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• 2017-09-26 名人.張璽

  張璽／感冒 真的都是因為「冷到」嗎？

  雖然台灣仍時不時感到炎熱，京都這裡已頗有秋意，早晚的溫度有時候會降到20度左右。但是我的孩子們的幼稚園還沒有換成冬季制服，仍然是短袖、短褲、短裙的夏季制服。每天早上我家的保姆總是希望孩子們再多披一件長袖薄外套去學校，怕他們上學途中著涼了；但其實學校的入園說明有特別註明，請不要額外讓孩子穿外套衣物，學校的制服足矣。我家到幼兒園其實才步行兩分鐘而已，所以每天早上出門以後，都在門外就讓孩子把外套脫下來收着，讓他們跟其他的小朋友一樣的裝束登園。最近阿茵有點小感冒，沒有發燒，單純掛著鼻涕而已。前幾天他們學校中午就放學，太太去學校接他們回來以後說，有個阿茵班上的男同學很熱情的呼喊阿茵的名字，然後打了一個好～大的噴嚏，噴出兩條黃鼻涕在臉上，再用舌頭舔舔舔地吃掉。另外太太也提到她的台灣媽媽之友說，最近左京區似乎感冒大流行，媽媽之友的兩個孩子也輪流感冒，去診所也是滿滿的候診人潮。這些，真的都只是因為「著涼」嗎？首先，關於感冒，最必要的因素之一就是「病毒」感染。也就是說，如果沒有病原體，即使在天寒地凍的地方，也只會冷死不會感冒。所以如果一個人去南極探險，感冒的機率反而不高就是這個道理。但是為什麼天冷的時候好像感冒的人特別多呢？從環境以及人體本身兩方面來看，在氣候轉涼的時節，空氣會漸漸變乾燥，這種環境適合病毒保存，所以環境當中的病毒濃度會比較高。（另一方面也是感冒的人增加，接觸到病毒的風險當然也相對應增高了！）再者，天冷的時候，大家也比較習慣緊閉門窗，造成空氣的不流通，也容易造成人與人之間的飛沫傳染。大部分上呼吸道病毒都是飛沫傳染（飛沫傳染是指經由病人打噴嚏、咳嗽、講話，而產生的飛沫當中所含有的病原體達到感染目的。）瞭解這個因素以後，可以很快地聯想到，如果勤奮的洗手（洗掉手到處觸摸沾染到的病原體）、正確的戴口罩（阻隔帶病毒飛沫接觸的機會），是不是也可以大大減少感冒的機會呢？答案是當然的！因為帶病毒者打噴嚏或是咳嗽的時候，很多飛沫噴濺，即使掩住口鼻，難免也有一些掉在附近的物體上（例如桌面、椅緣、手機、醫師袍上...）下一位摸到這些地方，手上就會沾染到病毒。手再觸摸下一個地方或是人，病毒就這樣傳播出去了。（所以說，為什麼醫療院所這麼「毒」就是這個道理啊！）而戴口罩除了減少帶著病毒的空氣直接接觸鼻粘膜造成感染以外，還有保持鼻腔溫度的作用。有一項美國的研究發現，常造成大人感冒的鼻病毒在低於溫度33 ℃的時候會大量的增殖。33 ℃是人鼻腔在一般舒適的室溫狀態下的溫度，同時也是初級免疫系統效用發揮最大的溫度。也就是說，戴口罩保溫，會增加抵禦病毒的能力。除此之外，體溫的高低也與病毒入侵的難易以及身體抵抗的能力有一些關係。體溫增加1度，免疫系統會增強30%。所以平時保持身體的體溫高，也比較不容易感冒的意思。只是，身體體溫高，不單只是「穿得暖」就足夠。平時有均衡地攝取營養、充足的運動才是基本，體溫偏低的人穿再暖體溫也不會變高。所以與其只專注於「衣服穿的夠不夠」，對於預防感冒的效益並不好。應該是平時注意均衡的營養攝取，多運動鍛煉體力，再加上適當的禦寒衣物（像最近就幫孩子們添購保暖性較強的內衣搭在制服裡面）。教導孩子勤洗手：上廁所後、進食前一定要洗過手才可以。必要時正確地配戴口罩。這些才是真正對于預防感冒有效益的行動噢！延伸閱讀：https://health.udn.com/health/story/7419/1452573

• 2017-06-17 名人在線.張璽

  張璽／一定要從一而終嗎？當你想問第二個醫師.....

  剛回台灣執業時，最讓我驚訝的不是大排長龍的就診病患、也不是大學醫院也開夜診這些事，而是在台灣居然有醫師會批評上一位診治的醫師。疾病與醫療本身有著特殊的時間性，不同時間、經歷過不同的處置後，疾病的樣貌會產生變化，因此前一位醫師與後來的醫師所看到的情況不太會是一模一樣的。再加上病程變化的多樣性，有時候我們回推疾病前期的表現也只能猜測而已。「醫學沒有100%的事情」是醫療界的共識，但是回台以後，碰到一些神探醫師一口咬定，之前的診斷「沒看出來」讓我大開眼界。這樣的風氣在日本是幾乎不可能的事情，因為沒有人敢保證自己每一次診視都有百分之百的把握看出確實的診斷，而且百分之百精準的預測出病情變化。就因為醫療的不確定性，在日本，我們很習慣病患或家屬要求尋求第二意見諮詢；甚至有時候我們還會主動提出尋求第二諮詢的建議。可是，在台灣問別的醫師好像就是對原主治醫師的一種侮辱一般的氣氛，讓大家都卻步。我想這樣的情況與「批評前一位醫師處置」的風氣絕對脫不了關係。幾天前，太太（醫師。娘（隔壁張太））拿了網路上的文章給我看，一位媽媽在醫師版詢問，「為什麼她孩子的主治醫師生氣了？」的文章。她因為對於孩子的診斷預後還是感到很不安，即使她的主治醫師告訴她「這些異常都不是什麼大問題，觀察就好了。」所以這位媽媽一開始僅是抱著單純留紀錄的心態，在未知會原主治醫師的情況下申請複製病歷與報告。當她進診間時，主治醫師就表達既然她不信任他，請以後去找其他醫師看診。而版上的醫師網友們給這位媽媽的回覆，幾乎都認為該媽媽應該事先知會原主治醫師才對。發文的媽媽很驚訝的表示，她不知道原來申請複製病歷會讓醫師的反應這麼大。我認為，這整件事情真的都是建立在一連串的誤會之上：首先，家屬體貼的想，不希望因為想多詢問別的醫師意見而讓原主治醫師不高興，才默默的在掛號的時候順便申請病歷。但是因為醫療環境的險惡，現在醫院都很有警覺心，遇到來申請病歷，都會詢問原因以及通知該位醫師。偏偏那位媽媽既不是為了保險，也不清楚表示說希望尋求第二意見，語焉不詳的回答反而更觸動醫療端緊繃的神經。而主治醫師接收到的訊息就是「某某醫師，您的病患某某某來申請copy病歷，可是不說是要做什麼用的。」這樣的訊號對台灣的醫師來說，十個裡面九個半都會警鈴大作。因為雙方的誤解，導致後來雙方醫病關係的崩壞，真的是非常遺憾的狀況。所以太太就問我，在日本的時候，如果病人家屬想要尋求第二意見，他們都會怎麼說？我稍微回想了一下，其實也沒什麼大不了。大部分都是直接表達他們想要再多聽聽別的醫師的建議，也許因為日語本來就是一個講話很委婉客氣的語言，所以我也從來沒有被質疑惑是侮辱的感覺吧？我們都很樂意協助病人家屬尋求第二意見，理由很簡單，「去問了你們才會知道我做的事情很正確。」之所以可以有這樣的自信，除了對本身醫療能力的自信外，對其他醫療同業的信任也是不可或缺的因素。再來，醫療走到極限時，有時候會分成不同的派別。我也遇過病人回來問我說「張醫師，我問過x大的某某權威醫師，他說要這樣做。可是我也問過B大的某某權威醫師，他卻說可以那樣做。到底誰是對的？」答案往往是「兩個都是對的」。醫學還有太多尚未解開謎團的地方，很多臨床治療並沒有絕對的規範。如同之前曾經吵很兇的某位「名醫」宣稱癌症不必開刀化療一樣，他自身成功的經驗不代表全不一樣癌症的病人都跟他一樣；但是也不能否認有病情與他類似的個案也成功痊癒。所以為什麼我們這麼講求實證醫學，到底什麼樣的條件，選擇什麼樣的治療方案可以有做低的副作用以及最大的效益？這些是我們醫學研究者汲汲營營想要解答的問題。除非是非常嚴重的謬誤，否則大部分我認為自己並沒有資格批評前一位醫師當時的處置與做法，因為我不在現場。回頭來說，對於第二意見諮詢，我的觀點是相當樂觀其成。現在台灣大部分的醫師也都對尋求第二意見諮詢不陌生，只是目前健保體系下，無法像我在日本一樣，寫介紹信還有給付，所以如果醫師願意幫你整理病摘資料，應該要相當感謝。對於想要尋求第二意見諮詢的，我的建議是，事先在診間就知會醫師，有禮貌的詢問醫師是否能協助寫介紹信，如不方便的話，請醫師告知應該準備哪些資料帶去諮詢下一位醫師，然後再去病歷室申請複製。這樣即使病歷室通知原主治醫師，大部分的情況都不致於惹怒主治醫師才對。而且還能保持原本的醫病信賴關係，獲得雙贏。自己本身其實也時不時遇到病患問了一輪以後，還是回來我這裡繼續就診，因為關係沒有被破壞，後續看診的過程還是相當平順而且愉快。台灣醫病關係的重建，絕對需要雙方的努力，不僅僅是病患對醫師而已，醫界相輕的風氣也應該要改進才是。

• 2017-06-08 名人在線.張璽

  張璽／當孩子跟你說「軟軟」 你進得了這個世界嗎？

  最近只要在網路上輸入「軟軟」，就會搜尋到一大堆九年級生自拍上傳youtube的各式「軟軟」開箱文。不僅如此，之前更有第一學府的女學生決定暫時不升學(大學)，專心以優秀的youtuber為志向努力。從以前部落格時代開始，在網路上分享自己的生活、心情和想法，到後來臉書崛起的聖讚士，現在風向又吹向以影音為主流的youtube和IG。身為網路時代的老人，我連臉書的功能都還不是很熟悉時，年輕世代的目光早已離開。如同以前我的爸媽們，面對電腦世代的我們，也曾經不知道該多早讓我們接觸電腦，該怎麼規範我們使用電腦的方式。我這個世代的父母，面臨的是更複雜的網絡世代-經由internet，孩子不只是單純與一台3C產品互動而已，他們是與全世界在交流。 大家應該都有不堪回首的黑歷史紀錄吧？尤其是以國中時期的日記為高峰，中二病這個名詞還是有它一些道理在。青春期的孩子因為賀爾蒙變化，加上這個時期正是自我與價值觀形塑的重要心理發展時期。但我們以前頂多留下一些無法大聲朗讀的日記、詩文等等，放一把火或是一台碎紙機都可以輕鬆的毀屍滅跡。(但是如果想燒掉的話，請務必注意場合與安全)可是網路上的隻字片語，有時候就不是那麼容易可以消除的了。尤其是現在搜尋引擎越來越強大，如果某些東西碰巧又被有心人「備份」，即使燒了自己的電腦也無法消除這些紀錄了！想著就覺得很可怕，希望孩子們可以越晚接觸到這些越好。可是回想起自己中二病時期，又不太有自信有辦法讓他們在心智完全成熟以後才接觸網路的社群媒體。自拍照片或是影片上傳，獲得他人的贊同，以及創造與同儕之間的共同話題，這樣的吸引力對青少年無疑是相當巨大的。反過來說，獲得贊同的同時，也可能得到的不是正向回饋。已經有發生過不少網路霸凌造成當事人不可恢復傷害的案例了，身為家長的我，該怎麼面對孩子們接觸到網路社群後的影響呢？針對這個問題，查詢了一下台灣以及日本的相關情報。發現不管是台灣或是日本，其實都有不少單位或社團針對兒少網路安全提供各種建議範本或是宣導品。但這些內容大多偏向教條式，使用的語言也多是「不要在網路上向陌生人透露自己的隱私」、「未經家長同意不要隨意參加網路上的活動」這類難以讓孩子輕易接受的語句。其實這些規範或安全守則，對我們家長來說很簡單，因為我們已經可以分辨哪些人是危險的，也較能不受網路虛擬世界的評價的影響。但孩子們還不懂，如同年輕的我們也曾經迷網過一樣。思考了很久，要如何與孩子溝通使用網路的事情，我自己得到的結論是這樣的：1.理解與不批評首先要理解孩子對網路著迷之處，是在網路上受人肯定？還是身邊的好友都在使用，為了要有同儕參與感？透過網路可以打開各種知識與情報的大門趕到新奇？不論是怎樣的原因，都先傾聽不要急著提出批評。這樣孩子才會願意繼續對我們敞開大門。2.參與和陪伴在孩子的同意下一起參與他們的網路世界，但是以一個旁觀者的角色陪伴孩子就好。例如，加了孩子臉書帳號，默默的觀察他與臉友的互動。或是孩子在網路上漫遊搜尋情報時，一起進行搜尋關鍵字討論等等。3.私底下的溝通與勸導有的時候，孩子年輕氣盛，或是思考沒那麼周慮，在網路上過度公開自己的隱私，或是不適當的發言。這種時候身為家長一定會很焦急的想要給予指導，但是要記得，如果當場在下面留言給予「苦口婆心」，即使再怎麼有道哩，對青春期的孩子來說都是難以接受的。想想自己國高中時，即使是因為自己犯錯的緣故，但只要是在同學面前被爸媽責罵碎念，一定也難免會表現出違逆的樣子。這樣的反應其實很正常，因為這個年紀的心理發展正是由依賴父母轉向獨立自主的過渡期，還沒成熟的自主性本能上就會反抗父母權威。因此最好是私底下訊息孩子或是回家以後的親子時間好好的跟孩子聊聊(是聊天不是訓話喔！) ，因為孩子的人生經驗沒我們多，最好盡量用比喻的方式讓他們理解我們的擔憂。4.共同制定上網規範當孩子已經樂意與你分享他的網路世界，就是很好的時機可以公開討論上網的規範了。可以用利弊得失的方式分析給孩子如何制定上網的規則。而每一條規則都要在討論的過程當中讓孩子充分理解原因；例如"上網時間一次只能30分鐘"是為了保護視力、"必須把當日的作業完成才能上網"是希望孩子你能有責任感…等等。這些規則不是死的，必須要有彈性，隨時都有可能有新的狀況衝突到原有的規範。比如說，如果有某些作業需要上網才可以完成，那為了完成作業而上網的時間，算不算每日可自由上網的時間? 當孩子提出需求的時候，都可以再溝通重新擬定規範。只要守住自己最重要的原則就可以了，比如說用眼3010原則、尊重他人和保護自己隱私等等。5.一起面對，再給機會即使如此，有時候孩子急著探索世界，還是有可能會遇上麻煩。有的時候是因為過度展露自己造成社交上的危機，或是在網路上遇到詐騙等等。我們前面做那麼多，主要的目的之一就是讓孩子可以放心來向我們求助。當他們遇到困境的時候，即使知道是自己的錯，還是有勇氣來向我們求救。在補救過程當中，也是一種很好的危機處理示範，畢竟不經一事、不長一智，不是嗎？等到事情處理一段落，孩子情緒上也比較冷靜下來以後，再來開檢討會。這樣的情境孩子比較能夠接受自己犯錯的事實，並且接納我們的建議。但是要清楚的讓孩子知道，雖然我們樂意再給他們一次機會，但機會不會是無限暢給，也要適度的讓他們負擔一些代價。比如說失言的場合，要讓他們親自去道歉；金錢損失的場合，要讓他們用家務打工「還債」等等，視情況而定。回首我從小到大成長的歷程，說不上自己是多”乖”的孩子，甚至也經歷過屁孩階段。中學時代因為只和姊姊兩人隻身就讀在國外的學校，跑夜店、開趴這些也都沒少過。慶幸的是當時所在的國家法規相當嚴格(新加坡)，再怎麼玩樂也不會誇張到哪裡去，頂多就是翹課去打打撞球、染頭髮之類的程度而已。當時我的爸媽並沒有因此瘋狂訓斥我，或是去學校告狀、逼著我與身邊的屁孩朋友絕交之類，但我沒有歪掉，最大的原因之一應該是在我出國以前，更小的年紀時，家庭給我價值觀已經建立在我的心理了。什麼是好、什麼是壞，什麼是對、什麼是錯，這些東西在進入青少年時期之前都已經有打下基礎，也就是所謂的家教。雖然teenager是一段家長聞之色變的狂暴時期，但是它還是立基於原生家庭從小給予的環境形塑。有了自己的孩子以後，我不得不更加謹言慎行，因著自己走過這條路，知道講出來的道理永遠比不過做出來的。

