2023-11-16 醫療.骨科．復健
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2023-11-04 焦點.健康知識+
了解疾病預防的「三段五級」，從癌症和三高了解疾病預防的基本概念！
我們一般認為，所謂的疾病預防，就是在沒有生病前做好預防，如果一旦罹患疾病，那就不需要有預防的概念。但這樣想法對嗎？ 答案是：錯的！吃藥也是預防？什麼是公共衛生的「三段五級」概念？公共衛生學者為預防疾病的進展，將預防的概念分成「三段五級」，作為推行疾病預防的準則。希望能夠在進入疾病之前，就能做好健康促進與疾病預防，降低日後醫療成本，除了減輕健康保險重擔，還能達到促進個人與社會的健康。三段五級將疾病分成三段，第一段是疾病前的預防，第二段是疾病發生時的早期預防，第三段則是疾病進入臨床期，探討的就是如何在疾病中預防疾病惡化。詳細的工作項目則分成5級，包括：促進健康、特殊保護、早期診斷與早期治療、限制失能或殘障與復健。接下來用癌症預防，來說明三段五級的概念小明是一個健康的男性，目前並沒有罹患癌症，那他要如何進行三段五級的預防呢？ 第一段第一級：建議小明在身體健康時，要進行第一段疾病前的預防，做好健康促進活動，包括養成良好運動習慣、飲食均衡、補充足夠的營養來增強免疫力等。第一段第二級：如果小明發現自己家族有癌症病史，此時小明就需要進行加強預防，包括多攝取含抗癌成分的蔬果、注射HPV疫苗預防子宮頸癌或鼻癌癌、積極治療胃部幽門螺旋桿菌的感染問題。 第二段第三級：這個階段預防主要是「疾病篩檢」，不讓疾病持續發展。以小明來說，他可以透過早期癌症篩檢，找出身體可能出現的腫瘤。例如：●使用低劑量斷層掃描（LDCT）進行肺部檢查，提早找出可能惡性的肺結節。 ●使用糞便潛血檢查或大腸鏡，檢查是否有大腸瘜肉的發生。 ●檢測血液中的攝護腺特異抗原（PSA，Prostate Specific Antigen）濃度，早期偵測是否有攝護腺癌的可能。 透過早期篩檢，提早篩出可能的腫瘤或癌細胞，這是三段五級中的第二段、第三級。因為此時癌症屬於早期，大多可以使用外科手術移除不大的惡性腫瘤。第三段第四級：此時疾病的預防主要是「疾病照護」，其中第四級主要是限制失能與殘障：癌症早期手術後需要定期追蹤，減少日後復發可能造成引起的身體失能危機。使用輔具維持日常的活動，例如善用拐杖與輪椅維持病人的活動力。第三段第五級：主要透過復健，維持病人的生活與工作，例如肺癌切除肺葉的病人，進行肺部復健後，可養成正確的呼氣和吸氣技巧，可維持病人日常工作與處理生活事務。許多中後期癌症治療的病人，在治療初期多半都還有體力維持日常的工作，維持日常的生活。如果小明年紀已高，可能就需要轉送到適合的照護機構進行安置，設法讓小明保有基本生活的能力，減輕家庭的負擔。三段五級預防常用於慢性病，特別是三高病患！經常聽到一些三高病患，他們已經有高血壓、高血脂或高血糖，但是卻總是拒絕承認，想要用運動、飲食控制來讓三高下降。但經常發生的狀況是：三高指數沒有下降，也有可能是微幅下降，但是相關疾病的風險卻激增，最後導致中風或發生心臟病等狀況。其實，很多人沒想過：吃藥也是一種預防。在《宇平診所》網站中有一篇文章《您想要初級預防還是次級預防呢？》中提到：有許多人慢性藥吃的瀝瀝拉拉，三個月的藥，吃了五個月還沒吃完。很多患者被問起來，也是理直氣壯地回答說：「藥還沒吃完呀，就沒有回診囉」這個時候劉醫師常常會回一句話說：「您是想是讓疾病不要發生呢，還是想等生病之後再來治療呢？」其實，這位醫師提到的情形就是：沒有做好第二段預防的狀況，這也是很多醫師呼籲的事情。新光醫院心臟內科洪惠風醫師曾經撰文指出：當我們控制了LDL，就控制了動脈硬化的速度，也就減緩了心血管疾病的發生。這說明了，如果可以使用藥物順利控制膽固醇，可以減少心血管疾病的風險，就能有效地預防更嚴重的疾病。所以，當你無法只靠運動與飲食讓三高下降時，就需要考慮服用藥物來進行預防，千萬不要等到疾病惡化到無法拯救時才來後悔。三段五級來說明三高的預防：第一段 健康促進：希望讓民眾能夠健康的生活、並且針對三高的危險族群完成特殊保護的措施第一級促進健康：目的在於讓國人身心健全，維持健康面對三高，減少三高的發生。具體的作法：●良好的衛生教育和注重健康的營養觀念●良好的婚前規劃與性教育，並進行遺傳優生，減少因遺傳導致三高的可能性。●養成良好的運動習慣●定期體檢了解身體健康狀態●注意個性發展，維持心理健康第二級特殊保護：針對的三高的高危險族群進行保護，預期減低疾病的發生。具體的作法：●腰圍過粗的族群，應定時體檢與透過飲食與運動設法改善腰圍過粗的問題。 ●體重過重的族群，避免吃下過多的糖分，不喝含糖飲料，養成定時運動的習慣，維持良好的作息 第二段 疾病篩檢：疾病剛開始發生的早期，甚至是「無症狀」期，就能透過篩檢而得到早期診斷，而能達到早期治療的目的。第三級早期診斷與早期治療：篩出早期的三高病人，避免三高併發更嚴重的併發症，減少失能的機會。具體的作法：●透過定時體檢進行篩檢，在三高數值異常時就提醒民眾早點進行各種治療。●早期服藥治療三高，病人避免日後因三高併發腎病變，最終導致洗腎一途，病人會發生失能問題嚴重影響生活品質。●三高如果不控制好，容易發生心血管疾病，例如發生中風，有可能會導致病人發生失能或殘障的問題。第三段 慢性病照護：透過臨床指導來避免現在病人的殘障或失能程度，並透過復健讓病人能夠有自立自主可能。第四級限制失能或殘障：避免三高進一步惡化或併發嚴重的疾病，所需要採取的措施與相關照護設備。具體的作法：●三高病人應該定時追蹤三高數據，同時也要檢查腎功能、心電圖等檢驗數據，早期篩檢出併發症加以治療，避免病人惡化成更嚴重的疾病。●三高病人可使用特定的照顧輔具，避免未來併發更嚴重的後遺症。第五級復健：提高三高病人的生活能力與獨立性具體做法：●透過良好的復健讓三高病人維持一定的工作能力，能夠維持自己的生活品質。例如腎病變的病人透過定期洗腎，維持部份工作能力和生活品質。●設置良好的照護機構或措施，來照護年齡較大、病情較為嚴重的三高病人或家庭，減輕負擔。參考資料：您想要初級預防還是次級預防呢？洪惠風／23世紀的醫療
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2023-10-26 焦點.元氣新聞
鎮靜麻醉新藥增加適應症，估每年250萬名病患受益
對於需要接受外科手術的病患來說，鎮靜麻醉藥品的有效性、安全性與手術成敗息息相關。不過在全球麻醉藥物領域，已近20年沒有新藥上市。近年來，德國藥界成功研發藥物反應時間較快、安全性較高的鎮靜麻醉新藥，讓各國醫界高度期待，台灣也已引進該鎮靜麻醉新藥，原本適應症以為「成人醫療處置時鎮靜用」為主，日前經食藥署核可，進一步新增「全身麻醉」適應症，預計每年有130萬例自費健檢民眾與每年超過250萬例有手術全身麻醉需求的病患即將受益。台灣東洋總經理侯靜蘭觀察到，病患接受手術時，若有專業麻醉醫師團隊、先進的監控儀器，再搭配新藥的運用，國內患者也有機會與先進國家的病患一樣享有精準、安全的麻醉醫療品質、體驗。目前已有國內醫學中心、區域醫院、健檢中心、醫美整型診所與牙科植牙診所等醫療機構陸續導入使用新型鎮靜麻醉藥品，隨著鎮靜麻醉藥品選項的增加，對眾多病患也帶來許多臨床好處。此外，除了致力增加鎮靜麻醉藥品市場的選擇性、完整性，近年來，台灣東洋也積極引進膽管癌標靶新藥，今（2023）年也引進65歲以上成人專用佐劑流感疫苗，以滿足銀髮樂齡需求；在自製微脂體兩性黴素(Lipo-AB)，並取得美國藥證後，更著手放大生產優勢。侯靜蘭表示，台灣東洋會持續透過「授權引入新藥」與「自製困難學名藥」雙引擎，穩健帶動公司營運發展，並朝國際市場布局邁進。
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2023-10-12 焦點.用藥停看聽
預防中風服用抗凝血劑，含維他命K的這些食物不可多吃！必知6件事 自行停藥很危險
有許多三高患者、有中風高風險因子者，平日都有在吃抗凝血劑。不過服用抗凝血劑有許多需注意的事，尤其千萬不可自行調整劑量及自行停藥，否則將引起中風。在飲食上也有一些禁忌。元氣網以下整理關於抗凝血劑的認識及服用上需注意的重點。抗凝血劑的作用在防止血液凝固，用來治療及預防血管栓塞、預防中風，臨床上用途很廣，例如：深部靜脈栓塞、肺栓塞、心房顫動等。三軍總醫院心臟內科主治醫師林維祥曾於聯合報撰文指出，目前口服抗凝血劑的選擇有傳統口服抗凝血劑以及新型抗凝血劑兩種，傳統的抗凝血劑為常見的warfarin（歐服寧）、Coumadin（可邁丁）；新型抗凝血劑則包括有pradaxa（普拴達）、xarelto（拜瑞妥）、eliquis（艾必克凝）、lixiana（里先安）。抗凝血劑怎麼吃？依照醫師指示，定時定量服用，抗凝血劑一般一天服用一次。為確定抗凝血劑的功效，醫師會隨著患者的病情、是否服用其他藥品或是飲食習慣等進行劑量調整，患者需遵照醫師指示定期返院抽血檢驗（國際標準化凝血酶原時間比值，INR），以觀察藥效是否有達到預期、有無造成出血。抗凝血劑常見副作用？如果使用過量，可能引起出血不止。自行調整劑量及自行停藥，則可能引起中風。1.出血現象(例如：嘔吐出血或類似咖啡渣的棕色物質、血便或黑便、血尿、紅色或暗棕色尿、突然出現瘀傷、牙齦出血、經血過多、從未發生過的頭痛、腹痛或背痛)2.倦怠、發熱、發冷、喉嚨痛、嘴痛、皮疹及搔癢等。服用抗凝血劑的飲食禁忌抗凝血劑很容易與其他藥品或食品產生交互作用，而影響藥品的吸收與代謝。食藥署提醒正在服用抗凝血劑的民眾，對於所有食品都應適量攝取，如欲併服健康食品、中藥或其他藥品時，應先向藥師或醫師諮詢，以確保用藥安全。1.日常飲食中，有些食品會降低抗凝血劑的藥效，當攝取過多時，抗凝血劑藥效就會減弱。例如富含維生素K的蔬菜，如菠菜、莧菜、甘藍菜、綠花椰菜、萵苣、動物肝臟等，每日應定量平均攝取，不宜過多，建議每日可攝取約 3～5份，每份菜量約掌心大小。2.不少食品或中草藥會增加抗凝血劑的藥效，大量食用可能會造成出血的風險，例如：丹參、當歸、銀杏、鳳梨酵素、蔓越莓、葡萄柚、魚油（每日超過2克）、維生素 E（每日超過400 IU）、輔酶Q10、高劑量維生素C、含維生素K的營養劑或維他命及葡萄糖胺等，都須經醫師同意才可吃。3.抗凝血劑會與許多藥物發生交互作用，因而增加或減低抗凝血效果，所以請不要自行服用任何其他藥物(尤其是阿斯匹靈，抗生素、中藥等)。4.抗凝血劑的藥效會受酒精影響，請儘量少喝酒精性飲料。5.茶類，如烏龍茶、綠茶、紅茶等，須經醫師同意才可食用。服用抗凝血劑其他注意事項1.不可自行停藥千萬不要自行停藥。有許多病例因為各種原因自行停藥，結果停藥之後沒多久就中風了。在使用抗凝血劑如果有任何問題，都要與醫師討論，擅自停藥非常危險。2.不可擅自調整藥物這類藥物雖然能抑制血栓形成，但也會降低凝血功能造成嚴重出血，服用藥物應該遵循醫師指示劑量，不可以擅自調整劑量。3.接受任何侵入性檢查治療前必先告知醫師接受手術、拔牙等手術治療，以及服用其他藥物之前，應該先讓主治醫師了解自己有在服用抗凝血劑，以避免不必要的藥物交互作用。三軍總醫院心臟內科主任林維祥曾在聯合報撰文提醒，口服抗凝血劑最常見的副作用就是出血，若要進行外科手術或拔牙之前，需同時告知手術醫師和開藥醫師，針對您的手術類型、栓塞風險、出血風險、抗凝血藥物種類以及腎功能狀況進行評估，再來決定是否有必要停用抗凝血劑以及需停幾天的藥。4.避免不必要的受傷出血謹慎使用牙刷、刮鬍刀，避免刮傷皮膚、黏膜導致不必要的出血。5.留意服藥後的副作用及徵狀服藥病人在日常生活中須經常自我檢視，包括是否有疑似出血（不明瘀傷、血便、血尿、黑色便、暗色尿、流鼻血、牙齦出血不止）、全身皮膚不明原因淤青、有出血點，血尿或糞便呈現黑色、不明原因疼痛腫脹、疑似中風表徵（臉部肢體無力、感覺異常、突然單眼或雙眼視力模糊、語言障礙）、疑似靜脈栓塞（下肢腫脹、疼痛）等。若有這些症狀，應儘速就醫，請醫師調整劑量。6.懷孕須告知醫師懷孕時服用抗凝血劑有導致胎兒畸形的風險，計劃懷孕前或餵哺母乳，一定要告知醫師。【資料來源】．藥物食品安全週報．衛福部南投醫院衛教資料．台中榮民總醫院衛教資料．聯合報系新聞資料庫
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2023-09-25 醫療.呼吸胸腔
可改善口腔插管不適 呼吸治療師告訴你哪些病人需要氣切？
60歲李先生因車禍導致頸椎損傷送急診救治，臨床身體評估發現，患者意識清楚、全身肌肉無力，電腦斷層顯示為高位頸椎損傷，因呼吸窘迫、橫膈肌肉無力，加上腹部肌肉癱瘓，導致呼吸功能受損，繼而引發呼吸衰竭，因此緊急接受經口內氣管插管，使用呼吸器治療。經口內氣管插管在急重症單位是一種常見且重要的技術，對於重症病患插管與機械通氣，亦是維持生命所必須的處置。李先生於加護病房住院期間，先接受氣管內插管使用呼吸器治療，雖積極訓練及嘗試脫離呼吸器，但因訓練期間發生肺部擴張不全，導致呼吸訓練中斷。醫療團隊評估患者為呼吸器困難脫離個案，向家屬解釋病情，說明經口內氣管插管與接受氣切對於呼吸器脫離訓練的差異性。所謂的氣切，全名為氣管切開術，是從頸部切開氣管，並放置氣切套管的外科手術，氣切造口可取代經口內氣管插管，目的是讓空氣進出肺部，避免呼吸道阻塞。使用氣切套管呼吸阻力較小，可改善病患因口腔插管引發的不適，有助於脫離呼吸器。氣切術後，可增加病人舒適性，維護口腔衛生，減少喉頭水腫、聲帶受損。1. 若是上呼吸道阻塞、頭頸部或胸腔外傷、昏迷或四肢癱瘓需要長期臥床病人，須盡早接受氣切手術。2. 脫離呼吸器有困難，需較長時間訓練者。病患若是呼吸器使用大於21天以上，建議儘早氣切，以利脫離呼吸器。3. 無法自行咳痰，可能有吸入性肺炎危險者，如頭部外傷、中風、缺氧性腦病變、神經肌肉疾病、慢性肺疾等。4. 曾嘗試拔除氣管內管卻失敗。病情穩定，經醫護人員評估訓練後，可醫囑移除氣切套管。氣切傷口約7天會自行癒合。責任編輯：辜子桓
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2023-09-15 焦點.元氣新聞
連勝文一張照片曝光父親現況！連戰去年自行停藥造成小中風，服用抗凝血劑必知6事
87歲的前副總統連戰自從去年小中風後就鮮少露面，今（15日）連戰兒子、國民黨副主席連勝文在臉書公布一張前高雄市長韓國瑜日前拜訪連戰的照片。連勝文說，這次會面約了很久，直到最近父親身體狀況較穩定，才有辦法見面。連戰近年3場大病 小中風後鮮少露面連戰再上一次的露面是在今年2月舉行「連戰回憶錄」新書發表會，當時除了藍營大咖齊聚一堂，包括前總統馬英九、立法院前院長王金平、國民黨主席朱立倫、高雄市前市長韓國瑜都出席，連家人也全到場力挺。連戰夫人連方瑀去(2022)年接受聯合報訪問時透露，連戰3年來生了3場大病，第一次是心房纖維顫動，因此使用抗凝血劑降低中風的風險；但由於連戰患有腎結石、攝護腺肥大及後來發生的攝護腺癌，因反覆的放射治療，經常發生血尿因而頻繁進出醫院治療，於是自行停止服用抗凝血劑讓血尿暫時消失，結果造成2022年的小中風。連方瑀說，當時幸好他們在髮廊巧遇台大教授陳嫦芬提醒連戰情況很危險，她才馬上請人將連戰送急診撿回一命。服用抗凝血劑注意6件事 自行停藥很危險連戰因自行停止服用抗凝血劑而發生了去年的小中風。不止連戰，之前也有許多病例因為各種原因自行停藥，結果停藥之後沒多久就中風了。高栓塞風險的心房顫動患者需要使用口服抗凝血劑來降低中風及全身性栓塞的發生機率，但服用抗凝血劑有一些需注意的事，尤其千萬不可自行調整劑量及自行停藥，否則將引起中風。1.不可自行停藥千萬不要自行停藥。有許多病例因為各種原因自行停藥，結果停藥之後沒多久就中風了。在使用抗凝血劑如果有任何問題，都要與醫師討論，擅自停藥非常危險。2.不可擅自調整藥物這類藥物雖然能抑制血栓形成，但也會降低凝血功能造成嚴重出血，服用藥物應該遵循醫師指示劑量，不可以擅自調整劑量。3.服用抗凝血劑 必先告知醫師接受手術、拔牙等手術治療，以及服用其他藥物之前，應該先讓主治醫師了解自己有在服用抗凝血劑，以避免不必要的藥物交互作用。三軍總醫院心臟內科主任林維祥曾在聯合報撰文提醒，口服抗凝血劑最常見的副作用就是出血，若要進行外科手術或拔牙之前，需同時告知手術醫師和開藥醫師，針對您的手術類型、栓塞風險、出血風險、抗凝血藥物種類以及腎功能狀況進行評估，再來決定是否有必要停用抗凝血劑以及需停幾天的藥。4.避免不必要的受傷出血謹慎使用牙刷、刮鬍刀，避免刮傷皮膚、黏膜導致不必要的出血。5.留意服藥後的出血副作用如果有流鼻血時間過長、全身皮膚不明原因淤青、有出血點，血尿或糞便呈現黑色、不明原因疼痛腫脹，都應該適時向醫師反映。6.不能補吃藥如果忘記吃藥，千萬不要以為補吃兩顆藥可以補回來，就算忘記吃藥也不能補吃雙倍劑量。連戰小中風！今日暫時性腦缺血就是明天中風 醫：風險極高勿輕忽【記者李青縈／台北即時報導】連戰發生的「小中風」，就是短暫性腦缺血，發作時會有短暫性單側手腳麻痺、無力、說話不清的現象。馬偕紀念醫院腦中風中心主任傅維仁表示，短暫性腦缺血發作在核磁共振影像上還不到中風，但是是中風前兆，並且症狀不會持續超過24小時，絕大多數民眾症狀會在30分鐘之內緩解恢復。【延伸閱讀】疾病百科／缺血性腦中風「今天的暫時性腦缺血就是明天的中風」，傅維仁說，暫時性腦缺血發作雖然很快就緩解，但是可能幾天後就會面對中風，因此不可以以為恢復就掉以輕心，應該要趕快就醫，並且積極控制預防。傅維仁表示，不論是短暫性腦缺血或是中風其危險因子相同，又可分成可改變與不可改變的。不可改變的包含危險因子如年齡55以上（近年逐漸下降）、男性、亞洲族群、家族遺傳等；可改變的則有三高、糖尿病、心房顫動、抽菸、酗酒、壓力大、睡眠呼吸中止症、肥胖、不運動等。【資料來源】．聯合報系新聞資料庫
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2023-09-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／值得懷念和學習的謝緯醫生
【編者按】：本週的主題是「謝緯醫師」，這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師，他除了醫療專業之外，對國際醫療不遺餘力，並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣，他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。→想看本文接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後，進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授，寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。→想看本文我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師，介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識，使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際，追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值，可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 「當醫生的快樂不是得到金錢，而是得到患者的信賴。」── 謝緯醫生謝緯醫生，也是長老教會的牧師，因此長老教會習慣稱呼他「謝緯牧師」，但一般人稱呼他「謝緯醫生」。他是1916年的3月2日出生於南投。父親謝斌是醫生，在南投開設「大同醫院」。母親吳上忍女士的父親，是台灣基督長老教會最早期吳葛傳道師的第三個女兒。她與原本信仰台灣民間宗教的謝斌醫師結婚後，引領丈夫成為基督徒，之後，全家熱心教會的服事。謝緯9歲時因為遊戲發生意外，以致發高燒，併發肋膜炎，臥病在家。身為是醫生的父親謝斌對孩子謝緯的病情也束手無策，在看來似乎已經沒辦法時，只好請南投教會吳天賜牧師前來為他禱告。吳牧師卻對謝斌夫婦說一起來向上帝許願祈禱，他們說好，於是吳牧師對謝緯說：「如果上帝聽了我們的祈禱，使你的病痊癒，你願意獻身為主所用嗎？」當時一息尚存的謝緯，以薄弱氣息點頭回答說：「好。」就這樣謝斌夫婦都跟著吳牧師祈禱，吳牧師的祈禱是以謝緯自己許願的方式祈禱，要謝緯跟著吳牧師細聲地禱告：「主啊！請赦免我，這次祢若留我的活命，讓我的病好起來，我一世人願奉獻作主作忠僕，獻身作祢差用，到死攏沒變！阿們。」禱告完，謝緯的爸爸再度為他打針，之後說也奇怪，謝緯的病情開始逐漸好轉，終於康復起來，也恢復了體力，就繼續去上學。13歲小學畢業那一年，謝緯考進「台中州立台中第一中等學校」（今國立台中一中）。原來想繼續讀大學的謝緯，連續考兩次都落榜，讓他感到相當失志，這時他父親鼓勵他，並提醒他說：「當年你生病在絕望中向上帝許願要奉獻自己，上帝聽了你的禱告。現在你若對聖工有好的計畫，若是上帝的旨意，祂豈不會像十年前一樣垂聽你的禱告？一定會的，因為你已屬於祂，不要自憂自慮。」於是，謝緯提起精神去請吳天賜牧師帶他去台南神學院。那時，神學院已經開學一個多月了，因為吳天賜牧師的保證，讓當時的院長滿雄才牧師接納他入學。但當醫生一直是謝緯的願望，他始終期盼的是可以醫治病人，並藉以到處宣揚福音，當個自由傳道者。因此在神學校二年後，謝緯開始著手準備考醫學院的課程。就在神學院第三年快要畢業的時候，謝緯決定要去日本考醫學院，他要將醫療與傳道相結合。在1938年3月19日，他去日本考上了東京醫專門學校（今東京醫科大學），並在1942年畢業。1945年二次大戰期間，美軍大肆轟炸東京。那時已經是醫生的謝緯尚留在當地醫院服務，但卻得經常四處避難，而戰況是越來越嚴重，逼得他必須從東京逃到了仙台。有一天夜裡，他的住處隔壁被砲彈炸到，就在這炸彈爆炸所噴射出的火焰，立刻穿透他住處的牆和門。他急忙跳過後窗，躲進墳場。謝緯醫生獨自坐在一座墓碑上，眼看著房子被熊熊大火吞噬著。說也奇怪，此時他心中反而感覺有一股安寧的氣息，這氣息使他平靜地思索著：「我在逃避什麼呢？若我是在逃避人，那麼，我又如何能幫助他們呢？」那天晚上，謝緯醫生就下定決心要把自己完全交託在上帝手中，因為他清楚知道自己的生命屬於上帝。從此以後，他決定永遠不再逃避任何一項挑戰。1945年11月，謝緯醫生在日本和畢業於東京女子醫專（今東京女子醫科大學）的楊瓊英女士結婚；她是親阿姨的女兒。