王明鉅／當八仙塵爆案過了兩周之後

八仙塵爆災難發生到今天已經二個星期，罹難人數也開始增加。

收治八仙塵爆燒傷病人的大型醫院，無論是空間或是人力，都已經快到各種負荷的極限。除了醫護人員壓力超大之外，在這段期間還有許多就醫權益也被影響的其他病人，在共體大災應變的氛圍下雖然也努力配合忍耐，但也可能已經到了沒辦法再忍下去的時刻。期待有專責醫院能儘速成立，並且能將醫療空間與醫療人力不足兩大問題，同時解決。除了醫療問題是需要解決之外，我認為相關主管機關更要立即開始進行下面幾個部份的工作。

第一、 應該儘速成立八仙塵爆調查委員會(如果已經成立了，請恕我無知多言)。

我從八仙塵爆一發生之後就說，這是比空難還可怕的災難。而各種大小空難發生之後，都有飛安會在努力還原空難發生時的現場狀況，以及調查空難發生的根本原因(root cause)。

八仙塵爆這麼大的事故，卻不見有哪一個單位來還原這個大災難發生時的現場狀況。

現在時間尚短可能還存在許多在現場的人的腦海中，雖然司法單位已然介入調查，但有許多事項不見得與司法相關，但卻是事件發生的重要原因。因此還原真相應該是行政單位的責任與目標。更必須要有系統地整理，當然更不能只倚賴目前媒體的各種報導。還原了真相，才能知道事發之前，到底有哪些地方沒作好。

更重要的是，任何災難事出必有因，而且很可能是很多個原因，一個接著一個都沒作好，才會發生重大災難。八仙塵爆調查委員會更該要來負責調查事件發生的根本原因。有人說是粉塵根本不合格，有人說場地等於是密閉空間，有人說人太多，有人說是使用滅火器不當等。

這種種報導、說法與猜測到底哪一個的確是發生這個災難的根本原因，哪一個其實對於這個災難的發生無關，而和後來無法及時應變救人有關，都必須要有客觀的調查與釐清。

也因為有這個委員會的還原真相，所有的社會大眾才能了解當時的現場到底是什麼狀況。也因為有這個委員會來調查災難發生的根本原因，我們才能知道未來的任何大型活動，該避免哪些可能發生的風險，又該作哪些預防風險的措施。這些原因經過有系統的歸納之後，才能成為預防未來各種大型活動發生各種災難的改善方向。而不會只是發生了問題，就禁止了這個禁止了那個，但是因為根本沒有面對問題，所以也不可能真正解決問題，甚至還造成了其他問題。

只有找到了真正原因，才能有解決原因並且能持續進行的完整作法。前事不忘後事之師。這和醫院裏發生了病人安全事件(例如護理師打錯藥，醫師開刀開錯邊)一樣，只有徹底的檢討，才有機會真正改善與減少類似的病人安全事件再度發生。

第二、 在檢討調查中還原了真相，找到了一個或是幾個災難發生的根本原因，才有可能針對這些根本原因，提出真正有效果的預防措施。

在此次塵爆中發生這麼大災難的根本原因，到底是不該用不合格的彩色粉末，所以合格的彩色粉末還是能用？還是什麼粉末都不能用？還是這種類似水池的空間，逃生困難，就算沒有爆炸也可能發生踩踏或其他事件，根本就有危險，不能辦這種大型活動？還是主辦單位對於消防知識不足，不當使用了不該使用的滅火器才會造成更大的傷亡？還是主辦單位根本沒有能力主辦這麼大型的活動，也沒有足夠的監督力量讓它作好活動的安全規劃，也根本沒有人審核這種活動的安全性，甚至於也許目前根本沒有安全審核機制等。

這些根本原因沒有釐清之前，就如同臨床醫療上醫生治病，如果診斷不清楚的話，根本沒辦法對症下藥。主管機關也就不能提出有效解決機制，當然也就沒辦法預防下次類似事件的發生。而且說不定所提出的禁制規定還會引發其他的問題。

