黃達夫／醫療品質 影響全民健康的關鍵

【聯合報╱黃達夫】

健康保險的目的，是要避免人民因病而無法就醫，或是因病而貧。然而，醫療的普及只是手段，「促進全民的健康」才是健保的終極目標。

因此，在健保開辦前，我曾在自立晚報發表「普及而無品質保證的醫療，是福？是禍？」一文，表達我對於台灣倉促實施全民健保的疑慮與抗議。

不意，這個月初在國際權威醫學雜誌《新英格蘭醫學期刊》，刊登一篇有關美國奧立崗州低收入戶健康保險的研究（The Oregon Experiment-Effects of Medicaid on Clinical Outcomes），被研究醫療保險的各領域專家、學者宣稱為具指標性（landmark）的論文。研究結果正好印證了我當初的疑慮。

美國老人及低收入戶是經由州政府自訂標準提供聯邦國家保險。在2008年奧立崗州政府以抽籤方式額外增加了數萬名低收入戶健康保險。而提供了研究者一個難得的、隨機分配實驗組（抽到籤的）及對照組（沒抽到籤的）進行研究的機會。

更多醫療 不必然改善健康

研究的結果不令人意外地發現，抽到籤的，顯然因病而貧（破產）的問題減少了，得到憂鬱症的比率也較少，因此，一般而言，心情比較好。他們也使用較多的醫療資源，包括看更多門診、用更多藥、做更多的檢驗包括健康篩檢，跑急診處及住院的頻率也較高。然而，他們在身體各方面，包括高血壓、高血脂、糖尿病等的控制以及其他健康指標，卻都沒有有意義的改善。

因此，從這個研究得到的結論有二；第一，保險是有其用處的，就像我們保汽車、房屋險，萬一出事時，因有保險而不致於傾家蕩產，使得生活陷入絕境，心理壓力自然減少。

另一個更重要的結論是，保險提高醫療的可及性，但是，有保險者雖然獲得更多的醫療，卻不必然得到健康的改善。

缺乏監控 醫療資源遭濫用

這就回到我當初的疑慮，全民健保制度立意固然良好，但如果制度的設計缺乏品質監控的機制，在沒有品質保證的配套措施下，由第三者付費，就很容易引發誘導更多醫療以及濫用醫療資源的道德風險。如果，健康保險不強調品質，結果錢花了，人民也得到五花八門的醫療，健康卻不一定得以改善。也就達不到健康保險的終極目標！

這就是「奧立崗州低收入戶健保研究」所得到最重要的教訓。很多決策者一直很單純地認為政府提供健康保險，去除就醫的障礙，就是惠民的德政。

這個研究告訴我們，上述的認知並不正確。光是獲得醫療，並不代表改善人民的健康。只有提供優良的醫療，才有可能達到促進全民健康的目的，換句話說，「醫療品質」才是影響全民健康的關鍵。

根據國衛院溫啟邦教授的研究，比較健保實施前後10年台灣人民的健康指標，同樣發現，儘管台灣全民健保可及性幾乎達百分之百，實施健保後，台灣人民的門診頻率不減反增，是先進國家的3至5倍，病床更增加了約5萬床。但是，台灣人民並沒有因而比實施健保前更為健康。

而且，因為健保給付的不合理，還製造了更多影響深遠的後遺症。最要不得的是，因為給付低廉，誘導以量的增加來彌補支付之不足的現象。一切向錢看的結果，醫療品質淪為口號，進而，造成血汗醫院以及六大皆空的危機，終至醫療體系的崩壞。在這種扭曲、病態的醫療環境下，又如何培養身心健全、專業堅實的新一代醫師呢？因此，如何扼止不斷向下沉淪的惡性循環，讓台灣的醫療體系從死地復活，是當今政府必須嚴肅面對的重大課題。

（作者為和信治癌中心醫院院長）

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