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2023-12-02

2017-09-19 名人.葉勝雄

葉勝雄／水量=奶量？關於配方奶的數學考題

之前寫過一篇文章「計算機父母VS.差不多醫生」，大意是說，寶寶的生長發育和有沒有腸胃道症狀比較重要，至於奶量則不用太過於計較，尤其是親餵母乳的時候。不過，如果真的要算，也要算對。配方奶粉常見兩種形式，一種是最後把水加到某個刻度，這種比較沒爭議，因為你根本也不知道加入多少水量的確切數字，反正最後的刻度就是奶量， 所以也沒什麼好困擾的。另一種是先加定量的水再加奶粉，這時就會出現兩個不同的量了。有人會把一開始的水量當成奶量，有人則是會把最後的刻度作為奶量。就事論事，算奶量當然是要看最後奶量多少囉！如果你認同這個觀點，那麼後面的文章就可以不用看了。如果你還是覺得要用水量計算，或是想知道為什麼這個問題困擾大家這麼久，就請繼續看下去吧！為什麼不是看水量呢？因為如果要看水量，那麼上面說的第一種形式的泡法，就沒辦法知道加入多少水。而且看似乾燥的奶粉，實際上也含有水分，所以你認為的水量也不是真正的水量。另外，如果泡完以後沒全部喝完，該怎麼記錄呢？這一段在嬰兒室的護理同仁比較會遇到，已經帶小孩帶到頭昏腦脹的父母可以直接跳到下一段。用60ml的水泡出來的奶約是70ml，如果喝到剩下30ml時，實際上是喝了40ml的奶，但是如果你用60ml減掉30ml去算的話，就會變成只喝30ml。更極端一點，如果只喝5ml變成65ml，那麼用60ml的奶量去扣，就會變成負的了。看到這裡，很多人都會說：「算這麼仔細做什麼？」不過至少不會再有人堅持要用60ml去算了吧！也有很多人會反映，是醫護人員教我們用水量去算的耶！其實如果醫護人員自己沒泡過配方奶，也不一定會知道原來加了奶粉之後，體積還會膨脹那麼多。有的主治醫師會拿這一題來考菜鳥醫師，沒泡過配方奶的年輕人常常被考倒。目前市面上，先加水再加奶粉的配方奶佔大多數，對護理人員來說，如果這個寶寶要喝60ml才夠的話，那麼直接用60ml的水量去泡比較簡單。反之，你很難算出要用多少水加幾分之幾匙的奶粉，泡完以後才會剛好是60ml。而且寶寶初期的奶量會隨時間增加，多泡一點總比少泡還要再泡一次好。這是護理人員常常用水量去看的原因。另一個原因是，在計算10公斤以下的嬰兒一天需要多少水分時，是以每公斤乘以100ml去算的。當我們以水分為基礎去計算喝多少奶量才足夠時，直接用這個方法算出來的水量，再去加奶粉所泡出來的奶量最為接近，所以會有醫生教你這麼算。但記得，這是教你如何去泡出寶寶需要的奶量。如果真的要看寶寶喝了多少奶，當然還是要看奶瓶裡，奶實際減少的刻度。會寫這一篇，主要是因為在粉絲頁上分享這個訊息時，本來以為大多數的人都知道，但意外地引起論戰，因為還是有很多人是用水量去看，而且是醫護人員教的。後來在門診時，遇到幾位家長反應，說難怪之前寶寶喝到會吐，因為有的奶量根本已經破千了，爸爸媽媽還是用水量去看，覺得差了那麼一點點，繼續加奶。最後還是要回到一開始說的，寶寶如果正常成長，沒有腸胃道症狀，那麼真的不用斤斤計較奶量。文章看到一半，覺得筆者怎麼這麼吹毛求疵的朋友，可以再複習一下「計算機父母VS.差不多醫生」，大多數情況是根本不用去算的。