兩人在戰後（1946年）隨即回到台灣。南投教會吳天賜牧師聘他當教會的傳道師，協助鄰近弱小教會。為了讓謝緯醫生能夠在醫療事工上盡心盡力，楊瓊英醫生也在醫院協助看診；她身兼妻子、母親、醫師、醫師夫人、師母（牧師娘）及媳婦等不同角色，但她很清楚一件事：要幫助先生謝緯醫生實現對上帝獻身的誓約。雖然有時覺得很累，但是她心想，若這樣子可以讓先生謝緯醫生在外面幫助需要的人，包括義診與捐款，她是很樂意分擔。1949年2月28日謝緯醫生在南投教會受封立為牧師，也因此他具有醫生和牧師的雙重身分。1950年經過介紹認識「芥菜種會」創辦人孫理蓮女士，之後隨即加入該會的山地巡迴醫療團，深入南投、台中等山區為原住民義診。而在山地巡迴醫療服務中，謝緯醫生發現原住民患肺結核病的人非常多，他需要有這方面的醫療專業訓練。在孫理蓮女士建議下，謝緯醫生在1951年10月10日前往美國東部紐約州進修外科手術三年，他也是台灣第一位接受胸腔外科手術訓練的醫生。1954年8月，謝緯醫生完成在美國的學習回來，隔年就與孫理蓮宣教師在埔里共創「基督教山地中心診所」，這就是今天「埔里基督教醫院」的前身，並在埔里的鯉魚潭畔創辦「基督教肺病療養院」，收容治療原住民肺結核病人。這是台灣第二間專門收容肺結核病人的療養院，第一間是天主教靈醫會在羅東所建造的「丸山療養院」。 謝緯醫生行醫期間，只要病人有任何狀況，他都會立刻從南投的家裡趕往埔里去處置。他曾用很嚴肅的語句對開刀房的護理人員說：「病人在我們的手中，任何一個動作都不容錯誤的……這事輕慢不得。一旦進了開刀房，病人寶貴的生命就掌握在我們的手裡，即使在開刀的過程我有疏忽的地方，你們護理人員也有責任提醒醫生，因為，我們的工作都同樣重要。」他確實對護理人員要求很嚴格，但對待病人卻非常仁慈。1960年，由孫理蓮女士為幫助醫治烏腳病患，她用芥菜種會出資興建「北門憐憫之門免費診所」，邀請謝緯醫生為病患開刀，由也是出身東京醫專的王金河醫生專務照顧住院病人；王醫師早在日本就跟謝緯醫生熟悉了。這種完美的組合，謝緯夫人楊瓊英醫師說：「這真是上帝美好的安排。」這就是後來被稱為醫治烏腳病的「鐵三角」。然而，對於烏腳病患必須截肢而心感無奈且憐憫的謝緯醫生，常常感到痛心與不捨。有一天他在日記中這樣寫著：「今天要去北門，連續三日都沒有在家，覺得很累。但是，北門有三個烏腳病的病人要截肢。最近覺得這樣做似乎是在破壞身體，很不願意如此做，但是又沒有新的治療法。這是一件對患者好的事情，但是我的內心覺得很對不起，我的行為和我的內心有爭戰。切斷腳又不會再長出來，若是二隻腳都切，感覺非常悲慘，所以我一直在想有沒有其他新的治療法。7點工作結束，又在那裡一同用晚餐，回到南投已是10點40分了。」我想起有一次，那是1968年的某一天，學校派我和幾位同學去北門嶼烏腳病醫院實習，遇到他剛好從開刀房出來，看到我們這群神學生，他主動過來跟我們打了個招呼。我們當中有一位高年級的學長好奇地問他說：「謝牧師，你為甚麼當了醫生，還想要當牧師？而且還每個禮拜特地老遠從南投包計程車到北門嶼來『做這種沒錢工的醫生』呢？」謝緯醫生先帶我們跟著他巡視病房的每個角落，我們看到他蹲下來，跟那些被他手術鋸腿截肢、坐在小板凳上的病人握手，摸摸他們的肩膀，觀察他們手術後斷腿斷手復原的情形。隨著謝緯醫生結束病房探視之後，我們走到烏腳病院的中庭停了下來，這位學長逐一介紹我們幾位給謝緯醫生認識。謝緯醫生沒有特別表情，只是緩緩地回答這位學長的提問說：「醫生確實是可以賺很多錢，沒錯。賺錢並不是罪惡，也不是甚麼不好的事，我認為基督徒應該好好認真賺錢！」但講到這裡，他突然話鋒一轉，提高了聲調說：「但基督徒不要忘記，賺了錢，是為了甚麼？賺錢固然很重要，更重要的是：怎樣用所賺的錢來幫助自己活得更有意義？這一點才重要。不要讓錢箝制了你原本寬闊的胸襟，也不要讓錢纏絆住一個人往理想境界前進的勇氣、毅力。記住，千萬不要因為想要賺更多錢，害你墮落了，結果反成為賺錢的機器！我比較擔心的是，當人在過富裕的物質生活時，忘記了有貧窮人在身邊，這樣，就會使人忘記了上帝賜福的意義。我來這裡，其實，是向這些病人學習；他們在這樣的苦難中，尚且還會認真活著，想盡辦法要工作賺錢養家，使家人可以生活下去，這點才是生命中最可貴的地方。我比他們幸運，條件都更好，我就應該更認真工作和生活。我當醫生，家裡也開診所，確實比一般人收入要好，但來這裡當義工，等於是『付學費』學習怎樣實踐聖經的教導。」那次簡短的對話，對我來說確實相當震撼，因為第一次聽到一位醫生又是牧師，是還有這麼清楚的信仰理念，且繼續實踐著，他的話一直深刻地烙印在我的心房中。那時在南投、埔里、彰化，和台南北門嶼，他一直都是個備受當地的人所尊崇的醫療工作者，且從他身上就可看出是個相當具有人道主義精神的關懷者。他和羅東陳五福醫師兩人，都是當年蔣經國親自造訪，且邀請他們出來選南投、宜蘭縣長，但他們兩人都說那不是上帝給他們的使命，而辭謝了蔣經國的邀請。他對這種世上的地位、權勢確實是一點興趣也沒有。1970年4月，當長老教會召開總會推舉他當總會議長時，他人在醫院為病人看診，並沒有出席，而是有人開車去硬把他拉去亮相一下就算他就任了。這點是今天長老教會傳道者學不來的。1961年起，謝緯醫生又將自己的醫療傳道的理念延伸至彰化縣的貧窮海邊。他認為台灣的基督徒醫生已經有足夠的能力可以站立起來，因此有責任和義務負起這項使命。謝緯醫生說：「我們應該讓外國教會信徒知道我們也會、我們也能辦基督教醫院。」於是在他呼召基督徒醫師共同努力之下，第一家由台灣本地基督徒醫師所興建的基督教醫院──「二林基督教醫院」（後來被彰化基督教醫院收編為「二林分院」），就在1964年11月3日落成，並且正式開啟醫療服務的工作。這對當時整個中部沿海地區的人民來說，是件非常重大的好消息：一則那地區醫療資源相當欠缺，如今有一所設備齊全的醫院，對沿海地區的居民來說，就醫甚為方便；二是當時謝緯醫生就是存著幫助沿海地區貧困的居民而設立此醫院，因此，在收費上遠比一般醫院診所還要低。這種精神也都是當初宣教師來台灣開辦醫院時共有的理念，讓貧困的人民也可以得到好的醫療照顧。這些宣教師所做的醫療服務工作，就是在實踐聖經的教導。二林基督教醫院創院之初，的確是有許多台灣基督徒醫師加入服務的行列，可惜的是當1970年6月17日謝緯醫生因車禍去世之後，二林醫院很快就沒落了，後來也因為沒有人接手，導致醫院關門。這也說明了當時加入的醫師當中，有許多醫師都是衝著謝緯醫生的「面子」而加入醫療服務的，並不是真正有心要投入這項「醫療奉獻」的工作。果真要在台灣找到會像謝緯醫生所說「甘願作戇人」的醫生，還真難耶！儘管從南投到二林的路途遙遠，謝緯醫生在日記中這樣寫著：「為地方上身體欠安的人來事奉，通過醫療，為了神來做工，這個幸福不是從金錢來的報酬，而是我可以通過醫療來事奉神，這個喜樂是無人可以搶奪的。」這樣的信仰告白，才是所有基督教傳道者和醫療工作者要學習傳承的。有時拖著疲憊不堪的身體要出門時，關心他的夫人都會問他：「為何不多休息？」謝緯答說：「死了，就可以休息。」其長女婿汪清醫師問他：「你的工作這麼多，你是憑什麼來完成它呢？」謝緯醫生答道：「先認識每一件工作的價值，再運用堅強的意志和信心來完成它。當上帝和你同在時，你便能做任何工作。」謝緯醫生在1965年8月20日那天要去二林的時候，外面正好下著滂沱大雨，又夾雜雷聲閃電。妻子楊瓊英醫師擔心地對他說：「這麼壞的天氣，你就不要去了，那邊可能不會有患者。」雖然天氣如此，謝緯醫生卻認為，如果有一個患者前來就診，那麼就算冒著風雨前去，他說這也是值得的，當謝緯醫生抵達醫院時，已經有八個病人在候診著，而其中有一個是需要動手術的。謝緯醫生說了這句名除了到山地去義診之外，謝緯醫生也很善待病人，他常常將金錢偷偷塞進貧苦病人的藥袋中。他說：「不要把醫術當算術。」1970年6月17日早上7點參加家庭禮拜之後，謝緯醫生就前往埔里為患者診療。中午時分回到南投家裡的醫院接替妻子看病人。吃過午飯，回房小睡片刻。但不到一會兒，妻子即訝異地看到謝緯醫生從床上一躍而起，尚是睡眼惺忪，卻已經邊走邊穿著襪子，急著要出門。妻子見狀心裡很不捨地勸他多休息一下，並關心地問道：「你才從埔里回來不久，休息還不到10分鐘就又要出去了，這樣子不會太累嗎？」（其實他16日深夜才從北門烏腳病醫院開刀回來家裡。）謝緯答說：「不會的。我必須二點到二林。我如果慢一分鐘到醫院，病患們便多痛苦一分鐘，我不能讓病人多受一分鐘痛苦。若是我能早一點到的話，甚至可以多救一條生命！」這是他留給妻子的最後一句話。那是下午1點30分，不願勞煩他人的謝緯醫生，自己一個人開著車子要前往二林醫院。很不幸地，就在南投縣名間鄉的途中發生車禍，安息，得年才55歲而已。神賜給謝緯醫生55年的人生歲月，他捨棄原來可以享受的舒適生活，卻以「甘願做戇人」的核心價值，委身醫療義診和傳道的工作，在台灣中、南部的山區與海邊，都留下了美好腳蹤。謝緯醫生雖然已死，但是其歷久彌新的醫療史事，一直在對今天的傳道者和基督徒醫療工作者講話。他對病患無私的愛與奉獻，彰顯出寶貴的醫療情──台灣需要更多的「謝緯」。責任編輯：吳依凡
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2023-09-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／甘願做憨人
【編者按】：本週的主題是「謝緯醫師」，這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師，他除了醫療專業之外，對國際醫療不遺餘力，並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣，他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。→想看本文接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後，進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授，寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師，介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識，使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際，追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值，可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 1970年6月17日下午，謝緯醫師、牧師自行駕車前往二林義診途中，不幸車禍過世。五十三年前在我快要結束預備軍官役時聽到這個消息，我實在愣住了。他是我心目中的好醫師、好牧師。他六天行醫，禮拜天還要在教會講道。他實踐耶穌的教導「要關心弱小的人」。謝緯醫師、牧師在南投自己家裡開大同醫院，但他幾乎是全時間義務在山地部落、沿海地區為貧苦大眾做醫療服務。自己家的大同醫院則由他哥哥謝經醫師及夫人楊醫師經營。謝緯醫師、牧師不只義務行醫，還常自掏腰包慰勞工作夥伴。當年以他留美接受三年外科訓練的資歷，若自己開業，一定大受歡迎。但他「甘願作憨人」，放棄一切，成為服侍人的僕人。如果讀者有機會去埔里「謝緯紀念青年營地」，就會看到有一塊大石頭，上面刻著「甘願作憨人」紀念謝緯醫師、牧師。他的行徑足可做為台灣醫師的典範。對台灣基督長老教會的信徒來說，因為在埔里有一個謝緯紀念青年營地，所以他的名字並不陌生。但對其他的人，除了在謝緯逝世後二十二年（1992），中華民國第二屆醫療奉獻獎追贈特別獎而被介紹外，可能知道謝緯的人並不多。2001年1月台南人光出版社出版由謝大立著作的「謝緯和他的時代」這本書。書中詳細介紹謝緯的生平及行醫、生活理念。是值得向各界人士推薦的書。我是第一代基督徒，將近七十年前，我跟著媽媽第一次踏進教會。我記得我們教會偶而會請外面的牧師來當主日禮拜的講員。其中有一位從南投來的牧師讓我印象深刻。他自己開車來到教會，他一下車讓我有點驚訝。我以為他應該是穿西裝或牧師服，卻沒想到他穿的是童子軍短褲，到達教會後他再換上牧師服上講台。後來我才知道他是留學美國的外科醫師、牧師謝緯。後來我發現英籍的前彰化基督教醫院蘭大弼院長為醫院其他醫師上課時也常穿童子軍短褲，我是少見多怪了。之後我有更多機會認識這兩位台灣中部有名的醫師，他們的生活起居和為人，讓我這個窮人家小孩覺得名醫也是平易近人的。謝緯的一生有計畫、有重點地完成神學與醫學訓練，為他一生忠實的拯救靈魂、醫治身體病痛的工作打下堅實的基礎。他務實的面對當時台灣醫療資源欠缺地區的需要，有計畫、有重點地提出解決方案。需要別人幫助時，他能坦然接受，但卻從不忘記盡自己的能力自力更生。我何其有幸，在我進入醫療領域時，遇到這麼好的良師做我的典範。 謝緯出生在醫生的家庭，母親非常重視家庭教育及宗教教育。此種家庭背景影響謝緯日後選擇以醫治心靈及身體病痛為職志。謝緯在少年時期就已隱約想要於日後以自由自給之方式做基督教傳道的工作。後來他以醫師、牧師的身份實現他的願望。謝緯念完神學院，再念醫學院。在神學院求學期間，不但奠定他基督教信仰堅實的基礎，也在音樂、文學、哲學、社會學方面獲得造就，培養出很好的人文素養。謝緯夫人說他曾寫了一些詩，可惜在二次大戰期間遺失了。他很有計畫地在台南神學院畢業就緊接著去日本學醫，1945年從東京醫學專門學校畢業。他在當年的日記中清楚記載學醫是為了可以藉醫療傳道服務人群，他說：「我不是為了要追求平安、安逸的生活才來選這條路（1938年1月25日）。」戰爭一結束，謝緯與同在日本學醫的表妹楊瓊英在日本完婚，次年一起回台灣，開始在台灣的醫療傳道工作。剛回台灣時，他接下了父親留下來的南投大同醫院的工作，並擔任教會的義務傳道職務。有一天美國孫理蓮教士對他說，山地同胞中許多窮苦的病人需要謝醫師去幫忙醫治。他欣然接受此任務。1950年到1951年他參與門諾會所舉辦的山地醫療團，巡迴於各山地部落行醫。常常要步行翻山越嶺、席地而睡，一天診治數百名原住民病人。但他認為犧牲不是折磨、痛苦，反而是快樂。逐漸地，謝緯在自己家「大同醫院」的時間愈來愈少，而把更多時間用在義務醫療工作。起初每個月醫療團補助他美金60元，幾個月後，他告訴團裡的牧師說他以後不再領此津貼了。他認為美國人到台灣行善，他若再領此錢，對上帝說不過去，對人抬不起頭，對自己也心感到不安。從此他不但不再領此錢，還常在巡迴醫療旅途中，自掏腰包，招待同行的美國青年朋友。有一次在新竹山區巡迴時，為了住宿地點的費用問題，謝緯與同行的美國牧師彼此意見不合，為此事，謝緯告訴同行的台灣牧師說：「咱蕃薯仔要自己發鬚、要自立、要覺醒，該是咱自己站起來、自己打拼出頭天的時陣了。」從這件事，我們可看到謝緯活出有尊嚴的台灣人形象。1951年10月謝緯赴美深造。他本想接受腦外科訓練，但該訓練需時七年。在考慮各種因素後，他在美三年，接受一般外科訓練。先後到過賓州大學附設醫院，紐約州的Buffalo General Hospital。謝緯赴美進修時，他的小孩均年幼。謝夫人楊瓊英醫師與謝緯結婚後，實踐諾言，放棄醫生工作，全心照顧家庭。此時她不得不再度行醫，以維持三個家庭一起生活的大家庭生計。此外，她又有一位高齡的婆婆要照顧。禮拜天經常招待鄉下來的教友在大同醫院用餐，所以都要開好幾桌才夠。而她仍然堅強負起重擔，使謝緯能在美國好好接受訓練。謝緯剛去美國時，中國共產黨叫囂得很厲害，海峽兩岸的情勢緊張、嚴重，有許多不利台灣的傳聞。當時謝緯給山地巡迴醫療團一位台灣牧師的信上說：「若台灣有什麼危險，當立即通知，我要馬上返國，因為老母親、妻兒、兄弟、朋友均在台灣，我應該與他們共患難。」謝緯留美的最後一年，開始籌措建立台灣山地肺結核療養院的事。當時一位在柏克萊的瑪喜樂太太受到謝緯感動，不只奉獻金錢，後來並來到台灣看謝緯的工作，成為謝緯的工作伙伴及英文秘書。後來她並創立「基督教喜樂保育院」，照顧台灣小兒痲痺、腦性痲痺，以及老人癡呆症等弱勢族群。留美回台灣，謝緯夫婦不但沒有拿留美的招牌為自己賺錢，以補償留美期間的損失，謝緯反而全面展開醫療傳道工作。1955年他從一間竹房子開始埔里山地醫療所的工作。曾在台灣設立許多社會福利機構的孫理蓮女士，其事工的開始，謝緯就是得力的伙伴。1956年1月16日，「基督教山地中心診所」開幕，這就是埔里基督教醫院的前身。1958年2月開辦護理訓練學校，培養原住民護理人員。當時每位原住民學生的學費及生活費，均設法由外國人認捐，學生每個月還有零用錢。1956年謝緯在埔里鯉魚潭設立肺結核療養所，收容原住民病人。另外於1960年蓋了收容平地人的療養所。謝緯為這個療養所募款的工作，其實是他在留美最後一年就開始。其間他還曾特地於1965年赴日本數月，研習新的胸腔手術，以嘉惠需要此治療方式的肺結核病人。謝緯對住進去療養的病人所安排的生活，不只是要病人只被動接受治療，更要病人參與各種活動。他讓病人參與擬伙食菜單，也鼓勵病人參加讀書會。這種訓練使病人離院回家後，知道如何注意適當的飲食，也能把所學到的知識帶回家中應用。此外也鼓勵病人種植蔬果或養雞，學習一些農藝。謝緯所採取的這些方法，不禁讓人佩服他那麼早就已在應用今日精神科復健治療中的職能治療。一直到謝緯去世為止，他一直不斷為此療養所付出心血。謝緯過世後，此療養所仍繼續由其弟謝倫及黃珠心醫師經營十年之久，在黃醫師去世後才結束。後來由謝緯家族將該土地奉獻給台灣基督長老教會，成立現在的謝緯紀念青年營地。設在台南縣北門的「基督教芥菜種會烏腳病免費診所」，最早的名稱叫「憐憫之門」北門免費診所，是由該地一位人道主義者基督徒醫師王金河開始的。後來謝緯加入，為烏腳病患者做截肢手術。謝緯每星期四從南投自己的大同醫院，帶領所有手術需要的醫護人員，自費搭二個多小時計程車到北門。除了烏腳病患外，其他各種需要外科手術的貧民亦一併免費服務。常常工作到夜深人靜才結束，接著再搭車趕回南投。這樣工作十年後，政府才接手照顧那些可憐的病人。其間王金河醫師也經歷了被誤會而差一點關閉停辦的事件。當時謝緯為了可憐病患著想，用心去了解內情，化解危機，也還給王醫師清白。筆者1966年曾以醫學生身份參加在北門的烏腳病暑期見習。當時是給台灣、日本、韓國的基督徒學生有機會學習。台大病理科的侯書文老師全程帶領我們這些學生。結束後，學生們到日月潭一遊，並由謝緯醫師在南投大同醫院親自接待我們。一位那麼忙碌的長輩，竟特別撥空來招待我們這群年輕小伙子！彰化基督教醫院二林分院之前身叫二林基督教醫院，這個醫院也是由謝緯催生的。它是在1964年11月3日開幕的。為了使二林基督教醫院能對地方人民提供更好的醫療服務，謝緯用盡心力，邀請別的醫院支援人力。並且藉由該院所開辦小兒痲痺診療中心，孕育出為小兒痲痺症兒童服務的基督教喜樂保育院。喜樂保育院的前身是二林基督教醫院附設喜樂保育院。創辦人瑪喜樂夫人（園兒稱她為阿媽）是美國加州人。從美國來台當謝緯醫療傳道的義工。1964年有一次到二林基督教醫院，認為照顧行動不便的小兒痲痺兒童是非常有意義的工作，就決定到二林，留在該處做終生奉獻的工作。謝緯在世最後十年，最關心且操心的事工就是二林沿海地區的醫療傳道工作，對該地區的義診工作幾乎沒有中斷過。每週往返於南投與二林之間，平均每週至少一次，有時甚至多次奔跑。他如此做是為了告訴台灣人民，我們台灣同胞的需要不能永遠依賴外國的援助。他曾告訴同工：「咱番薯要發根、要自立、要自覺，該是自己辦、自己努力的時候了。」後來保育院搬出二林基督教醫院。多年來協助數百位小兒痲痺幼童站起來，並受到教育而能過獨立自主的生活。1980年起該保育院增加照顧智能發展遲緩的孩童。後來又提供對阿茲海默病患者的照顧。1970年6月17日謝緯為了趕往二林義診，在途中不幸車禍去世。後來才知道謝緯當天從埔里行醫回南投家裡時，已經很疲倦，吃過午飯本來要休息一下再去二林。但不久謝夫人就看到謝緯一臉倦容在穿衣服。他告訴夫人他早一分鐘趕到二林，病人就能早一分鐘減少痛苦。台灣的許多醫師都工作時數過長。此種超時工作的動機可能各異：有的人是為了收入、為了留住病人；有的人是因「名醫」而無法減少工作負荷。像謝緯那樣為服務而服務的可能很少。但無論如何，超時工作對身心健康的不良影響是不容忽視的。對私人診所、公私立醫院的醫師，我們都缺少合適的制度，使醫師能用適當的時間診治病人。合理合適的制度才能保障病患得到好的服務，也保障了醫師自己的健康。謝緯在世上雖然只有五十五年，卻活出非常豐盛有活力的生命。有人稱他是台灣的史懷哲，但筆者更期待有一天我們能以「南投的謝緯」就讓許多人知道他的事蹟。讓醫界的後輩知道，我們有一位對台灣之土地有情、對人有愛、活出台灣人尊嚴的醫界前輩。責任編輯：吳依凡
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2023-08-25 醫聲.Podcast
🎧｜醫療服務為根本！無國界醫生挺進第三世界 替流離失所的民眾發聲和解決醫療問題
