的老人描述病情會詳細很多;其實會講客語的醫生更少,客家老人也很需要醫生用母語關懷。不過,謝正彥說,遇到一些比較新或罕見的疾病,用台語也難描述清楚,例如最近很多老人得「慢性阻塞性肺病」(COPD),就很難向病人解釋清楚,醫界後來用台語通稱「肺塞病」,但病患仍有聽沒有懂,只說咳起來很像「蝦龜」(哮喘)。
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2019-10-11 科別.心臟血管
胸悶頭疼、只吃成藥沒就醫 年僅40的他走了
驅車至福祿壽園區去跟好友捻香致意,靈前掛著一張器宇非凡的遺照,一時間,感覺時空錯亂,怎麼會是他呢?心裡委實震驚大於難過,明明前些日子還生龍活虎跟大家打成一片,沒料到現在卻成冰冷的遺體,心中很不捨。胸悶頭疼 吃成藥沒就醫好友才四十出頭,才華出眾,允文允武,已取得校長門檻,等待暑假遴選,現在借調於教育處,生活一切正常,無不良嗜好,也無任何病歷,更無壓力過大的疑慮,只是經常感到胸悶頭疼。仗著年輕氣壯,常忙著別人託付的雜事,一再耽誤問診,便宜行事,私下買成藥服用,一服就見效,倒也不疑有它。搶救十天 葉克膜也枉然發病前一天,在楚才作文評選會中,他缺席了。原來被送進手術房,開完刀後又進加護病房觀察,病因是主動脈剝離。第一次聽到這個病名,我感覺很不妙,凶多吉少,去年家中有人也罹患此病,送醫院已回天乏術,速度之快,簡直是致命一擊;但又存著一線希望,他年輕又陽光,應有本錢戰勝病魔。後來,他透過高科技與醫療團隊搶救,甚至一度用上葉克膜,一切看似有好轉跡象,沒料到辛苦搶救也只維持十天不到,還是留不住他遠颺的腳步—來得急,去得快。事後詢問家屬:「這期間有沒有異常徵兆?」得知他胸痛頭疼已有一段時間了,總是沒把它當一回事,只依賴治標不治本的成藥。文明病年輕化 不可大意他母親的朋友也是這樣,時不時頭痛,後來確診高血壓後,服了藥就不再發生,就提醒他給醫師檢查,他沒聽進去,認為還年輕,怎麼可能是高血壓引起的?太太也沒警覺,聽他說胸悶頭疼,以為上班太勞累,睡一覺就會好,自然不以為意,導致拖延治療的黃金時間。有句話說:「年輕就是本錢。」話雖沒錯,但是現代文明病都有年輕化的趨勢,尤其三餐靠「老外」,吃食又鹹又油又膩,睡眠嚴重不足,上班總是坐著操弄電腦,少有舒筋活骨的運動,年輕折損率也相對地提高,心臟亦如機器的馬達,運轉失靈,不進醫院維修與保養,容易斷送寶貴的生命。專業觀點/主動脈剝離 高血壓是主因心臟將血液供應給全身器官,一打出來血液就流經主動脈。主動脈管腔管壁分成內層、中層與外層,倘若血管壁內膜受損,血液就會從裂開的內膜縫隙流到內層與中層之間,並一路將內層與中層剝開。若往下剝到心臟瓣膜,會發生急性主動脈瓣膜閉鎖不全;若剝離至心臟,會造成心包膜填塞;若剝離到冠狀動脈,則會發生心臟缺氧與心肌梗塞。同時,身體其他器官也會因血流供應不足而出問題,以腦部為例,血流量不足可能發生缺氧、中風。升主動脈剝離 死亡率極高主動脈剝離又分成升主動脈剝離與降主動脈剝離,前者死亡率極高,症狀出現後,每小時增加1%的死亡率,因此需要立刻手術;後者的死亡率相對較低,較常透過藥物治療。主動脈剝離源於血管壁的內膜受損,而內膜受損的最大宗原因是高血壓。血壓升高帶給血管壁的壓力可能使內膜受傷,受傷帶來的物質沉積則會進一步使動脈硬化,日後一個突然出力的活動,例如舉重,或突如其來的情緒壓力,便大幅增加內膜破裂的風險。另有少數人的主動脈剝離源於先天結締組織疾病,像馬凡氏症候群、先天主動脈瓣膜不全等。胸痛發喘嘔吐 應立即就醫由於心臟打出的血液力道強,主動脈一發生剝離,絕大多數患者會劇烈胸痛,同時伴隨發喘、惡心、嘔吐等症狀;若是降主動脈剝離,胸痛撕裂感可能從前胸蔓延到後背,這時需要立刻就醫。要避免主動脈剝離找上門,各年齡層都得經常測量血壓,特別是四十歲以上的族群,家裡一定要買一台血壓計,並養成天天量血壓的好習慣。倘若發生高血壓,更要密切追蹤與控制。如有嚴重的胸悶頭痛,要立即就醫;如果胸悶頭痛情形不嚴重、懷疑可能是睡不好、感冒了,初期可先嘗試自我照護,但三天後仍沒有好轉,就要警覺可能是身體出現狀況,並就醫接受評估。諮詢╱基隆長庚醫院心臟內科主治醫師楊甯貽整理/記者羅真
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2019-10-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/可以怎樣幫助提升偏遠地區的醫療?
