轉診 相關文章

• 2024-03-11 焦點.杏林．診間

  醫病平台／當我生病時，我希望找到是怎麼樣的醫師

  【編者按】：本週的主題是「當老人生病時，如何選擇能夠幫忙他們的醫師」，這是我們探究這主題的第一個系列。這次邀請三位醫界功成身退的佼佼者，以本身行醫多年的經驗，當自己年老生病時，怎麼選醫師、醫院。他們不約而同地指出：「對自己的病痛有專長的醫師」、「能夠關心病人、容易溝通的醫師」、「大醫院、名醫並不見得就是最能幫忙病人的地方」。他們各自以流暢幽默的文筆分享一些獨到的就醫經驗、尤其難能可貴，在此深表感佩。我們期待有更多不同背景的醫療團隊成員與社會大眾在這主題分享他們的經驗，更希望這些「回饋」可以引發醫療團隊更深的反省。罹患病痛，尤其是長期的、比較嚴重的疾患時，我們必然會期望有人能幫我們解答疑惑、逢凶化吉，或至少減少疾病對個人與其家人的衝擊。這樣的人，怎麼找呢？身為醫事人員，隨著年歲的增長，這些年來，我也累積了不少作為病人的體驗。這次的邀稿，正好讓我有機會回顧這些經歷，以下是一些初步的想法：其一，我相信在醫療資源相對普及的地方，包括台灣，醫師的學歷、經歷，都有一定的水準，資料也相當透明。生病時，需要的是對自己的問題有專長的醫師，而不是要上山下海，「拼命」去找「最高明」或最有名氣的人。一旦有了合適的醫師，就要對他充分信任，切忌三心兩意、道聽塗說，幻想另外找到「身懷絕技」的高人。其二，相對於學識技術，更重要的是我的醫師需要能讓我感覺可以充分溝通、互相瞭解與尊重。隨著現代醫學的日新月異、突飛猛進，醫師太容易只看到病，忽略了面前活生生的人。一旦出現了鴻溝，我不知道我的醫師為什麼做這樣那樣的決定，醫師也不見得知道我真正最擔心的是什麼，我對疾病的進程、治療的效果與副作用又有怎樣的瞭解與誤解。這些說起來都像常識，但是在複雜繁忙的醫療環境裡，卻正是最容易被忽視的面向。其三，我希望我的醫師不要過分努力，不一定為了急於去除所有的症狀，而嚐試種種不見得需要、甚或有其危險性的治療方式，有時危害病人更甚於疾病本身。同樣的道理，有時醫師太執著於追根究底，甚或為了圖名圖利，而做一些也許無益、無必要的診斷方法，例如全身斷層掃描及穿刺活檢等，不但浪費醫療資源，更有可能導致意外、徒增風險。其四，好醫師不應是「全知全能」的醫師。古人有云，「知之為知之，不知為不知，是知也。」他一方面要對自己的專長、能力有充足的信心，同時也要知道自己的的局限在那裡，需要轉診時就盡快轉診。好醫師也需要體認醫療的不確定性及醫學並非萬能的事實，需要時坦然與患者共同面對限制與無奈。即使一時「藥石罔效」，醫師的身影與關懷永遠是患者與家屬的定心丸。在這種不免失望的時候，知道你所信任的醫者還是持續地關心你，瞭解你的困難，幫你適應症狀與功能的缺損，會是患者繼續前行的重要動力。其五，我希望我的醫師一方面固然要與時俱進，熟知現行的診斷標準及臨床指南，同時也要時時切記「人心（身）不同，各如其面。」現代醫學百多年來之所以能如此地突飛猛進，一大部分原因是現代醫學為權宜計，把人當成機器來探究、瞭解。但是人終究不是機器。同樣的症狀，不等同於於同樣的病因；同樣的藥物，有時是仙丹，有時是毒物。醫師需要的是活用拜百年來的發展所賜的學識與技術，而不被它們限制、誤導。最後，我更希望我的醫師一方面固然要全心投入，與芸芸眾生共同想方設法，濟難解圍，同時也要好好照顧自己，不要把自己拖垮。良醫難求，我希望我的醫師是一位有品味、有樂趣、充滿好奇、能動能靜，在生活與事業兩方面都能找到平衡點的人。這樣的話，我也就不必常常為尋找新醫師而煩惱。責任編輯：吳依凡

• 2022-11-03 焦點.健康知識+

  病歷跟診斷證明有何不同？申請要掛號？教你如何順利申請

  「病人真的可以申請病歷嗎？」、「如果醫生不願意給，我堅持要，會不會因此影響醫病關係？」你有沒有遇過這樣的情況？想去醫院/診所申請病歷，卻被櫃台人員刁難，申請病歷需經過醫師同意；或是被告知病歷只能提供健保的部分，若有自費項目則不屬於病歷的一部分；亦或是好不容易申請到，卻發現病歷不全或與實情不符。面對這樣的狀況該怎麼辦，有法律可以規範嗎？全本病歷跟病歷摘要、診斷證明有何不同？‧全本病歷：最完整的就醫紀錄，包含在門診和住院時，所有醫事人員的紀錄，並有醫事人員蓋章以示負責。通常處理醫療爭議時，建議應該申請全本病歷。‧病歷摘要：醫師根據患者整個治療過程紀錄，瀏覽整本病歷資料後，對病人的病情所做的整體評估和說明。透過病歷摘要，其他醫師可大致了解病人狀況，以做出轉診建議或後續治療計畫。但病歷摘要是一個概述，要了解病情細節，還是需要申請全本病歷。通常為出院或轉診之用，幫助接手者掌握病況。‧診斷證明：經由醫師專業評估後，證實我們罹患相關疾病，或身體健康受到某些程度損害。可分為就診證明、甲或乙種診斷證明、死亡證明、身心障礙評估證明、重大傷病證明等。通常為請假、保險、申請相關補助的醫療證明之用。醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷病歷的用途很多，除了用來瞭解病人的病史與健康記錄，及其所接受的醫療處置，也可做為醫療爭議發生時的醫療依據。全本病歷是民眾到此家醫療院第一次至最後一次的就診完整紀錄，記載著病人所有病程與治療經過，其內容是由醫療機構中照護病人的醫事人員（醫師、護理師、醫檢師等）所共同完成，並有醫事人員蓋章以示負責。病歷是醫療過程的紀錄，不會區分成健保或自費版本。財團法人醫療改革基金會指出，根據醫療法規定，醫療院所有責任至少應保存病歷7年醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷，其所需工本費由病人負擔，若超過上述時間，可能無法取得病歷。全本病歷還包含下列項目：1.病人住院時，醫師(包括主治醫師與會診醫師)的病程紀錄(progress note)2.門診的就診紀錄3.護理人員的護理紀錄4.用藥紀錄5.各項檢查、檢驗報告6.其他醫事人員的紀錄，如:營養師、社工人員、職能治療師、物理治療師等7.影像病歷，其中包括X光片、電腦斷層掃描(CT)、磁振造影(MRI)、內視鏡及超音波等檢查資料；它們可能傳統膠片或電腦輸出的列印影像。8.就診至今所簽署的同意書(包含手術同意書、麻醉同意書、自費同意書等，應有一式兩份，醫院留存一份、病家保留一份)、切結書等表單。如何申請全本病歷法令有明確保障病人申請病歷的權益，病人不需經過醫療機構或醫師的同意或掛號，醫療機構依法不得拒絕提供病歷。病人可向診所的櫃臺或醫院的病歷室提出申請，申請時通常需準備身份證及健保卡，若是病人家屬代為申請病歷資料，除了當事人的身份證和健保卡，還需檢附委託書及受託人的身份證，做為查證用。由於各家醫院申請流程不同，建議大家可以先打電話去詢問清楚流程、備妥證件後再到醫院診所申請，才不會白跑一趟。若有申請表，可依照自身需要，複印病歷的部分或全部內容。各縣市亦有針對病歷訂定醫療收費標準，病人申請病歷時需自付相關費用，不需支付掛號費。而為避免醫院對於病歷申請費用「隨意喊價」與申請時間「蓄意拖延」，法令有訂定明確規範，申請紙本病歷的基本行政費用不得超過200元、每頁病歷影印費不得超過5元；醫院提供全本病歷的時間最遲不能超過14天、檢驗報告最遲不能超過3天等規定，以免讓病患陷入漫長的等待。若申請遭醫院或醫師拒絕，可向衛生局檢舉如若醫療院所拒絕提供病人病歷，或未依時限提供病歷、提供的病歷不完整或造假，都有違法之虞。依據醫療法，民眾可向醫院所在縣市的衛生局檢舉，請衛生局出面協助病歷調閱或開罰。病歷就像是一個人的健康紀錄表，幫助我們更瞭解身體情況，也幫助轉診醫師瞭解自身的病情，讓病人不用再花時間重複已做過的檢查，也做為醫療爭議的醫療依據還原當時的醫療處置，可節省不少醫療資源跟時間。參考資料：《醫療爭議參考手冊》

• 2022-05-30 新冠肺炎.台灣疫情

  病逝童家長：肯定各方發聲 盼鼓勵醫護

  到底多少的孩子走了算「多」？這波疫情已累計廿二例兒童重症，十人不幸身亡，成為父母永遠的痛。新北中和二歲重症死亡男童父親昨晚表示，孩子若出現任何問題，當父母的一定都是「非常非常小心」，應該要把資源留給需要的人，鼓勵醫護是對的，他不希望出現反效果。這波疫情中，新北與基隆前後發生兩名確診的兩歲小朋友因後送過程冗長加上病程發展快，導致不幸身亡，也促使後來中央修改確診者就醫指引，不少縣市並開設兒童就診的綠色通道，近日各地爆發的兒童疫苗搶打潮，也顯現家長的焦慮。中和二歲男童是國內第一個重症死亡的確診幼童。林父表示，他一方面肯定郭彥均為醫護發聲，另方面也擔心這些話造成負面效果，讓其他家長一有狀況就帶著小孩直衝急診，造成醫護困擾，應該把醫療資源留給真正需要的小朋友。基隆一名兩歲林姓男童則是本月十三日晚上發高燒，家人開車送往衛生福利部基隆醫院急診，部基因無兒科加護病房收治，院方和基隆市衛生局聯繫基隆長庚、台北三總、台大和馬偕醫院轉診不成，最後凌晨聯絡台北榮總才收治，急救到上午仍告不治。男童父親事後曾透過前立委謝國樑表示，「我們一直在等待治療，不知道怎會搞到這樣」。面對近來外界關注兒童染疫死亡事件，男童父親昨晚也透過謝國樑表示，能理解此事為何受人重視，但無意發表個人看法。對於兒童重症甚至不幸身亡案例頻傳，全國家長會長聯盟副理事長劉名揚表示，前天看完衛福部長陳時中的言論「快暈倒」，以他所處的新竹縣芎林鄉為例，全鄉只有一間診所能視訊給藥，但近來愈來愈多孩子確診，視訊給藥也需要排隊。只能說政府很沒有同理心，不夠謙卑，「若十個死的不是人，什麼才是人？」劉名揚表示，政府應該要做得細節一些，只說孩子醫療來得及，但看起來是什麼都來不及，真的沒看到超前部署，從疫苗、口罩到現在快篩，什麼都沒有看到。

• 2022-05-16 新冠肺炎.台灣疫情

  基隆重症童轉診碰壁 衛福部醫事司：問題出在5月6日這件事

  基隆市兩歲男童確診重症須轉院，問過5家醫院才找到1張床，最後仍不治。外界關切轉診資訊是否出問題？衛福部醫事司劉越萍表示，5月6日衛福部才與各縣市開視訊會議，說明「急重症跨區轉診調度機制」，希望各縣市不要再用法定傳染病的轉診舊制，這次基隆市可能一時慌亂，忘記有上述新制，又用回原本傳染病轉診的舊制，才會一家一家打電話問。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞下午受訪表示，衛福部醫事司有區域緊急醫療應變中心 (Regional EMOC，簡稱REMOC)可做區內或跨區轉診調度，但基隆市衛生局這次是用自己的專責醫院轉診平台。劉越萍進一步解釋，過去依照傳染病防治法，傳染病病人要轉診前，一定要經過網區指揮官同意，然後再詢問專責醫院能否收治，需要花比較多時間。為了提升轉診效率，衛生福利部醫事司5月6日與各縣市召開視訊會議，說明新冠肺炎的「重症跨區轉診調度機制」，希望衛生局日後以此協調轉診。會議決議，重症病人有需要加護病房(ICU)轉診調度時，依14區轉診網絡之規劃， 首先在網絡內由轉診網絡基地醫院計畫主持人協調調度。若網絡內無法調度出加護病床，就由主持人向6區REMOC執行長提出，由REMOC執行長啟動跨區調度。REMOC執行長根據緊急醫療管理系統(EMS)顯示的醫院ICU床數資料，判斷符合轉送條件的醫院，聯絡該醫院確認床位還在、保留床位，就可以協調後續收治作業。劉越萍表示，這次會議紀錄和公文都已經發出去，理論上透過REMOC會比法傳轉診舊制更有效率，但畢竟舊制是從SARS之後一直用到最近，基隆市這次可能一時慌亂，又用回自己最熟悉的方式。劉越萍表示，衛生局已經很辛苦，一時改不過來，衛福部也不忍究責。這周一、二衛福部預定要跟各縣市衛生局開會，會借此機會再次提醒各縣市要用新制為重症病人轉診。