裹著深色伊斯蘭布卡，懷裡抱著幼兒，無止盡地朝著泥濘而黯淡的前景走著，無國界醫生在2017年記錄下遭緬甸政府「種族清洗」的羅興亞人逃難場景，時至今日已過了6年，生活仍囚禁於孟加拉一塊難民營地。台灣首位非醫療專業人員的鄭巧鈺曾跟著組織到訪當地，協助改善公共衛生，「做的不只是醫療援助，還要替流離失所的人們發聲，哪怕聲嘶力竭，也要向世界吶喊我們還在這。」🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓羅興亞難民營：環境衛生差、醫療援助難，提醒自己把眼前任務做好！「剛建置完成的羅興亞難民營，周遭毫無水源，團隊得用卡車載運水，後期才鑿了水井，考量衛生環境，組織也有規定蓋廁所的SOP避免污水感染，陸續又蓋了10間診所，提供民眾看診、手術及接生。」鄭巧鈺用語言描繪出2018年世上最大的孟加拉羅興亞人難民營場景。信仰伊斯蘭的羅興亞人有著獨有文化、語言，不料這竟成了原罪，即使居於緬甸國境也被視為異邦，兩方長期不斷衝突下，緬甸於2017年大舉派軍清鄉，演變為種族屠殺，迫使羅興亞人逃難到孟加拉，然而，遠赴孟加拉也只是換了地點集中管理的難民營。無國界醫生不間斷地到訪當地提供醫療援助，對於現況，鄭巧鈺難掩無奈，但並不喪志，「我們就是把眼前的任務做好！」疫苗運送在奈及利亞不簡單！運輸過程每階段都有考驗所謂的任務，不僅止於外科手術、疾病治療，基礎的水電接管、疫苗接種等也一手包辦。鄭巧鈺將場景拉到了西非奈及利亞，台灣顯少聽到的麻疹疫情，在當地前仆後繼地肆虐，在缺乏疫苗接種下，麻疹死亡率高達5到10%，為此，無國界醫生展開了疫苗接種行動。一批麻疹疫苗運抵了奈及利亞港口。貨運疫苗看似稀鬆平常，鄭巧鈺點出不為人知的運作流程，會計師出身的她，運用專業，盤點著每趟任務的花費，當中，藥品和疫苗採購到收取，都需要經手，事前得和奈及利亞政府溝通，才能避免疫苗送抵後被海關扣押。以為疫苗拿到手，馬上替民眾進行施打？那可就錯了，她說，接種地點距離港口約500公里遠，麻疹疫苗的保存得維持在攝氏2到8度，試想，當地氣溫落在30、40度上下，冷鏈保存系統又是一道關卡，需要安排司機、運送人員，就緒後才能出發。無懼強權發聲！譴責塔利班、爭取當地女性工作「發聲」更是無國界醫生另一項重責。鄭巧鈺把視角帶到了2021年8月塔利班重掌阿富汗政權說起。女性首當其衝，社交、生活、工作都被限制，更別提到非營利組織工作，「這直接影響到無國界醫生運作，我們組織裡面有900多位當地女性工作者，這佔了團隊一半人數，如果婦科醫院少了她們，當地婦女不敢前來看診，甚至生產都只能在家，影響層面非常大。」於是，無國界醫生率先公開譴責塔利班，更要求恢復女性工作，鄭巧鈺說，雖然爭取成功也不再限制，但誰也無法保證未來會不會推翻承諾，所以組織持續關注，必要時也會挺身。不向強權低頭，「不能因為政治、經濟等因素，剝奪每一個人的醫療需求，我們中立地站穩這項原則。」同住在一個地球 拉近第三世界流離失所人們與台灣距離馳援於孟加拉、阿富汗、奈及利亞等國，距離台灣遠在天邊的水旱天災、戰亂人禍，鄭巧鈺一句台灣最近是不是很熱又會下暴雨，極端氣候頓時拉近到我們眼前。氣候劇變，地球迎來種種天災，都市碰到強降雨都措手不及，更別說這群脆弱的人民，還面臨著季節性爆發的霍亂、瘧疾、麻疹。季節亂序，衝擊農糧作物產量，而戰爭人禍，使得原先能安穩耕農、收割的人民被迫離開家園。鄭巧鈺說，1996年奈及利亞政權不穩及衝突，2百萬人口流離失所；烏俄戰爭尚未停火，燒掉了烏克蘭這座歐洲糧倉。糧食危機這把死神鐮刀，扣在了第三世界兒童的頸部，近半的五歲以下兒童死因與營養不良密切相關。「現在全球有2.32億名兒童處於營養不良狀態，無國界醫生在奈及利亞北部治療超過50萬營養不良兒童，人數是2021年的兩倍，住院收案量成長50%。」鄭巧鈺說。可見這項危機越發嚴重，儼然已成全球公衛議題。落地才能穩健生根，1971年由一群醫生、記者在法國巴黎組成的無國界醫生，在2016年到台灣成立辦事處，2019年申請為基金會，不外乎希望台灣民眾了解當前世界所處的狀況，也招募更多志士，一同加入前線團隊。現任台灣無國界醫生公民社會互動與聯繫經理的鄭巧鈺認為，台灣也有許多人道醫療服務，和無國界醫生宗旨相似，同為關注一群被缺乏醫療，被邊緣化的人們，彼此交流和分享經驗，讓醫療服務走得更長遠。這也將台灣助人精神與世界牽上了線。延伸閱讀：🎧｜台灣無國界醫師前線非醫療第一人！鄭巧鈺分享任務經驗與正向改變的成就感鄭巧鈺小檔案學歷：英國倫敦政治經濟學院會計系現職：台灣無國界醫生公民社會互動與聯繫經理經歷：無國界醫生組織台北辦事處經理台灣路竹會國際志工臺北醫學大學附設醫院駐史瓦帝尼的醫療團Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：邱書昱音訊剪輯：邱書昱腳本撰寫：邱書昱音訊錄製：健康事業部特別感謝：台灣無國界醫生
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2023-08-21 癌症.胃癌
胃癌手術切除腫瘤後只能吃白粥？醫曝術前術後這樣吃有助恢復
「明天要去做胃癌切除手術，聽說做完之後要吃一個禮拜的粥，太辛苦了吧！」其實這是錯誤的觀念喔，很多人會誤以為做完腸胃道手術之後只能吃無色無味的白粥。事實上，手術完能夠吃的東西很多，只要把握幾個原則，就能吃得對也吃得健康！另外，良好的術前及術後照護也能幫助病患胃癌術後的復原。本篇文章將介紹胃癌手術前後需要做哪些準備及照護上有什麼技巧。胃癌切除手術胃癌的治療以外科手術為主，醫師會評估病灶的位置、侵犯範圍、病患的年齡及身體狀況等，來決定治療的術式與切除範圍大小。若是較早期的胃癌，手術時會將腫瘤及周圍的組織、淋巴腺等切除，達到根治的效果。若是中晚期的胃癌，雖然無法根治，但也可透過手術來減緩腫瘤造成的腸胃道阻塞、出血或穿孔等病發症，或延緩腫瘤的擴散。在胃癌切除的術式上主要可以分為全胃切除術（Total gastrectomy）、亞全胃切除術（Subtotal gastrectomy）兩種，亞全胃切除術又可再分為遠端及近端。近端亞全胃切除不常使用，因為容易造成胃食道逆流，且長期預後不佳。而另外兩種術式的選擇，主要根據腫瘤生長的型別及位置來決定。無論是何種術式，在胃被切除後，都需要進行腸胃道重建。亞全胃切除術後，會以胃空腸吻合術（Billroth II or Roux-en-Y）來接合剩下的胃與腸道。全胃切除術後，則通常會選用Y型胃空腸吻合術（Roux-en-Y）來接合食道與腸道。胃癌術前準備進行胃癌切除術時，病患會接受全身麻醉。由於全身麻醉會抑制呼吸肌群，麻醉效果退去後，仍會影響到呼吸的品質。另外，術後傷口的疼痛也可能促成病患較淺快的呼吸方式，影響肺部擴張。因此，病患在術前或術後皆可以使用呼吸訓練練習深呼吸，讓肺部良好的擴張，助於預防手術後肺炎或感染，減少肺部併發症發生的機會，亦可加速術後的復原。呼吸訓練的方法有很多種，只要能達到有效的深呼吸，就會對術後的復原有很大的幫助。病患可徒手進行腹式呼吸練習：從鼻子緩慢吸氣到最飽，閉住氣2至3秒鐘，再噘起嘴唇將氣吐出，注意吸氣時肚子及胸廓都要慢慢鼓起，才是有進行完整的深呼吸。若病患對自己執行腹式呼吸的正確性沒有把握，可以使用呼吸訓練器幫助練習：以嘴巴咬住咬嘴，緩慢吸氣到最飽，盡量讓3顆球都升到頂，吸飽後閉住氣2至3秒鐘，讓球維持在最高點，再噘起嘴唇將氣吐出。胃癌病患的營養照護胃癌手術前的飲食應以均衡為原則，平均攝取六大類食物，並避免刺激性的飲食，如辛辣、油膩的食物；或會產氣的食物，如乳製品、豆類等。另外，建議病患術前可以採取「低渣飲食」，減少消化道的殘渣，降低腸胃道的刺激及蠕動，讓傷口能夠儘早癒合復原。對於較虛弱的病人，經由醫師評估後也可能會以靜脈點滴補充營養，避免胃切除術後，營養過於不足，造成嚴重後果。胃癌手術後，應先攝取1至2天的清流質飲食（米湯、過濾新鮮果汁、去油清湯），之後再漸進地嘗試使用全流質（糊粥、果汁、蔬菜汁）、半流質至固體食物，約1至2週後就可以恢復一般飲食。此外，因手術後胃部容積減少，術後飲食應把握「少量多餐」的原則，讓食物能夠良好的吸收，並減輕腸胃道的負擔。比起飲食過量，更常見的情況是患者因為疾病帶來的心理壓力，以及擔心手術後體內的恢復情況而不敢多吃或吃得不夠，因此，可以鼓勵病患吃得下就盡量吃，早日恢復固態及正常飲食方式。在六大類食物之外，也要注重鐵質、維生素B群等營養素的攝取，減少貧血的發生。術後，因胃部的容積減少，容易有飽脹感，因此，本身容易脹氣的病患或可嘗試「低FODMAP飲食」，不食用難消化的碳水化合物，因為這類食物會留在腸道中發酵產氣或促進腸胃道蠕動，引起脹氣、腹瀉、腹痛等。另外，在進行胃切除手術的同時迷走神經也會受到影響，進而影響膽汁的分泌與膽囊的排空，影響脂肪消化，這時候可以採用「低油飲食」來減緩症狀。胃癌手術後，雖然大部分的人都可以復原的不錯，但少數人會有一些造成病患不適的後遺症。其中「傾食症候群（Dumping Syndrome）」便是一個較常見的問題。由於胃癌手術切除部位包含胃幽門，會使胃部失去控制食物排空進入腸道的能力，造成食物容易快速進入小腸而引發症狀。「傾食症候群」可分為早發型與晚發型，早發型發生於餐後15至30分鐘，症狀包括飽脹不適、噁心嘔吐等，也可能有出汗、心悸或潮紅等表現；晚發型則發生於餐後數個小時，症狀和早發型差不多，但沒有腹部症狀的表現，主要是肇因於餐後胰島素的急速變化引起的低血糖。[1] 傾食症候群可以透過細嚼慢嚥、餐後側躺或斜躺20至30分鐘來減緩胃排空速度，以改善症狀。胃癌術後照護胃切除手術後，傷口的不適約3至5天內會逐漸緩和。雖然達到傷口癒合需要休息，但也需要適當的活動來促進血液循環，同時預防肌肉與關節萎縮，更能降低肺部併發症的發生。手術後1至2天內，病患常會因為疼痛而不敢活動，此時可以配合適當的疼痛控制，儘早下床活動，早日回復正常活動型態與飲食，幫助傷口復原及體力恢復。在疼痛控制上，病患可自費選用「自控式止痛（patient-controlled analgesia）」，當感到疼痛的時候，便可以按下手邊的控制器，將止痛藥注入體內，約2至3分鐘就可以達到止痛的效果，比傳統止痛方式快了許多。病患亦可在換藥或活動前先按下按鈕，以減輕活動帶來的不適。結語手術技術的進步，使得術後傷口恢復速度比以往快。同時，為了加速全身的康復，術前的準備及均衡的飲食都很重要。病患術後也要遵守上述的飲食原則並早日下床活動，才能盡快恢復到原先的生活模式！參考資料：[1] Stanley W Ashley (2022). Postgastrectomy complications. Wenliang Chen (Ed.), UpToDate. Retrieved July 14, 2023【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃俊銘醫師】腸胃剛切腫瘤只能吃粥？醫搖頭：改「這樣」吃更能幫助恢復】責任編輯：辜子桓
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2023-07-28 醫療.消化系統
急性胰臟炎痛起來要人命！常見5危險因子，原因不明可能是壺腹癌或胰臟癌
42歲李先生愛喝酒，他自詡年輕力壯，喝再多也不怕，經常飲酒過量。某晚他突然感到噁心嘔吐並劇烈腹痛，猛烈襲來的疼痛感讓他招架不住，忍不住在地上打滾哀嚎，緊急就醫確診急性胰臟炎。有這次痛到快沒命的經驗，嚇得李先生決定戒酒。胰臟兼具內、外分泌功能胰臟位於上腹部的深處，在胃的後面、腰椎脊柱前方，屬於後腹膜器官。胰臟右側頭部與十二指腸相鄰接、左側尾部貼近於脾臟，是人體唯一同時具備「內分泌」與「外分泌」功能的器官。 內分泌是指製造出來的物質分泌到血液裡面而循環到全身。其中，分泌胰島素是胰臟最重要的內分泌功能。胰島素是體內調控血液中葡萄糖濃度最重要的荷爾蒙，如果胰島素分泌量不足，血糖濃度就會升高而導致糖尿病。 外分泌是指製造出來的物質經由胰管而到小腸。胰臟的外分泌功能也與健康息息相關，其外分泌組織每天約製造1公升的胰液，內含能夠分解醣類、蛋白質及脂肪的消化酵素，經由胰管送至十二指腸，幫助食物由大分子分解為小分子，利於消化吸收。一旦胰臟的外分泌功能出問題，就會造成消化不良、脂肪便、體重減輕等症狀。 急性胰臟炎痛起來要人命胰臟炎可分為急性和慢性。胰臟平時是沈默器官，但當急性胰臟炎發作時，症狀多半又急又猛，讓人難以招架，會有劇烈上腹部疼痛強烈襲擊，疼痛感可能延伸至後背，伴隨噁心嘔吐、痛到冒冷汗或發燒的情形，嚴重者甚至會引發低血壓、腎衰竭、呼吸衰竭等併發症。 急性胰臟炎是胰臟受到本身分泌的酵素分解所導致的炎症反應，造成的原因包括以下幾類，最常見的兩大類原因是「膽道結石」以及「飲酒過量」。 1 膽道結石：胰管的下緣會與總膽管下緣會合，當總膽管結石或是膽結石掉落至總膽管，就可能會刺激胰管或影響胰管引流，而引發急性胰臟炎。2 飲酒過量：酒精代謝物會造成胰臟毒性，進而引發急性胰臟炎。3 血脂代謝異常：高血脂可能誘發急性胰臟炎，一旦血液中的三酸甘油酯大於500mg/dL（正常值小於150mg/dL），便可能引發急性胰臟炎，可能是由於過量的脂肪酸傷害胰臟細胞，導致細胞壞死、胰臟發炎。4 腫瘤：胰臟或胰臟附近器官長腫瘤，造成胰管阻塞，誘發急性胰臟炎。5 其它原因：先天基因變異或某些藥物、病毒感染引發。 如何確診急性胰臟炎？急性胰臟炎的診斷主要是依據以下3點，包括：1. 症狀：急性胰臟炎有典型腹痛症狀，呈現急性上腹痛，伴隨噁心嘔吐或想吐的感覺；多數病人描述躺下會更痛，坐起來身體往前彎時，疼痛感比較緩和。2. 抽血檢查：抽血檢測「胰臟酵素」，即血中的澱粉酶、脂肪酶指數。正常的血清澱粉酶（Amylase）約為23～85U/L，血清脂肪酶（Lipase）約為0～180U/L，當這兩個數據大於正常值3倍以上，就高度支持急性胰臟炎的可能性。3. 影像檢查：大多數的病人在就醫時呈現上面兩個條件，就已能判斷為急性胰臟炎。若是擔心有其它病症之可能性，或病人發病到就醫已有一段時間，抽血檢查胰臟酵素指數已經開始下降導致難以確診，就需要影像檢查，可借助電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）進一步發現胰臟發炎的證據與表現。 多數患者藉由支持性療法可痊癒少數發炎嚴重有生命危險當確診為急性胰臟炎，就要立即展開治療，減緩其發炎反應。初期會採取支持性療法，給予大量點滴輸液，有助於改善發炎症狀。病人疼痛太厲害的話也會給予止痛藥物。臨床上發現，約三分之二的急性胰臟炎病人症狀都屬輕微，經由支持性療法再休息幾天就會逐步康復。 不過約有三分之一的急性胰臟炎患者病情較為嚴重，可能誘發強烈發炎反應，血液中發炎物質大量釋放，易導致全身炎症反應綜合症，甚至可能引發急性腎衰竭、低血壓休克或急性心肺衰竭等多重器官衰竭。 除全身性的併發症之外，嚴重的胰臟發炎還可能造成胰臟局部壞死，形成壞死胰臟組織或液體堆積，可能進一步造成持續發炎、疼痛加劇及感染等併發症，甚至可能會增加死亡風險。當有這些併發症而病情藉由支持性療法無法改善時，必須進一步採取體內引流或是體外引流，並依病情變化調整治療措施。 不明原因的急性胰臟炎，小心癌症作祟！急性胰臟炎若能找出病因還可鬆口氣，比較需要擔心的反而是不知原因的急性胰臟炎。曾有急性胰臟炎患者做了電腦斷層掃描檢查也沒有查出明確原因， 進一步檢查後才發現是罹患了早期十二指腸乳頭（壺腹）癌或是胰臟癌。「事出必有因」，特別是年紀大、無菸酒病史、也沒有膽道結石的急性胰臟炎患者更要注意，有少部分急性胰臟炎最後查出病因是胰臟或胰臟周邊腫瘤壓迫所造成。如果腫瘤很小，一般的影像檢查不見得能發現，很可能失去早期治療契機。對於病因不明的急性胰臟炎患者，可考慮加做內視鏡超音波檢查。研究發現，小於2公分的胰臟癌有近3成在電腦斷層影像上難以發現，但內視鏡超音波檢查可以揪出較小的腫瘤，即便是1公分左右的胰臟癌，90%以上都看得到，有較高的敏感度。 內視鏡超音波的設備有兩大類、三種：1. 細徑超音波探頭2. 扁型掃描內視鏡超音波3. 環狀掃描內視鏡超音波慢性胰臟炎又是怎麼回事？曾經得過急性胰臟炎，要小心發展為慢性胰臟炎後遺症。所謂的慢性胰臟炎指的是胰臟組織有慢性發炎合併正常胰臟組織喪失或纖維化等不可逆的損傷，最常見的原因是飲酒過量、多次急性胰臟炎發作，或是嚴重的急性胰臟炎之後的後遺症。 慢性胰臟炎的常見症狀包括腹痛和體重減輕，且由於胰臟功能受損，內、外分泌功能不足，也可能有糖尿病或是脂肪便、營養不良等併發症，最終更可能導致胰臟癌。研究已證實，慢性胰臟炎患者罹患胰臟癌的風險較高，不可不慎。 臨床上診斷慢性胰臟炎最主要的方法為影像學檢查，包括X光、超音波、電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）。如果看到胰臟有鈣化點，或胰管不規則擴張，或者胰管內有結石等現象，就可判斷為慢性胰臟炎。慢性胰臟炎 長期抗戰當患者確診「慢性胰臟炎」，形同宣告病程進入長期抗戰。慢性胰臟炎病人最棘手的問題就是腹部疼痛，隨著病情加劇，疼痛程度及時間都會拉長，長期慢性腹痛需要長時間使用止痛藥，甚至需要用到嗎啡才能止痛，對患者來說痛苦不堪。 另外因為消化功能不良造成的脂肪便及體重減輕，也嚴重影響身體健康，必須給予口服酵素補充，幫助食物消化吸收，讓病人的體重能夠穩定回升。有些患者合併有糖尿病，則需要長期監控血糖並且用藥控制。 慢性胰臟炎以內科治療為主，然而有些病情嚴重的病患需要外科治療。例如以內科治療方式都無法獲得良好改善的嚴重疼痛；或病人因慢性胰臟炎造成膽管或十二指腸狹窄而引發黃疸或進食困難，就可能需要外科手術治療。 胰臟怕菸酒 早日戒除為佳要免於慢性胰臟炎的危害，首重阻斷惡源！「胰臟怕菸酒」，酒精會造成胰臟發炎、抽菸則會使慢性胰臟炎病程加快，因此戒菸戒酒是第一步；其次就是找出是否還有其它原因，例如若是因血脂過高造成胰臟炎，就須好好控制血中三酸甘油酯濃度；若有膽囊或膽管的結石則應去除結石，才能避免一再刺激胰臟導致發炎，也才是控制及改善病情的根本之道。疑惑解除補給站Ｑ：胰臟炎發作時需要禁食嗎？Ａ：以往認為急性胰臟炎時要嚴格禁食，讓胰臟好好休息，但近年來的最新研究發現，進食可減少發生感染性併發症的機率，因此急性胰臟炎患者如果有胃口也吃得下，可早點開始進食以加快復原。當然若是急性胰臟炎症狀尚處嚴重而有噁心嘔吐、嚴重疼痛，或是需要進行影像檢查或內視鏡檢查治療因此需空腹時，仍需要暫時禁食。 Ｑ：曾經得過急性胰臟炎，日常保養要注意什麼？Ａ：除了少部份急性胰臟炎患者因為厲害的發炎反應誘發器官衰竭，或是胰臟部分壞死而留下嚴重後遺症，或演變為慢性胰臟炎，大部分病人治療後都可以痊癒、如常生活，沒有什麼特別禁忌。只要針對引發急性胰臟炎的原因妥善治療或控制，維持健康生活型態、遠離菸酒，就可以保護胰臟，不必刻意進補或補充營養。 Ｑ：媒體報導，好萊塢明星喬治克隆尼（George Clooney）為詮釋戲中角色短時間內瘦身12公斤，卻因此罹患急性胰臟炎而住院治療。真的會這樣嗎？Ａ：這位明星的急性胰臟炎是否確實因減重引起，我們不得而知，不過，短時間內快速減重會導致膽汁的膽固醇濃度上升，激烈的節食會導致膽囊收縮減少，因而增加形成膽道結石的機會，而膽道結石正是引發急性胰臟炎的主要危險因子。因此減重最好循序漸進，避免採用激烈手法。【本文轉載自肝病防治學術基金會《好心肝雜誌》第96期（2021-10-13出版），原文連結 】 (責任編輯：葉姿岑）
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2023-07-26 癌症.肝癌
不想手術也能把腫瘤清乾淨嗎？早期肝癌病人有哪些治療方式？
「聽說隔壁小陳肝癌末期去世了，但他三個月前不是還好好的嗎？」肝臟沒有神經，因此早期肝癌幾乎沒有症狀，通常病患出現症狀時，都已經進入晚期或末期。這時沒有根治性的方法能夠治療癌症，只能採取保守治療。事實上，早期肝癌是有機會根治的，故高危險群應定期健康檢查，早期發現就能早期介入治療。下面將介紹早期肝癌的定義及有哪些根治性的治療選項。早期肝癌定義肝癌有許多分期系統，其中，巴塞隆納臨床肝癌分期系統（Barcelona Clinic Liver Cancer Classification，BCLC系統）為目前最廣為使用的依據。BCLC系統根據腫瘤大小、腫瘤數目、腫瘤侵犯範圍及病人肝臟功能將肝癌分為零（極早期）、A（早期）、B（中期）、C（晚期）、D（末期）五個期別。 根據BCLC系統，早期（A期）肝癌被定義為：．腫瘤顆數在3顆以內且每顆直徑皆小於3公分。．單顆腫瘤且直徑小於5公分。．腫瘤侵犯範圍：僅在肝臟組織內，未侵犯肝內血管。．肝功能正常。．日常生活能力未受影響。早期肝癌根治性治療選項根據腫瘤生長與侵犯的狀況，可以決定較適合的早期肝癌治療方式。較常見的方式有：「依照肝腫瘤位置分區進行肝臟切除」、「腫瘤消融或燒灼治療」、「肝動脈栓塞」等。這三種治療方式各有不同，以下將分別針對這些治療的過程及適用於哪些族群進行詳細的介紹。肝臟腫瘤局部切除（Hepatic resection）術肝臟腫瘤局部切除是早期肝癌治療方式中治癒率最高的，手術時會將腫瘤及其附近的肝臟區域一併切除。方式有肝葉切除（右葉切除、左葉切除、左外側葉切除、肝小節切除、廣泛性右葉或左葉切除）或楔狀切除（只根據腫瘤大小切除附近組織 ) 等。在評估上，醫師會根據腫瘤位置及腫瘤切除後剩餘的肝臟功能來決定手術切除的範圍。手術中，肝臟腫瘤切除後，會將切下的組織同步進行切片化驗，分為冷凍切片或是抽取腫瘤進行切片檢查兩種方式，能夠判別腫瘤的類型及惡性程度，同時確認切除是否乾淨，醫師會再根據結果決定後續的治療方向。肝臟腫瘤局部切除的適用族群有一定的限制，通常用於：．無肝硬化、肝功能未受影響的早期肝癌病患。．腫瘤無轉移、亦無侵犯至血管。．腫瘤包膜或界線明顯、非瀰漫性的病灶。另外，由於要切除部分肝臟，若腫瘤位置太深會傷害到過多正常組織，因此較適合用於肝臟的表面病灶。肝臟腫瘤局部消融（Tumor ablation）術「醫生，手術風險會不會很高，不想做手術的話，有什麼其他的治療方式嗎？」事實上，能夠進行肝臟腫瘤局部切除的病患也經常能適用肝臟腫瘤局部消融術。相對於手術，局部消融的長期預後差不多，但較沒有侵入性，且治療傷口小、病患復原速度較快，也能保留較多肝臟組織，因此現在也廣為使用。肝臟腫瘤局部消融術運用「磁導航超音波定位」，先用電腦斷層或核磁共振影像精準定位腫瘤位置，在超音波下找到腫瘤，將探針刺入腫瘤後，使用無線電射頻電波或高頻率電磁波產生熱能破壞腫瘤及附近組織，讓細胞凝固性壞死。其中，無線電射頻消融術（Radiofrequency ablation, RFA）或微波消融術（Microwave ablation, MWA）是目前最常用的局部消融方法。在適用族群上，基本上和手術切除的族群差不多。但由於要用探針插入組織，故較適合用於肝臟的深層病灶。而肝臟表面的病灶不易插入探針，較適合以外科手術切除。此外，肝臟血流豐富，容易帶走局部消融術的熱能，因此，若病灶太靠近血管，會建議先使用預防性栓塞術再進行消融，避免影響治療的效果。肝動脈栓塞（Trans-arterial embolization, TAE）術對於一些無法進行手術切除腫瘤的患者來說，可以選擇肝動脈栓塞。這個治療方式適用於腫瘤較大而無法通過消融治療（通常直徑大於5公分）且肝功能正常的患者。和肝臟腫瘤局部消融術同樣有治療傷口較小、保留較多肝臟組織的優點。肝動脈栓塞術是將血管栓塞劑注入供應腫瘤的肝動脈分支，阻斷癌細胞附近的血液供應，讓肝腫瘤缺血壞死。通常會請放射科醫師在病患鼠蹊部進行局部麻醉，從股動脈將導管置入，再送至肝動脈的目標位置進行阻斷。肝動脈栓塞術可以單獨進行或合併肝臟腫瘤局部消融術一同進行，亦可使用化療藥物進行栓塞，同時達到局部化療的效果，稱作「經肝動脈化療栓塞術」（Trans-arterial chemoembolization, TACE）。結語相對於中晚期或末期肝癌，早期肝癌是有機會能治癒的。肝癌治療方式不斷進步，除了「肝臟腫瘤局部切除」外，也有非手術的方法如「肝臟腫瘤局部消融術」及「肝動脈栓塞術」等，醫師會根據疾病狀況協助病患決定最適合的治療方式，幫助病患達到最好的療效及最低的傷害。然而，由於早期肝癌沒有症狀，難以發現，故建議高危險族群要定期健康檢查，來提高肝癌的治癒率。肝癌的高危險族群包括肝硬化病人、慢性肝炎病人、B型或C型肝炎帶原者以及長期酗酒、有肝癌家族史者。若你符合上述族群，要至診所或醫院定期追蹤肝臟功能與狀況，早期發現、早期治療，避免延誤病情釀成大錯！【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【王鴻偉醫師】早期肝癌不想手術也能把腫瘤清乾淨嗎？ 談早期肝癌的根治性治療選項】責任編輯：辜子桓
