2020-11-09 科別.精神.身心
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2020-11-07 名人.許金川
許金川/「老」公為恩愛進補 肝指數飆高
診間來了一對男女。女:「他很急!」「很急?」我看了他們,女的年紀輕,有外地口音,男的明顯年紀大了很多。「難不成是老少配的問題,男的力不從心,因此很急?」女的看我一副遲疑:「他有B型肝炎,最近肝指數高了起來,GOT、GPT都一千多!」我看了病歷,男的已70歲,70歲的人即使有B型肝炎,人之將老,病毒也衰,病毒應該不會活躍了,肝指數應該也不會飆高了,怎麼會如此?「妳有給他吃什麼嗎?」「沒有啊!就是維他命丸、深海魚油,還有一些增強免疫的健康食品……,我朋友也有買給她老公吃。」「為什麼給他吃那麼多?」「因為我看他越來越弱,晚上表現越來越不好,他越來越急,我也急……」。原來如此,為了晚上恩愛煞費苦心,吃了增強免疫的食品,誘發了人體的免疫系統對體內的B肝病毒發動攻擊,肝細胞因而受到殃及,肝細胞發炎,接近猛爆性肝炎,以前是男的「急」於表現,現在是女的「急」於保男的命。儘管目前B肝有藥物可以控制,使肝指數降低,避免發炎,但肝內的B肝病毒無法完全消除,與人體的免疫系統和平共存,一旦有了外來藥物刺激,誘發了免疫系統,破壞平衡,就有可能引發猛爆性肝炎。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊92期已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2020-11-06 新聞.生命智慧
善終好難…她當年為父拔管 做好坐牢準備
「病人自主權利法」去年元月上路,台灣向「善終」社會再跨出一步。推動安寧療護的成大醫學院名譽教授趙可式回顧四十二年前冬天,她做好「殺人入獄」的心理準備後,親手為父親拔除氣管內管。如今,趙可式身為晚期癌症病人,也已預立醫療決定,打算「順其自然地走」。趙可式的父親是退役上將,在戰場上置生死於度外,她清楚記得父親的人生觀就是不違逆自然,對病與死不強求。趙可式說,爸爸七十三歲時腦筋變糊塗,但查不出原因,不知是失智症,爸爸與哥哥住桃園,有天爸爸失蹤了,七天後接到警方通報竟在上百公里外的宜蘭,全身大小便髒兮兮,怎麼去、吃什麼、住哪裡全忘了。趙父八十六歲那年感冒併發肺炎加上敗血症住院,趙可式說,當時父親全身都是管子,也插了氣管內管,醫師還準備氣切,她與兄姊開會,決定依父親的人生觀放棄氣切。趙可式台大護理系畢業,當時才卅歲,她說了全家的決定,醫師冷回:「哪有這麼不孝順的子女,怎能見死不救?」既然醫師不肯拔管,家人就要求趙可式動手。她為此在台大醫學院圖書館足足讀了七天醫學倫理的書,證明家人的決定是對的。她說,父親的心肝腎肺都壞了,如果他還清醒,肯定不受人如此擺布,何況他只剩廿七公斤,瘦成皮包骨,除非器官全換新,根本無法救活,沒理由延長他的痛苦。「醫護竊竊私語,說我在殺我爸爸。」趙可式帶著衣物和一本聖經,準備拔完管就去坐牢。動手前,主治醫師要求她在父親病歷寫上「病人女兒趙可式親自拔掉氣管內管」,還註記年月日時分秒。「管子拔掉後,爸爸深深吸了一口氣,我嚇得要死,把家人叫回來。」趙家人在病房陪伴父親,直到安詳離開人世。趙可式自認做了對的決定,但仍掙扎很久。她在台北榮總當副護理長時,兩年內遇上八名臨終病人為病所苦,最後自行「了斷」,更讓她感到痛苦。趙可式五十八歲罹患乳癌,後來復發,正服用標靶藥物治療。「病主法」去年上路後,她已預立醫療決定,「如果我的病不可治癒,又有很多痛苦,那就順其自然,不要延長沒有意義的痛苦。」她前陣子摔斷腿,醫師說開刀一個月就好,否則就等三、四個月自然癒合;她評估吃抗癌藥白血球數下降,不見得適合開刀,最後決定讓骨頭自己癒合,如果不癒合,也是自然的事。
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2020-11-06 新聞.元氣新聞
高醫在那瑪夏導入人臉辨識系統 沒帶健保卡靠臉也行
刷臉時代來臨,高醫率先在高雄那瑪夏區引進人臉辨識系統,用來量測血壓、心跳、體溫等生理徵象,讓不習慣帶健保卡的原民長輩,靠一張臉就能掌握健康狀況,高醫院長鍾飲文也暖心宣布,「只要有高醫,就沒有偏鄉」。人臉辨識系統過去是許多企業管理門禁、差勤或訪客的利器,在資源相對匱乏的那瑪夏區,將變身為照護居民健康的「金鑰」。獲衛生福利部及中央健保局支持,高醫率先在那瑪夏區建置的人臉辨識系統今午啟用。中央健保署副署長蔡淑鈴、高醫院長鍾飲文、副院長黃尚志一行今天前往那瑪夏,了解科技導入偏區的使用效益及「全民健康保險山地醫療給付效益提昇計畫(IDS)」執行成果。蔡淑玲說,健保開辦25年,部分偏鄉有保險但無醫療,因此推動IDS計畫弭補不足,那瑪夏路途遠遙,但高醫民國86年就投入IDS計畫,現在不僅有保險、有醫療,更進一步引進資訊科技,打平健康智能的落差。「高醫會做偏鄉健康照護永遠的靠山」,鍾飲文說,今年是5G商業運轉元年,高醫在那瑪夏引進人臉辨識系統及電子病歷包,讓原鄉健康照護沒有落差。利用智慧手環及人臉辨識結合的APP系統,可量測民眾生理徵象,忘了帶身分證件的偏鄉老人,能用臉去辨識個人的健康資訊,這是全國第一套用在偏鄉健康照護的人臉辨識系統,明年將推廣到桃源、茂林。達卡努瓦里里長許聖明說,山上「三高」、心臟病及癌症病患愈日增,多數長輩對自己的血壓、血糖數值記不住,這套系統可長期記錄個人的健康狀況,一旦緊急傷病,可幫醫師即時診斷。那瑪夏衛生所護理長李秀花說,30多年前剛嫁到那瑪夏時,衛生所只靠一名醫師及一名護理人員苦撐,棘手疾病需開車2、3小時後送高雄就醫,苦不堪言,健保開辦後,鄉民到高醫看病免掛號費,還常有醫師上山看診,現在更導入科技照護,「好像總統般的禮遇」。
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2020-11-06 新聞.元氣新聞
七旬婦接種流感疫苗後亡…家屬質疑隱匿 疾管署回應
衛福部疾管署本周二公布,國內現一名七旬婦接種流感疫苗後,睡夢中過世,當初疾管署諮詢專家,初步研判死因心血管疾病,家屬質疑疾管署沒有透露完整病徵,疾管署副署長莊人祥強調,沒有隱匿,所有通報過程、醫院急診等病例都有搜集給專家,將獨立審查研判。莊人祥表示,該婦人家屬已提出預防接種受害救濟。針對該個案有把他所有通報近來的症狀、到醫院的病歷都特別摘出來,提給兩位專家看,兩位專家大致都是說與自身疾病有關,所以當天記者會就是主要就是以此為基調說明。「我們家屬回報資料及病歷資料都有給專家看。」莊人祥再次提到,打完疫苗後的不良事件不等於是疫苗副作用,與疫苗副作用是不同的。注射部位疼痛紅腫、輕微發燒頭痛噁心肌肉痠痛尋麻疹,一兩天會恢復。該婦人的症狀比較與自身疾病相關,應沒有解剖必要,但家屬可自行評估,若解剖將提供30萬喪葬補助。
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2020-10-27 新聞.元氣新聞
打疫苗命危 51歲男仍嗜睡 無法自主呼吸
台中五十一歲林姓男子今年第一次接種流感疫苗,卻在接種十天後出現嚴重不良反應,被診斷為「格林巴利症候群(Guillain-Barré 症候群,簡稱GBS)」。患者前晚已清醒,但仍嗜睡,無法自主呼吸,尚未完全脫離險境。至於罹病是否與流感疫苗有關,衛福部疾管署說,需請疫苗救濟相關專家審議。林姓男子十月十日接種流感疫苗後,十月廿日出現四肢無力、頭暈等症狀,後來病危插管住進加護病房。經五天治療,前晚清醒後,可配合簡單指令動作,例如動手指等,但仍然非常嗜睡,無法自主呼吸。院方已於廿二日安排脊椎穿刺,將持續安排其他檢查,釐清病因。疾病管制署副署長莊人祥說,GBS是非常少見的自體免疫疾病,僅少數研究認為與流感疫苗有微小相關,須釐清是否為其他感染造成,這部分需要請疫苗救濟相關專家進行審議。疾管署防疫醫師鄒宗珮說,發病原因必須根據完整病程及病歷資料研判,如果家屬願意,可以申請預防接種受害救濟。台灣兒童感染症醫學會理事長邱南昌說,GBS是無法預防的嚴重神經病變,大多為病毒感染誘發,但難以查證。疫苗雖也是可能的誘發因子,但今年最新大規模實證顯示並無相關,可以確定的是,因流感引起GBS的機率高於打疫苗。
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2020-10-26 新聞.元氣新聞
打疫苗引發自體免疫疾病? 疾管署:要先排除其他感染
台中市傳出有一名51歲男性打過流感疫苗十天後出現神經症狀,送醫後確診為格林-巴利症候群(Guillain-Barré 症候群,簡稱GBS)。疾病管制署副署長莊人祥表示,這是罕見的自體免疫疾病,僅少數研究認為與流感疫苗有微小相關,同時也要確定不是其他感染造成,才能確定與流感疫苗相關,這部分需要請疫苗救濟相關的專家進行審議。疾管署防疫醫師鄒宗珮表示,病人目前在加護病房持續治療當中,發病原因還沒有答案,必須根據完整的病程及病歷資料才能研判。如果家屬願意,可以申請預防接種受害救濟。公費流感疫苗接種前可以詢問醫護人員所用的疫苗廠牌,可以選擇不打,但是沒有辦法選擇廠牌。根據醫學相關文獻,GBS發生率約每年每10萬人一至二例,男女比例約為1.5至2比1,好發於年輕人與老年人,約每增加10歲便會增加20%發生機率。約三分之二GBS病人發病前便具備「前驅感染」特徵,包 括上呼吸道感染、急性腸胃炎、病毒感染及 細菌感染,少數是注射疫苗及手術後發生。GBS於診斷上需先排除腦血管疾病與中樞神經感染,再配合相關的神經傳導測試,才能確診。雖然施打疫苗引起GBS極為罕見,但施打疫苗可視為對於免疫系統的刺激,過度活化的免疫系統便轉而攻擊周邊神經而發病,因此,若病人施打完疫苗後發生神經學方面的異常,則需考慮GBS發生的可能性。
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2020-10-26 新聞.元氣新聞
打流感疫苗命危 台中衛生局:剛清醒仍嗜睡未脫險境
台中51歲的林姓市民日前國慶日時第1次接種流感疫苗,卻在10天後出現嚴重的不良反應,被醫師診斷罹患名為急性多發性神經炎的罕見疾病「格林巴利症候群」,並因病危插管住進加護病房;歷經5天治療,據了解昨晚已清醒,可配合簡單指令動作,例如叫他時下巴會動,但仍嗜睡,無法自主呼吸,尚未完全脫離險境。台中市衛生局上午說,台中施打超過52萬劑,尚無這樣嚴重的通報個案,市府昨獲報後已立即派員探視,並盡最大努力協助其醫療,若有需要也將協助家屬申請醫療救濟。衛生局指出,依據傳染病防治法規定,因預防接種而受害者,自請求權人知有受害情形日起2年內可提出救濟補償申請。如果有民眾提出申請,衛生局也會依規定調查他相關的就醫記錄,以及收集接種前1至3年病歷,提交中央預防接種受害救濟審議小組進行審議。而中央後續會將審議結果函知請求權人,如經審議與疫苗相關,也會依審定給付金額撥付救濟金,衛生局將積極協助家屬申請藥害救濟相關程序。
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2020-10-14 新聞.杏林.診間
只是個嬰兒怎麼會中風?一次如常的洗澡、餵奶後…卻是母親「人生噩夢的開始」