• 2022-03-22 新聞.元氣新聞

  回應爭議 陳時中：健保重大傷病、低收入都沒增加負擔

  衛福部日前公布健保部分負擔方案，約有1454萬人受影響，預計5月前正式上路。但國民黨團今天表示，無法接受把民眾當提款機的方案，要求衛福部暫緩實施該方案。對此，衛福部長陳時中表示，盼健保的調整對人民影響最小又能讓制度永續，現行調整的部分負擔對於原重大傷病、低收入者，都沒有增加任何負擔。陳時中表示，健保對民眾是很重要的安全制度，財務穩定，無論費率調整或部分負擔調整，都希望對人民影響最小，又能讓健保永續。因為不希望造成經濟負擔對就醫造成障礙，因此對原來重大傷病、低收入者都沒有增加任何負擔，中低收入者若經轉診，部分負擔也會予以補助。訂定上限是為減輕負擔，希望在有費用意識下可以撙節使用。至於相關配套進度，陳時中表示，正在訂定辦法，主要方向是針對中低收入戶，可能有較多疾病、負擔較重，而這也是外界一直反映的事情。不過陳強調，若配合分級轉診到醫院看診，增加的費用會給予補助，把影響減到最低。

• 2022-03-17 新聞.元氣新聞

  部分負擔調整預告出爐 大醫院領第二次後慢箋免付百元

  健保部分負擔調整出爐，衛福部今正式預告調整方案，包括急診、藥品、慢性處方箋、檢驗檢查均有所調整。健保署原方案為到大型醫院領取第二次、第三次慢性處方箋，需加收部分負擔100元，最新預告版本為確定不收。在檢驗檢查部分負擔部分，基層診所、地區醫院的起徵點從原先規畫的100元，調升至500元，超過500元，才需多收一成，最多收取一百元。此方案預告14天，預計5月前正式上路。至於，急診部分負擔原規劃檢傷分類第四、第五級患者，若到醫學中心、區域醫院急診就醫，將多付800元、600元部分負擔，這部分維持原案。檢驗檢查費用方面，將依分級醫療收取，如基層診所、地區醫院檢驗檢查費用500元以下免收，而500元以上則依費用10％收取，上限為100元。區域醫院則依10至20％比率收取，經轉診上限為150元，未經轉診為300元；醫學中心經轉診上限為200元，未經轉診為400元，據了解，調整原因為許多基層診所、地區醫院主張，檢驗檢查為多是服務偏鄉民眾，若起徵點為100元，將造成弱勢民眾就醫障礙，因此起徵點調升至500元以上。藥品費用方面，於基層診所、地區醫院一般藥費為100元以下免收，而100元以上則依藥費20％收取，上限為200元，而醫學中心、區域醫院一般藥費依20％比率收取，上限為300元，第一次慢籤領取費用比照一般藥費。此外，健保署原規畫方案為，到大醫院領取第二次後慢性處方箋需加收部分負擔100元，而最新預告版本為確定不收，一旦收取影響人數預估高達700萬人。衛福部長陳時中為順利推動健保部分負擔調整，2月底、3月初積極與健保會醫界人士、付費者代表及民間相關醫療改革及監督健保團體會面溝通，如今預告公布後，顯見陳時中多納入醫界意見，不僅取消到大醫院領取第二次後慢箋不收費，基層診所、地區醫院檢驗檢查部分負擔起徵點也提高。醫界人士表示，衛福部是從善如流。「健保資源有限，民眾已認知使用者付費的觀念。」新光醫院副院長洪子仁說，健保部分負擔調漲歷經兩年多，民眾多已體認到健保資源有限，可能必須多付一點錢，讓大家更加珍惜健保資源，這次雖然取消到大醫院領取第二次後慢箋部分負擔，但或許往後可以再討論擬具共識，相信大家對調整方案都是予以支持。

• 2022-03-01 新聞.元氣新聞

  再議部分負擔 醫院共識：慢箋一視同仁急診輕症加碼

  為使健保部分負擔方案儘速上路，衛福部部長陳時中今天下午四時邀集醫學中心、區域醫院、地區醫院、醫院協會、診所等代表，在疾病管制署開會討論。會議近傍晚六時結束，各層級醫界代表看到守候多時的媒體，都不願多談，擺擺手就離去，陳時中則僅說「相談甚歡，一切都在討論。」健保署署長李伯璋表示，已進入實質溝通，近期會再開會討論，將由部長定案，相信部長會有最好的考量。健保會委員、台灣醫院協會副理事長朱益宏會後接受電話聯訪時表示，今天開會氣氛融洽，大家都支持部長的改革大方向，各層級院所大致意見未有不合之處，只是著重方向不同。雖然各自的意見都在上禮拜健保會講過，「今天是親自對部長說，不過部長沒有做出最後的裁示。」以慢箋為例，朱益宏表示，醫院協會內部已經找三個層級醫院討論過，針對慢箋部分負擔達成兩個共識，就是「要收就大家(各級醫院、診所、藥局)都收，不然就大家都不收。」今天的會議中，各層級醫院代表以及醫院協會理事長翁文能，都再次做出這樣的表示。朱益宏表示，藥物浪費沒有層級之分，如果收取部分負擔的目的是為了不要浪費藥物，第二、三次領藥也都應該要收部分負擔。考量到健保會有委員提醒，慢性病患有不少是近貧戶，年紀又大，所以如果都不收部分負擔，醫院協會內部也是同意的。至於急診部分負擔，朱益宏表示，各級醫院都同意第四、五級輕症確實不該占用急診資源，提高部分負擔應有助於紓解急診壅塞。至於檢驗檢查，目前規劃200元就開始收，診所方面認為200元起徵點太低，希望把起徵點調高一點再開始收。檢驗檢查開單之後，如果民眾沒有在期限內來做檢查，如何進行退費？朱益宏表示，部長在會中表示，這比較偏向行政執行流程的細節，待裁定後，再請健保署與醫界商量執行面配套怎麼執行。基層醫療協會理事長林應然表示，他認同醫院的講法，即慢箋不論哪裡領，都應該要有固定的金額。因為診療才與醫院層級有關，當病人沒有診療，只是領藥，都應該要收取一定的部分負擔，才會符合使用者付費的精神。但如果當慢性病患去領藥，需要順便做一些檢驗，這部分就應該要更強化分級醫療的收費差異。林應然建議，如果容許民眾「跳級看病」，就要搭配增加部分負擔的制度。例如檢驗費應該要調整，不同層級要有所區別，而且差距要拉大，才能減少跳級就醫。比如說，在診所可能300元以下檢驗費可免部分負擔，但如果不經轉診去大醫院做看診或檢驗，部分負擔與診所的差距應該要拉大，現在的差距還是太小了。「分級醫療一定要成功！」林應然強調，世界各國只要有國家健康保險的，沒有人可以直奔醫學中心看病的，一定要先看家庭醫師，經過轉診才到區域醫院或醫學中心，這樣大醫院就忙死了，無法專注在重大傷病的領域，看小病還賺更多。健保署署長李伯璋表示，現在已經進入實質溝通，各醫院團體都支持部分負擔改革大方向，目標都是要讓醫療利用友善、便民，不會構成醫療障礙，不會讓任何人因病而貧；同時也能提高醫療品質，強化醫療服務使用者的責任感。

• 2021-07-22 癌症.抗癌新知

  疫情影響 10種癌易延誤治療、減少存活

  疫情三級警戒可望降級，台大公衛流病與預醫所教授陳秀熙說，此時應思考癌症及慢性病病人的治療是否因疫情受到延誤，在疫情期間病人對醫院的利用率減少，早期治療可能因此延誤而導致健康受損。公衛學者根據英國、法國、美國的研究發現，最容易因疫情延遲治療的癌症，包括婦科癌症、肝癌、頭頸癌、乳癌、血癌等；因延誤治療而顯著減少存活的則為肛門癌、膀胱癌、乳癌、腎臟癌、直腸癌。公衛學者王威淳表示，英國去年針對9.4萬名需要手術的癌症患者進行追蹤研究，在正常治療狀況下，每治療18人就可以讓人多活一年；延遲治療則會導致生命損失，延遲6個月治療，所損失的生命是延遲三個月的兩倍以上。王威淳指出，英國大流行前癌症診斷有3步驟，分別為篩檢、兩周的等待轉診期、急診，學者透過模擬延遲診斷情境，評估疫情對癌症死亡到影響。模擬結果顯示，根據等待轉診期被延誤的程度，英國3.2萬名乳癌患者損失的人年數可高達9033到9261人，5年死亡率增加7.9到9.6%，非常可觀。不只是英國，法國研究也有類似發現。公衛學者古玫生表示，法國癌症研究中心探討疫情期間醫療機構所受的影響，以及對於21種癌症死亡的影響。結果發現，在2018年1月到2020年12月期間，有6到8%患者治療延遲超過兩個月，受到疫情影響最大的癌症，包括婦科癌症、肝癌、頭頸癌、乳癌、血癌。隨著疫情恢復時機的早晚，5年內的額外癌症死亡個數可高達88到145人，額外癌症死亡率增加4.4到6.8%。古玫生指出，在美國2020年3到5月6.9萬名癌症病人資料顯示，延遲治療導致存活差異與癌症種類和期別有很大關係，年齡、所在地、共病、新冠肺炎感染風險等都會有影響。其中，因延遲治療而顯著導致存活時間減少的癌症為肛門癌、膀胱癌、乳癌、腎臟癌、直腸癌。

• 2021-07-05 癌症.癌友加油站

  半夜突出血開夜車急救 骨肉癌關懷協會之家成家屬安慰

  小魷魚是15歲的骨肉癌患者，住在台東的他常半夜突發出血，父親必須開夜車帶小魷魚至台北榮總救治，一早抵達醫院後，小魷魚進行治療，但爸爸卻已疲憊不堪，幸有骨肉癌關懷協會之家作為中繼站，讓病友家屬得以稍作休息。骨肉癌關懷協會於去年7月4日成立「骨肉癌關懷協會之家」，今日已滿一周年，創立之初，盼讓全台遠道求醫的骨肉癌患者和家屬有暫時喘息的空間。一年下來，已有900人次入住，使用人數超過2000人次。除了提供病友住宿、等待病床，協會之家也讓住院病友的家長得以烹煮食物給孩子享用，並每年舉辦兩次骨骼肌肉腫瘤住院醫師訓練營。一名年輕病友小魷魚與病魔纏鬥，常半夜11點突然出血，心急的爸爸總立即驅車趕赴北榮急診，抵達時大都是早上6點，身體早已疲憊不堪，因有骨肉癌關懷協會之家作為中繼站，讓他得以休息。3年來，小魷魚雖仍不敵病魔逝世，但家長因感念協會之家的照護，便捐款補助偏鄉病友因治療需要而延伸的交通費用。骨肉癌關懷協會理事長、台北榮總骨骼肌肉腫瘤研究中心主任吳博貴指出，上週已有一名台南的15歲女孩因此受惠。該名女孩發生骨折，就診後，當地醫師發現症狀不太尋常，遂讓其轉診至台北榮總，緊急狀況下只得使用救護車，一趟下來竟花費1萬5千元，最後獲得全額補助，減緩家庭負擔。吳博貴指出，台北榮總收治全台約6成的惡性骨肉瘤患者，患者只要熬過手術和化療，就有機會重新開啟人生，但許多患者礙於交通、距離等因素，回診追蹤之路困難重重，而骨肉癌關懷協會之家位在榮總周圍，方便全台遠道求醫的患者和爸媽有暫時喘息的空間。

