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楊志良/健保是保險,不是福利? 錯!

2014-09-23 14:23聯合新聞網 楊志良

【聯合報╱楊志良】

在1988至1990年第一期規畫全民健保期間,規畫小組一個重大議題,就是何謂「全民」健保?長官只有命題,沒有對內涵加以說明,小組成員包括後來加入的國外顧問蕭慶倫教授,最後一致同意,全民就是全體國民,甚至比照歐洲及日本等國家,對於包括在台灣居住的合法居民(如外勞、駐台外籍人士),一律可以享有相同醫療照護的健康保險。

只要是「全民」都要享有的權利,此制度必然需具有相當福利的內涵,否則不能達到「全民」。

全民有保 以稅收補助

因為任何國家,一定有相當數目的國民不能針對權利盡一定的義務,即繳交健保費。不論一代健保法或二代健保法都規定,對無力繳納保險費的低收入戶,由政府全額補助健保費。中低收入戶補助50%;榮民也是全額;榮眷則補助70%;農民也是補助70%;無一定雇主的職業工人政府補助40%,地區人口也是40%。另外,老人、孩童、身心障礙等,則依另外相關法令給予補助。

這些都由政府一般稅收中支付,因為有這麼多的補助,在一代健保全部費用政府支付了34%,二代健保則法定政府至少要負擔總費用的36%。另外,執行全民健保的行政費用50至60億元,也全是公務預算支付。用一般稅收補助讓全民有保,在健保財務上就有很高的福利成分。

依法論法,憲法增修條文第十條「國家應重視社會救助…辦理社會保險及醫療保險等社會福利工作,對於…支出應優先編列」;「國家應推行全民健康保險」。

全民健康保險為社會保險應當無意識,而憲法明示「辦理社會保險及醫療保健等『社會福利』」,則健保依憲法規定為「社會福利」無誤。

又如民國88年元月29日,大法官有關健保法就強制納保、繳費及滯納金之規定是否違憲的解釋,除認為與憲法無牴觸外,「惟對於無力繳納保費者,國家應給予適當之救助,不得逕行拒絕給付」,顯然大法官不認為繳納保費為獲得健保醫療照護的必然要件,而是全民應享的福利。

循世衛組織(WHO)1978年「Health for all」的宣言觀之,不論全民健保(NHI)或國家健康服務(如英國的National Health Service, NHS),它們的實施都不是目的,而全民都得到健康照護,進而達到全民健康才是目標。

換句話說,不論NHI或NHS,都是達成全民健康的手段,只是國情不同,政治、經濟、社會、文化條件不同,追求全民健康的手段也有不同。

稅制太差 財源靠保費

台灣的全民健保,英文譯名只有一個,「National Health Insurance,NHI」,財源因為台灣稅制太差,稅收占GDP只有12%,為韓國之一半,而為先進國家中最低者,且台灣已成富人避稅的天堂(天下雜誌2012年9月),財政負擔為勞動者而非資本家,為極右派政府,高度不公、不義,加稅萬分困難,因此只能用繳交健保費為主要財源。

加國健保 財源為稅收

而加拿大實施近半個世紀,先於我國的制度,也叫「National Health Insurance」,但他們NHI的財源是以稅收為主,在不少的省是完全不收保險費。

以稅收照顧全民當然是種福利,難道加拿大用錯詞了嗎?國際上也沒有對加拿大用NHI這個名詞有所質疑,所以是否為NHI與是否財源為稅收或保險費無關,而是醫療體系是公私混合,多元為主;或是主要由政府辦理(如英國的醫院)加以分區。

國際趨勢也不在於醫院的公有或私有,而是那種體制能更有效率的提供全民健康照護。

全民健保的目的不在於財富重分配,而在於避免因病而貧或因貧而不能就醫,但因健保對弱勢者高額補助,在就醫無礙下,免於破產的威脅,當然有財富再分配的外部效應,至少對減少貧富差距更擴大有所助益。

台灣健保 具福利內涵

台灣全民健保真正的奇蹟不在於全民有保、包山包海、費用低廉,而是在一個極右派的政府體制下,採取了一個中間偏左的醫療制度,是個具有高度福利實質的健保制度,實施了20年,沒人敢讓它倒,且得到國際普遍的讚賞,這才是奇蹟。

從憲法宣示;健保法的相關規定;健保的實際施行;在在顯示全民健保絕對不能說只是「保險」而非「福利」。

全民健保就算不能直接說是福利,至少也是具有高度福利內涵的保險。如果連這樣的闡述都不能接受,那只好修改憲法了。

(本文作者楊志良為衛生署前署長、現為亞洲大學教授)

※延伸閱讀》

‧葉金川/健保是保險,不是福利

健保
保費
保健
身心障礙

楊志良

前衛生署長、亞洲大學榮譽講座教授

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