• 2017-04-27 名人在線.張璽

  張璽／副食品之路 不是非要戰得嫑嫑的

  寶寶四個月大就可以開始吃副食品，從此媽媽除了母乳天堂路以外，又開始漫長的自主進食之路。目前學界大家普遍的認知都是，要孩子自己吃的好，就要讓他們快樂吃。可是帶過孩子的家長都知道，事情絕對沒有學者們想的那麼簡單！有一群日本的公衛學者針對學齡前孩子的「吃飯是一件快樂的事情…嗎？」進行問卷訪談調查。初步的結果很顯然的，快樂的媽媽就有快樂的孩子，不快樂的媽媽通常也有不快樂的孩子。不過當然也有少數「快樂的媽媽但是孩子不快樂」、「不快樂的媽媽可是孩子很快樂」。今天我們不是論文讀書會，收集資料的方法和統計方法以及結果就不贅述。我先講結論「身為指導者要對家長進行食事的支援輔導時，必須要全方面的考量對方的生活及背景等因素」。在這份調查裡面，家長們提出疑問最多的困境首先是「丸のみ(囫圇吞棗)」，其次是吃太久、含著不吞、偏食挑食、沒食慾等等。影響快樂吃飯的因素有統計學上顯著差異的只有「夜奶的有無」，作者推論是因為過多的夜奶會讓小朋友早上的空腹感不足，且夜奶次數多也可能顯示孩子的作息並不穩定(睡眠周期、三餐也不固定)。也就是說，夜奶本身並不是表象的問題所在，而是背後的整體生活規律性不佳所致。三餐固定正常，孩子才會在應該吃飯的時間感到肌餓進而樂於進食。另外，過多與進食無關的刺激也會影響，例如邊看電視邊吃飯就是一個不好的習慣。小孩會被電視的聲光影像吸引住而忘記咀嚼吞嚥，餐點因此放置太久也變得不美味…等。還有一個有趣的地方，就是少數表達「媽媽快樂但是孩子不快樂」的人比「不快樂的媽媽可是孩子很快樂」更少。其實待過育兒現場的都知道，一兩歲大開始進行自主進食的孩子，吃得亂七八糟是家常便飯。尤其是一開始手部的動作尚未發展完全時，孩子一定本能的使用手指抓食物吃，這樣當然會發生「孩子吃(玩)得很高興而媽媽不高興」的情況。但是對於用手指抓食物，我以一位小兒神經科醫師的觀點來看，其實是有助於孩子的發展的。理由很簡單，抓取食物的動作就是一種鍛練孩子手指精細動作的訓練，因此，當孩子還沒有發展完全，無法順利操控餐具(湯匙、叉子等等)，順應他們用手指取食而非逼迫他們使用餐具，更能提升他們進食的成就感與樂趣。這個階段可以準備給他們適合用手取食的食物拿著吃，例如米餅等等，而不是一碗粥。隨著動作發展成熟、社會文化的影響，總有一天寶寶會順利學習使用餐具進食。此外，口腔咀嚼功能的發展也影響孩子進食的情況。直到可研磨食物的乳臼齒長成為止(約兩歲半前後)，囫圇吞棗的進食方式都是正常的。食物本身的軟硬度，以及餵食的一口大小，都要能夠配合孩子牙齒口腔機能發育的狀況，太硬、太大塊或太大口，就容易讓孩子把食物含在嘴巴吞不下去。了解到這些背後的因素，各位家長也不用為了孩子不肯用餐具、或是吃飯太慢、含著東西不吞、邊吃邊玩等原因而苦惱不已。整體來說，孩子吃東西「不盡人意」的原因很多，遇到這些困擾時，需要個別整體性的仔細評估：生活節奏的規律性、寶寶牙齒發育的狀況、咀嚼功能的進展、家長本身對吃飯的態度…等都有關係，甚至本身的文化背景價值觀，也都有差異。舉例來說，法國人吃飯時間是世界第一長的民族，為此我詢問與法國人結婚的友人，她表示不論外出或在家中都是如此，晚飯通常都吃兩個小時，而她的孩子們(1、4歲左右)在餅乾的誘惑下也就這樣坐在餐桌上吃飯吃了兩個小時。對法國人來說，晚餐不只是進食攝取營養而已，還是相當重要的交流時光。不過她也有幫我詢問她先生小時候的吃飯狀況，一般早午餐時間跟台灣差不多(半小時～40分鐘左右)，晚餐雖然大人會吃很久，但因為法國人習慣讓孩子很早就寢(8～9點)，也有家長會讓孩子快一點吃完就去睡覺，大人再慢慢地進(交)食(談)的情況也不少。日本跟台灣的情況就比較相似，稍微有點不一樣的地方大概就是早餐習慣在家裡吃完再上學吧！我們比較不會在餐桌上有太長時間的交談，一方面是不習慣(所以每次吃法式料理都快睡著)，一方面台灣料理冷了就真的不好吃了。不過不論是哪一方，孩子們都好好的成長了。另外有一篇美國國家衛生院2007年發表的文章裡也提到，對於孩童的飲食習慣，最大影響的來源還是父母。不論是從先天環境、基因層面或是社會環境影響都是。孩子的味覺初體驗其實從在媽媽肚子裡就開始了，因為孕婦攝取食物的「味道」會出現在羊水中，而胎兒時不時吞嚥羊水，就會品嚐到這些味道。我太太懷三個孩子的時候，三胎孕期的口味都不大一樣，說也奇怪，三個孩子的口味都跟太太懷他們的時候口味變化一模一樣！老大愛吃水果，老二討厭甜食，老三嗜甜如命(太太本人平常是個不愛吃水果可是愛吃甜的人)。此外，很多研究證實了，父母做為孩子成長過程當中的Role Model，其飲食習慣(不論是口味或是進食方式)與孩子的飲食習慣有深刻的相關。由此可以說，孩子吃飯的問題，應以三餐作息為中心來進行整體生活規律的節奏訓練，這才是根本的方法！

• 2017-04-14 名人在線.張璽

  張璽／老婆的臉皮不用常保養 但嬰兒要...

  大家都知道嬰兒的皮膚相當的細緻，新生兒肌膚的觸感之所以如此嫩滑，主要是構造上角質層也較成人薄。因此小寶寶皮膚的自我防護和鎖水能力不如較大幼兒，很容易因為口水、糞尿的刺激等等而引起口水疹及尿布疹等。此外，同樣的原因，嬰兒的皮膚也很容易乾燥，而過於乾燥的皮膚也會發炎致癢。綜合這些理由，嬰兒的肌膚照護需要從出生就開始，而且要比太太顧臉皮保養還勤奮才行。在過敏當道的現在，受到氣喘、過敏性鼻炎和異位性皮膚炎三位一體困繞的家長所在多有。有不少奶粉會主打水解配方來預防過敏體質，這部分的實證其實還沒有很強烈。不過，似乎沒有人特別注意到，做好肌膚的保濕，對於降低異位性皮膚炎是有幫助的。在2014年Journal of Clinical Allergy and Immunology發表了兩篇關於皮膚保濕與異位性皮膚炎發生的相關性研究。其中一篇提出Skin barrier(肌膚屏障)的理論(如圖)簡單的說，做好保濕可以讓皮膚屏障的作用更好，也就是自我防禦力增加，足以抵禦會引發發炎反應的外來刺激。因為異位性皮膚炎其實是一種皮膚慢性發炎的狀態。這篇研究的結論是，做好保濕組降低了一半的異位性皮膚炎發生風險。另一篇同期的研究報告則是追蹤了32週以後，有進行肌膚保濕照護的新生兒相較於對照組，產生異位性皮膚炎或濕疹的症狀少了32%。第二篇研究強調的是「從一出生開始」就進行肌膚保濕照護。現在醫學對於疾病的概念，已經從以前治療-早期治療進展到預防疾病發生的階段了。對於異位性皮膚炎的概念也是如此，當然異位性皮膚炎的發生原因絕對不是僅止於有沒有做好保濕這樣單純的因素，但是已經陸陸續續有研究證實，做好保濕對於降低異位性皮膚炎的發生是有助益的。新生兒的肌膚相當脆弱，免疫系統也尚未成熟，很容易因為外在刺激因素等原因產生各種皮膚病灶。由其是新生兒常見的脂漏性皮膚炎(嬰兒痘)，讓很多媽媽對於幫寶寶抹乳液或嬰兒油卻步。但這些反而無助於寶寶皮膚，應該是好好選擇適合寶寶皮膚的產品，做好肌膚保濕護哩，才是真正的幫助寶寶將來有健康的皮膚。 我自己選擇嬰兒身體乳液的原則很簡單，就是「很簡單」(被打)。香精、香料當然是要避免的，另外過多的「純天然有機添加」基本上我也不認為有什麼加分的作用。成份單純簡單，最好聞起來不太「香」就可以。因為採購乳液都是太太在負責，她說她會搜尋各種優惠活動進行一個囤積的動作，沒有固定使用的品牌。不過她個人偏好醫學美容品牌的過敏性肌膚產品線的產品，做為日常小朋友使用。如果孩子們的皮膚比較不穩定的時候(老大有輕微的異位性皮膚炎體質)，我會特別使用針對異位性皮膚炎的醫材級保濕乳霜加強使用。用量上面，有幾個簡單的原則可供大家參考:1.50元硬幣大小的乳液約可擦倆的手掌大的面積。2.擦完以後的皮膚表面是濕潤且稍微有點黏黏的，如果太乾爽表示使用量不夠。3.塗抹的時候將手上的乳液/乳霜分次分區點在皮膚上，再輕輕推開抹勻就好。不要一整坨乳液/乳霜ㄍㄛˊ上去再抹開。 好的肌膚保濕照護最好做到兩歲，兩歲以上不是不需要做，而是可以開始訓練孩子自己塗抹，特別是要提醒孩子不要一整坨乳液/乳霜ㄍㄛˊ上去的方式塗抹。可以一開始先幫他們”點”好乳液/乳霜，引導他們自己將之推開抹勻。先從容易的臉部、前胸開始讓孩子嘗試，再來是四肢處，因為手臂和腿塗抹需要的手部靈巧度較高，要等孩子的發展較大的時候才進行比較好。如果已經是異位性皮膚炎體質的孩子，勤勞的補擦乳液對於病情控制很有幫助，皮膚科醫師甚至建議一天可以擦到3、4次。因此從小訓練他們自行塗抹乳液的技能相當重要。

• 2017-03-22 名人在線.張璽

  張璽／醫德的有無不等於無償付出

  最近有一家主打權威級教授以及頂級環境的診所開幕了，地點還是天龍國中的天龍國。各界的反應不一，有的人宣稱「這是吃健保的豆腐」，有的人認為「使用者付費」樂觀其成。對於這個現象，身為大醫界小醫師的我，有一點話想說。就醫權利需要被保障，但是也不能漠視醫療是一項高成本的行業。目前健保的體制下，民眾就醫的自由度可謂全世界最高。在日本，如果沒有介紹信，不可能走進大學醫院就能掛號看診。反過來說，民眾也習慣先從基層診所或是地區(專科)醫院開始看起。例如說，單純的小兒發燒肺炎，處置也都有guide line可依循，不論是剛出道的兒科醫師或是權威教授，所獲得的醫療所差無幾。這樣的狀況下，當然沒有去大學病院的必要。但是在台灣，往往會遇到將極端案例列入風險考量的狀況，再加上去醫學中心的門檻並沒有非常高，因此醫學中心的教授門診每天都像周年慶。在日本，不只是提高價碼而已，而是當醫療方覺得是越級就診時，直接予以不受理。但是回歸人性面，在負擔的起且可獲得的狀態下，人們會追求讓自己最安心的醫治，這是很合理的。因此在日本就也有過女明星松島菜菜子懷孕生產時，直接包下整棟婦產科病院的事情，這也沒有特別招致批評。主要的因素是：1.暫時性的包下一家婦產科病院，對於大醫療環境的其他民眾就醫資源並沒有明顯衝擊。 2.全自費，並不是靠著國家保險給付實現自己超乎常理的需求。同樣的理由，我也會這麼看待這家診所的。1.這些權威教授們其實都幾乎是退休教授，在台灣醫療界不是第一線主力，他們出來看診並不會損害病患就醫的權利。（因為教授們退休了，病人本來就看不到他們。）2.招致批評的「吃健保豆腐」，如果以同樣的邏輯概念（教授看診重大疾病須轉診以健保至醫院就診）來看，那自費做健檢篩檢出疾病（以健保）就診、在國外檢查出疾病回台灣（以健保）就診不也是一樣的概念嗎？為什麼同樣的情況卻沒有同樣的評論呢？再來，讓這些權威教授所提供的醫療回歸市場機制，往正面的方向看，也提供一個留住台灣高端醫療人才的契機。專業的能力價值被肯定的時候，才有可能留下厲害的人才。原本我還沒有太多感覺，聽我太太描述才知道她有不少同學、前後輩轉戰對岸或是新加坡。最近她甚至杞人憂天的問我「你要不要回日本執業？這樣至少台灣缺原廠藥或醫材的時候，還可以從你這裡弄到。」我想是最近那個B肝疫苗缺貨的新聞嚇著她了。在台灣，很奇怪的是，醫德似乎一定得要無償付出。台灣人崇尚「吃苦」的精神在醫德領域發揮的淋漓盡致。可是這樣是違反人性的，這樣的要求也是不切實際的。我當然樂於助人，但是我堅持「行有餘力，則以助人」。最棒的例子就是我太太的好友禾馨金城武，他雖然經營著以尊榮著稱的診所，可是他行醫之餘，會排出時間進行醫療資源缺乏的東部地區的義診，這樣的模式我相當欣賞，既可兼顧醫者初衷，又不至於違反人性。對我來說，這才是醫德的體現。回歸原本的問題，那家頂級診所唯一的小瑕疵，就是當權威大老們想把手上的病人轉給（在醫學中心的）後輩，是否有插隊或是佔床的嫌疑？但這項懷疑不但難以證實，而且大醫院床位爭奪戰早就在上演了，也不太可能會有下檔的一天吧。