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2023-07-20 慢病好日子.糖尿病
慢病主題館【糖尿病】糖尿病傷口不易癒合怎麼辦？慢性傷口怎處理？照護8QA
常會聽到某些糖尿病的病人因為傷口，引發嚴重的傷口潰爛、皮膚潰瘍，甚至需要截肢。為什麼糖尿病病人有傷口這麼嚴重？以下元氣網整理糖尿病患常見的8QA，作為糖友們處理傷口時的指南。Q1：糖尿病傷口多久才會癒合？糖尿病病人因為血糖高，傷口癒合較正常人慢，導致傷口該癒合卻沒有癒合。事實上，正常人癒合傷口約4-5天，糖尿病患傷口經過合適處置，沒有發生感染，約在一個星期左右就可以癒合，最遲不會超過兩星期。當傷口持續不癒合達到3週以上，此時醫師會定義這種難以癒合傷口為「慢性傷口」。一般來說，慢性傷口約有7～8成來自糖尿病病人，主因是高血糖的環境容易讓周邊傷口的血液循環不佳，會導致傷口上的細胞分裂較慢、生長因子分泌較少，讓傷口隨時間變小的速度減慢，傷口難以癒合，帶給糖尿病病人很大的麻煩。目前針對糖尿病傷口也有新藥，能夠以藥膏的形式協助糖尿病病人傷口復原。Q2：糖尿病傷口的處理原則？糖尿病友發現身體上有傷口時，一定要謹慎面對。【建議糖尿病病人對於傷口處理原則如下】：1.傷口寬度小於1公分，造成傷口的器械沒有生鏽，病人可以嘗試換藥治療，如果換藥2-3 天沒改善就需要就醫，由醫師來進行更妥善的治療。目前不建議糖尿病病人使用雙氧水或優碘對傷口進行消毒治療，最好使用醫師開立的軟膏為宜，以透氣的紗布包紮傷口為宜。 2.傷口寬度大於1公分，造成的器械有生鏽或感染的疑慮時，或者傷口出現紅腫、惡臭或化膿等異常問題時，建議由新陳代謝科或糖尿病主治醫師處理傷口。如果傷口經 2-3 週住院後治療仍無法癒合，此時建議會轉往一般外科或整形外科處理傷口，醫師會評估血液循環的情況，持續換藥治療，或改用高壓氧或外科手術進行治療。3.如果是特殊的傷口類型，例如：燒燙傷、動物咬傷、電擊傷口建議需要就醫治療，尤其是傷口周圍出現非紅潤的情況，傷口出現蒼白、變黃、發黒表示傷口組織發生缺氧或壞死的問題，請立刻就醫處置。糖尿病病人如果傷口癒合時間較長，除可能是感染的問題外，必須考慮病人可能合併有其他的慢性病、年齡較長、服用特定藥物或本身營養不良等問題，此時需要整合式的治療，才能有效對症治療。Q3：糖尿病患覺得傷口癢的原因是什麼？糖尿病病人容易因為血糖控制不佳而導致高血糖，其中約有30%糖尿病病人覺得皮膚本身較為乾燥，就容易覺得搔癢，又因為糖尿病病人傷口癒合較慢，更容易讓病人搔癢難耐。Q4：糖尿病傷口會感到疼痛嗎？ 糖尿病病人除了皮膚出現異常外，血管、神經多半也會發生異常，更容易對傷口沒有感覺，有時病人受傷部位都已經出現明顯的腫痛瘀血，病人卻沒有太多的感覺。更糟糕的是：傷口也因為糖分高，就更容易讓細菌孳生，讓傷口受到重覆感染，惡化潰瀾，讓傷口變得更加難以癒合。Q5：如何避免糖尿病足部傷口導致截肢？此種現象尤其容易發生在足部，早期的糖尿病病人如果稍有不慎，就會有「截肢」的風險，為避免此種情況，建議糖尿病病人可以這樣做：1.每天檢查足部一次，觀察足部是否有部位出現紅腫脹痛、破皮、水泡、膿包、雞眼、厚繭等皮膚異常。2.糖尿病病人可以穿著為糖尿病病人開發的機能襪或壓力襪，促進血液循環，但應每天換洗，破損時不可再穿。3.糖尿病病人需穿著完整包覆足部的鞋子，鞋子不可過硬，鞋子宜寬鬆，避免過度壓迫足部。4.腳步指甲不宜剪過短，腳部的雞眼或厚繭應泡水軟化，再以磨砂板處理。Q6：糖尿病傷口可以貼人工皮嗎？ 為了讓傷口維持濕潤，糖尿病患可以適當使用人工皮或人工敷料，在撕除時較不會產生較大的疼痛感。同時對傷口照護、患者的日常活動都有正向協助，提升生活品質。Q7：糖尿病傷口就醫該看哪科？ 糖尿病可以根據傷口情況，一般的小傷口可由平常就醫的主治醫師或新陳代謝科醫師，傷口如果經 2到3 週的住院後治療仍無法癒合，此時建議會轉往一般外科或整形外科處理傷口，少數醫院甚至有傷口特別門診或傷口照護中心等，這些特殊醫療單位或整形外科對傷口處理較一般外科更為專業，較為複雜的傷口治療可由更專業的醫師處理。Q8：糖尿病病人傷口復原該補充那些營養？糖尿病病人傷口復原，營養上可以注意以下幾點：1.攝取足夠的熱量：需要製造足夠的膠原蛋白，合成1克蛋白質需要0.9卡，一般除燒燙傷和大面積的傷口外，其餘單純性的傷口對熱量的需求並不大，但不可因為嚴格控制血糖而熱量攝取不足。2.慢性傷口的患者，每公斤體重需要1.25-1.5克蛋白質。老年人因有咀嚼困難的問題，不喜吃肉類，更容易有蛋白質攝取不足的問題。3.傷口癒合過程中維生素A和維生素C更為重要，維生素A 常在深綠色和顏色鮮豔的蔬菜水果中，維生素C主要來自新鮮的水果，尤其在番石榴、柑橘類、奇異果和鳳梨中。抽菸會影響維生素C的攝取，糖尿病病人最好戒菸。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2023-06-24 醫聲.領袖開講
雨後彩虹 白袍良醫／李伯璋罹癌摘掉單顆腎！從救人醫師變病患，站在病友立場心繫健保改革
執醫43年，開過數千台刀、照顧過上千位腎臟移植病人，國內推動器官捐贈移植的權威、健保署前署長李伯璋從沒想過自己會有這麼一天，因罹患腎臟癌躺在手術台上，由年輕一代的外科醫師切除一顆腎臟。排尿不順 發現腎臟長腫瘤李伯璋表示，隨著年齡增長，四年前，出現頻尿、夜尿、排尿不順等老男人特有困擾的攝護腺肥大，在泌尿科醫師小兒子的評估下，開始服用藥物，但在一個例假日，他由台南家裡準備搭乘傍晚高鐵回台北上班，出發前，突然完全無法排尿，膀胱發脹疼痛，在成大醫院擔任外科醫師的大兒子立刻安排急診及尋求協助，做完緊急導尿後，解決了燃眉之急。除了排尿障礙，當時李伯璋也覺得排便不順，大兒子安排電腦斷層檢查，結果顯示，攝護腺、大腸直腸均沒問題，但左側腎臟靠近腎門處卻有一顆近一公分腫瘤，沒做切片無法斷定是惡性腫瘤。臨床經驗研判為腎癌，由於腫瘤長在腎臟腎門位置，靠近腎動脈與腎靜脈，若單獨切除腫瘤，手術出血風險高。李伯璋與長子討論後，為求安全，最後選擇在小兒子服務醫院由高醫泌尿科團隊執刀，拿掉整顆腎臟。手術過程順利，李伯璋開玩笑地說，自己執醫操刀超過40年，剖腹手術已為日常生活的一部分，累積切除了1000多顆活體捐贈或大愛捐贈腎臟，從沒想過自己腎臟也會被其他醫師切除。術後住院五天，都由小兒子當特別護理人員照料，李伯璋表示，那幾天兒子請假沒開刀，除了查房、門診外，穿著白袍出入病房，夜裡也在旁睡覺守護。出院時，就有其他病患家屬好奇打探著，「這個病房病人背景一定很特殊，或是很有錢，不然怎麼有辦法讓醫師當24小時看護？」持續服藥 改善攝護腺肥大在解決腎癌危機前，李伯璋仍須處理惱人的尿尿困境，是否也要開刀處理攝護腺肥大？聽小兒子建議，他裝上有開關設計的導尿管，持續服用治療攝護腺肥大藥物，回健保署上班時，如感覺膀胱發脹，就至廁所手動開關解尿，打開導管塞子，排出尿液。治療過程中，周末回台南時，小兒子從高雄回家幫忙拔除尿管，看看能否自己排尿，如果不行，就重置導尿管。李伯璋表示，孩子放置導尿管技術很好，不覺疼痛，在第四次拔除尿管後，搭配藥物療效，終於順利排尿，脫離非開刀不可的無奈，至今三年多，仍規律用藥。李伯璋說，治療攝護腺肥大時，常與孩子討論，也想著如何當一個好病人？因藥物療效無法短期見效，可能必須花上一段時間。當時小兒子無奈地表示，許多患者欠缺耐心，吃藥一、兩個星期，拔除尿管，仍無法順利排尿，就不想再試，而要求外科手術，或自費使用綠光雷射汽化術。部分攝護腺肥大病患需透過手術解決問題，但後遺症難料，李伯璋表示，自己當病人時，總是抱持著「能夠不開刀，才是最好」態度，耐心治療，事實證明，簡單療程也能發揮效果。正因深刻感受排尿不便的治療之苦，提醒孩子要站在病友立場，研擬最佳治療策略。兒子照護 感受親情的溫暖術後將近四年，對李伯璋來說，能早期確診得腎癌，相當幸運。他表示，生老病死是自然法則，手術過後，更看透人生無常，不管老天如何安排，均應正面勇敢面對，快樂地過每一天。首次從救人的醫師變成病患，還是由兩名兒子照顧，李伯璋感受親情的溫暖，尤其是擔任泌尿科主治醫師的小兒子，手勁輕巧，導尿技術純熟，絲毫沒讓他覺得疼痛。住院期間，李伯璋親身看到臨床醫護人員的辛勞，但健保支付點數卻相對偏少。尤其加護病房專科護理師，除了餵藥、觀察生理訊息，還需幫病人翻身拍痰，費時費力；呼吸治療師為了讓患者盡快恢復呼吸功能，降低合併症產生，工作忙碌，但健保支付點數卻偏低。回到健保署後，李伯璋與同仁討論此事，認為相關護理師的照護給付與實際付出應該務實檢討。歷經切腎手術後，李伯璋加速健保改革力道，讓醫療人員有合理醫療給付的快樂工作環境下，台灣民眾才能享受優質醫療環境。藉由門急診使用者付費的部分負擔政策，降低不必要使用藥物在總額占比，落實分級醫療，讓健保永續經營。李伯璋小檔案●現職：台北醫學大學公共衛生學院講座教授、衛生福利政策研究中心主任，雙和醫院顧問醫師●年齡：69歲●罹患疾病：攝護腺肥大、腎癌●發病時間：2019年65歲時●症狀：早期腎癌尚未擴散，無症狀●治療方式：手術切除- 整顆腎臟，持續追蹤●想告訴病友的一句話：人沒辦法選擇不生病，應正向勇敢面對疾病，信任醫療團隊。責任編輯：陳學梅
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2023-06-23 醫療.泌尿腎臟
該如何處理洗腎後遇到的不適感、抽筋、皮膚癢和失智？
洗腎經常伴隨很多副作用與不舒服，到底該如何處理？元氣網幫洗腎病人整理一些大小問題，包含：●洗腎有哪些不舒服症狀？ ●如何避免抽筋？●長期洗腎後，造成的皮膚癢。●洗腎後是否會造成失智？ 元氣網整理這些問題與解方，協助病患勇敢面對洗腎不害怕 。哪些情況造成洗腎過程不舒服？ 洗腎一般可以分為兩大類，各自常見的不舒服感如下：●血液透析：每次進行血液透析前，護理人員會替腎友打上二支針，其中一支針是將血液引流出來，經過「人工腎臟器」，將人體廢物與多餘水分透過機器進行交換，另一支針是將洗乾淨的血液流回體內。在血液透析的過程中，會明顯感受到針頭穿刺皮肉的痛楚。並且在透析的過程中，插針的手或腳不可隨意活動，避免針尖滑動引起「漏針」的併發症。●腹膜透析：利用外科手術將「腹膜透析導管」經由腹腔壁插入腹腔中，這根導管是提供透析液進出腹腔的通路，透析液置留在腹腔的過程中，血液中的廢物會通過腹膜上進入透析液中，含有廢物的透析液之後再從腹腔引流出來，最後再換上入另一袋新鮮的透析液，完成新的循環。腎友從開刀植入腹膜透析導管後的前幾天，可能會有一些不舒服，之後透析的過程比較不會像血液透析需要承受扎針的痛苦，腎友在腹膜透析時甚至能稍微移動，有較高的自主性。剛開始洗腎的病患會遇到哪些常見的不適症狀？ 有時會出現透析不平衡症候群：常常發生在一開始洗腎的病人，常常會出現噁心、嘔吐、頭痛等身體不適的症狀。提醒腎友，只有平日按時透析，不要間隔太多天才洗腎，減少尿毒素的累積，就會慢慢的適應與改善不適感。遇到抽筋時該怎麼處理？抽筋：常發生在洗腎進行中的 2～3 小時發生，最常見是下肢抽筋，有時會發生在手指和腹肌，抽筋時肌肉會會突然緊繃，並且伴隨強烈的疼痛感。預防重點仍在限制水分攝取，避免兩次透析間體重增加大於5%。發作時熱敷可以按摩肌肉，改善抽筋的不適感。洗腎病人為什麼會皮膚癢？如何避免？研究指出，約有50～80%會出現搔癢症，尤其常見於背部和四肢皮膚。根據目前的研究歸納，洗腎病人容易出現皮膚搔癢跟下列原因有關：1.皮膚乾燥：洗腎病人大多已進入尿毒症，皮膚常有皮脂腺萎縮的問題，皮膚分泌的脂肪量的顯著減少，因而影響到皮膚的保濕，過度乾燥的皮膚表層容易受到刺激產生癢感，讓洗腎病人不自覺的抓癢來減輕症狀。2.致癢素、組織胺濃度高：洗腎病人血液中的致癢素與組織胺較正常人為多，因為腎病的排泄效果變慢，就會過度積累在血液中，容易讓洗腎病人容易感覺到癢感。3.維生素與礦物質不平衡：據研究指出，洗腎病人的維生素與礦物質容易積累在體內，導致不平衡，其中高血磷、高血鈣、高血鎂和高維生素Ａ，都會導致洗腎病人出現皮膚搔癢的問題。4.其他因素：洗腎病人所服用的藥物種類繁多，副作用和交互複雜；同時洗腎病人也因免疫力較低，導致皮膚容易感染細菌與黴菌，都會導致皮膚容易發生搔癢的問題。腎贓科醫師建議透過這些方式可改善皮膚搔癢：●可用冰敷，減少皮膚的敏感度●盡量穿棉質衣服，保持皮膚通風●使用中性肥皂，沐浴後使用乳液塗抹全身2-3次，充分滋潤皮膚。●如果皮膚搔癢遲遲未能改善，建議可至門診請醫師診視。醫師可根據病情開立口服藥物或外用藥膏，嚴重的病人也可使用照光治療來改善病況。 洗腎後會發生水腫嗎？如何有效避免？洗腎病人沒有出現四肢水腫和肺水腫，且血壓正常時的體重，通常稱為「乾體重」。腎友洗腎完如果未達「乾體重」，表示體內仍有多餘的水分沒有排出，可能會出現水腫、肺水腫 等情況。嚴重時，腎病人會出現呼吸 容易喘的情況。洗腎病人如果能配合醫護人員的指導，控制水分和鹽分的攝取量，維持兩次透析體重控制增加在5%以內，就能有效避免洗腎後水腫的發生。洗腎會更容易發生失智嗎？有辦法預防或改善嗎？根據研究指出，發生嚴重腎衰竭來到末期腎臟病，尤其需長期接受洗腎治療的病人，出現認知功能障礙（失智）的盛行率最高；失智的風險明顯高於一般人。洗腎病人有可能增加失智的風險有：1.毒素的累積：由於腎功能逐漸惡化，本該由腎臟排出的代謝廢物逐漸累積於體內，長期累積有可能造成「尿毒性腦病變」。洗腎雖可以降低毒素的累積，但導致認知功能障礙的中大分子毒素在傳統的人工腎臟未必能夠順利過濾，所以仍然會對腎友的腦部造成累積傷害。2.血液透析時較高的脫水率：洗腎病人的體重如果增加太多，機器設定的脫水量與脫水速率就要隨之提高，導致在血液透析的過程時容易發生低血壓，血壓過低會讓大腦缺血而傷害到腦細胞。腹膜透析相對不會發生此問題，但腹膜透析病人的失智率仍遠較正常人為高，可知洗腎病人容易失智是一個多原因所造成的結果。3.貧血：洗腎病人很容易產生的併發症，貧血會增加腦部血液循環變差的可能，容易使大腦細胞缺氧，增加失智的風險。4.鋁中毒：過去在治療時，醫師有時會開立鋁片作為磷的結合劑，卻容易讓過多的鋁積累在腦部，久而久之會增加失智風險。目前腎臟科醫師多數已不會選擇此種治療方式，鋁中毒的機會已顯著減少。5.其他因素：合併有憂鬱症或憂鬱情緒的洗腎病人，較易合併出現認知功能障礙；服用藥物太多，交互作用影響不佳；洗腎病如果人睡眠不足或睡眠品質不佳，目前研究也都會增加失智的風險。已經規律接受洗腎的病人來說，如果將平時血壓控制得太標準，反而會增加洗腎時低血壓的機率，更容易導致腦細胞缺血，反倒增加失智的風險。目前建議洗腎病人可採取以下方式，來減低未來失智的風險：1.增加每次洗腎之清除率：血液透析過濾術（hemodiafiltration）和使用中分子量阻截透析膜的新型人工腎臟，較傳統洗腎方式能夠移除更多導致認知功能障礙的中、大分子毒素，目前值得期待的新治療方式來減低日後失智的可能。2.低溫透析：可減低七成洗腎時低血壓發生率，預防因為低血壓導致的腦部循環不良導致腦細胞受損。3.腎臟移植：根據醫學研究指出，慢性腎衰竭的病人在接受腎臟移植後，在移植後的6～12個月內，就可顯著觀察到病人的認知能力有所改善。目前洗腎與失智的關係，仍有待醫學進一步研究，找到相互影響的機制，並替腎友帶來新的解方。想要了解更多洗腎大小事，請看元氣網洗腎專題策展
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2023-06-19 醫聲.醫聲要聞
健保署統計用血醫療科別 「這科」竟用最多／血荒危機2
國內年輕族群捐血率逐年下降，國人用血量仍居高不下。依衛福部健保署統計，107至110年國人全血用血主要科別，前三名為心臟血管外科、胸腔內科及外科，111年胸腔內科更超越心臟血管外科成為第一名。另就紅血球用量來說，107至110年用血主要科別前三名為血液腫瘤科、急診醫學科及胸腔內科，於109年時胸腔內科則由第三名竄升到第二名，醫師表示，胸腔內科用血量上升，這應與新冠疫情程度有關。台北榮總內科部輸血醫學科主任劉峻宇表示，心臟血管外科手術具高風險，且手術十分複雜，當病患大量失血時，恐危及生命，相較其他科別使用較多血液，而胸腔內科排名第二，應是與肺臟移植等手術，但近年來受到新冠疫情影響，許多重度確診者可能出現缺氧、貧血等情形，在對疾病尚未完全清楚下，於治療時可能會放寬用血標準，提升患者血氧濃度，搶救生命。至於109年胸腔內科用血量竄升到第二名。新光醫院胸腔內科主治醫師鄭景元說，109年主要流行Delta病毒株，新冠肺炎重症患者較多，病情也易併發血栓、出血，確實有輸血需要，這可能是紅血球用量增加的原因之一；至於，急診用血量下降，可能是患者在急診時為避免群聚，常立即分流到應該治療的科別，患者在急診停留時間縮短很多，用血量自然減少。而血液腫瘤科長年位居紅血球用量首位。新光醫院血液腫瘤科主治醫師游介宇表示，輸血最大用量的情形情為骨髓無法製造血球，如再生不良性貧血或血癌等病人，必須長時間固定輸血，相較於過往用血最多是為腎臟病患，受腎功能衰竭影響，紅血球生成素缺乏，造成貧血而必須輸血，但目前已有紅血球生成素藥物，促進紅血球生成，讓腎臟病患者輸血情形降低。游介宇說，另以癌症來說，若是肝癌、肺癌等固態腫瘤，可能於化療、標靶、免疫等治療時，造成貧血而需要輸血，但如果透過營養、鐵劑補充，解決了根本的缺血原因，就不需要輸血，為確保病人用血無虞，呼籲國人踴躍捐血。輸血學會理事長闕宗熙說，以往關於血量統計，為透過大數據統計用血量，而目前推廣病人用血管理概念，希望可以減少用血，因此，衛福部醫事司委託輸血學會進行「台灣用血狀況再調查」研究，此調查曾於2014年進行，今年已著手進行健保資料庫再探勘，了解國內用血狀況，預計年底完成於「國血國用」諮議委員會進行說明。闕宗熙說，此研究為鑽研各醫療院所用血情形，如台大、北榮、長庚等大型醫院，就初步數據顯示，即便是床數相同的醫學中心，每家用血差異非常大，期盼了解不同層級醫院用血狀況，以制定量尺進行比較，如在不同醫院心臟外科手術用血量，是否有所差異，除給予臨床醫師用血空間，也可了解其他醫院用血情形，同儕間互相激勵。游介宇說，當血液供給不足時，臨床會將輸血條件設置的比較嚴格，如血色素7以下或病情危急的患者才給予輸血，等待血荒情形過去後就會恢復，因此，醫療上仍應給予臨床醫師足夠的用血評估、判斷空間，或隨著生物科技未來發展，如果可以生成血液，就能解決用血的情形。衛福部醫事司副司長劉玉菁說，這次希望透過統計，了解國內各醫療院所及不同季節、區域用血的差別性，以進一步討論、評估用血情形是否恰當，或是否需要加以管理，讓用血更有效益。
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2023-06-18 癌症.胃癌
傷口越小越好？胃癌手術詳解：從傳統開腹手術到達文西手術
胃癌為臺灣全國發生率第十名的癌症，胃部惡性腫瘤包含胃腺癌、腸胃道基質瘤和淋巴瘤等等。根除性胃部切除手術是治療胃部惡性腫瘤的第一線方法。以最常見的胃部惡性腫瘤——胃腺癌為例，由於胃腺癌有高度侵襲的特性，容易藉由淋巴、腹膜、或血液轉移到其他器官，因此手術的範圍不僅是將腫瘤取下，而須同時切除部分甚至是全部的胃（依照病人腫瘤位置、腫瘤大小而定），並進行淋巴結廓清來預防腫瘤細胞經由淋巴轉移，並同時得到最正確腫瘤臨床病理分期。胃部周圍和附近的血管周圍都有許多的淋巴結，因此不容易在手術前就藉由影像來確認有哪些淋巴結被侵犯，在手術前確認癌症的臨床分期也相當困難。為了盡全力預防腫瘤細胞可能的淋巴轉移，手術過程中需要進行淋巴結廓清，即是將胃部周圍和附近血管周圍所有的淋巴結都摘除並送病理化驗。依據病理化驗後的結果可以得知，有多少顆淋巴結有腫瘤細胞的轉移，此資訊可以讓醫師和患者知道癌症正確的病理分期，除了決定手術後的治療方式之外，也能讓病患與家屬知道癌症的預期的存活率與將來可能要面對的挑戰。手術完成後進行輔助性化學治療，可以更有效的清除微小的腫瘤細胞轉移，提高癌症根治的機率，以達成更高的存活率。因此在確定術後病理分期後，依臨床治療指引建議部分患者進行術後的輔助性化學治療，藉此能更有效的控制具高度侵襲性的胃腺癌。傳統開腹手術由於手術過程中需要切除胃和淋巴結，因此手術操作的範圍相當大，傳統上需要進行開腹手術才能完整且乾淨的取下。所謂開腹手術即是在病人的上腹部，從中線劃出一條開放性的傷口，一般來說至少需要15到20公分的傷口才能讓手術順利進行。劃開傷口後外科醫師會以傷口撐開器將傷口撐開，清楚暴露腹腔內器官，並以肉眼和手持器械直接進行手術。手術過程中會將胃分離出來並進行切除，同時進行淋巴結廓清手術，並進行胃腸道的重建手術，最後再將傷口逐層縫合。雖然因為科技的進步，微創手術是一個趨勢，但傳統的開腹手術仍然有其重要性，無法完全以腹腔鏡手術取代，依舊有些病人的情況更適合以開腹手術來進行。手術方式的選擇與病患本身的因素、腫瘤的因素、醫師專精的手術方式，以及所在地區的醫療水平相關。開腹手術的適用族群其一為大顆的胃部腫瘤。由於進行腹腔鏡胃切除手術時，雖然手術過程中僅需要數個小孔即可放入腹腔鏡器械進行手術，然而手術結束時依然需要擴大傷口來將檢體完整取出。若腫瘤體積較大則需要劃出較長的傷口來取出檢體，可能與傳統開腹手術的傷口沒有太顯著的差距，因此會建議此病人選擇較成熟且容易的傳統開腹手術。另一種開腹手術的適用族群為患者心肺功能較差，由於腹腔鏡手術需要在腹腔灌入氣體才有空間操作器械，脹大的腹腔雖能幫助手術進行，卻會壓縮肺部擴張的空間。若病人心肺功能較差，進行腹腔鏡手術時，心臟與肺部可能得承受更多壓力，如此將增加手術進行中的危險性。因此會建議心肺功能不佳的病人，需做手術前的心肺功能評估，再與醫師討論最適合的手術方式。開腹手術較大的傷口除了有美觀上的影響之外，還會造成病人術後傷口更加疼痛、延長恢復期，可能亦會增加手術併發症的機率。相對而言，腹腔鏡手術雖然在將檢體取出時仍需將傷口做延伸，一般情況下傷口的大小仍然比傳統開腹還小1/2~1/3。然而在手術選擇時，仍必須多考量腫瘤清除的程度，以及病患體能狀況等，不要執著於體表傷口大小，以免因小失大。腹腔鏡手術 (微創手術)腹腔鏡手術的進行方法為在病人腹部體表上開數個小洞，將長型手術器械由小洞深入腹腔內進行手術。手術器械包含一個鏡頭和各種不同樣式的工具，將鏡頭的畫面呈現在螢幕上以進行切除、止血與縫合。