洗澡,是她們親子間最美好的快樂時光。她看過不少育兒書籍,有些寶寶並不喜歡洗澡,甚至會為此大吵大鬧;但是,蓉蓉不會。她總是笑著一張臉,享受溫暖的水流,猶如還在她肚子裡那般,不時揮舞著手腳,輕輕地打出小水花;那是她自己來到這個世界上,唯一能靠自己的能力所創造的小世界。可是,這幾天,蓉蓉的媽媽細心地發現,她不時會握緊雙拳。這個年紀的孩子握拳不是一件很值得注意的事;有時餵她喝奶,她也會伸出一隻小手緊抓著她的大拇指,似乎這樣就可以讓她感到安心。但是,蓉蓉握拳時的模樣貌似是一種最輕微的痙攣;她逼自己不要多想,有了小孩的母親總是會有點恐慌症。不過,蓉蓉另一個症狀就不容小覷了:她常常會嗆奶,甚至在喝完奶沉沉睡去時,突然因為吐奶而嗆醒。不對勁?一定是哪裡出了錯!她必須要帶女兒去就醫。帶她來到這個世界上的自己,有責任也有義務要安然地照顧她健康成長。病發 蓉蓉是這個家的第二個女兒,出生時有兩千八百九十五公克,三十八週又過三天以足月的姿態誕生;雖然不是在預期內所誕生的孩子,她的到來依舊讓整個家族開懷不已。她的成長隨順著老人家琅琅上口的七坐八爬,一刻也沒有落下;快要五個月大的她,早早就學會了翻身,也能坐得很穩了。「她一向都是那麼健康,所以我們都沒想過,她竟然會在七個多月大的時候癱掉。」蓉蓉到花蓮慈院就醫時已經六歲了,看到她的人都知道這個孩子正在受苦;她的病讓她沒有辦法像一般孩子那樣活潑大叫,只能像個植物人般躺在床上任由醫療無情介入。蓉蓉出事的時候,還不滿週歲;「五個月大時,她嗆奶嚴重,怕會有吸入性肺炎的風險,醫生幫她裝上鼻胃管。七、八個月大回診時,她因為打針而哭鬧,竟然哭著哭著就癱掉了。」蓉蓉媽回憶過往,仍覺心酸。就醫 緊急地帶著女兒先到臨近某醫院就診。經過檢查後,醫生告訴他們,蓉蓉確定是罹患了罕見的「毛毛樣腦血管病變」。將電腦螢幕微微調整方向,醫生貼心地讓他們可以看得更清楚;「這一條大條的血管承擔供給血液的要務,可是它卻閉塞了,導致後方的小血管雜亂的生長;因為血流量不夠,這些小血管長得又細又小。」這些醫學解釋往往令聽者頭痛;緊接著,醫師以最簡單又容易聽明白的話語給他們最沉痛的打擊:「說白一點,這就是一種缺血性腦中風。」其實,蓉蓉在洗澡時的握拳、嚴重嗆奶都是一記記的警鐘,他們並非渾然未覺,只是不曾往最壞的方向思考;「中風?她還只是個嬰兒怎麼會中風?」蓉蓉的媽媽幾乎驚叫出聲,這個解釋雖清楚明白,卻像一個謎團,她糾纏其中,解不明白。直到日後心情稍微平靜下來,在閱讀大量資料之後她才知道,「毛毛樣腦血管病變」原來是一種極為罕見的疾病,發病年齡從六個月到六十幾歲都有可能,尤其好發於十五歲以下的兒童,或是三十到四十歲之間的年輕人。面對這種罕見疾病,並非無法可解。醫生建議,蓉蓉可以做腦血管繞道手術;他有信心地說,院內曾替一個跟蓉蓉年紀相仿的孩子做過一樣的手術,手術非常成功,癒後狀況相當良好。他們動了手術,在蓉蓉媽媽生日的前一天;手術後,她失去了過生日的興致。因為,一樣的疾病,一樣的手術,預後狀況卻往極端的方向發展:蓉蓉沒有那個孩子的幸運,做完右邊的腦血管繞道手術後,她不僅腦部塌陷,還出現大量的腦積水;醫師緊急再次動刀,為她放置引流管,但是奇蹟並沒有降臨。「那是我人生噩夢的開始。」蓉蓉的媽媽自言,在蓉蓉發病之前,她是一個快樂的女人。早早就從美容師、專櫃櫃姐的身分退下,生活無憂無慮,生活中最常做的娛樂就是跟姊姊一起逛百貨公司、做臉洗頭;從蓉蓉倒下那一刻起,她卻成了一位名副其實的看護。腦積水、胃出血、吸入性肺炎、癲癇反覆發作,至花蓮慈院之前,整整快要六年的時光,蓉蓉飽受折磨;不僅連左邊也緊急做了腦血管繞道手術,為了保命,甚至還做了胃造廔口與氣切。蓉蓉媽媽學會操作呼吸器、甦醒球,連抽痰的動作都比剛到院實習的護理師還要熟稔快速;每一個動作都像是演練過數千萬回的教官,完美優雅,沒有一絲遲疑。有人曾問她:「抽痰這件事情,很多家屬都做不來,因為過程中患者會很不舒服,家屬會不忍心,妳怎麼可以做得這麼好?」「為了守住她那一口氣!我告訴自己我不是媽媽,我是護理師。」她平靜的雙眼中沒有一絲波瀾;多年來,照顧蓉蓉的生活早已將她的情緒消磨殆盡。「每次要去接大女兒放學時,我推著蓉蓉前往學校的路上,有時見她一口痰卡著,顧不得旁邊那麼多雙眼睛,我還是得在路邊替她抽痰。」那段路程才短短十五分鐘,她經常要走上半個小時,往往是邊抽痰邊等著大女兒放學。她的心思全放在蓉蓉身上。有一回,她發燒到四十度,緊急送醫;醫生告訴她是腎臟發炎,必須住院幾天。但是,只要點滴打完一拔針,她就會偷偷溜下床、騎上機車,回家看孩子;「因為全家只有我敢替她抽痰。」慈院團隊的診治 即使她奮鬥多年,蓉蓉雖然活著,但就只是了無聲息地躺著,只有在抽痰或是極度不舒服才有大幅度的動作。她不願放棄,轉診各院,並試圖在網路上尋求解方。最終,她帶著女兒來到我的門診。她當時走入我診間的那一幕,我始終無法忘懷:她推著一臺推車,車上除了幾乎接近全癱的蓉蓉,還有一大疊的病歷資料,六年來的就診紀錄無一遺漏。我花了一些時間,仔細閱讀這些病歷,心中充滿著惋惜,卻不敢出聲,只能在心裡喃喃自語:「怎麼會開刀開到腦部萎縮了呢……」然而,醫生的本分並非打擊患者與家屬的信心,而是要幫助他們迎向希望。「她罹患的確實是毛毛樣腦血管病變,日本人又稱這個病為『煙霧病』,因為小血管細如煙霧。」我告訴她,這個病好發在兒童時期,顱內內頸動脈到中大腦動脈交界處為何會萎縮狹窄,至今仍舊是個謎,也因此讓她發病的症狀像中風一樣;蓉蓉發病得早,有些人拖到成年甚至會引起腦溢血。「當時選擇做腦血管繞道手術是正確的。」我知道,蓉蓉的母親始終認為那是個錯誤的決定,因此才害了孩子的一生;五年多來。她一直將自己關在自責之中,難受得像是溺水般。「只是,問題在於,接血管的切口只有零點三公分而已;以我的經驗標準,必須要零點六公分才能夠引接足夠的血流。因為血流量不夠多,她後續的恢復就不盡理想,再加上其他的併發症狀,蓉蓉才會這樣持續惡化下去。」「那麼,我們要再動一次刀嗎?把切口弄大一點?」她眼底湧現的不再是淚水,而是希望。我的想法並非如此:「開腦是大刀,更何況她小小年紀就已經動過四、五次的腦部手術了,其中的風險不可不謹慎。既然這個手術已經完成,雖然血量不夠多,但我們可以運用其他方式幫助蓉蓉恢復。」首先,我們必須先解決她水腦的問題跟癲癇的情況。根據蓉蓉媽媽說,她兩歲半發生過一次大癲癇後,癲癇的狀況就像開關被啟動,從此不再受控;尤其夜裡更加頻繁,嚴重時甚至連呼吸都停止了。她苦笑著對我們說:「因為她的癲癇,我已經好多年夜裡沒有好好睡過了。」聽到我們要為蓉蓉做引流手術,媽媽當下就拒絕了,她的字句間充滿著譴責:「以前蓉蓉做過兩次,這兩次卻讓她的病情愈來愈嚴重,甚至造成慢性顱內積水的狀況。」「以前的醫院做法是傳統的引流手術,跟我們要做的腰椎腹腔引流手術不同;我們的手術,管線短,不用開腦,傷口小,風險也小。」我以為這番話可以動搖她的堅定,但過往的不快回憶猶如一張黑網將她包得密不通風,她最後仍拒絕了我的提議。我請她務必三思,解決蓉蓉腦積水的狀況是首要之務,之後的其他治療方法才能有更好的效果顯現。她在思考的同時,我緊接著告訴她我們第二項治療:「蓉蓉癲癇的狀況,之前一直以藥物控制,我看她的藥量愈吃愈重……蓉蓉現在睡著的時間是不是比醒來的時間長?」她嘆口氣,間接給予肯定的回答。「我們神經外科的蔡昇宗醫師在迷走神經電刺激手術治療方面是頂尖的高手。」我告訴她,這個手術可以有效控制蓉蓉癲癇的狀況;蓉蓉的癲癇若能緩和,我們才能接著談論她的未來。這個手術並不困難,但要價昂貴;日後還要更換電池,電池費用也是不斐。不過,對於這個提議,蓉蓉母親卻眼也不眨地點頭同意。後來我們才知道,她為了要讓蓉蓉做這個手術而四處奔走,向各大社福單位與基金會請求援助,最後才終於湊到足夠的手術費用。緊抓著希望,是這近六年來她最虔誠的信念。手術過後,我們再搭配輕微的抗癲癇藥物,蓉蓉清醒的時間愈來愈長。在癲癇控制之下,原本眼神難以對焦的她,漸漸地可以與我們四目交接;有一次,她看著我好一會兒,甚至還對我微笑呢!當美好的光灑進窗來,無害的塵埃漂浮其中,也會讓人覺得浪漫,我於是又向蓉蓉的母親提議引流手術。我告訴她,解決蓉蓉水腦的問題是根本;水腦問題解決之後,才可以真正看見蓉蓉身上奇蹟能有多大。這一回,她點頭同意了;引流手術後的成果,也讓她興奮不已。蓉蓉開始有了各式各樣的表情,變得逐漸有力氣。媽媽笑說:「真不知道是好事還是壞事,她現在竟然可以跟姊姊搶玩具了!」她那開懷的神情就像一朵花,無畏寒冬凜冽地慢慢綻放;這是她這麼多年來,真正打從心底發出的笑靨。「我的手是不是很醜?」蓉蓉的媽媽攤開十指,纖細的指頭上佈滿著死皮以及裂痕。她的問題沒有得到任何肯定的回應,沒有人捨得嫌厭一位悉心照料病兒的母親那雙滿目瘡痍的手,也沒有人會不捨地別開眼;反之,心裡是盈滿著動容,因為那是一種印記,名為母愛。此時的蓉蓉,在病床裡正在自個兒玩;今天,她靠自己的力量,已經坐起來整整一個多小時,破了她自己這七年來的紀錄,也顯示蓉蓉愈來愈有力氣,正朝著復原的方向緩慢前行。看著小生命的強韌,我們也堅信,蓉蓉絕非是那個被算命師預言活不過六歲的孩子。再過幾天,她就要過七歲的生日,而我們相信,我們會看著她長大;終有一日,她會從女童成為女孩,再從女孩成為女人,傳承著她母親的堅強與勇敢。林院長的大腦小教室:迷走神經電刺激晶片植入癲癇是腦部神經細胞不正常放電所致,發病時不僅會影響到意識、動作、感覺,許多幼童因此產生口語表達能力遲緩、動作不協調等病癥。一般而言,癲癇可以藉由抗癲癇藥物獲得有效控制,但有一部分患者無法藉由藥物控制癲癇病情。因此,二○○七年,衛生署通過以迷走神經刺激器做為新的癲癇輔助治療方法;此手術是將電極晶片植入視丘的前核或是將線圈圈在頸部的迷走神經,以適當的電流刺激,調節患者腦內的不正常放電以改善癲癇狀況。(本文摘自經典雜誌《能醒能走:林欣榮教授的腦醫學救命筆記》)
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2020-10-11 名人.洪惠風
洪惠風/病歷的起源,來自於VIP的醫療糾紛?
美國總統川普得了COVID-19,住院4天就回到白宮,他的醫師們也在川普總統身上用了在一般人不會使用的用藥組合。韓劇「名不虛傳」劇中,李氏朝鮮時代的名醫許任,白天在惠民署為窮人看病,達官貴人在白天企圖插隊求診時,被不假辭色的拒絕。但到了晚上,許任卻偷偷的去顯貴家中看VIP門診……醫師該不該貧富不分對患者一視同仁,還是該依照病人身分地位而有不同處置?是醫療倫理中重要的議題。醫師誓詞中也說:「我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮介於我的職責和病人間。」但要是病人的身分,是會影響其他人性命的飛機駕駛或公車司機呢,治療該有所不同嗎?影響力更大的人物,是否能比照這邏輯,享有更優先的醫療權?誰能決定一個人影響力的大小?醫師嗎?史記扁鵲倉公列傳中,漢朝初年的淳于意醫術精湛,「為人治病,決死生多驗」,但也說他「然左右行游諸侯,不以家為家,或不為人治病,病家多怨之者。」也就是說他很有個性,勤快努力,但不爽就不幫人看病,也許就是這樣把VIP當普通人,得罪了當權者。在更早之前,醫師就不是來者不拒,春秋戰國時代的名醫扁鵲,就說有六種狀況不治療,「人之所病,病疾多;而醫之所病,病道少。故病有六不治:驕恣不論於理,一不治也;輕身重財二不治也;衣食不能適,三不治也;陰陽並,藏氣不定,四不治也;形羸不能服藥,五不治也;信巫不信醫,六不治也。有此一者,則重難治也。」這六不治中的一二三六項,就是說「先生緣,主人福,要是自以為是不聽醫師的話,算了吧,咱們無緣。」也許淳于意太過遵從扁鵲的這種行醫方式,產生了醫療糾紛;齊文王患肥胖病(代謝症候群?),淳于意認為文王形氣俱實,應飲食控制,運動筋骨,開闊情懷,疏通血脈,以瀉有餘,可是文王找了另一個醫師用灸法治療,病情加重死亡。被淳于意拒絕看病的權貴聯合告到官府,說他「不為人治病,病家多怨之者。」淳于意官司輸了,被判「肉刑」,也就是要接受在臉上刺字挖掉鼻子這類可怕的刑罰。淳于意要被送到長安行刑,他的小女兒緹縈上書申請大法官釋憲,不是不是,是上書請皇帝再考慮一下。她寫道「受刑人受到不可逆的肉刑處罰,就再也不可能改過自新,是否可以讓我去當官婢,交換父親重生之路?」漢文帝接到投書,深受感動,廢除了肉刑。在我想像中,也許就是這個打輸的醫療糾紛,讓淳于意成為中國病歷書寫的創始者。也許在官司中無法舉證,百口莫辯,所以日後他寫下「診籍」,記錄病人醫療過程,好當醫療糾紛時的呈堂證供。他跟漢文帝說「今臣意所診者,皆有診籍…以故表籍所診,期決死生,觀所失所得者合脈法,以故至今知之。」診籍中記錄籍貫、姓名、職業、病名、病因、病性、診斷、治療和預後,有王公貴族也有平民百姓。史記扁鵲倉公列傳中記錄了25個病例。治癒15例,不治10例,包含了內外婦兒、神經、毒物各科。兩千年後的今天,病歷的記錄成了醫療過程中不可或缺的一環,也許這個VIP的醫療糾紛,成了病歷的起源?
