2022-01-13 新聞.生命智慧
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安寧照護
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2020-11-10 新聞.元氣新聞
衛福部擬設基地醫院 助在家善終
今年是安寧緩和醫療條例施行滿廿年,截至今年10月底,已有72.5萬人在健保卡註記安寧緩和醫療意願,衛福部次長石崇良昨天表示,未來將更著重在宅安寧服務,將在各分區指定基地醫院,結合附近的診所、長照機構、在宅醫療團隊,共同組成安寧醫療團隊,讓病人在家善終。衛福部、台灣安寧照顧協會昨天舉行頒獎典禮,表揚預立安寧緩和醫療及維生醫療抉擇意願書註記健保卡有成的醫療院所,醫學中心15家、區域醫院11家及地區醫院2家。石崇良表示,癌症病人逾六成曾接受安寧,接受安寧照護總人數去年底已達5萬7000多人,相較102年增加超過2.2倍。台灣安寧照顧協會理事長、馬偕醫院安寧中心資深主治醫師蘇文浩表示,台灣社會忌諱談死,早期推廣阻力不小,但經過推廣,民眾逐漸能夠接受。蘇文浩表示,家庭是非常重要的社會元素,要幫助病人及家屬想清楚、願意接受安寧療護,需要經過醫師、護理師、社工等團隊人員花費很多時間和心力。蘇文浩表示,近幾年年輕人對安寧接受度明顯提高;至於年長者、癌症末期、遭逢病情惡化事件、病情不穩反覆就醫者,一直都是比較願意討論安寧的族群。石崇良表示,現在安寧照護有四種模式,居家安寧、社區安寧、醫院安寧共照、醫院安寧,都將逐步擴大。居家安寧最符合民眾期待,畢竟多數病人希望在家終老,但這需要克服設施、設備、醫療可近性等問題。衛福部上周討論,未來將在各分區指定基地醫院,結合附近相關單位共同組成團隊,希望把安寧送到家。病人自主權利法去年1月6日施行,是亞洲第一部病人自主權利專法,將個人自主權延伸至決策能力喪失後,個人可事先決定選擇或拒絕各式醫療照護,降低病人與家屬、醫療團隊之間不必要衝突。石崇良表示,全國有182家醫療機構提供預立醫療照護諮商服務,累積逾1.8萬民眾完成「預立醫療決定」的健保卡註記。
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2021-01-08 新聞.元氣新聞
南投醫院安寧病患遺族關懷 陪家屬走過生命幽谷
南投醫院設立安寧病床,提供南投縣末期臨終病人及家屬全方位醫療照護。今天與長安醫院附設安寧居護所合作,在南投醫院長照院區舉辦遺族關懷活動,關心病友家屬,提供關懷支持。台灣傳統文化大多避談死亡議題,也不太擅長用語言表達哀傷,對於親人死亡的哀傷與衝擊,多放在心中獨自面對。雖然許多人在親人過世後,很快就能正常生活,但心裡始終有很深的哀傷與空虛,少有機會敞開自己,重新踏入醫院或與醫護人員接觸,就像又要接受一次家人過世的事實。南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說,參加遺族關懷活動需要很大勇氣。而陪伴的力量很大,期待藉由此次遺族關懷活動,帶給家屬依靠的能量。有家屬說,親人去世後還是會思念,偶爾也會哭泣,覺得自己開始往前了,有時又像倒退走。透過活動知道如何面對親人去世後的過程,也瞭解自己有人陪伴,感到一些安慰。重症病患家屬在住院期間或居家安寧照護階段,大多和醫護人員建立深厚的醫病關係。南投醫院邀請家屬們寫思念卡片,並提供氣球,象徵著與逝者的連結,將思念傳達過世的親人。醫護人員陪伴家屬走過幽谷,一起思念一起表達哀傷,調整家屬的生活步調,繼續接下來的生活。
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2020-10-31 新聞.長期照護
日本癌末患者約4成仍感疼痛 安寧照護待改善
日本國立癌症研究中心調查,約4成癌末患者在死亡前一個月內,仍感受到癌症帶來的疼痛;部分患者有可能並未接受完善安寧緩和照護。專家指出,有必要採取更進一步因應對策。日本時事通信社報導,國立癌症研究中心以2017年過世患者家屬約2萬6000人為調查對象,得到約1萬2900人的有效回答;國立癌症研究中心對這些患者生前所在的設施種類及地區差異進行調整,推估出感到疼痛的全日本平均比率。根據推估,約40.4%癌末患者死亡前一個月仍感疼痛;死亡前一週內感到疼痛的患者中,21%認為疼痛來自於醫師在某種程度上應對措施不完善、9%認為診療次數與時間不足。雖然有高達71.1%癌末患者對醫療照護感到滿意,但感到生理上疼痛的比率有47.2%、感到心理上痛苦的比率也有42.3%;患者跟醫師間,曾商量癌末時期在哪裡度過的比率,僅36.5%。國立癌症研究中心癌症醫療支援部長加藤雅志說,應該要更加減少感到疼痛的癌末患者人數,「有必要採取更進一步的因應對策」。
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2020-10-11 新聞.生命智慧
桃園醫院安寧園藝治療 讓患者與家屬互動敞開心胸
安寧照護常看病人因疾病痛苦、家屬焦慮疲憊,衛生福利部桃園醫院安寧病房護理師陳禾芸坦言,醫護人員內心壓力也很大,她在接觸園藝治療課程後,發現有助於舒緩情緒,便將該治療帶入安寧病房,讓患者藉由植物的生命回顧自身歷程。護理師陳禾芸在安寧病房服務約6、7年,她回首剛接觸安寧照護時,除了注意患者狀況、安撫家屬焦慮的心情外,不知還能做些什麼,在安寧照護訓練時接觸到園藝治療,那時園藝治療課程舒緩了她內心糾結的情緒,才讓她想將其運用在臨床照護。陳禾芸說,民眾常對安寧照護有誤解,以為接受安寧療護就是等死,但安寧療護並非放棄生命,而是要讓生命旅程的最後一哩路有尊嚴、不留遺憾,在安寧病房內藉由園藝治療,讓病人與家屬在相互陪伴過程中,慢慢接受臨終過程的心境轉變。陳禾芸說,園藝治療顧名思義是運用園藝相關元素,設計出園藝相關的活動來獲得生理、心理、社交及認知的效益,過程中引導讓患者及家屬分享故事、說出心情,藉由植物的生命來回顧自身生命歷程。園藝治療的個案狀況,陳禾芸分享,一名80多歲的榮民文伯伯,育有一子一女,當時住進安寧病房一周都不說話、也不進食,因不想拖累子女,只想在醫院等死,其兒女也因照顧過程身心疲累、壓力無法紓解,在病房出現捶牆等行為。陳禾芸表示,防疫期間園藝治療皆以澆花及整理園藝花草為主,因此院方安排文伯伯和女兒一起參加,不過文伯伯卻閉眼不願互動,直到其女兒說,「爸爸你看花開得很漂亮」,他才睜開眼睛並動手摘除枯葉。院方不斷引導女兒分享心中的父親,女兒說著,「爸爸是很熱心常會幫助以前的同僚」、「爸爸是退伍軍人,養2個小孩很不容易」、「他很愛種菜,尤其喜歡辣椒」,文伯伯和女兒則透過一次次的園藝治療漸漸敞開心胸。陳禾芸說,醫護人員在園藝治療活動中,協助患者學習4道人生習題,包括道謝、道愛、道歉和道別,透過分享讓病人及家屬放下遺憾,而園藝創作的作品或盆栽則會送給家人,傳承愛的象徵及意義。
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2020-07-23 新聞.生命智慧
退休校長癌末居家安寧 臨終與故舊團聚歡笑安詳離去
「一開始我們也有懷疑,但是看到爸爸最後安詳的逝去,心裡真有無限感激」,84歲的退休校長汪榮哲今年初過世,家人在他生前選擇居家安寧照護,過世之前一直行動自如,過世前4天還安排親朋故舊到家中開心團聚,過世時躺在自己家中的床上、兒女環繞下安詳離去,讓家人平安又感激。成大安寧緣恩病房今天慶祝22周年,院方特別邀請曾經參與安寧療護的病人家屬,一起到場紀念,其中也包含汪榮哲的家人,他的子女感謝安寧團隊在父親生前的陪伴與協助,特別捐出150萬元給安寧基金。曾經擔任過新營高中校長,從嘉義民雄農工退休的汪榮哲,3年前發現罹患大腸癌,當時已經是末期,雖然經過開刀等積極治療,仍然擴散到肝、肺,他的兒子汪威達是家醫科醫師,選擇在去年8月讓父親接受安寧居家照護,之後在今年1月2日過世。他的女兒汪秀蓮表示,家人雖然都贊成安寧照護,但是也會有質疑,擔心萬一父親到臨終前有醫療照顧需求,在家裡可能無法滿足,怕父親受苦,但是居家團隊定期到家中探視,並教導家屬照顧技巧,父親到臨終只有躺床兩、三天,之前都行動自如,飲食也都正常,可以說是非常「善終」,父親生前個性豁達,這樣的離去可以說是最好的結果。汪秀蓮表示,在居家團隊照顧的過程中,藉由抽血等檢驗報告,讓家屬了解父親的狀況,當護理師告訴他們「父親的時間不多了,想做的事情要趕快去做」,家人陪著喜歡逛街的父親去百貨公司,還回到嘉義的老家做最後的巡禮。汪秀蓮表示,在父親去世的前4天,並找來父親在當校長時的學生、同事,團聚一堂,讓父親非常開心。過世當天護理師中午來看過之後,當時父親已經虛弱的躺在床上,護理師提醒「當呼吸由急促變緩慢,就是最後了」家人趕快聚集陪伴在床邊,沒多久父親就呼吸漸漸停止,傍晚安詳離去。「現在回想起來,其實可以更早就進入安寧的階段」,汪秀蓮表示,一開始家人還是認為如果進入安寧,彷彿就是告訴爸爸他已經不行了,所以家人有疑慮,但是事後來看,如果能夠更早進入居家安寧,父親生命的最後階段可以過得更舒服,家人也希望藉由父親的例子,與大家分享,共同推廣安寧照護。
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2024-01-27 醫聲.領袖開講
院長講堂/清晨4點半起床,天天健走與超慢跑!陳良娟:健康是需要努力的,要去享受努力過程
「別人不去我們去,別人不做我們做。」天主教花蓮教區台東聖母醫院院長陳良娟表示,這是台東聖母醫院創院宗旨。20年前聖母醫院面臨倒閉危機,於是從迎接新生兒專科醫院,轉型投入臨終安寧照護及長照服務,她擔任院長14年來,雖然至今仍未損益兩平,要靠社會捐款支撐,但醫院對偏遠、弱勢及貧病家庭的付出,難以金錢衡量。1961年,聖母醫療傳教會愛爾蘭修女柯淑賢及蘇蘊芳創立「聖母產院」,以產科醫療起家,後來陸續增設外科及小兒科等科別。2003年,院方面臨創立以來最艱辛挑戰,轉型台東第一間提供安寧照護的醫院。「我不擅長管理醫院,真的能做好這份工作嗎?」陳良娟出任院長時不斷自我懷疑,很擔心無法扛起轉型重責。其實陳良娟是公衛背景出身,40年前聖母醫院欠缺專業護理人力,加上後山雛妓問題嚴重,她很早就在醫院當志工,台北、台東兩地跑,年近半百才在修女說服下接掌醫院,很多親友誤以為她發生什麼事,被迫遠離舒適圈。訓練專業團隊 照顧末期病患聖母醫院訓練專業醫療團隊照顧末期病患,讓病患有尊嚴地走完人生旅程,同時協助病人家庭面對死亡的挑戰。陸續設置聖母健康農莊、健康會館,提供居家醫療及護理、居家安寧、居家服務、送餐服務及輔具租借,專注慢性疾病照護與關懷,規模不斷擴大,農莊正大興土木,興建住宿型失智照顧機構。台東醫院整合 不會互搶生意台東縣人口不多,醫院卻不少,陳良娟強調,急重症病患給台東馬偕醫院負責,台東基督教醫院發展癌症照顧,部東及東榮擅長精神科,聖母醫院只要專注慢性病、失智症及安寧照護,醫院整合後如同聯合醫學中心,毋須互搶生意。目前台東失智照顧與醫療仍欠缺,希望3年內建構「失智一條龍」服務,從預防至臨終照護,健康活力站、失智據點、夜間喘息、全日型住宿機構及安寧照護缺一不可。