• 2017-01-26 名人在線.張璽

  張璽／帶寶寶回家過年秘訣大公開

  年節氣氛越來越濃厚，家有幼兒的爸媽，都做好抵擋過年邪惡攻勢的準備了嗎？為了增添喜氣，常常會有大量的點心零食和糖果無限供應，因此往年過年期間急診值班遇到的案例，幾乎都是以腸胃道問題為主的小病患。太多的糖分與色素往往是家長望之卻步的原因。但是過年期間做人ㄟ家(ㄍㄧㄚ)塞(ㄙㄞˇ)跟媳婦，往往難以抵擋長輩的「來～給你糖果／餅乾／巧克力／點心」攻勢，若是堅拒會讓場面氣氛變得尷尬。這種時候，我都會建議家長自己先準備好健康養生的零嘴，小包散裝更佳，在長輩發動攻擊前，先行覆蓋上一包健康零食給長輩發給小孩，來結束這個回合。即使長輩還是硬塞邪惡的零食，還是可以大方地說「讓他先吃這個（健康的零嘴），這包我先收起來吃完飯再吃喔～不然吃太多他就吃不下飯了！」長輩最怕小孩不吃飯了，所以這個方式幾乎不會遇到太大的阻礙。重點是要迅速確實的收起來不能讓小孩看清楚，否則被發現以後他們會記在心裡一輩子（沒那麼久啦，大概整個年節而已）一直問一直問一直問一直問一直問到底收到哪裡去了？撇開營養的問題，有一些零食點心的形狀和質地也不適合幼兒進食。最有名的例子就是一口小果凍噎到造成窒息，其他像是比較硬又不小顆的糖果、口香糖等等，都不可以給三歲以下的幼兒食用，另外也要約束幼童在吃東西的時候不要邊跑邊吃，以免噎住。過年返鄉對家有幼兒(特別是新生兒)的家長來說，都是不小的挑戰。首先長途的交通就是第一道關卡。一般來說，如果是自行開車的話，建議三個月大以上再進行長距離的移動會比較好，因為脖子肌肉的力量還不夠，即使在安全座椅上，如果遇到急煞或是其他衝擊，危險性仍然不小。另外新生兒會需要頻繁的中途休息；交通時間的預估要比之前多一倍的心理準備。如果是搭乘大眾交通工具，在座位的選擇上也有一些小技巧: 例如座位最好選擇靠近通道、飛機的話預先訂第一排座椅、車廂靠近有嬰兒尿布檯的位置，或式車廂最後一排(椅背後面可放置嬰兒車)等等。而常備藥物的準備上建議攜帶足夠的退燒藥、止吐藥物和止瀉藥物，也不要忘記皮膚藥膏。過年期間飲食的內容多為肉類或是經過加工的食品(香腸等等)，同時口味也比較油膩與重鹹，開始副食品的幼兒，過年期間因為外食居多，媽媽們可以先行將副食品冰磚做好備用，但是攜帶上要保持冷凍比較不便。現在市面上很多真空或是鋁箔包裝的嬰兒食物可供選擇，旅行的話也相當方便。另外還有使用悶燒罐製作寶寶粥等方式，都是在大魚大肉的過年期間幫忙媽咪提供寶寶安心的食物的好選擇。如果遇到孩兒上桌想吃桌上的食物時，可以準備一杯溫熱的開水，把食物「過水」一下撇掉過多的調味料跟油脂。年菜因為生鮮蔬菜比較少，幼兒可能會有便秘的現象，因此要注意充足的水分補充。益生菌的使用在便祕上就見仁見智，(請參考: https://health.udn.com/health/story/9331/2208924)，蔬菜不足的部分有時候就用水果來補上。不過要注意，水果的糖分其實不少，尤其是台灣的水果越種越甜，也不能過度攝入以免熱量超標。我自己的家族在過年期間會有一個習慣，就是吃粥。因為年菜大魚大肉吃了幾天就膩了，所以通常在第三天或第四天就會改吃粥。就像日本過年期間的習俗，在第七天吃七草粥一樣的道理。因此我從小到大不太有什麼過年犯肚子疼的印象，也不知道是不是因為這習慣，我的阿公活到100歲。再來另一個讓許多家長傷腦筋的問題就是作息被打亂，雖然過年有守歲的習俗，但是太小的幼童大概很難熬的過去，也不建議這麼做。因此在平時就寢的時間(或是稍微寬容一下再晚一點點)，夫妻要事先溝通好，由適合的人來向長輩開口提出小孩子該就寢了。通常除夕隔天大年初一或是初二，白天多多少少會安排一些行程，若是孩子因為作息大亂導致白天「起歡」也不好，用這樣的理由來說服長輩。小的時候總是很期待過年，因為可以盡情的玩耍、吃東西跟不睡覺。但是現在自己當了爸爸以後才知道事情沒有想像的那麼簡單… 這些盡情的吃、玩、不睡覺大概都是要再大一點的孩子，例如小學以上，才比較適合。其實過年最大的意義就是家族的團聚，能夠讓長輩開心也不影響到寶貝的健康的前提之下，平時嚴格的規範也會稍微鬆綁一下。但是鬆綁到什麼程度一定要夫妻雙方事先溝通好立場一致才行。>>看更多張璽文章

• 2017-01-06 名人在線.張璽

  張璽／新手爸爸：我可以體會虐待自己孩子的人的心情了

  最近日本的爸爸育兒風氣開始增加，可能與安倍首相推行「媽媽回歸職場」政策有關，男主外女主內的社會風氣慢慢的改變。男性參與家庭事務的意願增加。ベネッセ公司（他們家最有名的叫做條紋太郎=巧虎）2014年時，對家中有學齡前兒童、45歲以下的父親約2400人作了調查，與9年前相比，「我想要更多的參與家務事跟育兒」的比例由48%上升至58%。但是先別高興，反應在實際上的行為頂多是「倒垃圾」、「餐後的碗盤拿去洗碗槽」，其他的家務或是育兒行為，並沒有特別的增加。另外，對於和小孩子相處的自信，反而更低，約有44%的爸爸表示沒有自信獨力帶小孩。主要的原因是因為有四成以上的爸爸們返家的時間都晚於小孩就寢的時間。當家中新的小生命來臨，生活的驟變是必定的。產婦因為身體和賀爾蒙的巨大改變，心情的變化（特別是產後憂鬱）早已廣受關注。現在已經很多資源在支持產後的母親們，從產前的媽媽教室開始，就開始給予育兒衛教。產後月子中心、月嫂、以及針對產後憂鬱的追蹤政策，都行之有年且做的很不錯。但是爸爸的部分還沒有充分的支持系統出現。其實爸爸也可能會因為多了新生兒生活驟變的壓力導致憂鬱的可能。尤其是另一半有產後憂鬱的情況時，這樣的爸爸需要心靈與身體負擔更多的家務育兒責任，產生憂鬱的傾向更高。兵庫醫療大學的西村明子教授針對800名新手爸爸的調查發現，調查至嬰兒四個月大的時後，約有13.6%的爸爸表示「如果生活有任何不順利的狀況，會對自己產生很嚴重的自責感」、「毫無理由的感到不安與擔心」等憂鬱傾向。而夫妻關係滿意度高的伴侶，爸爸產生這種憂鬱傾向的風險較低。當媽媽有產後憂鬱的伴侶，爸爸產生憂鬱傾向的風險會提高兩倍。另外，國立成育醫療研究所中心（National center of child health and Development）一個共計215名收案對象、長達16年的追蹤研究顯示，在新生兒3個月大的時候，有16.7%比例的爸爸至少曾經有一次以上憂鬱傾向的表現（例如嚴重的自責內疚感、毫無理由的不安與焦慮等）。而有憂鬱傾向的爸爸比起沒有的，對寶寶大聲斥責兇小孩的風險也高達4.6倍。中心的政策開發研究室的竹原健二就表示：雖然男性育兒的意識增高，但是社會對於男性的勞動時間卻沒有因此縮短，因此爸爸的壓力越來越大了。每天返家幾乎都是搭末班電車，一開門就要面對疲累的一天的妻子的抱怨，聽完抱怨後把衣服碗盤洗一洗就去睡覺，然後隔天早上六點就要起床去上班。日復一日這樣的生活，讓很多日本新手爸爸快要崩潰了。上班的時候也可能會接到家中獨力育兒的妻子傳來「小孩哭個不停、怎麼辦。」的訊息，婆家或是娘家也很遠無法支援、妻子也沒有很多媽媽之友(ママ友)協助。在職場上詢問有經驗的前輩，得到也都只是「家裡有小小孩就會這樣，撐到他們大一點就好了」這樣不太有幫助的答案。常常會覺得夫妻關係已經到了某種緊繃的極限了！像這樣日常生活的家庭在日本越來越多，因為社會結構的改變和經濟影響，夫妻與幼兒的獨立小家庭結構越來越多，長期缺乏外來第三方的支援，因為育兒造成夫妻關係的破裂，甚至對小孩施暴的風險也因此增加。任職京都市的社工師山田亮以自己的經驗表示：夫妻間能讓對方實際感受到的程度的溝通是最重要的。孩子出生以後，因為身為大學教職員的太太很快地回去職場上班，他肩負家事、育兒和工作（他的工作可在宅處理），沒有長輩幫忙分攤，也沒有同樣情況的爸爸之友可以互相傾訴與詢問，可是面對工作了一整天疲累的妻子，他也無法說的出口抱怨的話。很快的他發現當自己因為壓力的關係，對孩子越來越沒有哄的耐心。「我覺得我可以體會那些虐待自己孩子的人的心情了」山田先生這樣表示。這種情況一直到某天，太太因為有休假的關係，跟他一起在家待了幾天，除了家務分攤之外，兩個人還好好的深談了一番。「真的辛苦你了，我很感謝。」當太太說出這句話的當下，山田先生覺得自己一直以來壓在心頭上的負擔好像變得輕飄飄似的不見了。因此，充分有效的夫妻間溝通，對於彼此舒緩育兒壓力來說，是最重要的。有鑒於此，現在在東京都北區開始開辦給學齡前（５歲以下）的爸爸育兒支持program。以「天下沒有完美的爸媽」為中心思想，集合了同樣情況的爸爸們，以互相諮詢、支持等解決問題為目標的面相進行。這樣的program其實在加拿大以行之有年，稱之為No perfect parent。(https://www.bccf.ca/program/1/)如果懂日文的話，建議可以先從這本：ノーバディズ．パーフェクト別冊／父親開始。政治家們也為此組成了一個超黨派聯盟，希望能夠改善社會結構，給爸爸們更實質的支持。台灣的民情走向一直都跟日本相當類似，這幾年我也深刻地感受到對爸爸育兒風氣的提升。但是高工時、低時薪的就業結構讓很多父親們不得不在孩子成長的路上缺席，這對於健康下一代的孕育，真的需要政府和全民共同重視並想辦法改善的。>>看更多張璽文章

• 2016-10-21 名人在線.張璽

  張璽／日本人為什麼不打流感疫苗？

  每年10月，對衛生單位和醫療院所來說最重要的盛事，就是流感疫苗開打了！這個議題每年都會因為各種不同的情境被炒一次，從2011年的H1N1新型流感、今年初流感疫情大流行等。英國名作家莎士比亞有說過：To be (vaccinated) , or not to be (vaccinated) ; that is the question。打或不打？在家長界幾乎是雞生蛋、蛋生雞般的千古難題（最好是）。在回答這個問題之前，我要先介紹一下日本的情況：在日本，並不是由國家中央衛生機關統一採買流感疫苗公費疫苗，而是由各地方政府撥款補助。欲接受流感疫苗注射，要由家長自行帶孩子去醫療院所打針，不會有醫療團隊進入校園協助大規模的疫苗施打。在日本打預防針，對家長來說是勞民傷財又費心費力的事情。想當然爾，日本的疫苗接種率相當低。深究這現象，有非常多的因素和歷史源由，自1960年代，日本開始引進流感疫苗，一開始是全國推廣接種（類似台灣的現況），也會派駐醫療人員進入校園施打。直至1990年代，群馬縣發生一起小五生接種以後死亡的案例，造成社會上反對疫苗的浪潮如火如荼的展開。同時1981年間，又有一群反對疫苗的醫師，他們以某地區進行調查，報告認為「有沒有接種流感疫苗，對於降低得到流感沒有幫助！」最終以日本政府撤銷「義務接種」的政策改為「自願接種」收場。而日本的民眾對於疫苗不良事件的反應相當的大，稍微有一點「可能」與疫苗有關的不良反應，他們就會排斥接受疫苗接種，例如麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗，因為較容易產生接種後反應，所以在日本沒有接受過此種疫苗接種的比例相當高，也導致近年來只要在日本一有麻疹疫情，就如同野火燎原。但是反過來說，日本人得流感較容易併發腦炎重症，這一直都是日本醫界的共識，理論上，這應該是一種類似「恐懼訴求」的效果（得流感容易重症然後造成死亡！），卻沒有因此讓日本群眾更欣然的接受流感疫苗接種。這個邏輯互相抵觸的狀況，我粗淺的以個人經驗來分析，我認為關鍵因素之一應該是因為「日本的抗流感藥物使用相當普遍且易得」。根據日本厚生勞動省的資料，日本現行臨床上可用的抗流感藥物有五種，其中三種為國產藥物。除了大家熟悉的克流感、瑞樂莎之外，還有Rapiacta(Peramivir)，注射型的抗流感藥物，無法口服藥物的重症病患或是使用吸入藥物的病患方便使用。雖然，台灣也備有藥物，由疾病管制署專案進口，要符合重症且無法經口進食或吸入藥物的患者才能申請使用。光以克流感(Tamiflu)的用量，日本就佔了全世界用量的75%！這當然會有藥物抗性等等的後續問題產生。因為治療的藥物取得相對容易，所以比起（常被報章雜誌渲染的）疫苗副作用，還不如等到真的生病了，再來煩惱吧！再加上日本人的衛生習慣對於勤洗手、戴口罩等等隔離措施接受度相當的高，普遍性也很足，因此他們對於疫苗的低接受度似乎也就不那麼令人意外了。不過，以公共衛生和醫療人員的觀點來說，接受流感疫苗的好處還是大於壞處的。尤其是高齡者、學齡前幼童和孕婦。因為這三個族群是感染後併發重症危險性高的族群。另外，學齡孩童(國小、國中至高中)也是防疫的重點，理由是這些學童在學校與同學密集接觸，病毒傳播容易，雖然這些年紀的孩子不像幼童或高齡者體弱易重症，但是他們是將病毒帶回家裡的重要媒介。有時候家裡的長輩或是嬰幼兒因為行動不便、年齡（最快要六個月大以上才能接受注射）等等因素無法接受流感疫苗的接種，如果家中會外出的成員（學生族群）都具有免疫力的時候，會有「群體免疫」的效果。群體免疫的意思就是指具有免疫力的家族成員會形成一「免疫力長城」把家中缺乏抵抗力的人包圍起來保護。在台灣，我們公共衛生界對於疫苗接種的推動，真的做的非常的好。以我在日本執業的經驗來說，台灣這方面真的可以說是超越日本。已可近性、便利性、價格等等各方面來看，都可稱為台灣之光。唯一的缺憾就是我們自行研發製作抗流感藥物跟研發疫苗的能力不如日本吧！還有採買疫苗的能力也是。>>看更多張璽文章