手術的目標和傳統開腹手術一樣，皆是要取下胃部腫瘤和周圍的淋巴結，只是手術進行的方式有所差異。和開腹手術相比，腹腔鏡手術的優點為可以將手術視野放大，更精準的切割患處，能降低手術出血量與誤傷其他構造的風險。但手術所需時間一般較傳統手術長。手術切除完成後均須將腫瘤檢體完整的取出，因此需要將原本在肚臍上供腹腔鏡放入的傷口擴大成約5~6公分。若病人的腫瘤過於大顆，即會建議病人選擇以傳統開腹手術來進行。除此之外，腹腔鏡手術受限的操作角度亦是其侷限性，外科醫師只能在體外透過長型器械來進行手術。畢竟器械和雙手的靈活度相差甚遠，手術進行的難度也會隨之提升許多。3D腹腔鏡近年來腹腔鏡手術的設備也有長足的進步，傳統腹腔鏡手術只能將鏡頭的影像投射到2D的平面螢幕上，在前後深度的判斷上會不太容易。而現今已研發出的3D立體影像輔助之腹腔鏡，解決了過去2D影像欠缺立體感的問題，手術過程中能讓外科醫師像用雙眼視覺近距離觀察病灶，幫助手術順利的進行。達文西輔助手術達文西輔助手術的原理為以機械手臂取代傳統腹腔鏡手術的長型器械。手術中長時間操作有相當重量的腹腔鏡器械，對外科醫師來說是一大挑戰，達文西手臂可以減輕外科醫師的體力消耗，更穩定的操作鏡頭與器械，讓外科醫師可以專心的進行手術，也能夠增加病人的安全性。手術需要將許多器械放入腹腔中，包含鏡頭與機械手臂。可以分為將所有器械放入一個傷口的單孔手術，與以多個傷口來放入器械的多孔手術。達文西的機械手臂比傳統腹腔鏡的器械更加靈活且穩定，可以像人體手部的關節一般多角度的旋轉，隨心所欲地從各種角度進行切除與縫合。此外，達文西手術亦是利用3D影像系統來呈現畫面，具有立體感的視野與靈活的機械手臂，進行手術時可掌握目標器官與病灶的所有細節，幫助外科醫師順利的進行手術，更降低手術風險。不論是以一般腹腔鏡或是以達文西進行手術，術後的恢復期皆比傳統開腹手術來得短，而兩種手術的預後相比並沒有顯著的差異。換句話說，對於適合以腹腔鏡進行手術患者來說，腹腔鏡手術可以達到與開腹手術一樣好的效果，並且術後可以更快的恢復。結語以上介紹了進行胃腫瘤切除手術時的不同方式，可以分為傳統的開腹手術和腹腔鏡手術，而腹腔鏡手術則可以選擇3D影像系統與達文西機械手臂的協助。隨著病況與需求不同，每個病人適合的方式會有所不同。若選擇進階的手術方式，也可能會需要額外自費健保不給付的耗材。因此要以哪一種方式進行手術需要在術前與外科醫師討論，共同決定最適合個人的手術計畫。胃部切除手術術後需要注意傷口的癒合情況、是否還有出血的情形，並依據醫護團隊的指示進行傷口的清潔來避免感染。除了要注意表層傷口之外，若胃部切除後進行腸道重建的吻合處功能不全，可能會引發腹膜炎，甚至進展成為敗血症。因此術後照護也是治療重要的一環，若有任何不舒服的情況發生都請盡早尋求專業的醫療協助。在接下來的文章中，我們會接續介紹胃癌外科手術後，照護病患的各種注意事項，敬請持續關注。參考資料：1. Diaz-Nieto R, Orti-Rodríguez R, Winslet M. Post-surgical chemotherapy versus surgery alone for resectable gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD008415. Published 2013 Sep 2. doi:10.1002/14651858.CD008415.pub22. van der Veen A, Brenkman HJF, Seesing MFJ, et al. Laparoscopic Versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer (LOGICA): A Multicenter Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2021;39(9):978-989. doi:10.1200/JCO.20.01540【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃俊銘醫師】胃癌手術詳解：從開腹到達文西】責任編輯：辜子桓
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2023-06-10 名人.許金川
許金川／「吾豈好胖哉？吾不得已也！」
某人大陸旅遊，碰到路邊乞丐，隨手丟了一包甜食，想不到乞丐搖搖頭：「我們這種職業甜食吃多胖了，就不可憐了！」說得很有道理，一般會引起人的同情心，通常都是吃不飽、睡不好，瘦骨嶙峋的，哪有胖胖的當乞丐的。胖胖的，除了不適合當乞丐之外，以現代醫學眼光來看，對健康也是有重大影響的。肥胖代表攝取的食物熱量遠大於身體活動所需的熱量，因此，多餘的熱量以脂肪的方式存在於內臟，存在於肝臟，存在於臀部，所以漫畫中的彌勒佛、濟公都是肥肥胖胖的。也許他們修心養性，書讀得多，但動得少之故。西遊記中的豬八戒，好吃懶動，因此就肥肥胖胖的，反之，孫悟空吃得少、動得多（猴子本能天生好動），所以一副體態輕盈的樣子。過度肥胖的人士，到了中年以上通常伴有三高—血壓高、血糖高、膽固醇高，容易引起心血管疾病，尤其血糖過高，更是會讓全身敗壞，嚴重者引起腎衰竭或失明，禍害無窮。此外，因體重負荷過重，中年以後膝蓋引起退化性關節炎，嚴重者甚至要換人工關節才能回復正常走路。歷史中凡是長壽者，通常都是瘦瘦的。多年前美國的醫學雜誌就有報導，兩群猴子，一群正常熱量，另一群熱量過多。結果，多年後，攝取過多熱量的猴子死得比較早，得癌症的比例也比較多，證明了適當的體重與壽命長短有密切的關係。要控制體重，除了飲食自我控制及多運動之外，目前有很多很好的藥物問世，可以協助解決肥胖困擾。此外，若過度肥胖，以上方法都無法控制者也可輔助外科手術，利用縮胃手術來控制體重。反之，也有一些淑女已經很瘦了，自己還努力想要更瘦，「吾豈好瘦哉，吾不得已也！」有人要上電視，希望螢幕上臉變小一點，有人要走秀，當然希望更苗條。更有甚者，希望自己身材成為牙籤或火柴，那就有過之而無不及，對健康也不是好事。事實上，胖瘦與否，與上一代遺傳的基因有密切關係，肥胖者就像糖尿病會遺傳一樣，也是非戰之罪，但透過後天的努力及現代醫學的進步，胖得恰到好處，瘦得令人疼惜，大都可以打造的，只要有心，也是會心想事成的。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2023-05-30 癌症.胃癌
為何有人只要切一點，有人卻要切胃、切淋巴？ 詳解胃癌腫瘤分類與治療方式
前言在台灣全國十大癌症的發生率之中，胃癌佔據了第十名的位置，2021年台灣十大癌症死因更排名第八！經常困擾國人的胃潰瘍亦是胃癌的高風險族群，不容忽視。下文將會介紹胃癌的危險因子、分類、並談論胃癌的治療。危險因子胃癌好發於以下患者：1. 反覆胃潰瘍：長期反覆的胃潰瘍時，胃部受傷後需要上皮細胞再生來修復黏膜，反覆地細胞再生時容易出現基因突變而導致細胞癌化，癌化的細胞會不受控制的快速分裂，最終產生腫瘤。2. 幽門螺旋桿菌感染：幽門螺旋桿菌的感染是造成胃部發炎與胃潰瘍常見的原因，長期感染與反覆發炎皆會增加癌症的風險。可以藉由吹氣檢查或血清抗體測定法、碳-13尿素呼氣試驗、胃鏡取樣檢查等檢查，來得知有無感染，近年來由於抗生素治療的進步提升了幽門桿菌的治癒率，也間接減少了胃癌的發生率。3. 黏膜腸上皮化生、慢性萎縮性胃炎：兩者皆為胃部慢性發炎後容易出現的疾病。黏膜腸上皮化生可以在病理切片上看到原本胃部的上皮組織變成異常的小腸上皮組織；而慢性萎縮性胃炎則以黏膜層增厚與腺體萎縮為表現。兩者皆可以視為胃癌的癌前病變。4. 曾切除胃瘜肉：胃部瘜肉雖然為一良性腫瘤，但曾經診斷胃部瘜肉的病患比一般人有更高的胃癌發生率，因此切除後也需要定期的追蹤才能早期診斷與治療。胃癌的症狀胃癌通常不具特異性的症狀，部分患者可能出現上腹部不適、體重減輕、食慾不振等表現；若腫瘤導致消化道阻塞時，會以上腹部悶脹感做為表現，嚴重阻塞時甚至會持續嘔吐；腫瘤產生腹腔內轉移時也可能出現腹脹及腹水，或是腫瘤引起的慢性出血，也可能會讓病患出現貧血的症狀。在胃部的腫瘤有許多種類，會依照病理切片的結果來進行分類，包含胃腺癌、腸胃道基質瘤 (GIST)、胃淋巴瘤、胃惡性肉瘤，下段將會介紹其中最常發生的胃腺癌，以及容易被搞混的腸胃道基質瘤 (GIST)。胃腺癌胃腺癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占了所有胃癌的九成。病程的演進為癌化細胞從胃壁內側的黏膜層長出，逐漸往下侵襲到黏膜下層、肌肉層、胃壁外側。疾病中期則不僅只侷限在胃部，而會繼續往外向周圍的淋巴結進行轉移。晚期癌細胞則會轉移至其他遠處器官，常見部位包含肝臟、肺臟、和骨頭轉移；或是造成腹膜內轉移而產生大量腹水，在女性病患也可能出現在卵巢的轉移性腫瘤。手術治療胃癌的侵襲性很高，容易藉由淋巴、腹膜、或血液轉移到其他器官。除了少數僅只侵犯到黏膜層而非黏膜下層的極早期腫瘤，有機會以內視鏡黏膜下剝離術進行切除來取代外科手術；大部分腫瘤發現時已經侵犯到黏膜下層，癌細胞有機會由此層的淋巴和血管轉移出去，因此根治性胃切除手術是治療胃癌最重要的方法。腫瘤生長部位會影響手術切除的範圍，可以將胃分成三等份，若腫瘤長在上三分之一處，則需要切除全部的胃；若腫瘤長在中或下三分之一處，則可以進行只切70~80%的遠端胃部的亞全切手術，由於經研究發現這些病人進行胃部全切或亞全切手術在併發症和存活率皆沒有差異。除了切除胃部之外，手術時也需要同時進行充分的淋巴結廓清，來移除可能已經受到腫瘤侵犯的周邊淋巴結，並得到正確的疾病分期，以利後續治療的進行。淋巴結廓清的範圍包含胃周圍的淋巴結，到附近血管的周邊淋巴結都需要切除並化驗。胃部切除之後為了讓病人後續能正常地以口進食，會進行消化道的重建，將小腸重新接上剩餘的胃部(次全胃切除患者)，或直接向上接到食道(全胃切除患者)，術後休息幾天即可以開始從流質食物開始嘗試恢復進食。腸胃道基質瘤（GIST）除了胃腺癌之外，腸胃道基質瘤（GIST）也是胃部腫瘤可能的診斷之一。全世界的發生率為每年百萬分之10~15，但臺灣屬於高發生率的地區，為每年百萬分之19~22。病患常見的症狀包含腹痛和腸胃道出血，這些症狀往往沒有特異性，早期病人可能沒有任何症狀而從檢查中意外發現。診斷腸胃道基質瘤需要進行胃鏡檢查，或搭配內視鏡超音波檢查，並針對可疑的病灶進行切片取樣，才能透過病理化驗來診斷。腸胃道基質瘤的癌化細胞從腸胃壁中間的肌肉層所長出，不像胃腺癌是從胃壁內側黏膜層所生長出來。胃部和小腸為最常好發的部位，但也可能生長於任何一段消化道之中。雖然和胃腺癌相比，腸胃道基質瘤較不容易直接侵襲周圍組織或淋巴，但仍然有遠端轉移的可能性。藉由手術進行腫瘤和胃部的切除是治癒腸胃道基質瘤的唯一方式，但由於其不易侵襲的特性，手術過程中不需要進行淋巴結廓清，切除的範圍也較胃腺癌小。除了傳統的開腹手術之外，也可以和醫師討論進行腹腔鏡微創手術的可行性，不僅降低手術過程的傷害，術後恢復也會比較快。對於不能手術的病患或已經有遠端轉移的腸胃道基質瘤，則可以使用標靶藥物來進行全身性的治療。Imatinib即為治療成年人無法手術切除或轉移的惡性胃腸道基質瘤的第一線標靶藥物。縱使腫瘤已經由手術完全切除，若醫師評估有高復發風險，也會建議在手術後繼續吃標靶藥物來避免復發。胃癌預後根據美國癌症聯合委員會（AJCC）提出的資料，胃癌病人在接受根除性切除手術與淋巴結廓清之後的五年存活率，會依照癌症的分期有所不同。第一期胃癌的五年存活率為88~93%；第二期胃癌的五年存活率為68~82%；然而，第三期的五年存活率僅為18~54%，而平均存活期則約為33個月。由此可知癌症惡化程度與分期會影響胃癌存活期之長短，若能早期診斷與早期治療，則有延長存活期的可能性。因此，建議本文提及的胃癌高風險因子族群定期接受胃鏡檢查，如此一來，當發現有可疑病灶時，可以盡早進行切片診斷，除了有機會以內視鏡切除來進行手術之外，早期診斷進行適當的治療亦會大大決定了胃癌的預後與存活期。參考資料：1.109年癌症統計報告、衛福部110年死因統計結果暨分析新聞稿2.Ilic, Milena, and Irena Ilic. “Epidemiology of stomach cancer.” World journal of gastroenterology vol. 28,12 (2022): 1187-1203. doi:10.3748/wjg.v28.i12.11873.Marsh AM, Buicko JL. Gastric Resection. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. 4.Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, et al. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann Surg. 1989;209(2):162-166. doi:10.1097/00000658-198902000-000055.Søreide, K., Sandvik, O. M., Søreide, J. A., Giljaca, V., Jureckova, A., & Bulusu, V. R. (2016). Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST): A systematic review of population-based cohort studies. Cancer epidemiology, 40, 39–46. 6.Ajani JA, In H, Sano T, et al. Stomach. In: AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed, Amin MB (Ed), AJCC, Chicago 2017. p.203.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃俊銘醫師】為什麼有人只要切一點、有人卻要切胃切淋巴？ 談胃癌腫瘤分類與治療方式不同】責任編輯：辜子桓
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2023-05-29 醫療.消化系統
上大號時痛如刀割！肛裂3好發位置 這位置的問題最大
長期有便秘問題的陳先生有一天解便時，感覺肛門像是被刀割開般疼痛，擦屁股時，赫然發現衛生紙上一抹血紅。原本擔心是痔瘡或是可怕的大腸癌，他趕快就醫，檢查證實是「肛裂」。他用了一、兩星期的藥覺得疼痛緩解了，就沒再就診。陳先生本身容易緊張，又沒有遵照醫囑多吃蔬果、多喝水、紓解壓力，沒多久又發作，再度到門診報到。原本他以為一、兩星期就好的肛裂，由於便秘沒解除，症狀反反覆覆，竟拖了半年才擺脫肛裂之苦。 為什麼會發生肛裂？其實跟肛門括約肌的壓力有關。括約肌會自動收縮，正常情況下，肛門括約肌處於自然緊閉的狀態，這緊閉的壓力大小，因人而異，有人天生緊一點有人天生鬆一點，老人又比年輕人容易鬆一些。一般動物當直腸內有糞便時，會引發身體自然反射，命令「內」括約肌「放鬆」，讓糞便順利排空。人類也有類似的反射機制，但擁有聰明大腦的我們會命令「外」括約肌「收縮」進行拮抗，不會直接排遺，而是會去尋找廁所來解放。當內括約肌與外括約肌的協調性出問題，便會導致便秘的發生。便秘使肛門括約肌 壓力過大而裂開一般來說肛門的收縮彈性是很大的，但如果經常便秘，肛門一直承受過大壓力，就可能像「破嘴角」一般裂開。 大多數的肛裂是因為長期便秘造成，因為便秘會使本來緊閉的肛門過度撐開而容易裂傷。另外，有些人因為大便太硬，為了讓大便順利排出，會用手把肛門「掰開」一些，也可能因此發生肛裂。 有少部份的人發生肛裂則是先天肛門括約肌過緊，這可以經由肛門指診或是「肛內壓檢測」來確定。另外也有少數人肛裂反而是因腹瀉造成，例如罹患腸躁症者因為腹瀉太頻繁導致肛裂。肛裂如刀割般疼痛 痔瘡多鈍痛發生肛裂時最主要的症狀就是疼痛，很多患者形容肛裂發生時，就像是肛門被刀割了一樣刺痛，甚至會像得了「排便恐懼症」。另外擦屁股時可能會發現有幾滴血。 那麼要如何與痔瘡分辨？其實醫師透過肛門指診即可診斷。另外就是疼痛感也有所不同。如果是內痔的話，大多以出血為主，出血量會比肛裂多，但較少疼痛；外痔所引起的疼痛偏向鈍痛、腫脹痛、拉扯痛，通常從病患的疼痛描述，醫師可以初步判斷是肛裂或是痔瘡引起的。 肛裂3好發位置 這位置的問題最大「肛裂可以想像成就像嘴破一樣，只是裂的位置發生在肛門處。」肛裂通常發生在肛門內壓最大的位置，大概在肛門口內側約兩公分的位置，這個地方管徑最窄、壓力最大，所以通常會從這個地方開始裂傷，慢慢往外裂。 另外，從肛裂的方向也可以判斷肛裂的嚴重性。 以一個人面朝上平躺來看，．肛裂最好發的位置是在肛門下方的6點鐘方向（也就是朝向股溝的位置），因為研究發現這個方向的肛內壓最大，用力排便時也最容易裂傷。．第二好發的是12點鐘方向，如果是因為便秘、喝水不足、纖維不足等生活習慣不好引起的肛裂，通常都是裂在這兩個方向。．如果連3點鐘方向或9點鐘方向的位置也會裂傷，必須懷疑是否有其他疾病所引發。 藥物治療為主 嚴重才考慮手術肛裂的治療主要是消炎止痛。止痛藥物除了緩解不適，也能幫助括約肌放鬆。肛裂發作時局部會腫脹發炎，所以除了止痛藥物，還需要消炎藥物，包括口服或是藥膏、肛門塞劑等。為了避免又因為便秘引起肛門裂傷，必須開立軟便劑改善硬便的問題。由於肛裂的位置較深，一般用手沾藥膏較難擦到確實的位置，可以把藥劑塗在塞劑上一起推入肛門內。患者平日可採溫水坐浴，讓肛門肌肉放鬆，促進血液循環，之後再將藥膏和塞劑一起推入肛門內，藥效更能達到裂傷處。 不過更重要的是飲食和生活習慣的改變，多喝水、多吃富含纖維質的食物，避免便秘，減少壓力、睡眠充足。同時也要避免吃辣，因為辣素部份會經由排便排出，辛辣會刺激肛門黏膜充血腫脹，一用力排便，又容易造成肛裂。 由於人天天都要排便上廁所，每上一次廁所，裂開的肛門又會伸縮拉扯，傷口反覆受傷，所以復原的時間也比正常傷口慢。狀況好可能兩、三週就恢復，有些人因為免疫能力較差，引發細菌感染，甚至要數月或近半年才會復原。 透過保守治療，近8成病患症狀可以獲得緩解，然而也有3成左右病患日後會復發。通常若藥物治療一段時間後仍未改善，或是肛門括約肌天生比較緊、肛內壓過高的患者，會建議考慮外科手術改善。 手術通常採「內括約肌切開術」手術方法主要是把內括約肌畫開三分之一到二分之一的深度，以緩解肛內壓過高的問題。肛裂的傷口縫合是沒有用的，因為關鍵在「減壓」，肛門的壓力釋放了，傷口自然就會癒合。此一手術成功率有90%以上，然而需注意內括約肌若切太深亦有造成失禁的可能，發生率2～10%不等，因此建議尋求有經驗的外科醫師執刀。 手術的方式還可分為開放性括約肌切開和閉鎖性括約肌切開兩種。開放性是直接把肛門黏膜切開，看到內括約肌再把括約肌劃開。閉鎖性手術則是醫師憑自己的經驗，用手指去按壓、摸到內括約肌的位置，再以刀片將括約肌劃開。兩種手術方法效果並無差異。手術後一般休養3天即可復原，患者排便不順會明顯改善。除開刀外，也有醫師嘗試以肉毒桿菌素治療，但效果短暫，療效較不明確。 預防便秘最重要要預防肛裂復發，最重要的就是保持排便順暢。建議均衡攝取蔬菜、水果，每天喝1500～2000cc水，以確保「排空順利」。也建議少吃辛辣刺激食物，「沒有那個屁股就不要吃那個辣」。上完大號後肛門部位應以柔軟紙巾擦乾淨或用水沖洗乾淨。 Q：擦屁屁太用力也會肛裂嗎？A：肛門皮膚非常嬌弱且敏感，如果經常很粗魯地擦拭屁股，有可能引起表皮破損，但不至於引起肛裂。這種表皮破損常讓患者感覺肛門有搔癢感，愈去抓反而愈會受傷。如果擦破皮不慎感染，可能引發肛門膿瘍。有些人因長期便秘，經常浣腸浣過頭，也可能讓肛門皮膚受傷。所以如廁後擦拭肛門不要太用力，或是使用免治馬桶。屁屁痛…還可能是這些問題！肛門膿瘍、肛門廔管 肛門膿瘍和肛門廔管是一體兩面。通常會先發炎（肛門膿瘍），才會出現肛門廔管。 肛門括約肌約有5公分，在括約肌的肌肉層內有一些腺體會分泌潤滑液，透過一些通道將潤滑液分泌到肛門，幫助排便。 由於肛門皮膚外有很多腸內細菌，如果有傷口或衛生習慣不好，細菌可能會沿著通道進入腺體，造成腺體感染發炎、腫脹、化膿，便形成肛門膿瘍，有點像是皮膚上的「青春痘」，患者會感覺患部腫脹疼痛。膿瘍如果未及時處置，加上通道阻塞，膿沒有地方出去，在組織裡亂竄，或是破掉，就會在肛門內側形成直通表皮的「廔管」。廔管就是一種不正常的通路，皮膚跟直腸本來不會相通，廔管形成後兩者就連通了。從皮膚表面可以看到一個洞，三不五時會有一些分泌物流出，還會伴隨腫脹、化膿、發燒等症狀。 發生肛門膿瘍可使用抗生素治療，如果膿已經「熟了」（liquified），可以劃開，把膿擠出來。若拖延治療，膿包愈來愈大，有三分之一的機率會形成廔管。廔管通常是1個，也有同時會出現2、3個，稱為多發性或複雜性的廔管，通常是肥胖、糖尿病或是自體免疫疾病、進行化療中的人，因為免疫力不好比較會發生複雜性的廔管。 單純性廔管的治療是予以切開後，讓傷口保持開放，自然癒合即可。不縫合是怕裡面還有殘存的廔管組織導致復發。如果是多發性廔管，治療就比較複雜，通常建議先治療原發疾病。【本文轉載自肝病防治學術基金會《好心肝雜誌》第93期（2021-01-15出版），原文連結 】 (責任編輯：葉姿岑）
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2023-05-12 癌症.攝護腺癌
85歲李家同自曝罹癌！PSA指數超標一定是攝護腺癌？醫教2生活習慣+7食物預防