醫護關係緊密 員工流動率低「接生天國寶寶,一樣是接生。」從生孩子的醫院轉型為臨終照護,第一線醫護人員的心理衝擊最大,也是最需要做好準備的一群人。陳良娟說,過去同仁每天迎接新生兒,日子充滿喜悅及歡樂,開完刀病人會痊癒,現在卻要陪伴至生命殞落,光調整心情就很難,院內員工不斷面對心情調整與制度學習,過程經驗分享很珍貴,所以大家關係很緊密,很少人離職。「年資最久員工長達54年,現在負責在園區放羊。」陳良娟說,院內員工流動率低,50歲以上員工近4成,平均年齡為48歲。長年保持運動 維持規律生活陳良娟距離法定退休年齡不遠,由於長年保持運動習慣,讓她充滿活力,外表看不出年紀。她平日生活規律,每天清晨4點半起床,5點帶狗出門走路,晚上8至9點就要上床睡覺,天天健走與超慢跑,每周一至二次進快樂運動館健身。她說,磁卡輕輕一刷,智能器材會判讀運動紀錄,依據個人體能設定訓練強度,「健康是需要努力的,要去享受努力過程」。聖母健康農莊也是醫院相關機構之一,逾7公頃園區涵蓋高齡友善職訓中心、有機栽種區、香藥草花園、田園餐廳、烘焙坊及香療小舖。陳良蜎分享,她喜歡吃天然、新鮮及當季原型食物,選擇多樣化,偶爾煮養生煲湯,還愛喝「綠拿鐵」加酵素。陳良娟的另一半是牙醫師,工作也很忙碌,她隔周返回台北小聚,有時是家人來台東度假,所幸家人很支持她的工作,兒子還貼心安慰說:「以前我們出國留學、遊學,現在換媽媽去台東留學」,3個小孩早已成家立業,不用她操心。她平日靠靜默祈禱、聽音樂及走路思考紓壓,基本上沒有太大的工作壓力。陳良娟小檔案.現職:天主教台東聖母醫院院長.學歷:國立臺北護理健康大學護理系.經歷:天主教康泰醫療教育基金會執行長、國立臺北護理學院公共衛生教師.專長:健康促進、公共衛生、創意衛教、同伴支持、社區營造.給病人的一句話:我的健康我負責。責任編輯:陳學梅
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2019-08-30 新聞.杏林.診間
醫病平台/小心尋求生死平衡點
編者按:生死抉擇是病人、家屬、醫師都會面臨到的困難決定,而現代科技的發達雖然締造不少起死回生、令人讚嘆的奇蹟,但也讓我們看到一些用意良好但悔不當初的遺憾。這三篇文章由不同的角度寫出他們的看法,也期待讀者在這園地繼續這方面的討論。「嗶!嗶!嗶!嗶!嗶!」睡意正酣的我,潛意識裡決定這個警聲是來自床的另一頭我先生的呼叫器,不想醒來的我,剎時忘了這是我值班的一整週。「嗶!嗶!嗶!嗶!嗶!」不對啊,這個噪音太近了。是喔,我是值班中,是我的呼叫器發出的警聲。努力睜開眼睛先瞄了床旁桌的電子鬧鐘,「1:45」!兩個小時前,我才上床睡覺,難怪覺得好難醒來。值班時半夜被呼叫,幾乎一定是來自急診室,但是多數只是通知性質的呼叫,告知我哪個病人評估後決定需要住院,或是可以出院。這個呼叫卻是不太尋常的。我同事四十九歲的卵巢癌末期病人,因為腸阻塞,在過去的幾個月反覆住院許多次。前一天傍晚,她腹部的一個小腸瘻管引流不順,反而是從引流管周圍不停地冒出惡臭的糞水。她被送到急診室,血壓低、心跳快,發燒、意識不輕,懷疑有腹膜炎及敗血症。急診室住院醫師告知我因為病況危險,病人即將要送到加護病房,但是他請求我進醫院去看這位病人;最主要的是要我去跟她的三十一歲的兒子談有關氣管插管及心臟按摩的問題,因為在急診室醫師解釋了母親危險的病況之後,兒子堅持取消她病歷裡記載的不插管、不做心臟按摩的聲明。這的確是很棘手的狀況。此時,我已經睡意全消,起身漱洗,一個小時後來到醫院急診室。警衛看了我的證件後,領我穿過如迷宮般龐大的急診部,來到這位病人的病房。黛斯(病人的名字)雖是意識不完全清楚,仍是可以回答簡單的問題。我過去曾經看過黛斯幾次,卻是第一次跟她的兒子荷西見面。荷西是黛斯的醫療決定代理人,有法律上的權力在病人無決定能力的狀況下,替病人做醫療選擇。荷西已經忙了一整夜,緊張、憂心取代他肢體的疲倦。荷西用他已經快要沒電的手機打電話給他在佛羅里達州的弟弟,讓我給他們全家人解釋黛斯的病情。原來,荷西取消不插管、不做心臟按摩的決定是唯恐弟弟來不及趕來波士頓見媽媽最後一面,而非拒絕接受黛斯危險的病況。問明了這些緣由之後,我也認同荷西的立場。隔天,親友陸陸續續匯集到黛斯的病房,荷西的弟弟也在傍晚抵達。黛斯事實上在點滴液及抗生素治療下,一天天地好轉,一週後平安出院接受居家安寧照護。今天的癌症治療九成以上是在門診執行的。醫生、護士、醫療助理、甚至行政人員漸漸熟悉病人,不只是病情,也了解病人的喜怒哀樂、未解的心結、家庭的狀況、種族文化背景等等。當病人因為癌症惡化或因為治療的副作用而住院時,在台灣或是美國的教學醫院儘管是充滿了聰明、有才幹的醫療團隊,病人最細膩、敏感的心思卻絕不是初見面的急診室醫師或輪流值班的病房醫師能立刻探觸、了解的。這是為什麼在討論臨終照顧(end of life care)時,醫病雙方好像很難有交集。在黛斯出院前,因為她的兩個兒子不滿個案管理師(case manager)在黛斯面前提到安寧照顧(他們深信黛斯無法承受這個名詞),我又跟他們幾度長談,才總算達成他們心安滿意的決定。幾天前,我的一個六十四歲因為胃癌轉移到腹腔,造成腸阻塞的病人住院了。傑斐是一個滿有傲骨的黑人警察,一年多前他剛剛診斷癌症時,去了Dana Farber Cancer Institute看了有名的胃癌腫瘤醫師;但是他不滿意那位醫師的態度,決定讓我治療。傑斐的病情自從今年四月急轉直下,三個月來,絕大多數時間不是在醫院裡就是在復健醫院療養。原本做為維繫營養的灌食用胃管,因為小腸阻塞,改做引流管;連小腸改道手術也是途勞無功。傑斐的腸胃道完全喪失功能,只能依賴全靜脈營養劑(total parenteral nutrition, TPN)。傑斐的母親患有帕金森氏症,前一年在療養院過世。傑斐和他的家人不滿療養院「忽略」母親的需求,對於在療養機構臨終的可能性是無法接受的。傑斐的心願是回家長照。醫院裡的緩和醫療團隊討論臨終照顧時,談到居家安寧照護不可能提供TPN,也不一定會提供靜脈止痛藥;緩和科醫師建議傑斐到復健醫院長照,才能繼續TPN及使用靜脈止痛藥。這時候,體力虛弱的傑斐突然對著這位緩和科醫師瞪大眼睛,很憤怒地吼著:「What for?」意思是「我為什麼要到復健醫院等死」!我跟傑斐和他的太太以及他們的大兒子解釋,安寧照護的宗旨是專注於緩解身體的不適,而非延長餘命。在不尋常的狀況下,如果化學治療或放療能減輕癌症症狀,安寧照護也可能同意給付治療的費用。傑斐的狀況如果沒有TPN會急速惡化,不僅他受苦,他的家人也不能眼睜睜地看他脫水或「餓」死。基於我對傑斐及他家人的了解,我知道解決這個難題的唯一途徑,是說服安寧公司站在人道立場,提供TPN及靜脈止痛藥。畢竟,人間到處有溫情。隔天,我在電話裡向一個素未謀面的安寧照護公司秘書詳細說明傑斐的病情、家庭背景、他的願望等等。這位很有同理心的聯絡人完全同意我的建議,他向公司醫師陳情後,也得到許可提供傑斐居家安寧,包括TPN及靜脈止痛藥。當面對無法治癒的癌症時,每一個病人的狀況都是很特殊的,沒有一體適用(one size fits all)的解答,而是必需小心尋求(生死)平衡點(walking a fine line)。
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2019-11-13 新聞.杏林.診間
良醫幫圓夢 癌末患病榻喜見女兒結婚
昨天醫師節,台北市立聯合醫院舉辦今年度優良醫師暨優良教師頒獎表揚大會,由市長柯文哲頒獎給29名優良醫師、25名優良教師等,仁愛院區一般內科總醫師盧彥廷為癌末病人圓夢,讓病人在生命最後時刻見證女兒結婚等,獲得表揚。莊先生去年住進聯醫仁愛院區,罹患淋巴癌第四期的他儘管全身病痛,但不管插管或電擊等急救要承受多少痛苦,都堅持要活下去,讓總醫師盧彥廷感到不解。經多次懇談,才知道莊先生因女兒準備在今年3月結婚,為見證女兒婚禮,忍住病痛只想活下去,另一心願則是想再和朋友泡茶敘舊。盧彥廷說,當時莊先生因其他手術已併發肺炎,能否撐過春節都沒把握,醫師委婉告知莊與家屬實情後,患者才道出心願。他則建議可在醫院內舉辦婚禮,完成莊的心願。盧彥廷回憶,去年12月22日晚上,莊一度呼吸衰竭,醫院趕緊通知莊的女兒與家人舉辦婚禮;當時值班的他則協調同房病人移至隔壁病房,讓莊先生與家屬親友能有私人空間,最後順利在隔天早上舉辦婚禮。數日後,莊先生在家人陪伴下永遠走出病痛。盧彥廷表示,同房病人的家屬願配合,讓他感受到人心溫暖。他說,習醫者往往是理工腦,多次實務經驗中讓他學會除了看病人症狀,也要懂得看病人、家屬的情感,這也是聯醫推動安寧照護與社區化服務不可或缺的。
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2020-11-09 新聞.生命智慧
72.5萬人健保卡註記安寧意願 1.8萬人預立醫療決定
台灣通過安寧緩和條例已經滿20年,截至今年10月底為止已經有72.5萬人在健保卡註記安寧緩和醫療意願,衛生福利部今頒獎給自去年7月至今年6月間註記件數達一定門檻的28家各級醫院。衛福部常務次長石崇良表示,現在癌症病人已有超過六成都曾接受安寧,接受安寧照護總人數去年底已達到5萬7000多人。今年被表揚的有期間達1000件以上的15家醫學中心、達500件以上之11家區域醫院、達300件以上之2家地區醫院,總計28家。台灣安寧照顧協會理事長、馬偕醫院安寧中心資深主治醫師蘇文浩表示,台灣社會忌諱談死,早期推廣阻力不小,但是後來經過越來越多的推廣,民眾逐漸能夠接受。蘇文浩表示,在台灣,家庭是一個非常重要的社會元素,都要從家人開始談安寧。要幫助病人及其家屬想清楚、願意接受,都要經過醫師、護理師、社工等安寧團隊人員花很多時間和心力去關懷晤談,有時候就在安寧病房,有時候是團隊進到病人所在的病房。蘇文浩表示,近幾年年輕人對安寧的接受度已經明顯提高;至於年長者、癌症末期、遭逢病情惡化事件、病情不穩反覆就醫者,則一直都是比較願意討論安寧的族群。石崇良表示,現在安寧照護有四種模式,居家安寧、社區安寧、醫院安寧共照、醫院安寧,都將逐步擴大。目前居家安寧是最符合民眾期待的,畢竟多數病人還是希望在家裡終老,這部分還需要更努力克服設施、設備、醫療可近性等問題,石崇良表示,接受安寧照護人數,去年底已達到5萬7000多人,相較102年已增加超過兩倍,未來還要繼續努力推動病人自主權立法當中非癌的病人也能更多接受安寧,包括末期病人、不可逆轉永久植物人、嚴重失智、公告之幾類罕見疾病。石崇良表示,病人自主權利法去年1月6日施行,是亞洲第一部病人自主權利之專法,將個人自主權延伸至決策能力喪失之後,個人可以事先決定選擇或拒絕各式醫療照護,降低病人與家屬、醫療團隊之間不必要的衝突。目前全國計有182家醫療機構提供預立醫療照護諮商服務,並已累積超過1.8萬民眾完成「預立醫療決定」健保卡註記。
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2020-11-04 新聞.生命智慧
生命的最後一哩路 居家安寧緩和醫療,邁向在家善終的期盼!