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2020-10-07 科別.心臟血管
每26分鐘有1人死於心臟病! 除了天冷,4危險因子就藏在生活裡
近來因名人心血管疾病(CVD)突然驟逝的新聞層出不窮,日常生活中,你我身邊也偶有案例。衛生福利部108年死因統計,心臟病是國人第二號殺手,平均每26分鐘就有1人死於心臟病,如再加上腦中風、高血壓、糖尿病及腎臟病等血管性疾病,每年造成5.3萬人死亡。三高、心血管疾病 增加COVID-19致命風險國際疫情持續嚴峻,更凸顯護心保健行動的重要。根據美、義、中等國研究亦指出,三高、心血管疾病會增加COVID-19(武漢肺炎)致命風險。其實,八成的心臟病與中風的過早死亡是可以預防的,但若缺乏規律運動、常喝手搖飲料、吃速食或油炸食物、抽菸或吸二手菸,小心高血脂、高血壓、高血糖及心血管疾病遲早找上門。國民健康署王英偉署長解釋,因缺乏規律運動、不健康飲食所引起的高血壓、高血糖及高血脂;過重或肥胖、吸菸及過量飲酒等問題,都是心血管疾病的主要危險因子,近年來受氣候變遷的影響,極熱極冷的氣候型態也是誘發因子之一。預防重於治療 落實生活避免憾事發生心血管疾病常發生突然,導致無法挽回的憾事,留給家人無盡傷痛。依據國民健康署研究107年「運用臺灣地區三高追蹤資料-探討三高相關疾病歷程及主要死因評估」分析發現,高血壓、高血糖、高血脂個案後續發生心臟病的風險分別是1.78倍、1.47倍及1.43倍。「預防重於治療」雖是老生常談,但其實是最好的保命之道,就是將「護心行動」落實於日常生活中,王英偉強調,保持健康飲食,適量多次飲水、規律運動、遠離菸酒、定期健檢、控制三高:定期量血壓及血糖,遵照醫師處方服藥並定期回診追蹤,切勿自行依症狀調整藥量或停藥,才是護心之道。 延伸閱讀: 防中風、降心臟病風險 5種清血管食物現在起要常吃 心臟病發作都有這些徵兆! 冒冷汗、強忍胸悶痛,再拖恐沒命
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2020-10-03 名人.許金川
許金川/看病也要翻舊帳 看病人病歷
夫妻吵架。老公:「不愧是學會計的!」老婆:「學會計的又怎麼樣?」老公:「動不動就翻舊帳!」老婆:「不愧是做麻醉的!」老公:「做麻醉的又怎麼樣?」老婆:「炒飯的時候,一點感覺都沒有!」吵架會翻舊帳,人之常情,事實上,看病也要翻病人的舊帳,例如常常肚子脹而放屁就好,有很多原因,如果是以前肚子開過刀,例如胃或大腸手術或子宮切除,多少會在腹腔內造成沾粘,如果沾粘厲害,就會造成腸阻塞,此時就常會發生肚子脹,放屁就好的情形。如果以前沒動過腹腔手術,但常肚子脹,可能是膽囊有了石頭或肝癌很大了,或胃或大腸長了癌症,甚至胰臟長了癌症,都有可能。又如以前乳房動過手術,半年或一年後,腹部超音波發現肝臟有了腫瘤,那可能是乳癌轉移到肝臟。又如麻醉科醫師的重要性愈來愈大,因為麻醉技術愈來愈進步,例如近年風行的無痛胃鏡大腸鏡檢查,只要一針打下去,病人就睡著了,等到檢查結束,病人就清醒了,真的一點感覺都沒有,而且很多病人還想多睡一會兒。此種無痛內視鏡檢查,內視鏡管子插進去時病人沒感覺,拔出時也沒感覺,比起以前無麻醉年代,病人哀哀叫、痛苦連天的年代,真的是不可同日而語。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型及C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊91期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網 www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2020-09-28 新聞.杏林.診間
醫病平台/ 台灣的醫療環境能容許我們將來行醫時,用對的方法診察病人嗎?
【編者按】這星期的主題是「醫學生在想什麼?」三位非常優秀好學的五年級醫學生在結束臨床實習的第一年各自說出他們關心的議題。一位同學很高興這一年學到了許多非常有用的「病史詢問」、「身體診察」的基本功,但他也擔心將來的工作環境是否能讓他執行在學期間學到的「對的醫術」,這也回應了上週「醫病平台」兩位病人提到時下醫師很少能花時間聆聽、詢問、檢查病人,以及關心醫學教育的老師對當前的健保政策與醫院管理的隱憂;一位同學深入地討論醫學生照護病人對醫學教育的重要,以及臨床老師、醫學生都應該要有的戒慎態度;一位同學從一位特殊病例,學習到如何解釋醫療資訊的不確定性,才能使病人與家屬更心安。我們誠懇地希望這幾位醫學生的心得能感動大家,而在自己或家人生病時,願意接受醫學生參與照護,將來才有更多有經驗的年輕醫師可以照顧我們的子女。很幸運的在剛進入臨床領域就碰到幾位強調「病史詢問」(History taking)與「身體診察」(Physical examination)的老師,他們認為這兩項技能是不管任何時代、不管儀器如何進步,作為醫生都需要具備的核心技能。經過了數個月的訓練與老師們的示範與教導,我們漸漸的能了解身體診察跟病史詢問的重要與強大之處,正如一位老教授曾經說過身體診察跟病史詢問做完應該要可以診斷八成的疾病,在用心的花時間跟病人相處、交談跟檢查之後同學們也慢慢的可以形成自己初步的診斷,並擬訂往後的診斷與治療計畫。除了實務上不需耗費多餘資源,而且可以頻繁的運用之外,我對於身體診察和病史詢問一直有著很浪漫的想像——這是一名醫師用心跟身體去理解一個正在受苦的人的過程,機器再精密再準確,唯一無法取代的就是那樣的直接性。我直接地看著你的眼睛,聽著你的故事,然後用我的手,用我的所有感官去直接地探查、去體驗你的苦痛,然後好好記在心上。每次我到床邊看病人時這幾句話都會在腦海迴響,這是一種交付、一種對於病人的承諾。這樣的直接性多少會將醫生暴露在一個比較脆弱的狀態之下,我們大可以不要去聽病人傾訴他多麼痛苦然後承擔那些情緒,只要看看護理紀錄或急診紀錄就能做出鑑別診斷或寫出病歷,我們大可以開立一堆檢查然後對著螢幕治療數字,但是當我決定跨過那些保護傘,直接坦然地到床邊面對這個正在受難的靈魂,對我來說醫生的信任與權威並不是靠我們的專業或多少年的訓練贏得的,而是我們做出了這樣的承諾:我們宣誓將自己的一部分交出,以換得病人最深層的秘密與最隱私的資訊,而親自面對病人做身體診察與病史詢問就是這個承諾最基本的宣示。如果我沒有某種意義上跟著病人一起受苦,或是直接面對他的痛苦,那我憑什麼切割他的身體?憑什麼開立一堆影響他的身體的藥物呢?雖說如此,很遺憾的現今的醫療體制並沒有太多空間讓醫師們好好詢問病史與診察身體,看著很多學長姐或老師因為臨床事務太過繁重,每天只有時間對著螢幕上的不正常數字或檢查做直覺性的反應,而也只有這些數字、儀器的檢查才會得到健保的計算,彷彿只有那些事情是醫療,那我們在病床旁邊聽著病人的生命故事,聽他們的心音肺音就不是嗎?在這龐雜的體制之下即將式微的不只是病史詢問與身體診察,更是以人、以心為本,那種蘊藏著溫暖與療癒能力的醫療,會不會有天我們再也不被鼓勵、再也沒有時間與精力到床邊仔細的跟病人交談詢問,然後很全面的做身體診察呢?即將踏入大醫院變成另外一個小螺絲的我不免感到徬徨。
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2020-09-27 新聞.生命智慧
法律上形同是殺人!為了讓父親善終 她做好了坐牢的準備
編按:2000年,台灣立法通過《安寧緩和醫療條例》,賦予國人臨終時拒絕心肺復甦術(DNR)的權利,並能將此意願註記在健保卡,成為亞洲第一個立法保障「自然死」的國家。而一手促成安寧緩和醫療條例立法與修法的背後推手,就是成大教授趙可式,讓台灣終於能在推動安寧照顧往前跨步。當遵守父母的意願和當時社會風俗發生衝突的時候,你會怎麼選擇?有著「台灣安寧照護之母」之稱的趙可式,在40年前面對父親的善終意願曾經歷過這麼一段故事。趙可式的父親很老的時候才生下這個女兒,等到趙可式30歲的時候,父親已經快90歲。當時父親已失智10餘年,嚴重到沒有辦法為自己作主的地步,而且長期罹患氣喘病,後來更因為感冒引起併發症,導致肺部纖維化,必須插氣管內管使用人工呼吸器,最後甚至需要氣切……。父親因年老體衰,病重禁錮於病床,要不要讓父親氣切,全家兄弟姊妹從世界各地趕回來,開了一場家庭會議。考慮到父親高齡的狀況,肺部也壞掉不行了,倘若換肺,身體機能已不如年輕時能承受大手術;而原本的氣管內管插久了,氣管也會糜爛;就算氣切,也只是延長瀕死的狀態而已。他們想起父親以前曾說:「我經歷過很多戰爭,看著子彈從身邊飛過,十幾條命都可能會沒有,可以活到現在我很滿足了。」兄弟姊妹都記得,父親失智前很喜歡老莊哲學,對於生命的定義他覺得是一種自然律,他告訴我們:「如果我老了病了,你們就不要折騰我,我希望可以善終,就像老莊哲學一樣,平平順順就好。」所以一家人決定不讓父親做氣切,而且要把呼吸內管拔掉──也就是拔管。40年前拔管在法律上形同是殺人、犯法拔管?那是在40年前,台灣沒有任何法律保障病人的善終權,誰可以拔管?按照當時的醫療氛圍,拔管在法律上形同是殺人、犯法,醫院人員誰也不願意幫病人拔管。在全家人期盼之下,有護理專業的趙可式就成了唯一可以寄託的人選。被家人指定拔管後,年輕的趙可式徬徨無助,她不曉得拔管究竟是對是錯?由於過去並未把醫學倫理讀透徹,拔管是否就跟多數人說的一樣──等於是殘忍地結束父親的生命?為了這件事,原本自己照顧父親的趙可式,請了一個看護幫忙照料父親,回到母校台大圖書館,每天從圖書館早上開門到晚上關門,都在研讀醫療倫理的書籍。兩周後,她非常肯定地決定,親自拔掉父親的氣管內管,不僅符合父親的善終意願,也符合醫學倫理。為了讓父親善終 她做好了坐牢的準備到了拔管的那一天,醫護人員都嚇壞了,不僅要求趙可式在病歷上清楚寫上「某年某月某日幾點幾分,病人女兒趙可式,親自拔掉父親的氣管內管」,並簽名以示負責。趙可式非常確定自己是做對的事情,那是她爸爸的自主願望。但當時沒有法律保障,也沒有人曉得拔管以後父親什麼時候會呼吸停止。所以她做好了坐牢的準備,甚至帶好入獄行囊,如果要坐牢就去吧!拔管時,趙可式一家人都圍在父親的床邊,輕聲地告訴父親:「爸爸,你以前有交代過,你現在兩邊的肺也都壞掉了,我們不忍心你受苦,所以我們要把管子拔掉。」拔了管之後,父親自己呼吸,一家人向父親道別、道歉、道謝、道愛四道人生,兩個小時後父親平順的走了。40年前,台灣沒有病人自主權利法,讓趙可式面臨了這樣一個痛苦的掙扎,由於醫護人員不敢做,導致家屬要承受親自拔管的壓力,這是多痛苦的一件事?儘管趙可式確認拔管是符合醫學倫理的,但是整個過程仍舊萬分掙扎。後來,趙可式40歲出國進修,第一堂課便是修習生命醫學倫理,在1993年取得碩士及博士學歷歸國後,趙可式立即著手《自然死法》立法,經立法院改名,成為現在的《安寧緩和醫療條例》,期許生死兩相安,生命尊嚴善終。作為台灣病人自主權的開創者,趙可式用父親的故事呼籲,善終需要做好大眾教育、醫療端教育,最終才能讓每個人:自己的生命自己選擇,今生無悔。※本文摘自病人自主研究中心,原文請點此
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2020-09-25 新聞.生命智慧
「謝謝你們,沒有讓爸爸死在廁所旁邊…」救不了他,卻救了他的3個女兒