【編者按】本週的主題是偏遠地區的醫療問題。一位定居台東多年的學者,來稿關心偏鄉地區的醫療品質,接著我們也收到一位在當地服務多年之醫師的心聲。我們非常幸運地能得到衛福部官員對這兩篇文章的即時回應。希望這三篇文章可以幫忙改善偏鄉居民的醫療品質以及醫療服務人員的工作環境,也希望因而鼓勵更多的醫師、醫學生、社會大眾以及政府單位關心偏鄉居民的健康福祉。我在台灣東部出生、長大、工作。最近觀察到偏遠地區醫療分工不夠細密、醫護人員的在職進修困難等的限制,而這些限制帶給病患的,都是直接的、痛苦的、甚至性命攸關的問題。我這篇文絕對不是要責怪偏遠地區的醫護人員,他們願意到偏遠地區,東部民眾已經萬分感謝,我要談的是「都會區大型教學醫院如何協助偏遠地區醫療」,是大家可以努力的方向。在這一年多來我看到身邊的人發生如下的醫療事件:案例一、我的好朋友H教授,是大學裡的重量級學者,五十七歲,去動髖關節手術,在醫院待了五天,動完手術後復元狀況良好,但預計出院當天下午,突然喘氣、臉色變黑、全身顫抖、休克昏迷,隨之急救插管,他連續高燒41.6度多個小時,血壓只有70/30,凌晨就過世了,死因是肺栓塞。我查了一下,下肢關節置換常有血栓的問題,西部醫院的骨科已有下肢關節手術後的常規性預防抗凝血投藥,但該家醫院沒有作。案例二、我媽媽八十六歲,住在鄉下,一次跌倒後右手腕關節有點錯位,當地的骨科醫生把她整個右手腕和大部分的前臂用石膏封起來,說一定要開刀治療,但因為我媽年紀太大「骨頭都酥了」,所以不保證成功。我媽非常害怕,而且封石膏處出現嚴重的皮膚症狀,她必須用一支小竹枝伸進石膏內抓癢。後來轉到台北,在看過片子之後,台北的醫生說,這不用開刀,幫她做了一個只固定腕關節的小石膏模,皮膚搔癢的問題,立刻解決,一段時間後即大致痊癒。案例三、我有位剛退休的同事在本地醫院被診斷為末期淋巴癌,該醫院認為應該立刻進行化療。他萬念俱灰,放棄治療,花了兩個月到美國參與女兒的畢業典禮。回台之後,我介紹他去看另一位醫師,該醫師迅速轉診台北的治癌中心醫院,經過仔細的病理檢查,該醫師和台北的醫院都判斷他被誤診,他沒有癌症,可以完全痊癒。案例四、上個月有位在綠島工作的好朋友,因為視力嚴重退化、畏光而到本地眼科就醫,眼科說她眼睛沒問題;她再到高雄診治,醫生仍說她眼睛沒問題。後來本地醫生幫她照了腦部CT,發現了異狀。幾位醫生討論後說可能是吃生魚片感染寄生蟲,她再被轉診到台北某醫學中心,醫師看了CT之後,說不可能是寄生蟲,立刻替她檢查肺,才發現末期肺癌,已經轉移到腦部。以上四位都是我身邊親近的家人、朋友,每一位都被誤診。有的因此錯失治療的時機、有的飽受驚嚇痛苦,有的甚至失去性命。因為我認識的人不多,連續四位個案在一年多內發生,讓我不得不往結構性的問題歸因——東部醫療品質確實有待提升。其實我一點也不怪這裡的醫護人員,他們真的幫助了許許多多的病患,沒有他們,東部的醫療只會更慘。我也不怪西部、北部的專科醫師沒有愛心、不來東部。因為從經濟學來看,本地的人口數根本不足以撐起一個分工精細的醫療體系。例如,案例二那位幫我媽媽裝上大面積石膏的醫生,在花蓮鄉下行醫多年,治療了許多病人,我猜,他只是沒有機會參與在職教育,不知道有新的醫療處置方法而已;案例三被診斷為淋巴癌的情形,我覺得醫師若能得到更仔細的病理檢查支援,也許就不會有這樣的偽陽性判斷;案例四中幫忙判讀CT的醫生,並非神經內外科的醫師,不可能要求每個醫生都有精準判讀大腦CT的經驗。那該怎麼辦呢?我建議衛福部要牽線,幫助偏遠地區的醫療人員與都會的醫學中心,建立起互相支援的關係,也要以政策鼓勵各專科醫學會舉辦在職進修時,可以考慮偏遠地區的需求,具體的建議如下:一、醫學中心或教學醫院認領偏遠醫院和信治癌中心醫院和台東基督教醫院在癌症醫療方面的合作,就是一個成功的典範。和信把該院培養出來的專科醫師和護理師送到台東基督教醫院任職,又以各種的交流方式,把東基的護理師和藥師的團隊建立起來。現在台東的團隊只要發現可能的癌症病患,可以用極高的效率,把病人轉診至和信。最需要軟硬體支持的病理檢查、放療或手術,都在台北進行,而術後的化療、復健、衛教就在台東做。而台東的醫師專透過網路取得和信的病歷資料及檢查報告,也可以和他本來就熟識的和信團隊討論,決定後續的醫療處置。