• 2021-07-04 名人.傅志遠

  傅志遠／醫病不信任 最後犧牲了誰？

  「Trauma Blue！（註）」急救室裡推進一個年輕男性，四小時前在公園遭人毆打，從區域轉診過來。一聽到這樣的廣播，外科急診所有人員立即放下手邊工作，優先搶救這位傷患。  「右側瞳孔放大，昏迷指數三分！」總醫師做完初步神經學評估後回報。 「準備插管！聯絡神經外科醫師，可能需要馬上手術。」現場主治醫師一聲令下，啟動了急救程序。「病人狀況很嚴重，必須先插管維持呼吸，稍後神經外科醫師會過來會診。」接著他向焦急等候的家屬們說明治療計畫。 「拜託你們了！一定要救救我們的孩子！」對於醫師的建議，家屬們並沒有拒絕，直說一切相信醫師的處置，並不如轉診醫師描述的那麼不可理喻。 他想起約莫一小時前的那通交班電話… 「您好，我們這裡有位腦出血的病患，需要轉到貴院。」假日的午後，無視於政府三令五申的醫療分級，醫學中心急診室湧入了大量病患，熱鬧的程度如菜市場一般。在這最忙碌的時刻，最不想接到的，就是外院轉診電話，這意味著將有嚴重與複雜的病患要轉來。 「硬腦膜上出血？那不是應該快點開刀嗎？轉診這一來一回，可能會延遲治療耶！」聽完轉診醫師的描述，醫學中心這頭接電話的醫師似乎相當意外。這是一個一刻都不能等的緊急狀況，然而換句話說，若是搶救得宜，病患恢復的機會也不小。 更令他感到意外的是，要轉出的醫院並非基層診所或地區小型醫院，而是已經通過醫院評鑑的區域教學醫院。因此照道理來說，應該配有能進行手術的神經外科醫師以及提供術後照護的加護病房。 「貴院不是也有神經外科醫師值班嗎？這種病人轉診的風險很高，不應該轉出吧！」在醫學中心工作久了，不免有些優越感，當時他直覺是中小型醫院嫌麻煩，想把燙手山芋丟給別人。 「我也知道一刻都不能等，本院的神經外科醫師都解釋過手術細節了，家屬還是堅持要去大醫院，他們說要檢查仔細一點，才願意開刀。」看來是誤會提出轉診要求的醫師了，他心理暗自說了句抱歉。  「還需要做什麼檢查？再等下去病人就沒命了。」  「我當然知道啊！其實打這通電話，我也相當為難。」 「好吧！那也只好轉過來了。不過昏迷指數這麼差，應該已經插管了吧！記得氧氣要帶夠唷！」這其實是句玩笑話，不過過去也真的發生過轉診路上氧氣用完的窘境。  「我們沒有插管…」 「沒有插管？這樣不對吧！這種病人怎麼能不插管？他隨時都可能會斷氣！」理論上對於外院轉診的處置，雙方都是用理性討論的方式溝通，不需要也不該質疑。但聽起來連最起碼的病患保護都沒有做，他還是忍不住唸了一句。 「家屬堅持要送到貴院，所有的治療都要等到貴院才願意做，當初連打點滴都是好說歹說才接受建議，家屬說他們不相信我們的判斷與技術。」外院的醫師電話中透露出無奈。 「那我有最後一個建議，要跟家屬說的非常清楚：『硬腦膜上出血延遲手術的後果很嚴重，再加上呼吸沒有插管保護，也可能造成腦部缺氧與死亡！』」電話掛上前，醫學中心的醫師提醒著轉診醫師。 他心知肚明，這應該是個醫病間極度不信任的狀況。而且在預期病人的恢復不會太好的狀況下，他擔心家屬會回頭指控，將轉診的醫師扣上「誤診」的大帽子，將病人的恢復不佳歸因於延遲轉診。 「謝謝你的提醒，該說的我都說了，他們也簽了『自動離院同意書』。」 思緒回到現實，病人的昏迷指數只剩三分，而當他做的第一個處置就是插管急救，家屬病沒有意見。也由於到院狀況與轉診出發前時並不相同，重做電腦斷層後發現：腦出血的量足足是先前的兩倍，腦實質也開始出現缺氧性病變的表現。 雖然預期病患醒來的機會不大，神經外科醫還是很快速地幫病人安排手術。 「醫師萬事拜託，我們轉來大醫院，就是希望得到最好的治療，我們百分之百相信貴院。」 推進手術室前，隱隱約約聽到家屬們彼此的討論：「醫師說病情不樂觀，我覺得一定是被前一家醫院給耽誤了！要是孩子有什麼三長兩短，我一定要他們負責到底！」註：啟動外傷急救小組

• 2021-06-05 新冠肺炎.COVID-19疫苗

  計畫以包機載回留學生、外交人員打疫苗 台帛持續協商

  帛琉日前表示計畫以包機載回在台留學生及大使館人員返國打疫苗，帛琉媒體4日報導，包機尚未談成，台帛之間仍在協商，但包機隨時可成行，只要台灣允許就能成行。帛琉媒體「島嶼時報」（Island Times）先前報導，帛琉總統惠恕仁（Surangel Whipps Jr.）上周表示，帛琉政府將以包機載回在台的留學生及大使館人員返國，在機場施打疫苗後再返台，包機也會接回之前轉診到台灣就醫的帛琉民眾。島嶼時報4日報導，包機原本預計7日返回帛琉，但惠恕仁在日前的記者會上表示，包機尚未談成，帛琉仍就部份國內重症患者希望在包機飛往台灣時前往台灣就醫上和台灣討論。報導指出，惠恕仁這周在記者會上表示，台灣因為確診病例數升高而有一些限制，帛琉在等衛福部許可，另外，打完疫苗返台留學生的隔離也在討論的議題之內，帛琉仍在和台灣協商，他也和駐帛琉大使周民淦討論，原本預計上周一和台灣確認完後，這周一包機成行，因為需要一周的時間，現在還在等台灣衛福部的回覆，不過包機隨時可成行，只要台灣一宣布，隔周包機就會起飛。島嶼時報先前報導，有10位先前轉診到台灣的病患及陪病人員，還有要從台灣轉機回帛琉卻受困台灣的3人要搭乘這班包機回帛琉，其中一位受訪時表示，她將被困在台灣滿一個月了，除了機票錢和隔離費用，她目前支付在台灣的租屋、食物和其他費用就花了3500美元；另外，還有超過80位病患等待轉診到台灣。惠恕仁在本周的記者會上表示，隨著帛琉開啟往關島的航線，他正尋求把帛琉病患送往關島和夏威夷的可能性，考量到帛琉大部分的民眾都已接種疫苗，他也提到送至菲律賓的可能性。

• 2021-04-12 名人.精華區

  王正旭／健保部分負擔調整 應前瞻改革

  健保費率於年初由4.91%調漲為5.17%，眾人目光便移焦到部分負擔改革。衛福部長陳時中近日受訪表示，部分負擔會以「小幅的提升、對分級醫療有幫助」為主軸。健保署長李伯璋也多次表示推動部分負擔是他的「一生懸念」。欣見衛福部改革健保、提升品質的決心，癌症希望基金會秉持與健保共好，提出淺見。分級醫療 避免資源浪費健保法載明，健保負擔醫療費用，民眾也要支付一小部分，是所謂部分負擔，目前分成門急診、門診藥品、門診復健／中醫傷科、住院部分負擔等四項，用意是醫療資源寶貴，不要輕易浪費。為避免民眾湧向大醫院就診，經轉診可支付較低額的部分負擔，例如經診所轉診到醫學中心，只須支付部分負擔170元；反之，直接到醫學中心，則須支付部分負擔420元。此標準設立初衷，奠基於希望民眾不要因小病而虛耗醫學中心資源，引導民眾到合適等級的醫療院所就診，也就是分級醫療。聚焦藥品 有不合理之處如今，衛福部希望調高部分負擔幫助分級醫療，但根據日前報載，衛福部提出調整方向似乎只聚焦藥品部分負擔；近日又看到李伯璋署長受訪表示「健保藥品部分負擔200元上限不變，一定金額以下擬免收錢」，此政策跟現行方案無太大差異，而目前基層診所以簡表申報健保費用，倘若實施100元以下藥品酌收40元，確實有其不合常理之處。但期待其他部分，包括檢驗檢查及醫療處置等費用，可以有更前瞻的改革方向。更重要的是，落實部分負擔政策是強調國民，包括醫療團隊及就醫民眾以負責任的態度珍惜健保資源。雙向轉診 提升民眾信任依據研究和以往幾次調整經驗，只有調高的前半年有些許效果，時間一久，民眾就醫並不以部分負擔金額作為主要考量，代表部分負擔不宜視為提升分級醫療的要角，分級醫療仍須落實雙向轉診、提升民眾對基層醫療信任、加強民眾健康識能，才能達到成果。回溯二代健保總體檢小組報告，內文明確指出，2012年收到的部分負擔占總健保支出8%，長期以來有「收不夠」的情況；到了2020年，部分負擔僅占健保支出6%，差距愈拉愈大，必須檢討改善。部分負擔議題討論許久，肯定衛福部在多方壓力下願意改革的決心。癌症希望基金會主張健保門診部分負擔應回歸健保法規範的定率，在轉診狀態下酌收20%，一來改善收不足的問題，也是最公平、依法有據的收取方式。根據基金會調查，若增加部分負擔，民眾更願意和醫療人員討論醫療處置的必要性以避免浪費，這也是我們最樂見的成果。但不可否認，如此可能加重民眾經濟負擔，因此須設定每次就醫及年度上限，作為配套。用在重症 以免因病而貧最後，調整部分負擔為健保所撙節的費用，應該用在重症患者身上，以減少重症患者經濟壓力。畢竟健保精神是集合群體力量，避免民眾因病而貧或因貧而病，如此改革，不僅能讓部分負擔調整依法有據，民眾也可以認同改革的必要性。

• 2021-02-01 新聞.元氣新聞

  春節不怕沒門診 北市部分醫院急診24小時開設

  農曆年即將到來，北市衛生局指出，今年春節自2月10日至16日共計7天，因應民眾過年期間就醫需求，針對轄內醫院進行門診及急診春節、防疫門診及新冠肺炎自費檢驗開設診次，民眾可利用衛福部中央健康保險署APP，查詢住家附近醫療院所開診情況。在迎接春節之際，衛生局提醒，出入醫療照護、公共運輸、生活消費、教育學習、觀展觀賽、休閒娛樂、宗教祭祀及洽公機關等8大類高感染傳播風險場域時，應保持社交距離、戴口罩、勤洗手，以降低感染風險。因應民眾春節就醫需求，北市23家醫院及北市聯合醫院7個院區的急診將24小時開設，但北市聯醫林森院區及昆明院區僅提供部分時段門診，不提供急診。門診部分，各醫院均有調整開設診次，多數醫院於2月10日小年夜至2月16日初五，停止門診或僅提供部分門診，2月17日初六後逐步恢復正常開診。台大醫院、萬芳醫院、台北榮總醫院於春節期間，部分時段設立防疫門診；台北長庚、三軍總醫院、萬芳醫院、國泰醫院、三總松山分院、台安醫院及北市聯醫（中興、仁愛、和平、陽明）提供部份時段自費檢驗服務。衛生局提醒，慢性病患者於春節期間，若持有慢性處方箋者，請提早領藥，以免影響權益，並備足藥品、定時服藥。此外，過年期間若有就醫需求，可多利用衛生福利部中央健康保險署「全民健保行動快易通」APP，查詢住家附近醫療院所開診情形，就醫時出示「健康存摺」資料供醫師參考，讓醫師迅速有效掌握身體狀況。民眾也可加入「健保家庭醫師整合照護計畫」會員，透過社區診所和醫院雙向轉診機制，快速獲得治療，省時省力又安心。另外，春節期間，北市衛生局緊急及災難應變指揮中心（EMOC）也會堅守崗位，監督北市轄內急救責任醫院運作情形，以利春節期間各縣市及北市轄內各急救責任醫院查詢及相互支援調度。