2017-01-06 名人在線.葉勝雄

葉勝雄／別光問要不要吃！ 關於益生菌，你該了解的是…

抗藥性不稀奇 會不會傳遞才重要這陣子，網路流傳著「益生菌也有抗藥性問題」，造成許多父母的恐慌。其實益生菌會有抗藥性根本不稀奇，有時候醫師確實就是利用這種「一枝獨秀」的特性來治療因為使用抗生素時，所不小心引發的腹瀉。如果這種抗藥性是不會外傳的，基本上就不用擔心。但如果這種抗藥性有可能藉由質體等途徑傳給周遭的致病菌時，就可能讓致病菌變成無藥可醫，這才是我們所要當心的地方。另外，有些細菌平常是好菌，但也有潛在的致病能力。一個理想的益生菌，在人體免疫功能正常的情況下，不應該會造成疾病，所以最好是連一點點致病的能力也都沒有。而人體免疫功能不好的時候，則不管多弱的細菌，都可能造成很大的危害，包括益生菌，也不應該這個時候使用。總結以上三段，在踏進益生菌這個門檻之前，就必須先對菌種作過篩選。而本身是否具有抗藥性，並不是用來判斷細菌好壞的標準，要注意的是好菌有沒有可能把抗藥性傳給壞菌，如果會這樣就不太好。急性腹瀉 益生菌最佳救援前面幫益生菌的抗藥性作了部分的澄清，但是接下來並不是要推銷益生菌，反而是要更審慎檢視使用的時機。雖然廣告台詞「先研究不傷身體，再講求效果」大家都能琅琅上口，但在面對家長詢問是否要使用益生菌時，我第一個想反問的是「希望達到什麼目的？」畢竟益生菌不傷身體只是基本的要求，會傷荷包卻是必經的過程。如果效果可能和爸媽的期待有落差，就得先講清楚。如果只是純以保養為出發點(也就是不追求任何療效)，那最後當然也就不會有「有效」或「無效」的問題。實驗一個益生菌對某個症狀有效無效時，通常是看有沒有達到統計學上的顯著意義。舉例來說，如果跟安慰劑比較，一百個人裡面只多五個人覺得吃了益生菌有效，但只要樣本夠大，還是可以達到統計學上的顯著意義，但這跟消費者的期待就會有很大的落差。以我個人的經驗來說，益生菌最有效的地方，還是用於急性腹瀉的時候，簡單的理解就是一個好菌驅逐壞菌(或病毒)的概念。而歷來的研究也證實，益生菌確實能縮短急性腹瀉的次數和天數。長期使用 3個問題先思考如果是要長期使用益生菌，那就更先思考三個問題：1.益生菌的原意是健康的人，腸道內擁有這些好菌。但是，把這些好菌複製、貼上原本不是那麼健康的人的腸道內，這樣是不是就能讓這個人變健康？2.究竟，這些好菌是讓人健康的原因？還是因為健康的人擁有良好生活飲食習慣，所以才會順便培養出這些好菌？而最後達到相輔相成的效果？3.我們要去吃這些菌比較重要，還是學習健康的生活飲食習慣比較重要？然而，益生菌其實是一個總稱，還可以分成許多不同種類。我們常說「先生緣，主人福」，不同的人吃了不同的益生菌，可能也會有不同的反應，也許就是有某一種益生菌特別適合你。假設一百個人吃了只有一個人覺得有效，但對那個人來說，還是百分之百有效。看了這麼多正反面的意見，可能很多讀者會一頭霧水，那麼到底要不要吃益生菌啊？最簡單的答案就是「問你的醫生。」有些問題，有許多比益生菌更好的解決方法，不必一頭就栽進去益生菌裡面無法自拔，不知道有沒有效，也不知道什麼時候該停。如果你的醫生覺得不一定要用藥，或是試試看益生菌無妨，那就可以試試看囉！>>看更多葉勝雄