隨著高齡化社會的來臨,末期照護成為大家重要課題。當積極治療對於末期病患已經無效時,安寧照護就成為大家考慮的選項。安寧病房、安寧共照、安寧居家,區別在哪裡?由一群受過專業訓練的安寧團隊,提供病患全方位的照護,除了緩解病患生理上的病痛外,也會滿足其身心靈的感受,讓他們在人生的最後一個階段,可以擁有最佳的生活品質,同時走得有尊嚴。台灣的安寧照護分成三個部分,第一個是住院,即安寧病房;第二個是安寧共照,所謂的「共照」就是共同照護的簡稱,亦即我們跟原團隊的醫師一同會診,共同照護病患。例如,病患一開始在腸胃科接受治療,當病情診斷末期後,就會診了腫瘤科或安寧療護,與原團隊醫師一起會診,並開立口服藥物積極改善病患臨床症狀。這部分還是在醫院的範疇。大家可能比較不瞭解「安寧共照」,因為病人的癌症診斷不一定都是在腫瘤科,有可能是在病人原有的科別,例如神經內分泌腫瘤分布在全身各器官,如腸胃道、肺部及各個地方,因此有可能是在內分泌科、腸胃科、胸腔科、一般外科、大腸直腸外科,或是腫瘤科等,接受治療,當病情惡化到末期時,才結合安寧照護團隊。離開醫院住院的體系,就是第三種「安寧居家」。居家訪視,就是幫病人及家屬做評估,告訴他們有哪些要注意的狀況,重點都不離所謂的「全人照護」,除了基礎的照護之外,其他都是看病人需求,引進相關資源到家中。臺北市立聯合醫院黃勝堅總院長曾寫過一本書《生死謎藏:善終,和大家想的不一樣》,他認知是:「醫療有其極限,醫生不是神。」治療與照顧過這麼多病患,現在的醫療、醫生有他的極限,但是我們要怎麼樣走這條路?不想去醫院,我就走出醫院去照顧你!黃勝堅總院長在書中提到,病人往生了,家屬還是很感謝他,在給他的感謝函中寫道:「因為爸爸已經往生了,不知道該怎麼感謝,但是很謝謝你陪伴我們走過這一段日子,讓我們家屬能夠有個依靠,有個諮詢的對象,醫師一直在旁邊陪伴著,讓我們不會感到孤立無援。」《生死謎藏》這本書大多是寫他在台大或台大雲林分院所做社區居家醫療――病人不願意來醫院,那我就走出醫院去照顧你!如同早期所謂的「巡迴診療」,醫師是懸壺濟世,提著一個藥箱,到病人的家裡看診。我有張照片是彰基的醫師在早期時候,他們騎著腳踏車,拿著醫師包到社區替那些沒辦法去醫院看病的患者診治,早期的醫師很多都是如此,社區居家大概就是從這個概念開始。二○一四年,黃勝堅醫師到台北市立聯合醫院擔任總院長,他認為安寧推廣了二十多年,想要有所突破,認為應該要擴展到社區。他以往一直從事安寧療護照顧末期病人,在金山醫院時推廣「社區的居家安寧」,認為病人不來醫院,我就到家裡,跟里長、NGO非營利組織、宮廟等進行合作,因為最瞭解里民的人就是里長,對於里裡面的失能老人開始做一些服務跟照顧,其實那時候他做的,就是緩和醫療的部分,這些老人不見得需要安寧,他們就進入社區去服務,照顧這些老人。安寧緩和居家照護,提供末期病人和家屬在宅照護的醫療方式,包含身體照護、心理社會諮詢與照護、心靈性的宗教需求、心願完成、善終準備和哀傷撫慰等。最後一哩路──邁向在家善終的期盼安寧的最終目的,就是希望落實「在宅照護」、「在宅善終」。「在宅善終」跟「落葉歸根」是華人文化的傳統,這個典故是從漢朝而來,但到了二十世紀還能如此嗎?根據相關論文的研究指出,全台灣差不多有六成的民眾希望可以在家善終,因為家裡是最溫暖、舒適的地方,病人最熟悉且有歸屬感,但是根據統計數字,真正在家往生只有四成而已,中間的落差到底是什麼?研究顯示,年紀越長者多有「落葉歸根,壽終正寢」的觀念,越年輕的人比例則偏低,因為經濟、社會、文化的變遷,影響生活型態和態度,並且衝擊著傳統文化。探討了年紀、照顧者、宗教信仰、經濟等,最主要的影響因素是主要照顧者,因為主要照顧者對於平常的照顧都可以勝任,但是到臨終照顧時,大家都沒有這種經驗和死亡識能,對臨終症狀變化感到擔心和害怕。即使醫生和護理師已經反覆教導,如何處理瀕死症狀並給予心理支持,但主要照顧者還是會覺得那種壓力或是照顧的方式,是他們沒有辦法處理和面對的難關,所以主要照顧者是導致在醫院善終的比例相對較高的主要因素。因此,若要達到高價值照護「在宅善終」目標,提高「死亡識能」是有其必要性,期許透過本書幫助大眾釐清神經內分泌腫瘤,包括積極治療、緩和醫療及心理照護,從身到心的落實「五全」──全人、全程、全隊、全家、全社區的完整照顧,朝向真正的生死兩相安,便是我們三人寫作本書的初衷。(本文摘自博思智庫《戰勝神經內分泌腫瘤:全方位的積極治療、緩和醫療及心理照護》) 書籍簡介 神經內分泌腫瘤不是罕見疾病,盛行率比胃癌、胰臟癌更高!全身的內分泌和神經系統作用的地方,都有可能引爆地雷,咳嗽、氣喘、腹瀉、心悸、熱潮紅、皮膚炎……,你以為的小問題,卻是大症狀,早期診斷與治療,遠避腫瘤誤區!
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2019-10-13 癌症.其他癌症
台大醫院/九成五患者 使用傳統手術切除
根據健保大數據,以下四家醫學中心是全台胰臟癌手術、化學治療人數前四大,各家專精的手術和治療方針不同。以健保署大數據分析來看,103至107年近五年主診斷為胰臟癌案件之人數逐年成長,而在手術治療人數排行上,台大醫院以103人奪冠。台大醫院一般外科主任田郁文表示,患者確診胰臟癌後,不論期別、年齡,「還能開刀就該開」,且以傳統開刀手術切除腫瘤為主,因胰臟癌細胞容易移轉,患者不應擔心開刀會有副作用而猶豫,而使存活率降低。胰臟癌易發生種類有兩類,腺癌與胰臟神經內分泌瘤,前者占八成以上、為多數患者罹癌類型,後者則占一成,另一成則是其他類型。田郁文以台大臨床經驗說明,檢出時僅二成患者可直接開刀,三成患者得先局部化療後再開刀,但化療後也僅四成可開刀;其餘五成晚期並移轉,則可能以藥物減緩加上安寧照護等方式支持,讓患者善終。在胰臟癌手術上,田郁文說,台大目前外科醫師九成五以上以傳統開刀手術切除腫瘤,極少以腹腔鏡或達文西機械手臂手術;因胰臟癌開刀視野較小、難度高且多為移轉、範圍分布廣,對微創手術來說極為困難,反而傳統手術能將腫瘤移除得較乾淨,「癌細胞要清乾淨,才有存活希望。」而據研究顯示,傳統手術的安全性不比微創手術低,且費用遠低於後兩者,故台大仍以傳統手術為主。
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2024-01-29 名人.楊志良
楊志良/搶救健保 全盤考量才是治本之道
台灣全民健保開辦近卅年,如今因為少子化、高齡化面臨巨大挑戰,惟有從健康照護的供給、需求及財源籌措全盤考量,才是治本之道。健康照護的人力供給需要重新規畫,在需求方面,可在質、量及結構上進行大幅度的調整,首先是減少無效且痛苦的醫療。推動善終觀念 減少無效醫療當年本人在立院答詢,稱癌末病人從事積極治療就是浪費生命,被當天晚報及電視新聞痛批為失言,然而第二天安寧照護之母趙可式教授立即全力聲援,且有多位家屬投書,不知有安寧照護的選擇,導致疾病末期家人被氣切插管受盡折磨,結果只是多活數十分鐘,實在不忍。本人隨即規定住院須知增加此項說明及選擇。傅達仁先生疾病末期痛苦不堪,只得前往瑞士從事安樂死。不分區立委楊玉欣力推通過「病人自主權利法」,為亞洲最先進的病人權利保護法律,並且經多次修訂更為完善。本人從2009年至2011年擔任柳營奇美醫院執行長,三年期間,即使在相對保守的南部民間,末期病患在醫師說明病情後,選擇不再急救者已在半數以上;依據本人觀察,目前在台灣已有八、九成民眾接受善終觀念,減少很多無效醫療,同時增進病人照護品質。增進民眾健康 可減醫療需求但是減少醫療需求最好的方法,其實是增進民眾健康。民眾最重要的健康照護者就是自己,對於沒有能力自我健康照護者,家人就是最重要的照護者,因此各國都將健康教育列為學校教育重要的一環,並且要求學校提供健康的環境以利學習;世界衛生組織並且倡議,各地方政府要由首長辦理健康城市,增進民眾健康,減少醫療需求。生命誠可貴,何況人生只有一次,對個人來說,只要有能力,必定期望得到最好的照顧;但對社會而言,資源永遠有限,需要考量到成本效益,以及整體而非少數人的健康。增加部分負擔 可能弊大於利財源籌措是另一個重大議題,全民健保主要以社會保險的精神,由個人、雇主及政府稅收的一部分(仍是來自就業者)負擔保費,但投保薪資如何計算,是否包括獎金及加班費等,均需思考。以往的改革均朝向擴大費基及加大投保薪資上限,增進社會保險的精神,讓收入高的協助弱勢者。當年本人將投保薪資上限5萬元提升為18萬2千元(署長或部長薪水近來提升至19萬9500元),加上費率從3.55%提到高5.17%,讓全民健保從2011年維持至今。若干醫界人士主張增加部分負擔,價量互動。但根據實證研究,此舉雖然可提升病患的費用認知,可能可以減少若干不必要的需求,但也可能阻卻必要的醫療照護,若以此為抑制費用及需求的方法,弊大於利。提高部分負擔,充其量只能拖延健保破產的時間,惟有全盤考量,才是治本之道。
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2023-08-09 醫聲.醫聲要聞
安寧醫療1/ 非癌患者占三成 「這疾病」最多
對癌症末期病人而言,安寧緩和醫療是減輕身心靈痛苦的選擇。台大醫院家庭醫學部主任、台灣安寧緩和醫學學會理事長程邵儀說,並非只有癌末病人能選擇安寧緩和醫療,以台大來說,緩和醫療病房病人近3成為非癌症患者,且失智症患者最多。全民健保則於在去年增列末期衰弱老人、末期骨髓增生不良症候群等4項非癌症疾病納入安寧緩和醫療給付範圍,加上2009年納保的8大類,共有12大類患者可獲給付。健保增列四大類患者 可獲安寧緩和醫療給付台大醫院家庭醫學部主治醫師蔡兆勳說,本次去年增列的對象包括末期衰弱症長者、末期骨髓增生不良症候群,以及符合「病人自主權利法」五大類疾病患者,共四大項。另有「八大類非癌疾病」早在2009年就納入安寧緩和醫療給付對象,包括:心臟衰竭、老年期及初老期器質性精神病態、其他大腦變質(如失智症)、慢性氣道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭、慢性腎衰竭。🎧|走在善終的前端:病主法上路四週年專訪器捐病主中心執行長劉越萍多項罕病未納給付 醫:將爭取「病主法」規範的五大類疾病包括末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智,以及主要為罕見疾病的「其他政府公告之重症」。蔡兆勳表示,目前病主法政府公告重症有12項罕見疾病,但國健署公告之罕見疾病有超過200種,患者退化、受苦的程度,不亞於癌症末期病人,未來會努力將更多罕病納入病主法,讓患者獲得安寧緩和健保給付。程邵儀則說,台大醫院緩和醫療病房收治的非癌患者比例愈來愈高,已有超過二、三成,多數是失智症患者,其次則為洗腎病人、心臟衰竭患者等。這些緩者都是不可治癒病人,過去醫師多直接要求患者回到家中,如今接受安寧緩和醫療,讓病人能夠好好離開。至於洗腎患者,程邵儀說,不少末期腎衰竭病人洗腎後出現後遺症、感染,甚至意識模糊不清,此時就會考慮是否進入安寧緩和醫療程序。華人在家善終需求高 盼基層醫加入程邵儀說,以台大醫院來說,緩和醫療病房只有17床,能提供的服務量能有限,故也發展居家安寧、在家善終,由家庭科醫師、護理師到病人家中訪視,範圍涵蓋雙北;安寧共照模式則提供在院內不同病房、科別的患者安寧照護,去年照護人次為2597人次。蔡兆勳則說,受華人文化影響,社區在家善終的需求較大,未來希望爭取基層醫師加入,提供社區民眾在家善終的安寧緩和醫療服務。