• 2020-09-05 醫聲.院長講堂

  院長講堂／萬芳醫院院長陳大樑：試辦半區域總額，讓病人獲得受感動的醫療

  麻醉學界重量級學者陳大樑去年二月接下萬芳醫院院長，這是他再度回鍋。早在1998年，萬芳醫院成立第二年，他離開一路求學和執業的台大，接下萬芳的麻醉科主任，可說是創院元老之一。院長室桌上右前方，擺著和信醫院院長黃達夫的著作「永遠站在病人這一邊」。陳大樑說，當年到萬芳，就相當關注病人權益和以病人為中心的議題。不只是冰冷的手術室裡，乃至於全醫院，他都希望能提供「有溫度的醫療」。曾見18歲女大學生手術麻醉前，護理師要在她前胸貼心電圖的電極貼片，女學生拉著胸口衣服大聲說「妳扯我衣服做什麼？」還有做腹腔鏡檢查的女病患，麻醉前醫師照例詢問是否曾麻醉過，卻因患者不願家人知道她曾做過人工流產，滿意度調查給了零分。讓麻醉從二線科變一線病人的憤怒，讓陳大樑感受到醫病間的極大落差。他說，那一刻，病人著眼的不是醫療，是個人隱私，「若不能理解這落差，和病人溝通說明時，病人不僅無法理解、抗拒，甚至可能深惡痛絕。」陳大樑認為，以病人為中心，說比做來得容易，「這不只是行為，而是價值觀問題，不單是行動，還有文化。」陳大樑2004年擔任麻醉科醫學會理事長時，推動全面性麻醉後訪視，遭遇到大反彈，如今早已成為醫療常規。他說，這讓麻醉專業從傳統醫療服務的二線科，變成一線科，提高在病人、家屬心中的價值，更可檢視麻醉流程有哪裡要改進，社會認同感也是從這裡來。就醫行為無管制帶來浪費對於健保制度改革，陳大樑也有自己一套想法。醫界前輩曾建議，從論量計酬變成論人計酬，他曾向衛福部長陳時中提出「區域總額制度」試辦計畫，以文山區為例，近28萬的居民，2017年健保消耗總額約是91億元，萬芳和區域內85家醫療院所申請31億元，其餘60億元都是跨區就醫費用。「全無管制下的就醫行為，肯定會帶來不必要浪費。」陳大樑說，區域總額的意思，就是區域聯盟、分級醫療。若以91億元為總額，在區域裡做大部分的就醫限制，患者未經過家庭醫師、基層醫療院所，小病不能直衝醫學中心，否則要自費。他表示，國家預算要適當分潤，省下的醫療費用，不是收回政府口袋，而是做社區健康管理、更新醫學中心設備和水準，及保障基層診所點值，醫療院所才願意配合。和診所建立半封閉型轉診15年前，陳大樑攻讀台大EMBA時，就把他的想法寫成碩士論文「台灣健保制度新解—區域總額預算與轉診制度之研究」。他不諱言，健保制度翻新難度非常高，政府若要討好選民，跟醫療院所做政治妥協就辦不到。因此，陳大樑上任後，去年八月萬芳推出試辦計畫，和在地43間診所建立半封閉型轉診醫療，除和診所電腦建立連線，還協助改造醫令，並將健保署鼓勵轉診的兩百元，讓利給基層診所，病人出院後即轉回診所，建立循環式的照護圈。勉新進關注核心醫療能力在醫界長達30多年，對於新進的年輕醫師，陳大樑建議，面對醫療生涯的起頭，要關注核心醫療能力，不要畢業第一天就衝去賺錢，這不代表他不重視財務，而是人生的先後順序，擁有核心醫療能力，名利自會跟著來。面對病人，「讓病人獲得受感動的醫療」，是他給年輕醫師的建議，有溫度、同理心的醫療，讓病人可以對醫者有很大的認同感和尊敬，這應是年輕時就要建立的素養。陳大樑小檔案年齡：63歲專長：圍術醫學、臨床麻醉學、麻醉藥理學、醫院管理現職：萬芳醫院院長、台北醫學大學醫學院圍術醫學講座教授給病人的一句話珍愛自己，尊重他人。尊重生命、健康，在乎自己的就醫行為，才會有療效；就醫時，除了在乎自身權益，也要有就醫素養，尊重別人和就醫紀律。

• 2020-02-26 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫療費用部分負擔及定率制的影響

  【編者按】本週討論有關健保的議題，由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」，以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」，我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論，可以催化政府健保政策的改善，「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。醫療照護有不確定性及資訊不對稱性。前者意指醫療照護的需要，其發生的機率有不確定性，且造成的損失也有不確定性。後者意指病人與醫生間有資訊不對稱性，除了久病成良醫的病人，一般而言醫生的資訊都比病人來得多且完整。所以，全世界醫療照護服務的財務，或以風險分擔的健康保險，或以國家稅收來支應。以國家稅收來支應醫療照護服務時，因預算有限，往往有服務能量的限制，不是很急迫的醫療處置，如選擇性的手術，就會有較長的等待期，無形之中有需求抑制的效果。而健康保險的主要規範，除了合理的給付範圍外，就是讓病人就醫時負擔部分醫療費用（簡稱為部分負擔）。以往文獻顯示，健康保險一定會造成醫療浪費，如多檢驗、多處置、多處方等非必要的醫療；也會有非必要的就醫，或不經轉診逕至大醫院就醫；尤有甚者，病人也會因為沒有新增的成本而要求多做昂貴的檢查等。降低醫療浪費與濫用之道，在於訂定合理的部分負擔。國外數據資料顯示，部分負擔為百分之二十五是最恰當的。過高，會過度抑制該有的醫療照護服務；過低，又會產生過度使用醫療的道德危機。所以在健康保險體制下，總有部份負擔的規定。部分負擔一般有定率和定額兩種。前者是自付醫療費用的固定比率，後者是自付醫療費用的固定額度。前者隨醫療費用的增加而提高，後者則不隨醫療費用的多寡而變化。二者之間，前者對醫療費用有較大的抑制效果，自不待言。然全民健保目前門診的部分負擔是用定額的方式在收取。近日，有醫界先進陳榮基院長提醒，全民健保法中的部份負擔在制定當時是依定率原則訂定。如，不經轉診逕至地區醫院、區域醫院與醫學中心就醫的部份負擔分別為百分之十，百分之二十及百分之三十；然因立法委員為回應醫師公會的訴求，將之分別提高為百分之三十，百分之四十及百分之五十。所以，部份負擔若依現制然回歸到定率制，會有大幅度的需求抑制效果，反而失去了保險的真意。因此他建議，將部分負擔比率改回原定數值，並回歸定率制。其實部分負擔不只是有抑制需求的效果，它也可被視為保險收入，而且採行差別式的部份負擔，還能有促進分級醫療的效果。目前全民健保法中所訂定的依醫院層級而有不同部分負擔比率的做法就是一個例子。在減少浪費，提升有限醫療資源的使用效率，並兼顧全民健保財務穩健等目標下，健保署也許可以考慮，對第二次及以後的檢查，收取定率部分負擔。如此不但可以降低民眾因部分負擔而不去就醫的可能性，而且可以減少重複檢查的浪費。只有醫病雙方共同有意願來節制醫療費用的時候，才能夠產生實質的效果。然而改以定率方式收取部分負擔，還會有其他的影響：目前全民健保整體醫療費用區分為中醫、牙醫、西醫基層及醫院四個總額。也就是說，健保署在年初就把當年要分配給各個部門的醫療費用做了分配。部分負擔的改變，會影響病人就醫的流動方向，特別是醫院及西醫基層間的流動。未來慢性病的支付，若是能夠從「論量計酬」改成「論質計酬」，病人在醫院與西醫基層之間的流動，還會再有另一波的影響。另一方面，目前醫院的住院部門，特別是重症給付，完全不敷成本，當定率部分負擔制真正開始實施的時候，醫院部門門診就醫量的大幅減少，會使其財務遭受立即的不利影響。綜合而言，實施定率制的部分負擔，不僅會抑制醫療資源的浪費，還會產生資源在醫院與西醫基層之間的重分配。醫院部門的整體財務，長久以來要靠門診收入挹注的問題，會在徵收定率制的部分負擔時一併浮現。也許現在應該是重新檢討整個醫療資源分配的時候。若要醫院以住院服務為重，醫院的住院支付就需要大幅度調升，否則醫院難以為繼。取消醫院和西醫基層的總額，重新依應有的就醫流向設計相關的支付及給付（部分負擔）制度是當務之急。

• 2020-02-24 新聞.杏林．診間

  醫病平台／減少醫療資源浪費，維護健保永續經營

  【編者按】本週討論有關健保的議題，由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」，以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」，我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論，可以催化政府健保政策的改善，「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。早在2017年6月6日自由時報就曾報導「檢查多，燒健保。有人年做24次電腦斷層。」報上登載：「健保署統計發現，去年健保支付前廿大檢查項目，金額高達688億元，以電腦斷層造影(CT)約92億最高。近二十年就成長近兩倍。一名台中市病人一年就做了二十四次CT，平均半個月做一次！」李伯璋署長認為：「病人到醫院看病都會做一系列生化、影像檢查，重複很多，且每年花費達數百億元，是否全有必要？醫界與大眾應該省思。」但是要說服病人不要重複檢查，不一定很容易。要說服醫師不要多做檢查，像上述病人，在同一家醫院做了六次，醫師不可能不知道檢查結果都是正常，但是病人因為「不舒服」或「不放心」，還是要求再做！醫師有些怕醫療糾紛，只好順從病人的要求。也可能是為了醫院的經濟利益多做多收費！很多年前，我就曾經在台北縣的恩主公醫院診察一位從台中來的病人，主訴：「雙腳無力，台中醫師看不出原因。」我檢查結果懷疑病人胸部脊髓有病變，需要做磁振攝影(MRI)檢查，問他在台中有沒有做過，他說沒有。那個時候沒有上網查證的方法。結果我做了MRI，發現他胸部脊椎管內長了個良性腫瘤，建議他住院手術。結果他跑回台中去接受手術。我相信台中醫師應該已做了MRI，告訴他診斷，他不肯相信，跑來北部再檢查一次，又不肯告訴醫師已經檢查的正確結果，也沒有向醫師要一份MRI的複製片子來給我參考。得到相同結論，才不得不接受。我也在2017年6月7日在民報以呼籲善用醫療資源，保護健保。又於2019年12月20日在蘋果日報再論。我覺得要「根治」這個毛病，不是靠查核輔導或要求醫師上網看病人在其他醫院的檢查資料(很費時間！)。而是應該把目前的部分負擔定額制，改回原設計的定率制。(這是規劃健保時就已設計好的減少浪費的良方)。全民健康保險法(健保法) 第43條規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十……第一項應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率，以定額方式收取，並每年公告其金額。」此條第一項就是以一定比率的部分負擔，亦即定率制。第二項就是定額制。這個就是病人要支付醫療費用的「部分負擔」，主要目的是要減少浪費。在設計時，經過多方協調，原訂為「但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心(醫中)門診就醫者，應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」大醫院可以接受，也可達到節制浪費的目的。可惜，後來突然半夜裡醫師公會遊說，在立法院被改成百分之三十、百分之四十及百分之五十。結果出爐，醫學中心跳腳，無法接受。因為部分負擔如果是百分之五十，病人會大量流失，醫學中心恐將無法撐得下去！衛生署不得已，不敢施行定率制，改用第二項的定額制，分別規定：「但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔50元，100元及150元。」後來有稍微調整金額，但無法達成定率制的效果。在當時，150元對大部分病人沒有困難，於是醫中門診量迅速由每日四千暴增到八千人。定額制，無法收到節制浪費的效果，因為不論檢查及治療費用多少，病人只需負擔50、100或150元。因此，才會有如上述病人一年做24次CT的驚人浪費。如果使用定率制，假定一次CT是5000元，病人如要自負百分之三十，就是1500元。一年24次就要自付部分負擔36,000元！相信醫師應該容易說服病人：「CT檢查正常，不必再做了！」因為再做，要自付1500元！但是依定額制，每次只花150元，很難說服病人不要再做。醫院如果以營利掛帥，就很容易接受病人的要求多做幾次，越貴的越好！要改回定率制，是衛生福利部長就可決定的。但要把健保法中部分負擔的百分比，從百分之三十、百分之四十到醫中的百分之五十，改回原始設計的百分之十、百分之二十、百分之三十，各級醫院(尤其是醫中)才不會跳教反對。期待醫師公會能夠痛改前非，與健保署及衛生福利部合作，要求立法院能夠勇敢的修法，把第43條第一項改回：「但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」然後，由衛福部長依法宣佈部分負擔改採定率制。或可改正目前醫病雙方「合作」浪費健保資源的行為，使健保可以比較健全的運作，多撐幾年，不必急著漲健保費！病人往往抱怨到醫院就診，等了很長的時間，醫師沒花幾分鐘問診及體檢，就開出一堆檢查或處方單了！檢查越多越貴，藥開得越多越貴，病人越滿意。如果改成定率制的部分負擔，病人要花的錢就更多，病人也會要求醫師節省浪費。當然，如果能夠遵行健保署努力在推動的分級醫療，輕症到診所或地區小醫院，減少大醫院的擁擠，讓醫師有更多時間「望聞問切」，不必動輒開單做CT或MRI。不過，健保署也要對轉診上來的病患提高診察費，像日本的保險給付對於「紹介」(即我們的「轉診」)的診察費是一般診察費的四倍。因為轉診上來的病人，病情比較複雜！我國的全民健康保險制度讓全民可以得到全世界都欣羨的醫療保護，雖然壓榨了提供服務的機構與人員，但是維護全民健康，還是值得大家努力減少浪費，共同維護，使它能永續經營！

