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楊志良/健保 都是別人在浪費?

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2014-09-23 14:23聯合新聞網 楊志良
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【聯合報╱楊志良】

台灣健保每人每年平均門診就醫近15次,男女合計平均餘命80歲,一生要看門診1200次,就醫頻率是美國的三倍。

住院每百人每年14次,一生要住11次以上,家中過期剩藥一拿出來就是幾十噸,棄置的藥早已造成環境及河川的汙染,防禦性及無效醫療嚴重,早為大眾詬病。最有趣的是,每次民調大家都說普遍看到別人浪費,都說自己不浪費。

談到醫療浪費,醫界不少人指責病患就醫時不尊重醫師,不遵照醫囑,老愛指揮醫師開這個藥,做這個檢查。病人則常說,醫令都是醫師開的,看病3分鐘,而以多開藥及檢驗打發病人。更有趣的,遇到不給付項目及防禦性過度醫療就說問題在健保,民眾到健保局申訴,健保局就說問題在醫界(醫界愛錢?),相互指責,兩者在民眾心目中的地位可說是兩敗俱傷。

全球醫療支出 4成是浪費

世界衛生組織2010年年度報告指出,全球20%至40%的醫療支出是浪費,美國自己的研究,3兆(3萬億)的醫療支出,至少6千億完全無效、浪費且造成更多傷害。台灣一年健保支出不過2百億美金,台灣的醫療浪費算是小咖,在醫療效率及效益上,算是上段班。

聽來有些弔詭,但沒有全民健保最浪費。在沒有全民健保下,因醫病間資訊高度不對等,病患不知道需要什麼醫療,更不知價格及品質,完全由醫師自由心證,不會有人審查醫療的適切性及價格,因此也就不知道是否浪費或浪費在那裏。

健保實施後,主管機關代民眾審查醫療價格及與醫療團體議定費用標準、聘請專家訂定各項醫療處置適應症及對申報嚴加審查,較能控制費用且提醫療高品質。

資料顯示,健保實施後十年,比健保實施前十年,每人每年醫療費用上漲率低很多,其他實施全民健保的國家也是如此。另一方面,因有醫療審查,醫療品質也提升,例如抗生素濫用獲得不錯的控制。

全民健保易導致浪費,肇因於達成多元目標,而非只是健康。健保另一重大目標是避免因病而貧,及因貧而不能就醫(保大不保小),然而醫療有很大的不確定性,愈重大的疾病,需耗用很多的資源,愈有可能病人往生。

安寧照護 取代積極治療

但若不給予醫治,又如何能知道病患一定不能獲救或延長生命?生命誠可貴,人又多有求生意志,只要有一絲希望就常不計代價醫治,全民健保每年5千多億,1千6、7百億以上用來送終,也就是用在往生前3、5個月。可惜不能早知道,不然用積極的安寧照護取代積極治療,不但病患獲得更好的照顧,也減少很多醫療花費。

健保的另一個目標是尊重生命,維護人的尊嚴。離開衛生署工作後,我一向尊敬有加的一位罕見疾病推手,要我簽名支持健保支付某罕見疾病的特殊藥品。此罕病全台有7人,每年藥費一億元,可延長壽命約一年。

生命何其尊嚴及可貴,生命無價但醫療有價,多少偏鄉至今仍有一般急重症無法獲得治療的困境,這一億元是否應有其優先順序及考慮成本效益?這種不給付而讓病患無助面對死亡的案例,不只在台灣,實施全民健康照護的英、德、加也面臨同樣困境。

二代健保將實施醫療項目的技術評估,不在保大或保小或大小通保,而是有效益才保,但技術評估是一條長遠的路,也不斷要面臨倫理的問題。

拒無效醫療 改革醫療支付

健保要同時達到相互牽制矛盾的三個目標,要減少「浪費」,是高度的挑戰,拒絕無效醫療,改革醫療支付及健康促進減少醫療浪費是努力的方向。

近來討論無效醫療日益普遍,安寧療護也逐漸受到重視,但癌末病人使用安寧照護的比率雖有進步,也不過四成多,且啟動時機較歐、美也太晚,讓末期病患及家屬多受很多折磨及痛苦,求奇蹟及多活一天半日的想法仍深值人心,應多加宣導,製作尊重生命為主軸的短片在各醫院放映,病房應提供此方面資訊,特別是相關法令以供病患及家屬有所選擇。

推預防保健 改善醫病關係

支付方面,應加快縮減論量計酬,擴大實施DRG支付及論人計酬,目前實施論人計酬的七個試點,因民眾愈健康,愈少浪費,醫界可獲得更多回饋,因此卯足全力,推動預防保健,培訓招募更多志工,提供整合式醫療,全面辦理衛生教育,大幅改善醫病關係,互信增加,必然也可減少防禦醫療。當然未來需要的配套也多,期待衛生當局、醫界及醫改、消費者團體等共同努力。

(本文作者為衛生署前署長、現為亞洲大學教授)

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楊志良

前衛生署長、亞洲大學榮譽講座教授

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