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2023-01-16 焦點.杏林.診間
醫病平台/新年展望——聽到更多病人、家屬的心聲
時間很快,又到了寒冬臘月,該是「醫病平台」向各位作者與讀者道聲恭喜,並祝兔年一切如意。醫病平台由2016年由七位「老」、「中」、「青」三代醫師以及三位分別是小說家、音樂家與牧師的有心人共同發起,希望在這醫療團隊與社會大眾(包括病人與家屬)的共同園地平起平坐地對談,而透過醫病彼此的了解,進而改善台灣的醫病關係。我們最初在「民報」開始,以每星期二、五個兩篇文章,一篇由醫療團隊,一篇由社會大眾執筆,但一直很難達到我們想做到的「醫病對話」。後來因為種種原因,我們由 2019/2/18轉到聯合報元氣網重新出發,我們改以每週一、三、五三篇文章,選擇一定的主題進行討論。我們希望在「醫療團隊」、「病人與家屬」之外,能夠邀請更多的「影響」或「關心」台灣醫療的「第三者」,包括專家學者、政府官員,加入平台的討論,以增加內容的廣度與深度。我們也期待作者與讀者能夠與更多的朋友分享,讓我們共同努力促進台灣醫病之間的了解,而能找回醫病之間的尊重與信任。這期間我們發現當醫師分享自己或家屬生病之後,坦言透過立場的改變,才更了解病人與家屬的感受,還有病人或家屬分享他們目睹醫護人員的辛苦與用心的感動,讓我們深感「醫病平台」能有這機會提供促進醫病雙方進一步互相了解的經驗,是非常有意義的。同時我們有機會介紹台灣社會對人生終點的各種看法,希望能促進社會了解醫學有其極限,到底怎麼樣的「生」才是真正的「活」,而整個社會可以一起深思台灣這麼多的「生不如死」的人工維生所造成的家庭社會問題是否值得。我們過去分別以不同主題深度探討,包括「老人醫學」、「安寧照護」以及台灣這幾年來對「病人自主權力法」、「斷食善終」的看法,並且我們也邀請不同宗教團體分享他們的看法。希望這些努力,可以使台灣醫病雙方變得更會思考反省,而可以促使更合情合理的法律、制度讓我們的醫病關係更祥和。這幾年來我們非常欣慰,看到更多的年輕醫師與醫學生加入我們的作者群,他們分享「習醫」過程如何使他們領悟到透過照顧需要幫忙的病人與家屬激發的「責任感」、「成就感」,而更難得的是他們也透過第一線照顧病人與家屬的「人與人」的接觸,才有機會感受到醫師還有許多可以做的事,同時他們也發出一些老師們在忙碌的行醫與教學時,沒有注意到的問題。透過這些年輕人的「赤子之心」,也喚起老師們的自省。我們期待社會大眾可以接受醫學生參與他們或家人生病時的照護,將來我們的子女生病時,才有知識、技術、與態度兼修的良醫可以照顧他們。我們除了「醫病關係」與「醫學教育」等主軸之外,這期間我們也探討了「宗教」、「疫情」、「性別醫學」。休息是為了走更遠的路,「醫病平台」也將於今天開始兩個星期的「年假」,一月三十日復刊。我們期待可以繼續得到你們的支持,更希望不久可以收到來自您與您的友人有關醫病方面的文稿。來稿請寄DrPtPlatform@gmail.com
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2021-07-10 醫聲.領袖開講
敏盛醫院院長劉宜亷/改變公共衛生政策 可以拯救幾百萬人
敏盛綜合醫院院長劉宜亷是家醫科醫師,也擁有法學及公衛博士學位,在公衛界打滾十多年,曾在宜蘭、桃園、苗栗等縣市擔任衛生局長,兼具醫療、公衛領域實務經驗。面對新冠疫情延燒,看到各縣市衛生局人員、醫院、醫師、護理師等,全員動起來守護國門,深深體會,「一個人雖然可以走得很快,但是一群人走才能走得長遠。」鼓勵年輕人 加入公衛行列劉宜亷坦言,從事公共衛生要面對民意代表、民眾等高度期許,要扛起一定的壓力,但這沒有耗損他對公共衛生的熱情,「就讀專業醫科一次只能救一個人,但改變公共衛生政策卻能拯救幾百萬人。」他鼓勵年輕人多加入公衛的行列,一同打拚。容許醫護犯錯 凝聚向心力從公部門轉到醫院體系,劉宜亷認為,管理者要有凝聚力,讓院內醫護同心做好醫療工作,也要容許同仁犯錯誤,才會有人願意通報及改善服務流程,若採取嚴厲管制,同仁一犯錯就面臨嚴厲斥責,便會畏懼隱匿事態狀況,醫院就無法持續進步。近期新冠疫情持續延燒,曾有患者及其家屬因等待時間久而不耐煩,與第一線醫護有言語衝突;劉宜亷說,患者到醫院多半會因疾病而焦慮,他會提醒醫護要多點包容,也呼籲民眾體諒醫護辛勞,「院內感控同仁經常忙到凌晨1點多,早上8點又要開會,若醫護承受不住,誰能幫國人守護健康?」醫療產業面臨後疫情時代,劉宜亷認為,開始要考慮到若患者無法到醫院就醫該怎麼辦?以往醫師會到患者家中看診,但現在疫情嚴峻,患者也會擔心醫師是高風險人員,是否會有傳染的風險?因此,醫院積極發展遠距醫療、智慧醫療。建置5G系統 發展遠距醫療目前敏盛醫院和中華電信合作建置5G系統,在部分病房內測試病歷傳輸、影像傳輸,達成無紙化、資訊的整合。劉宜亷說,很多中年人會忽略心血管問題,醫院主動出擊與附近公寓大廈合作,針對40歲以上慢性病患者進行血壓、心跳及體溫的監控,已有20多位民眾參與即時生理數據偵測計畫,若成效良好,也可推展到其他領域。劉宜亷小檔案專長:減重治療、戒菸治療、感冒治療、消化道治療、慢性病治療、居家醫療、安寧照護現職:敏盛綜合醫院院長、中華民國醫師公會全國聯合會副秘書長學歷:台大醫學系、台大公衛所碩士、台大法律系學士、美國約翰霍普金斯大學醫療政策與管理博士經歷:龍潭敏盛醫院院長、苗栗縣衛生局局長、桃園縣衛生局局長、宜蘭縣衛生局局長、台大醫院家醫部兼任主治醫師給病人的一句話多花時間照顧自己、多鼓勵第一線醫護人員
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2021-04-02 新聞.杏林.診間
我的經驗/與老伴約定「我不會比你先走」!預立醫囑,要生得健康、死得乾脆
我與內人都年過80,這種年紀很難不去想生命最後將會如何結束。我們希望生得健康、老得快樂、病得短暫、死得乾脆。願望是一回事,如何努力實現才是正題。掌握生命 不要生不如死我曾目睹老友離開人世前,不由自主地接受許多相信不是他們願意接受的醫療,只為延長生命,這種隱憂使我在「病人自主權利法」通過時,就與結褵55年的老伴談到,這法案正是我想要的,讓自己掌握生命,有尊嚴地結束,避免在機器陪伴下「生不如死」,不只自己,也讓老伴及兒女受折磨,情何以堪。我與內人與做醫師的弟弟細談後,在他安排下,我成功地辦好了「病人自主權利法」所需文件,並在健保卡做了紀錄。我深知無法說服內人完全與我同步,但我感激她從頭到尾陪我走完每一道手續。生得健康 晨泳訓練體能生得健康,保有健康並不是靠醫師可以做到的,必須一步一腳印自己走,醫師只能助你移除擋路的石頭。退休以來,我每天清晨到市民運動中心游泳,有次颱風過境,我游泳回來,內人說:「大風大雨你還去?」我說:「我不能口是心非!」她一時聽不懂,我只好給她解釋:「我不是答應你,我不會比你先走嗎?」老得快樂,內人常說我是快樂老人。老人要快樂,最重要的是要接受老,要服老。老人體能時好時壞,勉為其難的過勞是最大禁忌。就晨泳而言,我從不限制自己一天一定要游多久或多長,順其自然,但我注重游泳前的熱身,以免抽筋傷害筋骨。身心豁達地面對體能的自然變化,陽光普照,晴空萬里,還拿雨傘掩飾拐杖,只是為自己製造莫須有的悲嘆,不要在意別人的眼光。心胸開朗做自己。定期體檢 避免百病纏身病得短暫,自己會因什麼病或什麼事結束生命,無法預料,但我們多年來按醫師指示,定期檢查,每年老人體檢,我們也嚴肅參與。如此認真,是因為既然遲早會生病,只能希望來的是大病,以期病得短暫。努力避免小病促成百病纏身、要死不活,別在毫無生命價值的情況下,成為浪費健保資源的罪人。死得乾脆 不要告別儀式死得乾脆,我靜悄悄來到世間,也希望靜悄悄地離去。我對子女慎重交代,我死後切勿設靈堂、做七等告別儀式。難捨之情難免,但面對無奈的必然,希望按照我的意願,別讓繁文縟節徒增困擾。我不是什麼英雄好漢,我怕死,但我更怕死不了的折磨,更怕我所愛的人看到我要死不活的痛苦,而受到比我更大的折磨。我的醫師弟弟有次問我:「看到『生不如死』的病人,是否應該忍心『見死不救』?」 我說:「我不知道,我只能慶幸我不是醫師。」病人自主 感謝能有選擇如何面對的「生老病死」,本就主觀。有人被動交給別人,有人頑固地堅持己見,孰是孰非,不是一言兩語所能論斷。在這最重要的人生抉擇,我選擇「自主」,我非常感激在台灣,我們能在「病人自主權利法」保障下,預先表明選擇。也要在此向安寧照護團隊的莊永毓醫師及劉心慈社工師給我的幫忙,表示由衷感激。
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2021-03-26 癌症.癌友加油站
血癌醫師靠「心腫」度治療難關 精神科專家籲病友善用