二、遠距醫療支援離島及偏遠地區的醫師要扮演全科醫師的角色,問題是,醫學知識及技能如此浩瀚廣博,沒有人可以樣樣都懂,這時線上的醫療支援就可能扮演關鍵的角色。像案例三、四的病理檢查資料的判讀,在技術上由大醫院的專科醫師來判讀、協助診斷、提供處理建議,技術上絕對可行,衛福部2018年5月修正「通訊診察治療辦法」,更把法規的限制大幅減少,但這裡需要有政策,鼓勵團隊願意先找幾個偏遠地區試點,建立起可行的運作模式,讓鄉下醫生覺得遠距求助是方便而且有尊嚴的,才可能真正幫助偏鄉醫療,造福病友。三、在職進修有位小兒科醫師的朋友曾跟我說,她去跟小兒科醫學會爭取在線上收看醫學會辦的在職進修講習,因為年會那天她值班,她如果參加年會,整個醫院就沒有小兒科醫生。找不到醫療專業人員,找了人也留不久,各單位人力單薄,缺一不可。這都造成進修困難,衛福部應該要有政策幫助台東的醫療專業人員也有喘息和進修的機會,也要請醫學會及專業學會設計各種替代性的進修辦法,才能讓醫療人員的專業技術不斷更新。回到案例四,這位朋友先到台北某醫學中心治療,在那裡被確認為肺癌。但她在那裡折騰了近兩星期,一直在等主治醫師有空。我強力建議她轉和信,結果第一天檢查確認,第二天就開始化療,情況穩定後,她轉回台東。在東基做後續的化療和標靶治療,她的腫瘤大幅縮小,現在又可以去教會了。我非常感謝和信醫院願意主動到台東來,和東基合作,我覺得這樣的合作,不只是在幫幾位患者,兩家醫院建立了一個可行的合作關係,讓偏鄉的醫護人員可以得到教學醫院的支援,最後真正造福了病人。
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2019-10-05 科別.感染科
中和再添1例本土屈公病 累計10人擅闖管制區遭罰
新北市中和區再新增1例本土屈公病例,全市病歷來到19例。該案是廟美里61歲男子,由於個案潛伏期間曾有防疫管制區國強嶺步道活動史,研判步道管制前於該區域感染。衛生局提醒,至今已針對闖入管制區的民眾已開立10張舉發單,查獲者最高可處罰鍰30萬元。衛生局指出,該男子9月27日出現發燒、關節骨頭痛,當日曾就醫診斷為感冒,因骨頭持續痠痛於10月1日再次就醫通報送驗後確診,目前已康復,相關接觸者無症狀。市府已完成個案住家戶內外孳清噴消,將安排住家周圍半徑50公尺逐戶入內孳清噴消,並持續加強社區環境孳生源清除與預防性噴消作業。衛生局指出,迄今已執行134里次的區塊防治計畫,另外針對牛埔山近國強嶺與圓通寺間步道的防疫管制區,因該區域內菜園囤積大量積水容器,易孳生病媒蚊,除持續執行長效藥物噴消外,並積極動員進行孳生源清除與容器減量,目前已清除超過1萬個儲水容器及20噸垃圾。衛生局,同時加強人員於管制區內巡邏,至今針對闖入民眾已開立10張舉發單,民眾擅闖管制區除了可能感染屈公病外,更可能再透過蚊子叮咬傳播給他人,呼籲民眾切勿進入管制區,查獲者最高可處罰鍰30萬元。
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2019-10-04 新聞.杏林.診間
醫病平台/我的醫療個資,你的醫療大數據?!——關於健康醫療個人資料運用之隱私權與自主權爭議
【編者按】這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生,與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法,並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。衛福部健保署日前公布利用AI輔助判讀今年(2019年)1至6月醫院門診執行電腦斷層(CT)、磁振造影(MRI)的分析成果,並表示「開發AI智慧作為醫療申報的審查工具已是時勢所趨」,同時也提到「希望透過AI判讀健保資料,揪出浪費」引起諸多討論。AI於醫療上的應用,多數的關注點仍在於技術運用上的正確度或未來可能性。然而,以此報導為例,另一個需要關注的是,使用的是民眾健保資料的數據做研究,亦即,在目前AI發展過程中,無可避免的必須使用大規模的醫療個人資料(亦即醫療大數據),而這些健康資料從何而來,其中有你我的資料嗎?而資料的所有者是否同意被使用嗎?這些問題似乎少被以相同的關注程度被重視,甚或討論。