【2023/5/11編註 】知名作家李家同教授在臉書發文告知大家自己近期檢查發現罹患攝護腺癌，但癌細胞是否已經擴散，要看以後的檢查才知道。知名作家、曾任國立清華大學教務長、靜宜大學與國立暨南國際大學校長、暨大資訊工程學系及資訊管理學系教授李家同，今（11日）在臉書發文指出，前些日子做了一次攝護腺切片檢查，被醫生告知攝護腺癌。至於癌細胞是否已經擴散，要看以後的檢查才知道。很多好友知道後對他表達關懷，這讓他感到有一些罪惡感，「因為我實在沒有資格受到如此關懷的。」他表示自己畢竟已經是85歲的老翁，且攝護腺癌也不是什麼非常可怕的癌症，他目前沒有任何不舒服之處。一向關心教育的李家同希望大家不妨多多關心那些家境不好的孩子們，讓他們有更好的競爭力。PSA指數超標，一定是攝護腺癌？醫師教你2種生活習慣+7種食物助預防【 聯合報/楊雅棠、吳貞瑩、宋凌蘭/報導】攝護腺癌高居國人癌症十大死因第6位，台灣每年新增5千多名攝護腺癌患者，其中30%發現時已是晚期、轉移性攝護腺癌，有80%至90%病人轉移的部位是到骨頭。臺北榮民總醫院泌尿部一般泌尿科主任張延驊醫師表示，因攝護腺癌初期沒有明顯症狀，若有症狀也與攝護腺肥大相似，容易被忽略，導致確診攝護腺癌時，已為晚期且合併骨轉移的機率偏高。但與其它癌症相比，攝護腺癌的死亡率相對較低，攝護腺癌第一期到第三期患者，經診斷和治療後，10年存活率可達95%，但如果到了第四期已轉移後才發現，10年存活率就下降到48%。攝護腺癌有什麼症狀？早期攝護腺癌沒有明顯症狀，當腫瘤逐漸侵犯尿道、膀胱頸時，則會發生解尿不順的症狀，如頻尿或尿液難以排空，由於症狀與攝護腺肥大相似，因此常被忽略。嚴重者也可能出現血尿、尿失禁等。若更晚期發生癌細胞骨轉移時，會有骨頭疼痛、甚至行動不便的情況發生。攝護腺癌成因與高危險群書田泌尿科眼科診所泌尿科主任周固表示，攝護腺癌的直接原因不明，一般推斷與下列因素相關：1.性荷爾蒙：與男性荷爾蒙（雄激素）有關。2.基因遺傳：如果父親或兄弟患有攝護腺癌，男性罹患攝護腺癌的可能性即會加倍，目前醫界認為遺傳因素扮演了重要角色。3.種族：攝護腺癌是美國男性癌症中最常見的癌症，美裔黑人佔所有罹患攝護腺癌的六成，亞洲人的發生率則較低，但台灣患者近年有上升趨勢。4.年齡：男性罹患攝護腺癌風險隨著年齡而增加，一般而言，男性50歲前較少發生攝護腺癌，但過了60歲後，發生率便急劇升高，以六、七十歲發病最多，且年齡愈大，罹患攝護腺癌機率愈高。研究發現，80歲以上男性約八成有攝護腺癌。做什麼檢查可以發現攝護腺癌？國防醫學院院長、三軍總醫院泌尿外科主治醫師查岱龍說，通常攝護腺癌可透過肛門指診和抽血檢驗「攝護腺特異抗原」（Prostate Specific Antigen , PSA），最後加上切片來確診。1.藉肛門指診檢查有否硬塊攝護腺位於膀胱尿道交界處，以手指伸入肛門約4公分處即可觸及，正常攝護腺組織應該是柔軟有彈性的，如果摸到有如結節般的硬塊，甚至堅硬如石頭，則可能是罹患攝護腺癌，需要做進一步的檢查。但是肛門指診無法摸到太小的病灶，攝護腺特異抗原（PSA）檢測彌補了這項缺點。2.抽血驗攝護腺特異抗原（PSA）攝護腺特異抗原（PSA）是一種攝護腺產生的水解酶，功用是液化精液讓精蟲易於游動。PSA存在於腺體上皮細胞中，當發生癌病變時，會增加滲漏進血中的量而使血中濃度上升。通常PSA正常值在0至4毫微克／毫升（ng／ml），如果PSA超過正常值，罹患攝護腺癌的機率增加。以60歲男性為例，PSA通常在4毫微克／毫升( ng／ml）以內，若數值高於4，在4到10毫微克／毫升間，罹患攝護腺癌機率則增高20%至24%。3.切片確診攝護腺癌最終的確定診斷，須要靠病理切片，透過針刺切片檢查是否有癌細胞。但即使病理切片結果是良性組織，病患仍須提高警覺，在門診繼續追蹤。PSA指數升高代表一定有攝護腺癌？查岱龍強調，PSA的值異常並不代表就是罹患攝護腺癌，攝護腺發炎、攝護腺良性肥大或尿道發炎，也可能讓數值上升。周固指出，除攝護腺癌致PSA升高以外，還有許多因素會影響PSA數值，如年齡、攝護腺大小、尿路感染、攝護腺炎、射精、攝護腺受傷、攝護腺受傷以及接受內視鏡檢查或手術。此外，檢查前有性行為，甚至騎馬、騎車多次摩擦，以上原因都可能導致PSA短期或持續的升高，所以PSA升高不用太擔心，但要積極找醫師治療。周固提醒，影響PSA的因素多且PSA代謝慢，一般民眾檢查數值若偏高，可隔3至4個月檢查，若數值仍高，需定期追蹤。期間需控制影響數值的其他因素，如不要去騎腳踏車、馬拉松比賽等摩擦攝護腺的活動，避免影響檢查結果。攝護腺癌各期治療策略 攝護腺癌手術有哪些方式，如何選擇？1.傳統手術：出血多恢復慢 已少使用傳統攝護腺手術，健保雖有給付，但因耗時較久（需四小時以上），傷口大（至少12公分）且恢復期長，甚至還有可能有三成以上機率會漏尿、七成會出現勃起功能障礙，所以部分患者不願治療。台灣男性學醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江指出，在臨床上，傳統攝護腺手術出血量高，加上腹腔鏡、達文西機械手臂手術陸續問世，明顯優於傳統手術，大部分醫學中心醫師不會選擇傳統攝護腺手術。 和信醫院泌尿外科主任張樹人也持相同看法，攝護腺傳統手術時，在病患肚臍下方開一道約12公分傷口，然後分離攝護腺上的性神經，進而完整將攝護腺與膀胱、陰莖、血管等組織分離，進行單獨摘除處理後，才能縫合。 傳統手術術中易大量出血，且開完刀後，患者因傷口劇痛，至少需住院一周外，且會尿失禁至少三到六個月，所以和信醫院幾乎不開傳統手術，他近年來僅開了四例。2.腹腔鏡手術：傷口小 需純熟技術與經驗張樹人表示，腹腔鏡手術與傳統手術相較為二度空間（2D），透過內視鏡讓視野放大約三、四倍，醫師只需在患者腹部上開四、五個約一公分的小孔，以人工方式操作器械，有著失血較少、傷口小、復原時間較快的優點，雖需自費，但耗材等費用比達文西手術低。但張樹人也說，從技術門檻來看，腹腔鏡比達文西手術還要複雜困難，器具無法像手腕一樣旋轉，醫師必須有純熟經驗及技術，才能勝任。3.達文西機械手臂：出血少，但耗材費用高昂與腹腔鏡不同的是，達文西機械手臂為3D空間，相較簡易，張樹人解釋，達文西由醫師操作機器人手臂輔助來執行外科手術，透過高放大倍率鏡頭，放大病灶組織，有助減少對組織造成的傷害，且出血量更少、降低感染機率及尿失禁。張樹人以自己執行手術經驗為例，執行達文西手術時，手術時間都在兩小時內，失血量可以控制在100cc，大幅降低術後疼痛感，復原時間及住院時間均較短，術後三至四天就能出院。 不過，張樹人強調，依國外研究顯示，腹腔鏡與達文西手術在攝護腺癌的治療效果上，並無明顯差別。值得一提的是，健保目前以「未列項方式」給付達文西切除攝護腺癌，給付5萬966點值，患者必須自付耗材費用，約在20至30萬之間，台大醫院約25萬元，和信醫院約23萬元，如果多使用一隻機械手臂，就多收一至二萬。放射線療法-可用於不適合手術的高齡患者 查岱龍指出，早期攝護腺癌通常侷限於器官裡，建議手術切除，但有時病人身體狀況不好、年齡太大，或本身不願意接受手術，即便是早期患者，也可選擇放射線療法。查岱龍說，「有些病人會選擇兩種以上治療方式。」早期攝護腺癌可做根除性治療，用外在的力量將攝護腺、儲精囊、以及骨盆腔淋巴結切除。除了開刀手術外，放射線治療（俗稱電療）也是另一種常見的根除方式。林口長庚泌尿腫瘤科主治醫師馮思中指出，手術切除的範圍較大，儘管現在已有達文西手臂微創手術，但由於攝護腺癌的病人年齡層較高，手術仍有一定風險。因此，使用放射線治療便是不錯的選擇。此外，針對非早期攝護腺癌，或再發風險高的個案，也會選擇使用放射線治療。每次15分鐘 無傷口無疼痛攝護腺癌放射治療是將高劑量輻射線集中於攝護腺腫瘤和儲精囊、骨盆腔淋巴結等高風險區域，破壞分裂繁殖的癌細胞，屬於根除性治療。放射線治療不用住院，但需要每天到醫院照射一次，每次約15分鐘，持續約七到八周。治療過程中，病人只要在治療室床上靜躺不動，機器自動旋轉定位，並在每個方位進行照射，因此治療中不會流血，不會痛，也沒有傷口。可能傷及直腸和膀胱攝護腺位於骨盆腔裡，放射線可能會造成直腸和膀胱的傷害，並可能影響神經組織的功能。少數人可能會發生出血性膀胱炎或出血性直腸炎、血尿或大便有血等。馮思中表示，雖然放射線治療並非照射全身，而是針對局部，但傳統光子輻射照射範圍較大，可能傷及其他器官造成副作用。現在技術日新月異，目前健保給付包括傳統的強度調控（IMRT）或3D順型（3DCRT）治療模式，以三至七個角度照射治療。許多醫院也有自費項目，如質子治療，可以將劑量集中在某一深度，讓周圍的組織維持在極低的劑量；或是搭配導航式影像放射，讓定位更加精準，以減低副作用。荷爾蒙療法-暫時壓抑癌細胞，主要用於晚期攝護腺癌。在攝護腺癌的治療中，荷爾蒙療法也是常見的治療手段。馮思中說，荷爾蒙療法不是常規的根除治療，只是輔助性療法，僅能暫時壓抑癌細胞，主要用於晚期攝護腺癌，或透過輔助放射治療，控制癌細胞的生長和擴散。男性荷爾蒙是攝護腺癌細胞的「營養」，若要讓癌細胞縮小，就是「把營養拿掉，讓它沒有養分」。給藥簡單 八成晚期患者有效台灣男性學醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江說，荷爾蒙治療的優點是給藥方式較簡單，可隨時停止，且能延緩癌細胞生長，三期以上患者八成有效，病情約可延緩兩年。荷爾蒙治療為也是所謂的「去勢療法」，目的就是盡量消除男性荷爾蒙的產生，主要有切除睪丸和藥物使用兩種方式，前者常讓病人產生閹割的恐懼，造成挫折感，因此現在較常使用化學去勢，意即藥物的方式進行。研究顯示，化學去勢和手術去勢對於攝護腺癌的控制效果差不多。常有副作用 影響骨質、肝功能書田診所院長蔡培斌表示，荷爾蒙療法藥物可分為兩大類，一類是控制中樞神經的腦下垂體，進而抑制全身性荷爾蒙產生；另一類是阻斷男性荷爾蒙和其受器結合，達到去除男性荷爾蒙對攝護腺癌細胞的作用。兩大類藥物有口服或針劑，選擇性多，只要符合適應症，大部分健保都有給付。荷爾蒙療法常有副作用，例如，男性女乳化、熱潮紅、骨質變差、心血管疾病等，也要注意肝功能的狀況。化學治療-最後手段 減輕癌症疼痛一般在癌症治療中常見的化學治療，在攝護腺癌的治療較不常聽到。馮思中解釋，並非沒有使用化療，只是因為攝護腺癌對荷爾蒙治療的反應太好了，多半等到荷爾蒙療法失效，且開始有其他部位的轉移，才開始化療。合併骨轉移的晚期患者如何治療？張延驊醫師指出，即使是晚期合併骨轉移的攝護腺癌，仍有不同治療方式可提升生存率。一位72歲的林老先生，出現頻尿、尿流細小等症狀，以為是老化現象而忽略就醫，後來因骨頭開始劇烈疼痛、影響生活品質，才到醫院檢查，確診為晚期攝護腺癌，並已發生骨轉移。起初林老先生採用荷爾蒙療法，以藥物抑制男性荷爾蒙對攝護腺癌細胞的刺激，但約一年後產生抗藥性，骨頭又開始劇烈疼痛，攝護腺癌復發。後來採用近年較新的「同位素療法」，在完成鐳-223的療程後，林老先生已能自由行走，恢復生活品質。張延驊醫師分析，攝護腺癌合併骨轉移時，會產生生骨性病灶，癌細胞破壞骨骼結構，骨頭變得脆弱、疼痛，易發生病態性骨折、脊椎塌陷嚴重，不少晚期病患即因骨折離世。同位素療法是將二氯化鐳Ra-223經靜脈注射至體內，因鐳223與骨骼合成重要成分「鈣」化學結構相似，所以會跑到有骨骼轉移的病灶，鎖定癌細胞，釋放強大的放射線，引發高頻率的能量讓雙鏈DNA斷裂，殺死癌細胞。同位素療法便利性高、無痛，副作用多為腹瀉，適合發生骨轉移且骨頭疼痛的病人，但不適合轉移到其它內臟器官的患者。如何預防攝護腺癌？1.避免高油、高熱量的西式飲食書田診所院長蔡培斌表示，高油、高熱量的西式飲食（western diet）為攝護腺癌的風險因子，應該盡量避免。至於坊間相傳茄紅素、南瓜子和石榴，只能做為飲食上的參考，對單一病人來說並沒有真正的療效。2.減少紅肉、燒肉等富含動物性脂肪的食物，少吃油炸物。和信醫院泌尿外科主任張樹人說，減少攝取紅肉、燒肉等富含動物性脂肪的食物，尤其高溫油炸物，容易產生致癌物質；另外，近期有研究發現，糖尿病、高血壓患者也是攝護腺癌高危險群，男性須留意。張樹人表示，近三年門診發現，攝護腺癌患者有年輕化趨勢，一成多為50歲以下，且多數一來就是末期，扣除年齡因素，主要與致癌環境、飲食西化有關。他舉例，許多年輕人喜歡吃火鍋，吃牛肉時，偏好雪花牛、和牛等油花漂亮肉類，富含油脂，口感較佳，但長遠下來對身體的影響難以估計，因此，他自己專點全瘦、沒有油花的肉片。7種食物 預防攝護腺癌好幫手美國男性罹患攝護腺癌的普遍程度，僅次於皮膚癌，七分之一男性將在有生之年得此癌。但是飲食有助預防，這些食物可保護攝護腺：1.番茄英國布里斯托大學的研究顯示，一周吃10份番茄，可把得攝護腺癌的風險降18%。該研究不止包括番茄，也納入番茄汁和加入番茄同煮的豆子2.綠茶綠茶含豐富的抗氧化物多酚，被證明是抗癌好幫手。凱斯西方儲備大學的研究發現，綠茶不僅防範細胞氧化，也可阻止癌細胞擴散，因為促成細胞自然死亡。3.咖啡「腫瘤科年報」系統性審查發現，含有抗氧化物的咖啡，喝得愈多，致命形式的攝護腺癌就愈少。不過，審查未能確定咖啡是否預防攝護腺癌。4.地瓜葉含有豐富多酚的另一種食物是地瓜葉。研究顯示，地瓜葉精的多酚含量，比菠菜多42%。此外，地瓜葉還有豐富的維他命B、β-胡蘿蔔素、鐵、鈣和鋅。5.十字花科蔬菜高麗菜、綠花菜、孢子甘藍、白花菜，都屬於十字花科蔬菜，含有豐富的營養素和有抗癌效用的植物化學成份。實驗發現，攝取較多十字花科蔬菜，攝護腺癌大幅減少。6.魚類舊金山加州大學的研究發現，奧美加-3脂肪酸提升大腦健康，也降低攝護腺發炎。每月吃1到3份，男性風險大降36%。但是這並不表示所有含奧美加-3脂肪酸的魚都有用，瑞典研究顯示，鹽漬的魚或燻魚反而提高得攝護腺癌的風險。7.核桃s對老鼠的實驗發現，含有多量整粒核桃或核桃油的飲食，放慢攝護腺癌的生長。核桃含奧美加-3脂肪酸，但它其他成分似乎也有抗癌作用。【參考資料】李家同臉書
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2023-05-07 醫療.整形美容
滿足各年齡層媽媽變美的願望 一表看懂母親節送醫美最佳選項
【本文重點】新光醫院皮膚科醫師唐豪悅表示，適度的醫學美容治療可以增加自信心；例如，20至30歲的女性傾向於關注皮膚護理，而30至40歲的女性則關心如何處理肝斑和其他色素問題。唐豪悅鼓勵人們與他們的醫師溝通他們的目標以獲得最佳效果。此外，一些人正在尋求傳統中醫療法進行小顏術手術。雖然這種手術以前用於幫助人們恢復癱瘓後的運動控制，但現在這種手術可以重新塑造一些骨骼，以獲得更對稱的外觀。--by ChatGPT適度的醫學美容可以增加自信，新光醫院皮膚科醫學美容中心主任唐豪悅表示，不同年齡層會有不同醫美需求，20至30歲女性多以皮膚管理，包括清潔毛孔、粉刺、出油或痘疤為主，較常選擇水飛梭等保養清潔課程；而年輕女性也追求「瘦小臉」，或墊下巴、鼻子讓臉型比例更完美，但又不敢做手術，因此在下巴、鼻子施打玻尿酸，也能達到立體效果。台灣女性黃褐斑盛行率高，30至40歲在意膚色管理。根據臨床統計，台灣35至45歲女性出現黃褐斑（肝斑）盛行率偏高，形成原因包括遺傳、疾病影響、紫外線刺激、濫用化妝品、睡眠不足、飲食不規律、荷爾蒙變化等，尤其女性懷孕時、更年期前後，臉上的黃褐斑顏色還會加深、面積增加。唐豪悅表示，30至40歲女性會特別注重膚色管理、雷射除斑，抬頭紋、皺眉紋、眼周細紋等會施打肉毒做處理，而黑眼圈、淚溝等問題，亦可於眼下部位施打玻尿酸。近年醫美可近性增加，價格也愈加親民，唐豪悅指出，首度嘗試醫美的民眾，初次預算約落在5000至10000元間，不太敢嘗試太侵入性項目，大多選擇單點改善為主，後續才會嘗試5000元左右的肉毒，甚至12萬元的鳳凰電波等。40至50歲女性，部分會出現法令紋、木偶紋，或有些微下垂、鬆弛等狀況，也會選擇微整形填充，或打鳳凰電波進行調整。與醫師充分溝通，最忌一窩蜂趕流行、買醫美團購券。即使高齡女性依舊愛美，70多歲的林小姐，長期住在美國，因為仍在職場工作，希望保持年輕外貌，才是對客戶、自己的尊重，每年會定期返台打電音波保養，透過拉提、緊緻，改善鬆弛肌膚，讓自己維持最佳狀態。唐豪悅表示，每個人老化程度不一，而非侵入性項目仍有其局限性，像眼袋、眼皮下垂或皮鬆，目前還是得透過外科手術改善。母親節將至，醫美也成為母親節禮物熱門選項，唐豪悅表示，包括皮秒、肉毒等項目，價格約數千元不等，作為母親節禮物也不會太傷荷包，還能讓媽媽變漂亮。不過醫美並不是打一次一勞永逸，而是需要定期保養，才能維持美麗狀態，呼籲民眾做醫美要有合理期望值，應與專業醫師充分溝通、了解可能副作用，不要一窩蜂趕流行，或買不適合自己的醫美團購券，才能減少爭議發生。透過手技調整，改善雙頰、下巴線條。除了西醫醫美，以中醫經絡理論出發的傳統整復，也能「靠手回春」。專長施行「整復小顏術」的傳統整復推拿師郭唐佑表示，人頭部結構由23個骨塊組成，當年紀增長至21歲，顱骨縫隙會不斷增大，左右臉會不對稱，若平時趴睡、手托下顎或外力撞擊，骨間縫隙還會加大。另外，嬰兒若沒注意翻身造成扁頭，顴骨看起來也會很大，小顏術是以徒手撥筋、調整結構，將臉部骨塊壓合、緊密，移位矯正達到小顏效果。談起小顏術起源，郭唐佑表示，因顏面神經麻痺、眼歪嘴斜患者肌肉麻木、氣血循環不佳，「精氣淤滯」導致面癱，透過手技按壓風池穴、攢竹穴、四白穴、迎香穴、頰車穴、顴顟穴等，加速患者血液循環，放鬆臉部線條，避免肌肉過於緊繃。後續發現該術式有小顏效果，因而進階應用於醫美層面，讓雙頰、下巴線條更加明顯，也能將骨骼調正。放鬆額頭、眉部肌肉，同步改善法令紋。一位70多歲女性，因耳朵內長帶狀疱疹，導致右半臉面癱，笑起來右嘴角無法上揚，右眼也無法完全閉合，導致睡覺時仍無法避光，經過小顏術調整，症狀大幅改善。郭唐佑指出，部分40至50歲女性自覺臉部鬆垂，透過小顏術可放鬆額頭、眉部肌肉，搭配精油按摩、拉提，同步改善法令紋、放大雙眼。而許多上班族女性感覺頭部腫脹、思緒不清、偏頭痛，皆可透過手技消除疲勞、頭部脹麻的不適。基於安全性，不建議臉部結構曾受傷者、正在戴牙套者施作；若臉部有假體包括墊下巴、鼻子者應提前告知；若有施打肉毒者建議一周後施作，打玻尿酸建議一個月後。責任編輯：辜子桓
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2023-04-20 醫療.心臟血管
心臟內外科醫療團隊整合已是國際趨勢 振興醫院長魏崢身先士卒
醫療科技日新月異，新式醫材、治療方式，讓傳統內外科診療界線，愈來愈模糊。振興醫院院長魏崢走在時代尖端，早已看出此一趨勢，大力整合醫院心臟內、外科醫療合作，處處為病人著想，給予最好的治療，讓振興醫院成為有溫度的醫院。魏崢說，醫學發展之初，大多都是內科診療，也就是吃藥治病，外科醫師起源則由理髮師而來，當時人的身上，如果有需要割除的地方，理髮師就用剃刀割除，因此早期醫師是不分科別，一種疾病由內、外科同時處理，但隨著醫療進步，才有內、外科之別，走向醫療專科化。『醫療專科化是為了專精醫療技術，但結果卻是內、外科「一刀分」，可是很多疾病是跨科別的。』魏崢舉例，隨著醫學進步，很多治療方式已經改變，有些開刀逐漸被侵入性較少的介入手術取代，外科醫師須改變過去的治療方式；相同的，內科醫師原本只需要開藥，但現在有導管手術等侵入性治療，讓內科醫師愈來愈積極，提升介入治療的範圍。「但要結合內、外科，其實相當困難，很多醫院都沒有成功。」魏崢說，主因是內、外科的任務如果過於模糊，沒有界定清楚，就會因為本位主義，各自爭取業績而影響治療的計畫，這種競爭關係對患者來講可能是不利的，振興醫院有鑑於此，將心臟內、外科整合，大家不分彼此，一起救治病人，這樣才能達到最好的效果。魏崢為了打破心臟內外科各自為政的傳統，減少內外科競爭關係所造成的隔閡，規定心臟內外科每周開會至少一次，每次時間約一小時，共同討論病例的治療計畫、培養共識，甚至安排內外科醫師在同一台手術檯上為患者施行手術，如導管置換心臟瓣膜與心臟瓣膜夾等，利用內外科醫師不同的專長與技術，讓患者得到最好的結果，他對患者治療的大前提就是「用什麼方式對病人最好，就用什麼方式，只要公正，就不會有人反對了」。「為了讓病人獲得更好的醫療品質，我常常需要罵人，罵到大家都討厭我了。」魏崢說，心臟手術如果沒做好是會死人的，「病人完全沒有第二次機會」，因此對心臟內外科的要求特別嚴格，除了要按照原則做事，還要求把治療選項、方式等，跟患者與其家屬詳盡解說、討論，他認為這是醫師無可旁貸的責任，如此，心臟團隊做的好，病人滿意度高，自然就會介紹朋友來治療。心臟內外科有相互依存的關係，比如有一位同事，因為冠狀動脈阻塞而需要由心臟內科醫師放置心血管支架，但是因為他的血管鈣化，放支架的風險很高，魏醫師會主動詢問內科醫師是否需要外科醫師在一旁待命，沒想到術中真的發生血管破裂情形，病人大量出血、休克，所幸魏醫師就在一旁，馬上親自執行心血管繞道手術，救回同仁一命。魏崢說，心血管支架置放手術發生血管破裂的機率很低，約為千分之一，但即便此同事自己也是醫師，也無法預估手術時可能會發生突發狀況，如果沒有立即進行開心手術，「同仁就會當場死亡」，由此可見內外科合作的重要性，一定要有團隊的概念。振興醫院心臟醫學中心主任張忠毅說，任何疾病治療不是只求眼前過關，更非術後就可一勞永逸，還要尋求長遠的效果，然而一般民眾對不同手術所要承擔的風險不是那麼了解，因此術前一定要擬定治療計畫，與患者充分溝通、說明，往往手術不是單獨內科或外科就可以解決，而是內、外科一起合作才能達到最佳的效果，大家要一起「手拉手」解決病人的問題。張忠毅指出，尤其是手術前，病人的狀況是隨時變動的，好的醫療團隊應熟悉如何利用各種治療方法，提供給病人，讓病人選擇，畢竟治療最重要的是「安全」，有些患者不瞭解某些手術的風險，只是追求手術傷口小，但最後手術沒有成功，所有的努力都會歸零。張忠毅說，特別是心臟外科手術涉及心肌保護、體外循環，術後回到加護病房的呼吸照護、疼痛控制等都會影響手術成果，只要有一個環節疏忽，病人可能就會死亡，因此健全的團隊合作十分重要，再小的細節都須十分留意。振興院長魏崢要求自己的學生要有自信，但不能自傲，必須「虛懷若谷、大智若愚」，把自己的姿態放低，才可聽到更多聲音。張忠毅說，這是因為醫師面對新醫療科技也是在摸索，摸索中若遇到問題，就要反覆修改，「好還要更好」，並誠實面對自己的成果及仔細觀察與檢討，用良心來面對患者。振興醫院心臟血管內科主任曹殿萍說，診間收治主動脈瓣退化、狹窄的病人，常出現走路呼吸很喘，甚至昏厥症狀，此時病情已十分嚴重，因此會出現心絞痛、昏厥、心衰竭三大症狀，如果不接受治療，一年死亡率高達30％，五年死亡率達60％，十年死亡率高達82%。這時須進行心臟內、外科評估，找尋最適合病人的治療方式，再和病人及家屬討論，此為醫病共同決策。曹殿萍指出，在心臟內、外科評估時，就會針對病人年齡、病情嚴重程度、有無共病、外科手術風險高低等進行討論，選擇病人最好的治療方式，這是該院以病人為中心的團隊治療方式。
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2023-04-10 癌症.大腸直腸癌
出現7症狀當心大腸癌已上身：做對2件事可助預防