打從開始接受醫學教育,醫生們就不斷被提醒,當醫生最重要的使命就是「治病、救人」。但如果需要被救的不是病人呢?臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅,從醫數十年來來,在生死拔河之間目睹無數悲歡離合,原來「醫生」除了治療為病所苦的生命,亦需照看身旁活著的人們。對醫生來說,「救命」是最大的價值,而且要拼了命的救。但是對學生、醫界暱稱為「堅叔」的臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅來說,除了治療病人的「病」,有時更需要照看家人的「心」。黃勝堅說起過去在急重症加護病房經常發生一種情況,當生命走到末期,家屬會提出這樣的要求:「我們要回家。」醫療人員往往會勸他們不要太早回去。「為什麼?」因為回家以後,病人不會馬上離世,家屬會對這段過程的居家照護束手無策。有一天,一個肝硬化的單親爸爸氣喘吁吁地被送進急診室,值班醫師快速診斷他已經是肝衰竭、呼吸衰竭,陪在旁邊的是他三個女兒,最大的不超過20歲,她說爸爸想在家往生,五天前已經辦理出院,結果爸爸撐了幾天還沒過世,看得出來爸爸很痛苦,她們不知道怎麼辦,才又回到醫院。按照急診的標準程序,呼吸衰竭的病患應該要立刻插呼吸管、接上呼吸器,但是大女兒阻止了醫生,「我們也知道爸爸快死了,但是爸爸有交代不要急救。」能不能讓爸爸舒服一點就好? 值班醫師快速思考著,好吧!那是否給病人一點嗎啡,暫時讓他舒服一點?但病人血壓很低,絕對撐不住,到時要算在誰的頭上?即使值班醫師想幫這三個六神無主的孩子,卻面臨下一個雪上加霜的問題:沒有病房。病人跟三個女兒只能暫時被塞到急診室廁所旁的走道上。黃勝堅過去表示關心,急診醫生就說「堅叔,不然送去你的外科病房?」看著這一家人的模樣,黃勝堅勉為其難地答應了。但經驗豐富的護理師一看到病人的狀況就開始碎唸,「主任你這不是整我們嗎?入院病歷還沒寫完,就要寫出院病歷了!」暗示病人不久後就會往生,他硬著頭皮請大家勉為其難多多幫忙。三個小時之後,病人在好不容易騰出的外科單人病房裡離世了。三個姐妹跟著遺體床經過護理站,此時大女兒突然一手拉著遺體床,一手拉著兩個妹妹,「跟叔叔阿姨,說謝謝。」她們跪在地上磕了三個頭,「謝謝叔叔阿姨,沒有讓爸爸死在廁所旁邊……」那瞬間,整個護理站凍結成冰。堅叔說著,萬一三個孩子的爸爸,真的死在廁所旁邊,長大後,她們會怎麼想呢?所有在場的醫療、護理人員,都上了無比珍貴的一課,他們身上穿了這件白衣服,不只是要治病、救命,活著的人更應該被好好照看。醫療不能「起死回生」,但醫療人員還能幫得上三個孑然一身的姐妹,即使病人走了,在那一刻,三個孩子剛失去父親的心,仍然是溫暖的。※本文摘自病人自主研究中心,原文請點此。
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2020-09-24 科別.腦部.神經
29歲孕婦自然產用力過度 腦中風致暫時半身癱瘓
高雄市29歲產婦黃安妮去年6月自然產後陷入昏迷,檢查發現是腦血管因生產用力過度破裂導致中風,暫時半身癱瘓,主要病因為動靜脈畸形。後來轉至新高醫院經歷1年多的復健及診治,除了左手無法精準控制,其餘正常生活皆可自行自理,終於可在家照顧最愛的孩子。新高醫院內科醫師高旭卿指出,安妮的狀況與日前因主動脈剝離症狀的藝人,都屬於身體內的不定時炸彈。她當下即刻插管住進加護病房,並接受顱骨切除術發現動靜脈畸形,需要清除出血;但因出血壓迫右腦,導致術後身體左半邊暫時癱瘓。新高醫院表示,這是安妮的第三胎,她在懷孕期間及前兩胎的生產經驗中,並沒有什麼特殊不適,平時也沒有內科疾病及高血壓的病歷,頂多有偶發短暫性偏頭痛。原先應是歡喜迎接新生寶寶,卻讓安妮走了一趟生死關,讓整個家庭措手不及。安妮到醫院復健第一天,全身平躺在病床,插著鼻胃管,無法如廁更沒辦法餵奶,不能說話只能輕微點頭搖頭。新高醫院職能治療組長陳奕廷說明,通常復健的程序第一步需要先訓練到能坐於床邊不靠背,到不用人扶,能獨立坐床邊,軀幹核心夠力才能較長時間坐於輪椅上。可坐輪椅就能到治療室使用較多治療器材復健,有助於增進其身體能力,也能到醫院外走走。平時在床上可練習抬屁股,持續增進核心肌群,有助於後續練習站立、使用輔具站立,再一步一步到行走練習,到有一天能上下樓梯。安妮整個復健過程花了1多年的時間,復健過程真的很艱辛,復健期間她還帶著剛滿月襁褓中的老三來住院,老大和老二則托親友照顧。復健療程最難的是失能肢體的精細動作,復健團隊會訓練患者患側到能用筷子夾紅豆綠豆,還有穿針引線。現在的安妮已經可以行走,生活也可以自理,並照顧孩子們。她和先生非常感謝醫護人員的照顧,會繼續復健,讓身體功能愈來愈好。
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2020-09-23 新聞.生命智慧
當死亡強行來到,生命中什麼才是最重要的?田知學在每一天的急救,體現父親最後教會她的事
當死亡強行來到,生命中到底什麼才是最重要的?都明朗了,但也來不及下註解。有一次,一個病患心肌梗塞的老婦人,被家人從外院自動離院轉來我們醫院,狀況不太樂觀,但是家屬和病患都決定不要再接受侵入性治療。病患的血壓、開始慢慢掉,可能還沒有轉到病房,病人就會死亡。「醫師,可以給我們一個房間嗎?我們想好好陪她。」家屬懇求地說。當時有一間急救室是空的,所以就把病患移進去。在一旁的家屬,全部都倚在病人身上,還用手機、iPad開視訊,讓在其他地方、甚至國外的家屬可以一同陪伴。「我好害怕!我好害怕!祂們要來了,真的要來帶我走了……」病人虛弱地、淺快地呼吸著。「婆婆,沒關係!往光明的方向走,我們都在妳身邊。」其中一台視訊發出的聲音。「是的!媽,我緊緊地握著妳的手,不要害怕……」旁邊的家屬也安慰著。這一幕,其實讓我很震撼,但是病人和家屬已經簽了不急救同意書,也決定不要做任何侵犯性治療,我們能做的有限,但是,這對話對旁邊的醫護來說都很沉重。最後,病患在急診嚥下最後一口氣。在急診室經歷過許許多多生與死的瞬間,那切點是如此的明確,用心臟超音波來證實就是一個不在跳動的心臟,可是那之後要如何定義,到底在哪裡?到底去哪裡?********某一天,從護理站遙望著昏睡中的病患,是個老伯伯,一開始原本急促不穩定的呼吸和無力的呻吟,在用藥之後稍微和緩下來。轉身面對他的姊姊,跟她解釋完不太樂觀的病情,其實她心裡頭早有個底。從一開始得知癌症噩耗,他正面努力地面對、也配合所有治療,到最後還是抵不過那來勢洶洶地擴散,這一年多來,他辛苦了。她說他已經準備好了。沒有家累,沒有牽掛,也說好不急救了。「那麼我們就等安寧病房的床位通知。」我輕輕拍著他姊姊的肩膀。「以妳的經驗來看,他大概還有多少時間?」病患的姊姊問。「這是個很困難的問題,醫生跟妳一樣,是人,不是神,真的無法給一個確切的時間。有可能可以撐個幾天到一個禮拜,但也有可能突然走下坡,今天就離開。但是不管怎麼樣,我們現在的重點就是,不要讓他太痛苦,這樣同意嗎?」她抿著嘴點點頭,給我一個「我了解」的表情。「那我回去拿些他住院需要的東西,他的衣服已經髒了,應該換一下。我的兒子留在這邊,有什麼事情,可以交代給他。」病患的姊姊說。趁著空檔,我去休息室吃晚餐,可以不用吃那麼快的,不知怎地,呼嚕呼嚕五分鐘就把食物嗑完;然後又不知怎的,隱隱中彷彿有個力量強催促著,迅速地漱口,飛快地走回護理站。才剛坐下來,就聽到一位護理師大喊:「VT」(一種危及生命的心室頻脈,病患可以是清醒的,但也可以是昏迷,甚至沒有心跳、死亡。沒有特殊限制下,VT是需要立即電擊和急救的)。VT是從他的監視器傳過來的!我趕緊衝到他身邊,那心律不整來得倉促、突然,他的姊姊回去拿東西還沒有回來,跟在一旁的留下來的是跟他不是很親的外甥,再次確認他不要急救的遺願之後,我跟護理師站到他身邊。「喔喔喔……啊啊啊……」他的胸部已經沒有明顯的呼吸起伏了,臉色也瞬間變蒼白,但是下巴和脖子卻一直反射性地上下抽動,抽動間不斷發出這樣的聲音。外甥呆住了,站在離他的病床三步之外,不敢再往前進。我反射性地握住他的手,輕輕拍著他的胸口和臉頰。監視器上原本規律的VT,慢慢變得不規律,越來越平緩……那個像掙扎呼吸的動作和聲音,越來越慢、越來越小……在一個像打嗝的聲音之後,就完全靜止下來了。我輕輕地、溫柔地替他闔上眼睛。抬頭看著他的外甥,試著用眼神去安撫他的驚慌失措。他閉上不知道開著多久的嘴,瞪大的雙眼也被安撫緩和下來。「他走了!請節哀!」我說,同時輕輕放開他很快就冰冷僵硬的手,和護理師肅敬地看著他的外甥,宣告他的死亡時間。再走回護理站,處理他的病歷還有死亡診斷,需要用手寫的部分,常常被護理師嫌棄字跡草率、不堪入目的我,對每一個筆畫都有用心恭敬地寫,這是最後的最後可以為這個人做的事情了。「伯伯,一路好走!你和我這輩子就這麼幾個小時的緣分,我們有遵照你的意思,沒有讓你的身軀受太大的苦。在你和世間道別的最後一刻,沒問過你的同意,希望你不介意我主動握著你的手,一直到最後。過去你一定是個很棒的人,雖然單身,重病了還有家人陪伴你、支持你!姊姊之後也回來了,還為你換上乾淨、帥氣的衣服。握著你冰冷的手,讓我想起幾年前,我父親跟你差不多年紀。如果,你有看到我的父親,可以告訴他,他的女兒以他為榜樣,很勇敢地、很正面地,用愛去面對每一天!只是有時候……還是會……很想很想他!很想很想……」********爸爸,伯伯有沒有傳話給你?還是爸爸你一直都知道。我真的很勇敢、很正面地生活,也真的很想很想你。在生命還沒有停止的時候,真心!珍惜!這是你最後教會我的事情。(本文選自台灣東販出版《父刻回憶:獻給最思念的你》)
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2020-09-18 新聞.元氣新聞
金山小編猝死 勞保局:若符過勞指引將認定職災
新北市金山區公所小編陳嘉緯猝死,勞保局今天表示,已收到職災死亡給付申請,將蒐集工作情形及工時等資料送職業醫學科專科醫師審查,如認定符合過勞指引將認定職災。新北市金山區公所小編陳嘉緯猝死,新北市政府審查小組昨天認定因公死亡,至於是否過勞死,因死者家屬已提出申請勞保給付,屬於勞動部勞保局去認定的權限,市府無權認定。對此,勞保局表示,之前已收到被保險人的職災死亡給付申請,後續會蒐集被保險人工作情形及工時等相關資料,連同病歷資料,一併送職業醫學科專科醫師審查,如果經審查符合勞動部訂定的「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」,將認定職災並發給給付。根據「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」,「過勞」是職業促發腦血管及心臟疾病的俗稱,法令上並沒有「過勞」 一詞,而醫學上認為職業並非直接形成腦血管及心臟疾病的主要因素,但如果「職業上的工作負荷」是造成腦心血管疾病促發或明顯惡化的原因時,則可認定為職業病。勞保局也說,依照勞動部職業安全衛生署訂定的「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」為認定依據,評估被保險人工作負荷情形的認定要件有3點,包含異常的事件、短期工作過重、長期工作過重等。其中,異常的事件是指評估發病當時至發病前一天的期間,是否持續工作或遭遇到天災或火災等嚴重的異常事件,且能明確地指出狀況發生時的時間及場所;短期工作過重則會評估發病前,包含發病日約1週內,勞工是否從事特別過重工作,此過重工作是指與日常工作相比,客觀認為造成身體上、精神上負荷過重的工作。至於長期工作過重,是指評估發病前(不包含發病日)6個月內,是否因長時間勞動造成明顯疲勞累積。勞保局表示,收到職災死亡給付之後,已經有去調閱相關資料,目前正等新北市將審議資料送到局內,會盡快送醫師審議,約1個月會有結果,會儘速並站在對被保險人有益的立場處理。
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2020-09-14 失智.照顧喘息
失智故事/手語歌防失智惡化 融化軍歌爺爺的心
