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邱文達/台灣醫改 再不加速就落後了

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2016-02-02 09:29:55 聯合報 邱文達

這一年多來,實際深入了解美國及大陸的醫療改革政策,我的感想是兩國改革步調甚快,現今台灣的醫療制度雖不錯,但若不加速改革,有些部分恐將落後其他國家。

美國與大陸 改革步調快

美國2014年執行「可負擔的照護法案」(Affordable Care Act, ACA)」,即俗稱的「歐記健保」,目前已1260萬人加保,覆蓋率達87%。

美國雖有醫療費用過高、醫療不均衡、歐記健保給付偏低導致醫師不願看診、急診等候過久等問題,但仍有很多新醫療政策,如論質支付、價值導向支付制度(VBP)、以人口為基礎的健康管理(PHM)、鼓勵設立緊急照護中心(UCC)等,有甚多可學習之處。

大陸境內九成以上是公立醫院,2013年實施健康全面覆蓋政策,醫保覆蓋率在「廣覆蓋,低水平」政策下達94%,全球對此快速成長感到震驚。

對岸新規畫 快超越台灣

然而,大陸醫療仍面臨看病難、看病貴、基層醫療薄弱、住院醫師規範不足、醫療照護質量有待加強、病人往城市及大醫院集中等問題。但自從推動「135新規畫」:加快分級診療制度、強化就診互聯網及智能化審查、推動全科醫師制度、住院醫師規範化培訓、推動醫聯體、強調醫養結合等措施,有些制度兩三年內將會超越台灣。

台灣健保甚受全球讚揚,覆蓋率達99.6%,2013年1月1日啟動二代健保,除調降費率,並收取補充保費,最重要的是同步實施收支連動、多元化支付制度、醫院財務品質透明化等十餘項新政策。實施二代健保後,財務問題獲得解決,累計結餘甚高,因此今年起補充保費費率調降,健保署也全面推動診斷關係群(DRGs)。

但台灣仍存在總額預算制,加上DRGs雙重框架、醫護薪資低、未實施分級診療、部分負擔比率低、醫院大型化發展、社區及小醫院生存不昜、長照保險未通過、長照網分布不均等問題。

全面實施DRGs 損醫療品質

在參考美國及大陸二大經濟體的醫療制度趨勢後,提出以下建議:

一、修正總額預算或DRGs制度:最近健保總額預算每點點值已降至0.9至0.95元(等於給付打九折),若全面實施DRGs,雙重框架下,過度的財務控管,可能影響整體醫療品質、民眾就醫權益等問題,建議暫緩及考量配套措施再行。

二、提升醫護人員薪資:台灣醫護人員薪資水平逐漸和上海等大城市無差別,當然遠落後美國,容易造成士氣低落及人才流失,建議提撥部分總額或其他資源,提升醫護人員薪資。

三、提升急診醫療部分負擔及加強分級負責。台灣部分負擔比美日低甚多,易致醫療濫用。建議把各層級急診部分負擔級距拉大,再延伸至其他領域。美國鼓勵以緊急照護中心處理輕度急症,或以家庭醫師擔任「守門員」協助轉診。分級轉診仍是世界潮流,大陸兩年後全面實施;台灣可先廣泛推動美式家庭醫師照護制度,再規畫分級轉診。

其他還需改進的包括:扶助社區或地區醫院層級,政府需重視社區醫院,學習美國依照顧低經濟基礎或社福病人比率給予補助。另外,擴大論質計酬或VBP制度,台灣可學習美國歐記健保實施VBP制,大小醫院不分,只要品質、效率好,病人滿意度高,都有較多給付。


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邱文達

邱文達

衛福部前部長、台北醫學大學、美國Tufts大學及AHMC講座教授、國際醫療衛生促進協會理事長

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