年齡快40歲的李周憲,是義大醫院放射腫瘤科醫師,2003年、大三時因罹患急性骨髓性白血病(AML)被迫休學,治療過程一度因骨髓移植排斥影響求生意志,最後靠著家人陪伴以及心理諮詢、用藥熬過,如今從病患轉換為醫師,他用自身經驗呼籲病友,善用心理腫瘤資源,讓抗癌之路更懷抱希望。李醫師說,當過兩年的癌友,深知癌症治療是一條漫長的路,對病人、家屬都極具考驗、煎熬,然而,比起18年前的台灣,現在醫療環境在心理腫瘤資源相對完善,臨床上遇過不少病友,即便已經完成療程,還是有很多復發上的焦慮,呼籲民眾多利用心腫服務,要化被動為主動。隨著癌症治療端的進步,根據統計,蟬聯國內30多年第一大死因的癌症,2013-2019年所有癌別五年存活率已超過五成,然而,根據全球資料顯示將近一半罹癌患者會有心理情緒的困擾,亞太心理腫瘤學交流基金會董事長方俊凱呼籲,「癌患能活得長,也要活得夠好」,心理輔導在癌患治癒過程,角色越來越重要。本身也在馬偕紀念醫院擔任精神醫學部主任的方俊凱表示,20幾年前,癌症病友若有心理諮商需求,多已走到癌末安寧照護,隨著大眾對心理衛生的認知提升,目前臨床上求診精神科的癌友約占十分之一。從8、9年前起,各大醫院院多開始設立心理師、心理腫瘤醫學服務,希望癌友治療過程不斷抱持正念,即使不幸末期了,臨床也能做好心理準備,方俊凱強調,「比起外界的心理諮商師,醫院受訓過的癌症心理師,他們更了解癌友。」為了關心癌友身心,亞太心理腫瘤學交流基金會取章魚(Octopus)英文諧音,首度推出「阿咘師」服務,癌友或家屬有任何問題,歡迎找阿咘師幫忙共同對抗癌細胞(Cancer)。章魚八隻腳分別代表腫瘤科醫師、精神科醫師、護理師、個管師、社工師、諮商心理師、臨床心理師以及靈性關懷師,民眾也可以透過線上YouTube「阿咘師」觀看各種實用影片。亞太心理腫瘤學交流基金會執行長林芝存表示,下一階段將在基金會網站上製作心腫地圖,讓癌友方便查詢,主動利用住家附近提供癌症心理服務的醫療院所。
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2020-07-03 新聞.元氣新聞
專訪/7月下旬將卸國健署長 來自香港的王英偉出書憶行醫30年
國民健康署署長王英偉來自香港,行醫30多年的他,常與地方、偏鄉甚至部落患者溝通,除了一口有香港腔的國語外,連「台語」也很溜;而從一名偏鄉醫師,到推動國家政策的國民健康署署長,守護民眾健康,是他永遠不變的初心。在7月19日即將借調期滿、卸下國健署長歸建花蓮慈濟的他,本周日將出版《從樂活到善終:王英偉醫師的全人健康照護》新書。並不戀棧職位的他,日前接受記者專訪時,不改開朗心情的說「活在當下很重要」,回想這段期間對健康促進的投入,已走了一條實踐的道路。王英偉說,他來自香港的醫師世家,會長年在東部行醫,是因當時年輕有夢,在台大就讀醫學系時,有著滿腔熱血「史懷哲」精神,參與很多服務性社團,並隨著前輩組成山地服務隊到偏鄉服務、也參與國外醫療協助,從社區長者的照顧到臨終陪伴等難得經驗,都是他日後決定往安寧、健康照護、及東部服務的種子。台大醫學系畢業並完成訓練後,王英偉自願前往當時乏人問津的台灣偏鄉-花蓮慈濟醫院服務,一待就是31年至今。憶起難忘的回憶,他說當時人力匱乏,為了啟動巡迴醫療,他「醫師兼司機」,開著救護車跑遍花蓮每一個部落、鄉村義診,甚至爬山、涉水,民眾走不出來,他便走進去,一個個給患者看病、治療。另一難忘回憶,則是1994年非洲的盧安達內亂時,他自告奮勇,遠赴動盪不安的災區義診,是現場唯一一位來自亞洲的黃皮膚醫師。他說當時他還在看診,接到一通神秘電話,時任慈濟基金會執行長林碧玉打來,說慈濟將投入盧安達救助計畫,需全科(家醫科)醫師,詢問他的意願。曾在美國杜蘭大學留學的他,擁有「熱帶醫學」加「國際衛生」專長,他覺得這就是冥冥之中的旨意,於是他沒有猶豫就決定前往。在盧安達10天的經歷,王英偉與團隊深入難民營,他說當時那裡仍是戰地,「教堂裡都是彈孔」,且霍亂、痢疾等疾病肆虐,治療藥物極度缺乏,而後勤設備、補給都不甚完善,連部分醫護人員都遭感染,壓力相當大,但此經驗卻讓他體悟,「教育」是唯一讓民眾能獲得健康知識的力量,也讓他掌管國健署時不忘初心,對於國人健康促進一再的宣導、衛教。7月下旬即將卸下署長職位,四年多的官職、64歲的他不見疲態,他說「樂活就是養生」,有固定運動習慣的他,更與記者分享小秘密:原來他去年起開始早上六點從士林的官署走路到國健署上班,每天成為署裡「第一個開門」的人,自然精神抖擻;而回花蓮後,他將繼續做安寧照護,並加強醫學教育與人文知識傳遞,讓史懷哲精神與現代典範醫師的行為共存。
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2020-11-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/陪伴病人經歷人生最艱辛時期,提供專業溫暖照護與專業諮詢 讓我們為安寧護理師按讚!
【編者按】這星期延續上週的主題「護理師的心聲」,一位「個案管理師」介紹這種長期關注照顧癌症病人的護理工作與成就感;一位護理師深談護理工作者的內心世界,呼籲社會大眾體恤護理工作的辛苦,了解「高品質的照護」只有在「合理的工作量」才有可能。想不到這兩星期的護理系列文章感動了「安寧緩和醫療的醫師老兵」陳榮基教授,即時送來他對安寧照護護理師的「按讚」。感動之餘,「醫病平台」決定在這一週同時刊出這位醫師對護理師的肯定,希望台灣醫療團隊更加珍惜、尊重這些勞苦功高的白衣天使。 現代的安寧緩和醫療開始於1967年的英國聖克里斯多福安寧院,於1990年引進台灣的馬偕醫院。為了協助安寧照護的順利發展,我國於2000年制定了《安寧緩和醫療條例》,讓病人可以選擇臨終不接受只能延長瀕死期,增加痛苦的心肺復甦術(即選擇DNR的權力),而於2016年制定《病人自主權利法》,讓更多的人可以「預立醫療決定」,在因為疾病進展到嚴重沒有品質只有痛苦的階段時,可以選擇「不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養」。希望透過普遍且高品質的安寧緩和醫療及上述這兩個法案的妥善施行,讓更多的人可以安詳有尊嚴地走完人生旅程,而不必要求安樂死。 安寧緩和醫療需要團隊的運作,包括醫師、護理師、心理師、社工師、營養師、志工、靈性關懷師(或臨床宗教師) 、芳療師等,以及家屬的協力運作,才能達成任務。 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底,而是親切的陪伴末期病人的親人,協助他坦然接受疾病,減少他身、心、靈的痛苦,協助他放下萬緣,安詳往生!人生終需一死,絕症病人(末期病人)的死亡,並非醫療的失敗;未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。看到最近醫病平台幾位安寧護理師的大作,讓我做為安寧路上的老兵醫師深為感動: 安寧共照護理師汪慧玲在一文中提到開始時受到排斥或拒絕的經驗。她說:「在以抗癌與拯救生命為宗旨的醫院病房內,安寧照護就像是一個死神般的形象,非常突兀。」 「讓他們害怕的不是共照護理師,而是象徵死亡將近的『安寧照護』。」 「大家對於安寧長久以來的誤解,呈現出目前現今社會上的刻板印象,在許多民眾的心中(甚至在部分的醫療人員)仍存在著『安寧就是等時間』、『安寧就是打嗎啡』、『安寧就是醫生放棄我了』。」 「每個家庭都有著獨一無二的『結』,所以『解法』當然也就無法使用單一套路,無法複製先前的照護經驗,必須透過不停的傾聽與對話、訊息梳理、依循個人家庭的信念價值,才可能促成病人善終。」她又說:「這一切的努力究竟是為了什麼?答案其實很簡單,是『愛』呀!」 「讓每個參與其中的人都能有心力去『感受』別人給的愛,進一步去『付出』愛給身邊的人,而我們都在這施與受的過程締造屬於當下的『圓滿』。」 「安寧緩和療護就是希望在死亡來臨前,減輕症狀、減少死亡恐懼與焦慮,讓每個病人可以好好說愛、好好告別。我們尊重生命的自然歷程,不延長瀕死期但也絕不縮短存活期。」 「在病房最幽暗的地方,悄悄滲入一點光,引著病人與他們的家人能夠有力量往前走,讓愛能超越生死地持續存在著。」 「我現在在做的事情也都是在為社會延續溫暖,讓這些家庭能夠持續運轉,是一個多好的良性循環,這讓我深信『愛」是能延續並且能流動的。對我來說,這樣就非常值得。」我們該不該給她按個讚? 另一位是癌症個案管理師劉彥廷,在她的一文中提到,病人說:「被醫師宣判乳癌第四期合併有骨頭與肝臟轉移,之後的醫師與先生的對話,我定格在震驚中,陪伴我的只有在眼眶打轉的淚水以及砰砰作響的心跳聲,腦海裡只有『那我該怎麼辦?』」在她的介入後,病人說:「在之後的門診,我都會看到她陪著我一起看診,翻譯醫師說的專業術語確認我有理解醫師的意思,帶我去檢查室、化學治療室,就像我在森林裡迷路了卻遇到住在當地的居民,被熱情的招待著,我不用再擔心找不到回家的路,因為我相信她一定會帶我回家。」 「我的個管師小劉總是不厭其煩也不會給我不實際的期待,會讓我知道目前狀況是這樣,萬一未來有什麼變化,她都會和我一起想辦法解決。」病人接受化療後,頭髮開始脫落,引來病人深深的煩惱:「小劉發現我的煩惱,某天不經意的帶我經過癌症資源中心跟我介紹醫院內的癌症資源,我的目光停留在那些假髮上可能太過明顯,她鼓勵我可以試戴看看。」 「在戴上假髮的那一刻,我看到鏡子裡那個久違的自己,感覺很有朝氣與活力,我喜歡這樣的自己,而不是別人一眼就看出我是癌症病人。」 「回顧從一開始只知道哭泣的自己,到現在已能與疾病和平相處,最大的功臣我想是我的個案管理師—小劉。她是我在抗癌道路上忠實夥伴,也是我在這個過程中最重要的鎮定劑,讓我可以安心與篤定的接受我的治療,我很滿意自己目前的狀態與生活品質,有她的協助我在一片森林中找到了回家的小徑,路上其實有很多風景,只是一開始被迷路困擾佔據思緒,根本無心欣賞,還好半路上有當地人的出現,帶我去探索祕境,看到世界上難得一見的美好事物。」這位個案管理師說:「透過自身多年腫瘤科臨床照護的經驗才能肩負起癌症病人的管理者、教育者、代言者、諮詢者與協調者之重擔。」 「個管師陪伴病人走過診斷癌症情緒風暴,協助從初診斷癌症的泥濘中慢慢調適,引導病人接受抗腫瘤治療,陪伴病人經歷人生最艱辛與失控的時期,重回生活軌道,也讓冰冷的癌症診斷與不熟悉複雜的就醫治療過程,提供專業溫暖的照護、情緒支持與專業諮詢。」「 個管師也期許病人與家屬給予個管師相對的同理心,相信唯有正向的互動可以讓我們把個案管師的角色發揮得更好,持續幫助更多病人在這段辛苦的抗癌歲月中能有一位忠實、可信的好夥伴陪你一起走。」我們是否也該給這些擔任個案管理師的護理師按個讚呢?