• 2016-09-19 名人在線.張璽

  張璽／台日新手媽媽的母乳天堂路

  母嬰親善是這幾年台灣婦幼衛生積極推廣的重點項目之一。但是我身為小兒科醫師，可能因為本身是男性的關係，在我第一個孩子生出來之前，並沒有深刻地感受到台日兩地的差異。直到老大出生的時候，我太太原本信心滿滿的挺胸準備迎接母奶人生，沒想到居然是母奶天堂路。那時候我才親身體會到台灣跟日本在母奶議題上的差異。台灣母乳的風氣始於行政院衛生署國民健康局自1998年開始參酌世界衛生組織及聯合國兒童基金會的「成功哺餵母乳的十大措施」，積極推動母嬰親善醫院，目的在創造一個讓母乳哺育成為常規的醫療照顧環境。這幾年成效卓越，但是最近似乎有下滑的趨勢 (新聞:母乳哺育率下降，國衛署呼籲落實母嬰親善措施 )。日本的狀況是母乳為首選新生兒飲食來源是常識，因此醫療院所或是公家衛生機構反倒沒有特別強調母乳哺餵或是積極推動母嬰親善認證。根據平成17年(2005)厚生勞動省的調查，日本六個月以下純母乳哺育率大約是34.7%。同時期台灣為24%(2004)及35.1%(2008)。最近日本也在進行十年後平成27年(2015)的調查，報告尚未出來。在蒐集資料的過程當中，發現一個很有趣的現象，在估狗上搜尋台灣的資料發現非常豐富，除了數據來源詳盡之外，也會找到各家醫療院所的母嬰親善宣言的網頁。但是反過來，在搜尋日本的資料時，就沒有那麼容易，反倒是比較多偏向親子/女性友善職場的資料。可見得跟政府的政策有非常大的相關。回想當年老大出生的時候，太太在醫院以及月子中心時，為了要拚全母奶哺餵，堅持不給任何一滴配方奶。但是因為媽媽是新手、寶寶也是新手，所以老大一直無法順利地吸到足夠的奶水，出院的時候體重下降超過10%，超過兩個禮拜也還沒回到出生時的體重。太太也因此感到非常的挫折及沮喪，而月子中心因為護理人力不足，也很難有專人隨時給予支援。當時看著太太每天都睡不飽、奶頭破皮、親餵抱著寶寶腰酸背痛…不忍心她繼續這樣辛苦，就跟她建議是不是補一點配方奶，她可以稍微休息一下。沒想到太座大人大發雷霆，覺得我沒有全力支援她的母奶人生，我應該要表示「寶貝你好辛苦，可是你還是肯為了我們的寶寶堅持努力下去好棒棒喔。來，老公親一個，你有想要什麼老公通通買給你。」，展現同理心才對。後來第二、第三胎，太太也比較懂得適合自己的方式來哺餵母乳。但是因為她的體質就是必須要每天擠六次、每次要40分鐘以上才有辦法維持夠寶寶喝的量，可是她因為各種因素決定不拿育嬰假，回去職場以後受限於擠奶無法維持產假時同樣的頻率與時間，因此都在約莫四個月大時自然而然的退掉。日本因為本身職場風氣與社會文化使然，女性大多於婚後或產後就離職在家全職帶小孩。我那個年代(現年40代)在日本醫院的經驗，身邊的女性醫師幾乎都是產後就離職，等到小孩夠大去育兒園，再回來醫院上班。沒有離職的也幾乎都會拿育嬰假到小孩一歲，因此女性醫師大部分都是選擇小型醫院或診所，以便利照顧接送小孩。很少有已婚女性可以留在大學醫院(等同台灣的醫學中心)經歷懷孕生子的。現在年輕一輩的狀況，似乎也還是差不多。日本同事對於台灣女性很多都做到生，公司裡面挺著肚子走來走去的孕婦的光景感到不可思議。日本的法規提供產前至少六周、產後八周的休假，育嬰假到小孩一歲。這跟我太太她身邊的女性同學友人的狀況差異頗大。她同期的女醫師拿育嬰假的比例並不高，唯一一位她熟識的拿育嬰假也是為了方便進修，不須額外向醫院請休假所致。最近安倍首相的經濟改革三箭之一，就是希望這些女性就業人口能夠回流。因此日本很多政策以及公司的改革，都朝向親子友善職場的方向進行。像是女性職員、管理職的增加，再就職以及回歸職場和育兒者創業支持等等。>>看更多張璽文章

• 2016-08-23 名人在線.張璽

  張璽／家有新生背起書包上學去

  暑假漸漸接近尾聲，開學的日期越來越接近。每年這個時期，都會有一批新的小孩子從幼稚園畢業，進入正規的國民教育。幼稚園生與小學生雖然只差了一年，上課的生活可是有巨大的改變。我記得小的時候上小學最大的衝擊之一就是沒有點心時間了！不論在台灣或是日本，新手媽媽面對孩子上小一，有什麼需要提早準備的地方呢？物品篇第一天學校報到需要報到單和疫苗接種證明（黃卡）。這部分台灣跟日本都一樣。對孩子最重要的，莫過於書包了。在日本，大約過年（一月）以後，賣場陸續就會出現入學用品的特賣會。讓孩子親自挑選他們喜歡的書包款式，是很重要的親子活動。另外還會有準備一個袋子讓小朋友裝便當或是勞作品等等雜物。另外日本的學校進入室內要換鞋子，所以除了幫孩子準備室內鞋之外，第一天家長也要準備自己的室內拖鞋。還有防災頭巾，防災頭巾平時可以放在椅子上當座墊，或是扣在椅背上當靠墊。日本全民化的防災意識從這個小地方就可見。另外還有隨身的警報器，因為大部分日本的小孩上小學以後就開始自己上下學，父母接送的情況並不多。我小學的時候，學校的高年級早上都會來家裡敲門，帶我一起上學。日本的就學是學區制，並不像台灣有掛戶籍實際上越區就讀的情況，所以學校的同學基本上就是你的鄰居。每天學生會形成路隊，大的帶小的一起上學。這個制度對於訓練小孩早起的習慣很有幫助。技能篇上小學以後，開始增加閱讀跟寫作的課業。所以如何正確地握筆和寫字是必要的技能。在入學前應該就要訓練孩子學會正確握筆及習慣運筆寫字。同時孩子也要學習寫自己的名字和認自己的名字。小學教室都會有每個人自己的置物櫃，同時自己各樣物品（雨傘、書包、室內鞋、體育服等等）也都要寫上自己的名字。因為在日本，櫃子、室內鞋以及體育服大家都很像，所以如果無法認得自己的名字，就很容易拿錯。因此在入學前也要訓練好孩子認得自己的名字。除此之外，小學以後班級老師通常只有一位導師，不像幼稚園班上隨時都兩位以上，小朋友必須要有簡單基本的自理能力，例如蹲著穿鞋綁鞋帶。因為小學課程上，常常會遇到教室進出需要穿脫鞋子的情況，全班二三十個小孩擠在門口穿鞋，若是不會蹲著穿鞋綁鞋帶，必須要坐著穿，那場面想一想就很可怕。生活習慣篇不論是上小一或是暑假收假，一開學以後每天必須早起都一樣困擾着每位小朋友。所以在開學前至少一個禮拜，就要開始訓練孩子早睡早起，若暑假當中小朋友生活作息太夜貓子，一時間無法馬上每天六點起床的話，可以採用循序漸進的方式：第一天七點、第二天六點五十…每天提早十分鐘的方式調整。起床時間的設定是根據從起床到出門的時間來決定。一般是半個小時左右，如果習慣在家中吃早餐的話，通常是抓一個小時左右。另外返家以後到睡前的活動，每家也都根據自己的生活習性設定，不過就是要規律。通常就是返家後，媽媽一邊煮飯一邊叮嚀孩子寫功課，晚餐煮好功課也差不多寫完了。全家一起吃晚飯以後訓練孩子幫忙收碗盤與清潔，再進行一些親子交流或是休閒，睡覺時間到之前孩子要自己準備隔天上學的物品，同時媽媽檢察聯絡簿。不過在台灣，小朋友課後安親班與外食的比例似乎比日本高，所以返家後通常也都寫好作業吃飽飯了，剩下時間還是可以安排一些親子交流，尤其是分配一些固定的家務給孩子，除了訓練家務技能外，還能養成他們付出與責任感。結語孩子從幼稚園進入小學，代表他們正式進入常規教育。對每一個爸媽都是值得紀念的一天。在日本，媽媽們都會送孩子上學，在校門口拍一張紀念的照片。雖然我去日本念小學是四年級的事情，但是我還記得上學第一天，媽媽送我到教室的情景。跟在台灣念小學最大的不同就是，每天早上學長都會來我家敲門等我一起上學，也因此我絲毫不敢賴床，自然而然養成早起的好習慣。而每天放學跟同學一起打打鬧鬧回家的時光也是令我回味再三的。當然不能不提小學四年級那年的2月14號，我收到生平最多數量巧克力的光榮史啊…>>看更多張璽文章

• 2016-08-15 名人在線.張璽

  張璽／體驗是成熟的動力

  前言：「元氣醫百」相對論「醫師怎麼教小孩」，特別邀請一對醫師夫妻進行對談，爸爸是日本京都大學醫學博士、小兒專科醫師張璽，對談對象是他的太太「醫師。娘（隔壁張太）」，由台大名醫夫妻養育而出的女孩，現在擔任家庭醫學科醫師。且看放養的孩子與溫室裡的花朵，如何在家庭中親職過招。從小被「放養」到日本當小留學生，當有一天，發現DISCO玩伴們回家後繼續讀書，才發現自己這樣不行，當自己想要這麼做時，便會下定決心努力。從自己的成長環境，投射在孩子的教養上，我希望他們去體驗他們的生活，再快樂一點點，唯二要求是希望他們有強壯的意志力，成為替別人著想的人。我在小學四年級就到日本念書，除了國中回台灣念了一年，一直都待在國外。養成了我獨立生活的能力。雖然父親也是醫師，卻從來不建議我往學醫的路上走，反而一直要我想清楚。在日本讀書的時候，喜歡跟同學泡在DISCO，卻發現同學隔日上學時，臉上有口水漬，原來是歸家後徹夜讀書，趴睡所留下的痕跡。我才發覺，大家不是外表看起來的樣子，有點被背叛的感覺，才驚覺自己也該努力。孩子自己的事情，我盡量放手讓他們自己做，背書包、穿鞋子、收碗筷等。先帶著他們做幾次，在一開始他們難免會犯很多失誤，我一向第一句都是跟他們說「沒關係」。犯錯是正常的，小孩子本來就是經過不斷的犯錯跟修正來學習，如果我們不給他犯錯的容忍，以後他們怎麼可能會成長成一位具有寬容仁慈心的人呢？反觀在台灣的奇怪現象，路上常有媽媽幫小孩背書包。在日本，基本上見不到這種畫面，自己的東西自己拿是常識，要為自己的行為負責。對於孩子的管教，絕對不行的事情不能太多，太多規範就等於沒有規範了。孩子只會處在永遠在越線的困境中。「在被監督且安全的狀態下」放手讓孩子去碰撞。有一次孩子想要摸盛著熱茶的杯子，我就問他說「你想要拿這個對不對？」然後讓他輕輕地握一下滾燙，但是並不至於燙傷的茶杯。當然孩子當下被燙到，會嚇一大跳，可是從此他就理解當大人跟他說「這很燙!不可以摸、你會燙傷」是什麼意思。因為孩子是一張白紙，跟他們說「你會燙傷」孩子完全無法理解「燙傷」是什麼意思，讓他們燙到痛過一次就知道了。「甚好」與「尊重」是我教養孩子的兩個重點。不論何種心理學的流派，都認為自信、樂觀和包容心都是一個健全心靈不可或缺的元素。甚好，指的是接受孩子所有的一切都是上帝所創造最美好的產物，這樣可以給孩子帶來充分的安全感，也給他們的心靈帶來平安和愉悅。而尊重，就是給孩子自由發展的空間，同時也教導他們該有的界線。尊重不只是單方面的「尊重孩子」也要讓孩子懂得尊重別人。每個人天生都希望被看重、肯定和欣賞，因此用甚好的眼光看待孩子，尊重他們是獨立個體的思想與意願，就是最好的教養方式。唯有喜歡自己的孩子，才能活出一個快樂的人生，進而喜歡他人樂於助人。載入中…

• 2016-07-08 名人在線.張璽

  張璽／公雞啼、小鳥叫 爸爸出來了！

  台灣媽媽 有「雞雞苦手症候群」前陣子內人張太跟隔壁的太太們聊天，回來以後跑來跟我說「江湖上的媽媽們有一些關於兒子限定的問題，也不是什麼嚴重的疾病，可是也不太好意思在診間問醫師。」原來是媽媽有「雞雞苦手症候群」。通常媽媽因為自身成長過程沒有雞雞的陪伴,也不清楚雞雞成長的過程，因此雞雞稍微有點風吹草動都會讓媽媽們相當緊張。但是在診間，孩子已經生病了，也不好意思問醫師說「擺惹味，我的小孩每天早上GG in in der，這正常嗎？」或是「孩子的爸有大／小雞雞，我兒是不是會遺傳到他？」之類的問題。回想在日本的經驗，我發現比較少被問到這類其實是正常情況的雞雞問題。我認為主要的差異是，在日本習慣上孩子洗澡是爸爸的工作（如果有訂日本版的巧虎的家長就會知道，在教導洗澡的單元幾乎都是巧虎爸爸帶著巧虎一起玩水泡澡的橋段）。兒子雞雞問題 請爸爸勇敢站出來爸爸帶孩子洗澡，特別是兒子，有什麼好處呢？因為爸爸的童年有雞雞陪伴，不會空虛寂寞覺得冷。一路看著無毛小雞陪著自己長成雄赳赳、氣昂昂的長毛大公雞(驕傲)，看盡雞雞百態，所以比較不會大驚小怪。同時一起洗澡的時候，爸爸也會教兒子怎麼洗它。所以爸爸的角色很重要，請各位媽媽不要害羞，遇到雞雞的問題時先問問老公吧！他們會告訴你他們的雞雞的生產履歷，如果跟兒子的符合就完全不用擔心！不知道是文化不同還是其他的因素，觀察到台灣的媽媽似乎比較害羞保守詢問先生這方面的問題？對於身體，特別是裸體或是性器官的態度相對保守。在日本，學校體育課換衣服，大家都很自然的坦然相見，小學生的健檢也是都只著內衣褲進行(當然男女生分開，而且場地有開暖氣空調)。但是在台灣比較容易碰到都進到診間了，只剩家長跟醫護人員，還是會遮遮掩掩的情況。所以各位爸爸們，請為了自己兒子的雞雞勇敢的站出來回答太太的疑惑吧！像我隔壁的先生，他都會貼心的提醒太太在幫兒子換尿布的時候，要把小雞「揪」起來，不要一直黏在囊上，因為會不舒服。雞雞不舒服，雞雞不說，爸爸來說。還會神秘的告訴太太說「告訴你一件可怕的事情~我們的兒子雞雞會硬硬der」雖然隔壁太太聽到表示震驚，但是因為爸爸並沒有表現出大驚小怪的樣子，所以隔壁太太也因此感到安心！