• 2019-12-30 名人.精華區

  洪子仁／改變民眾就醫行為 分級醫療才能成功

  近日健保署李署長發表「健保改革要行穩致遠」大作，闡述分級醫療政策上路以來的成效，透過健保雲端藥歷、雲端影像共享等措施，分級醫療確實已有初步效益，但策略上要能夠縮短時程達到目標，應從民眾改變就醫行為及習慣開始，這也是分級醫療制度成功與否的關鍵因素。去年七月起健保署公告區域級以上大型醫院門診逐年減量2%，看診人數一旦超量將面臨點數核刪，亦即健保不給付超額就醫件數，健保署推出的分級醫療政策中有六大策略，其中四項是針對醫療提供者包括醫院及診所，但檢視健康保險制度架構，人數最多且最重要的環節為被保險人（民眾），缺乏民眾的配合，單從健保署和醫療機構改變只是徒勞無功。因此，強化分級診療六大策略中的「導引民眾轉診就醫習慣與調整部份負擔」，透過制度引導民眾改變就醫行為及習慣才能達成分級診療的目標。策略上，健保署已將正確就醫觀念納入國小課本向下紮根，但此舉緩不濟急，當前解決之道應採取更大幅度的財務誘因，提升健保使用者付費觀念，才不會讓高度就醫自由演變成醫療資源浪費。綜觀OECD已開發國家健康保險制度，以英國照護（分級醫療）守門員制度為例，在政府主導下，每個人民都有專責家庭醫師提供初步照護，病人必須經基層家庭醫師確認疾病需求後，方得轉診至醫院，透過制度規範民眾就醫行為，避免重複醫療與檢查；再看鄰國日本醫療照護制度，雖採自由就醫方式，但規範明確分級診療制度，除急診外，病患若無基層醫療開立介紹信（轉診單）轉診，直接「越級」到大醫院就診，將會被收取高額費用。反觀台灣，民眾享有高度的就醫選擇自由，在沒有完整配套措施下，民眾自然選擇大型醫院就醫，但標竿各先進國家醫療照護制度，分級診療的成功是建立在民眾就醫制度配套下，首要任務應建立民眾「使用者付費」觀念，透過增加就醫財務負擔的差異來導引民眾就醫行為，回歸健保制度是社會保險而非社會福利。像是門診就醫有藥品及門診定額部分負擔，建議增加非急難重症使用高價影像檢查（如：CT、MRI、PET等）或檢驗應額外收取檢查費用10%作為部分負擔，藉此鼓勵民眾於門診做高價檢查或檢驗時與醫師充分討論檢查必要性，以抑制醫療過度或不當使用，唯有建立使用者付費觀念、適當分配醫療資源，才能加速達成分級醫療的目標。健保永續發展有賴民眾、醫療機構及健保署三方共同努力，目前政策及財務控制多針對醫療提供者，忽略民眾端也應對健保永續負起責任，建立民眾使用者付費觀念，建議健保署應立即調整部分負擔措施，配合分級醫療政策讓台灣健保永續經營。（作者洪子仁為新光醫院行政副院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2019-12-09 名人.李伯璋

  李伯璋／健保改革要行穩致遠

  照顧好二千三百萬民眾健康及提供優質醫療工作環境，政府責無旁貸。目前推動的「分級醫療」策略，就在導正國內醫療生態朝正向發展，長遠來看，避免大型醫院湧入過多輕症病人，排擠急重症患者就醫機會，也是減少「血汗醫院」造成醫護人員過勞的解方之一。就像小英政府推動年金改革，今天如果不做，未來仍要面對，而醫療改革的腳步必須穩健，才能走得更遠。健保確實降低就醫障礙健保署日前公布最新調查結果，過去三年來，國人對全民健保整體滿意度持續攀升，至108年達89.7%，創歷史新高。國人對健保持正向肯定態度的三項主要原因，分別是「就醫可近性、減輕醫療負擔、健保保費收費合理」，健保制度確實降低民眾就醫的經濟障礙。調查也指出，85.3%民眾認同「分級醫療」，有就醫需求優先到附近診所，再由醫師判定病情嚴重程度，評估是否需要轉診至大醫院；但仍有70%民眾主觀認為大醫院專業能力普遍比診所好，而且有50.6%民眾無法自我辨識輕症與疾病嚴重度。立法院衛環委員會日前開會時，邱泰源、劉建國、吳玉琴、楊曜、黃秀芳、蔣萬安、李彥秀、徐志榮等委員都對分級醫療有所期待並高度關注。強化轉診 小病不去大醫院台灣的基層醫師都已在醫學中心接受過完整良好訓練，目前健保署也已建置醫療資訊雲端查詢系統，如今在醫院做過的檢驗檢查報告及影像，各家診所的電腦都可馬上調閱，希望民眾相信「厝邊有好醫師，社區也有好醫院」。衛福部陳時中部長表示，要擴大健保「家庭醫師整合性照顧護計畫」的照護對象，鼓勵民眾看病先找家庭醫師，另一方面增加轉診的支付誘因，並強化上下轉診順暢度，讓民眾不要大小病都往大醫院。另外，區域級以上醫院門診減量是「分級醫療」重要政策之一。健保署與醫界多次協商，決定排除重大傷病（包含罕病）、急診、轉診、山地離島及醫療資源不足地區等13項，另也考量醫院執行復健、同一療程、排檢等個案，這類「診察費為0」案件僅計算點數，可排除在門診減量範圍。用大數據分析醫療行為不過，最近透過大數據分析，發現部分醫院將「穩定」病人調整為「不穩定」、重大傷病案件大幅成長、門診手術排除項目案件及「診察費為0」案件大幅成長，藉此迴避健保規定。本人以個人名義發信請各醫院院長正確上傳資料，只要發現不實申報，依法核扣處理，未來也會持續將各院大數據分析所呈現醫療行為提供各院院長參考，加強自我管理。大多數醫師並不清楚「藥品支出目標制」（DET），也不知道藥品超支就要調整藥價，醫師開立處方若有太多不必要用藥行為也間接影響健保核價，當藥價調整，也影響原廠藥在台銷售的意願。健保署秉持以病人為中心，積極提供病人有效的新藥、新醫材、新療法，若是財務壓力的考量，就僅能選擇性引進。健保總額費用是固定，錢必須花在刀口上，盼望所有醫療提供者與民眾共同努力減少不必要的醫療浪費，讓真正的病人盡量有機會接受最好的醫療特材與藥品，才是積極正向的健保改革。

• 2019-10-31 該看哪科.婦產科

  別輕忽高危險妊娠 該轉診就轉

  診所與醫院間轉診是否順暢，引發疑慮。婦產科醫學會發現，有診所為留住產婦，將可預知需額外照護的早產兒先接生、再轉送醫學中心，已提醒會員勿違背轉診原則，並公布「周產期照護轉診計畫書」範本，列出15個高危險妊娠轉診項目，保障新生兒安全。四季和安婦幼診所院長徐金源表示，現在確實有部分診所因為太過自信或經濟考量，該轉診的不轉診，硬是把產婦留在自己診所生產，甚至還要產家額外自費保溫箱，這對產家不公平，對新生兒更是危險。徐金源指出，胎兒肺部發展到37周還有5%未成熟，35周以下早產兒更脆弱，多項器官未成熟，可能一出生就需要兒科醫師急救，就算轉診也要找到有保溫箱等特殊裝備的救護車，通常只有設備齊全的大醫院才有。另外，轉診過程中新生兒很可能出現失溫或缺氧等併發症，研究已證實轉診會增加新生兒死亡率，若預期早產或有其他導致母嬰需密切照護的風險，應建議產婦到有加護病房的大醫院去安胎、生產。婦產科醫學會秘書長黃閔照表示，醫學會鼓勵院所間討論轉診共識，另外，目前國健署給付產檢費用，整個產程僅4、5千元，可理解診所留住產婦而賠錢產檢，為了健保的接生給付，但該轉診就是要轉。適時適地生產省下醫療費用以百萬計。為增加轉診誘因，建議衛福部考慮給予診所共同照護費。台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光建議，衛福部應以生育事故救濟基金支持婦產科醫學會有更積極作為。健保署副署長蔡淑鈴表示，根據分級醫療精神及醫療法規定，若能力及設備不足以因應，依法就應轉診，健保署支持學會推動轉診計畫書，至於是否祭出給付誘因，將參考各國經驗，列入考量。

• 2019-10-14 醫聲.罕見疾病

  罕病健保給付／李伯璋：分級醫療 減少醫護過勞

  2年前，健保署在衛福部長陳時中帶領下推動分級醫療，期待醫學中心著重「急診、重症、困難疾病與罕病」治療，至於常見疾病，則由「厝邊好醫師，社區好病院」的家庭醫師來照顧。當時行政院長賴清德找了陳部長與我去行政院討論「分級醫療」，提醒擬出說帖來減少民怨。當時我的論述是大學醫院的醫師也是一天24小時，若同時要做好教學、研究，服務內容必須有所取捨，否則台灣學術成就一定會受影響。感謝賴院長的瞭解與支持，讓台灣分級醫療在穩定中前進。健保財務怎麼改 難有共識健保財務的總額是由雇主、政府與民眾共同來承擔保費的收入，醫療供應者總覺得自己的付出與收入不成正比，每年要求總額再成長，也就是提高健保費。目前全球經濟發展遲緩，我有很多小企業的朋友深刻感受到雇主承擔員工保費的壓力。對健保財務的收支連動，該「量出為入」或「量入為出」，常因不同背景而有不同的思維與策略。若民眾仍習慣逛大醫院…但相同的原則是民眾與醫療人員都應珍惜健保資源，如果民眾仍習慣逛大醫院，而醫師也積極安排檢查，就可能變成「防禦性」醫療？醫療行為越多，醫療點數大幅度成長，在每年醫療支出總額固定下，每一點的點值就下降。譬如闌尾炎手術給付是15,000點，當點值變成1點是0.9元、0.8元時，開刀拿到的現金給付比以前更少，醫療人員必然抱怨。檢驗大增 恐受不必要輻射就任署長以來，透過雲端藥歷、醫療影像雲端分享，嚴格控管重複拿藥、重複檢查，但「上有政策，下有對策」，病人就醫人次沒增加，但電腦斷層、核磁共振等檢驗費用卻增多，107年上半年279億點，108年上半年283億點。醫界以「沒做檢查怎麼會知道病人沒有問題」為由，強調檢查的必要性，但患者可能因此接受不必要的輻射劑量，這值得醫學省思。大教授 不一定最擅長手術所謂的尋找名醫，應該是找專精於該次專科的醫師，而不是大教授，因為大教授不一定比年輕的醫師更擅長於一般常見疾病的診斷與手術。「病人最好的老師是醫師」，彰基陳穆寬院長常向病人說：「○○醫師比我更厲害，你去找他沒有問題」，由醫師引導，對落實分級醫療最有說服力。期盼民眾不必迷信到大醫院，而是就近找一位可以信賴的醫師做為自己的家庭醫師，需要時再轉診到大醫院安排檢驗檢查，減少部分負擔的金錢；透過醫療資訊雲端分享，病患在診所與地區醫院也可看到在醫學中心與區域醫院所開的藥與所做的檢查影像及檢驗報告，唯有落實分級醫療，才能提升台灣民眾就醫品質與減少醫療人員過勞，達到病醫雙贏，這正是健保改革的目標。