高雄93歲陳肇新被封為「軍歌爺爺」,他失智10年,一度臥床經過復健到能夠站起、出門參與課程,發病歷程沒惡化,身心更健康。台灣全人關懷照護服務協會秘書長林英明說,肇新爺爺剛到據點時不太說話,他和爺爺從軍中經驗產生連結,練報數、唱陸軍軍歌等,鼓勵爺爺敞開封閉的心。繪畫課程也開啟長輩潛能,創作許多令人驚艷作品,協會預計今年10月16日在美麗島捷運站為長輩開畫展。陳肇新參加的是全人照護協會在鳳山區中山新城開設失智社區服務據點,一周安排6個半天課程,包含瑜珈、音樂互動、舞蹈體適能、益智手作、積木桌遊、家屬照顧等,實用又有趣。每周二上午,手語老師曾煦棠教長輩用手語詮釋老歌,「思慕的人」、「望春風」、「黃昏的故鄉」等,一首首膾炙人口老歌引發共鳴,長輩自在哼唱手舞足蹈,也融入在歌詞情境中,神情融入。曾煦棠親和力十足,和長輩互動相當有一套,她說,展現同理心很重要,別把長輩當老人,而是當家人,就能真心感受到長輩質樸、可愛一面,長輩們不只上課專注,回家也勤快練習,學習精神讓她感動。疫情期間一度停課,學生傳訊息說「老師,好想念妳」,讓她感動不已。林英明說,陪伴失智長輩需要更多愛與耐心,除了手語歌教唱很受長輩喜愛,繪畫課也是反應熱絡的一門課,長輩們展現潛藏的藝術細胞,創作出令人驚艷的作品,協會即將在10月16日在美麗島捷運站為長輩開畫展,讓更多人走進失智長輩的世界,也看見他們的光。立即加入失智・時空記憶的旅人粉絲專頁!無論你是否為失智者,我們都期盼能認識你。我們提供專業醫療資訊和交流平台;而你來告訴我們,那些關於失智的故事。加入>>
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2020-09-06 新聞.杏林.診間
醫療路上的溫暖微光
診間之內,他是一位小兒科醫師;診間之外,他是一位穿著白袍的詩人。看透人間無常,更懂得醫病之間當溫柔以待。三十年行醫路,看似曲折卻溫光處處。林思偕醫師以時而感性,時而詼諧的文字,記錄每段獨一無二、笑中帶淚的生命旅程。當一個「好病人」我注視著一個定期回診的八歲男孩的眼睛,問他現在幾年級了。孩子皺著眉、嘟著嘴,轉頭對媽媽說:「你看,他又來了。每次都問我同樣的問題。」媽媽趕緊對孩子說:「醫師很忙啊。哪記得哪一個人幾年級?你要乖乖做一個好病人。」我想起年輕時,有次打籃球「過人」,大腿直撞上防守球員的膝蓋,當場倒地,無法動彈。救護車人員到場時問我:「怎麼發生的?」「在哪裡被撞到的?」「痛哪裡?」我一一熱切回報。然後被抬下擔架,送到醫院的急診處。同學幫我推個輪椅,掛好號,檢好傷。一位護理師過來:「怎麼發生的?」「在哪裡被撞到的?」「痛哪裡?」然後就把我放在急診室的中央。等了不知多久。放在大腿上的冰袋已經融化,還沒有人來看我一眼。我感到被拋棄,大聲咒罵:「這是XX的怎麼一回事?」總算引起一些注意。另一位冷靜的護理師,走過來對我說,這裡不可以罵髒話,我只好道歉。她把我推到一個僻靜的角落,問我:「怎麼發生的?」「在哪裡被撞到的?」「痛哪裡?」她安慰我,醫師就在路上。等了約半世紀(十分鐘),我又開始唸唸有詞之際,一位年輕醫師終於出現,向我道歉,問我:「怎麼發生的?」「在哪裡被撞到的?」「痛哪裡?」要講幾遍才會被聽到?我的焦躁、我的怒氣,我發誓「下次再也不要來急診」的挫折感,在他迅速幫我打了止痛針後才慢慢平息。我趕快搜索抽屜,找幾張可愛貼紙送這位孩子。當個「好病人」真的很不容易。盡責的阿嬤雙薪大行其道。沒想到這也影響我這一行,例如白天查房時,總是碰上阿公阿嬤照顧住院的孫子。他們不多話、友善、不斷點頭,不太在意我如何解釋病情。有時關節已不聽使喚,卻陪睡在床旁,比父母更無微不至地照護孫子……門診有一對祖孫。男孩小學三年級,有點智能障礙。父母親早早放棄,但祖母沒有,她帶孩子上課,並定期回診。她已經七十幾歲高齡。五年前得癌症以後,身體越來越差。有一次她帶孫子來看我。佝僂著身子,有點喘,感覺十分虛弱。她說自己已一陣子沒吃藥了。她的症狀明顯比孩子嚴重。她自己該看的診沒去,孫子的診卻從來沒錯過。我趕快請護理師帶她到報到櫃檯量vital sign,必要時得送她去急診。可是她身旁只有這個什麼都不懂的孫子,要怎麼照顧她?幸好她休息一下後好多了。我調出她的病歷,檢查她的用藥,一一仔細解釋,並幫她掛回原來的醫師。「醫師,我耳朵比較重,請您再說一次。」什麼?阿嬤您說什麼?我有點錯愕。我提高兩倍音量,她還是有些聽不清楚。我想起以前她那些禮貌性的點頭,不違如愚的微笑。她一定也聽不清我給孩子的醫囑。但她很少向我抗議,我竟絲毫不察。終於,阿嬤和孫子都診視完畢,我這次確定她全聽進去了。她輕輕拍著孫子的頭:「快謝謝林醫師。」「謝謝林醫師!」孩子大聲說。「叫你說,你還不快說?」阿嬤斥責他。「阿嬤,我說了啊!」孩子委屈。開「慢車道」一位朋友得了心肌梗塞。沒什麼稀奇,很多人得。但他是一位心臟科醫師。他說胸部有一種不可言喻的壓迫感,想吐。他曾看過上萬個心臟病患者,怪他們說不清楚「胸痛」的特徵。現在他知道,這有多難描述。台灣地狹人稠,救護車很快發現他,送他到自己工作了十五年的醫院,被抬進自己熟悉的冠狀動脈加護病房。前幾個小時十分模糊,他只知道,同事和護理師有效率地在他身上做工,就像他平常在這裡對重症病人做的事一樣。監測器上的心律不太規則,不斷出現心室期外收縮。意味著命懸一線,死亡迫近。可是他不怕,只是遺憾有些事還沒交代。現在他知道,躺在加護病房床上的病人在想什麼。就是終於有機會,不斷的反思。「為什麼是我?」才剛過五十,不菸、不酒、血壓正常、沒有危險因子、家庭裡很多百歲人瑞……只是最近工作較忙。朋友說他:「像開車永遠開在快車道。」他反駁:「這行業不都是這樣?」隔壁床病人突然心跳停止。大夥兒一躍而上開始CPR,一陣忙亂後復歸寧靜。人被送走,簾幕被單被撤下。他看在眼裡。人生最大的雄心壯志縮減成:趕快逃離這鬼地方。所幸,第二天他已經可以自行盥洗、更換睡衣;第三天拔除心臟監視儀;第四天病況穩定,轉到病房。那是他人生最快樂的時分。可是人生變了。他走幾步就感到喘不過氣,簡單的事情成為重要的目標。他感到疲累。像跑完一場激烈的足球賽或越野馬拉松。唯一的差別,這一次沒有辦法像以前恢復得那麼快。平常不覺得,現在他觸摸到:同事濃濃的關懷。他人緣不錯,熱情的朋友接踵來看他,他很歡迎,體力卻有點招架不住。主治醫師要他謝絕訪客:「你沒死於心肌梗塞,卻可能在自己的主場,被自家人的善意給殺了。」「什麼時候可以把點滴拔掉?」「什麼時候可以停掉利尿劑?」「什麼時候可以回家?」他和他的病人沒有兩樣,急於重回人生的軌道。他答應,這回他上路後,會選擇「慢車道」開一陣子。
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2020-09-05 橘世代.健康橘
長輩門診最愛問:這也痛、那裡痛,卻找不到病因 當心是憂鬱!
西蒙波娃在晚年著作「論老年」這麼說「沒有什麼比老年更確定會到來,也沒有什麼比老年更讓我們沒準備」。橘世代邀請高齡醫學專家回應「高齡門診最愛問」,我們蒐集了最常問診求醫的難題,透過許多的門診故事,為長者追求身心靈健康預為準備。「老伯伯帶著厚厚一疊病歷進到高齡醫學門診診間,這裡痛、那裡也痛,就是找不出原因。」台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭表示,許多老年人往往是憂鬱與焦慮的症狀讓他們不斷求醫,愈是找不出明確疾病,便愈焦慮,而這也是高齡醫學中心的使命,「以全人為中心,以團隊方式給予完整的照護」。2025年,台灣將由高齡社會進入超高齡社會,每五個人當中就有一位是老年人。然而高齡長者生病,不僅僅是單一問題,常伴隨著其他醫療需求。生過一場病 心理變脆弱陳亮恭以自己母親為例,他說媽媽看起來非常硬朗,平常上班、打球,從不為健康煩惱。但在一次偶然的健檢中發現早期腫瘤,只需手術便可痊癒,但開刀後,媽媽居然開始交代存摺、帳戶、保險,連植牙都因擔憂自己不知再活多久而猶豫,全家因此上了一堂高齡實境課,更能理解疾病對老年人的身心影響。陳亮恭當下體認,年長者生一場病,不僅身體狀況變得虛弱,心理也會變得脆弱,需要至少半年才能回到原本的生活型態。因此,不論是照顧者或是醫師,對於年長者生病這件事,必須更加重視,而非僅是「看病、吃藥、治療」而已。老化是種不斷失去的過程,失去健康、失去朋友,要維持正向心態不容易。根據調查,在社區中約五分之一年長者有憂鬱症狀,然而老年人的憂鬱表現行為和年輕人不同。陳亮恭說,年輕人較會直接說心情不好,然而詢問年長者心情,常得到「還好」的回答,卻列出一大串「身體病痛」。檢查沒問題 愈想愈恐慌這樣的老人家常常在A醫院看了腸胃科、B醫院看心臟科,但都沒有問題。然而,愈是沒有問題,年長者會愈焦慮,因此必須引導他們正視情緒對自己健康的影響。以高齡醫學中心來說,因為某一病症而來的患者,會一併檢測認知、情緒狀態以及身體活動功能等狀況,並以團隊方式介入治療。陳亮恭表示,高齡醫學中心團隊包含高齡醫學、復健科、精神科、神經科等醫師、護理師、個管師、營養師、物理治療師、職能治療師以及諮商心理師,以進行周全評估及後續診療追蹤。通常原有症狀治療加上情緒處置,兩、三周後病人的情況便能顯著改善。陳亮恭也建議,若老人家本身已有固定看診的醫師,互相配合得宜,維持原有診無須刻意更動,但若有不明原因的跌倒、認知情緒改變或是常常在不同科別就醫卻找不出病因,則非常適合到高齡醫學中心做評估治療。面對超高齡社會的到來,陳亮恭說,北榮高齡醫學中心將持續推動世界標準的整合照護,且未來將把服務往前延伸,從原先處理複雜老人問題的高齡醫學,結合人工智慧與健康老化的精準老化醫學,希望能提早20年讓民眾以更健康的方式走向銀光歲月。另外,高齡醫學中心將導入更多的智慧科技,也協助榮民醫療體系,將智慧科技和高齡醫學及長照結合,提供創新的服務模式。【延伸閱讀】不要活得像別人!《我輩中人》張曼娟:50歲後的人要把自己放在最前面【金融人員必修照護課】對失智症者不要做的13件事 立即加入橘世代 50歲後的你想要怎麼樣的人生?還在煩惱退休、健康、生活嗎?加入「橘世代」找出屬於自己的老後生活,從現在開始為你自己的人生而活!>>現在立即加入
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2020-08-26 失智.失智100問
財務問題/哥哥失智了,竟還有人去安養中心找他買房?律師2建議保財產