• 2016-06-17 名人在線.張璽

  張璽／寶寶拉肚子 稀釋蘋果汁優於電解質補充水

  寶寶腹瀉真的會讓家長們「挫賽」，不但心疼寶寶不舒服、擔心營養不良和脫水，更實際的是頻繁的換尿布和洗屁屁，傷錢又傷身啊! 當寶寶有肚子痛的症狀時，家長們往往會煩惱寶寶進食的問題，特別是水分的補充。常常在診間或是急診遇到心焦的爸媽們問我「張醫師，哪裡可以買的到醫療級口服補充液」或是希望我醫囑開令「醫療級電解質補充水」。很抱歉，讓各位家長失望了! 臨床上並沒有特別「醫療級」口服補充液這種東西，除非直接把點滴瓶打開來給小朋友喝。一般醫療器材行都有市售的電解質補充粉／錠／液，根據包裝的建議沖泡給小朋友喝就足夠了! 但是我曾經有一次拉肚子，太太拿家裡常備的口服電解質補充劑泡給我喝，我喝了一包就再也拒絕使用，真的不大好喝。（如果有廠商願意為了中年男子，推出啤酒口味的話，我會很感激的。）這是一篇發表在JAMA(美國醫學會雜誌，期刊影響指數(Impact Factor) 35.3)，由多倫多兒童醫院為主導的一項單盲隨機分配研究。針對半歲到五歲(學齡前)的「輕微腸胃炎腹瀉」的病童隨機分為兩組，一組使用電解質補充液，另一組使用稀釋的蘋果汁(約1:1)。比較兩組之後恢復的情況。如果出現以下情況，就屬於治療失敗：「是否之後需要額外治療，例如針劑點滴」、「其他的治療，如住院」、「症狀持續存在」、「脫水現象以及體重減輕」、「七天內返院治療的比例」等等。結果發現，蘋果汁稀釋組的治療失敗比例低於電解質補充液組(16.7% v.s. 25%)。但是對於上吐下瀉的頻率、體重減輕和住院的比例與程度，兩組並沒有差異。研究者解釋，比起飲料當中的高含糖量(傳統不建議使用運動飲料或是果汁飲品作為水分補充的原因就是含糖量過高)，水分的補充更為重要。同時發現兩歲的病童似乎受益最多，可能是因為兩歲通常習慣喝甜味飲料，並且會開始挑食所致。不過我們看待這樣一個實驗研究結果，必須注意一些要點：1. 作者解釋這樣的結論僅能是用於高收入國家（通常不會有嚴重的傳染性腸胃疾病，例如霍亂或是瘧疾等等）。2. 僅適用於症狀輕微的患者，而且所有的收案對象一定經過醫師的診療才會決定是否能收案（不需要立即接受其他的更進一步治療）。3. 很多個案離院以後後續症狀回報率很低，作者解釋為因為症狀或是疾病康復的緣故。4. 實驗設計的目的是要証實稀釋的蘋果汁效果「不會比口服電解質補充差」，並不是為了要証實哪一種最好。很可惜地在文章中看不出來兩者實際上是否有口味差異造成的影響？。因為我自己也覺得市售的口服電解質不合我的口味。另外蘋果原本就具有止瀉的效果，因此這個研究的結論不能推及至其他種果汁。避免腹瀉寶寶出現脫水症狀，適當補充水分很重要。我會懷疑是因為口服電解質比較難喝，所以病童喝的意願與量受到影響。為了讓寶寶多補充水分，也許好喝的蘋果汁比起電解質補充水更能讓得到寶寶的青睞，進而產生蘋果汁緩解腹瀉效果優於電解質補充水的結果。所以下次如果家裡幼兒又肚子疼胃口不佳，偏偏他們又不喜歡口服電解質補充的味道時，與其逼他們喝或是帶去打點滴，或許選擇將蘋果汁一比一稀釋是個可以考慮的替代方案喔！但是如果孩子有發燒、大便有血絲粘液、上吐下瀉嚴重到無法進食或是症狀超過三天且越來越嚴重，還是必須就醫喔。

• 2016-05-26 名人在線.張璽

  張璽／為什麼寶寶哭鬧，抱起來就不會哭了呢?

  「第一胎照書養」是很多新手爸媽的寫照。我(老婆)雖然身為專業醫療人員，當自己變成爸媽的角色的時候，仍然會到處看文章、查資料，寶寶稍微有點風吹草動就當成天塌下來。聽說最近媽媽界流行兩個流派：百歲醫師和親密育兒法。各有各的理論依據，到底該用哪一套方法，各界反應也不一。嬰幼兒的教養一直很不容易研究的困境之一，就是我們都經歷過這一段，可是我們都忘記了。就像太陽花女王說的一樣「誰沒有過去~~~」，只是我們都忘記我們的曾經。不論是何種方式，新手爸媽最常面臨到的第一道關卡就是嬰兒的哭鬧。寶寶愛哭哭，但寶寶不說(為什麼)。記得老大出生的時候，老婆很勇敢的挑戰母嬰同室，每次他一哭，老婆就要檢查一遍是不是餓了(嘗試餵奶)、是不是尿布濕了(打開來看)、是不是哪裡不舒服(全身上下翻一遍)。全套做完以後都不是，逗弄他也無效，才抱起來哄。這時候也不知道是哭累了還是怎樣，一抱起來很快就安靜了。後來老二跟老三，比較熟練的狀態下，前面的全套大概只需要半套就能排除肚子餓尿布濕，接下來直接就把寶寶抱著走來走去哄。說也奇怪，只要一坐下來寶寶又會崩潰，但是站起來就好了。因為都需要站著抱哄，有時候還需要走來走去，老婆難免會抱怨覺得很累，一直問我為什麼會這樣。我本來沒想太多，安慰她說這樣可以順便減肥很好啊，但是聽到我這樣講的老婆臉色不是很好看，為了看到明天的太陽只好趕快搜尋一下學術論文。 沒想到真的給我找到一篇很有趣的研究，也許可以給我們一點點線索(和給我一條活路)。這是一篇發表在Current Biology的研究，由日本的理研Brain Science Institute的「親和性社会行動研究チーム」所做的研究。首先他們先找來幾組媽媽跟六個月內的嬰兒，測量這些嬰孩的心跳、肢體動作和發出的聲音(包含哭鬧聲)。發現當媽媽將嬰兒抱起來走動(carrying組)時，不論有無繼續哭鬧，心律都有下降的現象。而活動度以及發出聲響的部分也明顯地降低。這樣的結果符合過去對哺乳類動物的研究。過去學者已經發現，當哺乳類媽媽在移動小孩的時候(例如獵豹媽媽用嘴巴叼著獵豹寶寶)，動物寶寶會安靜地縮著被母親叼著走，這稱之為「transport response」。但是究竟是什麼機轉控制寶寶有這樣的反應呢?接下來研究者為了探討這個現象，利用老鼠進行實驗。他們同樣的創造幼鼠經歷「holding」和「carrying」的情境。生理的反應當然和人類組類似。研究者發現carrying的情境，因為幼鼠感受到「啊，我被拎起來了」的本體感覺，這個刺激傳入中樞神經系統，會激發副交感神經使心跳變慢，也會經由小腦傳出指令讓身體活動降低。這一系列的反應稱之為「冷靜反應(calming response)」。這樣的反射有助於動物寶寶在野外生存的時候避開危險，因為動物媽媽需要叼著動物寶寶移動時通常是為了逃避危險的環境，如果寶寶此時不安靜配合，就會被母親拋下而死亡。因此我們可以做一個簡單的結論：為什麼哭鬧的嬰兒，抱著走來走去哄比較容易安靜下來，是一種原始的本能而不是任性要人抱。它的生理機轉是，當抱起寶寶的時候，因為身體移動以及位置的改變(由躺姿變為立姿)，本體感覺傳遞這個訊息進入腦中，接下來藉由副交感神經及小腦產生心跳變慢、動作降低和保持安靜的生理變化。不過這個冷靜反應是暫時性的，如果讓寶寶哭鬧不休的原因沒有移除，寶寶在冷靜完之後還是會哭鬧的。再回到文章最前面提到的，嬰兒哭鬧時到底該用親密育兒還是百歲醫師? 我自己的意見是，根據這篇研究論文，六個月以下的小嬰兒，哭鬧時排除生理不適(飢餓、尿布濕等等)後，建議就抱起來走來走去安撫。因為文章當中有提到「哭鬧聲是產生兒虐的重要危險因子」(ref: Reijneveld, S.A., van der Wal, M.F., Brugman, E., Sing, R.A., and Verloove-Vanhorick, S.P. (2004). Infant crying and abuse. Lancet 364, 1340–1342.)。所以新手爸媽懂得怎麼安撫哭鬧的孩子，不論是對夫妻關係或是孩子將來的家庭生活，都有非常重要的意義。經過我如此詳盡的實證醫學解說之後，老婆大人看起來好像比較可以接受了。但是她又問我說「雖然實驗當中人類組是媽媽抱著小孩，可是老鼠組只是模擬鼠媽媽叼著幼鼠，因此我合理推論不一定要由媽媽抱著走來走去安撫，爸爸應該有有一樣的效果，你覺得呢?」我覺得啊….我覺得老婆很聰明所以這個假設非常合理，因此決定馬上起身去學校實驗室以老鼠進行這個實驗(逃走)。

• 2016-04-21 名人在線.張璽

  張璽／寶寶心裡苦...讓寶寶瞬間停止哭泣的音樂

  一歲前的孩子（尤其是那些剛出生的新生兒），他們表達情緒的方式只能以哭泣來表現，所以新手爸媽往往因為不懂讓嬰兒哭泣的原因而慌亂。排除掉肚子餓或是尿布濕的因素之後，通常就是用安撫的方式，試圖讓嬰兒停止哭泣。但是連能夠順暢用語言表達的成人，都不見得能夠輕易地被安撫（像很多時候，我知道老婆在生氣，可是我真的不知道她在氣什麼，好像安撫的方式都不大對），更何況是連話都還不會講的嬰兒呢？坊間很多安撫嬰兒的產品，當中有一些的賣點是用聲音來安撫：白噪音、子宮內的聲音、媽媽的心跳…等。這麼多琳琅滿目的產品，上網查了評價，有的媽媽說有效、有的說沒效，到底這些神奇的聲音是真的有效，抑或只是商人的噱頭？在日本，有一首廣告歌《タケモトピアノ》非常的紅（影片如下，取自Youtube），它出名的理由就是很多家庭主婦帶著孩子在家開著電視時，發現這個現象，上網熱議因而引起注目。 後來有一個綜藝節目實際做實驗（影片如下，取自Youtube），發現受測試的寶寶在哭鬧時播放這個廣告聲音，全部都會停止哭泣。 當時綜藝節目有訪問日本音響研究社的專家，專家表示，高頻率的聲音會一瞬間轉移孩子的注意力，讓他們忘記哭泣，然後規律的節奏（較快的）和各式各樣的聲音（如同廣告歌曲中高高低低的旋律）會吸引小孩，他們就會因為轉而注意音樂而停止哭泣了。網路上有些媽媽會分享「吸塵器的聲音讓孩子不哭了！」或是「孩子哭鬧的時候，就揉揉報紙或塑膠袋。」都是同樣的理由。最近，Nissan日產汽車更為了讓帶著幼兒的家長可以安全地開車，和日本音響研究所合作，製作了安撫寶寶哭泣的音樂。總共有兩首樂曲：《ココニイルヨ》和《パピプペポロリン》（可參考：NISSAN日本官網）。過去一直有「車子引擎的震動聲會催眠小孩」的理論，再加上車門關上以後，隔音效果讓外界吵雜高頻的聲音無法進入密閉的車內空間，因此《ココニイルヨ》開頭由高頻率（5000~6000赫茲）的聲音來吸引寶寶注意，再慢慢降低頻率讓寶寶的情緒冷靜下來。《パピプペポロリン》則是短暫的30秒樂曲，由各式各樣的聲音來吸引小朋友的注意，使他們忘記哭泣。可惜這個樂曲無法在台灣下載，不過也不用擔心，還是有很多替代的方案。另外，最近在日本推特上面爆發熱議的，就是《達斯維達主題曲》（日）。在Youtube上面搜尋，也看到很多歐美的家長上傳自己的寶寶震懾於黑武士的原力，因而冷靜下來的影片。（影片連結：https://youtu.be/PTAJWrTf_Hw） 甚至，各位反抗銀河帝國的反叛軍陣營的家長們，也可以選擇《星際大戰》主題曲，也有一樣的效果。其實重點就是它們都有高頻率的音頻、規律的節奏和各式各樣的聲音。 小孩子的語言發展在一歲多開始發生，要流暢的表達大概需要到2.5~3.5歲左右。但是孩子的自我意識也會隨著成長而發展出來，當他們有一些情緒想要表達卻說不出口的時候，就只能用哭泣來表現。排除掉飢餓或是身體不舒服，在抱抱安撫之餘，用音樂/聲音來給予安撫，各位家長不妨試試看。當然，在教養孩子的過程當中，花時間擁抱、傾聽以及陪伴來給予寶寶安全感才是根本，可不能每次都倚賴這些安撫的道具喔！ （當然倚靠原力也不可以。）