關於醫療大數據運用於AI,多數是來自常規醫療過程中取得的醫療個人資料,無論是健保資料、病歷或各種檢查(測)的影像或數據。依個人資料保護法而言,性質上為特定目的之外的利用。最大的爭議不外乎是,在個人資料合理利用以及個人資料所有者的隱私權、自主權之人格權保護二者之間的權衡。關於隱私權與自主權,大法官第585號解釋「隱私權雖非憲法明文列舉之權利,惟基於人性尊嚴與個人主體性之維護及人格發展之完整,並為保障個人生活秘密空間免於他人侵擾及個人資料之自主控制,隱私權乃為不可或缺之基本權利,而受憲法第二十二條所保障」,進一步於大法官第603號解釋指出「個人自主控制個人資料之資訊隱私權而言,乃保障人民決定是否揭露其個人資料、及在何種範圍內、於何時、以何種方式、向何人揭露之決定權,並保障人民對其個人資料之使用有知悉與控制權及資料記載錯誤之更正權」。相關的基本權,具體化於個人資料保護法,對於個人資料蒐集、處理與利用的規範當中。由於,醫療個人資料於個資法的分類中屬於特種個人資料,具敏感性。依該法第六條規定,除非由例外事由,否則原則上是不得蒐集、處理或利用。其特定目的外的利用應有特定的事由,非公務機關準用第20條規定,除了法律明文規定、當事人同意等共七款特定事由,其中關於研究有關的規定,為第五款「公務機關或學術研究機構基於公共利益為統計或學術研究而有必要,且資料經過提供者處理後或經蒐集者依其揭露方式無從識別特定之當事人」。亦即,就AI等醫療大數據的研究上,符合此一事由的判斷之點在於相關個資是否無法辨識特定當事人。106年最高行政法院判字第54號,關於健保資料庫提供特定目的外利用是否違反個人資料保護法的爭議案件中,亦提出「個人資料涉及個人資訊隱私權,因此與建立資料庫所形成之公共利益有相衝突之現象,協調化解此等『公、私益衝突』現象最有效率之手段,即是個人資料之『去識別化』」。「去識別化」的作用是為讓個資的當事人身份不再可辨識,以緩解隱私權侵害的疑慮。現行的法規中,類似的規定同時可見於個人資料保護法、人體研究法、人體生物資料庫管理條例等相關法規中。人體研究相關法規中,通常以「去連結」指稱去識別化,其最終的結果必須達到「使其與可供辨識研究對象之個人資料、資訊,永久不能以任何方式連結、比對……」亦即,經此處理者從資料、資訊、檢體將不再可回溯至個人身份,終極地使相關的資料、資訊、檢體不再具有個人資料的屬性。但是,去識別化是不是個資保護的萬靈丹?一般認為,去識別化後,個人身份不再可辨識,某程度上有助於隱私權保障。但是,在醫療AI的研究、發展上,去識別化足以解決目前的困境嗎?再者,就資訊自主權保障,從病人角度來看,多數人雖願意對醫學研究有所貢獻,但是未有告知說明逕自使用常規醫療產生的資料、資訊,仍會產生「這是我的資料,為何要使用都不用問我同不同意?我的自主權何在?」等等的疑慮。首先,就第一個問題來說,有論者認為,醫療資料涉及人體,內容複雜,以病歷為例,其欄位上可得識別的資料為訓練醫療AI或醫療大數據使用上的必須,若以去識別化處理,恐影響訓練醫療AI或醫療大數據分析的準確度。此外,去識別化如何進行方得以「乾淨」的去識別,亦是常見的爭點。但如何去辨識,我國的現行法規並未有具體的規範。其次,如醫療AI上去辨別化可能減損資料利用的價值,則如何取得當事人的同意,則是另一個需要面對的議題,同時也與問題二的自主權保障直接關連。然而,醫療大數據中,是否逐一於運用前取得病患的同意?或者,因應醫療大數據用於研究或產業,同時考量使用資料的敏感性,採取不同的同意方式?各國面對此問題,亦有不同的解決方式。 以英國為例,2017年於Google DeepMind非法存取了160萬英國病患的醫療資料爭議事件後,於當年7月公布自2018年3月起病患可拒絕分享病歷資料。英國衛生部(Department of Health and Social Care)於2018年5月修正施行新「國家資料退出指令」(National data opt-out Direction 2018),英國健康與社會照護相關機構得參考國家醫療服務體系(NHS)10月公布之國家資料退出操作政策指導文件(National Data Opt-out Operational Policy Guidance Document),規劃病患退出權行使,以及退出因應措施,亦即未來病患表示退出國家資料共享者,相關機構應配合完整移除資料,不得保留重新識別可能性。