60多歲的王先生努力工作的過了大半輩子,名下有一些積蓄,有可以供自己安身立命的房子,也有一些存款,雖然無妻無子女,他倒也樂得當個快樂的單身貴族,一個人逍遙自在!某日,王先生一如往常,去找自己的老弟一家串門子。沒想到在聊天的過程中,王先生竟突然口齒不清,而被弟弟送醫治療!後來他被醫師診斷為罹患輕度腦中風,並且已經傷及到語言表達及認知能力!弟弟一家,擔心哥哥自己生活有所不便,而為了可以就近照顧哥哥,便接他回家一起住!又為了申請保險理賠,弟弟聯絡王先生的保險業務員顏先生!沒想到竟在王先生這種身體情況下,顏先生還在弟弟不知情的情況下,勸王先生把原本的保單解約,並且購買新保單!而王先生也照做了!先不論保單這樣的處理,究竟是否對王先生更好!?但對肩負照顧王先生一責的弟弟來說:「哥哥都已經傷到認知能力了!保險業務員還叫他買新保單,這實在是匪夷所思的行為!」數月後,雖經弟弟一家的用心照料,但很遺憾的,王先生仍被醫師診斷為失智症確診,並且領有身心障礙證明!而一方面是因為生活習慣的不同;再者,弟弟夫妻年紀也不小,無法繼續擔負照顧王先生的責任,因此便在和王先生溝通後,弟弟安排王先生入住長照中心,希望能透過專業的機構來照顧王先生!弟弟想著,這樣應該後續就沒問題了!某日,弟弟到長照中心去探望王先生時,沒想到竟碰到顏先生也在。弟弟原本心想:「多個人關心哥哥,也是好事!」沒想到數週後,弟弟竟被顏先生通知:「你哥哥之前有打算要賣房子,請我幫他找房仲賣,後來我就請認識的房仲朋友協助,現在也已經找到買家簽好契約了!你哥哥說:『房屋的土地、房屋(建物)權狀在你這裡』所以請你把權狀交給我,好讓我繼續完成後面的過戶程序!」弟弟一聽,完全無法置信!他一邊心想:「這整件事到底是如何發生的?哥哥都失智了!還能決定是否要賣房子嗎?」一邊又想著:「要怎麼做,才能幫哥哥保住這個房子?」畢竟如果哥哥的房子在他生病無法判斷的這種情況下被出售了!本就違反哥哥的正常自由意願!而且對方說的成交金額還不符合市價行情!這樣後面哥哥的生活及照顧費要從哪裡來?哥哥在台灣除了自己,沒有其他的親人了!我即便想照顧哥哥,但也要為自己留老本啊!因此,弟弟來詢問我:「請教律師,我該如何幫哥哥保住他的財產?」了解完情況之後,我給弟弟以下建議:第一點:發律師存證信函!告知房仲及買家:「哥哥的情況,依民法相關規定,所簽的房屋委賣契約、房屋買賣契約,都是無效的!土地及建物(房屋)權狀,是之前哥哥請弟弟幫忙保管的!顏先生和房仲這邊,沒有權利向弟弟討權狀來辦後續過戶!」先讓對方知道:「相關契約在法律上都有問題!對方甚至有涉及刑事責任的疑慮!」第二點:向法院聲請監護宣告程序+暫時處分!我們聲請由弟弟擔任哥哥的監護人,讓他取得法律上可以幫哥哥管理財產的權利!並且我們同時向法院聲請「暫時處分」!經驗上,法院的監護宣告程序,也要約半年時間才能完成!而哥哥的房屋,現在已經有被過戶的危險了!因此,透過暫時處分,法院可以在監護宣告程序完成之前,禁止「任何人」對哥哥的房屋進行過戶的動作,來幫哥哥保住他的房子! 弟弟聽完後,終於找到一個可以協助自己哥哥保住財產,同時也是幫助自己可以幫哥哥管理財產的方式!未來也不用怕,還有其他人再找上門來,違反哥哥意願,動哥哥財產的腦筋!當然,我們立即就採取行動來處理了!雖然,對於顏先生他們,到底是如何在這種情況下,還能和哥哥簽這些約?弟弟仍感困惑,但事情一件件來處理吧!至少,先保住財產再說!當家中有失智症患者,家屬都應該要思考,如何透過法律制度(監護宣告)幫助失智家屬保住老本,不被身邊的任何一位有心人過戶(不論用的方法是買賣或贈與)!很多時候,許多家庭沒有這麼幸運!是在財產被過戶之後,家屬才發現(甚至根本就是被其他家屬在違反本人意願下過戶)!而在財產被過戶之後,才要再追回來,光是舉證「在簽買賣、贈與契約當下」,失智症患者本人真的認知能力有問題!就非常困難了!如果你單純認為,只要曾帶患者去看過醫師,病歷紀錄就能證明?那我只能告訴你:「法律實務面和你想的不一樣!你想的太簡單了!」更何況還有那麼多,沒有病識感!拒絕配合就醫的患者呢?!因此,只能再次提醒有緣人:「監護宣告!是幫助患者本人!同時也幫助照顧患者的家屬!當你發現家人失智確診了!就請幫助他 / 她聲請監護宣告!」搜尋一些新聞案例,你就會知道,不只你的失智家人會感謝你,你也會感謝自己的!以上和大家分享,如果你有任何法律問題,請點選法律諮詢聯結,預約法律諮詢時間!-------參考法規:民法第75條後段規定:「無行為能力人之意思表示,無效;雖非無行為能力人,而其意思表示,係在無意識或精神錯亂中所為者亦同。」刑法第341條規定:「意圖為自己或第三人不法之所有,…乘人精神障礙、心智缺陷而致其辨識能力顯有不足或其他相類之情形,使之將本人或第三人之物交付者,處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科五十萬元以下罰金。以前項方法得財產上不法之利益或使第三人得之者,亦同。前二項之未遂犯罰之。」 (原文經吳挺絹律師同意後轉載,原文請點此)立即加入失智・時空記憶的旅人粉絲專頁!無論你是否為失智者,我們都期盼能認識你。我們提供專業醫療資訊和交流平台;而你來告訴我們,那些關於失智的故事。加入>>
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2020-08-13 新冠肺炎.預防自保
哪種口罩最能阻絕病毒?研究指這種口罩超強,過期11 年竟還有9成5過濾率
今年新冠肺炎疫情之後,口罩已是全民必備的隨身物了。但哪種口罩最能阻絕病毒?根據醫師蔡依橙在臉書上分享美國JAMA internal medicine的研究指出,N95還是最能過濾病毒的口罩,即使過期11年的N95過濾率仍大於95%,但一般人戴外科口罩就很夠,需要接觸患者的第一線醫護才需戴N95。憂疫情再起,前副總統陳建仁請大家要備好三個月用量的口罩,因此最近口罩又開始難買了。而現在大家都知道要買醫療外科口罩才能有效較有效阻絕病毒。但哪種口罩最能阻絕病毒?根據醫師蔡依橙在臉書上分享,刊登在美國醫學會雜誌JAMA internal medicine的研究指出,N95還是最能過濾病毒的口罩。該研究詳細比較了29種口罩及替代品,例如過期的N95、尺寸不對的N95、蒸汽消毒過的N95、綁帶外科口罩、掛耳外科口罩等,蔡依橙整理重點發現:全新的 N95 當然最好,過濾率的確 >95%。過期 11 年的 N95,過濾率依然 >95%。尺寸不對的 N95,例如太大或太小,也有90% 以上。綁帶式外科口罩也不錯,有71.5%,低頭看病歷時,漏氣漏得多些。掛耳式外科口罩是其中比較差的,約 38.1%。在頭部上下看、左右轉動、轉身工作時,都會漏蠻多氣的。蔡依橙在臉書指出,以公衛的角度看,一般民眾用掛耳外科口罩就足夠了。而真正要接觸病患的醫護,考量實用性、可得性、長期配戴舒適性,至少應選用有71.5%保護力的綁帶式外科口罩,而確定接觸感染者應戴N95,不管是過期11年的、太小的、太大的、全新的都可以。
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2020-08-04 新聞.生命智慧
「媽媽對不起,我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察:有這種家人,是病人生不如死的開始
人生最悲慘,不是破產或被老闆開除,而是生不如死。更慘的是,重病纏身躺在床上任人決定你好不好死,眼睜睜看著親人決定了自以為對你最好的選擇。更頭疼的是,這些親人在此之前都未受過生死教育的訓練,就驚慌失措地得在短時間內做出重大決定。以為插管萬能的家屬有一名癌症婦人,有女兒、先生陪同門診,厚厚的病歷資料顯示她已治療很久。她瘦弱的身體只有35公斤;一般人都希望自己能瘦一點,但癌症患者的體重卻不能往下掉,因為研究發現,體重每下降5%,存活率便會下降30至50%。 我見她虛弱的兩手前撐、兩肩高聳、駝背往前彎,額頭微微冷汗。 這種呼吸型態是因為呼吸困難而產生的「端坐呼吸」,是心臟衰竭的末期表現,表示病人心臟已有明顯肺積水,因為身體的保護作用,端坐呼吸會比較舒服,重力能使部分血量轉移至下半身,使回流到心臟的血量減少,從而減輕肺充血的壓力。這名病人的癌細胞轉移到肺、肝和骨頭了,又併有主動脈瓣狹窄(Aortic stenosis),就是從左心室通向主動脈的瓣膜口有狹窄現象,導致心臟的血擠壓不出去,進而造成了心臟衰竭。 單純主動脈瓣狹窄已是一種致命的疾病,有一半的病人在臨床症狀出現後2年內死亡,她已1年半了。而且醫療紀錄告訴我,她這半年因為心臟衰竭、肺積水、呼吸衰竭,被呼吸內管插管2次,2次拔管成功。 我問病人,我可以為她做什麼嗎?病人喘到無法回答,嘴唇已經發紺,她的身體完全處在缺氧狀態,我囑咐護理師馬上在門診內緊急準備氧氣瓶,後送急診。只見她的大女兒凝重地對我說:「黃醫師,請你給她插管,我跟她說過很多次了,她不插管會活不下去的。」 這時只見婆婆用盡力氣,氣喘如牛地說:「我……不要……太……痛苦了……」她顫抖、浮現青筋的右手,空撈我的衣袖。未料她女兒用力把婆婆發紺的手指撥開,幾乎用吼的:「給我住手,妳別給我亂來!」整個診間瞬間凍結,我只得緩和氣氛,趕緊替婆婆接上氧氣。婆婆的眼神充滿惶恐,像是做錯事的小孩,不知所措。醫師被迫以《醫師法》對抗死亡顯然眼前又是一個「病人說了不算,家屬說了才算。」的家庭。 現實很殘酷,只要病人沒簽署或家屬未代替病人簽署DNR意願書,醫師一定要急救,否則就是違法。當強勢家屬替病人做決定,要求醫師急救到底時,也只能搶救到底,即便七孔流血、血糞四溢在床上也不能放棄。又因《醫師法》第12條規定:「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」重點就是「應向」病人或其家屬告知其病情,這是指醫師不能只告訴病人本人,還要告知家屬,那個「或」字,使家屬和病人有同等權利。 實務上,把醫師告上法庭的都是家屬,醫師只有依法處理,才能自保安全。所以在權力結構下,醫師還是會聽家屬的比較多,病末患者的心聲經常被忽視,進入病危的他們無力抗拒家屬的決定,變成超級弱勢。過往若有強勢家屬主導,通常都預示著病人生不如死的開始。(推薦閱讀:親自照顧癌父一年仍留遺憾!急診室醫師田知學:經歷過才知放手有多難)不願放手的家人,換來雙輸給了氧氣後,婆婆馬上被送往急診,急診醫師照例詢問病患本人要不要插管治療,婆婆當然拒絕了,因為她上個月才被插管急救過,表示非常痛苦,不想再被插管,而且胸部因胸壓導致肋骨骨折和電擊,至今還在疼痛。更痛苦的是,插管後她只能躺在床上無法言語、四肢被迫約束動彈不得、無法下床。其實婆婆的意願十分明確,她情緒相當激動。急診醫師和在外頭等待的女兒,再度說明母親的意願,只見女兒臉色一沉:「讓我進去和我媽討論。」 只見女兒走向母親,瞪了媽媽幾秒,然後開罵:「妳是怎樣?自己命都不要,搞什麼?」 「妳懂什麼,沒有急救,妳還會活著嗎?」 「我是妳女兒,我說了算,誰敢不急救妳,妳告訴我、告訴我啊!」劈哩啪啦說完,還轉頭對醫護人員拋下一句:「你們誰不急救我媽,我就告誰!」 女兒失控的情緒,引起急救室騷動,婆婆氣到只能用她無力的手指顫抖指向女兒。護理師馬上分成兩組人馬,一組安撫女兒的情緒,一組安慰婆婆,並把情緒激動的女兒拉出去,請志工協助安撫。 婆婆很快進入急診醫療常規,再次打藥鎮定和插呼吸管、胃管、尿管。隨著血壓下降,接下來又置入動脈導管、中央靜脈導管等。 我再度看到婆婆時,她「被完成」了所有的插管程序。對癌末病患做那麼多處置,急診醫師擔心我有意見,反覆強調有和病患本人談過,病患本身不願,但女兒暴怒堅持救到底。我其實很能諒解急診醫師,因為若沒做,女兒肯定會告他。 婆婆早已陷入深度昏迷,再怎麼拍打她也毫無反應,也排不出尿了;血壓在3種升壓劑、強心劑使用下,依舊上不來,大腿兩側出現嚴重休克才會有的網狀紋路,鼻胃管正流血、全身逐漸出現紫斑。善終,才是對抗死亡最大的勝利就在這種天人交戰的時刻,急診醫師問道:「主任,要進入撤離維生系統程序嗎?」 我搖搖頭,只有急召她所有家人開家庭會議。我誠懇告知現況,未料女兒情緒似乎未穩定下來:「我才把媽媽送來急救,就說她沒救了,你們這些醫生,有沒有急救不當?這是什麼醫院!」 儘管我心想:不急救,妳要告醫護人員;急救不成,又說大家急救不當;不論怎麼樣,都是在傷害醫護專業的心。此刻我也只能等家屬度過情緒風暴,並試著讓女兒看看媽媽辛苦的樣子。 當她看到媽媽發紫的身體時,才心生愧疚、跪在床邊:「媽……對不起,我不知急救後會讓妳七孔流血……」 我把女兒拉起,眼前婆婆已快量不到血壓了,趁女兒有懺悔之心便問:「媽媽想回家休息,因為病得太重、太累了,妳愛她,就陪著媽媽回家好嗎?」終於,所有家人能接受事實,醫療團隊協助婆婆完成返家的所有程序。 臨床上有太多家屬拒絕死亡的案例,尤其是被強迫的急救,痛苦的是病患本人。若思及56年前婆婆誕下女兒的喜悅,對照56年後,自己臨終前女兒對著自己失控飆罵、被迫急救,於當事人又是情何以堪?於醫護人員,又多麼無奈,用「維生」來「危生」。書籍介紹還書名:有心跳怎會死?:重症醫師揭開死前N種徵兆作者:黃軒出版社:天下生活出版日期:2019/05/29作者簡介/黃軒醫學博士,現為重症醫師。以最大同理心、積極的專業與熱情,兼具謙卑與柔軟,面對病患與家屬。行醫時,總緊握每雙顫抖的手,撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生,所以總是為病患、家屬、醫護人員,全力搶救,並落實「善終」。相信生命初始因為愛,人間路才能走好;臨終前,因為愛,方能輕安自在走完最後一哩路。延伸閱讀: 馬偕醫院院長罹癌告白:請將人生「往前移」