• 2016-03-22 名人在線.張璽

  張璽／雙語孩童起步慢，高認知發展好

  在醫院遇到來早療中心進行來發展評估的發育遲緩兒，不少的比例是因為語言發展較遲緩。這些孩子當中，不乏原生家庭為異國婚姻的組合。這樣的家庭背景造就天然的雙語環境，究竟對孩子的語言發展有怎樣的影響呢？根據研究，雙母語環境長大的孩子，語言發展會比單語的稍慢，舊有的觀念會認為雙母語環境會造成孩子語言學習上的混淆。但是後來繼續追蹤後發現，雙母語的孩子在解決問題以及適應環境等等高認知功能方面似乎更好。研究的理論是一開始發展時，因為雙母語的孩子的大腦需要鍛鍊兩種語言的反應區，因此外在表現出來的語言發展就顯得比單母語的孩子慢，但是當大腦習慣了兩種語言的腦部反應，在遇到外在刺激(也許是遭遇問題需要解決、或是學習新的事物等等)時，兩種語言的區塊都會看到有所反應，因此雙母語的孩子在高認知功能的表現上面會後來居上。實際在醫院遇到異國婚姻家庭的個案時，發現大部分如果另一半是歐、美、日等等先進國家的家庭，外籍的家長幾乎都會用自己的母語與孩子交談。但是若是東南亞地區的外籍家長，大部分還是跟孩子說中文。其實，根據上面的研究結果和理論，雙母語對孩子來說是好的。尤其近年來東南亞發展快速，不論是越南、印尼或是馬來語，都大有市場潛力。我都非常鼓勵不論何種國籍，外籍的家長都最好與孩子用自己的母語溝通，不只是因為第二外語的市場潛力，更是可以讓孩子的大腦發展更好。而且，大部分東南亞籍的外籍配偶，中文一定不如我們土生土長的台灣人，硬要用自己不熟悉的語言教孩子說中文，反而是事倍功半。孩子是爸爸和媽媽雙方的責任，如果爸爸與媽媽可以用自己的母語和孩子互動，會是這些孩子們最好的禮物!因此我建議政府單位在進行新台灣住民輔導時，可以多鼓勵這些外籍配偶用自己的母語教導孩子，同時也要積極將他們的另一半拉進來一起教養孩子。那若是單母語家庭孩子，難道就注定輸在起跑點上了嗎？倒也不必如此悲觀，其實只要爸爸媽媽帶著孩子進行第二外語的學習，都對他們的語言發展有很大的助益。甚至家長同時自己也精進外語能力，也是意外的收穫呢！雙語的刺激，不論多大才開始都會有效果。老人也可以開始進行雙語的學習，對於失智症或腦部退化都發現有預防的效果。大腦是人類最精密也最神秘的器官，想要預防將來老年癡呆，努力的「使用」它就可以有效的預防。其實大部分的台灣人都是雙語(台/客/華語)。雖然台語或客語屬於「方言」，是否真的效果依樣還沒有實證，因為語言同時還反映它的使用者本身的文化。這個部分其實可以進行相關的研究。目前對孩童發展的標準，都是用單語環境作為準則，還沒有針對雙母語環境的孩子進行大型的統計研究來製作出發展的曲線圖。也許雙母語環境的孩子，語言發展的部分可以較單語有更大的容忍度，但是若是其他部分(動作、行為等等)也是遲緩時，還是需要及早帶來早療中心進行評估，以免錯失早療的先機。另外，雙語並不只侷限於華語／英語，我們應該要鼓勵那些天然擁有雙語環境的家庭從小給孩子雙語雙文化的學習。這將來說不定會成為台灣的軟實力之一呢！

• 2016-02-26 名人在線.張璽

  張璽／便利商店式醫療

  今年過年值急診班，剛好遇到流感大流行，從早上八點一坐在診療椅上就一直到傍晚交班給下一位醫師才得以稍做喘息。中午匆忙泡的泡麵已經變成某種黑暗料理的模樣。雖然下班的時候又餓又累，但我想著至少我還可以下班，有些地方沒有足夠的小兒科醫師輪班，真不知道那些地區是怎麼樣的光景。日本小兒科醫師大量消失這不禁讓我回想起，在我接受兒科訓練時的日本，正是一個小兒科醫師極度缺乏的時期的回憶。而造成日本小兒科醫師大量「消失」（其實不只小兒科，內、外、婦產科也是）的原因之一，便利商店式的醫療正是元兇之一。大家去過日本旅遊，應該都對日本商家服務的態度很有印象吧？這樣的氛圍在醫療服務上面無限上綱以後，造就一段時期日本民眾對於醫療服務的期待近乎便利商店。隨到隨看、全年無休、24小時待命。但是一位醫師的養成並不像培養超商店員那樣簡單，導致大量醫師其實都是同一人提供隨到隨看、全年無休、24小時待命的醫療服務。特別是那些與救命有關的科別，因為生病這件事情無法像醫學美容或是健康檢查，是可以事先預約安排的，都是說來就來。在這樣的高度壓力之下，日本的醫學生選擇這些高壓力、高工時又高風險科別的人數急劇的減少。許多無醫村的產生缺乏新的後輩加入，老一輩的醫師又慢慢地凋零，最終的結果就是造成許多的「無醫村」產生。即便是我當時待的大城市如京都，如果小朋友晚上發燒，平均要開一個小時的車程才找得到有小兒科醫師的急診。（日本的診所是不看夜診的）因此回來台灣以後，對於台灣在已經缺乏兒科醫師的情況下，同一地區還要同時開這麼多兒科急診感到驚訝和不可思議。更讓人吃驚的是，台北市三歲以下的小孩來醫院看急診是比看門診甚至診所便宜，因此三不五時會遇到一些個案「打開病歷都只有來掛急診的紀錄」，完全破壞了當初政府提供這項補助的美意。而醫院為了應付這樣無止盡的需求，醫療人力又有限的狀態下，只能一個人當兩個人用。這樣的overloading醫療生態並非長久之計，我們需要改變。若要在不損害病患就醫權益的前提下，又要保障醫療人員基本的健康工作形態，要找到突破口絕非單純民眾或是醫療人員端的事情。乃是需要民眾、醫療人員與政府三方共同合作努力，才可以看到改善的曙光。養成珍惜醫療資源心態健康與疾病的常識提升，還有養成珍惜醫療資源的心態，是醫界與政府端應該要協助民眾建立的。對於補助的標準也許可以重新評估，以杜絕貪圖便宜及方便而任意耗用急診資源的狀況。因為在台北市看急診比門診便宜，又是24小時開張，所以常常會遇到六、七點上班前，家長帶來急診看小感冒的案例。或是病徵已經持續了一段時間，只因為上班不方便請假而來急診的狀況。這些都是很不好的示範，過度消耗醫療資源（不只是錢，還有醫事人員的時間與精力），長遠來說對社會並不是好的方向。而醫界應該要更團結合一，在人力有限的狀況下，作最有效率的應用。在日本，兒科急診通常都是一個地區（例如京都市）所有的醫療院所聯合起來，在假日及晚上排班。開業醫師就負責假日的白天的門診業務，通常一年輪到一兩次而已。其他時段的急診就由各醫院分配輪流。這樣一家醫院即使只有一兩位小兒科醫師，也不至於過勞。也許可以考慮類似的方案，將專業人員做最有效的運用，讓大家都可以獲得充分的休息而非重複開設急診。這當中的協調與規劃，有賴於一個強力且有效率的團體，例如地區醫師公會或是專科學會來主導與介入。生病就醫與健康的維持，應該是大家基本的生活權利。健保走到現在，已經面臨不改變不行的存亡之秋。如何永續經營這個台灣之光，需要全部的人一起共同努力。同時必須誠實地面對人性的真實面，不空談道德，實實在在的把彼此的困難與期待拋出，磨合出一個雙方都能夠接受的平衡點。這才能真的讓台灣的醫療走得更長更遠。

• 2016-01-19 名人在線.張璽

  張璽／有一種冷，叫做媽覺得你冷

  感冒，又被稱為「風寒」，日文漢字寫作「風邪」，似乎都與著涼脫不了關係。所以寒冬時節，往往會讓孩子們像裹粽子一樣一層又一層，仿佛這樣就可以隔離病毒和細菌。在診間，不時會遇到家長之間，對孩子穿衣保暖的程度有不同的意見，進而造成摩擦。到底寒流來時，要怎麼幫孩子穿衣服最恰當呢？我是小學的時候去日本留學，學校的體育服一年四季都是用同一套。也就是說，即使在凜冽寒冬（雖然我不是住在北海道這樣天寒地凍的地方，但是相較於台灣，也還是夠冷的了），依然身著短袖衣褲運動。他們的假說是認為，人體應該有自我調節的適應力，所以即使氣溫低，也不應該過度保護，這樣才能鍛煉強健的體魄。當然這樣的假說是沒有科學根據的，由這些假說引申出來的一些「乾布摩擦」或是「冷水鍛煉」近年來也幾乎很少見了。只不過相較於台灣，在日本的確不太會見到被包裹層粽子般的小朋友。台灣因為處於亞熱帶地區，真正感覺寒冷的時間不多，通常都是12月到2月寒流來襲的時候。所以一般台灣的建築物內並不流行在冬季時整天開暖氣。所以當寒流來的那幾天，即使待在室內也難免感到寒冷。可能因為這樣的原因，大家習慣在室內就穿好幾層保暖衣物了。而實際外出的時候又要再添加外套，難免顯得整個人像粽子一樣層層包疊。穿太多與嬰兒猝死的關聯孩子2歲前都有可能發生嬰兒猝死症，這也是很多父母的噩夢。但發生嬰兒猝死的風險因素，除了廣為人知的早產兒、男嬰、趴睡、二手菸等等，還有冬天發生的比例也比夏天高。美國小兒科學會也建議，在嬰孩睡覺時不要將暖氣開太強，因為過熱(overheat)似乎也與嬰兒猝死症脫不了關係。詳細的機轉目前還不了解，但是目前的假設是，因為嬰兒的體溫調節能力還不夠成熟，當身體內部多餘的熱無法有效地排除時，可能會因此降低身體基礎代謝來減少體熱的產出。而睡眠時間原本就是新陳代謝比較偏低的時候，若是因為過熱再更降低新陳代謝，心跳更趨緩、腦部活動更低下，是不是可能因為過度抑制而造成生理機能全面停擺的狀況，這是目前醫學界對於過熱可能造成嬰兒猝死症的推論。人夫生存術之聰明穿衣但是，到底該怎麼才叫做適當的穿衣？當自己的媽媽與自己的老婆前來爭論，一個說穿太多、一個又說「你是不是想冷死孩子？這樣是做人父母該有的行為嗎！」的時候，身為懂得人生的小兒科醫師兼人夫，不藏私地與大家分享一些簡單的祕訣。首先請大家大概的記住下面三個原則：1.新生兒：因為體溫調控還沒有很穩定，所以大約是大人穿衣程度再多一層左右。2.2~6個月：約與大人穿的程度相當。3.6個月以上：體溫調控已趨成熟穩定，因孩童新陳代謝高，體溫偏高，所以可穿得比大人還少一層左右即可。掌握住基本穿搭之術以後，接下來我們還要學習一些「客觀」的依據來說服媽媽/老婆。孩子們過熱或是過冷都會表現在臉上，過熱時除了流汗外，臉色也會潮紅，而真的「冷到了」的話，嘴唇則會發紫。另外也可以伸手摸孩子的背後來判斷。如果太熱了，背後摸起來會濕濕的一片汗漬。注意！手腳摸起來冰冷並不代表孩子穿得不夠暖，因為手腳是肢體末端，在接觸到冷空氣會因為末端血管收縮而顯得冰冷，是正常的表現。若是寒冬時節手腳摸起來還很熱，除了發燒以外，有可能就是給他穿得太多了！掌握住「貼身排汗、背後不流汗」的秘訣總歸來說，人體還是有基本的協調能力，隨著年齡越大，體溫調節能力就會越成熟。所以不論你是鍛鍊派的家長，或是孩子我覺得你冷派的，只要掌握住「貼身排汗、背後不流汗」的秘訣，都是成功地穿搭！附註：日本家長習慣不讓小孩穿太多層，但是也不見日本小孩子感冒的頻率高過台灣，我認為影響的因素之一是，日本小朋友被訓練回家以後第一件事情就是洗手跟換掉外衣才會做別的事情。所以即使在學校沾染到病毒，回到家以後也被清除了。我個人也是回家必定先洗手跟換衣服才抱自己的小朋友。

• 2015-11-18 名人在線.張璽

  張璽／十八般武藝

  前陣子新聞上才播出，有議員要求市長背着小學生沈重書包的新聞。不可否認的，現在的小孩子與我小的時候相比，的確感覺到學習的壓力似乎沈重許多。雖然我國小四年級就去日本留學，在那之前我是在花蓮長大的，有印象以來，幼時在台灣的時候，家裡只有安排我去學過音樂、繪畫、跆拳道和游泳。到了日本之後，同學們最多人學習的才藝是游泳和鋼琴。後來去新加坡念國際學校high school時接觸到高爾夫球，就愛上了它。最近，我自己的小朋友也進入幼兒園，除了日常學校的安排之外，也開始思考是否要安排一些額外的學習。孟母三遷有其理在日本，學習才藝的目的不僅僅在於技能的獲得，而是藉由學習的過程中鍛煉個人的「気質」，翻譯成中文的話，意思是指「性格、特性」，類似我們的教養與人格特質。例如運動類的訓練學習可以養成耐力與毅力，日本家長們普遍認為，比起單純的智能，擁有樂觀的態度、面對挫折的能力、有耐心與毅力才是能在任何領域都成功的重要條件。這些特質的養成，大多靠的是後天環境的影響。先天（遺傳）的影響有限，而後天（環境）造成的影響更甚之，這樣的概念已經有研究佐證。2009年康乃爾大學在美國國家科學院期刊（PNAS）上發表一篇“Childhood poverty, chronic stress, and adult working memory”。研究發現，幼時貧窮的環境造成的慢性壓力將會影響他們的學習能力。實驗當中發現，當追蹤的個案脫離貧困的環境時，其學習表現將會改善。這個例子可以佐證「外在環境給予的刺激會影響學習及表現」。孩子們無法靠自己的力量選擇他們所接觸的環境，家長的功能在這裡就非常的重要了！我個人在選擇小朋友的課外學習上面，有幾點想法與大家分享：1.小朋友感興趣的：動力佳，可以友好的循環。若是小朋友表示毫無興趣，也先別急著罵他。先理解小朋友排斥的理由，有時候可能是其他的原因，例如跟同學相處不來等等。千萬不要將自己的理想強壓在孩子身上。2.多方嘗試：小孩子有時候不見得知道自己真正喜歡的是什麼，所以不要預設立場的嘗試各種學習，家長再仔細觀察來慢慢調整讓孩子長期學習的項目。像很有名的網球選手錦織圭，並不是從小只學習網球而已，而是經歷過多樣的學習：三歲開始學習網球，同時學習游泳，但是五歲時學踢足球、七歲接觸棒球，都覺得很喜歡。一直到十二歲時才確定他將來想要以網球為終身發展的項目，也因為幼時接觸過這種運動，無形中加強了身體的協調性。因此小朋友若是一下子想學這個、一下子又想學那個，先別急著責難他們沒耐性，他們也在摸索着自己真正的興趣和喜好。3.10歲左右自我意識開始增強：10歲以上的孩子，開始慢慢可以知道自己的喜好是什麼，所以這個年齡可以逐漸不再東試一下西試一下，慢慢地定下來學習孩子真正感興趣的項目。4.適當的休息：再怎麼精力充沛的孩子，也不可能一個禮拜七天都在學習。適當的休息才能讓孩子在學習上更專注。差不多一個禮拜安排四天的課外學習就已非常充足。5.指導者的選擇：家長們在選擇指導者的時候，要清楚知道給小朋友學習這些的真正目的。如果只是為了獲得獎杯、累積獎章的話，養成只求勝利不求手段的個性反倒是害了孩子。所以在選擇師資上面，家長也要充分的與指導者溝通彼此的理念。6.家長本身的角色：在學習的過程當中，家長不僅僅只是一個提供者，陪伴著孩子一起成長，擁有這些無可替代的珍貴的回憶，對雙方都是同等重要的。 最後，我自己本身既不是跆拳道高手，也不會彈奏任何樂器，畫出來的畫也沒有任何藝廊願意接收，連高爾夫球也還僅止於追求杆數破百而已。但是每當我感受到壓力，想要紓解一下的時候，去練習場揮個幾杆就成了我最重要的舒壓管道之一。即使從小到大父母栽培我學習各種才藝似乎沒有替我贏得任何的獎杯，我還是很高興經過這些學習，讓我找到可以舒解生活壓力的重要興趣。

