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潘懷宗/內視鏡十二指腸黏膜更新術 有效改善第二型糖尿病

2019-12-21 16:14元氣網 潘懷宗

圖為手術示意圖。圖/聯合報系資料照片
圖為手術示意圖。圖/聯合報系資料照片

2019年11月25日美國麻塞諸塞州萊星頓市(Lexington),佛瑞克緹爾實驗室(Fractyl Laboratories)召開記者會,公布了兩個大型臨床試驗結果(Revita-1和Revita-2),立刻引起了全球媒體界的大篇幅報導,因為這套系統(Revita system)可以協助醫生執行內視鏡十二指腸黏膜更新手術(duodenal mucosal resurfacing; DMR),臨床結果證明手術安全有效,可以提高第二型糖尿病人肝臟對胰島素的敏感性,以及恢復胰臟beta-細胞的功能,進而改善病人的血糖控制、降低脂肪肝及其發炎情形和具有減重功效,目前全世界已經累計執行了300例,遍及美國、英國、義大利、荷蘭、比利時、智利 --- 等等的國家。

當糖尿病人罹患多年,用藥控制血糖不良,例如糖化血色素(註1)高於7.5%,加上BMI過高(大於30),同時伴隨有許多併發症時,可以考慮手術治療,目前腹腔鏡胃繞道手術,雖然可以有效改善這些問題,但是術後容易有營養不良,必須長期補充維他命、鐵及鈣質,同時雖然手術技術相當成熟,依然有0.5~1%的死亡率,1~2%的手術併發症,因此醫界一直期望可以有更簡單更安全的手術方法來造福民眾,而內視鏡十二指腸黏膜更新手術的發明(2016年)就是為了這個目的,給了病人更多的希望。

美國佛瑞克緹爾實驗室是一間專為糖尿病治療研發的生物科技公司,2016年開發出一個名為Revita的手術系統,可以協助醫生精準執行內視鏡十二指腸黏膜更新手術。首先病人先進行一般性全身麻醉,再由口腔放入內視鏡,觀察有無任何意想不到的情況不適合做此手術(例如12指腸潰瘍),接著循導引線放入氣球,充氣後可以完全貼緊十二指腸表面黏膜,另外,這套系統可以將生理食鹽水同時注入到位於十二指腸的黏膜下層,將其餘部分保護起來,讓待會他們不受到熱水的灼傷。接下來將導管上的2cm長的氣球充入攝氏94度的熱水,15秒鐘,立刻移動氣球到下一個2cm處15秒,重複五次,亦即總共燒掉10公分長的十二指腸舊的、老化的黏膜細胞,之後,會長出新的黏膜細胞,而這些新生出來的細胞就可以發揮正常功能。整個手術過程大概近一個小時。在手術安全性方面,僅有一般性全身麻醉的風險、極少數病人口腔破皮流血、2~3天喉嚨痛、打嗝、脹氣、上腹部不舒服等等,並無嚴重之副作用且休息幾天就會康復。

接受手術後患者在黏膜癒合更新時期需要流質飲食14天,之後可慢慢恢復正常飲食,該手術在英國大概需要花費8,000到10,000英鎊(折合台幣約32萬~40萬)。十二指腸是小腸的首段,上接胃的幽門,下接空腸,扮演控制血糖和營養吸收方面的重要角色。十二指腸上面的黏膜細胞可以感覺到食物從胃部下來,並同時通知胰島素準備分泌。由於長期罹患第2型糖尿病的患者,他們的這些黏膜細胞已經老化而且腫脹,根本無法發揮功能,所以必須更新,目前臨床觀察到的是,黏膜更新後,血糖控制效果顯著。

2016年12月發表在《糖尿病照護》(Diabetes Care)期刊的研究報告中共有39名第二型糖尿病患者(平均HbA1c 9.6%; BMI 30.8 kg/m2),接受內視鏡十二指腸黏膜更新術的治療,他們都正在口服一種或多種降血糖藥物,受試者年齡介於28~75歲,約三分之二(64%)是男性,患有糖尿病的時間平均為5.7年。39人中有11位受試者進行短段(short segment, 約3.4公分)十二指腸黏膜更新,其餘28名患者進行長段(long segment, 約9.3公分)十二指腸黏膜更新,術後2週內受試者採行漸進式飲食法,也就是先從清流質飲食→全流質飲食→半流質飲食。

39名受試者術後並沒有出現嚴重併發症(如:腸胃道出血、穿孔、胰臟炎、嚴重低血糖、營養吸收不良情形),追蹤的6個月期間內,僅有3名受試者因為十二指腸狹窄(duodenal stenosis)出現上腹痛及嘔吐等症狀,經由內視鏡氣球擴張術(endoscopic balloon dilation, EBD)治療後,均獲得緩解。

術後約一半受試者都能夠減少口服降血糖藥物的使用。在術後3個月時,長段十二指腸黏膜更新組, HbA1c平均降低2.5%,短段十二指腸黏膜更新組,平均降低1.2%(P<0.05)。在術後6個月時,長段十二指腸更新組的HbA1c降低1.4%,而短段十二指腸黏膜更新組的HbA1c降低了0.7%(P=0.3)。體重方面術後3個月平均減少3.9公斤,術後6個月平均下降了2.5公斤。

此外,2019年7月另一篇發表在《消化道》(Gut)期刊的研究報告,共36位年齡介於28~75歲第二型糖尿病患者,進行十二指腸黏膜更新術,其BMI值介於24~40 kg/m2 之間,糖化血色素介於7.5%~10%,口服至少一種降血糖藥物持續3個月以上,手術過程是以攝氏90度的熱水灌入,10秒鐘,總共燒掉約9~10公分長的十二指腸,術後2週內,患者也是採行漸進式飲食法,也就是先從清流質飲食,待腸胃道消化功能恢復正常後,才能採行固態飲食。

研究人員在受試者術後24週(約半年),評估各項糖尿病指數皆有明顯改善,包括:糖化血色素HbA1c平均下降0.9%,空腹血糖值FPG降低1.7mmol/L (31mg/dL),而胰島素阻抗之恆定模式評估(Homeostatic model assessment for insulin resistance, HOMA-IR)也下降了2.9,體重也減少了2.5公斤。目前這些患者最長已經追蹤觀察一年以上,而上述這些指數的改善,皆持續維持。

註1:「糖化血色素」(HbA1c)是什麼? 血液中的紅血球含有血色素,當血中葡萄糖進入紅血球與血色素結合後,就稱為糖化血色素。想當然耳,血糖愈高,被糖化的血色素比例就愈高,而且,由於紅血球在血液中有一定的壽命,所以糖化血色素可以代表最近身體內3個月的平均血糖,一般人糖化血色素的正常值約為4~6%,糖尿病人宜控制在7%以下。2009年美國糖尿病學會提出以糖化血色素≧6.5%作為糖尿病的確診標準。

糖化血色素
胃繞道手術
降血糖
糖尿病
內視鏡

潘懷宗

台北市議員
美國艾默蕾大學神經與分析化學博士
陽明大學醫學院藥理兼任教授
第三屆國民大會代表
台北市傑出市民
新黨秘書長

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