• 2019-08-19 名人.陳亮恭

  健康名人堂／整合門診2.0 給多重疾患更好選擇

  每年七月政府常有各種新制上路，今年除了紙吸管、雙北公車上下車刷卡以及多項交通罰則外，健保也有重要的政策上路，就是「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」。整合門診雖然已推動數年，今年度健保署啟動了重大改版，可謂是「整合門診2.0」，停止獎勵醫院以院內多位醫師個別提供病患看診的模式，而採用由單一醫師為主的整合模式，讓整合門診的推展更為明確。高齡民眾 一年看診近30次我國高齡民眾一年看診接近30次，將近美國的4倍，過去系列研究已指出多重就診往往合併多重用藥、重複檢查與各種可能健保資源浪費，但最重要的是對就醫品質的影響，各專科間難以銜接的照護計畫，一症狀一專科的就醫模式增加潛在不當用藥的使用，進而增加了高齡病患跌倒、骨折的風險，過去的健保資料研究已明確證實，更是制度上必須變革的重點。健保署自102年起推動整合門診，過去以各醫院固定就診的忠誠病患為主，希望醫院以多位醫師共同擔負整合責任，而今年7月起，整合門診更強調以病患為中心，涵蓋疾病、身心功能與用藥安全面向，不限制為個別醫院的忠誠病患，醫師在醫病雙方同意下，共同制定專屬的整合照護計畫，讓每一位病患都能得到最優質的醫療服務。整合後 更能涵蓋病患需求對於病患與家人而言，不必在醫院的不同科別間穿梭，也不必反覆協調是誰要請假陪同就醫，降低照顧的時間與人力成本，而整合後的照護計畫更能涵蓋病患多元的照護需求，讓醫病雙方都能有效溝通，避免片斷醫療服務造成的各種困擾。有這三「多」 都可找整合門診凡是具有多重慢性病、多重用藥、多重就診的病患，都可以向各醫院洽詢整合門診的服務，各醫院都在門診表或網站上標註整合門診，而這些提供整合門診服務的醫師都接受過健保署核准的相關訓練，整合門診並未限制病患後續的就醫自由，也不必退出原有的糖尿病、慢性腎臟病等疾病管理計畫，但民眾須簽署同意書參與整合照護，確保醫病雙方的合作能有效改善照護品質。首次就醫時，醫師會安排完整的個人病史詢問、身心功能檢查以及用藥紀錄的回顧，逐步將治療集中於整合門診，照護計畫整合完成後，可持續在整合門診就醫，或經由分級醫療的轉診機制，回到社區接受基層醫師的照護。在具有明確分級醫療制度的國家，民眾無法自由跨級就醫，故能有效控制醫療服務，我國的就醫自由造就世界首屈一指的年均門診次數，在既有制度下實施改革、推動整合門診是其他國家少有的經驗，但日本、韓國、中國大陸對於整合門診新制都具有高度期盼，於各國際會議場合洽詢執行細節，未來可望成為亞洲各國典範，更重要的是能提供多重疾病的民眾優質的就醫選擇。

• 2019-06-24 名人.精華區

  健康名人堂／國際醫療照護 展現台灣軟實力

  年初，新光醫院組成緬甸醫療訪問團，實地走訪當地醫療機構，在緬甸仰光育幼院看到一位「鴨掌手」的9歲男童。這位張小弟雙手五隻手指黏在一起，這樣的病例，在產前檢查已成醫療常規的台灣，幾乎是看不到，但張小弟卻因諸多因素無法在緬甸當地得到合適的醫療。新光助緬童 治癒鴨掌手當場，緬甸醫療訪問團、也是本院侯院長，在診視過張小弟的狀況，判讀X光片後，立即擬定公益醫療計畫，集結新光醫院整形外科、骨科、醫學美容、復健科及麻醉科醫療資源，計畫近日內將張小弟接來台灣，治療他的鴨掌手，還他一個伸手可以打開五指的人生。早年台灣也曾接受過國際醫療援助，但隨著社會經濟發展醫療水準提高，醫療照護目前已成為台灣最重要的軟實力之一。根據衛福部統計，去年外國人來台就醫達41.4萬人次，較前年增加近11萬人次，創下新高，其中新南向東協十國來台人次與占比，首度超越大陸。推動國際醫療發展，並非一蹴可幾，需要逐年推進，回首進程可追溯至2009年兩岸開放大三通，兩岸間航點增加，大陸居民來台健檢、醫美與醫療的人數也跟著逐年增加。醫療新南向 7國7中心2016年是另一個轉折點，政府將國際醫療發展對象移轉至新南向國家，衛福部去年提出「新南向一國一中心計畫」，以印尼、印度、越南、泰國、菲律賓、馬來西亞為重點，結台大、成大等形成國家級團隊。今年計畫中新增緬甸，由新光醫院負責，形成7國7中心，共同為推動新南向國際醫療而努力。分析這些新南向國家醫療具以下特點，因經濟迅速發展帶動民眾醫療需求，但醫療機構與醫護人員普遍不足形成缺口；由於醫療資源缺乏，醫療器材仰賴進口及健保制度不完善等問題，台灣協助國際醫療推動，不僅能增加新南向國家居民來台就醫，還能帶動台灣醫藥產業在南向國家發展。帛琉成功經驗 複製到緬甸新光在緬甸複製帛琉醫衛合作成功經驗。自2007年起新光醫院開始提供帛琉醫療照護與人員培訓、派遣24梯次醫療團隊，成為帛琉指定後送醫院，累計2800多人跨海就醫。避免病人深夜抵台舟車勞頓，安排專車接送病人及陪病者，刻意延至隔天凌晨check in，省下一天住宿費，且方便早晨床邊抽血，兩度獲「外交之友貢獻獎」及國際醫療典範獎。帛琉人民來台就醫所付的醫療費用，新光醫院重新投入幫助帛琉國家醫院疾病診斷治療，並協助建立深入校園及社區的公共衛生模式，打造有來有往的夥伴關係。這種以非營利結合營利方式，也將用於緬甸，吸引緬甸具經濟基礎的民眾來台健檢或醫療，所得經費再投入幫助緬甸，期待開創國際醫療成功新典範。回顧過去台灣醫院在國際醫療上大多單打獨鬥，新南向計畫或許是合作的契機。但不論南向或西向，最重要的是建構「台灣國際醫療品牌」，行銷台灣為優質醫療技術大國，進一步可效法新加坡，以政府政策推動，結合民間資本，設立境外醫院。醫療走出去 病人走進來策略上短期可建構台商通路，難、重疾病個案轉診回台，中長期可在當地設立醫療據點，享有新南向國家經濟發展帶動醫療需求優勢，另一方面以當地台資醫院為據點，後續協助病人來台灣就醫，「醫療走出去，病人走進來，台灣醫療天下知」，相信台灣可以做到。(作者洪子仁為新光醫院行政副院長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2019-05-08 新聞.杏林．診間

  回金門服務24年 憶當年開刀房無人

  金門醫院護理長李愛玉昨天獲衛福部醫院護理人員資深典範獎，她和先生都是金門人，原在台灣服務，考量公公年紀大，再舉家搬回金門。起初，她被家鄉極少的醫療資源震撼，在一次和支援醫師徹夜救回因車禍導致顱內出血的女孩之後，讓她更堅定留在家鄉奉獻一己之力。衛福部昨天舉辦「第六屆優良暨資深典範護理人員頒獎典禮」，由部長陳時中頒獎表揚有卓越貢獻的111位白衣天使們。陳時中指出，醫療體系中，護理人員人數最多，照顧病人時間也最長，是守護民眾健康最重要的功臣。李愛玉執業39年，返鄉回金門醫院服務也超過24年了，預計於明年執業40周年時退休。李愛玉表示，她曾在台中榮總、埔里醫院及國軍803醫院服務，均是在開刀房。當她回金門服務發現，開刀房是「無人開刀房」，甚至有工作人員沒受過正式訓練，和本島醫院滿滿都是人的開刀房落差大，儀器設備也很有限。當時，金門醫院只有20名護理人員，為了補人力缺口，李愛玉身兼開刀房護理師，也要顧病床並輪值24小時的排班。讓她印象最深刻的是民國88年的一場徹夜救命手術，當時同事的18歲女兒出車禍、顱內出血，幸好恰有一名台北醫師前來金門支援，她就跟著醫師徹夜進行手術8小時，終於保住年輕寶貴生命。女孩清醒時看著她，感恩地說謝謝。李愛玉說，這是一次在醫療資源有限下，她運用所學及經驗和醫師聯手救回的一條生命，這名女孩如今已嫁為人妻，還有一個美滿的家庭，讓她十分欣慰與感動，也是她長時間留在金門家鄉服務的原因。李愛玉在金門醫院也積極推動母乳哺育，負責大小金門及金門與本島間的轉診救護，讓金門鄉親能安寧返鄉，回家善終。昨天她的女兒也特地出席頒獎典禮，對媽媽表示加油與支持，場面溫馨。

• 2019-04-24 新聞.健康知識+

  「陽光維生素」也有黑暗面 研究：這樣吃維生素D傷腎

  【健康傳媒 編譯組／外電報導】維生素D雖然是健康的「陽光維生素」，但它也有黑暗的一面。加拿大多倫多的醫師團隊指出，1名54歲男子在服用極高劑量維生素D之後出現腎臟損傷。醫學專家認為這對消費者來說是個警訊。多倫多全科醫院和多倫多大學家庭透析的臨床醫學研究員，同時也是該研究的共同作者Bourne Auguste博士說明，雖然維生素D毒性極低且廣泛用於治療，但應用於各種非處方藥時，可能會對不知情的消費者帶來很大的風險。正如《加拿大醫學會官方期刊》（CMAJ）於4月8日的報導所述，這名加拿大男子在東南亞渡假回來後被醫生發現，由於大部分時間都在做日光浴，導致維生素D在與陽光接觸後，會與皮膚自然合成。這名男子血液中的肌酸酐濃度升高，是腎損傷或異常的代表，院方將患者轉診給腎臟專科醫師並進行進一步檢測。患者並沒有維生素D缺乏症也沒有骨質流失的病史，卻以自然醫學方式攝取了高劑量維生素D。維生素D的每日攝取量為400 IU至1,000 IU，建議老年人和罹患骨質疏鬆症的成年人，每日攝取800 IU至2,000 IU。但該名男子每天服用8,000 IU至12,000 IU，時間超過30個月，遠遠超出建議用量，導致血液中的鈣含量極高，引發腎臟損傷。★本文經《健康傳媒》授權刊登，原文刊載於此★關心健康生活大小事，點此進入【健康傳媒】