• 2015-10-27 名人在線.張璽

  張璽／養育智慧型手機世代的孩子

  自從智慧型手機以及平板電腦問世以來，改變的不僅僅是個人的生活，人與人之間的互動也因此有了巨大的改變，包括親子之間。普遍來說，一般家長們都會擔憂過度使用3C產品對視力的影響。除此之外，人際關係的建立、表達能力的發展，是不是有影響還是未知的。因為這類產品發展出來也不過十年，很多影響都還沒有顯現出來。不過各位家長也不用太懼怕，如同我們父母那一代，他們經歷的是「沒有電視的世代」來養育「電視世代」一樣，我們是「沒有智慧型手機的世代」在養育「智慧型手機世代」。很多問題目前雖然都沒有答案，但是一些理論準則倒是可以參考。日本厚生省在去年進行一項大型的統計研究，針對小學五年級到高中生，發現這個族群使用智慧型手機的比例偏高。而使用者當中，約有一半的人會再睡前滑手機。這群（會在睡前滑手機）的學生當中，國中生有22%，高中生有47%的比例會超過12點才睡覺，因此約有三分之一晚睡的孩子們表示白天會感到睡眠不足。晚睡造成的影響包括：白天精神不濟，注意力難以集中影響課業，睡眠不足影響情緒，較容易生氣等等。另外也有學者討論，長期使用平板電子產品，造成運動量的減少，是不是與孩童肥胖的問題有相關？也是關注的焦點之一。因此文部科學省（教育部）開始提倡「早睡早起吃早餐、多去外面做運動」活動。但是智慧型手機/平板真的是萬惡之源嗎？倒也不見得。與其將它視為傳統的電動玩具類，不如想成一種新形態的工具。與電視、電動玩具最大的差異，就在於它能提供互動。單純地看影片，如同看電視那樣，除了影響視力之外，最大的壞處就是缺乏互動性。而電腦網路雖然能提供互動，但過去都僅止於文字的部分，缺乏在現實生活中與實際的人互動時，講話的語氣、表情等等的訓練。家長在使用平板電子產品育兒時，可以將app內容與現實生活連結。舉例來說，有些幼兒向的app主要以認識顏色、物品等等，在家長使用這些app育兒時，可以在幼兒認識新的物品或顏色時，同時引導他們觀察周遭環境來辨認同樣的物品/顏色等等。各種面向的教育性app很多，家長們可以細心的替孩子挑選後適度的給孩子們玩。只是有些app（特別是俱有挑戰性的遊戲app）在完成一些關卡或是任務後，通常會有刺激的影音作為獎勵（過關畫面等等）。雖然這些「報酬」可以給孩子成就感，但是要小心過度依賴這些成就感造成的成癮。總結來說，家長使用這些新形態的電子產品育兒時，內容、時間、陪伴是重點。首要是要清楚知道孩童使用的內容，尤其是一些有網際網路的app，確實地掌握孩子接觸到的內容沒有不恰當。而使用電子產品的時間一定要控管，否則這些電子產品反倒是剝奪親子互動的兇手。最讓人感到遺憾的畫面就是一家人坐在餐桌上，卻各自滑着手機或平板而毫無互動。一些應該是重要的交流時間，例如晚餐、睡前等等，應該避免使用。同時為了視力著想，每次使用的時間盡量不要連續超過半個小時。若是習慣使用這些電子產品育兒的人，在抽掉智慧型手機/平板電腦後，請想象自己小時候還沒有這些產品時，爸爸媽媽是怎樣跟我們互動的？除了電腦、手機、電視，多增加一些運動性的親子互動會更好。智慧型手機/平板電腦就像一把雙面刃，與其恐懼害怕的抗拒它，不如好好地瞭解它、善用它。即使孩子年幼時我們可以阻絕它入侵孩子的生活，將來總有一天孩子還是會在外面接觸到這些東西。不如從小的時候就建立正確的使用習慣與模式吧！

• 2015-09-18 名人在線.張璽

  張璽／產前篩檢，你準備好要知道答案了嗎？

  「這孩子的腦，構造上面有點異常：第一點是腦看起來比較光滑，一般腦部都會有皺摺稱之為腦迴，但是這孩子的皺摺不是很明顯，看起來比較平滑，稱為滑腦，在台灣叫做平腦症。另一個是胼胝體看不到。」我拿著新生兒腦部超音波檢查的報告向一對甫獲麟兒的新手爸媽解釋報告。媽媽一開始表情困惑的看著我，似乎還沒理解這串話的意義。而旁邊的爸爸似乎嗅出我語氣當中的擔憂，焦急的詢問；「那醫師，下一步我們該怎麼辦？」「平腦症」與「胼胝體發育不全」屬於構造上異常的罕見疾病的一種，可藉由新生兒超音波檢查早期發現。目前已經有不少罕見疾病可以在產前或是新生兒篩檢時及早發現。而國民健康署針對11項可治療之罕見代謝性疾病和聽力缺損提供補助，在寶寶一出生48小時內以及出院前完成篩檢。另外還有一些自費的新生兒基因異常篩檢項目，採檢方式也非常簡單，僅需在進行國健署新生兒篩檢時順便多取幾滴血液即可完成。除了基因異常造成的疾病之外，新生兒超音波(腦超、心超和腹超)也可以及早發現先天性的構造異常。但，如果被告知篩檢報告異常需複檢，面對這些拗口又不熟悉的疾病名詞，往往還來不及消化剛升格為爸爸媽媽的喜悅，馬上又陷入巨大的恐懼與徬徨之中。國健署所提供補助的罕病雖然大多數都是有方法可以治療，但是隨之而來的照護上的勞心費神，對任何一個家庭都是一個不輕的負擔。更別提有些罕見疾病是沒有根治的方法了！即使是身為專業的醫護人員，面臨這樣的情境也未必能夠理性而冷靜的看待。我們真的準備好了「知道這麼多」了嗎？家族當中就曾經有某位父母皆為醫師的新生兒，被告知龐貝氏症的篩檢項目異常需要複檢。即使心理明白機率真的很低很低，但是在等待最終結果的過程當中，心中的煎熬非外人能全盤理解。這不禁讓我重新的思考，進行這些篩檢和健康檢查後，除了單純的醫療知識衛教之外，還需要做什麼？以前還在日本京都大學病院時，常常接觸各種罕見或是嚴重的病童，甚至有一些最終也沒能有確實的疾病診斷。這些個案因為需要反反覆覆的檢查、治療，通常與主治醫師和醫療團隊的感情都不錯。我剛回來台灣的時候，還有家長參加台灣遊旅行團時特地帶著孩子來找我。那次的經驗讓我太太印象非常深刻，她很驚訝帶著一歲多又是行動不便的病童，媽媽們仍然願意帶著這些寶寶出遊而不喊苦，過程當中也感覺得出來她們很享受跟孩子一起探索世界的樂趣。回去以後，太太好奇的問我說，在日本是不是因為全職媽媽多，所以比較能全心全意照護罕病重症兒？我回想了一下，與其說日本媽媽們對育兒更費心，不如說社會對於這些孩子們有更大的接納度與支援。以唐氏症為例，這已經是一個在產出前就有辦法知道是否罹患的疾病。目前我查詢不到台灣的數據，對於已經確診為唐氏症的胎兒，願意保留並生下來扶養的比例是多少。在日本，根據NHK的統計，約有1/5的父母在產前檢查時，獲知這一胎是唐寶寶仍然決定將他們生下來養育。其關鍵就是確定診斷之後的各種支援。例如會有專門的諮商介入、病友會的介紹等等。讓父母在決定是否中止妊娠的選擇時，有更充分的資訊，尤其是正反兩方(決定留下與不留下)家長的經驗都應該要接觸，而盡可能地做出不會後悔的決定。每一個新生命的降臨都應該是被尊重的，做為父母不過是他在這個世界的代管者而已，要決定他的生死其實是一件相當嚴肅的事情。尤其是現在醫學科技如此進步，很多疾病都可以藉由這些產前檢查或是新生兒篩檢提早發現，但即便如此，仍然有些限制，畢竟醫學沒有百分之百的絕對，所以在做這些攸關生命的決定時，心理層面、社會層面的支持，我們是否已經準備好了？這樣的問題三不五時會反覆地出現在我心中。也許這樣的講法會引來批評，但是我認為不論是產前檢查或是這些新生兒篩檢與健檢，都是為了有心理準備和後續治療的。所以新生兒篩檢原則上我不反對(自費的項目當然是看自己經濟能力許可的程度)，只要能夠正向的面對所有的結果，成熟而理性的進行後續醫療的抉擇，進行這些篩檢是有其必要的。當然也期許我們台灣社會能夠有更大的包容性和支持性，讓這些身理上有缺陷的孩子們能獲得他基本應該擁有的生命尊重。

• 2015-08-14 健康百科.兒科

  問卷／名醫來幫忙：哄寶寶睡覺好難！？

  寶寶睡睡醒醒，哭哭又鬧鬧，怎樣抱怎樣搖，就是沒辦法安穩到天亮，新手爸媽們真的快崩潰！爸媽免緊張，8月20日(四)12:30，臺北醫學大學附設醫院小兒科主治醫師張璽將於元氣網「名醫來幫忙」網路直播現身，詳盡解說如何幫孩子戒夜奶、睡過夜，並接受網友線上提問。新手爸媽們請準備好便當，準時收看，歡迎你隨時舉手發問啦！▼看看網友們分享了什麼哄寶寶的絕招吧！（5分鐘更新一次）▼來跟大家分享一下你/妳是怎樣安撫寶寶入睡的？載入中…▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-08-12 名人在線.張璽

  張璽／與孩子的睡眠大戰

  「快快睡、快快長大」是很多爸媽哄孩子睡覺的時候常常講的話。老人家也很喜歡講「一暝大一寸」。其實這些都是有理論根據的。自1960年代就開始有學者研究睡眠與生長激素分泌的關係。一般來說，晚上10點到半夜2點是生長激素分泌最旺盛的時期。不過，並不是睡著就會分泌生長激素，這與睡眠的「品質」有關係。要有深層的睡眠（Non-REM）才會分泌生長激素。10點到2點是睡眠黃金期深層的睡眠是什麼呢？通常我們的睡眠形態被粗略的分為兩類-動眼期睡眠(REM)與非動眼期睡眠(non-REM)。深層睡眠通常發生在非動眼期。但新生兒（3個月前）只要一進入睡眠，就會分泌生長激素。而三、四個月大以上的嬰孩，開始建立生理時鐘後，生長激素就會在進入深層睡眠（非動眼期）時分泌，特別是在夜間10點到凌晨2點的這一段黃金時期。剛出生的小朋友是非常淺眠的，動眼期睡眠佔了整體睡眠時間的50-60%，甚至更高。（相較於成人，動眼期約只佔整體睡眠時間20-25%）這就是為什麼嬰兒常常一放下去就馬上醒過來的原因。隨著年齡成長，動眼期睡眠的比例會慢慢地下降，三、四個月大的嬰兒才開始會建立有日夜節律的生理時鐘。只是人類原始的生理時鐘，是以25小時為單位循環，所以嬰幼兒入眠時間會不固定。但是為什麼我們大人沒有這樣的困擾呢？因為每天我們睜開眼睛，白天接觸到光，晚上天暗，身體就會自動調節。所以如果將人關在一個接觸不到外界日夜節律的房間，也不告訴他時間，憑著身體的感覺生活，每天固定想睡的時間會延後一個小時左右。因此很多新手爸媽最苦惱的就是孩子睡眠時間不固定或是難以睡過夜的問題。各年齡層所需睡眠時間戒夜奶，大人小孩睡過夜6到8個月是可以開始嘗試睡過夜的時期，而夜奶則是睡過夜最大的阻礙。嬰兒戒掉夜奶是許多爸媽遇到的一大難題，對於戒夜奶的方式有很多。有的主張堅持用替代方式哄睡而不給奶，有的則是選擇循序漸進減少夜奶的奶量來斷夜奶。不論何種方法，只要適合自己的情況都可以。當然，也要配合自己寶寶的個性，碰到毅力驚人的孩子，可能在堅持不給奶用抱著哄的狀態下，寶寶不停歇地哭鬧，被鄰居打113家暴專線也說不定（這是在國外真實發生的案例）。也有朋友選擇漸進式的減少奶量溫柔的戒夜奶，孩子半夜醒來一哭就給奶，這樣一戒就花了兩年半的案例。不論是哪一種情況，其實都沒有關係。只要選擇適合自己跟寶寶情況的就可以。而母乳親喂的寶寶通常會比較晚戒掉夜奶。最重要的，就是爸媽要下定決心。一開始一定會經過一段陣痛期，要持之以恆地堅持，否則一兩次的「通融」反而會造成嬰孩更大的反彈。因為他們知道只要堅定地哭下去，爸媽最後就會妥協，這樣反而會讓未來的斷夜奶之路更艱辛。所以莫忘「斷奶」初衷是很關鍵的。反覆告訴自己為什麼要堅持讓寶寶斷夜奶，例如：因為睡眠品質不好，讓我對寶寶越來越沒有耐心！我需要寶寶晚上睡覺才能生二寶！我想要回到職場所以需要好的睡眠！等等的理由，同時讓身邊的共同照顧者或是長輩理解，否則當孩子討奶哭鬧時，家族的壓力會讓媽媽很難不破功。在這個時期也可以開始訓練嬰孩早睡早起的習慣，比起早睡，早起更重要。固定的時間（例如早上7點）喚醒孩子，這樣才不會因為睡太晚造成晚上入睡困難。另外，午覺也是影響的因素之一，平均來說建議：一歲3小時、兩歲2小時、三歲1小時是睡午覺時間的參考。午睡的時間不要太晚，例如傍晚四、五點以後就不要讓孩子睡覺免得晚上睡不著。建立良好睡眠儀式一歲以上的孩子已經可以建立良好的睡前儀式，也就是「習慣」的建立。其實一歲前的孩子在訓練睡過夜時，就可以慢慢的建構專屬於他的睡前儀式。例如有些孩子睡覺時一定要特定的「嘴嘴」、「被被」，就是一種心理制約反應。讓孩子把這些儀式或是特殊物品與睡眠連結，這樣哄睡孩子就輕鬆多了。以我的孩子為例，老大（目前三歲半）睡前一定是：刷牙－尿尿－穿睡衣裹被被綁肚子－躺上床跟爸媽說「おやすみ、おやすみなさい、晚安」。因此現在只要晚上9點一到，跟他說「去刷牙／尿尿」他就知道該睡覺了。妹妹（一歲半）則是換睡衣裹被被綁肚子－睡前奶－自己的手掩面，翻滾一陣子之後就會睡著。所以幫她換睡衣綁肚子，她就知道要睡覺了，喝完奶之後自己就會拿手掌蓋頭蓋臉把自己哄睡。每個家庭都可以有自己專屬的睡前儀式，但是不論哪一種，千萬不要像電影演的那樣，講床邊故事講到睡著，否則這個制約建立起來以後，孩子會習慣要聽故事聽到睡著，這樣爸媽就必須練就天橋下說書人的技能才能應付了！

