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張耀中/療效與醫療費拔河 病人要的是什麼?

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2018-06-27 09:15聯合報 張耀中/血管外科醫師
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Michael E. Porter在「醫療革命」強調:病人要的是更健康而不是更多...
Michael E. Porter在「醫療革命」強調:病人要的是更健康而不是更多的醫療服務,值得反思。 圖/123RF
6月26日拜讀黃達夫院長的大作:挑戰質子治療,值得醫界深思。文中引述約十年前哈佛教授的一段話:一旦醫院做了昂貴的投資,有些醫師雖然知道有療效相當且更便宜的療法卻往往因為承受壓力,去誘導病人接受昂貴的治療,這就是醫療的黑暗面。

個人次專科是血管外科,專門從事膝下動脈繞道手術20年以上,既無哈佛教授的光環,也無黃院長尊崇的地位,因此雖然深知此文必招來白目之譏,但仍覺得不吐不快,就當作退休前的諍言吧!

糖尿病在全球已屬流行病的規模,台灣自不例外。而且台灣人口老化的速度堪稱名列前茅,僅此兩項危險因子即可合理推論台灣糖尿病造成全身動脈血管硬化的嚴重性,遑論三高、吸菸等加乘作用。

以往大眾衛生醫療教育的焦點多擺在冠心病、腦血管疾病,但下肢動脈阻塞卻未受適當的重視,因此糖尿病膝下或膝上截肢據稱每年約8000多例以上。不難想像,膝下或膝上截肢對病人家屬、健保負擔、社福支出等有何重大的影響。

糖尿病造成的下肢動脈阻塞,以膝下三條動脈為主,這是糖尿病的特徵,上述事實醫界50多年前就已知道。

去年2017歐洲心臟醫學會及血管外科醫學會已公布下肢動脈阻塞的診斷及治療指引(Guidelines)當中有關膝下動脈的治療已經再次確認,利用傳統開刀手術採取患者自己的大隱靜脈,所施行的下肢動脈繞道手術的證據等級Class I,Level A。

醫界知道,這是目前證據最佳且此種醫療行為應受到高度推薦,而目前在台灣風行十多年號稱主流的所謂導管手術,如氣球擴張或支架置放的證據等級為Class IIa,Level B,醫界知道這不宜優先考慮。

各大醫院已投資億元以上在導管室,青壯一代的外科醫師,如50多歲以下並不熟悉傳統的動脈血管繞道手術。這除了反映黃院長引述哈佛教授的評論,已清楚的顯示醫療支付制度如何扭曲醫療行為。試想一位接受傳統膝下動脈繞道手術的患者(包括糖尿病患者),手術後4、5年以上不需再住院,每3個月門診追蹤一次在以論件計酬的健保大框框下,如此的業績一定比規避14天再住院,每周門診1、2次的遜色太多,而且在某些大型醫院支架置放還是自費選項,動輒數十萬以上,這都符合醫院的重點方向。

Michael E. Porter在「醫療革命」一書中強調:病人要的是更健康而不是更多的醫療服務,這句話在我的腦海中一直迴盪、一直迴盪,提醒我行醫的初衷。

動脈阻塞
糖尿病
血管硬化
冠心病

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