2016-10-24 名人在線.葉勝雄

葉勝雄／醫師，我的寶寶頭歪歪的嗎？

寶寶頭歪歪的就是斜頸嗎？寶寶的頭習慣轉向某一側就是斜頸嗎？為什麼我的寶寶會有斜頸呢？現在的爸媽觀察入微，斜頸的問題越來越常在診間被主動提及，讓我們先來看看有哪些原因會造成斜頸吧！一、肌肉的因素新生兒斜頸有九成以上是因為肌肉的因素所造成的。胸鎖乳突肌，是往上往後連接耳後乳突，往下往前連接胸骨和鎖骨的一條重要肌肉。當左側的胸鎖乳突肌收縮時，會將臉轉向右邊，右側收縮則是轉向左邊，剛好相反。先天肌肉性斜頸有四分之三是因為右邊的胸鎖乳突肌出了問題而攣縮，因此臉會轉向左邊，而頭是歪向右邊。有一半的機會可以在出現問題的那側胸鎖乳突肌摸到一塊纖維化的組織，並會隨時間慢慢變成帶狀。寶寶的頭型可能會受到斜頸的影響而改變，比較常躺在下面的那一側會變得扁平，並使得寶寶越來越習慣躺同一側，臉型長期下來也可能較不對稱。除此之外，還可能伴隨一些直覺上並不會認為有關的症狀，例如有8到20%先天肌肉性斜頸的寶寶，也同時有髖關節發育不良的問題。二、骨骼的因素骨骼的因素約只占1/50左右的病人。可能是骨骼單獨的畸形，也可能合併關節的變形。三、神經的因素因為腦部或脊椎神經出問題所造成的，極為少見，而且不容易診斷。如果已經診斷為斜頸，但治療一陣子還是沒有改善，就要懷疑是否有神經方面的問題。四、其他如果眼睛有問題，例如斜視，或是寶寶為了克服眼球活動不良而略微轉頭，也會看起來像是斜頸。感染也是可能的原因。在了解斜頸大致的成因之後，我們要如何判斷寶寶是不是有斜頸呢？有三個要點，爸媽在家也可以自己先行評估：一、寶寶頭是否可以轉動自如？如果寶寶可以很隨意地將頭轉向左邊和右邊，通常就沒有問題。如果寶寶習慣轉一邊，但是爸媽可以輕易地幫他轉向另一邊，那麼即使有斜頸，很有可能也只是暫時性的而已。但是如果連大人要幫他轉頭都感覺很緊，那斜頸可能就很嚴重了。二、頭型有沒有歪掉？可以觀察一下頭顱的形狀有沒有歪斜掉。如果是正的，那通常就可以比較放心。如果有歪掉，像不是直角的平行四邊形一樣，那麼可能有斜頸的問題，但也可能只是長期習慣躺某一邊所造成的。三、斜頸為什麼斜頸本身反而是列在最後呢？因為有時候只是很輕微的斜頸，也許甲覺得有，乙卻覺得沒有。如果只是極細微的差距，爸媽不必太過於擔心，只要注意後續照顧，不要越來越斜就好。如果有斜頸該怎麼辦呢？如果高度懷疑有斜頸，建議看小兒骨科或復健科醫師確認診斷以及決定治療的方式。如果是肌肉的因素造成的，通常會先採取復健治療，半年內有改善且外觀上沒有明顯的不對稱，就不需開刀。但如果是骨骼、神經或其他因素造成的，則不一定適合作復健，需考慮使用藥物或手術治療。在平常的照顧上，不管有沒有斜頸，其實都一樣要注意。如果寶寶習慣將頭轉向同一側，大人就要想辦法讓他均衡一下。例如調換嬰兒床的位置或擺設，讓寶寶不會只受到同一邊的吸引。如果寶寶習慣躺著的時候頭轉向某一邊，那麼在抱寶寶的時候，就想辦法採取讓寶寶頭必須轉向另一邊的抱姿。肌肉因素造成的斜頸，早期發現並早期治療，治療效果通常都不錯。