對於台灣而言,發展AI醫療與醫療大數據的過程中,現行的個人資料保護法顯然已不足以達成該法「避免人格權受侵害」、「促進個人資料之合理利用」兩大立法意旨。此時正值檢討個人資料保護法修法之際,先進國家的經驗應可作為參照,健全法規建置,方能減少民眾疑慮,降低醫療個人資料利用上不必要的爭議!資料來源:一、台灣人一年看病高達13次!4成頭部CT檢查恐白做...健保靠AI揪浪費二、Google 合併DeepMind 健康部門引發隱私關切三、英國國家醫療服務體系(NHS)公布國家資料退出(Opt-out)操作政策指導文件
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2019-09-27 科別.心臟血管
裝設心臟節律器治療心搏過緩 出院後轉回診所看診
桃園市85歲陳先生上個月在家客廳,突然全身癱軟昏倒在地,家人趕緊送醫。聯新國際醫院心臟內科廖國宏醫師收治後,安排心臟及心電圖等檢查,發現陳心跳每分鐘只有30下,研判是「心臟傳導障礙」問題。經過治療並植入心律調節器後,陳先生身心狀況獲得改善,出院後再轉回社區的家庭診所,持續治療原本的三高慢性病,之後只要每半年或一年,再回醫院檢查即可。聯新國際醫院廖國宏醫師表示,一般人心跳的正常範圍是每分鐘60至100下,如果心跳太快、太慢或是不規律,都屬於「心律不整」。血液經由心臟的收縮,輸送到全身體各部位。心臟的結點組織會進行放電,使心房和心室收縮,也就是心跳的動作,又稱心搏。當心臟傳導系統出現異常,無法正常放電或電流無法正常傳遞,將導致心搏發生問題。經檢查陳先生確診為心臟傳導障礙造成心搏過慢,醫師建議進行永久性心臟節律器植入手術。心臟節律器主要用於治療心搏過緩的患者,調節器會發出微弱電流,刺激心臟增加心跳速率,維持心臟功能。陳先生手術住院3天後出院,在廖國宏醫師幫忙下轉到住家附近診所,繼續追蹤治療原本就有的慢性病問題。人工心律調節器電池壽命,可達10年左右,陳先生之後每半年至一年,再固定回醫院檢查心律調節器的功能和電池剩餘電量即可。當心搏太慢,可能會發生暈眩、胸悶、呼吸喘、呼吸困難、疲倦、全身無力,甚至暈厥等、休克。如果在家中或路上昏倒沒有及時送醫,很可能發生意外或猝死風險。另外,心跳過慢如果沒有儘早接受治療,長久下來會對心臟和血管造成負擔,影響身體健康與生活品質,嚴重可能致命。廖國宏醫師表示,心跳太慢的原因很多,最常見是年紀大的退化引起,其他還包括一些心血管疾病、部份中藥西藥物的副作用(如毛地黃、鈣離子阻斷劑等)等原因,都可能造成心搏過緩。廖醫師提醒,70歲以上老人、有血管阻塞病史、遺傳性家族病史,以及服用高血壓與心臟疾病用藥的族群,都應多加留意。民眾裝設人工心律調節器治療心搏過緩,出院後需要注意傷口照護,避免感染。聯新國際醫院落實轉診制度,於病患下轉回診所時,同時將住院的病歷資料、用藥情形,以及檢查結果,甚至包括對於藥物的過敏反應,一併提供給診所參考,讓診所醫師掌握病人住院的治療情形,瞭解後續照顧的注意事項,病患也可以獲得更妥善照護。心臟傳導系統障礙大多因為年紀大老化引起,患者可能同時有高血壓、高血脂、高血糖,或其他慢性病的問題,民眾可以就近在住家附近診所治療慢性病,不必再跑大醫院看診,避免醫院大排長龍和壅塞,節省時間與金錢,落實「小病到社區診所,大病到大醫院」,而且可以節省交通往返及大排長龍候診的時間,讓醫療資源發揮最大效益。
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2019-09-10 該看哪科.兒科
腸病毒竄升到近年高峰 全台以台中病例最多