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2020-08-02 新聞.元氣新聞
鉛中毒案/中醫診所竟用硃砂調劑 衛生局勒令停業1個月
台中市衛生局調查中市前議長張宏年、兒子張彥彤議員一家人發生「鉛中毒」案,抽驗相關藥材,其中自費藥材初驗結果今天出爐,顯示重金屬超標;衛生局表示,盛唐中醫診所負責醫師呂世明的醫療行為導致患者健康受損,之前先依違反醫療法函送地檢署偵辦,今再要求該醫師停業一個月,依法從重處最高50萬元罰鍰,另移付醫師懲戒委員會懲戒。中市衛生局長曾梓展表示,醫師呂世明坦承開立處方未將額外加入的藥材依規記載於病歷,已依違反醫師法第12條裁處,另依醫師法第28-4條,最高可裁處50萬元罰鍰,也要求呂醫師停止門診業務一個月,靜待司法調查。曾梓展說,醫師自述疑誤用硃砂調劑藥粉予病患使用,硃砂為衛生福利部公告禁止藥用的中藥材,衛生局將依藥事法第83條再移送地檢署偵辦;另外還可依照醫師法第25條移付懲戒,嚴重者將廢止醫師執業執照及醫師證書,並面臨後續刑事責任。衛生局指出,調查過程發現診所也曾發生一起鉛中毒女性個案,已再調查、檢驗藥品,目前尚待初驗確認;另要求該醫師出面說明,且持續調查是否還有其他市民受害,市府將跨局處協助病患求償,維護市民權益。衛生局說明,衛生福利部針對中藥材及中藥製劑訂有檢驗標準及法規,衛生局每年都會抽驗醫療機構及市售的中藥材與中藥製劑,近兩年重金屬檢驗均全數合格。本案為單一診所醫師違規用藥個案,民眾無須過度擔心,也提醒醫療院所及民眾,勿買賣來源不明中藥,以維護自身消費權益及健康安全。成人鉛中毒多以慢性為主,常見症狀包括腸胃道脹痛或絞痛、貧血、神經及肝臟損傷等,衛生局呼籲,近期如曾至盛唐中醫診所呂醫師門診就醫之民眾,服用自費藥材後有不適情形,切勿恐慌,請速至本市8家醫院就診。另備妥足夠檢驗數量中藥之完整包裝(至少30克、30粒或藥粉包15包),攜帶身分證、印章、購買憑證(藥袋、收據、掛號單等),至台中市食品藥物安全處(西區民權路105號4樓)藥政醫粧組申請檢驗,如有相關問題可電洽04-22220655。
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2020-08-01 橘世代.好學橘
相信理專 5年被騙走2億元 誤信話術「連棺材本都賠下去」
這幾年,高齡者被詐騙的人數攀升,而且相較於其他年齡層,通常金額更高、舉證更難,嚴重者甚至失去畢生積蓄。為何詐騙容易找上老人家?又應該如何防範?在8月的《橘世代》,邀請您深入了解這個家中長輩,甚至未來的我們都可能會遇到的難題,並試圖尋找可能的解方。你會發現,雖然詐騙猖獗、手法多變,但是預防家中長輩被詐欺,我們可以做的比想像的更多。老年人被詐騙案件數量增多,根據刑事局統計,詐騙集團以「猜猜我是誰」假冒親友名義借錢的案件,6成被害人為60歲以上的老人,光今年1至4月已損失1億元;曾任檢察官的律師翁偉倫提醒,老人詐騙案件中「假檢警」的公務詐欺最多,其次常見理專詐騙,特性是金額龐大,相關單位不可不注意。資深藝人郭美珠前年曾出面指控遭一名男子邀約投資蛤蠣養殖業,借款加投資金額高達2000萬元,待發現事情不對勁,男子已完全失聯,她哭訴「連棺材本都賠下去了。」誤信假檢警 存款被盜領百次中研院前副院長劉翠溶(78歲)5年前接獲「假檢警」來電,誤信自己捲入刑案,多次提領現金或匯款至指定帳戶;她某次赴銀行換匯款100萬元,被行員察覺有異報警處理,雖警方介入讓劉放棄匯款,但她事後仍聽信詐騙集團話術,交出存摺、提款卡和密碼,最終被盜領逾百次取走剩餘存款,總計損失超過2000萬元。獨居少互動 退休俸易被騙光警方指出,無論學歷高低都有可能被詐騙,通常鮮少接受社會資訊、獨居少與外界接觸、人際關係疏離或較無查證能力者,容易被詐騙;翁偉倫表示,如今網購詐欺案件占多數,但老人較少使用網路購物或操作ATM匯款,類似案件不多。他指出,雖現今「假檢警」公務詐欺案件量極少,但約8、9成都是老年人,且多為親赴銀行提款,金額龐大動輒數百萬、千萬元,值得外界重視及防範;他說,曾經有一位教師擔心經濟不景氣,一次提領約800萬元退休俸,預想慢慢花可用20、30年,未料一夕之間被騙光。理專博信任 印鑑存摺全給他翁偉倫表示,「理專詐騙」也是老人常見被詐騙的手法,老人因和理專相處長久,建立穩固的信賴關係,又因身體不適不方便跑銀行,而將印鑑、存摺交由理專保管代為投資,久而久之理專動歪念頭,製作假報表讓老人誤信持續賺錢,等詐騙得手一定金額,人就消失不見。他說,曾經處理過一家公司老闆的妻子遭相處20多年的理專詐騙,因為信任而交付印鑑和帳戶,多年來投資沒有問題,但僅花3到5年時間騙走2億餘元存款,理專事後人間蒸發,也不知有無出境。遭詐團恐嚇 也不敢告知小孩翁偉倫提醒,老年人因社會資訊少易遭詐騙,誤信詐騙集團的話術、遭恐嚇對家人不利,而不敢跟小孩討論,獨自提款交付現金;對此,除政府勤加宣導外,老人遇到突發狀況切勿驚慌,保持冷靜和家人討論,有疑慮一定要報警。再者,家人不宜讓老年人保管過多錢財,金融機構需強力關注老人提領大額現金,除口頭詢問用途外,也可以要求提供相關證明,或是改以開銀行支票,延緩兌現時間,讓詐騙案件發生時,有緩衝時間凍結帳戶,或拒絕詐騙集團兌現。他說,預防老人被詐騙,家庭支持十分重要,每日隨口關心或詢問,且若家中老年人出現失智症狀,建議聲請輔助宣告或監護宣告,將老人財產交由監護人處理,避免不肖人士詐騙。 保護失智者財產 2招自保台灣失智症協會秘書長湯麗玉指出,台灣失智人口日漸增多,如今每100人中有1人是失智症患者,失智不只是記憶問題,衍生相關法律議題層面極廣,由於失智症會帶來認知功能障礙,會出現衝動、控制力差、定向感障礙,最終是「判斷力下降」,例如被詐騙集團騙錢、當人頭一不小心就被上銬,令家屬十分困擾。失智症協會前年有家屬分享經驗,劉姓婦人的丈夫10多年前出現易怒、個性迥異症狀,某天被誘拐出門,半年後才回家,且2個月內被騙走1億多元,事後才確診罹患失智症,她一連打了10餘個官司至今超過10年,卻只拿回10分之1的錢。湯麗玉說,無論老人或年輕失智症患者,家人若發現出現早期徵兆,應盡快引導就醫,取得失智症診斷證明、病歷紀錄,未來不幸被詐騙集團當人頭挨告上法院,才能讓法院作為審判依據,減緩風險。她指出,要預防患者成為詐騙集團的肥羊,建議家屬依據患者症狀嚴重性,到法院聲請輔助宣告或監護宣告,由輔助人、監護人協助患者處理財產。【延伸閱讀↘↘↘】。假檢警、假親戚、假客服...坑老3大手法 迷惑銀髮族 立即按讚 更多橘世代精彩內容不漏接!>>現在立即加入粉絲團
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2020-07-28 新冠肺炎.專家觀點
張文宏:疫情在冬季面臨的挑戰仍很嚴峻
目前,中國大陸疫情防控已經進入常態化階段,但仍有不少人擔心在今年秋冬季會有第二波疫情。上海市新冠肺炎臨床救治專家組組長,公共衛生專家組共同組長張文宏表示,今年冬季面臨的挑戰仍很嚴峻,在新冠疫情全球大流行的背景下,請民眾保持警覺並懷著敬畏之心。據人民網,張文宏表示,這次疫情在傳染病歷史上可以說是比較獨特的一次,雖然很多國家在4月份時就將第一波疫情控制住了,但還有一部分地區和國家第一波疫情尚未控制住,並且已經疊加了第二波,挑戰依然嚴峻。面對中國可能出現的第二波疫情,張文宏稱,北京疫情被完全控制住後,中國已經基本確定了下一階段的防疫模式。其中包括大暴發時期的武漢模式、散發情况下的北京模式,現在防疫態勢裡面的其他城市如上海模式,輸入性散發的一、兩例病例的防控模式。「中國還有很多像歐洲、東亞等疫情控制較好的夥伴,到時大家會採取較統一步驟,對整個世界輸入性疫情進行防控。」張文宏稱,希望疫苗能够早日出來,加入戰團,成為有力武器。對於暑假大陸民眾出去旅遊,張文宏表示,「在中國疫情基本清零的情况下,感染新冠肺炎的風險較低,更大的風險來自於其他風險,如交通等旅行中的安全問題都要注意。」他表示,一定要清楚地認識到,現在全球範圍內新冠疫情並沒有結束,大家要繼續保持好的個人衛生習慣,包括在聚集時佩戴口罩、勤洗手、保持分餐制。做好這些防護措施後,即使在旅途中碰到一些感染者,被感染的風險也會被降到最低。
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2020-07-25 新聞.生命智慧
「醫師拜託你,不要跟他說可以出院了...」病房裡,一位阿嬤的最後願望
回家,好難常常,我走近一個新面孔的床邊,那白髮皤皤的爺爺、奶奶甚少一開始就關心自己的病況與醫療需求。反而總是幽幽地說:「醫生,我不想住院哪。我想回家。」如果,某一次離開家門的就醫,會讓你一輩子都再也回不了家,你是會忍著病痛,就這麼堅持在家中待著?還是多眷戀地看上幾眼呢?每一回,想著眼前的病人,在離開家的那一刻,總是走得如此急促,甚至不曾想過就此與家訣別,我總是感到心裡強烈的疼痛,而我也總是沒有勇氣,問上家人一句:「你們為他感到心痛嗎?」雖然,有時我無法辨認那些在家人心中為此遺憾或捨不得的分量,到底有多重,我知道的是,家人通常不會沒來由的不肯讓病人回家,而是那照護的複雜性以及承擔生死的重量,讓他們挑不起,於是只好害怕地做出另一種他們認為對病人,也對自己更好的選擇——讓病人前往護理之家,接受長期照護,或是在醫院往生。這樣的回家,還有沒有意義呢?盧奶奶終於要回七股鹽山的老家了。聽到居家護理師對我轉述,我欣慰得都快要落下淚來。感覺即使在生命與健康上,我們已經無法幫上忙,但至少在重要的心願上,終於幫上了奶奶。但我還是揮不去內心的難過,因為奶奶遭受癌細胞與嚴重感染攻擊的身軀,已經破敗,無法再供予她的靈魂居住了。她處於即將啟程,前往極樂國度的狀態已經有了一陣子,然而,此時此刻,她卻無法用清明的雙眼,再看看她想念的老家,只能在高燒囈語中,搭著救護車回老家與世長辭。究竟這樣的回家,還有沒有意義呢?中華文化的落葉歸根,造成了醫院裡非常多的病人家屬,要求讓病人留一口氣回家,但是因為擔心無法應付臨終的照護,家人常提出「形式上返家」的要求,我們自然總是慨然應允。但我卻總是思考,已然沒有任何氣息,卻形式上掛著氧氣面罩返家那一口氣,是為誰而留的呢?又是在安誰的心呢?病人家屬的擔憂與懼怕常常,我走近一個新面孔的床邊,那白髮皤皤的爺爺、奶奶甚少一開始就關心自己的病況與醫療需求,反而總是幽幽地說:「醫生,我不想住院哪。我想回家。」「醫生,他沒有好起來,怎麼可以出院?」「醫生,他這樣怎麼叫做穩定。我們回家,要怎麼照顧?」家人們總是常常在聽到出院2個字時如驚弓之鳥,即使,我多年陪伴安寧病人的經驗,已經讓我對於家人質疑出院的合理性,不再感到挫折,但對於家屬如此的懼怕照顧,還是常會深深地嘆息。「他現在的器官功能都在退化。退化是一種慢性的狀況,一定會有症狀的。我們已經把他的症狀控制得舒適很多,現在沒有哪些治療一定要在醫院做。我們會教你們照顧的技巧,告訴你們,突然有不舒服的時候要怎麼做,也會安排居家訪視喔!」「醫生,你要跟我們保證,回家不會再有症狀,不用再來住院。」「醫生,在醫院,我們比較放心啦。沒關係啦,不要聽他亂講什麼要回家。醫院照顧比較好。」「媽,你乖乖聽醫生的話,我們很快就會好了,就可以回家了。」醫療無法帶給生命最後一程的病人什麼樣的滿足與改變,但是回家可以。有時,我會在現場靜默,因為我既無法保證,也無法無視於病人從來都不是亂講,更不可能應和一個即將走上生命最後一程的病人,「聽我的話,就會好」這樣的結論。然後,我會在靜默後,坐在病人的床邊。問問他,想回家做什麼。如果真的無法再回家了,是否會很遺憾。家人剛剛說不能讓他回家,可能是在擔心什麼事情。如果很想回家,我們給彼此一點時間準備,好嗎?