2016-06-28 名人在線.葉勝雄

葉勝雄／全職媽媽，帶過才知道的孤獨

不少人以為當全職媽媽很輕鬆，其實並不然，因為時代已經不同了！以疫苗為例，現在規定要打的公費疫苗，在出生前7個月就已排得密密麻麻，如果再加上自費疫苗及流感，可以達到15劑次之多。以前第一胎照書養或許還算容易，但現在，可能連要選哪一本書，都是一個難題。再加上網路上充斥了各種資訊，如果怕後悔沒有早知道，也得花費一番工夫去了解並判斷。全職媽媽的工作其實和醫師值班很像，如果把所有的工作加總起來，也許幾個小時就能作完，但重點是你沒辦法控制什麼時候作什麼事情，例如你不可能連換十次尿布，就一天都不用換了。而且隨時可能有突發狀況打斷你的作息，讓你一直處於休息不夠的狀態，身心俱疲，甚至連廁所都沒辦法好好上。許多全職媽媽在帶了一陣子小孩後，反而會懷念起以前上班的時光。為了帶小孩，犧牲掉很多朋友的聚會，和工作上的成就感。逗逗寶寶，咿咿呀呀很好玩，但久了，媽媽也想真的和人說說話，可以被理解而有適切回應的。愛寶寶是一回事，帶寶寶會不會累是另一件事。雖然對寶寶的愛，讓全職媽媽即使是在抱怨過後，無論如何都會再打起精神來照顧寶寶，但是如果能多給他們一些支持與鼓勵，也許可以讓他們帶寶寶帶得更輕鬆愉快！有哪些方式可以幫助全職媽媽呢？1. 在家適時換手：換手並不是只有偶爾幫忙，換個尿布就可以。而是固定一段時間接棒，讓媽媽在這段期間能充分休息。2. 偶爾出外放風：讓媽媽可以偶爾參加和朋友的聚會，呼吸一下新鮮空氣，也暫時解除帶小孩的心理壓力。或是讓媽媽有空時也能滑滑手機，千萬不要指責他不是說累還不趁機休息，他可能正和其他新手媽媽交流，藉以化解產後的憂鬱。3. 減少閒言閒語：老實說，即使是當醫生的我們，在遇到和家長觀念不同的時候，有時也只是簡單帶過而已，更何況是路人甲乙丙丁，就不要給太多意見了。尤其是一些錯誤觀念，像是母乳六個月大以後沒營養所以不要再餵了，讓媽媽不僅累，累完還翻白眼。4. 多分享與鼓勵：回家多和媽媽說說話，即使是分享如同雞毛蒜皮的小事。因為媽媽可能聽了一天的外星語，有時也是需要和地球人好好溝通一下的。5. 分攤責任壓力：幫忙作好寶寶日用品的補給，還有規畫打疫苗的時間，萬一寶寶不小心生病，也要幫忙照顧或帶去看醫生。寶寶生病是長大必經的過程，千萬不要讓媽媽覺得生病是因為自己沒有照顧好。6. 偶爾兩人世界：如果有夫妻以外的人幫忙帶，讓兩人可以回到以前的小世界，也是不錯的。才不會覺得生了孩子後，也失去了很多。以上內容，把全職媽媽換成全職爸爸，或是全職的隔代教養，其實也都適用。有一部分也適用於下班後自己帶小孩的父母。去年有一則新聞，一個爸爸一邊背著5個月大的兒子，一邊幫人修理紗窗的畫面，就讓人印象非常深刻。當全職媽媽是人生很難得的體驗，雖然累，但畢竟是無法重來的過程，也因此讓媽媽更加珍惜。如果旁人能助一臂之力，那就更棒了！

