近日健保署李署長發表「健保改革要行穩致遠」大作，闡述分級醫療政策上路以來的成效，透過健保雲端藥歷、雲端影像共享等措施，分級醫療確實已有初步效益，但策略上要能夠縮短時程達到目標，應從民眾改變就醫行為及習慣開始，這也是分級醫療制度成功與否的關鍵因素。
去年七月起健保署公告區域級以上大型醫院門診逐年減量2%，看診人數一旦超量將面臨點數核刪，亦即健保不給付超額就醫件數，健保署推出的分級醫療政策中有六大策略，其中四項是針對醫療提供者包括醫院及診所，但檢視健康保險制度架構，人數最多且最重要的環節為被保險人（民眾），缺乏民眾的配合，單從健保署和醫療機構改變只是徒勞無功。
因此，強化分級診療六大策略中的「導引民眾轉診就醫習慣與調整部份負擔」，透過制度引導民眾改變就醫行為及習慣才能達成分級診療的目標。策略上，健保署已將正確就醫觀念納入國小課本向下紮根，但此舉緩不濟急，當前解決之道應採取更大幅度的財務誘因，提升健保使用者付費觀念，才不會讓高度就醫自由演變成醫療資源浪費。
綜觀OECD已開發國家健康保險制度，以英國照護（分級醫療）守門員制度為例，在政府主導下，每個人民都有專責家庭醫師提供初步照護，病人必須經基層家庭醫師確認疾病需求後，方得轉診至醫院，透過制度規範民眾就醫行為，避免重複醫療與檢查；再看鄰國日本醫療照護制度，雖採自由就醫方式，但規範明確分級診療制度，除急診外，病患若無基層醫療開立介紹信（轉診單）轉診，直接「越級」到大醫院就診，將會被收取高額費用。
反觀台灣，民眾享有高度的就醫選擇自由，在沒有完整配套措施下，民眾自然選擇大型醫院就醫，但標竿各先進國家醫療照護制度，分級診療的成功是建立在民眾就醫制度配套下，首要任務應建立民眾「使用者付費」觀念，透過增加就醫財務負擔的差異來導引民眾就醫行為，回歸健保制度是社會保險而非社會福利。
像是門診就醫有藥品及門診定額部分負擔，建議增加非急難重症使用高價影像檢查（如：CT、MRI、PET等）或檢驗應額外收取檢查費用10%作為部分負擔，藉此鼓勵民眾於門診做高價檢查或檢驗時與醫師充分討論檢查必要性，以抑制醫療過度或不當使用，唯有建立使用者付費觀念、適當分配醫療資源，才能加速達成分級醫療的目標。
健保永續發展有賴民眾、醫療機構及健保署三方共同努力，目前政策及財務控制多針對醫療提供者，忽略民眾端也應對健保永續負起責任，建立民眾使用者付費觀念，建議健保署應立即調整部分負擔措施，配合分級醫療政策讓台灣健保永續經營。
（作者洪子仁為新光醫院行政副院長）
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