王明鉅/呈現數據正確解讀 讓民眾自己判斷風險

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2016-06-08 14:21:27 聯合新聞網 王明鉅

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有關於某一個疾病的發生率問題,聯合國與台灣自己的數據,都說台灣的肺癌發生率只有十萬分之30.6也就是萬分之三。但在解讀這個數字時,我們得先注意的重點是,某個問題狀況的發生率,和找到這個問題狀況的方法是有關聯的。舉個簡單的例子,如果我們的問題是,交通違規闖紅燈到底一年發生了多少件? 我們可以用警察開出紅單的件數,作為交通違規闖紅燈的件數。但我們也可以用市民用手機照相舉發闖紅燈的件數再加上警察開紅單的件數來計算。這個數字一定比只以紅單來計算的件數大上許多。而在街頭巷尾發生闖紅燈狀況的真正件數一定比前面兩個數字都更高。同樣是闖紅燈的件數,請問哪一種舉發方式找出來的闖紅燈件數,更接近真實的答案呢?

WHO認定肺癌的發生率,是拿大部份都沒作肺癌篩檢,而是因為自己覺得身體不舒服而跑去看醫生,最後被診斷出肺癌(這種狀況下,七成以上診斷出來都已經是末期)的人數而得出來的。但是台大醫院的300位資深同仁健檢發現的12位,高雄榮總的1793位健檢民眾找到的1.4%,以及何飛鵬執行長的30多位公司同仁到東健康健檢找到的3位同仁,卻是每個人都沒有症狀,但因為健康意識高,所以接受了最精密的儀器檢查而找出來的。到底哪一種找到問題的方法,才能真正反應台灣民眾的肺癌現況呢?

為什麼發生率會有這種差異,專家們告訴我的是,台灣的肺癌目前診斷出來很大部份是所謂的肺腺癌。通常它的發展與生長的速度慢時間長,臨床上我也常聽胸腔內外科醫師說到,雖然有些人從發現肺部有結節,沒多久就變大許多。但也有許多病例是追蹤了二、三年都沒有明顯變化的。

也正因為這種生長速度慢的特性,因此台灣過去大多數肺癌病例並不是因為去作了肺癌篩檢而發現,反而是有了症狀發病就醫之後才被診斷出罹患肺癌。只有很少比例是因為個人健康意識高,作了電腦斷層肺癌篩檢而在肺癌很小時就發現了結節,再去接受手術治療而確認罹患早期肺癌。因此才會造成所謂「發生率」的計算,由於納入計算的大都是發病後的病人,所以肺癌的病人數每年一萬人並不是發生率最高的癌症,但是由於近80%卻都是末期,所以肺癌一直是癌症死亡率最高人數最多的可怕疾病。

雖然我們不知道,台灣的肺癌狀況和美國或其他國家是否相同? 但是台灣與其他國家的空污狀況與風險真的有很多地方不同。例如很多人在家中燒香,例如由於面積小,重工業與電廠的空污更鄰近住宅,例如數百萬人每天必須騎機車上班上學等等。台灣和美國或其他國家的各種風險狀況既然並不相同,雖然台灣目前也正在努力研究,以找出「高風險群」再來進一步訂出台灣自己的肺癌篩檢建議。但目前有的只是美國、歐洲這些國家依據他們的疾病與環境風險狀況訂出來的肺癌篩檢準則。目前也沒有任何科學証據認定,美國或歐洲的肺癌篩檢準則,可以直接套用在台灣人身上。

而且從各種研究中所得到的「高危險群」或「低危險群」這種概念,全都是統計數字。並無法直接就拿來用在個人身上。在醫界有幾位非常知名的前輩天天抽菸,但肺癌從來沒找上他。但卻更有太多家裏沒人抽菸自己也不下廚,也沒有家族史,根本不認為有任何風險的人,卻因為身體不適而被發現罹患末期癌症。在每天空污如此嚴重,又無法明確知道誰是高危險群的現狀下,任何想避免突然被診斷出末期肺癌風險的國人該怎麼辦? 低劑量電腦斷層肺癌篩檢當然是一個很好的選擇。其實大家只要比較一下,雖然作無痛大腸鏡檢查的費用更高,而且還得忍受清腸的痛苦與檢查本身的各種風險。但是由於大家在食安事件之後,更擔心自己被吃了許多年的問題食物所傷害,因此好多人仍然作出選擇,都去作了既痛苦又有明確風險的大腸鏡檢查。

目前有些學者反對提倡電腦斷層肺癌篩檢的理由有四點:

