王明鉅／急診壓力鍋的六道續命丹

解決醫療崩壞，從節制使用急診醫療資源開始

根據健保署統計，去年急診總件數達752萬1千多件，為歷年新高。急診中輕症病患即占70％，經分析，急診壅塞與輕症病患經處置後不願離院、轉院有關，其中又以醫學中心最為嚴重。

在台灣目前急診醫療資源大多分佈在都會地區的現狀下，住在這些地方的民眾，如果發生了自己覺得要趕快處理的病痛，無論是被自己的菜刀割傷流血、上吐下瀉拉肚子、或者覺得胸悶喘不過氣來，甚至是兩個人打架受傷，全都會往自己信賴的大醫院急診跑。

每一個人上急診就醫，都有自己認為最合理的理由。雖然這些急診病人，也許自己也知道病情並不嚴重。但就算是小病，也仍然要有他信賴的醫師與醫療人員來處理，不到大醫院的急診部，你叫他去哪裏呢?

各大醫院急診人滿為患的問題必須要解決

尤其台灣已然邁入高齡化社會，更多的老人一定伴隨著更多突然發生的病痛。24小時應付突發健康問題的急診部，人滿為患的狀況一定愈加嚴重。而且輕症病人在急診部裏，其實是對急診重症病人醫療資源的排擠，甚至可能因為急診醫師的忙碌而延遲了對重症病人的病情處理，對他們造成傷害。

從長遠來看，努力作好健康不生病生只生小病，當然是才是解決急診病人太多的正本清源之道。只是就算現在開始執行這些作法，仍然要一段時間才能開始舒緩生病人數更多的狀況。

但在技術執行層面，仍然有立即可以開始努力的措施，來解決大醫院急診暴量，醫療人員苦不堪言的窘境。

要解決醫學中心急診部人滿為患天天擠爆的醫療現狀，如果想要以透過增加急診醫療供給來努力，我認為可能性很低。因為急診醫師執業者在減少，而且急診太辛苦，幾年前就已經是五大皆空科之一了。

因此必須從減少急診醫療資源的需求端來努力，而在此同時還必須努力讓目前所有的急診醫療人員不再流失，而且都能安心地在工作崗位上努力。

2017年伊始，所有醫院更面臨著勞基法一例一休的修正後，人力更為短缺的難題。這更讓大醫院的急診醫療負擔過重狀況必須儘速解決的問題更顯迫切。

因此在這兒，我大膽提出解決這個問題的想法與作法:

一、修正醫療法，讓各醫院的急診部所發生的醫療糾紛，除故意犯之外，全部去刑事化。而且一旦發生醫療糾紛之後，醫院應即通報地方衛生局，如果醫院內部無法與家屬達成協議，即由地方衛生局組成的醫事審議委員會主動介入，來釐清相關責任問題，並作出解決建議。這麼做的好處是，儘早由當事醫病之外的第三方介入與作出判斷。來達到減少訴訟或者至少加速法院對於訴訟的判斷甚至進行速度的目的。

二、急診個人負擔漸增，所有民眾每年度的第1次急診以及這次急診如果必須住院的話，包括急診與住院的部份負擔全免。但如果是該年度的第2次急診，只減免急診部份負擔，如果急診接下來必須住院的話，仍然要負原有的部份負擔。該年度第三次急診開始，急診部份負擔提高較目前金額增加10%。第4次急診較目前部份負擔金額增加20%。之後每次急診部份負擔的金額，都要比前一次急診提高10%。直到部份負擔金額已達該次急診醫療費用50%為止。第2次急診之後，如果急診後需要住院時，則仍維持原來住院的部份負擔費用。

三、上急診愈多部份負擔愈高的狀況，一定年齡以上，或符合重大傷病與身心障礙病人，可以除外。

四、為了避免有民眾明明沒有大問題，卻到了12月才想說不用白不用，小事也上急診造成急診12月更爆滿的狀況，第1次急診與後續住院，可以免部份負擔的次數，一年未使用可以保留到第二年。如果連續二年未使用，第三年的保費可以減免1-3%。

五、急診病人至醫學中心急診掛號接受醫療處置後，如果經醫師診治判斷為輕症並給予治療後(等於是第二次的確認病情嚴重度，也就是二次檢傷分類)，應於4小時內離院或強制下轉至其他醫院。如果二次檢傷為輕症後，拒絕下轉至其他醫院或離院者提高部份負擔至原部份負擔金額1.5倍。如果二次檢傷判斷為輕症，但留院超過24小時以上者，該次急診醫療費用50%改為自費。當然什麼叫作輕症必須被定義，但這個部份要由急診醫學相關專家得到共識並不困難。例如被診斷蜂窩組織炎，需要抗生素治療，但必須每6小時打一針。但這些醫療行為在下轉醫院仍然可以進行，不必非在醫學中心的急診部不可。例如上吐下瀉的急性腸胃炎，必須禁食打點滴休息12小時，這些醫療處置也可以到下轉醫院去執行。甚至盲腸炎手術、骨折復位手術也完全可以到下轉醫院來進行。

六、由衛生局安排或指定各醫學中心急診的下轉醫院(可以是地區醫院或區域醫院)。各下轉醫院必須承接來自醫學中心的急診輕症下轉病人。各個下轉醫院的醫療處置作法與用藥狀況等等，則必須被該醫學中心以及衛生主管機關所聘請的各科專家定期抽查與評估。如果作得不好，還可以剔除作得不好的醫院，讓它失去下轉醫院的資格。

我知道如果真的實施這些作法的話，已經習慣目前到處都有又方便無比的急診醫療的民眾，一定大聲抱怨。但是面對目前醫療崩壞急診醫療資源尤其缺乏的困境，讓民眾從珍惜最寶貴的急診醫療資源開始，不輕易使用第1次的急診。也讓已經可以確定是輕症的病人，不會一直佔用著醫學中心的急診資源。而且讓目前已經在壓力最大又要24小時365天全年無休的急診部工作的醫療人員，能免除隨時被告與醫療糾紛的威脅。才有機會讓台灣從目前的困境中逐漸脫離。

這些作法是否是最好的方式，當然不敢說。這些作法當然也是非常重大的改變，但是如果真要解決目前醫學中心急診人滿為患與未來更可怕的危機的話，改變是一定要的。

面對已經崩壞的台灣醫療現狀，我們最需要的是面對問題，找出解決問題的方法，並且勇敢執行的決心。方法可以討論，作法可以修正，但是勇敢忍痛解決問題，才能讓醫療不再崩壞的決心，決心，決心，才是最重要的。

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急診 醫學中心 王明鉅 醫師公衛

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