• 2019-01-04 新聞.杏林．診間

  「澎湖限定」的回診單 讓本島病人都到澎湖找他看診

  【文、圖／摘自好人出版《世上最快樂的工作》，作者杜元坤, 謝其濬】10元便當阿嬤的感召杜元坤是台南人，卻對澎湖有著極深情感，故事要從「十元便當阿嬤」莊朱玉女說起。出身澎湖縣吉貝的莊朱玉女，十六歲嫁到高雄，便和丈夫經營工程事業小有成就。因為發現不少澎湖同鄉在高雄港當工人，食宿常無著落，她不但提供家中倉庫給他們住，還供應十元吃到飽的自助餐，讓這些碼頭工人吃個粗飽，有體力做活。二○○五年，阿嬤因為膝蓋問題，來義大醫院找杜元坤開刀，手術後沒幾天，阿嬤就急著出院，說要回去照顧生意。杜元坤好奇：「是做什麼生意，必須這麼急著回去？」深入了解後，得知阿嬤的德風善行。透過阿嬤的轉述，杜元坤得知有不少病人來自澎湖，為了看診就必須前一天到高雄，看完病的時間通常也晚了，還得在高雄再待一晚。也就是說，這些澎湖病人來看一次病，就得花上三天兩夜時間。杜元坤心想：「既然澎湖病人來高雄看病這麼辛苦，不如我飛過去。」於是，他便開始不定期與醫院同仁去馬公、吉貝、望安等地義診，並持續了一段時間。只是近五、六年來，杜元坤三不五時聽到病人言談中，會出現「趕飛機」三個字，追問之下，得知這些來自澎湖的病人，急著看完診趕搭晚間最後一班飛機回家。看到病人為了趕飛機心急如焚，還有些行動不便的病人，每一趟往返都是大費周章，杜元坤認為，一定要想個辦法，解決澎湖鄉親的看診問題。於是，自二○一六年五月起，義大醫院便與澎湖縣政府簽署策略聯盟，進行每個月的駐點服務。在縣政府安排下，杜元坤在三軍總醫院的澎湖分院義診，立刻造成轟動，每次一天內得看一百五十名病人左右，除了原來的老病人，也有新病人，甚至連先前在其他醫院就醫，手術沒處理好的病人也上門。不料，樹大招風，有人透過民意代表申訴，認為杜元坤的作法「踩線」，指他是私立醫院的醫師，不能在公立醫院看診。為了解決這個問題，澎湖縣政府只好另覓地點，後來落腳惠民醫院。「澎湖限定」的回診單杜元坤換了新地方看診，病人又蜂湧而去。由於原先上惠民醫院求診的患者並不多，因此病人一多便狀況連連，像是門診椅子不夠，病人只好席地而坐；Ｘ光設備平時一天只照兩、三張，杜元坤去的第一天就照了五十張，差點作業不及；還有藥局也沒有足夠備藥，杜元坤只好先開藥單，由院方事後再補藥給病人。自從杜元坤進駐惠民醫院後，病人數明顯增加，醫院健保收入也水漲船高，輪到杜元坤看診那天，不但有澎湖在地人，甚至出現台北、高雄的病人，因為在台灣掛不到號而特地飛來澎湖看診。站在救人的立場，不分病人從哪來，杜元坤都會為對方看診。為了服務在地鄉親，只要在澎湖看診的病人，杜元坤就會發給對方一張「澎湖限定」的回診單，病人只要憑此回診單到義大醫院掛號，就會優先排入看診名單，這也是為什麼連台灣本島的病人都會特別買機票到澎湖找他看診。對於需要到台灣轉診的病人，杜元坤也會提供診斷證明，就可以獲得來回機票補助。另外，一般要做核磁共振檢查，通常要排一個月以上的時間，但杜元坤為了方便澎湖鄉親，只要事先預約，到台灣當天就可以做核磁共振。只是這並不符健保規定，杜元坤常因此被健保局扣款，向來視金錢如浮雲的他，態度依然瀟灑：「只要能讓病人看病方便一點，要扣錢就扣吧！」每次義大醫院到澎湖義診的陣容都相當堅強，除了杜元坤本人，通常還會有一位主治醫師、兩位住院醫師、兩位護理師，以及一位個案管理師。因為認同杜元坤的理念，他的兩位醫界好友有機會也會一起到澎湖義診。一位是台中學仕中西聯合醫院門診院長王校，他曾擔任過中國醫學院附設醫院手術室主任、急診外科主任，特別擅長「針刀」，治療方式是以「針」為「刀」鬆解鈣化沾黏的軟組織，可改善媽媽手、板機指、網球肘、五十肩等問題；另一位則是在台北執業的中醫師溫崇凱，強項是針灸、頭痛、中風、帕金森氏症等。有了這兩位「用針」高手助陣，杜元坤在澎湖的義診，更是如虎添翼。躺11年患者重新站起來不少澎湖的患者，因為杜元坤的到來而獲重生。住在馬公市的李世傑就是其中一例。大約十年前（二○○七年），他在送貨時，高樓上一只重達三十公斤的鐵籠子摔落，砸傷他的頭蓋骨與頸椎五節神經，雖然救回一命，卻只能全身癱瘓在床。原本是個單親爸爸的他，受傷後全靠三名姊妹不離不棄的照顧，為了尋找站起來的機會，家人遍訪名醫，得到的答覆都是：「你受傷太重，而且時間太久，實在是回天乏術。」後來，妹妹聽說杜元坤來澎湖義診，就決定帶哥哥去看診。杜元坤告訴他：「世傑，我會幫你接兩條神經，你再努力復健，會有機會再站起來。」這番話又讓李世傑重拾信心。透過安排，李世傑到義大醫院進行手術，開完刀後才兩週，他就明顯感受到身體的變化，接著又在義大護理之家住了一年，每天持續復健。回澎湖後，他也會利用杜元坤義診時回診，讓院方可以持續追蹤他的復原狀況。如今，曾臥床多年的李世傑，已經可以靠著助行器緩慢行走，平時在家也會幫忙接電話、打電腦，重新接手家族事業。原本一籌莫展的人生，再次有了希望。「杜院長來澎湖義診，是我們澎湖人的福氣。」澎湖縣漁類商業同業公會常務監事顏元章感嘆。顏元章年輕時常在魚市場搬貨，導致脊椎受傷，因為久聞杜元坤大名，就到義大醫院掛號看診，每一趟都得在高雄待兩晚。現在杜元坤到澎湖義診後，看個病也不再需要往返奔波，對他來說，自然是一大福音。顏元章透露，他岳母人在台北，也有脊椎及膝關節手術失敗問題，曾在四年內開了五次刀，仍然沒能解決問題，從此對醫院喪失信心，即使再痛苦，也不願再開刀。後來是顏元章苦口婆心勸說，岳母總算願意再試一次，專程從台北到澎湖給杜元坤看診。經過診斷後，再安排到義大醫院手術，岳母的陳年舊疾順利解決活動自如，讓顏元章這個女婿也覺得很有面子。一個患者之死的啟示杜元坤從原本每個月到澎湖駐點義診，到後來承接澎湖IDS計畫，與一位住在七美島的病人有關。這位病人曾到台灣找杜元坤開過脊椎手術，術後狀況良好，約定每三個月回診。然而，到了對方回診時間，出現的卻是病人女兒。原來，這位病人已經過世。杜元坤大吃一驚，了解後才知道，病人因為心肌梗塞，需要IDS駐點醫師協助轉診時，卻找不到醫師，病人最後在家裡往生。病人的女兒拿著回診單對杜元坤說：「母親生前有交待，一定要她親自謝謝杜院長。」杜元坤感動之餘，也難免遺憾。為了讓類似悲劇不再發生，杜元坤隨即指示義大醫院組成「澎湖IDS計畫工作小組」，經過全面的評估和規畫，在激烈的競爭中得標。自二○一七年一月一日開始運作，由義大醫院、義大癌治療醫院、義大大昌醫院、白沙鄉衛生所、馬公市第一衛生所、望安鄉衛生所，以及七美鄉衛生所等，共同提供居民醫療照護服務，建立完善轉診後送的醫療服務體系。義大醫院所執行的澎湖IDS計畫，有幾大特色：首先，派駐各離島的醫師都是精挑細選，其中不乏主任、部長、院長等級，除了為在地鄉親帶來更好的醫療服務，也提升這些醫界精英的服務熱忱。其次，澎湖人飲食偏甜、偏鹹，也缺乏口腔清潔的觀念，因此，義大團隊特別重視落實衛教，從生活習慣的導正，達到預防疾病的效果。另外，採取「在地人駐點」的方式，讓原本就來自澎湖離島的醫護同仁，直接返鄉駐點，如此一來，同仁服務的意願更高，也更接地氣。轉診服務部分最讓杜元坤引以為傲，不論是離島轉診到馬公市，或是從澎湖轉診到義大醫院，一路都有醫護人員陪同，即使病人在義大醫院接受治療，也有專人提供協助。杜元坤現任：高雄義大醫院院長、高雄義大醫療體系決策會主任委員、義守大學醫學系專任教授、輔仁大學醫學院特聘教授、美國哈佛大學/法國巴黎大學/新加坡國立大學/香港大學/泰國清邁大學/日本京都大學/臺北醫學大學訪問教授、亞太手外科醫學會理事長、世界手外科臂神叢學會理事長、新加坡脊椎醫學會頸椎手術特聘指導教授、臺北醫學大學醫師協會理事長曾任：台灣手外科醫學會理事長、台灣骨外傷醫學會理事長、國際骨外傷協會（AO）瑞士達沃斯年會會長特殊榮譽：台灣醫療典範獎（2012）、南台灣特殊醫療奉獻獎（2013）、臺北醫學大學學術成就傑出校友獎（2015）、世界外科博物館（芝加哥）名人榜：台灣顯微及臂神經叢手術的領導先驅、世界手外科協會推舉擔任臂神經叢手術世界領袖、國際人道醫療獎（2018.11）醫學專長：神經顯微再生重建手術、脊椎微創手術、頸椎人工關節重建手術、顯為首樹皮瓣移植、臂神經叢高階重建手術學歷：臺南一中、臺北醫學院醫學系、美國梅約醫學中心（Mayo Clinic）醫學研究所畢業、成功大學醫學工程博士

• 2018-12-16 癌症.抗癌新知

  健檢報告沒紅字，健康就沒問題嗎？大數據分析找死角

  美兆連鎖健檢診所年平均健檢人次：60000人（含北、中、南）平均預約等候時間：二周平均健檢費用：採會員制，個人入會費22000元（含一次健檢），之後每次健檢約6000-9888元。正值壯年的裕隆企業董事長嚴凱泰，日前因食道癌過世，年僅54歲，消息傳出讓許多民眾感到訝異。名人猝逝或因病過世，通常都會引發一些效應，正如45歲的商務人士方先生，因為時常在外社交應酬，在看到嚴凱泰過世消息後，也覺得應該要好好做一次全身健檢，看看身體是否有些潛在疾病，最好能夠及早治療。但方先生上網比較了各大醫院、琳瑯滿目的健檢項目，不但發現不知該如何選擇，而且還所費不貲，部分高階影像健檢甚至上看10萬元，高昂費用讓他望之卻步，好不容易找到一家符合自己需求的健檢醫院，打電話去諮詢，卻發現要排到明年5月之後，讓他直呼「沒想到健檢這麼熱門！」會員制健檢 不必排隊久候台灣土生土長的「美兆國際健康管理機構」在台灣共有4家診所，都是專業健檢機構。與一般醫院、診所最大的不同是，這裡提供健檢服務與醫療諮詢，並採會員制度，讓健檢民眾不必排隊、不必久候，做完檢查當天就可取得報告。「由於只做健檢，光在台北旗艦診所，一天可高達180人進行健檢。」美兆總院長朱大維說，目前美兆健檢診所的會員人數高達70萬人，當然不是每人每年都必須做健檢，但美兆提供服務快速，讓民眾不必等太久、提前二周就能預約服務。檢查動線流暢 當天就看報告到一般醫院健檢除了要提前幾個月預約，在健檢時可能也會遇到「塞車」而需久候的狀況。同時具有工業工程博士學位的朱大維說，美兆健檢流程經過特殊設計，打造合適的動線，由於基本健檢共20多站，受檢民眾只需一站站前進、接受檢查，不用再回頭等候。如此動線設計也大幅壓縮健檢時間，「在有些醫院健檢，有時需兩天一夜才能完成，等報告還要等上好幾個星期。」這些過程在美兆只需四小時，民眾從報到、換衣，完成20站、100項以上的健檢項目，最後聽醫師分析身體狀況、等報告，全部只需4個小時。提供轉診服務 檢後提醒追蹤美兆僅提供健檢服務，若檢測發現異常，多年前就開始提供轉診服務。朱大維說，健檢若發現問題，會先詢問民眾想要去哪些醫院做進一步檢查與治療，由美兆診所的醫師開立轉診單，協助轉診。但他也坦言，很多民眾拿到報告之後「只擔心個兩、三天」，接下來可能就因為生活忙碌而忘了進一步就醫，因此診所也有提醒服務，由護理師定期打電話追蹤，希望檢測出現紅字的民眾，能在三個月內就醫求診。累積龐大資料大數據資料庫 建立預防醫學指標深耕健檢行業20多年來，美兆累積了70多萬會員健檢資料，「甚至有人每年都來做，做了20多次健檢」，而這些數據累計成為大資料庫，隨著電腦分析科技日益發達，美兆近年也可以從民眾健檢數據中，預測未來疾病風險，找出健康死角。「健檢報告完全沒有紅字，健康就沒有問題嗎？」朱大維舉例，若健檢報告都沒有紅字，但從同一個人近三年的健檢報告，若發現有三酸甘油脂、血糖、腹圍等細微變化，就可能預測他未來罹患糖尿病的風險，而美兆的大數據資料庫中，分析出35個可能讓壽命減少的因子，這些數據也是預防醫學的最好指標項目。