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2021-08-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?
【編者按】繼三對幸福的「老夫老婦」與我們分享老年快樂的家庭生活,這星期我們把主題拉到「老」與「死」之間的「無奈」。一位內科資深醫師呼籲台灣社會大眾與醫學界正視高齡族群的「衰」、「弱」;老人醫學專家介紹世界衛生組織2017年提出的「以高齡者為中心的整合式照護模式」,並分享在台灣守護老人「看、聽、動、食、樂、智」六大內在能力的努力;最後,一位曾經陪伴高齡老父走完人生最後旅途的資深醫師,反省思考如何幫助老人擁有健康、獨立與尊嚴,呼籲老人應該主動與子女討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,才能無憾地走完美滿的人生。1992年83歲的母親與肝癌奮鬥多年之後離開人間,長她兩歲的父親由爽朗健談的退休企業家慢慢變為落落寡歡離群索居的孤獨老人,之後他周圍老友一個個消失的孤寂無奈,更使身為子女的我們深深感受到鰥寡孤獨是老人最難忍受的考驗。好容易等到我們家老二如願進入與老大同一所大學,兄弟得以彼此照顧,我與內人終於在1998年結束在美23年的醫師生涯,回國加入兄弟姊妹共同照顧父親的行列,一直到他老人家在2008 年以101高齡壽終正寢。這十年陪伴老父,使我有機會以又是醫師又是家屬的身份體會老人「喪偶」、「喪友」以及日漸喪失「身體健康」、「獨立自主」的無奈。記得父親直到99高齡,仍然身心健康,與我清晨在中正紀念堂漫步長談,還常叮嚀我,人老之後一定要能「感恩」、「念舊」,才會感到幸福。在這種父子談心的場合,我好幾次都有個衝動,想與他探討他對生命末期的看法。但這種我經常會主動與年老病人及其家人討論的話題,竟因為某種「忌諱」無法開口,至今仍深感遺憾,我始終沒有機會由他口中聽過他對人生終點的安排有何明確想法。父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。之後每個月我幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早上班前,我再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在往醫院上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不覺愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」, 讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生。隨著自己年紀漸漸走向人生不可避免的「下坡路」時,才猛然發現父親不只在我小時教我如何為人處世,他還以自己的老化來教我了解「老人的需求」,更想不到在他乘鶴仙去多年,仍然不時提醒我老人醫療的困難抉擇,使我能以「如果我有機會再照顧爸爸的話,我會怎麼做」來減少病人與其家屬的遺憾。前幾天在我們定期的「醫學人文個案討論會」,醫學生提出一位八十幾歲的食道癌女病人,因為重度失智、體力衰弱、多次跌倒受傷,但女兒不離不棄,希望我們盡醫學上最大努力,繼續延續母親的生命。病人常自己拔掉鼻胃管,醫療團隊正在考慮在腹部直接建立「胃管」,但又擔心病人會自己拔掉而造成更多的傷害,因此學生提出這樣的問題:「我們該不該去引導家屬面對病人所遭逢的這種不可逆的現實,而能接受安寧照護。」許多討論勾起我十幾年前照顧家父的痛苦回憶。我告訴學生我將好好思考「如果父親的最後幾個月可以重來的話,我會怎麼做」,並且我會與他們分享我寫出來的心得。今天痛定思痛,深深覺得家人應該讓老人在身心還健康時,有機會表達自己對人生旅途步入終點時的心願,而家人更應當尊重老人的意見,幫助他們達到「此生無憾」的願望。如果時光可以倒轉的話,我一定不會執意要父親讓我插回鼻胃管,我會建議家人好好聆聽父親對生命的看法,有必要時,我會請教安寧照護的醫療團隊與父親與家人一起溝通。透過他們的專業,讓父親與家人一起找到他認為最好的決定,而我們一定會尊重他的意見。至於對於學生日前所提的個案,既然病人是失智的老人無法明確表達自己的意見時,我們就應該說服家人接受安寧團隊的照會,大家共同討論,以他們對病人失智之前的性格,推斷病人可能的反應,做出大家都能心安的決定。寫完這篇文章,猛然發現今天剛好是父親節,不絕潸然淚下。父親!謝謝你一直給我機會成為更好的人、醫師、老師。
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2020-11-09 名人.楊志良
楊志良/宏觀改革三支箭 從根本解決救健保
健保因再度面臨財務危機,受到普遍關切,但其深層問題至少有下列三項,必須從根本徹底解決。 一、台灣只有全民醫保,沒有全民健保,預防保健、健康促進應納入健保給付 台灣健保以普及性、就醫可近性、民眾滿意度及費用控制,名聞於世,在傳染病控制及整體公共衛生方面,卓有成效。然而在世界各種健康國家的評比中,台灣的排名遠不及日本、北歐、新加坡、西班牙等,且幾乎從未進入前十名,台灣的平均餘命也早已被韓國超越。更重要的是,雖然醫療支出(以健保為最大宗)不斷增加,就醫次數冠全球,壽命也延長了,但依國家衛生研究院的研究,卻是不健康(失能)的餘命延長,這與其他實施全民健康照護的國家大異其趣。另方面,平均餘命在族群、城鄉、教育、貧富間的差距也不斷擴大,亦即健康的不平等情況越來越嚴重,而這是WHO評估醫療體系的重要指標。原因何在?台灣近年來不論所得、教育、生活型態等階級,差距都不斷擴大,高階層人士多從事養生、運動、戒除有害健康的行為;而低階級人士則反之。從可預防的疾病及死亡上觀察結果,根據2013-16年國民健康署的調查,18歲以上國人三高盛行率,高血壓25.2%、高血糖11.5%、高血脂22.6%,至於65歲以上高齡者,三高幾乎人人有獎;中壯年肥胖比率三成;現今青少年炸雞、含糖飲料不離口,每日五蔬果只是口號,學校的營養午餐應是均衡飲食最好的學習場域,但顯然效果不佳,且台灣大學生是附近國家中最不運動者。健保在第一期規劃及立法時,以及二代健保修法時,均擬將預防保健、健康促進納入給付項目,但遭到若干短視的醫療提供者、付費者代表、雇主,甚至某些病友團體反對,認為應由公務預算支出。然而政府財政僅負擔健保費36%,就已捉襟見肘,用於預防保健的费用,就算國民健康署加上疾管署,仍不及健保支出的1%,與先進國家的3-10%不可以道里計。「上醫醫國(完善國家總體的衛生福利政策)、中醫醫人、下醫醫病」,將預防保健、健康促進納入健保給付,才是可以達到三贏最高明的政策,否則只能算是下醫而已。二、尊重生命,醫療不只是在延長生命,也應減少不必要的痛苦。什麼是生命?不同社會文化及個人,有不同的看法,但依醫學定義,人生的開始是「活產」,亦即胎兒離開母體,有心跳、呼吸及隨意肌的動作(代表腦部的運作)。因此北歐國家,多尋求反璞歸真,即一個人若不能自己心跳、呼吸,需依賴各項醫療設備,如植物人、重度失智、無法緩解的疼痛,即可選擇拔除維生設備。末期病人,經醫師判定,當前醫療已對病情無任何助益,則以積極照護取代積極治療,不再施以心肺復甦術的急救。首創安寧病房的馬偕醫院賴允亮醫師說:「只有呼吸及心跳,不代表生命」;安寧照護之母,成大醫院的趙可式教授,倡議以照護身、心、靈的臨終安寧照護,取代無益的「積極治療」。台灣在2000年已通過「安寧緩和條例」,2016年通過「病人自主權益法」,2019年開始實施,但由於各界衛生主管機關推動有限,每年健保支付末期病人的無效治療,多達千億以上。北市聯醫總院長黃勝堅認為,根據他多年行醫的經驗,末期病人強迫飲水及灌食,反而會增加病患的痛苦。醫學教育除了教導如何延長生命外,更要教導如何減少病人及其家人不必要的痛苦。到目前為止,人總有一天會過世,與其延續痛苦的生命,不如好好說再見。當然,什麼是生命,每個人認知不同,如果自認為植物人也是人,應予尊重,但是否應負擔較高的部分負擔,則值得討論。三. 提升關懷,促進全民健康孤獨有害健康,孤獨與憂鬱症、失智、自殺、身心症、失能等均有高度關聯。台灣因為不婚、不育全球第一,加以外出就業,獨居者達千萬人,當然以老人比率最高。根據衛福部的報告,2019年使用抗憂鬱藥物者近140萬人,需服用安眠藥者達到426萬人,每年服用安眠藥9.18億顆。因此如何由政府與民間合作,提升對獨居老人的關懷,對全民健保將有極大助益。例如民間多個團體在推動的「時間銀行」,提供時間關懷獨居老人,就是很好的方式。此外,也可提倡籌組「第三家庭」。因每個人都有第一家庭(原生家庭),但因不婚、不育,很多人沒有第二家庭(婚姻及子女),這是造成獨居的重要原因之一。因此不但同性可以結婚,也應鼓勵沒有血親及婚姻的好友、知交,組成第三家庭,相互扶持。而這更有待政府、民間推動,及訂定相關法規。救健保,提高健保費率僅是頭痛醫頭的末端,以上三項政策的宏觀規畫實施,才能進一步提升全民健康,真正挽救健保。
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2019-06-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/讀•寫《生死奧祕》——我在臨床所見末期病人的靈性需求與照顧
編者按:宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實,但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章,介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授;第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討,可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教,而在最困難的病人生命末期,溝通得更順暢。有十六年時間,我在安寧病房陪伴末期病人,日復一日經歷生死離別場景,在許多生命盡頭閱讀生與死的生命大書,對於人之將死,在身體、心理、家庭社會、靈性等層面的「需求」與「共相」,有許多體會。七年前,有感於末期照顧社區化的需求,也見到許多病人原本在安寧病房接受很好的「全人(身心靈)」照顧,回到居家以後,照顧團隊仍能維持很好的醫療照護品質,專業與愛心不減,但屬於心理靈性面向的學習與準備,卻因為回到居家,距離拉遠了,難以繼續原本的理解與成長。感受到居家或社區末期病人靈性關懷需求,我與幾位法師,及一群具有醫療/安寧療護等相關背景的志工,共同創設大悲學苑,希望建立一個平台,以培訓志工,提供社區末期病人的靈性關懷及推動生命教育為創設理念。記得第一個轉介給大悲學苑的社區個案,是一個過去長年念佛的阿嬤,她已經幾個月沒說話了,居家護理師聽說阿嬤過去虔誠念佛,現在卻不念佛,轉介給大悲學苑,目標是希望能讓阿嬤繼續念佛。志工訪視了幾次。第一次與阿嬤互動良好,志工很歡喜。隔週再訪,阿嬤好像完全不認得志工,訪視者感受到挫折,但仍繼續以每週一次的頻率訪視。志工的信念是:每一次訪視,都讓阿嬤有些複習,都能稍稍提起念佛與喜悅的心,就已經足夠。一個多月後有一天,或許是熟悉了已建立情誼,或許是心靈相通,督導志工團隊的法師忽然想起這位病人,把原本應在週三訪視的行程提前到週二,法師與志工一行三人幾經周折轉車終於抵達病人家裡。這一天,病人躁動得厲害,主要照顧的女兒因壓力太大,情緒瀕臨崩潰。法師與志工來訪,正好分頭陪伴病人與女兒。後來,法師在病人的床邊,聽女兒述說六年來,如何獨力承擔照顧父親的壓力。父親走後,母親接著生病,照顧的責任又落到他身上,女兒就像蠟燭二頭燒,還要承受兄弟姊妹的衝突與不諒解。女兒邊哭邊說,邊說邊哭,原本激動的情緒漸漸舒緩。