楊志良／健保 都是別人在浪費？

【聯合報╱楊志良】

台灣健保每人每年平均門診就醫近15次，男女合計平均餘命80歲，一生要看門診1200次，就醫頻率是美國的三倍。

住院每百人每年14次，一生要住11次以上，家中過期剩藥一拿出來就是幾十噸，棄置的藥早已造成環境及河川的汙染，防禦性及無效醫療嚴重，早為大眾詬病。最有趣的是，每次民調大家都說普遍看到別人浪費，都說自己不浪費。

談到醫療浪費，醫界不少人指責病患就醫時不尊重醫師，不遵照醫囑，老愛指揮醫師開這個藥，做這個檢查。病人則常說，醫令都是醫師開的，看病3分鐘，而以多開藥及檢驗打發病人。更有趣的，遇到不給付項目及防禦性過度醫療就說問題在健保，民眾到健保局申訴，健保局就說問題在醫界（醫界愛錢？），相互指責，兩者在民眾心目中的地位可說是兩敗俱傷。

全球醫療支出 4成是浪費

世界衛生組織2010年年度報告指出，全球20%至40%的醫療支出是浪費，美國自己的研究，3兆（3萬億）的醫療支出，至少6千億完全無效、浪費且造成更多傷害。台灣一年健保支出不過2百億美金，台灣的醫療浪費算是小咖，在醫療效率及效益上，算是上段班。

聽來有些弔詭，但沒有全民健保最浪費。在沒有全民健保下，因醫病間資訊高度不對等，病患不知道需要什麼醫療，更不知價格及品質，完全由醫師自由心證，不會有人審查醫療的適切性及價格，因此也就不知道是否浪費或浪費在那裏。

健保實施後，主管機關代民眾審查醫療價格及與醫療團體議定費用標準、聘請專家訂定各項醫療處置適應症及對申報嚴加審查，較能控制費用且提醫療高品質。

資料顯示，健保實施後十年，比健保實施前十年，每人每年醫療費用上漲率低很多，其他實施全民健保的國家也是如此。另一方面，因有醫療審查，醫療品質也提升，例如抗生素濫用獲得不錯的控制。

全民健保易導致浪費，肇因於達成多元目標，而非只是健康。健保另一重大目標是避免因病而貧，及因貧而不能就醫（保大不保小），然而醫療有很大的不確定性，愈重大的疾病，需耗用很多的資源，愈有可能病人往生。

安寧照護 取代積極治療

但若不給予醫治，又如何能知道病患一定不能獲救或延長生命？生命誠可貴，人又多有求生意志，只要有一絲希望就常不計代價醫治，全民健保每年5千多億，1千6、7百億以上用來送終，也就是用在往生前3、5個月。可惜不能早知道，不然用積極的安寧照護取代積極治療，不但病患獲得更好的照顧，也減少很多醫療花費。

健保的另一個目標是尊重生命，維護人的尊嚴。離開衛生署工作後，我一向尊敬有加的一位罕見疾病推手，要我簽名支持健保支付某罕見疾病的特殊藥品。此罕病全台有7人，每年藥費一億元，可延長壽命約一年。

生命何其尊嚴及可貴，生命無價但醫療有價，多少偏鄉至今仍有一般急重症無法獲得治療的困境，這一億元是否應有其優先順序及考慮成本效益？這種不給付而讓病患無助面對死亡的案例，不只在台灣，實施全民健康照護的英、德、加也面臨同樣困境。

二代健保將實施醫療項目的技術評估，不在保大或保小或大小通保，而是有效益才保，但技術評估是一條長遠的路，也不斷要面臨倫理的問題。

拒無效醫療 改革醫療支付

健保要同時達到相互牽制矛盾的三個目標，要減少「浪費」，是高度的挑戰，拒絕無效醫療，改革醫療支付及健康促進減少醫療浪費是努力的方向。

近來討論無效醫療日益普遍，安寧療護也逐漸受到重視，但癌末病人使用安寧照護的比率雖有進步，也不過四成多，且啟動時機較歐、美也太晚，讓末期病患及家屬多受很多折磨及痛苦，求奇蹟及多活一天半日的想法仍深值人心，應多加宣導，製作尊重生命為主軸的短片在各醫院放映，病房應提供此方面資訊，特別是相關法令以供病患及家屬有所選擇。

推預防保健 改善醫病關係

支付方面，應加快縮減論量計酬，擴大實施DRG支付及論人計酬，目前實施論人計酬的七個試點，因民眾愈健康，愈少浪費，醫界可獲得更多回饋，因此卯足全力，推動預防保健，培訓招募更多志工，提供整合式醫療，全面辦理衛生教育，大幅改善醫病關係，互信增加，必然也可減少防禦醫療。當然未來需要的配套也多，期待衛生當局、醫界及醫改、消費者團體等共同努力。

（本文作者為衛生署前署長、現為亞洲大學教授）

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