今年腸病毒是近年的高峰,特別是目前開學,腸病毒原本在暑假期間病例減少,開學之後又出現高峰,防疫單位提醒家長要特別注意孩子狀況。以台南為例,前年全年的急、門診病歷將近3萬例,去年3萬1960例,但是今年在目前才九月初病例就已經達到2萬9016例, 而且疫情高峰才剛開始。台南市衛生局上午召開記者會提醒大家注意,表示對付腸病毒最好的方法就是多洗手、還有消毒,在前往幼兒園、學校稽查時發現,有些單位會早上泡了漂白水之後,一直用到下午,因為其中的氯會揮發,到下午時濃度已經不夠,所以提醒大家,要「現泡現用」,才能達到殺死腸病毒的效果。而從疾管署的來看,台南市目前的疫情還不是六都當中最嚴重的,今年以來六都急門診的就診人數,目前最多的是台中市,其次是新北、高雄,台南市排第4。台南市到目前為止已經有3個重症病例,其中兩例是發生在上個月月底,可以看出目前正值疫情高峰,而全台累積到目前有34個重症病例,其中以腸病毒71型25例佔最多。衛生局表示,由於腸病毒容易在幼童之間相互傳染,所以暑假期間病例就會比較少,每年的疫情高峰分別是4到6月,及開學之後的9月, 而在開學後台南市已有23班停課,都是有兩個以上的病童被驗出腸病毒後,依規定停課。衛生局表示,感染到腸病毒71型最容易發生重症狀況,但是目前感染最多的還是克沙奇病毒。
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2019-09-08 新聞.器官捐贈移植
親人曾器捐 三親等排序受惠
器捐中心最新統計,我國約1萬多人正在等候器官移植,但今年截至目前,約700多名案例等到器官,接受移植。雖然願意器捐的人數逐年上升,器捐中心喊出「捨得」口號,搭配新修訂的「人體器官移植分配及管理辦法」,家中若有人曾器捐,將可嘉惠三親等未來等待器捐的優先順序。若需移植 等候排序提前國人對於生死議題保守,「死留全屍善終」是老一輩就傳下來的觀念,讓器捐推動困難重重。為提升民眾器捐意願,衛福部修定人體器官移植分配及管理辦法,死後器捐者可嘉惠三親等。曾有民眾詢問,家人死後捐贈眼角膜,再將大體捐給醫學院作大體老師或病理解剖,是否符合嘉惠三親等的資格?器捐中心董事長、健保署長李伯璋表示,符合資格,前提是一定要完成器官捐贈。曾有一名醫師罹患類澱粉沉積症,攝取的澱粉累積肝腎中,為確認疾病,死後捐贈眼角膜,再接受病理解剖,家屬同樣符合嘉惠資格。活體器捐 也能有優先權至於活體器捐,李伯璋表示,目前活體器捐開放捐贈腎臟及肝臟,健康成人可捐給五親等內的血親或配偶,或捐肝給五親等姻親,雖然不具嘉惠三親等資格,但自己未來若需等候器官,同樣具有優先權,但優先加權不及嘉惠三親等的加權數。器捐中心執行長江仰仁表示,死後器捐者嘉惠三親等政策推行至今,3年來約有18名捐贈者的家屬受惠,提出證明後,通常排名等候順位會提前到第二位,最前面通常是因疾病嚴重度優先移植的患者。以心臟移植等候者疾病嚴重度分級表而言,等級1A的患者,若不在3天內換心可能就會死亡,因此通常會優先讓疾病嚴重的患者先移植;但相較於其他的加權方法,三親等的加權數是最高的。配偶有需求 條件較嚴苛規定中的三親等,包含父、母、祖父母、曾祖父母、外曾祖父母、兄弟姊妹、子女、孫子女、外孫子女、伯叔父、姑媽、舅舅、姨媽、姪子女、甥子女,等待器捐的順序將大幅躍升,不過,同樣也是三親等中有人器捐過的等候者,將依照前後順序等候。不過三親等中,有關配偶的條件較為嚴苛,依規定必須與捐贈者生有子女或結婚2年以上,但結婚滿一年後,醫師才評估患者需器官移植者,則不在此限。江仰仁說,從數據上顯示,新政策也帶動民眾願意踏出器捐的一步,簽下器捐卡以及實際完成器捐者也逐步增加。親人曾器捐 明確告知醫院器捐中心提醒,當自己正在等候器捐,又得知自己的三親等有人曾完成器捐,必須要明確告知醫療院所,該名三親等的姓名,由醫院調閱病例確認曾完成過死後器捐,符合相關資格後,等候器捐者只要再去申請戶籍謄本即可完成手續,等候器官的順序就會作調整。臨床上有時會出現患者耳聞親友曾器捐,但不曉得細節,等到調閱病歷後,發現完全沒有這回事。因應該措施,建議可多與親友之間保持互動與聯繫。
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2019-09-06 焦點.健康知識+
帶孩子遊東南亞 醫師教防蚊液挑選小撇步