2016-04-01 名人在線.葉勝雄

葉勝雄／兒科醫生的已讀不回

現在網路越來越發達，尤其是臉書，如果醫生使用中文本名或開粉絲專頁，就很容易被搜尋到。也因此常收到不認識的人透過訊息問診，久而久之，連簡單的問題都決定「已讀不回」了，為什麼呢？一、簡單的問題常緊接著複雜的問題：舉例來說，一開始可能問體溫幾度以上算發燒？接著就變成發燒該怎麼辦？最後就變成我的孩子為什麼發燒了。其實簡單的問題，上網查一下就可以知道答案，比透過網路問醫生更快。複雜的問題，則是直接看醫生比較快。二、描述不一定精準：即使是面對面看診，醫生也都要再對症狀的描述加以確認，並判斷嚴重度。例如發燒、咳嗽、痰、鼻涕、鼻塞，並不是簡單區分成有或沒有就好，咳嗽可能是氣喘，痰可能是倒流的鼻涕。有的家屬說的鼻塞，是指鼻腔塞滿鼻涕，而不是鼻黏膜腫脹。三、家屬沒注意到的症狀，反而更重要：看醫生的價值，其實就在於發現家屬沒發現的問題。即使家屬透過網路描述了所有感冒的症狀，醫生還是需要透過身體檢查才能排除比感冒更嚴重的疾病，例如透過耳鏡檢查是否有中耳炎，透過聽診器聽看看有沒有肺炎等等。四、即使是單純衛教，也要因材施教：家長對於小孩發燒的處理，其實存在兩種極端，有個人即使燒很高還是不想退燒，有的人一點點燒就非常緊張，醫生在作衛教的時候，其實就是要把這兩種人的距離拉近一點。很多時候，醫生是透過問診時的觀察，來了解這一切，這是網路問診無法取代的。五、醫生不能越俎代庖：另一種常見的情況是，家屬在看完A醫師後，透過網路問B醫師問題。其實不管如何，A醫師有親自看診，B醫師都應尊重A醫師的判斷，除非B醫師也有親自看診，否則不適合去評斷A醫師的處置。說了這麼多，應該開始有人會想，既然醫生不愛回答陌生人的問題，又為什麼要在網路上容易被找到呢？因為可以：一、追蹤現有的病人：網路是很方便的工具，有些老病人，看到臉書上全家出遊的照片，大概就知道病已經好得差不多了。有些病人則是會透過網路回報轉診後的情況，速度比醫院之間的轉診單回覆還要快。最特別的經驗是，一個因為發燒來看病，意外被診斷出有斜頸的寶寶，在歷經五個月的物理治療和居家復健後，已看不出有斜頸，媽媽特別透過網路訊息表示感謝，也讓人十分感動。二、找回老朋友：其實醫生也和一般使用者一樣，可以透過網路的連結，找到許多失聯已久的朋友。透過網路，醫生和醫生之間也能很快地傳遞訊息，例如流感流行趨勢的升降，最快感受到的就是在第一線看診的醫生了。三、網路衛教：在網路上，尤其是互動頻繁的社群網站，衛教之後的回饋非常即時而且直接，正反都有，甚至偶爾還會遇到來踢館的網友。這方面的磨練對醫生來說也是一種收穫，以往投稿一篇文章刊登到報紙上，到底有多少人看到？看懂不懂？看完以後有什麼反應？這些問題都沒有答案。另外，寫衛教文章可以幫助很多人，回答訊息只能幫助一個人，這在本質上是不一樣的，因此，喜歡衛教的醫生不一定喜歡回答訊息。網路是很好的工具，但很多時候，網路還是有網路的侷限。面對面看診可能只要十分鐘，但藉由網路溝通，醫生光是要釐清病情，一來一回就不只十分鐘。更何況，缺乏身體檢查，醫生對病情也無法完全掌握，充其量也只是一個比較有醫療經驗的網友而已。除非醫生一天有48小時，否則還是會存在許多「已讀不回」的訊息的。