(一)費用高昂。

(二)作了檢查如果發現了結節,但其實是偽陽性不是真的腫瘤反而徒增煩惱。

(三)篩檢之後接下來的侵入性檢查與手術會有風險。

(四)如果要一直追蹤或是每年作電腦斷層,也會有輻射累積的風險。

但在另一方面來說,國內有小規模但卻是以更精密的方法找到1%以上的風險數字,肺癌更是十年來所有癌症死亡率第一名。肺癌篩檢可以早期發現而且幾乎可能治癒,因此不作任何肺癌篩檢當然也有風險。

由於前述肺部結節生長慢,可能追蹤時間長。所以是不是有可能有些人身上的那個肺部結節,雖然的確是惡性腫瘤,但是根本一輩子也不會變大也不會惡化。所以就算努力找出了肺部結節,就算它是惡性腫瘤,但因為可能一輩子也不會產生傷害,所以這些篩檢會造成所謂的「過度診斷」。

學者們根據統計學理認為存在這種過度診斷的狀況,但是對民眾與醫師最困擾的狀況是,目前沒有人知道,每一個人在電腦斷層影像中所到的肺部結節,到底會不會在短時間內變大。而且又有誰能保証哪一個人身上的結節,到底是五年十年甚至永遠不會變大的「過度診斷」,還是三個月之後就會變大的可怕腫瘤呢? 也正因為如此,醫師才會依照作了電腦斷層檢查之後,所看到結節的不同狀況,才會再作出三個月、半年或是一年之後再追蹤的建議。

每個人的人生哲學與對風險的處理方式各有不同的選擇。有些人寧可什麼都不知道,發生了再說。有些人希望早點知道早點處理,能全盤掌控風險與自己的人生。只要資訊清楚,民眾自然會根據成本與自己對風險的忍耐程度作出選擇。至於已經發現了某些問題,是否要繼續追蹤,還是因為擔心追蹤會再接受有輻射的電腦斷層檢查會反而致癌,所以雖然明知身體裏有個不確定的肺部結節,但就擺著不去管它。這當然也是個人的選擇。

有關手術的風險部份,目前國內的胸腔外科醫學已經非常進步。幾乎每一家大型醫院的胸腔外科醫師都已經是用最先進的內視鏡手術來切除肺部小腫瘤。我在竹東的一位非常倚賴的同仁,她在追蹤了九個月的0.8公分的肺結節之後,因為外科醫師建議同時自己才四十歲,決定接受手術。手術星期三上午進行,根本不必插管只用靜脈麻醉睡著一段時間。手術進行一個多小時,只在胸部側面有個小洞。當天下午就下床上廁所,第二天就全院到處走來走去參觀(其實醫師已經告訴她可以出院),星期五上午出院。一週後爬樓梯2層沒感覺,肺功能吹球自我測試也完全和手術前一樣。

費用過於高昂的確是一個問題。事實上也是以電腦斷層來作肺癌篩檢最大問題。許多醫院作一次低劑量電腦斷層肺癌篩檢要6000元,記得東健康中心一開始讓竹東同仁檢查只要花1000元,但仍然有三分之一以上的同仁不願意花這個錢。後來我決定包括志工在內全部免費為大家篩檢,結果這一百多位同仁中,我們就又多找到三位罹患早期肺癌的同仁。

台灣因為發現肺癌時近八成都是末期,因此單單一種治療肺癌的化療藥物和一種標靶藥物就用掉了25億元。而且花了這麼多的藥費,還不能真的買回生命。肺癌能早期發現,人生是彩色的家庭是幸福的。晚期發現不但耗費一年六十萬以上的藥費,而且人生變黑白家庭都破碎。也因為這樣,所以去年的台大東健康中心,才以向企業界募款來降低民眾負擔的方式,用醫學中心等級的儀器,但卻以三分之一的費用來讓更多關心自己健康的人,願意來作電腦斷層肺癌篩檢。我們的目的本來就是希望幾年之後,能夠以足夠的數字與資料來說服公部門,把更多的資源投注在重病的預防與早期發現上面,而不是等到病入膏肓再來找最新的藥物來延長幾個月的生命。

費用是成本。輻射、手術都有風險,沒作篩檢結果突發重病更是風險。台灣過去四十年的空污狀況以及PM 2.5所造成的傷害,以及我所看到的數據,我個人相信,台灣民眾罹患肺癌的風險,遠高於萬分之三。命是自己的,錢也是自己的。在目前到底誰該作,誰又不該作電腦斷層肺癌篩檢,並沒有台灣本土自己的研究數據與明確建議之前。要不要作這項檢查,只要資訊清楚就由每個人,自己來就成本與作與不作的風險之間,為自己作出最好的選擇吧!


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王明鉅

台大醫學院教授 前竹東分院院長 前台大醫院副院長

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