原本躁動的病人,好像聽懂女兒的委屈與懺悔,也聽懂法師對女兒的支持,平靜了下來。當女兒情緒舒緩,法師同時發現病人也變得平靜。問女兒:「媽媽平常都怎麼念佛?有熟悉的佛像嗎?」女兒想了想,從房間找出病人常用的佛像照片。法師拿著照片為病人開示,引導病人看佛像,也帶領病人念佛。這時候病人安靜而專注的看了佛像好一段時間。這一次訪視大約到這裡結束。法師一行人與家屬道別後,下樓搭公車。訪視者還沒回到大悲學苑,居家護理師打電話來,告知阿嬤已往生。原來,女兒打電話跟居家護理師說:「師父們離開後,我去上廁所,回來就看到媽媽離開了。媽媽這麼平靜的離開,讓我感覺到安心、喜悅」。居家護理師告訴大悲學苑團隊:「這是我第一次看到病人往生以後,家屬如此歡喜與平靜」。安寧療護提供「身心靈」的全人照顧,希望幫助病人善終,生死兩相安。到了靈性照顧層面,則是希望在臨終之前,幫助病人找到足以因應死亡將至的內在資源,提起內在力量。病人越有足夠的內在資源就越平安;病人越平安,家屬越容易走過悲傷,甚至會在至親的臨終過程中得到成長與啟發。社區關懷的實務工作中,我們看到好多的病友、家屬、照顧者不瞭解靈性照顧,看不懂病人的靈性需求,把病人的靈性吶喊當成身體的或心理社會的議題處置。於是我們寫了《生死奧祕:十六個生命的靈性對話與臨終學習》一書,介紹臨終照顧中,關於病情告知、關係和解、陪伴真諦、內在力量、受苦意義、瀕死徵象、死亡準備、善終照顧模式等議題。我們更完成「聽身體說話」舞台劇的拍攝,以一位臨床法師長年駐錫安寧病房的觀察,呈現末期病人、家屬的需要與困境。因為,看懂需求是滿足需求的第一步。當我們看懂病人、家屬的困難,也許有機會,在迷濛的生死鏡面中,能陪伴病人找到一條出路。下一次,在臨終病人的床邊,聽到類似舞台劇裡的許多對話,例如:「好吵喔!可不可以不要有聲音!」 「醫生,請給我一針,讓我走,我好痛苦!」 「師父,不要走,救救我!」 「我又沒做錯事,幹嘛燒我。」也許我們不會再僅止於醫療處置、醫療決策的思考,而是嘗試理解病人的生死困頓、祈求生命出口的吶喊。
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2022-09-22 醫聲.數位健康
通訊診察治療辦法新制 增服務對象
衛福部健保署昨舉辦「APEC數位健康照護與創新研討會」,將台灣數位健康照護經驗與其他經濟體分享,開拓未來進一步合作契機。衛福部次長石崇良表示,數位健康照顧與創新為APEC及全球最熱門的議題,目前衛福部已完成「通訊診察治療辦法修正草案」,新增服務對象及可開立處方,最快今年年底公告,明年元旦正式實施。健保署長李伯璋說,新制上路後,健保支付系統會與其接軌,適用對象如複診、慢性病患者、癌症病人等,讓居家、遠距醫療與通訊診療配合更好。石崇良說,衛福部2018年5月通過「通訊診察治療辦法」,當時各界對遠距醫療運用層面、處方開立等並不熟悉,但疫情期間病人多,98%以上確診患者均採居家照護,並透過遠距確診、領藥,而遠距醫療在技術、接受度等方面均有提升,因此新修訂「通訊診察治療辦法」。「通訊診察治療辦法」原適用地區為山地、離島、偏僻地區,五種診療情形:急性住院病人出院後三個月追蹤、領有慢箋的住宿型長照機構住民、符合家庭醫師整合性計畫的病人、遠距或居家照護收案對象於治療後三個月內的追蹤、非本國籍但接受本國醫療的國際醫療患者。石崇良說,新制以病人需求為中心,只要有需求就會導入通訊診察,將擴大服務對象、服務內容及開立處方等,但這需要資訊業者、醫療機構、基層診所、健保納入等合作,同時確保病患就醫資訊於收集、傳輸、儲存、交換等的安全性,以符合加密規定及資安要求。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,修正通訊診療辦法也適用於後疫情時期,針對穩定慢性病患、安寧照護病人、身障及社福機構住民、矯正機關收容人;另於疫情時期等緊急狀況的就醫不便,或隔離入獄因素不便外出就醫的民眾,藉由通訊診察維護治療權益和就醫方便。石崇良指出,導入數位健康照顧後,有助提升醫療效能、效率,而遠距及智慧醫療將是下一波醫療體系變革的重點。
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2022-08-26 焦點.生死議題
安寧療護是積極面對生命,不是放棄治療更非安樂死!關於安寧療護該知道的4件事
「安寧療護是積極面對生命,不是放棄治療更非安樂死!」 生命皆有終點,在最後獲得平靜、無憾,是每個人的權利,也是安寧療護的精神所在。 如何進入安寧療護?經兩位醫師判定,疾病已無法治癒且剩餘壽命不超過6個月,便可進入安寧療護。這並不容易判定,因為現代醫學有許多延長壽命的方式,包括血液透析、全靜脈營養、呼吸器、葉克膜等,患者可以多重器官衰竭、插滿管路、神智不清,依然撐過好幾年。以前只有癌症患者才被視為無法治癒,後來增加了八大非癌項目,代表醫學越來越重視照顧身心靈這一塊。安寧可以居家做,可以住院做,甚至也可以在ICU安寧。 好死還是賴活?生死由誰做主?答案因人而異,西方國家傾向讓患者本人決定,而東方社會家庭觀念較重,常由家屬來主導生命的重要決定。積極治療與安寧療護是光譜兩端,並不彼此衝突,除了「放棄急救」這一必要條件,患者、家屬、團隊三方共同討論,決定哪些治療要做、哪些治療不做,不存在絕對的對錯,任何決定都是愛的決定。 關於「安寧療護」該知道的4件事「面對疾病末期,死亡已不可逆。」安寧療護不是安樂死,不是等死,更非放棄治療。 1.如何進行‧要做什麼:緩解身體症狀如疼痛、喘、水腫 支持病人及家屬的心理,協助關係修復照顧病患的靈性,澄清生命意義 ‧不做什麼:不做刻意延長生命的治療不做增加痛苦的處置 2.如何申請(1)向合約醫院安寧團隊申請(2)簽署放棄急救同意書(3)簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書(4)需要兩位見證人(5)可將意願註記在健保IC卡 3.專業團隊 醫師、護理社工、宗教志工、營養藥師、心理師靈性關懷師 4.安寧對象經兩位醫師認定,病患預期生命少於六個月 過去以癌末病患為主,現有八大非癌類別:失智、中風、心臟衰竭、阻塞肺病、末期腎病等 [建議科別]安寧團隊 ※本文摘自時報出版《健康快充卡哇醫:一本從「學霸」到「學罷」都能看懂的醫學百科》
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2022-07-11 新冠肺炎.台灣疫情
本土+2.7萬 疫情趨緩 口罩解禁再等等
昨本土新冠疫情新增二萬七七〇八例、死亡七十一例。指揮中心發言人莊人祥說,上周日確診約三萬二千例,本周日二萬七千例,雖下降近一成五,但「還是比預期來得慢」。指揮官陳時中說,照現在速度會平順往下走,不要引發太嚴重就醫問題,對未來整體社區防疫率也會較好,跌破萬例會比較快,但口罩解禁會建議稍晚一點,「有個保護還是比較好」。 至於新增七十一例死亡個案,莊人祥說,九成九罹患癌症等重大疾病,最年輕死亡個案為廿多歲男性,有酗酒習慣、B型肝炎,僅打過一劑疫苗,七月五日在家房間父親叫喚無回應,緊急送至急診,但到院時已無呼吸、脈搏,經PCR採檢後陽性確診。另例為卅多歲女性,曾接種三劑疫苗,六月十八日出現咳嗽症狀,快篩陽後視訊診斷確診,她為癌症末期病患,癌細胞已轉移,正在居家安寧照護,未接受口服抗病毒藥物治療,六月廿五日在家往生,列入共病死亡。昨新增中重症個案含中症一〇八例、重症一〇〇例。至於台大醫院七月八日公布二例染疫兒童腦中風個案,莊人祥說,指揮中心已收到通報,其中八歲男童列為重症,十二歲男童因未住到加護病房,判斷為中症。八歲重症男童原本身體健康,無慢性病,未接種疫苗,六月一日上午發燒、四肢痠痛,出現抽搐、嘴唇發紫,緊急送急診,發現血壓偏低、肝腎功能異常,PCR陽性確診。抗核磁共振顯示,腦部發炎反應、局部缺血,明顯有腦血管病變,六月十五日已出院,恢復情形良好。
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2022-07-10 新冠肺炎.台灣疫情
20多歲酗酒男確診亡 8歲童染疫「腦血管病變」中風
指揮中心今公布最新全台疫情概況,新增208例中重症個案,其中100例重症、108例中症;死亡案例則來到71例。指揮中心發言人莊人祥表示,今日死亡的個案中,99%都有癌症等重大疾病,其中43例年齡更超過80歲;最年輕的死亡案例為20多歲男性,有酗酒習慣,送至急診時已無呼吸心跳。莊人祥說明,今日死亡的個案中有2例較為特殊,第一例是最年輕的死亡個案,年齡20多歲,B型肝炎等慢性肝病,僅打過一劑疫苗,平日有酗酒習慣;因個案在7月5日未出房門,父親叫喚都無反應,才緊急送至急診,到院時已無呼吸、脈搏,經PCR檢測後陽性確診。另一例為30歲女性,莊人祥指出,該個案有第四期癌症,病出現轉移現象,接種過三劑疫苗;6月18日咳嗽症狀,快篩後視訊診療確診,因是居家安寧照護患者,所以沒有開立口服抗病毒藥物,6月25日個案在家往生。至於先前臺大醫院7月8日公布的2例兒童染疫中風個案,莊人祥表示,直到記者會後指揮中心才向台大索要相關資料,目前已收到相關案件,經研判8歲個案為重症、12歲男童為中症個案。12歲男童因未住到加護病房,因此判斷為中症,指揮中心也列入今日的中症名單中。8歲男童部分,莊人祥說明,個案沒有慢性病也未接種疫苗;6月1日上午發燒、四肢痠痛,出現抽搐、嘴唇發紫,緊急至急診後發現血壓偏低、肝腎功能異常,PCR陽性確診,電腦斷層顯示有腦水腫,疑似腦炎住進加護病房,目前以瑞德熹偉、免疫球蛋白、免疫調節劑、類固醇治療,抗核磁共振顯示有發炎反應、腦部局部缺血,明顯有腦血管病變,6月12日轉出加護病房,6月15日出院,持續門診追蹤,目前恢復情形良好。指揮中心統計,兒童重症累計來到94例,MIS-C仍最多34例、腦炎23例、肺炎17例、敗血症3例、哮吼8例、家中或送醫前死亡6例、共病3例,死亡仍為22例。
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2022-05-04 新冠肺炎.台灣疫情
中重症+77創新高 20多歲女亡 指揮中心:網路所傳個案
疫情海嘯來襲,國內新冠肺炎疫情嚴峻,中重症患者也急速增加。今天新增77例中重症個案,創這波疫情以來新高,另有五例死亡個案,其中一例為日前公布重症的20多歲女性,因新冠肺炎、敗血性休克併多器官衰竭死亡。指揮中心指揮官陳時中表示,今天新增77例中重症中,中症新增72人,累計329人,占0.22%、重症新增五人,另有一名日前中症轉重症死亡的80多歲個案,累計48人,占0.03%。一名網友在論壇發文表示,自己一名很好的女生朋友,年僅24歲,到4月25日都有互相聊天,但卻突然在5月3日接到她離世的訊息,原因是「確診重症引起併發症」。指揮中心證實,該名個案即為今天公布的五例死亡個案之一,也是日前公布的重症個案。醫療應變組副組長羅一鈞表示,該名個案無慢性病,曾接種三劑BNT疫苗,4月26日開始發燒腹瀉,當天使用家用快篩陽性,赴醫院急診PCR採檢陽性,採居家照護。但29日腹瀉未改善,119送急診,發現血壓不穩為敗血症,插管急救,使用瑞德西韋、免疫調節劑、類固醇等藥物治療,5月1日出現心室顫動執行急救無效過世,死因為新冠肺炎、敗血性休克併多器官衰竭。不過羅一鈞表示,後來血液培養認為沒有細菌感染現象。其餘四例死亡個案分別為90多歲男性、80多歲女性、70多歲女性、70多歲女性,皆屬重度感染個案,本身有慢性疾病。其中一名80多歲女性為中症轉重症死亡,使用氧氣面罩、未插管也未使用呼吸器。羅一鈞表示,這些長者多為安寧照護個案,因此未多做太多急救。另外,新增72例中症個案,未接種疫苗者共25例、接種一劑這8例、兩劑者11例、三劑者28例。
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2020-10-28 新聞.杏林.診間
醫病平台/安寧共照護理師——與時間賽跑的調味家,在死亡來臨前讓病人好好說愛、好好告別!
