邱文達／台灣醫改 再不加速就落後了

這一年多來，實際深入了解美國及大陸的醫療改革政策，我的感想是兩國改革步調甚快，現今台灣的醫療制度雖不錯，但若不加速改革，有些部分恐將落後其他國家。

美國與大陸 改革步調快

美國2014年執行「可負擔的照護法案」（Affordable Care Act, ACA）」，即俗稱的「歐記健保」，目前已1260萬人加保，覆蓋率達87%。

美國雖有醫療費用過高、醫療不均衡、歐記健保給付偏低導致醫師不願看診、急診等候過久等問題，但仍有很多新醫療政策，如論質支付、價值導向支付制度（VBP）、以人口為基礎的健康管理（PHM）、鼓勵設立緊急照護中心（UCC）等，有甚多可學習之處。

大陸境內九成以上是公立醫院，2013年實施健康全面覆蓋政策，醫保覆蓋率在「廣覆蓋，低水平」政策下達94%，全球對此快速成長感到震驚。

對岸新規畫 快超越台灣

然而，大陸醫療仍面臨看病難、看病貴、基層醫療薄弱、住院醫師規範不足、醫療照護質量有待加強、病人往城市及大醫院集中等問題。但自從推動「135新規畫」：加快分級診療制度、強化就診互聯網及智能化審查、推動全科醫師制度、住院醫師規範化培訓、推動醫聯體、強調醫養結合等措施，有些制度兩三年內將會超越台灣。

台灣健保甚受全球讚揚，覆蓋率達99.6%，2013年1月1日啟動二代健保，除調降費率，並收取補充保費，最重要的是同步實施收支連動、多元化支付制度、醫院財務品質透明化等十餘項新政策。實施二代健保後，財務問題獲得解決，累計結餘甚高，因此今年起補充保費費率調降，健保署也全面推動診斷關係群（DRGs）。

但台灣仍存在總額預算制，加上DRGs雙重框架、醫護薪資低、未實施分級診療、部分負擔比率低、醫院大型化發展、社區及小醫院生存不昜、長照保險未通過、長照網分布不均等問題。

全面實施DRGs 損醫療品質

在參考美國及大陸二大經濟體的醫療制度趨勢後，提出以下建議：

一、修正總額預算或DRGs制度：最近健保總額預算每點點值已降至0.9至0.95元（等於給付打九折），若全面實施DRGs，雙重框架下，過度的財務控管，可能影響整體醫療品質、民眾就醫權益等問題，建議暫緩及考量配套措施再行。

二、提升醫護人員薪資：台灣醫護人員薪資水平逐漸和上海等大城市無差別，當然遠落後美國，容易造成士氣低落及人才流失，建議提撥部分總額或其他資源，提升醫護人員薪資。

三、提升急診醫療部分負擔及加強分級負責。台灣部分負擔比美日低甚多，易致醫療濫用。建議把各層級急診部分負擔級距拉大，再延伸至其他領域。美國鼓勵以緊急照護中心處理輕度急症，或以家庭醫師擔任「守門員」協助轉診。分級轉診仍是世界潮流，大陸兩年後全面實施；台灣可先廣泛推動美式家庭醫師照護制度，再規畫分級轉診。

其他還需改進的包括：扶助社區或地區醫院層級，政府需重視社區醫院，學習美國依照顧低經濟基礎或社福病人比率給予補助。另外，擴大論質計酬或VBP制度，台灣可學習美國歐記健保實施VBP制，大小醫院不分，只要品質、效率好，病人滿意度高，都有較多給付。

健保 DRG 醫療品質 醫師公衛 邱文達

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