中秋節假期計畫前往東南亞旅遊的民眾請注意,醫師提醒,東南亞地區登革熱及屈公病疫情嚴峻,民眾除應做好防蚊措施,若要帶孩子前往,應依年齡不同,選擇不同濃度的防蚊液。今年國際間登革熱及屈公病等蟲媒傳染病疫情嚴峻,根據衛生福利部疾病管制署統計,1至8月的登革熱、屈公病境外移入病例達403人,超過去年一整年的病歷數,多數都在東南亞國家感染。台大醫院新南向人員健康服務中心醫師莊佩倪今天受訪時表示,屈公病與登革熱的傳染途徑類似,都是透過病媒蚊叮咬感染,民眾若計畫在中秋假期前往東南亞地區旅遊,務必做好防蚊措施,包括住在有紗窗、紗門的房舍、穿著淺色長袖衣褲,皮膚裸露處也應塗抹防蚊液。防蚊液選擇上,莊佩倪建議民眾挑選有敵避(DEET)、派卡瑞丁(Picaridin)等有效防蚊成分的防蚊液,每2到3小時補擦一次,濃度選擇上也依使用者年齡有所差異。莊佩倪說,一般成人可使用DEET濃度約20至25%的防蚊液,12歲以下孩童濃度不超過15%,2個月以上的嬰兒不超過10%,至於未滿2個月嬰兒則完全不建議使用,以物理防蚊為主即可。至於Picaridin方面,一般成人可使用濃度在15至25%的防蚊產品,孩童約5至15%,2個月以下嬰兒同樣不建議使用。莊佩倪提醒,東南亞地區適逢雨季,更容易孳生病媒蚊,尤其清晨、黃昏病媒蚊較活躍,應特別提高警覺;返國後2週內如有發燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉關節痛、出疹等疑似症狀,應儘速就醫並告知旅遊活動史,以保自身及周遭家人健康。
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2019-08-30 新聞.杏林.診間
醫病平台/小心尋求生死平衡點
編者按:生死抉擇是病人、家屬、醫師都會面臨到的困難決定,而現代科技的發達雖然締造不少起死回生、令人讚嘆的奇蹟,但也讓我們看到一些用意良好但悔不當初的遺憾。這三篇文章由不同的角度寫出他們的看法,也期待讀者在這園地繼續這方面的討論。「嗶!嗶!嗶!嗶!嗶!」睡意正酣的我,潛意識裡決定這個警聲是來自床的另一頭我先生的呼叫器,不想醒來的我,剎時忘了這是我值班的一整週。「嗶!嗶!嗶!嗶!嗶!」不對啊,這個噪音太近了。是喔,我是值班中,是我的呼叫器發出的警聲。努力睜開眼睛先瞄了床旁桌的電子鬧鐘,「1:45」!兩個小時前,我才上床睡覺,難怪覺得好難醒來。值班時半夜被呼叫,幾乎一定是來自急診室,但是多數只是通知性質的呼叫,告知我哪個病人評估後決定需要住院,或是可以出院。這個呼叫卻是不太尋常的。我同事四十九歲的卵巢癌末期病人,因為腸阻塞,在過去的幾個月反覆住院許多次。前一天傍晚,她腹部的一個小腸瘻管引流不順,反而是從引流管周圍不停地冒出惡臭的糞水。她被送到急診室,血壓低、心跳快,發燒、意識不輕,懷疑有腹膜炎及敗血症。急診室住院醫師告知我因為病況危險,病人即將要送到加護病房,但是他請求我進醫院去看這位病人;最主要的是要我去跟她的三十一歲的兒子談有關氣管插管及心臟按摩的問題,因為在急診室醫師解釋了母親危險的病況之後,兒子堅持取消她病歷裡記載的不插管、不做心臟按摩的聲明。這的確是很棘手的狀況。此時,我已經睡意全消,起身漱洗,一個小時後來到醫院急診室。警衛看了我的證件後,領我穿過如迷宮般龐大的急診部,來到這位病人的病房。黛斯(病人的名字)雖是意識不完全清楚,仍是可以回答簡單的問題。我過去曾經看過黛斯幾次,卻是第一次跟她的兒子荷西見面。荷西是黛斯的醫療決定代理人,有法律上的權力在病人無決定能力的狀況下,替病人做醫療選擇。荷西已經忙了一整夜,緊張、憂心取代他肢體的疲倦。荷西用他已經快要沒電的手機打電話給他在佛羅里達州的弟弟,讓我給他們全家人解釋黛斯的病情。原來,荷西取消不插管、不做心臟按摩的決定是唯恐弟弟來不及趕來波士頓見媽媽最後一面,而非拒絕接受黛斯危險的病況。問明了這些緣由之後,我也認同荷西的立場。隔天,親友陸陸續續匯集到黛斯的病房,荷西的弟弟也在傍晚抵達。黛斯事實上在點滴液及抗生素治療下,一天天地好轉,一週後平安出院接受居家安寧照護。今天的癌症治療九成以上是在門診執行的。醫生、護士、醫療助理、甚至行政人員漸漸熟悉病人,不只是病情,也了解病人的喜怒哀樂、未解的心結、家庭的狀況、種族文化背景等等。當病人因為癌症惡化或因為治療的副作用而住院時,在台灣或是美國的教學醫院儘管是充滿了聰明、有才幹的醫療團隊,病人最細膩、敏感的心思卻絕不是初見面的急診室醫師或輪流值班的病房醫師能立刻探觸、了解的。這是為什麼在討論臨終照顧(end of life care)時,醫病雙方好像很難有交集。在黛斯出院前,因為她的兩個兒子不滿個案管理師(case manager)在黛斯面前提到安寧照顧(他們深信黛斯無法承受這個名詞),我又跟他們幾度長談,才總算達成他們心安滿意的決定。