【編者按】本週醫病平台的主題是「護理師的心聲」,我們非常榮幸邀請到三位資深護理師剖心掏肺地與大家分享他們對病人與家屬的「愛」,以及由病人或親友的病痛、甚至死亡所得到的對護理志業與人生更深一層的體認。衷心希望這真誠的「心聲」能使讀者更瞭解神聖的護理工作,讓台灣社會大眾與醫療團隊其他成員更加珍惜、尊重這些白衣天使,更希望台灣會有更多有愛心有能力的年輕人願意投入這令人尊敬的行業。面臨疾病無法治癒、身體逐漸虛弱,也許生活需要依賴他人,也許有很多計畫被迫改變,也許變化又快到出乎你的意料之外。在鋪天蓋地而來的絕望與無奈聲中,是什麼力量支撐著你在明知道盡頭就在不遠處,卻還是這麼奮力地奔跑著,希望在最後一哩路,仍可以用盡全力。看著賽道旁為你加油吶喊的家人朋友們,即使你身體已疲憊不堪、汗流浹背,卻仍然豎起大拇指比著讚,因為你不想讓他們擔心與失望,因為你知道就算是你獨自衝向終點線,他們還是會大聲的為你喝采並永遠記得有你參與的光榮時刻。這一切的努力究竟是為了什麼? 答案其實很簡單,是「愛」呀!沒錯,就是這樣如此八股的答案,卻幾乎可以用來理解任何情境中的不捨、為難、崩潰、憤怒與無法放手。每個家庭都有著獨一無二的「結」,所以「解法」當然也就無法使用單一套路,無法複製先前的照護經驗,必須透過不停的傾聽與對話、訊息梳理、依循個人家庭的信念價值,才可能促成病人善終。這些就是「安寧緩和療護」的專業了,不僅要盡力地將造成病人不適的症狀控制好,還要開啟對談,無論是醫病間、病家間或是病人自己內在的窗口,透過對話傳達愛與生命價值。讓每個參與其中的人都能有心力去「感受」別人給的愛,進一步去「付出」愛給身邊的人,而我們都在這施與受的過程締造屬於當下的「圓滿」。在病人離世後,大家可以無懼地想念他,可以勇敢地悲傷,然後帶著這些愛與力量繼續好好地生活。不需去否認「難過」確實存在,我們容納與承接所有的感受,正因為「那一天」隨時可能到來,在這之前的每一刻都應該好好把握。但,這些理想情節在現實世界中並沒有這麼容易達成,關係著每個家庭的原生結構,還有多年累積的愛恨情仇;更不用說是在以抗癌與拯救生命為宗旨的醫院病房內,安寧照護就像是一個死神般的形象,非常突兀。「我們還沒有要安寧,他還想活,我會陪他努力!」這是我踏入病房還沒開口前最常聽到的話。可能是我胸前的名牌卻已經洩漏了我的底細,所以有些家人一看到我就先關上門拒絕我的拜訪,但我明明就只是想看看有沒有什麼能「幫忙」的呀!更何況我還剪了齊眉的瀏海、穿著溫暖粉紅色的制服耶!盡量讓自己看起來和善且充滿誠意。事實上讓他們害怕的不是共照護理師,而是象徵死亡將近的「安寧照護」。壞消息確實令人難以消化,但不面對並不代表壞事就不會發生。身為一名結合愛、勇氣、希望的熱血安寧共照護理師,我的首要任務就是要先想辦法開啟那扇因不理解而深鎖的大門。當了這麼多年的鎖匠,我總算是理出一些頭緒,也造就現在的自己幾乎是擁有master key可以自由進出這些禁區。大家對於安寧長久以來的誤解,呈現出目前現今社會上的刻板印象,在許多民眾的心中(甚至在部分的醫療人員)仍存在著「安寧就是『等時間』」、「安寧就是打嗎啡」、「安寧就是醫生放棄我了」這些迷思,讓人光聽到安寧就聞之色變。不是我誇大或是推銷安寧的功效,而是我們其實都知道醫療是有極限的,但病人在醫療極限盡頭與死亡之間常常還存在著一段可長可短的歲月。我們知道疾病不會好,但心會。安寧緩和療護就是希望在死亡來臨前,減輕症狀、減少死亡恐懼與焦慮,讓每個病人可以好好說愛、好好告別。我們尊重生命的自然歷程,不延長瀕死期但也絕不縮短存活期。要照顧好病人的不舒服,是需要很縝密地診斷,並評估各個器官功能,才能給予最合適的藥物與照顧。但一開始跟一個處於十分驚嚇地家庭解釋這麼多是沒有用的,我習慣先照顧病人生理上的不舒服,並同時關心全家人當下的壓力,分次慢慢建立關係後,大部分會聊到「這段治療有多辛苦、病人有多努力」、「照顧者懷疑自己是不是沒照顧好,所以病人病情惡化」、「病人這麼努力為的是什麼」,然後會發現其實大家都心知肚明時間有限,只是不知道該讓有限的時間發揮最大效益。在訪視病人之前,我必須先做足功課,完整地了解病人的診斷、治療,以及原來病房的照護計畫,好好去評估病人的病情期待符合實際病情嗎?需不需要銜接社區資源?病人還有多少時間?他未來可能會有哪些讓大家慌亂的狀況,需要提早準備嗎?病人所希望的和醫療團隊的計畫有一致嗎?他們的決定對病人來說合適嗎?也細細地去評估照顧者在體力與情緒的負荷情形,他已經多久沒好好休息了呢?其他家人在生活的改變都還適應嗎?都了解病人的病況嗎?若病人離世後,家人有沒有辦法好好照顧自己呢?而在非安寧病房裡提供安寧照護並不容易,因為不像安寧病房隨時能有心理師、宗教師協助,這些「非疾病相關」的問題也不容易動員各病房醫護團隊一起來幫忙,因為他們連本來的工作都已經做不完了呀!就是這樣「慢慢靠近」,讓整家人都習慣了我的存在,能信任我的評估與建議,也能自在地和我傾訴不容易在日常分享的各種失落,然後他們會看到彼此為自己的努力,堅信自己在對方生命中是多麼重要,而這些從他們心裡燃起的力量,是他們自己點燃的,誰也熄不了。這是我工作的一部分,在病房最幽暗的地方,悄悄滲入一點光,引著病人與他們的家人能夠有力量往前走,讓愛能超越生死地持續存在著。你說,這份工作是不是很美好?我曾經見證,幼稚園年紀的小女孩與爸爸道別,她說著爸爸看到自己當助人小天使好開心,以後她想爸爸要合掌禱告給爸爸聽;曾經,我們陪著二十出頭歲的男孩討論對維生醫療的想法、開始和父母交心,參與夢寐以求的電影展,也自己執導了一部微電影;曾經,我們陪著七八十歲的「兒女們」,討論鼻胃管適不適合過百歲的美麗失智母親,聊到媽媽以前買菜都穿旗袍;曾經,我們陪著隔天就要學測的高三考生,述說對病榻上母親的不捨,既不捨她離開,卻也不捨她持續辛苦,也陪著他去和長輩討論是否可以留在醫院陪伴最後一程……那些被仔細呵護的感受與愛,無法改變「分離」這個已經寫好的結局,但在這個過程我試著加入調味料,摻了一點「甘」味去調和其中的「苦」感。這份美麗與哀愁的工作其實也讓我體驗到五味雜陳,有時是來自資源有限的現實問題,有時是遇到理念很不相同的人,看著病人受苦自己卻無計可施真的好無助,為了要爭取更多關注常讓自己身心俱疲,我努力告訴自己這些都會值得。會值得的吧?是嗎?是吧!我遇過很多很有智慧的病人,他們來自各行各業,卻有一個共同點——他們把握每個當下,做自己覺得有價值的事、與身邊的親友都及時互相道愛,也主動和家人談論「死亡」、「希望的照護方式」,他們甚至會和我說「我這一生好滿足」,他們的生命旅程並非一帆風順,可能經歷了很多辛苦與挫折,聽著他們的生命故事我也時常跟著掉淚,被他們的勇敢與智慧所感動,然後帶著這些感動繼續照顧下一個病人,也內化成滋養我生命的重要養份。我永遠記得在高三那年,爺爺在醫院得到的溫暖照顧,成就了我念護理系、成為一名護理師的力量。我現在在做的事情也都是在為社會延續溫暖,讓這些家庭能夠持續運轉,是一個多好的良性循環,這讓我深信「愛」是能延續並且能流動的。對我來說,這樣就非常值得。
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2019-06-17 新聞.生命智慧
醫病天地/善終不生糾紛 醫籲預立醫囑
資深體育主播傅達仁深受胰臟癌折磨,受限法令無法在國內安樂死,去年6月自費前往瑞士執行安樂死;其實國內已經日益重視病人對善終的期盼,並在元月份施行《病人自主權利法》,花蓮慈濟醫院家庭醫學部緩和醫療科醫師謝至鎠說,病主法含括多重疾症類型,對於病人權益更有保障。謝至鎠表示,國內發展安寧照護多年,89年制訂《安寧緩和醫療條例》經多次修法,但適用範圍限末期病人,試想一個沒有意識、沒有生活品質、無法自行活動的植物人,躺床上被人照顧直到臨終,因不符合安寧條例中的末期病人,依法不能撤除維生設備,這樣的醫療不但無效,也容易造成親屬爭執與長久負擔。病主法適用範圍擴及嚴重昏迷、重度失智等5種情況,只要年滿20歲在清醒時可以預立醫囑,自主選擇想要或不要機械式維生系統、人工營養或流體餵養等醫療作為並註記,日後萬一派上用場就依照當事人的意願辦理。預立醫囑須由1名二等親內親屬及1名指定醫療委任代理人,陪同當事人到指定醫院進行相關程序。謝至鎠說,病主法才剛上路,目前參與者不多,花蓮慈院截至5月底報名諮商共104件、完成醫囑共97件,建議政府可再多宣導,輔導基層院所取得預立醫囑資格。謝至鎠不擔心衍生醫療糾紛,因為預立醫囑不但隨時能修改、撤除,提前思考未來都是好事,在國內還無法接受安樂死之前,相關的安寧條例和病主法可以尊重並保障當事人,決定如何走完人生。 編輯推薦 增加疾病風險!這5種食物吃多了 助長身體慢性發炎 月薪等於上班族年薪?醫師薪事誰人知?