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江東亮/全民健保不倒的兩大法則

2014-09-23 14:23聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱江東亮】

全民健保是台灣之寶,絕大多數人都希望它能永續經營。所以,全民健保一旦發生財務危機,甚至連總統都跳出來喊話──陳水扁前總統說:「健保不能倒,健保要更好」,馬英九總統則表示:「不能讓健保倒,健保也不會倒」。然而,光靠信心喊話絕對不夠,要全民健保不倒,就必須記住兩大法則,不停的改革。

法則一:

保所有人,不保每一項服務

錢永遠不夠用,是全民健保的終極挑戰。12年後這個問題會更加棘手,因為臺灣將邁入超高齡社會,老人人口占20%以上──醫療費用不斷大幅成長,而繳保費人口卻急遽下降。因此,不能不未雨綢繆,採新全民主義。

根據世界衛生組織的定義,新全民主義就是:保所有人,不保每一項服務 (coverage for all, not coverage of everything),亦即依然是全民納保,但健保給付內容卻必須謹慎選擇。

實踐新全民主義,要回答三個問題。第一,全民健保要花多少錢?這個問題沒有標準答案,但最終考量應該是經濟發展好壞,因為巧媳婦難為無米之炊。換句話說,就是「收(入)多少,付多少」,而不是「付多少,收多少(保險費)」。這也意謂,必須特別重視被保險人的經濟能力與意願。

其次,誰來決定花多少錢?根據二代健保法,全民健康保險會是審議收支連動的法定組織,唯健保會係二級行政機關的內部單位,其決議仍須經衛生署及行政院的核定,並送立法院備查。

第三,錢要怎麼花?這不是「保大,不保小」的問題,而是錢有沒有花在刀口上,亦即能不能挽救生命,有沒有明顯改善病人健康,是納入健保給付的必要條件。本質上,全民健保應以購買健康為目標,而不是醫療服務本身。

目前一些非屬醫療必要之服務及藥物,已經不列入健保給付範圍,但以後隨著人口老化及醫療科技發展,全民健保將面臨更多新藥物進場及無效醫療退場的挑戰。例如:對於全國一萬多名依賴呼吸器維生的植物人,未來健保會是否會調整呼吸器給付條件?以及如何調整?

法則二:

物物相關,醫療改革永不止息

就生態觀點而言,全民健保是醫療體系的一環,而醫療體系又是大社會環境的一環。因此,不重視生態法則,全民健保將難永續經營。

物物相關(Everything is connected to everything else),是第一生態法則,說明萬事萬物之間存在複雜而密切的關係,彼此相互依存又相互制約,改變其中任何事物,必然對其他事物產生直接或間接的影響,甚至發生蝴蝶效應,牽一髮而動全身。

今天,許多醫界朋友及社會人士,相信台灣醫療體系已瀕臨崩壞,並且抱怨是全民健保惹的禍。但從物物相關的觀點來看,話只說了一半;這應該是十八年來,全民健保與醫療體系共舞,彼此相生相剋的結果。

全民健保開辦後,大量資金注入醫療體系,提供醫療院所成長茁壯的養分。湊巧的是,接著衛生署也開始鬆綁醫療法規,不再嚴格管制醫院的興建與擴張,加上轉診制度幾乎不存在,大型醫院因此加速成長:從1994年到2000年,短短六年之間,醫學中心就由13家增加為23家,區域醫院由45家增加為63家。

隨著大型醫院家數的增加與擴張,醫療體系也出現許多明顯變化,包括小型醫院家數不斷減少,住院醫師招收困難,以及醫療費用的急遽高漲。接著,全民健保開始發生財務危機,並且祭出醫療費用控制手段,包括增加部分負擔及實施各種支付制度改革,甚至提高保險費率。

遺憾的是,到目前為止,全民健保的改革措施大都屬於短期策略,常只憑添醫界與病人的哀嘆聲。至於長期策略──醫療體系改革,握在衛生署的手裡,但這幾年衛生署卻把它交給自由市場,而自己陶醉在全民健保的美夢中,睡著了。

醒來吧,天下沒有白吃的午餐!

醒來吧!我們不可能再把醫療財源籌措交回給自由市場,因為當年就是看到自由市場無法提供我們醫療安全保障,才選擇走上全民健保這條路。

既然不能回頭,就要有永續經營的決心與勇氣,根據新全民主義及物物相關法則,不停的改革──改革全民健保,改革醫療體系。畢竟,天下沒有白吃的午餐!

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

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