第三、 還原了災難現場當時的狀況，分析了災難發生的根本原因，針對這些問題，才有可能提出真正的解決之道，而不是虛應故事等到風頭過了，就又船過水無痕了。

台灣過去一年多，發生2起空難，發生了高雄氣爆，發生了校園學童被無辜殺害事件，發生了中捷工安意外。富比士雜誌專門報導台灣與亞洲的作家七月一日在他的文章中寫到，他小孩在台北就讀的小學，自從另一所小學的校園安全事件發生之後，立即禁止遊戲場讓任何人進出，家長也得出示身份証件，下課後警察也每15分鐘就巡邏一次。但是這些措施一個月之後，全部都停止了。看到外國人對台灣的觀察，真是令人汗顏。然而前面所提到的這些影響社會非常重大的公共安全事件，我們真的已經提出了真正的解決之道了嗎？有哪些是短期的，有哪一些是長期的？政府部門已經準備徹底改善了嗎？已經修改法令？提出計畫？編列預算了嗎？

解決之道可以分成短、中、長期，短期的可以要求立即作到，長期的可能是十年計畫。但要能提出這些短、中、長期計畫，先得搞清楚到底真正的問題在哪裏？沒有還原現場，沒有調查根本原因一切都是空談。

第四、 在了解了根本原因，提出了預防未來再次發生類似問題的有效作法之後，接下來也應該對這次的大規模的病人燒燙傷事件中，我們的緊急應變與救護體系，是否有可能可以作得更好來進行檢討。

這件事當然不必在這個時候作。也許該在半年之後才開始進行。但是不能不作，因為這不是一個醫院作得好不好的事，而是我們的緊急應變體系作得好不好的事。如果要不要檢討全看社會與輿論壓力的話，那就永遠不可能從這些災難中學到教訓，也不會更進步。

八仙塵爆是緊急應變體系中，燒燙傷醫療的緊急應變。但是從第一時間是否開設了緊急醫療站？是否作好了第一時間的檢傷分類？作好了第一時間的緊急處理？甚至連救護車與搶救人員的動線等等，我想也都有值得檢討的地方。

檢討完全不是為了究責，而是為了記取教訓。讓我們整個社會，能從行政應變體系，到緊急救難人員的聯絡與通知醫院、到醫療人力的召回與動員等等，都可以從這次的慘痛災難中學到寶貴一課。好讓我們有能力來應付未來可能再度發生的大規模災難。

第五、 未來任何大型的活動，參與人數會超過千人者，也要加入強制保險機制。

最後個人認為未來一定還會有大型活動持續舉辦。但是大型活動的主辦單位，不見得都有能力作好安全管理，所提出來的安全應變計畫也不見得思慮周密。就算作了安全計畫出來，也不見得政府機關就能審核。而且更不應該由政府來承擔業者舉辦活動的安全責任。因此我認為未來任何大型的活動，參與人數會超過千人的活動，也要加入強制保險機制。

而且是動態的強制保險機制。由主辦單位與保險公司自己去談出一個雙方可以接受的條件。例如預估參與人數1千到5千人，保費是300萬。人數是5千人到1萬人，保費是800萬。人數超過萬人，因為發生大災難的機率高，也許保費是2500萬等。

然後就如何審核參與人數，雙方有一致有共識的計算方式。這個機制的最大好處是，讓舉辦大型活動的主辦單位，在營利之餘也必須負起責任來。而且有了這種保險與保費機制，活動人數愈多，安全管理計畫愈不詳細，保費就愈高，而且愈難找到保險公司來保意外險。利用這種商業機制，才能要求主辦單位自己來承擔安全管理的責任。萬一真的仍然發生問題，也有鉅額保險可以理賠。

任何災難的發生都是不幸，除了作好善後工作之外，最重要的其實是徹底檢討發生問題的根本原因，這樣才能讓類似的災難，千萬不要再發生第二次。接下來才是檢討萬一類似事件真的再發生一次的話，我們如何可以作得更好。只有作好了這兩個層次的檢討工作，真真實實地面對問題與之前的不足，才能提出真正有效，並能持續進行的改善機制，也才能讓整個社會更進步，未來各種災難愈來愈少發生。

燒燙傷 塵爆 王明鉅

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