健保署今年4月1日開始給付抗癌免疫節點抑制藥物，春天的燕子在大家期盼許久之後終於翩翩來到，感謝政府替晚期癌症病人開啟一扇希望的門窗。
但該政策以框定8億元預算、治療800人為目標，我充分瞭解免疫新藥對健保的財務衝擊及健保的財務壓力，因而制定了這個非常不得已的措施。但不管從臨床醫師的角度，或站在癌症希望基金會服務病人的立場，相信很多人都和我一樣，認為限定名額給付的措施似乎不夠周延，一方面可能造成病人恐慌及醫病關係緊張，二來這或許不是健保制度永續經營的適切方向。
健保困難 反映體制的局限
在健保署宣布限額給付免疫新藥後幾天，基金會同仁就接到病人請求的電話，拜託基金會幫忙擠進名單，但基金會並沒有這樣的權限或能力。在醫院看診時，我也面對病人相同的請求，相信其他醫師也跟我一樣感受極大的壓力。免疫治療的限額給付和高價新藥納入健保的困難延宕，正反映現行健保體制的局限。
目前或許正是檢討健保部分負擔制度的最好時機。目前健保部分負擔制度並未落實使用者付費精神，癌症希望基金會研究鄰近國家實施健康醫療保險現況，如新加坡、日本、韓國，其民眾部分負擔比率皆遠高於台灣。
應落實使用者付費精神
以新加坡為例，民眾使用醫療服務時，需先自行負擔台幣約3萬至6萬元，健保才開始給付超出自負額的醫療費用，且健保給付的也設定了3%至10%的病患共同負擔；日本是以年齡及收入為基礎，收取醫療費用的10%至30%，作為病患的部分負擔；在韓國，民眾看門診時，部分負擔高達10%至60%，藥品部分負擔為30%，重大疾病的部分負擔則為5%至10%。
上述三個國家的共通點為：即使罹患重大傷病，民眾還是要部分負擔，但降低部分負擔比率和設定負擔上限，避免負擔過重，低收入患者也有減免負擔與政府補助的配套措施。
部分負擔低 造成醫療浪費
台灣藥品部分負擔上限200元，門診部分負擔並未依健保法收取20%至50%，而是以公告的定額收取；健保法第48條明文規定重大傷病患者（包括癌症）、分娩、偏遠地區就醫免部分負擔；慢性病連續處方箋也不須支付藥品部分負擔費用。
加總各項減免措施後，台灣民眾部分負擔僅占醫療費用支出的6%左右，這些政策設計的確頗具美意，卻缺乏社會保險中使用者付費的精神，長久下來一方面出現醫療浪費，如慢性病藥物被囤積或丟棄，另一方面卻有病人苦等不到新藥給付、須全額自費的兩極現象。
當然增加民眾部分負擔並非解決健保財務的特效藥，但此舉可以落實使用者付費的精神，輔以設定負擔上限與社福配套措施，避免重大傷病患者或低收入戶負擔過重，讓患者得以在能力範圍內與健保共體時艱，加速新藥和新醫療納入健保的時程。
讓病人思考治療的必要性
另外，因為部份負擔，也可以讓病人在使用醫療資源前充分思考，並與醫師討論治療的必要性，進而提升醫療服務的價值。 在科技進步和人口老化的趨勢下，醫療費用高漲是全球不可避免的趨勢，我們期待透過民眾在就醫時分擔更多責任，讓健保能永續發揮照顧病人的初衷。（作者王正旭為癌症希望基金會董事長）
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