大腸癌長年盤踞10大癌症之首，國內許多知名人物因大腸癌而離世，包括藝人豬哥亮、賀一航、屏風表演班藝術總監李國修及知名小兒科醫師葉勝雄，近幾年資深藝人余天二女兒余苑綺也因大腸癌多次復發，頻繁進出醫院治療。醫師表示，大腸癌早期治癒率高，呼籲高危險群民眾定期檢查、及早發現，才能避免疾病帶來的死亡威脅。有家族史、又愛吃紅肉 超高危險群●大腸癌常見症狀沒有大腸癌的症狀，不代表沒有大腸癌或息肉，實際上很多人在大腸癌相當嚴重的時候才出現症狀，待症狀併發就醫，往往已是臨床上的第三或第四期了。大腸癌可能出現下列症狀，應馬上到醫院找腸胃科或大腸直腸科醫師診治。 1. 排便出現血絲或呈黑色、大量黏液。2. 糞便型態改變，便量變少或由少變多，或由粗變細，拉出如鉛筆般細糞。3.腹痛或絞痛。4.裏急後重，即排便後沒多久就又想解便，常有解不乾淨的感覺。5.不明原因貧血。6.不明原因體重減輕。7.腹部出現不明腫塊。●誰是大腸癌高風險群？1.好發年齡為50-85歲台大醫院內科部主治醫師暨健康管理中心主任邱瀚模說，大腸癌成因很多，男女發生率差不多，雖可能發生在任何年齡，但好發50至85歲，年齡愈大，息肉愈容易在大腸各處生長，增加癌變風險。若以完全沒做過篩檢的年長者來說，每15人就有1人可能有大腸癌。2.有家族史者民眾若有家族史，如一、二親等中的父母、兄弟姊妹中有人罹患大腸癌，或有息肉症，罹癌機率會增加。3.得過乳癌、卵巢癌及子宮內膜癌者。4.有八年以上潰瘍性大腸炎者。5.吸菸者長期吸菸者，罹患大腸癌機率比非吸菸者高。6.三高患者若有糖尿病、高血脂、高血壓等，也增加大腸癌風險。7.肥胖不運動者肥胖與缺乏運動是大腸癌危險因子。過去研究發現，肥胖、慢性發炎與大腸癌形成有密切關係。8.愛吃紅肉者國人飲食西化，外食、速食吃進過多紅肉，夜市中熱狗、雞排多為高脂及高溫油炸物，加上蔬菜水果攝取少，又久坐、缺乏運動、晚睡等，腸道蠕動慢、排便不順，增加致癌物與腸道接觸機會。台安醫院大腸直腸外科主任糠榮誠表示，研究顯示，紅肉如豬、牛、羊攝取過多，容易罹患大腸癌，建議紅肉一天攝取量不宜超過16克，若吃牛排餐，則一周最好不要超過兩次。【延伸閱讀：大腸癌最愛找上誰？ 醫師教你如何預防大腸癌】「全大腸鏡」檢查 一定要做完整●揪出大腸癌該做什麼檢查？1.糞便潛血檢查（冬天最適合做）研究顯示，冬天是做糞便潛血檢查最合適的季節。邱瀚模表示，韓國曾在七月分析三萬五千多名民眾的糞便潛血檢查及大腸鏡檢查結果，發現當環境溫度高於24度、濕度高於80%，糞便潛血檢查陽性率及敏感度顯著下降，這表示發現癌前病變機會降低，導致民眾下次篩檢前發生大腸癌機率上升。邱瀚模說明，並不是夏天不能做糞便潛血檢查，只是高溫高濕讓檢體容易變質，破壞血紅素，降低陽性率。建議民眾一定要把檢體盒放冰箱，冷藏可以保存一周都沒問題。但很多民眾很難接受冰箱有糞便檢體，都放在室溫環境，如果夏天放一個晚上就立刻送驗，可能影響不大，如果幾天後才送驗，檢體品質就會打折扣。2.大腸鏡檢查（一定要做「全大腸鏡」）現行糞便潛血檢查相當精準，若檢查結果是陽性，一定要接受大腸鏡檢查。邱瀚模表示，陽性個案未作大腸鏡，未來死於大腸癌風險增加64%。不過，大腸鏡的執行效果，受到盲腸到達率、腺瘤偵測率、清腸程度影響。邱瀚模建議，如果大腸鏡沒有完整檢查到盲腸，下次篩檢前發生大腸癌風險增加76%，所以建議偵測大腸癌一定要做完整全程的大腸鏡，不宜只做直腸鏡或乙狀結腸鏡。如果在腺瘤偵測率小於15%的院所做大腸鏡，下次篩檢前發生癌症的風險增為2.4倍。至於清腸程度，建議確實執行低渣飲食，並在檢查前五到八小時喝清腸藥，太晚或太早喝都會影響清腸率。三期前多可手術切除 五年存活率高●大腸癌期別與治療方式1.零到一期 建議腹腔鏡切除病灶 ◎第零期：病灶未出腸道黏膜層，即所謂原位癌。五年存活率：切除病灶形同治癒◎第一期：癌細胞已穿過黏膜層，進入黏膜肌層與黏膜下組織，但未散布至固有基層外。五年存活率：約八成五至九成（復發率約一成）治療方式：在大腸癌治療方面，除非發現時已是第四期，一般多以手術為首選。手術目的是切除腫瘤與鄰近的腸繫膜和淋巴結，並重建腸道的完整性。該選擇腹腔鏡還是傳統開腹手術？醫師表示，應考量個別病情及醫師專長，成功率才有保障。根據健保數據顯示，每兩位接受手術的大腸癌患者中，就有一位選擇腹腔鏡手術。彰化基督教醫院直腸外科主任張譽耀指出，透過腹腔鏡切除大腸腫瘤，幾乎已是大腸癌標準治療方式。林口長庚大腸直腸肛門外科主治醫師游正府表示，針對零期原位癌及第一期患者，腫瘤尚未穿透肌肉層，一般建議以腹腔鏡直接切除病灶。游正府表示，傳統手術有15到20公分的傷口，腹腔鏡將鏡頭與器械穿入患者體內，進行腫瘤切除，手術傷口小、疼痛減少。長庚經驗顯示，患者術後隔日便能下床，住院天數比傳統手術患者少一至三天，可盡速回歸正常生活。臨床研究也支持，傳統手術與微創手術能達到同樣效果，沒有「微創手術開不乾淨」的疑慮，但並非建議所有的大腸直腸癌手術都應以腹腔鏡執行。2.二到三期 是否開腹須評估 ◎第二期：癌細胞已穿過大腸壁，侵入附近組織，但未蔓延至附近淋巴結。五年存活率：約八成（復發率約兩成）◎第三期：癌細胞已蔓延至附近淋巴結，但未侵襲身體其他組織。五年存活率：約六成五（復發率約三至三成五）游正府表示，大腸癌第二期以上，惡性腫瘤已穿越腸壁、侵犯肌肉層，第三期則擴散至局部淋巴結，此時腫瘤型態更顯複雜，手術難度也高，究竟該選擇腹腔鏡或傳統開腹手術，應由主治醫師評估患者病情為原則，醫病雙方經討論達成共識。若腫瘤位置在直腸，且侵犯穿透肌肉層、進入周邊組織，或有一至三顆區域淋巴轉移，一般建議術前先進行化療與放射線同步治療。游正府解釋，直腸位於骨盆腔，手術時空間較侷限，若能先化療與放療縮小腫瘤，患者保留肛門機率較高，局部復發率也降低。3.四期患者 化療與標靶並行 ◎第四期：癌細胞已轉移至遠端器官，如肝臟、肺臟等。五年存活率：約一成五第四期患者的腫瘤細胞已轉移至遠端器官，不是手術可單一處理，此時建議進行雙化學藥物合併標靶藥物治療，約有一成五患者能存活五年以上，甚至長期存活。部分第四期患者腫瘤轉移至肝臟，若轉移部位能接受手術，此時未必需要合併標靶藥物治療。至於手術切除範圍，張譽耀指出，依腫瘤位置而有所不同。若腫瘤在盲腸、升結腸等，進行右側大腸切除術；若腫瘤位於左側橫結腸、降結腸等，則進行左側大腸切除術，原則上是將腫瘤及淋巴結等廓清切除後，再將腸道接合在一起。張譽耀指出，大腸癌手術切除腫瘤後，必須重新接合腸道，若患者營養不良或傷口難癒合，便可能影響腸道接合，此時就可能造成「滲漏」，這也是大腸癌手術最常見的合併症。張譽耀說，每次術前說明時，「滲漏」是他一定會向患者及家屬解釋的部分，一旦「滲漏」，腸道裡的排泄物流入腹腔，將汙染造成腹膜炎。此時便需要做一個暫時性腸造口，在腹部開口，讓排泄物直接排出，避免汙染腹腔。游正府表示，臨床九成五以上裝置腸造口的患者，術後三個月可順利將腸道重新接合、恢復肛門排便。僅少數直腸癌患者因腫瘤位置非常靠近肛門括約肌，或因術前化放療導致肛門肌肉組織纖維化，影響腸道接口癒合能力，才需裝置永久性腸造口。素食有助防癌 但不耐高溫的「植物油」暗藏風險●大腸癌如何預防？1.定期篩檢50歲後應定期做大腸直腸癌篩檢，包括大腸鏡檢，目的是及早找到息肉，在尚未演化成癌症前摘除。2.高纖飲食減肉減油、多蔬少油不炸、減少肉類攝取，以雞、魚等白肉或豆類，取代豬和牛等紅肉。大腸構造比較適合多吃高纖蔬菜、水果、全榖類食物，可幫助腸道正常蠕動，讓排便順暢。3.適量維生素攝取研究發現，缺少鈣質、維他命A、C、E及礦物質硒，都會增加大腸癌罹患率。增加鈣質攝取、適度吃一些乳酸菌。4.少喝酒每天飲酒不超過一杯，飲酒對健康有正、反兩面影響，對於大腸癌來說，可能增加罹患機率。5.不吸菸不只大腸癌，吸菸增加所有癌症的風險。6.多運動每天至少做30分鐘體能活動，如步行、慢跑甚至跳舞，有助腸子蠕動。7.保持理想體重身體脂肪量過高者也是癌症的高危險群，宜保持適當體重。●關於大腸癌，我想問……Q：吃素能預防大腸癌嗎？糠榮誠表示，多吃蔬菜有助腸道健康，降低罹癌的可能性，但不代表「吃素」可以預防大腸癌。他表示，素食多使用植物油，這類油品不耐高溫，反而可能因烹調方式有致癌風險。另外，許多素食是豆製加工品，建議以原形食物為宜。糠榮誠和邱瀚模皆表示，預防大腸癌，應保持規律作息、飲食均衡，少吃油炸物、紅肉或煙燻、鹽漬加工肉品，並養成定期運動習慣，注意體重控制。最重要的便是定期接受大腸癌篩檢，目前成人健檢提供50至74歲民眾兩年一次免費糞便潛血檢查。Q：大腸鏡安全嗎？會不會穿破腸子？現在技術進步，腸穿孔比率約百分之一，切除瘜肉造成腸破洞機率約千分之一，但人體會自行修補。大腸鏡檢查透過內視鏡從肛門進入，大腸鏡通過大腸彎曲處時，會出現輕微不適及疼痛感；無法忍受疼痛民眾，靜脈給予短效鎮靜及麻醉止痛藥做無痛大腸鏡檢查，檢查很安全。Q：醫師說我有大腸息肉，代表我一定會罹癌嗎？大腸息肉是指粘膜表面的突出物，很多是良性的。如果超過一公分，癌化的機率高；體積小可透過內視鏡切除，如腫瘤太大需外科手術，並做大腸鏡檢查追蹤。Q：檢查出糞便潛血，代表我一定會罹癌嗎？有可能是檢查前三天吃到豬血或類似紅肉，或吃到含鐵質高的菠菜與蘋果，排除這些因素後，就要到醫院進一步做大腸鏡檢查。
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2023-03-15 癌症.大腸直腸癌
第4期大腸癌該如何治療？專科醫詳解大腸直腸癌手術術式比較
根據衛福部108年癌症登記報告，大腸直腸癌是全台癌症發生數第一多、發生率第二高、死亡率第三高的癌症，當年因大腸直腸癌死亡的人數是所有癌症死亡人數的12.81%[1]。根據國外2020年的數據，大腸直腸癌是全世界死亡率第二高的癌症，發生率和死亡率都在逐年攀升中，甚至在高收入國家中的發生率是低收入國家的四倍之多[2]。比起其他癌症，大腸癌的治療仍有發展空間，因此本文要介紹大腸癌的治療手段以及不同階段的治療目標。現代大腸直腸癌治療觀念介紹在傳統治療中，大腸癌的治療手段主要是外科手術以及化學治療。然而，轉移的病人預後較差，想要增加治療效果，就必須合併多種療法，混合穿插使用，才能兼顧療效與生活品質，過去單一療法的硬拚，已逐漸淘汰。例如：在手術前或後進行輔助治療，可以有效縮小或穩定腫瘤的大小，減少復發的機率[3]。以下分述目前治療大腸癌的主流手段，希望給讀者正確觀念：外科手術的治療目的與適合病患手術切除，是最可能治癒大腸直腸癌的方式之一，不論是1~3期，或是已經轉移的第4期， 能手術完整切除腫瘤的病人，將享有更長的存活期，包括肝、肺或腹膜轉移[4-6]。我手邊有好多第4期患者，經手術治療後，已達癌症痊癒條件(5年後沒復發)，到現在還常常相約去爬山。1-3期大腸直腸癌對於沒有轉移的大腸癌，外科手術是治癒大腸癌的最主要治療手段。治療目的是要移除體內所有腫瘤組織，並將周圍可能受癌細胞侵犯的血管及淋巴結清乾淨，而且切除後還得進行腸道重建手術。這項手術十分強調主刀醫師的經驗值與技術，完整切除掉腫瘤及可能侵犯的範圍，是治癒大腸直腸癌最重要的一步。我強調的D3淋巴清除，就是這樣的概念。手術雖然效果好，但還是有風險。有經驗的醫師應該評估患者的年紀、營養體力、大腸品質、腫瘤位置、及是否合併複雜內科疾病，再來決定外科手術的執行。不少患者來我門診求助時，已經造成腸道阻塞合併營養不良，這時我會建議先放大腸支架並補充靜脈營養，1~2周後再進行腫瘤完整切除，如此不僅減低手術併發症，更增加存活率[6]。我強調，癌症治療需把握時間沒錯，但對於體況虛弱的病患，反而應避免馬上接受大型腸道手術，防止手術後產生併發症，使原本虛弱的病人，病情雪上加霜[8]。術前準備好，比術後補救來的重要！大腸直腸手術術式的比較依照傷口大→小，包含傳統開腹手術、微創腹腔鏡手術、自然孔輔助微創手術。其實不管哪一種手術方式，只要能將腫瘤細胞清除乾淨都是好手術！過去的研究顯示三種手術對大腸直腸癌長期治療效果，沒有任何差異[9, 10]。唯一的差異在病人術後的恢復速度，想當然爾，傷口越小，術後復原更快、疼痛度更小、傷口表面更美觀、術後的併發症也更少，因而更能不費力地進行下一階段的治療，這些在我2020年的文章中都有清楚闡述 [10]。至於近年常聽到的機器達文西手術，也是微創腹腔鏡手術的一種，只是醫師操作介面不同，但病人傷口大小也類似，國際文獻報告達文西大腸手術在短期與長期的預後，與傳統微創腹腔鏡大腸手術相似[11]。手術方式如何選擇？醫師會根據腫瘤大小、緊急狀況、醫師個人能力、醫院設備與團隊合作默契等綜合條件來決定手術方式，這部分牽涉到醫師的專業能力與經驗。在病人條件許可下，我個人推薦選擇自然孔輔助微創手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES），與一般腹腔鏡手術最大的差別是不再從體表切開傷口，而是從自然就存在的孔洞如肛門或陰道，放入器械進行微創手術進行切除後或標本取出，造就病人腹壁極小傷口，也因此恢復更快，相對一般腹腔鏡手術更美觀、術後疼痛更減少。有三年追蹤的研究證實，病人的併發症、存活率及復發率與一般腹腔鏡類似，在腫瘤比較小的情況下使用自然孔腹腔鏡手術甚至比一般腹腔鏡效果更好[12]。第4期大腸直腸癌面對轉移性大腸直腸癌，全身性化學治療才可以阻止癌細胞到處亂竄，然而，唯有手術完整切除轉移病灶，才有治癒的可能。根據過去經驗歸納，肝臟轉移大小5公分內及數量3顆內[4]、肺臟轉移大小2公分內及數量1顆[5]、腹膜轉移PCI小於6分[6]，這些都是可直接手術切除的範圍，手術對存活率有明顯助益。面對轉移病灶更大或數量更多的患者，則應該先進行全身性化療，以限制轉移病灶的大小與分布數量，達到可完全切除的地步時，再來進行手術治療。記得，第4期絕非末期，透過完整的治療規劃，還是有治癒的機會。癌症出現腹膜轉移時 需要整合型治療[13]雖然全身性化療是治療轉移性大腸直腸癌最主要的方法，但面對腹膜轉移的病人來說，血管腹膜障壁(blood-peritoneal barrier) 會阻礙藥品從血管進入腹膜腔，進而導致靜脈化學治療效果很差[14]。雖然部分腹膜轉移(PCI < 6)，可進行腫瘤減積手術（CRS, Cytoreduction Surgery）解決，然而一旦腹膜轉移範圍增加(PCI>10)，PRODIGE7臨床研究則發現，要在術後增加HIPEC治療，才能有效延長病人存活期[15]。所謂腹腔溫熱灌注化療HIPEC（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy），就是把化學治療藥物加熱(41-43度)並灌注在病人腹腔裡面，藉由熱能與化療藥物一同殺死游離在腹腔內的腫瘤細胞，並深入腹膜內。目前腹膜轉移治療的準則分為2階段：第一階段需進行腫瘤減積手術(CRS)，完全切除腹膜腫瘤、第二階段再進行HIPEC，藉以完全清除癌細胞。主要適用於腹膜轉移癌，除了大腸癌之外，卵巢癌、胃癌等腹腔內癌症也會使用這種方法。對於瀰漫型腹膜轉移患者（High PCI score），該怎麼辦？這類型的患者占大多數，因為轉移數量大，難以將腫瘤切除乾淨，而且常造成腸道阻塞，手術時間長又破壞多，若勉強執行HIPEC+CRS成功率一定低且併發症風險高，對病人健康無疑是雪上加霜。幸好近年來又有新的術式發明，才改善了這群病人的預後，名為腹腔高壓氣霧化學治療PIPAC（Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy）。PIPAC的作法是使用高壓注射器及霧化機、將化療藥物以氣霧型態打入腹腔中，藉此將藥物均勻分散，再加上升高腹腔內壓力至12-16mmHg，將霧化後化療藥劑更容易且深入地打入腹膜內，抑制惡性腫瘤生長，直接降低腹膜腫瘤的數量。比起傳統化療副作用較小，不需要減積手術也可以縮小腫瘤體積，大幅改善病人的生活品質。但若患者有腸道阻塞的問題時，一定要先以外科手法解決腸道不通的問題，再輔以PIPAC治療，才能成功抗癌。HIPEC與PIPAC的比較以上兩種腹腔內化療的治療目標不同：CRS+HIPEC是以治癒為目標，期待完全消滅腹膜腫瘤細胞，但只能選擇腹膜腫瘤量少(PCI
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2023-02-23 醫療.消化系統
她胰臟「組織壞死」花2個月清創 為何急性胰臟炎會這麼嚴重？
54歲女性患者因腹痛、發燒等感染症狀掛急診，檢查為急性胰臟炎，且腹腔內大面積組織壞死，三軍總醫院運用內視鏡超音波技術搭配「雙蘑菇頭金屬支架」，研發「內視鏡壞死清創術」，助該名患者清除壞死組織，救回病患一命。急性胰臟炎致命性高，通常會有哪些症狀？胰臟炎是胰臟的發炎性疾病。胰臟發炎可以是急性的或慢性的，急性胰臟炎意味着胰臟因某種因素受到重大傷害而受損，其病程緊急且持續數天至數周；慢性胰臟炎則因毒素等相關因子造成胰臟慢性受損，其病程漸進而且持續多年，並且難以緩解。任何一種形式的胰臟炎都很嚴重，並可能導致併發症。急性胰臟發炎症狀有上腹痛，通常進食後加劇、前傾身緩解，可能轉移痛至背部，還有腹脹、惡心、嘔吐、發燒等症狀。急性胰臟發炎程度，可能從輕微至相當嚴重的併發症，嚴重時死亡率甚至可達10～20%。慢性胰臟炎的症狀則有三種，其一是慢性陣發性的上腹痛，飲食亦會加劇這樣的疼痛，但通常不緊急，並且劇烈程度亦不像急性胰臟炎這般嚴重；其二則是消化酵素分泌不全引起的腹瀉、腹脹、消化不良與體重減輕；最後則是胰島素分泌不足產生的糖尿病。為什麼急性胰臟炎會這麼嚴重？三軍總醫院內科部胃腸科主治醫師林榮鈞表示，當胰臟發炎，胰臟內消化液無法排出時，則會「反芻」消化自己的組織，輕微發炎人體會自行吸收，若持續發炎，胰臟組織遭消化液侵蝕、壞死，突破到胰臟外形成「偽囊腫」，在體內持續產生感染、發炎，據統計有7%的病人會產生偽囊腫。以該名54歲女性個案，因服用藥物引發急性胰臟炎，但胰臟發炎情況嚴重時才掛急診，已衍生嚴重併發症，產生感染性有壁分隔之壞死，個案胰臟組織壞死範圍，從十二指腸至胃部、將近10幾公分範圍，且胰臟發炎壓迫胃部，影響食慾、無法消化。胰臟炎有哪些治療方式？林榮鈞說，過去治療方式有2種，包括放射科醫師做引流手術、或由外科醫師做清創手術。引流手術好處傷口小，但較難引流乾淨，且過去多用塑膠引流管，效果不佳，尤其嚴重組織壞死個案效果更差，需要外科醫師協助清創，但外科手術併發症、風險不低，也常讓醫師及病人卻步。林榮鈞表示，因為胰臟躲在胃後面，做超音波一般不容易看到病灶，隨著醫材發展，超音波搭配內視鏡探頭，可進入胃、胰臟清楚地掃描、檢查，還能進一步做治療，且不會再外部留下傷口，三總近年運用內視鏡超音波，搭配金屬支架引流，作為壞死清創的第3種治療選擇，可應用於膽管引流、膽囊引流、胰臟積水引流、輸入環症候群等。林榮鈞說，此次在內視鏡超音波引導下，將雙蘑菇頭金屬支架置入、撐開至1.6公分引流後清創壞死組織，並在胃開一處小洞，將清創後的組織引流到胃，經由正常消化管道隨糞便排出。因組織壞死嚴重，此個案每周執行1次、清創2個月才完全清除，「是有史以來清最久」。目前已有7名病例應用此技術，但整個術式未有健保給付，需自費約10幾萬元。金屬支架置入後會撐開狹窄範圍、固定位置不滑脫，但對於醫師執行清創時「礙手礙腳」，林榮鈞表示，因此三總創新巧思，清創時先將金屬支架暫時取出，清創後再將金屬支架放回，提高內視鏡壞死清創術效率及處置意外事件，此經驗也發表在國際知名期刊《Digestive Endoscopy》。哪些人是胰臟炎的高危險群？又該如何保養？林榮鈞表示，長期飲酒、結石、三酸甘油脂過高、高血鈣等，都容易造成胰臟慢性發炎，許多人以為只是胃痛不以為意，但長期發炎有10%機率引發胰臟癌，且急性胰臟炎也可能導致感染、敗血症喪命，提醒慢性胰臟炎患者應定期回診追蹤，接受醫囑治療，並維持良好生活作息。這些人容易得到胰臟炎：．過度飲酒：研究發現，酗酒者患胰臟炎的風險更高。．抽菸：與不抽菸的人相比，抽菸者患慢性胰臟炎的機率更高。．肥胖：如果身形肥胖者，則更有可能患胰臟炎。．糖尿病：患有糖尿病會增加患胰臟炎風險。．胰臟炎家族病史。如果得到胰臟炎，應該這樣保養：．即便胰臟炎是輕微的，康復期戒酒也是明智之舉。．如果有抽菸習慣，戒菸可以降低胰臟炎風險。．選擇低脂飲食並注重攝取新鲜水果、蔬菜、全榖物和瘦肉蛋白質。建議全天少量多餐，以減輕消化系統的壓力。．胰臟炎會引起脱水，因此每天要多補充水分，並且限制咖啡因的攝取。參考資料：．疾病百科：胰臟炎．台灣第一例 微創治癒壞死性胰臟炎．不敢了！高血脂患者吃烤肉配啤酒腹痛 胰臟炎住院7天責任編輯：林又旻、辜子桓
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2023-02-18 醫聲.醫聲要聞
韓星打牛奶針被捕 毒理學教授：新興毒品濫用台多於韓
日前韓國知名演員劉亞仁涉嫌使用俗稱「牛奶針」的毒品異丙酚（Propofol）而遭警方調查。韓國電影「與神同行」男主角河正宇也曾傳出使用；搖滾天王麥可傑克森更是因使用牛奶針身亡。高醫藥學院名譽教授李志恒指出，異丙酚（Propofol）為醫療上的麻醉劑，外觀為乳白色液體而俗稱「牛奶針」，非法使用係新興毒品，台灣在2015年納為四級管制藥品。他表示，台灣新興毒品濫用情形比韓國嚴重，與毒品管制的靈活程度有關。牛奶針作為鎮定劑使用 不易成癮但可能致死李志恒說，牛奶針的主要作為麻醉及鎮定，具有中樞神經毒性，會降低血壓及抑制呼吸作用，雖然現有研究尚無法確定使用牛奶針的成癮性，卻會造成性幻覺。不過他也指出，毒性物質的成癮與否須以較長時間觀察。李志恒舉例，過去德國科學家為了取代嗎啡而開發海洛因，當時海洛因號稱不成癮，結果現在回頭看，其成癮性比嗎啡還高，「所以有些物質剛開始認為不成癮，後來證實並非如此。」事實上，牛奶針的濫用情形已行之多年，2016年衛福部的新聞稿中就已見其蹤影。該新聞稿中指出，異丙酚製劑為具醫療用途之麻醉劑，以靜脈注射方式用於全身麻醉，或於人工呼吸器病患、局部外科手術和侵入性檢查作為鎮靜使用。根據法務部法醫研究所調查，2010年至2014年間，與異丙酚相關的死亡有17件，其中就有牛奶針濫用致死的案例。衛福部也指出，施用異丙酚針劑後可能會致心跳減緩、呼吸抑制而死亡，因此必須在具備相關急救設備的醫療機構下使用，且須由專業醫師給藥，使用過程中必須有醫療人員持續監測病患的心臟及呼吸功能，避免因藥物過量，導致呼吸衰竭而死亡的風險。新興毒品濫用情況 台多於韓李志恒感嘆，他原以為韓國藥物濫用情形比台灣嚴重，後因2014年至2016年間的科技部（現國科會）計畫與韓國學者合作，計畫中選定安非他命作為指標，比較台韓兩國藥物濫用的情況。他表示，結果韓國查獲的安非他命至多僅有幾十公斤，台灣則是百公斤起跳，「所以我們的藥物濫用情況其實比人家嚴重。」在新書《一身兩世》中，李志恒寫道，「新興毒品的出現，是化學合成知識的進展、資訊的快速流通，以及社會型態變遷的綜合體。」他指出，新興毒品目前已有上千種，數量比起鴉片、大麻、古柯鹼等傳統毒品，或安非他命、搖頭丸等合成毒品加總起來，多出超過三倍。李志恒也表示，由於新興毒品種類眾多，成癮性極毒性未經深入研究，也未被管制，潛在的健康危險性較高。知識點｜什麼是新興毒品？聯合國毒品和犯罪問題辦公室（UNODC）將新興神經活性物質（New Psychoactive Substances, NPS)定義為：「遭到濫用，且不受1961年麻醉品單一公約（Single Convention on Narcotic Drugs）與1971年精神藥物公約（Convention on Psychotropic Substances）管制，卻可能造成公眾健康危機的物質。」品項多、發展快 法規靈活度是關鍵李志恒直言，在新興毒品濫用方面，台灣也比韓國嚴重。舉例而言，台灣K他命濫用情況普遍，韓國則相對少見。在研究論文「新興毒品趨勢調查與防治對策之研究」中，他深究各國新興毒品管制法規，發現韓國的新興藥品管制品項高達93項，台灣僅有20餘項。除了品項多寡，法規靈活度是另一關鍵。李志恒並表示，韓國的新興毒品管制法規較為靈活，定有新興毒品「臨時（緊急）禁令」，2008年到2017年1月，韓國緊急列管了90餘項新興毒品， 一旦發現「蛛絲馬跡」，某藥物有濫用、成癮危機，就先行列管，並在期間尋找濫用或危害的證據，確認者正式列管，若無則解除列管；日本也有相似的機制，以「指定管制」的方式，迅速針對有濫用危機的藥品進行管制。2018年，李志恒曾赴梵蒂岡研討會綜合上述研究結果，以「東北亞新興毒品問題」為題發表演說，除了比較台灣與鄰國的毒品濫用現象及防治做法，也建議國內參考日韓模式進行修法。責任編輯：林琮恩