2016-01-27 名人在線.葉勝雄

葉勝雄／關於母奶這件事，餵得久比餵得純更重要

嬰兒室裡，寶寶的哭聲此起彼落，其中一個特別聲嘶力竭。探詢一下原因，原來是從出生到現在，他只喝了5cc的母奶，沒有喝任何的配方奶。我們都理解媽媽的用心，希望能藉由純母乳哺育，多多刺激母奶的分泌，最後建立一個滿足寶寶需求的良性循環。媽媽會擔心，彷彿只要一喝配方奶，就宣告「破功」了。理論上，少少的母乳即可滿足寶寶前幾天的需求。但有時難免會想，一樣是剛出生的寶寶，卻有人喝得多，有人喝得少。難道這些寶寶在奶量的需求上，先天就存在差異嗎？1.如果存在差異，那麼這個差異應該是來自於寶寶本身的需求不同？2.還是由媽媽的母乳供應量多寡來決定呢？每位媽媽在生產過程中所耗費的力氣都不太一樣。有些媽媽是自然產，生完不到半個小時就可以坐在床上吃東西，談笑自如。而有些媽媽原本嘗試自然產，後來改成剖腹產(俗稱吃全餐)，或是本身有貧血等其他問題，則在生完後要花較長一段時間才能恢復體力，沒有餘力再去好好想母奶這件事情。有時撐不住，不得不加點配方奶，會讓有些媽媽感到內疚。我會安慰她們說：「沒關係，母奶餵得久比一開始餵得純更重要。如果可以餵到一兩歲以上，就不差前面這幾天了。」這並非只是一句安慰的話，兒科學期刊在2013年刊登了一篇論文，顛覆了一定要純母奶才能餵得久的想法。這個研究篩選了40個，出生24到48小時的健康足月兒，都是純母乳，而且在出生36小時內體重就掉了5%以上。這40個寶寶被隨機分配到兩組，對照組繼續堅持純母乳，實驗組則是在親餵之後，再用針筒餵10cc的完全水解蛋白配方奶，一直到母乳量變多為止。結果發現，在一周大的時候，實驗組只剩下10%的寶寶還需要繼續使用配方奶，對照組反過來變成有47%的寶寶要使用配方奶。到了三個月大時，實驗組有79%是純母乳，對照組只剩42%是純母乳。這結果出乎意料，因為和許多政策告訴我們的觀念是相反的。簡單地說，這些在出生36小時內，體重就掉5%以上的寶寶，如果在每次親餵後，給少量配方奶，反而有助於未來的純母乳之路！不過，也不是怎麼餵配方奶都不會影響母乳哺育喔！這個研究在設計上有三個重點，第一是使用針筒餵食以避免乳頭混淆；第二是只喝少量配方奶，讓寶寶不會因為吃太飽而失去親餵的動力；第三是在母乳變多之後就立刻停配方奶，回到純母乳哺育。另一個和母乳相關的話題就是黃疸了。母乳性黃疸可以分成早發型和晚發型，早發型的和母乳的量不夠有關，所以不必停母乳，反而要更頻繁地餵。晚發型的才是和母乳本身的成分有關，在極少數情況下必須暫停母乳以幫助判斷原因。有些寶寶因為母奶的量不夠，出現早發型的母乳性黃疸，接受照光治療而比媽媽晚出院，必須分隔兩地。那麼，如果在缺乏母乳的時候，提早讓他喝一點配方奶，不用照光而順利和媽媽一起出院，方便親餵，這樣是不是反而更有利於往後的純母乳哺育呢？這問題相當複雜，目前還沒有標準答案，先給大家另一個思考的方向。總之，在我的觀念裡，母奶餵得久比較重要，不必太堅持一開始只能喝母乳。純母乳是最好的目標，但不一定是最好的手段。必要時加點配方奶，很可能「退步原來是向前」，反而可以讓母乳餵得更久、更好！