大多數的時候,病人雖然有點不情願,但是會點頭答應。然而,同樣的循環出現了好多次之後,病人或許會對所有的人生氣。他或許再也不說話,他或許心裡煩悶影響著身體症狀感受加劇,於是,呼叫護理師的紅鈴頻頻響起。查房時,醫師所聽到的抱怨越來越多,而這一切的不順遂與不舒適的起因,卻無法碰觸,以至於這一切的緊繃,越演越烈。甚至家人被病人鬧得煩了,還會把我叫出門外:「醫師,拜託你,不要再繼續跟他說,可以出院了。如果健保真的不能讓我們繼續住,我可以自費。或是我會加快找安養中心,但是,我真的無法帶他回家。」有時,這種家人自個兒聯想到健保規定而為我找的台階,還真是讓我哭笑不得,但這一切卻無法撫慰我淌血的心,因為我太瞭解醫療並無法帶給生命最後一程的病人什麼樣的滿足與改變,但是回家可以。然而,無論我用盡多少的力氣,沒有盡頭地說明著,仍舊改變不了現實。絕望的奶奶,再不願開口說話曾幾何時,口口聲聲的落葉歸根、壽終正寢,早已不復存在、扭曲不已。我每天都在推著由家屬層疊而成的銅牆鐵壁,只為這些病人或是長輩們,尋一個轉圜的餘地。讓他們能在意識仍清明時,能回自己最安心的處所,靜望那一方熟稔的磚牆,嗅聞那伴了大半輩子的氣味。有時候,病人不停地譫妄與躁動,只要回家就會好了。但是因為無法透過實行回家的策略來做驗證,我們的病人常常就這樣心裡痛苦得一路躁動到生命的末尾。七股鹽山的盧奶奶,就是如此。她不平靜,我們都知道。住院診斷癌末,到出院,直至病危,前後不出1個多月。奶奶因為解便不順,長期灌腸,殊不知已是腸癌末期併嚴重腸阻塞。一心盼著住院後,症狀改善,可以不用再灌腸,然而,檢查與治療越做越多,身體狀況卻是越來越糟,而孩子們卻緘默不語。奶奶急了、倦了、絕望了,她一步一步的退守。最後只求,若是要死,讓她可以死在家吧。而且,這些爺爺、奶奶的臨終,可不是最後一刻死在家,而是趕緊地離開醫院,在熟悉的地方享盡餘生。盧奶奶無論如何衝撞,都無法如願。因此,她像個蚌殼一樣,把自己緊緊閉住,不願意說話,直到我們問起她過去的工作時,她才既緬懷又驕傲地說,自己是辛苦的鹽工,就在那座「被踩得好扎實,現在已經黑嚕嚕的鹽山」附近,操持著她一生的責任。但除了聊聊往事的幾許時間之外,奶奶總是充滿著無奈、憤怒與憂鬱的情緒。生命結束前,最重要的一件事我開了一次1個多小時的家庭會議。每回巡房,總是一次次地溝通,近乎拜託的希望家屬,可以讓我和奶奶談談現在的病況,她心理的需求,以及未完成的大小心願,但他們總是不願意。奶奶除了想回家,還想去某個神壇求平安符,但兒子以聽不懂,不曉得那地方在哪,非常輕易地否決了奶奶的想望。於是,奶奶又不說話了。直到在安寧病房團隊的照顧下,症狀趨於舒適、穩定。我跟她說,即將安排要回家的那一刻開始,她才又現笑容。但我說不出口的是,孩子並不打算讓她回老家,而是讓她與初至台灣,語言與老人照護都極其生疏的外籍看護工,一起回兒子家。我看著她的笑容,在心裡忖度著,盧奶奶還有多長的餘生,可以讓我繼續努力為她奮鬥著這生命結束前,最重要的一件事。出院後1週,我前往兒子家裡看望她。發現盧奶奶高燒不退、血壓下降、呼吸急促、嗜睡,種種跡象顯示著奶奶大限將至,但她依然困頓地窩在兒子家裡,某個房間一方電動床上,被蒼白的牆面圍繞,還有車庫的鐵門,而不是鹽田鹹潤的空氣和未被高樓阻擋的鄉野陽光。我又開始遊說。一次又一次地引領著家屬,去面對奶奶的心願,去正視她最需要被滿足的需求。此刻,所有的醫療與藥物都幫不上忙,能牽著她的手,走往死生之門的,只有家人的愛與陪伴,還有老家的庇蔭。直到我離開奶奶的家,他們都還是沒能下個決定。所幸,下午能得知奶奶即將啟程的消息。殘忍的場景,卻天天上演我於是想起另一樁故事。在那段故事裡,我不停地被重量級人物關說施壓,幾位兒女硬是不肯讓高齡90好幾,想要在老家優雅辭世的心衰竭母親,離開醫院系統。奶奶從離開老家來到急診的那一刻起,就與她數十載相連的根狠狠被斷開了。這樣的故事,層出不窮。回家的路,越來越長,越來越顛簸,直到人生的燭光燒盡,都還走不進那個門。曾經那麼輕而易舉就跨進的門檻,曾經那麼自在歡笑哭泣一生的樓房,如今,連再次感受,都比登天還難。生命的最後一段路,所見盡是冰冷的病床、單調的病床鋪單、蒼白的牆壁、幾面之緣的醫護人員,而且,常常還掛著鼻胃管、尿袋、引流袋、點滴針頭,嚥下最後那口氣的當兒,往往鼻胃管裡還灌流著營養配方,護士還推著一管子藥,臂彎上還綁著血壓帶,臉上罩著呼嚕嚕作響的氧氣罩,心電圖機嗶嗶嗶地響個沒完。這樣的場景,想了就殘忍,卻天天上演。大多數的人可能都希望,如果,這是生命中的最後一刻,我們可以穿著一襲最愛的衣裳,在最熟悉的那把椅子上,搖入夢鄉,安然而美麗的長眠。而我總夢想著,有一天,我能在醫囑單上,鏗鏘有力地寫上一句治療的囑咐:「回家!」最後一哩路的安心錦囊大多數的人都希望在家往生,但是,數據上卻顯示,最後大多數的病人卻都在醫療機構中過世,國、內外皆然。到底,要讓重病的人返家這件事情,有多麼困難,才讓大多數的病人都無法如願呢?●不知道如何照護:面對排山倒海而來的症狀,家人即便有心要帶病人回家,但也擔心在家中若遇到病人有突發症狀時,自己無法因應,因此,讓安寧居家團隊來協助是必要的。除了由醫師評估返家後,可能會有哪些症狀發作,應當用什麼樣的藥物或是方式來緩解,並備妥足夠的藥物與衛教使用時機,以及安排能24小時聯絡的電話,好讓心慌的家屬可以隨時來電諮詢。另外,也需預演一旦在家的症狀照護或緩解有困難,甚至需要返回醫院處理的流程為何。同時,返家前,醫療人員也會教導家屬瀕死症狀如何判斷,以及這些症狀,是否會對病人造成舒適度的影響,是否需要介入處理。●擔心無法開立死亡證明書:在家往生的病人,只要備妥診斷書或是病歷,均可以聯繫在地衛生所的醫師(目前台灣部分從事在宅醫療的醫師,也可以協助開立),順利的開立死亡證明書。不必因為證明書而將瀕死的病人送回醫院,增添病人的痛苦、不適。●擔憂回家的照護品質,或是醫療可近性比醫院差:對於末期的病人而言,醫院中的交叉感染,過度醫療所引發的併發症,或是長期住院,所引致的失能和低落的情緒,都對末期病人的疾病狀態和生活品質沒有助益。回到熟悉的環境,除了對病人的休息睡眠、心緒的穩定,以及避免交叉感染風險等方面,有極大的助益外,文化上,在家的環境是最不會有被隔絕或是遺棄之感的,這對於讓病人心理、靈性圓滿走完一程,通常也是不可或缺的。而只要有安寧居家團隊的指導,居家環境其實還是有很多的創意可以進行,並不一定需要租、借病床,或是將所有的設備、儀器都放在家裡,病人才能得到很好且舒適的照護。書籍介紹書西:因死而生:一位安寧緩和照護醫師的善終思索作者: 謝宛婷出版社:寶瓶文化出版日期:2019/03/11作者簡介/謝宛婷醫師奇美醫學中心奇恩病房(緩和醫療病房)主任。曾獲頒院內傑出教師與跨職類教學特殊貢獻的終身獎。1983年生,臺南人,因為渴望工作不要一成不變而選擇踏入醫療,從此對那屬於同一個疾患章節的百樣病貌入迷。本身是安寧緩和醫療、家庭醫學與老年醫學的專科醫師,長年推動緩和醫療教育與社會宣導。工作場域從病房到民宅,治療意圖從病徵到人心,對文學、哲學、法學、社會學、心理學和行為經濟學充滿興趣,目前就讀成大法律研究所,正力行成為法律和生命科學之間的轉譯者。近年擔任衛生福利部推廣「病人自主權利法」計畫的專家顧問以及核心講師,協助推動該法案,也是安寧緩和醫學學會專科醫師培訓課程的講師與醫療法規因應工作小組的委員。延伸閱讀: 病人原本可能不會死的...一個麻醉醫師的真心話:碰到這一種外科醫師,你真的要多打聽一下
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2020-07-21 科別.一般外科
糖友腳潰瘍2年 細胞治療3個月後癒合
糖尿病患者以往傷口癒合慢,恐造成潰爛,部分患者因此面臨截肢。三軍總醫院昨公布自體細胞臨床試驗治療糖尿病傷口的成果,透過外科手術結合幹細胞科技來治療患者傷口,臨床有患者治療3個多月,傷口癒合,且已一年半未再復發,避免擴大截肢的風險。54歲李先生已有20年糖尿病歷史,原本他是廚師,因病情控制不當,左腳4趾趾頭已截肢,又因腳部傷口潰爛,2年多來一直好不了,出門都得包紮足部傷口、不耐久站、無法提重物等,因此失去賴以維生的廚師工作。三總外科部主任戴念梓透過自體細胞臨床試驗治療,以李先生自體細胞活化傷口附近組織、促進細胞再生及血管增生,讓他的腳部傷口3個多月癒合,現在只保持腳部乾淨、維持個人衛生。三總昨天發表自體脂肪「間質幹細胞」移植慢性及滿6周未癒合困難傷口細胞治療計畫,可望治療200多萬名糖尿病人口。戴念梓表示,根據健保資料庫顯示,國內每年約50萬例患者治療慢性傷口,過去治療時需取皮、補皮,病患治療過程非常辛苦,且外科手術有其限制、加上美觀等觀念日增,癒合仍有進步空間。而間質幹細胞治療是從腹部、大腿等部位取出自體脂肪組織,具有分化、抗發炎的特性,可分化成為皮膚細胞的一部分,能活化傷口附近殘餘的組織細胞,促進細胞再生及血管增生,加速傷口癒合。國際間更將間質幹細胞用於治療肺損傷、肺纖維化、急性呼吸窘迫症候群(ARDS)的修復。且自體細胞治療兼具可多次使用、減少手術次數並減少麻醉的深度、避免排斥、減少過敏等,未來包括長照族群、意外傷患、重大手術患者,皆可能適用。不過,戴念梓也強調,細胞治療必須自費、效果也並非對每一個人百分百有效,建議體型過瘦、脂肪過少等患者,必須經醫師評估,才能決定是否適用。
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2020-07-21 科別.新陳代謝
糖尿病腳傷兩年未癒 三總細胞治療介入三個月轉好
糖尿病患者害怕受傷,因傷口癒合得慢,往往可能造成潰爛,而細胞治療可望成為新解方。三軍總醫院今公布其自體細胞臨床試驗治療結果,透過外科手術結合新的幹細胞科技來治療糖尿病患者,傷口僅3個多月就癒合,且已一年半未再復發,免除擴大截肢的風險。三總今舉行記者會,發表與訊聯生技合作的自體脂肪「間質幹細胞」移植慢性及滿6周未癒合困難傷口細胞治療計畫。三總副院長鄭書孟表示,此為國內第一項,也是目前唯一獲衛福部《特管辦法》核可、列入常規可收案執行的自體細胞治療傷口申請案,可望照顧廣大的200多萬糖尿病人口,相當具指標性。54歲的糖友李先生,已有20年糖尿病歷史,原本是廚師的他因病情控制不當,左腳4趾趾頭已截肢,且因腳部傷口又出現潰爛,2年多來都好不了,且因出門得綁腳、不耐久站、無法提重物等情況,失去賴以維生的廚師工作。絕望的李先生在影片中說,他後來參加三總外科部部主任戴念梓的自體細胞臨床試驗治療,以自體細胞活化傷口附近組織、促進細胞再生及血管增生,腳部傷口3個多月癒合,到現在1年半多都沒再復發,且只需保持腳部乾淨、維持個人衛生就好,讓他非常開心。而另一名糖友、退伍軍人王先生今也坐輪椅出席表示,他腳底傷口3年都沒治好,最近更常滲水、嚴重水腫,經戴醫師說有此新技術後,已決定接受治療;說到激動處,王先生更掩面哽咽,說期待傷口快好、能自由行走跟家人出遊。戴念梓表示,三總此次臨床實驗,為亞洲第一個將困難傷口癒合納入常規治療的細胞治療案。據健保資料庫顯示,國內每年約50萬例患者治療慢性傷口,過去治療慢性傷口需要取皮、補皮,病患要受很多罪,且外科手術有其限制、加上美觀等觀念日增,癒合仍有進步空間。而間質幹細胞治療是從如腹部、大腿等部位取出自體脂肪組織,具有分化、抗發炎的特性,可分化成為皮膚細胞的一部分,能活化傷口附近殘餘的組織細胞,促進細胞再生及血管增生,加速傷口癒合、調節免疫能力。國際間更將間質幹細胞用於治療肺損傷、肺纖維化、急性呼吸窘迫症候群(ARDS)的修復。且自體細胞治療兼具可多次使用、減少手術次數並減少麻醉的深度、免排斥、過敏少等優點。面對未來,戴念梓說包括長照族群、意外傷患、重大手術人口,加上逐年攀升的周邊動脈阻塞疾病族群也可望受惠。不過他也強調,細胞治療需自費、效果也並非百分百有效,而像是體型過瘦、脂肪過少等患者,也須經醫師評估後應用。