幾天前,我的一個六十四歲因為胃癌轉移到腹腔,造成腸阻塞的病人住院了。傑斐是一個滿有傲骨的黑人警察,一年多前他剛剛診斷癌症時,去了Dana Farber Cancer Institute看了有名的胃癌腫瘤醫師;但是他不滿意那位醫師的態度,決定讓我治療。傑斐的病情自從今年四月急轉直下,三個月來,絕大多數時間不是在醫院裡就是在復健醫院療養。原本做為維繫營養的灌食用胃管,因為小腸阻塞,改做引流管;連小腸改道手術也是途勞無功。傑斐的腸胃道完全喪失功能,只能依賴全靜脈營養劑(total parenteral nutrition, TPN)。傑斐的母親患有帕金森氏症,前一年在療養院過世。傑斐和他的家人不滿療養院「忽略」母親的需求,對於在療養機構臨終的可能性是無法接受的。傑斐的心願是回家長照。醫院裡的緩和醫療團隊討論臨終照顧時,談到居家安寧照護不可能提供TPN,也不一定會提供靜脈止痛藥;緩和科醫師建議傑斐到復健醫院長照,才能繼續TPN及使用靜脈止痛藥。這時候,體力虛弱的傑斐突然對著這位緩和科醫師瞪大眼睛,很憤怒地吼著:「What for?」意思是「我為什麼要到復健醫院等死」!我跟傑斐和他的太太以及他們的大兒子解釋,安寧照護的宗旨是專注於緩解身體的不適,而非延長餘命。在不尋常的狀況下,如果化學治療或放療能減輕癌症症狀,安寧照護也可能同意給付治療的費用。傑斐的狀況如果沒有TPN會急速惡化,不僅他受苦,他的家人也不能眼睜睜地看他脫水或「餓」死。基於我對傑斐及他家人的了解,我知道解決這個難題的唯一途徑,是說服安寧公司站在人道立場,提供TPN及靜脈止痛藥。畢竟,人間到處有溫情。隔天,我在電話裡向一個素未謀面的安寧照護公司秘書詳細說明傑斐的病情、家庭背景、他的願望等等。這位很有同理心的聯絡人完全同意我的建議,他向公司醫師陳情後,也得到許可提供傑斐居家安寧,包括TPN及靜脈止痛藥。當面對無法治癒的癌症時,每一個病人的狀況都是很特殊的,沒有一體適用(one size fits all)的解答,而是必需小心尋求(生死)平衡點(walking a fine line)。
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2019-08-29 新聞.健康知識+
吃泡菜能預防心臟病?醫:高鹽分反而應小心
有此一說:聽說南韓研究:根據南韓電台報導,一項新的研究發現,吃泡菜可以預防心臟病和腦溢血,且每天三餐都吃泡菜的人比每天只有兩餐吃泡菜的人更不容易罹患心臟病。(王長偉 漢城報導) 最近常常聽到吃泡菜可以預防SARS的消息,但很少聽到有關吃泡菜可以預防心臟病和腦溢血的報導。但是、南韓今天媒體的報導說,根據漢城牙山醫院家庭醫學科醫生金英植教授,以六百七十名正常人為對象,檢驗血液的結果,發現每天常常吃泡菜的人,可以預防心臟病和腦溢血。金英植教授的研究發現,每天三餐都吃泡菜的人,比每天兩餐吃泡菜的人,不易患心臟病,而且也具有防止發生腦溢血的功效。醫師回答中醫內科 陳志川醫師泡菜是一種以濕態發酵方式加工製成的浸製品,以營養學的觀點來看,泡菜之所以有健胃的功效是因為其所含的乳酸菌,所以有開胃解油膩的作用,至於吃泡菜可以預防SARS的說法,我個人不反對吃點泡菜有益健康的說法,只是要拿來抗SARS覺得稍微有點言過其實,即使真的有抗SARS的功效,我相信只要吃大蒜與花椒或薑也有與泡菜相同的功效,因為泡菜所加的調味料不外乎大蒜與花椒或薑、鹽與醋,而其中大蒜與花椒或薑在據以往的研究的確是有抗菌或抗病毒的功效,而且大蒜與花椒或薑在中醫的觀點都是性味辛、熱,溫中、怯寒、有健胃的功能。而SARS病毒據研究亦不喜溫熱環境,這樣看來泡菜的確有幫忙抗煞的功效,只是我不認為單靠這些調味藥就能預防SARS或治療SARS,而且韓國沒SARS病例的原因真是泡菜的關係嗎?那日本亦是沒病歷,也許改天就又會有味憎湯或是生魚片可抗SARS的說法了!泡菜預防心臟病與腦溢血的研究,這點應該再好好探討一下,泡菜的高鹽分對高血壓、腎臟病、糖尿病,甚至心臟病都要小心食用的,而胃酸過多患者吃泡菜據研究也會加重病情,所以我認為健康人吃點泡菜有也許對健康有點幫忙,而已經有心臟病與高血壓的患者喜歡吃泡菜的話應該更要常常追蹤病情比較好!