• 2018-12-03 名人.李伯璋

  李伯璋／分級醫療 讓醫病雙贏

  大部分醫界、民眾都認為推動「分級醫療」是對的方向，也同意應該要珍惜醫療資源，但支持的背後確實有盲點存在。導引民眾小病到小院所，大病才到大醫院，部分負擔費用調整調幅不大，結果成效必然有限，雖然諸多策略不易推動，但「分級醫療」概念確實已萌芽了。我們認為分級醫療要成功，壯大基層醫療實力是最重要的一步，民眾對地區醫院與診所有信心，自然相信「社區好病院 厝邊好醫師」，再加上正確導引民眾就醫習慣，分級醫療自然會成功。健保署建置「醫療資訊雲端查詢系統」就是讓民眾在醫學中心、區域醫院做過的檢查、治療及檢驗報告均可在全國各醫院診所調閱，真正壯大基層診所的醫療能力。同時又搭配「電子轉診平台」讓診所把需要轉診的病人快速安排就醫。大小醫院整合 基層醫療信任感增目前，全台各醫學中心及區域醫院紛紛響應分級醫療政策，出面擔任轄區醫療龍頭的角色，主動與社區醫院及診所結盟，截至今年11月中旬，全台組成「垂直整合」的院所群已達78群，讓民眾就醫的診所有醫學中心當醫療備援，用藥又與醫學中心相近，民眾對於基層醫療一定更有信任感。「區域級以上醫院門診件數降低2％」在7月正式上路，衛福部和健保署在推動前也預留了半年時間，搭配健保署推動「壯大基層」及「醫療垂直整合」的相關措施，將衝擊降至最低。我們希望比較單純的疾病或慢性病的追蹤，可以在基層院所就近治療，大醫院能更專注「急重難罕」救治，也可透過結盟方式及雙向轉診，擴大本院外的醫療能量及醫療人力交流。對於偏鄉離島的區域醫院，我們也會再評估這項減少2％門診量政策，期待讓各區域的各層級醫院都能快樂經營來提供民眾更優質的醫療服務。假日診察費升 鼓勵地區醫院開診在區域級以上醫院門診減量政策上路，加上基層診所一例一休，假日開診不易，造成民眾假日身體不適時，還是只能跑大醫院掛急診。健保署為鼓勵地區醫院假日開診，在考慮成本加重下，也調高地區醫院假日診察費，很高興已獲得熱烈響應，民眾假日可選擇附近地區醫院就醫。加強民眾自我健康管理也是支持「分級醫療」的發展，健保署推出「健康存摺」，可由手機下載健保快易通APP，並在快速認證下，方便民眾查詢個人最近3年的門診、住診、牙科、中醫、用藥資料、檢驗(查)結果資料、影像或病理檢驗(查)報告資料、出院病歷摘要、成人預防保健結果、器捐或安寧緩和醫療意願與預防接種等多項資料，協助民眾輕鬆掌握自己與家人健康大小事，在就醫時讓醫師更快掌握個人健康狀況，提供精準醫療，用過的民眾都說好！

• 2018-10-23 癌症.癌友加油站

  偏鄉癌友難就醫？ 交通補助幫你

  別讓就醫距離成為癌症治療的障礙，台灣癌症基金會執行長暨萬芳醫院癌症中心主任賴基銘表示，南部與東部地區癌症死亡率分別高出北部三成三和四成五，可能與交通不便導致癌友中斷治療有關，台灣癌症基金會推出「銀髮南鄉，就醫無礙」交通補助，幫助癌友。來自屏東縣牡丹鄉的邵真平58歲，兩年前至安泰醫院就診時，發現大腸癌三期，醫院安排轉診至130公里外的高雄長庚。天性樂觀的他因病一度心情盪到谷底，但看著身邊的孩子還在讀國中、國小，決定勇敢面對。只是，長路迢迢，從牡丹鄉至高雄市鳥松鄉的高雄長庚醫院，來回路途逾250公里。一般成年人尚需休息，何況是癌症病友邵真平，他開小貨車單趟就需2.5小時，一個月得去醫院報到兩次並住院化療3天。診療費加上工作收入減少，讓他想放棄。還好，近半年後，牡丹鄉衛生所護理師協助他申請台灣癌症基金會「銀髮南鄉，就醫無礙」交通補助專案，讓他減輕負擔。他鼓勵癌友，雖只是小小補助，感受卻很溫暖，衛生所與基金會的人員不定時來家裡關心，讓他不再逃避，「把自己照顧好，就是照顧家人。」賴基銘說，癌症患者就診率高，癌症死亡率相對較低，穩定就醫可延長存活期。台癌去年「南部地區癌症治療期病友」就醫困境調查，發現大南部和東部地區，近三成病友因「交通不便」而有中斷治療想法。台灣癌症基金會今年繼續與富邦人壽合作「銀髮南鄉，就醫無礙」癌友就醫交通補助，台癌執行總監馬吟津說，9月續辦至今，已有60位弱勢銀髮癌友申請。申請資格為60歲以上治療中的癌友、住家距離醫療院所10公里以上、每月回診至少一次，且經審核為經濟弱勢，可上基金會官網或洽詢07-311-9137。

• 2018-10-02 癌症.抗癌新知

  如何選擇最好的癌症治療方式？癌症醫學博士這樣建議

  【文、圖／摘自采實文化《當父母罹癌時》，作者山口建】認同所徵詢的第二意見後再接受治療如能選擇最貼近患者想法及生活方式的治療方式，就能讓患者認同並接受治療，也能克服各種難關。為了讓患者選擇本人最能認同的治療方式，假使患者還想參考其他醫師意見時，也能徵詢第二意見。所謂的第二意見，意指不同於主治醫師所提示的「第一意見」等治療方針，因此稱作「第二意見」。患者及家屬會想要尋求第二意見，大多是因為面臨重大情勢，例如「無法理解注治醫師的說明」、「主治醫師過於年輕令人感到不安」、「認為可能有更理想的治療方式」、「醫師建議動大手術，但想尋求更簡單的治療方法」、「被告知無法動手術，只能進行抗癌劑治療」、「被告知已無其他治療方式」等等。在此舉幾個第二意見有所助益的例子，在消化系統方面，「可選擇開腹手術或腹腔鏡手術」、「術後是否可進行藥物治療或如何選擇」，在乳癌治療方面，「可否進行乳房溫存手術」、「術後藥物治療的選擇」等等，各種情形都可能發生。另一方面，也不能否認尋求第二意見會導致不良影響，例如患者會顧慮主治醫師，或是花太多時間徵詢第二意見造成治療開始的時機延遲，還有主治醫師在準備充足資料時會負擔過大等等。假使主治醫師對治療方針有自信，患者也能完全認同醫師的說明，且信任主治醫師的話，應該沒必要接受第二意見。徵詢第二意見時的四大原則近年來，第二意見的重要性在醫療現場開始廣泛受到理解，醫師也逐漸會協助尋求第二意見。話雖如此，有時也會導致醫師與患者之間出現問題。因此，希望大家能充分理解下述有關第二意見的「四大原則」。①應向何人徵詢第二意見最好向與一開始提出治療方針的主治醫師同等級，或是更高等級的專科醫師徵詢意見。最近開設「第二意見門診(自費)」的醫師也愈來愈多。不知道該到哪裡徵詢第二意見時，也能向「癌症診療合作據點醫院的諮詢支援中心」洽詢。決定到哪家醫院(醫師)接受第二意見後，須事先洽詢所需手續及準備物品，再預約時間。若由患者或家屬獨自選擇醫師時，有時會相信效果質疑的治療方式，或是以民間療法為賣點的醫師，所以要特別注意。提出第一意見的主治醫師，通常會希望提供第二意見的醫師能夠給與患者適當的建議。②攜帶診療資訊即便為優秀的專科醫師，倘若缺乏患者疾病的相關資訊，便無法提出適當的意見。因此以第一意見為根據的重要醫療資訊，也必須提供給徵詢第二意見的醫師參考。患者應攜帶請主治醫師協助準備的病歷、詳列治療經過的轉診單(提供診療資訊的資料)、血液檢查數據、影像診斷資料、病理資料(最好是可供顯微鏡檢查的病理標本)等資訊。此外盡可能由患者本人接受看診，如要追加檢查項目，最好要能接受檢查。③主治醫師參考第二意見徵詢完第二意見後，務必向主治醫師報告第二意見的內容，感謝主治醫師耗時費力地協助。像這些細心的體貼行為，有助於與主治醫師順利溝通。原則上，主治醫師也會參考第二意見，再同時進行治療。順帶一提，接受過第二意見的患者，約有八成的人認為第一意見已屬妥善。透過第二意見可確認主治醫師第一意見(診斷及治療方式)的妥當性，有時也能提高對主治醫師的信賴度。但在另一方面，至今仍有醫師誤以為第二意見就是介紹患者到其他醫院去，此外也有患者拿第二意見作為藉口，想要轉院接受治療。④轉院時須攜帶轉診單想在徵詢第二意見的醫療機關接受治療時，應告知主治醫師這個想法。接著請主治醫師協助開立轉診單，再轉院接受治療。如能依循這些原則，使患者與主治醫師都能認同並進行治療的話，第二意見才有它存在的意義。

• 2018-08-07 名人.黃達夫

  黃達夫／健保門診「輕重不分」…該重質不重量了

  日前參加第三波「健保改革─醫療分配正義再探討」的研討會，老實說，心中有很深的感觸。我在1989年底回台工作，希望能夠貢獻25年所學，為台灣醫學教育的改善以及醫療品質的提升盡一份心力。所以，對於任何醫療公共政策的議論，我都積極參與，儘管經常挫敗，但從來沒有缺席過。健保 第一步就走錯了至今，仍深感遺憾的是，健保第一步就走錯了！因為開辦急就章的關係，延襲了公勞保舊制，而失去了一個改革創新的機會。今天健保的門診費仍然是輕、重病不分，不論是兩分鐘打發一個感冒的病人，或是看一位輾轉來到第三家醫院，醫師必須花時間，去了解病情來龍去脈的晚期癌症病人，健保都是一律給付兩百多點，經常還要打折扣。加上，普遍過於低廉的給付標準，導致醫療院所以增加門診量，及削減人力來對應給付的不足。最不堪的是，開辦之初，八所醫學中心的院長們，缺乏領導者的高度，只顧自身利益，而聯合起來破壞分級轉診制度，今天的醫療亂象於焉形成。為破產而改革 沒改到根本而前兩波健保改革，只為了因應健保破產危機而去增加財源，對於健保制度的缺失，至今沒有從問題的根本下功夫。導致台灣醫療形態嚴重扭曲，醫療風氣日益腐化。因為和信醫院參與陽明醫學院醫學生的臨床教育有年，因此，我例常參加醫學生的加袍典禮。最近，有位同學來錄影，希望我能夠講幾句鼓勵的話。績效當道 醫學生淪血汗人力在思考我該說些什麼時，不由得對這一世代的醫學生感到歉疚。因為我知道，自從醫學中心的院長們去破壞分級轉診制度以後，醫學中心的教授們，在論量計酬的績效制度，以及論文數升等的雙重壓力下，把他們的工作重心放在門診及實驗室，而懈怠了臨床教學的職責。醫學生、住院醫師淪為病房的血汗人力，卻缺乏師長的教導。今天，台灣的醫學生、住院醫師的學習環境甚為惡劣。完成訓練後，又處於同樣不健康的執業環境。要堅持學醫的初心，做對的事，必須有不可憾動的是非觀以及超乎常人的自律，才不會在不知不覺中隨波逐流。在這樣的現實下，去祝賀這些未來的醫師「鵬程萬里、前途無量」，是很虛偽的。因為我心中明瞭，他們身在一個黑暗的時代。用「價值醫療」 找回學醫初心但是，他們的日子還得過。我能做的，是衷心地期許這些未來的醫師培養自我學習的能力，用心充實自己，努力尋找越來越稀有的典範老師，跟著他們的足跡往前走。更要積極地結合志同道合的同儕去創造自己的未來。一同去推動健保制度往「價值醫療」改革。讓專心為病人做對事情的醫師得到應有的報償，讓重量不重質的醫療院所在價值競爭的過程中，被自然淘汰。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。