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2023-02-12 癌症.胃癌
胃癌治療一定要開刀嗎？速懂胃癌有哪些手術方式及術後風險
胃惡性腫瘤(胃癌)會有什麼症狀呢？在衛生福利部公布的110十大癌症死因中，胃癌排名為第8名。就不同性別來看，胃癌位於女性的第6位，男性的第8位。但是初期的胃癌通常不具特異性的症狀，部分患者會因為腫瘤出血造成消化道出血及貧血的症狀，有些比較後期的患者可能因為腫瘤變大造成上消化道阻塞，產生吃了就吐的症狀，若時間較長，也會出現體重減輕、營養不良等表現。若腫瘤進展到腹腔內轉移，患者可能出現腹脹及腹水。胃癌要怎麼檢查呢？上消化道的疾患，包括癌症的診斷，都需使用上消化道內視鏡(胃鏡)進行檢查。若有懷疑的病灶則需做組織切片取樣檢查。在組織病理檢查確認為胃癌後，醫師會安排電腦斷層掃描做進一步的評估，包括評估有無胃周圍的淋巴結或是遠端的淋巴結轉移、有無腹腔內轉移，或遠端器官轉移。目前使用的胃癌分期系統是依以下三個方面來評估腫瘤狀態，包括腫瘤侵犯胃壁的深度、淋巴結轉移狀況，以及有無遠端器官轉移的情形。醫師會再依腫瘤的臨床期別與患者討論治療策略。胃癌要怎麼治療呢？一定要開刀嗎？對於可以接受手術治療的患者，部分胃部切除或全胃切除手術，與充分的淋巴結廓清，仍是目前胃癌的標準治療方式。手術後的檢體經病理科醫師檢查後，確認腫瘤以及淋巴結轉移的狀況，再依最終的腫瘤期別安排後續的定期追蹤或治療。胃癌有哪些手術方式呢？手術方式主要分為次全胃切除或全胃切除手術，與充分的淋巴結廓清。手術方式的選擇與腫瘤大小、腫瘤位置，及周邊受腫瘤侵犯的組織有關。另外患者本身的狀態也都必須列入評估。若腫瘤位於胃的近端，包括：胃的入口，即賁門(cardia)、胃底部(fundus)、高位的胃體部(high body)，通常需做全胃切除手術。若腫瘤位於較低位的體部(lower body)、胃竇部(antrum)，與胃的出口，即幽門(pylorus)，則可考慮次全胃切除手術。切除腫瘤及胃部後，醫師會以小腸與食道斷端或殘存的胃部進行吻合，以恢復消化道的連續性。若腫瘤僅侵犯胃部的周邊組織，例如：脾臟、胰臟、結腸等器官，但無遠端器官轉移，這些患者仍可考慮接受外科手術完整切除原發病灶及受影響的器官組織，以達成根除性手術的目標。若腫瘤僅有輕微腹膜轉移，無其他遠端器官轉移的證據，經醫師評估後，部分患者可考慮接受腫瘤減積手術(Cytoreductive Surgery, CRS)與腹內高溫療法 (Hyperthermic Intra-peritoneal Chemotherapy, HIPEC)等治療方式。我適合微創手術嗎？因為手術器械以及影像系統的進步，微創手術廣泛應用於各類疾病的治療，並達到良好的成果。微創手術的優勢在於減少或縮小手術傷口、降低術後疼痛，可能能讓患者術後較快恢復，縮短住院天數。目前腹腔鏡的手術方式與達文西手術系統也可應用在胃癌患者的治療上。但腫瘤疾患的治療重點是根除性手術治療，手術前的評估面向包括患者本身的狀況、原發腫瘤的狀況與腫瘤期別、醫師專精的手術方式，以及該地區的醫療水平。患者可以與醫師討論最適合自身的治療方式，或是尋求多方建議。根除性手術(Radical surgery)與姑息性手術(Palliative surgery)前面提到外科手術治療仍是目前胃癌的標準治療方式，以外科手術完整切除原發病灶以及充分的淋巴結廓清，即根除性手術。但若腫瘤已經產生遠端轉移，即第四期的胃癌時，無法單以外科手術進行完整切除，即無法進行根除性手術治療。該階段的治療是以全身性的治療為主。但第四期胃癌患者的原發腫瘤若產生嚴重併發症時，外科手術還是有介入的角色，該類手術即稱為姑息性手術。姑息性手術比較常見的手術適應症有下列三種情況：第一種情況是腫瘤產生出血，無法以胃鏡止血，也無法以血管栓塞止血。第二種情況是腫瘤吃穿胃壁，造成消化道穿孔併發腹膜炎，造成嚴重感染及敗血症。第三種情況是腫瘤造成消化道的阻塞，患者無法獲得腸胃道營養支持，無法進行後續全身性的治療。姑息性手術的目的為解除腫瘤產生的併發症，並非治療腫瘤疾病本身。手術有什麼風險呢？所有的外科手術都可能會有傷口疼痛、傷口感染、術後出血等風險，胃癌手術當然也不例外。另外與胃癌手術切除病灶後的消化道重建相關的風險包括消化道吻合口(包括食道空腸吻合口、胃空腸吻合口，空腸空腸吻合口等處)癒合不良，造成吻合口處的消化液及食物滲漏，或是吻合口狹窄或阻塞。與淋巴結廓清相關的風險包括乳糜腹水與胰臟炎等。胃切掉的話要怎麼吃東西？不管是全胃或部分的胃切除，手術中都會進行消化道重建。胃癌手術後部分患者可能會有傾倒症候群(dumping syndrome)、吸收不良及脂肪痢，以及貧血的表現。手術後的患者一樣可以經口進食，獲得充足的營養。但須做部分飲食習慣的調整，醫師和營養師也都能提供飲食衛教與諮詢。結語目前胃癌的標準治療方式仍是外科手術，部分患者需再配合手術後的全身性治療。因為手術器械以及影像系統的進步，微創手術與達文西手術系統也廣泛應用在胃癌患者的治療上。醫療團隊會與患者一起討論，找出最適合個人的治療方式。參考資料及文獻1.衛生福利部110年國人死因統計結果2.Gastric cancer. Lancet 2020; 396: 635–483.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition). Gastric Cancer (2021) 24:1–214.Short-term Outcomes of a Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Laparoscopic Distal Gastrectomy With D2 Lymphadenectomy to Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer (KLASS-02-RCT). Ann Surg 2019;270:983–9915.The Landmark Series: Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (CRS/HIPEC) for Treatment of Gastric Cancer Metastatic to Peritoneum. Ann Surg Oncol (2021) 28:4130–41376.Long term survival in patients with peritoneal metastasised gastric cancer treated with cytoreductive surgery and HIPEC: A multiinstitutional cohort from PSOGI. European Journal of Surgical Oncology 47 (2021) 172–180【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃俊銘醫師】胃惡性腫瘤(胃癌)的外科手術治療介紹】
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2023-02-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／教學醫院對台灣未來醫療水準的重要性
編者按：這星期的主題是「醫學的學與教」。一位醫學系五年級學生描述她由醫學院的教室走入醫院的病房，開始臨床實習的興奮與緊張，透過老師與學長的教導，以及一些善心病人的鼓勵，她享受到如何學會「用對的方法」連結書本的知識與實際病人的照護。一位不分科住院醫師分享自己走入習醫這條路以來，深深領悟到前人所說的「好的醫生應該也是好的教師，以對待病人甚至對待這個社會的方式去啟發後輩，醫學是一種藝術，更是一種生活之道」。一位資深醫師提出理想的教學醫院必須落實對醫學教育的重視，讓認真教學的醫師可以有時間用心指導醫學生與住院醫師，同時他們在教學的努力也可以得到醫院的重視與鼓勵。唯有落實「教學醫院」的教學功能，台灣的醫學教育才有可能培養出更好的醫師，台灣的醫療水準才能更上一層樓。延伸閱讀：醫病平台／醫學生從基礎學科到臨床實習的心境轉換延伸閱讀：醫病平台／接下燃燒的火炬在一個偶然的機會，我與一位醫學系五年級學生、一位不分科住院醫師坐下來閒談，我說走入習醫這條路以來，深深覺得不管我們在哪個階段，我們都會有「教」有「學」。進入臨床的醫學生或許會以為他們只「學」不「教」，但很快地就會碰到病人或家屬問他有關醫療的問題，而他也才領悟到，醫學生也要有「教」的能力，而因為要「教」，他們就不能不「學」。畢業後的住院醫師更不用說，一方面要從主治醫師學到如何解決臨床實際上遭遇到的診斷或治療的問題，但也要以自己一路走來的經驗幫忙「學弟」、「學妹」這些醫學生，將所學的知識與技術，應用到有血有肉的病人身上。主治醫師當然一定需要繼續學，醫學知識日新月異，而且學、思必須並重。思考有助學習，確保學得真確、通達，學習能增進知識，啟發思考，加強明辨是非的能力。就「教學醫院」的主治醫師而言，他們的重要功能是利用「醫術」（知識、技術）透過探問病史、身體診察、加上臨床確實需要做的實驗室、放射科檢查或其他科技檢驗、得到正確的診斷，而找到最有效的藥物、外科手術、放射治療或其他物理治療，治癒病人的疾病或減緩他們的病痛，同時更重要的是他們要教導年輕醫學生或住院醫師，成為具有優秀的醫學知識、技術與態度三者並重的好醫師。在學醫的路上真的可以領悟「學而不思則罔，思而不學則殆」。透過思考，也更能了解如何以自己「如何學」的心得，來幫忙學生。與這兩位不同年齡層學生的探討中，我突發奇想，邀請他們與我三人個別在「醫病平台」，發表我們有緣在一所「教學醫院」相遇，感受到不同習醫階段的「教」與「學」的心得。一方面我們可以讓社會大眾（包括病人與病人家屬）了解醫師是經過怎麼樣的學習訓練才能成為好醫師。同時，我們也希望利用這機緣，將來可以聽到更多不同階段的習醫者（醫學生、住院醫師、專研醫師、主治醫師）發表他們的看法，互相切磋，刺激台灣的習醫環境更加改善。為了要能坦白說出彼此真正的看法，我們也相約都用「筆名」，也不標明我們相遇的「教學醫院」，以暢言我們的真實感受。這兩位年輕的醫界新血對這醫院的主治醫師關心學員的學習心得與進度，表示十分感激，也使我忍不住想更了解這教學醫院怎麼挑選負責教學的醫師？這醫院是有什麼特別的因素促成這些醫師對教學會更有興趣？我有機會分別請教這醫院負責教學總籌劃的兩位內科與外科資深醫師，我發覺這醫院的薪資制度沒有「績效獎金」。換句話說，每位醫師的每個月薪水都是固定，但年終獎金才是真正以當年的總體表現而有差別。他們對當月負責教學的老師並沒有「教學加給」，但是對教學老師在輪到教學的月份時，醫院會減少他們當月的門診及其他臨床工作的負擔，通常是儘量讓他們只追蹤複診病人，而沒有或很少有初診病人的壓力，這樣他們可以有更多的時間照顧住院病人並指導學員。同時因為這醫院沒有「業績」決定月薪的制度，當主治醫師輪值到教學的月份時，雖然臨床服務量減少，也不會影響他們當月的收入，而將整年在教學上的投入納入年終考核讓教學老師得到正向的鼓勵。相對的，因為門診壓力的調整，他們輪到教學的月份，就能有更多的時間與學員互動，這包括參加晨會、病房回診與床邊教學、參加放射診斷科主治醫師與住院病人照顧團隊討論住院病人的影像診斷結果、指導學員因病人的問題所做之專題討論、以及其他教學活動，如醫學期刊聯誼會（Journal club）、個案討論會等。至於參加臨床教學的主治醫師的教學成效，我們可以由醫學生以及各層級醫師之畢業後訓練之學習心得、教學評估與回饋，以及其他教學團隊成員（包括專科護理師）的回饋，獲得相當客觀可靠的教學評估。為了更了解學員在這教學醫院所接受的教學活動，我也在一位教學滿意度非常高的主治醫師的答允下，參加他的教學回診，實際體驗老師與學員的「教」與「學」，也更了解這兩位學員在他們文中所描述的感受。對一位已經離開「受教」多年的老醫生，能夠有機會與住院醫師、醫學生共享「學」的滋味，真有說不出的興奮。坦白說，我真的非常佩服這位年輕主治醫師的教學熱誠、醫病關懷的互動以及仔細的身體診察。為了撰寫這篇報導，我才有機會對醫院的教學工作更加了解，也才深感教學醫院對台灣未來醫療水準扮演非常重要的角色。因此我也懇請社會大眾，在自己或家人生病時，願意在教學醫院接受醫學生、年輕的住院醫師參與照護，使他們在資深的臨床教師的指導下，學到更多的臨床經驗。唯有鼓勵全民參與醫學教育，台灣的將來才有更優秀的、有實作經驗的年輕醫師接棒，我們的子子孫孫生病時，才會有好醫生可以照顧他們。
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2023-01-18 醫療.骨科．復健
脖子痛會自己好轉嗎？專科醫師告訴你頸部疼痛怎麼辦
以往頸部疼痛比下背痛少見，但隨著電子產品的普及以及工作環境的原因，每年頸部疼痛的病人數量正逐年上升，而且有年輕化的趨勢。雖然大部的頸部疼痛會自動好轉，但是全球十億人中有超過三分之一的人有至少持續三個月的物理性頸部疼痛，所以當您頸部疼痛有合併下列情形者，需要進一步求醫和治療。 一、有神經學上的病變或缺失時（例如：手腳無力或感覺喪失），可能表示神經有受損。 二、持續疼痛且合併胃口不好、體重減輕、噁心嘔吐、發燒畏寒等現象時。頸部疼痛的症狀頸部疼痛大部份是頸部肌肉扭傷引起的，也有一部份是頸椎結構退化所造成的症狀，以下先依症狀來討論頸部疼痛。急性頸部疼痛 大部份的急性頸部疼痛是因為肌肉扭傷或肌腱受傷引起，來自急性外力衝擊（例如：車禍或摔倒等意外）或扭到脖子（例如：睡姿不正確造成落枕或提重物造成肌肉拉傷）。大部份輕微肌肉、肌腱拉傷會在數天或一週內自動好轉，只需保守治療，包括：冷熱敷、藥物、物理復健等。如果庝痛持續超過兩星期甚至三個月以上，而且還合併上肢疼痛和發麻時，就需要進一步檢查。慢性頸部疼痛 一、頸部疼痛合併肩膀手臂疼痛：往往由於頸椎間盤突出或頸椎神經孔狹窄所引起的，這種疼痛可能突然發生或經過一段時間逐漸惡化，會合併上肩疼痛或手麻。頸椎間盤突出的治療是依據疼痛的程度、神經根或頸脊髓神經受壓迫的情形來決定治療方針，大部份症狀是暫時的而且保守療法（例如：藥物、物理復健）即具療效，如果經過6至12週的治療後仍然無效，再行考慮手術治療。頸椎間盤突出是肩頸疼痛最常見的原因，往往會因咳嗽或打噴嚏造成椎間盤往正後方或後側邊突出會壓迫到神經根引起不適症狀；在臨床上，依據發麻的部位作為定位的參考，例如：頸椎第六節神經根病變引起手部大拇指發麻。大約只有四分之一的頸椎間盤突出病人除了麻的症狀外還伴隨感覺的喪失，有三分之一的頸椎間盤突出病人會肌無力。檢查包括臨床神經身體評估、頸椎X光以及頸椎磁振攝影等。二、某些動作或姿勢造成的頸部疼痛：由頸椎神經孔狹窄引起的疼痛，特色是歷時數年逐漸惡化而且與某些特定的動作或頸部姿勢有關，大部份的原因是來自頸椎關節退化。一般以保守療法為主，除非持續不能忍受的疼痛或功能受影響才考慮手術治療，而頸椎神經孔狹窄可能來自頸椎間盤退化變窄所造成，主要的症狀來自於單側的單一神經根被壓迫到，它的主要症狀是間斷慢性進展的頸部疼痛。三、頸部及上肢疼痛合併肢體行動不穏：疼痛從頸部延伸至上臂，有時候是一陣一陣地刺痛，還伴隨著手腳的行動不便，若是難以完成精細動作時，就要考慮頸椎狹窄是否已壓迫到脊髓神經，而造成脊髓神經的病變。而脊髓神經病變是屬於一種深層節段性疼痛，與神經根疼痛不同，比較不尖銳，也比較難定位出疼痛的範圍，經由檢查會發現節段性的肌肉萎縮以及深腱反射的改變。一般這些症狀進展很慢，疼痛可能是間斷性的，而肢體行動的不便會很慢地進展。保守療法可以解決慢性疼痛，但只有手術才能徹底解決脊髓神經被壓迫的情形以及肢體行動的不便。四、與時間有關的頸部疼痛：往往在清晨起床和晚間比較疼痛，而且溫暖的氣候可減緩症狀，病患往往伴隨膝或髖關節的退化，所以這種頸部疼痛有可能來自於頸椎關節退化。頸椎關節軟骨退化合併頸部疼痛好發於60歲以上的老人，也適用一般的保守療法來治療。 五、除了以上情形外還有一些較少見的情形，例如緊縮型頭痛所引發的頸部疼痛，就要同時治療頭痛才能改善頸部疼痛的症狀。 六、非神經病變所引起的頸部疼痛：風濕性關節炎往往發生在頸椎第一節和第二節的關節，而造成脖子的僵硬和疼痛。風濕性泛肌肉痛、纖維肌痛症、僵直性脊椎炎等，病患會全身無力合併大腿和肩膀痛，血中發炎指數會增加，或常常合併清晨僵硬、睡眠問題和焦慮等其他問題。頸動脈剝離，常常是因為外傷所引起的，它的疼痛包括頸部和同側的頭以及眼眶痛，一般需進一步安排血管攝影、頸動脈超音波檢查確認。頸部腫瘤或放射線治療後所造成的頸部疼痛，往往會合併腦神經的痲痺與病變。治療方式 如果患者是頸椎退化性關節炎造成肩頸疼痛，而沒有明確的神經學變化，那麼保守治療，例如：熱敷、藥物（止痛藥、肌肉鬆弛劑）、復健等，再加上日常生活好好的保養（不要過度使用脖子、不要持續過久同一姿勢、多做舒緩的運動等），將可以得到一定程度的緩解。但是如果神經壓迫嚴重，或引發嚴重的神經學變化，那麼就必須考慮外科手術治療了。手術治療：經藥物或物理治療三個月以上，仍無法改善神經症狀或持續性神經功能喪失，疼痛明顯加劇，醫師會建議進行手術治療。一般而言，手術的方式大致上可分為兩大類，即從前方開刀及後方開刀。從前方開刀( Anterior Approach) 適應症：如為頸椎椎間盤突出、骨刺壓迫等，就可以考慮從前方來達到減壓的目的。手術的方式包括前融合術、椎間盤切除術、骨釘骨板固定或是人工椎間盤植入等。 優點：傷口較小，組織破壞較少，也就是說手術後比較不痛，能夠早點下床活動等。 缺點：如同上述，傷口小代表的是手術時可看到的範圍就比較小，也就是說可減壓的範圍就相對較小；由於較精細所以需要的經驗也比較高。同時可處理的節數也相對較少。從後方開刀（Posterior approach） 適應症：一般來說，如果病灶從後面來的時候，例如：黃韌帶鈣化、關節老化，或是有問題的節數超過三節以上時，就可以考慮由後方來處理。手術的方式包括有：椎板切除術、椎板整型術、後融合術併骨釘骨板固定等。 優點：相對來說可以達到較大的減壓效果，對於整條脊髓本體可以達到連續性的減壓，同時可以一次處理較多節數的問題。 缺點：傷口較大，對肌肉及其他的軟組織破壞較多。術後一般來說多需臥床三至四天左右，術後的恢復期較長，部分病人長期會有脖子酸痛的問題。植入物的選擇主要是用於前融合術，主要可以分為固定用的自體骨、椎籠（Cage)、金屬釘及板、以及可以保留活動度的人工椎間盤。以下分別說明其各自的優缺點及適應症。 一、自體骨：一般是由本身骨盆腸骨取出一小塊骨頭來做為融合的材料。優點是融合的能力最好，缺點是增加手術的疼痛及感染機會，現在較少採用。 二、椎籠( Cage)：主要的材質包括鈦金屬、PEEK、鉭金屬等，植入的目的是為了要融合。優點：取得較容易、不會增加病人額外的傷口及疼痛，融合的能力也很好。缺點：融合之後，比較容易引起上下鄰近活動關節的退化。 三、人工椎間盤：目前最新的植入物。優點：是目前最為仿真（人體椎間盤）的植入物，因為可以有限度地活動，也就是說可以保留手術關節的活動度，也比較不會造成上下鄰近活動關節的退化。缺點是價格太高，健保不給付；一個人工椎間盤的費用約需新台幣二十五萬左右。 而且對於年紀太大或過度退化的病變並不適合使用。依據衛福部規定，自2022年3月1日起有限制性的開放給付，限制頸椎C4/5或C5/6節段使用，且該節段無椎間盤高度降低，禁忌症則包含(一)椎體後髓神經壓迫病灶，如後縱韌帶鈣化(Ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)、黃韌帶骨化等。(二)脊椎關節病變，如僵直性脊椎炎、類風濕性關節炎等。(三)明顯不穩定，如前屈、伸展（flexion-extension）側面X光椎體間位移3.5毫米(mm)以上，或脊椎側彎測量COBB角度11度以上的改變。(四)頸椎後突變形(kyphosis)或曾接受椎板成形術（laminoplasty）、椎板切除術（laminectomy）手術者。(五)骨質疏鬆、代謝性骨疾病或腎因性骨病變(bone mineral density(BMD)T—score分數小於負1.5)。 (六) 脊椎感染。(七)脊椎腫瘤。(八)對裝置材料過敏。(九)嚴重脊椎退化或同一椎節小關節病變。如何保養頸部？ 針對高危險的工作族群，包括：長時間伏案的上班族、使用電腦螢幕、繪圖工作者……等，由於這些職業工作者長時間固定姿勢且容易過度使用頸椎，造成職業傷害，務必要特別留意頸部的健康保養。 避免不良姿勢：通常是指人體頸部前屈超過20度，後仰超過5度，或者過度扭轉的姿勢。另外也要避免頸、肩部長期固定姿勢，因為頸部肌肉會一直處在緊繃的狀態，而影響局部的血液循環，讓頸、肩部的肌肉容易疲勞。 養成固定的運動習慣：運動可以強化肌力、改善體能、增進呼吸功能、 促進血液循環、增加骨質密度、增進睡眠品質並紓解壓力。運動的選擇以全身性的有氧運動為佳，依照個人的身體狀況選擇散步、快走、游泳、 跑步等。(本文轉載自振興醫訊)
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