• 2015-07-17 名人在線.張璽

  張璽／輸在起跑點？贏在起跑點？孩子的發展（下）

  請先閱讀上篇：輸在起跑點？贏在起跑點？-孩子的發展（上）發育和發展是不同的概念，當然兩者互相會影響。發育是指身高、體重等等身體的成長。而發展是指腦部功能的成熟，外在表現就是以動作行為的表現來評估（例如坐、爬、走、抓握、精細動作等等），還有語言發展和人際關係的建立。4.四到九個月大健檢的重點：發育方面：6個月大以後，可以開始嘗試添加副食品。添加的原則是，先從無渣的湯汁類開始、餵奶之前給予、一次給予一種單純的食物。食物的選擇寫是先從低過敏性的食材為優先，例如肉類就是從白肉（雞肉、白肉魚）到紅肉（牛、羊、豬），蛋黃先於蛋白等等。這個飲食轉換時期，體重的增加有時候會因為孩子進食的狀況不同，而有些遲滯的現象。一般來說，若是寶寶動作發展沒有落後，活動力、精神狀態都正常就不需太擔心體重問題。發展方面：5個月大的孩子，開始會試圖翻身。通常要到6個月大才能順利地進行翻身。瘦小一點的孩子因為身體比較輕盈，所以可能會比較早就有辦法翻過去。豐滿一些的孩子有時候翻過去身體壓住手臂，抽不出來就會卡住。最晚我們可以接受到7個月才能翻身，若超過7個月大還不會翻身，就要小心，要考慮轉診至小兒神經專科進行評估。這個時期的孩子也進入所謂的「口腔期」，一方面開始準備要長牙齒，所以喜歡把東西塞進嘴巴。這並不是食慾的表現，而是一種這個時期特殊的「共感覺（Synesthesia）」藉由舌頭體認物品的質地、形狀等等，輔助尚未成熟的手部觸覺及眼部視覺。家長們可以準備一些固齒器之類的玩具讓寶寶盡情地啃咬，不需要阻止寶寶將東西塞嘴巴啃咬，但要小心寶寶噎到。同時，半歲大左右的孩子也開始對周遭產生興趣，喜歡左顧右盼的觀察。而6個月大的時候，有一個很重要的發展指標－手掌會張開，代表着抓握反射的消失。因為這時期寶寶開始學習坐姿，手掌可以張開時，就有辦法在坐姿身體傾斜時撐地。大概7個月大左右可以坐得住，8個月大開始會爬。但「七坐八爬」並非絕對，通常可以接受延遲兩個月左右，也就是說，如果超過9個月還坐不住、10個月大還不會爬，就必須轉診至小兒神經專科門診評估。5.十個月至一歲半發育狀況：隨著年齡增長，發展曲線也慢慢地變平緩。有時候家長會表示孩子好像都沒有長大，是因為這時候身高體重的增長漸緩，比較感受不到之故。以一歲來說，標準（50%）大約是75公分、9公斤。男寶寶會比女寶寶體格大一些。如果體重低於8公斤，會建議回診追蹤。發展狀況：延續上一個時期，寶寶開始爬行以後，好奇心就會更加強烈。10個月大的的孩子開始會扶著東西站起來，1歲左右會扶著東西走。但是這個時期的差異性也很大，有些寶寶不喜歡站立或走路，所以家長要觀察寶寶是「不會」還是「不能」。另外，1歲大的孩子開始會發展「小動作(fine motor)」，例如拿鈕扣、用指尖掐人這類手指動作。語言方面開始會發出疊字音（吧吧、媽媽、噠噠），但此時還不知道自己發音的真正意義。也開始對自己的名字有所反應。到1歲半左右，開始對單字的意義有所理解，也就是說此時喊吧吧、媽媽才是真正指自己的爸爸媽媽。同樣的，語言的發展的差異性更大。女童的語言發展通常比男童快，有些孩子天性喜靜不愛講話，但是只要理解力沒有問題，就不需要太擔心。在滿2歲以前可以發展出「兩語」程度（例如：媽媽 不要、爸爸 吃。）就算合格。6.兩到三歲發展狀況：2到3歲的孩子漸漸地從以自我為中心發展至團體人際互動。這個年紀的孩子也逐漸會上幼稚園。過動症、自閉症等等的早期診斷也是從這個時期開始。重點是孩子的「專注力」－是否能專注在某一事物上。有時候往往是精力旺盛的過皮症而非真的過動症。7.三歲到七歲前這個時期的孩子幾乎都在教育體系下，現行的各種公私立幼稚園都會有配合的醫療院所進行體檢。簡介完台灣兒童預防保健的部分之後，我想要與大家分享台、日在兒童預防保健的不同。最大的不同就是，在日本兒童健檢與預防注射是分開進行的。台灣目前補助的兒童預防保健時程幾乎都是搭配幼兒預防注射的時間。很多家長也習慣打針時「順便」做個健康檢查。在日本，兒童健檢的流程比台灣詳細且複雜，會先有護理師測量發育狀況、問診並回答媽媽簡單的問題。接下來進入診間給醫師進行健康檢查並同時回答較為複雜困難的問題。如果有營養方面的問題，同時就轉介營養師進行衛教。整趟下來大約一到兩個小時左右。同時各地區也有所謂的「保健師」（類似我國衛生所公衛護士）會主動查訪小孩的發育、發展狀況。如果有落後的狀況就會收案追蹤。但，日本的兒童體檢公費補助次數是比台灣少的。以東京都港區為例，政府會補助3~4個月、6~7個月、9~10個月、一歲半及三歲。這當中有的是東京都的補助（3~4個月、6~7個月、9~10個月）和港區的地區補助（一歲半及三歲）。所以日本各地的次數並不是全國統一的，但是大致上差異不會太大。會有這樣的差異，我認為跟兩國國情不同有關。日本全職媽媽的比例較高，所以相對來說，比較可以花費一兩個小時進行健檢。台灣雙薪家庭多，很多小孩子往往是阿公阿嬤帶來，有時候不見得是平時的第一照顧者，對寶寶的狀況不見得非常清楚，另一方面，衛的資訊透過家屬回家轉述難免也有落差。而民族性社會風氣也不一樣，台灣人習慣快速，不善於等待，門診也往往不是預約制。導致臨床上很難花很長的時間進行全面地健檢或衛教。但是我們補助的兒童預防保健次數較日本多，臨床醫師可以觀察到小孩子較為密集，也算是稍微補強了單次健檢時間不足的部分。不論是台灣或是日本，其實孩子的成長過程當中，最重要的還是父母。即使如同日本那樣一、兩個小時的健康檢查，也不可能做到滴水不漏。很多資訊還是要靠每日陪伴著孩子成長的父母才知道。所以要養出健康、快樂的小朋友，家庭還是最重要的。

• 2015-05-19 名人在線.張璽

  張璽／寶寶不通、不通，「便」撲通

  高達八成的嬰幼兒有排便不順的問題。因為腹痛來急診的嬰幼兒，絕大部份的原因就是便秘。嬰幼兒排便的狀況會隨著年齡增長、腸道的成熟、腸內益生菌養成以及飲食內容改變而有所差異。不同年齡的嬰幼兒造成便秘的原因也不同。通常判斷小兒是否有便秘的通則如下：1.3~5天以上未排便。2.不願意進食。3.一吃馬上吐。4.腹部很漲，大便時便便很硬甚至帶血。新生兒時期 （出生〜４個月）原因：1.吃配方奶比較容易造成便秘2.器官的異常（例. 巨腸症、消化道狹窄或閉鎖）3. 母奶給予不足（全母奶的狀況下）因為母奶的吸收好，產生的腸道殘渣少，所以全母奶的嬰兒可以容許到一個禮拜大便一次。另外，全母奶的嬰兒評斷是否母乳給予不足，可以觀察寶寶體重增加的狀況，若平均低於25-30公克/天就有可能是寶寶吃的不足，這種狀況適當的添加一些配方奶是合理的。解決的辦法：1.按摩：順時鐘的方向用手掌輕柔的按摩，搭配嬰兒油或是脹氣膏、薄荷精油使用，藉此促進腸胃蠕動。 按摩的時機建議是洗澡前，寶寶心情平和的清醒時段時。剛吃飽的時候或是哭鬧不休時不要按摩，前者容易造成溢奶，後者因哭鬧時腹部用力，按摩也沒有效果。2.便便操：跟嬰兒玩耍的時候，抓著他的雙腿一上一下模擬走路姿勢的方式運動他的雙腿，也可以達到促進腸胃蠕動的效果。同時跟寶寶說話或是唱歌更好。3.刺激肛門：洗澡前用棉花棒刺激肛門皺摺處，或是棉花棒沾一些潤滑（如橄欖油等）插入肛門約0.5~1公分深，輕輕地順時鐘繞圈。離乳時期（5~8個月）原因：1. 水分攝取不足2. 腸內益生菌不足開始吃副食品以後，水分的來源除了奶之外，會有湯、水果等等。所以寶寶水分攝取的量就比較難評估。一般來說，夏天因為流汗較多，通常建議散步回來時給寶寶喝個20~30西西左右的水或麥茶。寶寶腸道內益生菌落的生成和媽媽本身的狀況有關。已有研究顯示，孕婦在孕期補充益生菌，將來寶寶的腸內益生菌也比較快生成。另外，自然產的寶寶腸內益生菌生成的速度也較剖腹產的寶寶快，造成這個現象的原因目前還不清楚。解決的辦法：1.給予充足的水分：除了水、麥茶之外，黑棗汁（plum）和桃子汁也對排便有幫助。不過果汁類要注意糖分是否太高，可以加水稀釋後再給寶寶喝。2.補充益生菌：除了一般市售的益生菌健康食品外，天然的優格優酪乳也是很好的益生菌來源。只是跟果汁一樣，這類產品通常為了口感會添加糖來中和酸味，所以也要注意不要讓小朋友不小心吃到太多糖分囉。離乳後期（9個月~1歲）原因：1.纖維素攝取不足2. 水分攝取不足這個時期如果小朋友吃的食量太少的話，腸內殘渣份量不夠，不足以刺激直腸的排便反射因此而造成便秘。因此養成良好的飲食習慣是這個時期最重要的目標。如何養成小朋友好的飲食習慣，方法千百種，端看每個小孩的個性。最重要的基本原則是當小朋友挑食或是不願意進食的時候，千萬不要發火，不然小朋友會因為「不吃/挑食媽媽生氣不好的經驗」而更抗拒進食這個行為。解決的辦法：1.增加飲食的纖維量：蔬菜類當然是不二選擇，高麗菜、地瓜、牛蒡都是很好的選擇。水果類首推香蕉，除了單吃之外，也可以加上優格或優酪乳打成汁給小朋友喝。2.鼓勵運動：爬行和走路都對腸胃蠕動有幫助。整體來說，嬰幼兒排便的狀況和生活習慣習習相關。從一出生到滿周歲這段時間，除了器官成熟和身體成長之外，生理時鐘的日夜節律建立也是很重要。規律的睡眠、飲食習慣造就規律的排便習慣。有的時候，即使已經很努力遵循這些預防便秘的方法，還是嚴重便秘的時候，適當地使用軟便劑或是灌腸是合理的。與其讓孩子因為大便太乾硬而肛裂，不如先適時的排出宿便。嬰幼兒灌腸並不會造成依賴性，所以家長們不需要太懼怕灌腸。勇敢地給自己的寶貝一個順暢人生吧！

• 2015-01-22 名人在線.張璽

  張璽／健兒門診的「差不多主義」

  日本人做事一板一眼是出了名的，即使是在常規幼兒健檢上。我原本在日本擔任小兒科醫師，自從回台灣兒科服務以來，初期不太能適應的地方之一，就是對數據的「差不多」。在日本，通常測量新生兒體重都會精確地寫到個位數，例如3852公克，而且一定將新生兒脫光光，以確保量到體重，確實是寶寶的淨重。另外，對於幼兒健診，在日本兒科絕對堅持不著一縷進行，目的是為了讓醫療人員確實的對幼兒進行全身視診。包括皮膚的斑塊、肚臍的狀況、肢體的張力等等。因此，通常完成一個幼兒健診至少需花10到15分鐘左右。但是，以目前台灣現行的健兒門診的人數、空間和硬體設備，實際要施行如此嚴謹複雜的幼兒健檢，坦白說相當不容易。健康檢查多少次才夠？目前台灣現行的兒童醫療補助，針對0-2（月）、2-4（月）、4-10（月）、10（月）-1.5（歲）、1.5-2（歲）、2-3（歲）、3-7（歲）都有健康檢查，只要擁有健保身份的幼兒，符合年齡掛健兒門診即可接受健康檢查。日本厚生勞動省（相當於我國衛福部）則是僅給付4個月、一歲半和三歲三次，其餘的由各地方政府視情況增加健檢次數。年齡的里程碑新手媽媽對於寶寶的發展、照顧方法所知甚少，需要有經驗的人給予指導與建立信心。在日本有專責的衛教師，對媽媽們進行一對一的個別衛生教育。這些都是台灣相對缺乏的，特別是專門的衛教這一塊。我希望可以與家長們分享寶寶成長發育中，需要特別注意的關鍵，同時釐清一些迷思，也避免不必要的恐慌。除了基本的身高、體重、頭圍等，幼兒的「發展」是另一大重點。在兒科發展學上面，有一個mile stone（年齡的里程碑）的概念很重要。舉例來說，滿月要會笑、3個月可以追視、4個月脖子可以穩定、5-6個月會翻身、7-8個月會坐等。在年齡偏幼的幼兒，發展評估比較強調在動作發展的部分，隨著年齡漸長，慢慢會增加對於認知、語言等等高階腦部功能的評估。很重要的原則是，健兒門診的主要目的是「篩檢」出潛在異常的幼兒，進行及早地診斷及治療。它並不是一個用來確診的工具。當臨床醫師有懷疑時，必須轉介去專科進行確診，再考量治療介入的必要性。另外，發展是一個連續性的過程，現階段看似落後同儕的表現，不見得一定是發展遲緩。每一個孩子都是獨一無二的個體，即使是兄弟姐妹，發展和發育的狀況也不盡相同，不需要人比人氣死人。善用寶寶手冊每次的健兒門診，若能有效地利用寶寶手冊，家長可以確實地掌握，小寶貝成長發育的狀況。寶寶手冊裡面詳盡地記載了從一出生到學齡前，小朋友應該接種的公費疫苗。目前絕大部分的疫苗都有公費補助。醫療資訊電子化之後，孩童接種疫苗的記錄全部都會上傳至全國的系統資料庫，所以即使寶寶手冊遺失，接種的紀錄依然會存在於雲端資料庫中。但還是建議家長，若是手冊遺失補發，最好還是僅保留一份完整的接種資料，以免醫療人員核對資料時，造成困擾。