楊志良／全民健保 不能再沉淪下去了

全民健保是台灣有史以來最重要的社會保障制度，從1995年實施以來，已27年；如果從1988年規畫開始算起，已經超過34年。本人從規畫、監督執行到修訂「二代健保法」，無役不與。

二代健保實施迄今又已10年，社會變遷何其巨大，展望健保的未來，無論遠慮或近憂，都充滿不可克服的挑戰。

所謂的「遠慮」，也不是三、四十年後的事，而是三、五年之間就會發生，甚至已是進行式。近年來，台灣的青年男女生殖力大幅下降，每七對夫婦就有一對不孕；也是全球青壯年有偶率最低，且必然也是出生率最低的國家之一，且此情形已持續一、二十年，平均每名婦女一生生不到一個小孩，現在即可見的未來都是「生不如死」，人口逐漸減少，每隔一代人口減少一半。

少子化 但老年人口比率大增

對健保的影響，就是醫護人員及各類照顧者逐年減少。因為少子化，老年人口比率，亦即需要照顧者比率，大量增加。更重要的是，能夠承擔醫療照護費用的人口，愈來愈少，且呈現加速化。

對此，當政者絕不敢講真話，滿口文青式的語言，只要健保不在自己任上掛掉，能拖就拖。很快的，健保絕對不可能再像今天這般俗又大碗，而是給付項目不斷減少，部分負擔不斷增加，新藥新科技更不用談了。可見的未來，能夠提供預防接種，開開盲腸就不錯了。因此，商業性的健保不斷擴充，健康照護快速的階級化，這次健保署提出的部分負擔改革方案，就是朝此方向。

「近憂」則是衛福部長幾乎全被新冠疫情綁架。健保如何永續，應該是今日執政當局不可逃避的功課，任何國家的健保改革，都是牽一髮而動全身，國會必然高度關切，改革者必須向行政部門及執政黨進行大量的遊說、說明，絕對不是只由承保單位（健保署）負責。

例如美國，1993年由柯林頓夫人希拉蕊領軍；2010年的歐巴馬care，政治動員及遊說無不盡出。反觀台灣，目前只要不漲健保費，不引起政治風暴，其他事項都由健保署全權負責。即使李伯璋署長就如歷任健保執行者，極具有使命感，但也無法一肩承擔。

健保署應在現制下，盡量讓全民獲得適切的照護，但李署長提出的改革方案，重點是：「使用者付費，資訊共享，減少醫療浪費」，顯然只有向病患多要部分負擔而已。

彌補缺失 應設門診自負額

目前方案至少有兩大缺失。首先，愈來愈多的醫療照護，從住院改為門診，所謂「一日手術」 ，包括白內障摘除、前列腺肥大，各種結石破除等。因此民眾門診次數及負擔會大幅增加。此次重點，應比照住院，設立門診自負額，或稱部分負擔上限。此對今日的健保資訊系統，毫無困難。

中低收入門檻 應重新調整

再來，只有中低收入戶可減免部分負擔，然而台灣被列為低收入戶（1.27%）、中低收入戶（1.29%）者，加起來只有2.56%，此標準在附近所有國家中最為嚴苛，比不上日韓的4至5%，更與歐洲國家相去甚遠。目前由於通貨膨脹及貧富差距加大，中低收入人口處境比以往更艱難，政府應重新調整中低收入人口的門檻。

（作者楊志良為台灣病友聯盟創會會長、前衛生署長）

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